Исследование воздействия лекарственных препаратов на кислотопродуцирующую функцию желудка с помощью рН-метрии

В работе В.Д. Пасечникова, В.Т. Ивашкина, С.З Чукова (2002) отмечается особая роль мониторирования рН в желудке и дистальном отделе пищевода при проведении терапии ИПП больных с пищеводом Баррета (ПБ). Дело в том, что у пациентов с пищеводом Баррета отмечено снижение чувствительности слизистой к экспозиции кислоты в просвете, поэтому исчезновение или уменьшение изжоги не может быть надежным индикатором адекватной кислотосупрессии. В связи с этим подбор дозы при проведении кислотосупрессивной терапии должен проводиться с использованием пролонгированной рН-метрии.

Как показывают исследования, отсутствие клинических симптомов ГЭРБ у больных ПБ после назначения ИПП часто не сопровождается нормализацией внутрипищеводного рН. Медикаментозная терапия ИПП чрезвычайно эффективна в отношении купирования симптомов рефлюкса у больных с ПБ. Тем не менее, контролируемые исследования с рН-мониторингом установили, что в некоторых случаях однократной суточной дозы препарата явно недостаточно для полного контроля кислотной экспозиции в пищеводе. Более того, несмотря на повышение дозы ИПП в два или три раза и достижение на этом уровне полного разрешения симптомов ГЭРБ, у части больных ПБ, получавших всю дозу утром однократно, отмечались эпизоды ночного рефлюкса, длящегося более 10% ночного периода времени.

Феномен ночного рефлюкса при полном контроле симптомов отмечен и в других исследованиях с использованием различных ИПП, применявшихся в высоких дозах в течение длительного периода.

Весомым аргументом в пользу рН-мониторинга при назначении ИПП больным ПБ служит выраженная вариабельность кислотосупрессивного ответа, обнаруживаемая при проведении интрагастральной рН-метрии среди больных, получавших одинаковые дозы и режимы назначения ИПП. Исходно различный ответ на назначение ИПП не зависел от его химической структуры, более того не устранялся при повышении дозы и, напротив, отмечался при смене одного ИПП на другой.

Не менее значимым аргументом в пользу мониторирования рН в желудке и пищеводе при проведении терапии ИПП является феномен “ночного кислотного прорыва” (НКП) (“nocturnal gastric acid breakthrough”). В нескольких тщательно проведенных исследованиях с использованием внутригастральной рН-метрии, убедительно доказано, что у 70% больных или здоровых людей при назначении ИПП даже дважды в день продолжается желудочная секреция со снижением рН<4 ночью в период с 22.00 до 06.00, длящаяся как минимум 1 час (рис. 2).

Рис. 2 Ночной кислотный прорыв на фоне двукратного в сутки приема ИПП при проведении интрагастральной рН-метрии (В.Д. Пасечников с соавт., 2002)

Если ИПП применяются дважды в день, провал рН<4 отмечается через 6-7 часов после приема вечерней дозы. В случае однократного приема ИПП перед завтраком, НКП развивается в вечерние часы, обычно около 23 часов. НКП является классическим эффектом, отмечающимся с эквивалентной частотой при использовании омепразола, ланзопразола, пантопразола и в меньшей степени рабепразола у здоровых лиц и больных с неосложненной ГЭРБ и ПБ.

Клиническое значение этого распространенного интрагастрального феномена заключается в развитии ночного рефлюкса содержимого в пищевод на фоне НКП. Частота гастроэзофагеального рефлюкса во время НКП наблюдается у 5% здоровых людей, у 15% больных с неосложиенной формой ГЭРБ и у половины больных с тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита и ПБ. Практически у всех пациентов, имеющих рефлюкс на фоне НКП, отмечаются чрезвычайно низкие показатели тонуса нижнего пищеводного сфинктера и высокая частота низкоамплитудных сокращений дистального отдела пищевода, не обеспечивающих пищеводный клиренс. НКП у части больных зависит от наличия H.pylori инфекции. В нескольких исследованиях с различными ИПП (пантопразолом, рабепразолом, ланзопразолом) показано, что при наличии в желудке этой инфекции частота НКП значительно ниже, чем у H.pylori-негативных больных. Интересно, что H.pylori-статус не влиял на внутригастральный уровень рН, если пациенты принимали не ИПП, а ранитидин. НКП не является проявлением другого, относительно редкого феномена, - резистентности к ИПП за счет индивидуальной вариабельности ответа. Чаще это происходит при использовании неадекватной дозы ИПП, при увеличении дозы наступает полный контроль внутрижелудочной кислотности.

Для преодоления НКП и сопровождающего этот феномен ночного рефлюкса следует оптимизировать антисекреторную терапию, посредством комбинации двукратного в сутки приема ИПП и антагониста Н2-рецептора на ночь с последующим контролем интрагастрального рН. Следует помнить, что одновременное назначение этих препаратов снижает эффективность ИПП. Эффект купирования НКП свойственен только Н2-блокаторам, попытки назначить дополнительную дозу ИПП на ночь не приводят к желаемому эффекту. Так, ранитидин уменьшал ночной период времени с рН<4 до 4 и 5% в дозах 150 и 300 мг соответственно, в то время как назначение на ночь третьей дозы ИПП не привело к подобному эффекту (ночное время с рН<4 сохранялось на уровне 48%). Прием Н2-блокатора на ночь не отменяет обязательного приема вечерней дозы ИПП; следует также не забывать о приеме ИПП за 15-20 минут до еды, поскольку именно такой режим приема обеспечивает максимальный эффект.

Гастроэнтеролог, принимая решение о лечении больных ПБ, имеющих НКП и гастроэзофагеальный рефлюкс, должен ориентироваться именно на показатели интрагастральной и интрапищеводной рН-метрии, поскольку клиническая симптоматика ГЭРБ у этих больных может отсутствовать или быть слабо выраженной.

Таким образом, суточное мониторирование рН в пищеводе и желудке позволяет полностью решить проблему контроля полноты кислотосупрессии и обеспечить максимальное снижение экспозиции кислоты в пищеводе. Такой подход при длительном назначении ИПП позволяет добиться снижения пролиферации и улучшения процессов клеточной дифференцировки у больных с ПБ, а комбинация ИПП с ночной дозой Н2-блокатора, обеспечивающая полный, “тотальный” контроль кислотной продукции при НКП, приводит к частичной регрессии метапластического эпителия и появлению островков плоского эпителия.

4. Исследование кислотонейтрализующих свойств антацидных препаратов на интрагастральный уровень рН

Лечебный эффект антацидов при кислотозависимых заболеваниях традиционно связывается с их способностью нейтрализовать соляную кислоту и, следовательно, снижать интрагастральную кислотность.

Опыт применения антацидных препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний насчитывает не одно столетие. На протяжении почти 80 лет антациды были практически незаменимыми средствами при лечении язвенной болезни, особенно ее дуоденальной локализации.

До последнего времени более широкое использование антацидов в качестве основных противоязвенных средств сдерживалось их влиянием только на один фактор язвообразования (кислотность), возможностью побочных эффектов при попытках лечения обострения повышенными дозами.

В ряде исследований продемонстрирована эффективность монотерапии невсасывающимися алюминий-содержащими антацидами, не вызывающими побочных реакций (А.А. Шептулин, 1996). Зарубежные исследователи отмечают, что сроки рубцевания язв при монотерапии Маалоксом вполне сопоставимы с таковыми при применении блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, М-холинолитиков, сукральфата. В среднем частота заживления дуоденальных язв за 4 недели лечения антацидами составляет 73%, что достоверно превышает эффективность плацебо (П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко, 1993).

Кроме того, современные антациды уменьшают протеолитическую активность желудочного сока (как посредством адсорбции пепсина, так и за счет повышения рН среды, в результате чего пепсин становится неактивным), связывают лизолецитин и желчные кислоты.

Цитопротективный эффект гидроксида алюминия связан с повышением содержания простагландинов в стенке желудка. Антацидные препараты, содержащие гидроксид алюминия, стимулируют секрецию бикарбонатов и увеличивают выработку желудочной слизи, обладают способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым пролиферацию клеток, развитие сосудистой сети и регенерацию тканей.

Данные о продолжительности действия антацидных препаратов противоречивы. По данным П.Я. Григорьева с соавт. (1993), их прием у больных ЯБДПК снижает внутрижелудочную кислотность не более, чем на 10-15 минут. По сведениям А.С. Белоусова (1975), продолжительность действия Фосфалюгеля составляет от 7 до 30 минут. В другой работе прием гидроокиси магния вызывает немедленное повышение рН до 5, продолжительностью до 40 минут (Passaretti et al., 1992).

В то же время результаты А.Л. Гребенева (1974) у больных рефлюкс-эзофагитом и пептической язвой пищевода, показывают, что введение Фосфалюгеля вызывает быстрое повышение рН и быстрое (в течение 5-10 минут) его снижение, тогда как гидроокись алюминия поддерживает рН за пределами пептической активности в течение 1-1,5 часов. Прием препарата Маалокс вызывал повышение рН до 8-9, эффект препарата сохранялся в течение 1-1,5 часов (А.А. Ильченко с соавт., 1995). Hurlimann et al (1995), по данным 24-часовой рН-метрии, при 4-кратном приеме Маалокса получили следующие результаты: в течение первого часа после приема препарата рН составляла 2,9 (2,5-3,6), в течение второго часа уровень рН снижался до 1,8 (1,6-2,2).

Таким образом, в настоящее время гастроэнтерологи располагают значительным арсеналом лекарственных средств, влияющих на желудочную секрецию, однако вопросы выбора этих препаратов остаются неразработанными. Современные схемы назначения антацидных и антисекреторных средств не предусматривают учета индивидуального характера желудочной секреции, что в одних случаях приводит к назначению недостаточной, а в других избыточной доз препаратов.

4.1 Критерии оценки эффективности антацидных препаратов

Исторически, наиболее ранним показателем оценки эффективности следует считать щелочное время - промежуток между двумя колебаниями рН в ответ на введение раствора питьевой соды (А.М. Ногаллер с соавт., 1991, Ю.И. Фишзон-Рысс с соавт., 1967).

За рубежом широко используется один из наиболее важных показателей - AUC (area under the curve) - площадь под рН-метрической кривой (Loser, Burlage et all, 1994), которому в отечественной литературе соответствует показатель площади ощелачивания. Кроме этого, оценивается время наступления ощелачивающего эффекта, максимальный уровень рН (Я.С. Циммерман, Ю.Б. Будник, 1998). В 1986 г. Г.А. Агафоновой с соавт. предложен более чувствительный и достаточно простой показатель - индекс ощелачивания.

Однако до сих пор не выработаны единые стандарты. Так, многие исследователи используют время, при котором рН составляет более 3 за определенные интервалы (Mela, Savarino, 1992; Wyeth, 1995), другие критерием эффективности считают время, при котором рН превышает 5 (Schmittenbecher, 1985). Более подробно эти и другие параметры, используемые для оценке эффективности антацидных препаратов, описаны в разделе 5.4.

С.В. Бельмером с соавт. (2001) был предложен модифицированный метод оценки эффективности антацидных препаратов.

Сущность модификации заключается в следующем. После 30-минутной регистрации базального рН больным с нормацидностью или гиперацидностью дают принять антацидный препарат, после чего в течение 30 мин определяют реакцию секреторного аппарата желудка по следующим критериям:

- адекватная (повышение величин рН до 4 и выше, сохраняющееся в течение 30 мин и более);

- неадекватная (незначительное повышение величин рН - ниже 4 и/или быстрое возвращение к исходным показателям);

- отсутствие реакции.

При отсутствии значимой реакции на 1 дозу препарата в течение 5-10 минут осуществляется повторное назначение антацида. Недостаточная реакция на три дозы препарата расценивается как показание к назначению антисекреторных средств.

Для анализа реакции пациента на антацидный препарат рекомендуется использовать следующие параметры (рис. 3):

?рН - величина, характеризующая увеличение показателя рН от исходного уровня рНисх;

t?рН - время, за которое происходит увеличение рН от исходного уровня;

t - время ощелачивающего действия препарата;

S1 - площадь достижения ощелачивающего эффекта;

S2 - площадь ощелачивающего действия препарата;

S - общая площадь ощелачивания;

I - индекс ощелачивания.

Для расчета параметров используются формулы:

S1 = ?рН Ч t?рН/2

S2 = ?рН Ч (t - t?рН)/2

S = S1 + S2

I = S / рНисх.

В качестве адекватных значений этих параметров рекомендуются: ?рН?4; t?рН?5 мин; t?30 мин; S1?10 ед.; S2?50 ед.; S?60 ед. (1 единица площади здесь и далее равна произведению рНЧмин, индекс ощелачивания измеряется в мин). Для правильной оценки площади достижения ощелачивающего эффекта предложен коэффициент

k=?рН / t?рН.

При значении k?0,8 он отражает адекватность значения S1? 10 ед (рис. 3).

Рис. 3 Основные параметры оценки желудочной кислотности (краткосрочная рН-метрия)

Неадекватный эффект обычно связан с недостаточным подъемом рН от исходного уровня, увеличением времени подъема рН и недостаточной продолжительностью действия препарата.

Исследования эффекта влияния на показатели внутрижелудочной кислотности ряда антацидных препаратов (Гастерин-гель, Гелусил, Маалокс, Протаб, Фосфалюгель и др.), принимаемых через 1-2 часа после еды (в межпищеварительный период), показали, что после приема антацидного препарата отмечалось незначительное и кратковременное ощелачивание содержимого желудка (рис. 4). Так интрагастральный рН повышался в среднем до 3,5 ед. в течение 9-23 мин (в среднем 15 мин), а в ряде случаев не отмечалось отклонений его от базального уровня. Полученные С.В. Бельмером с соавт. (2001) данные не подтвердили результаты исследований ряда авторов, показавших, что после приема антацидных препаратов интрагастральный уровень кислотности достигал рН = 4,5 и выше и сохранялся в течение 1-3 ч.

Рис. 4 Влияние буферного антацидного препарата на интрагастральную кислотность у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (по С.В. Бельмеру с соавт., 2001)

В настоящее время проводится большое число исследований, в которых по данным рН-метрии изучаются особенности ощелачивающего эффекта тех или иных антацидов в целях индивидуализации и повышения эффективности лечения. В частности, сравнительное исследование показало, что при более низком исходном уровне рН время и площадь достижения ощелачивающего эффекта Маалокса выше, чем у Алмагеля, что говорит о постепенном действии Маалокса. Но более высокие показатели общей площади ощелачивания и индекса ощелачивания свидетельствуют о несомненной эффективности Маалокса. На фоне приема Алмагеля ощелачивающий эффект препарата возникает раньше, но он менее продолжительный и, следовательно, менее эффективный. Подобного рода исследования, несомненно, будут продолжены и сослужат неоценимую пользу для выработки и уточнения уже предложенных алгоритмов рационального подбора антацидов. На рис. 5 представлен алгоритм индивидуального подбора антацидных препаратов, рекомендуемый С. В. Бельмером с соавт. (2001). Для работы по этому алгоритму наиболее удобен компьютерный ацидогастрометр “Гастроскан-5М”, который позволяет непосредственно в процессе исследования наблюдать отклик внутрижелудочного рН на прием антацидного препарата.

Рис. 5 Алгоритм индивидуального подбора антацидного препарата (по С.В. Бельмеру с соавт., 2001)

5. Одновременный мониторинг рН верхних отделов ЖКТ и ЭКГ

медикаментозный желудочный сок антацид

Известно, что в практике работы врачей-гастроэнтерологов и врачей-кардиологов при наличии болей за грудиной приходится прежде всего дифференцировать боли, ассоциированные с ишемической болезнью сердца (ИБС) от болей, связанных с различными заболеваниями пищевода. Особо трудной и ответственной задачей является проведение своевременной дифференциальной диагностики между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и острой коронарной патологией у лиц среднего и пожилого возрастов. Это особенно актуально из-за значительной распространенности ИБС и заболеваний пищевода с тенденцией к увеличению частоты возникновения ГЭРБ, отмечаемой в последние годы.

Существенные отличия в прогнозе возникновения и прогрессирования этих заболеваний, обусловленные значительной опасностью для больных при “неожиданном” возникновении (обострении) ИБС (с возможным быстрым летальным исходом) и относительно редкая опасность сравнительно быстрого появления серьезных осложнений, связанных с заболеваниями пищевода, выдвигают на первый план (при обследовании больных) выявление (исключение) ИБС.

Дифференциальная диагностика кардиалгии нередко представляет большие сложности. При проведении дифференциальной диагностики, в частности, при оценке жалоб больных, необходимо помнить, что возможно сочетание инфаркта миокарда с различными болезнями пищевода. Выяснение жалоб больных и анамнеза заболевания (если позволяют условия), аускультация грудной клетки, в том числе и сердца, ЭКГ, определение пульса и артериального давления (АД) дают возможность решить вопрос о дальнейшей тактике ведения больного. Необходимо лишь помнить, что при первой встрече врача с больным к данным быстро собранного анамнеза необходимо относиться критически. Первая оценка жалоб и анамнеза заболевания в “острый” период ухудшения состояния больных часто имеет лишь ориентировочное значение.

Наиболее частая причина появления болей за грудиной, ассоциированных с поражением пищевода, - ГЭРБ. В 45-60% случаев боли в грудной клетке неясного генеза связаны с желудочно-пищеводным рефлюксом. Чувство дискомфорта и боль в прекардиальной области свойственны значительной группе больных ГЭРБ. По данным некоторых авторов (А.И. Воробьев с соавт., 1995), болевой синдром при ГЭРБ занимает второе место после изжоги, и очень часто боли по своему характеру напоминают стенокардию. Они нередко появляются за грудиной с иррадиацией в шею, плечо, спину или локализуются в прекардиальной области. Отдельные авторы (В.А. Кубышкин с соавт., 1999; Lemire, 1997) при ГЭРБ описывают изменения на ЭКГ в виде смещения сегмента ST ниже изоэлектрической линии, инверсии зубца Т и возникновения нарушений ритма сердца (В.Д. Пасечников с соавт., 2003). Другие авторы (Д. Мерта, 1998) считают, что вообще невозможно на основании только клинических признаков дифференцировать стенокардию и болезни пищевода. Выполненное исследование функции нижнего пищеводного сфинктера у больных с нормальными коронарограммами в сравнении с контрольной группой, в которой была диагностирована стенокардия напряжения различных стадий (Porro, 1999), показало, что у 32-38% больных неприятные ощущения за грудиной и в прекардиальной области связаны с ГЭРБ. Напротив, Testoni (1997) полагает, что часто боль за грудиной не является характерным симптомом для ГЭРБ и не отражает степень рефлюкс-эзофагита.

При диагностике ГЭРБ необходимо учитывать жалобы больных, данные анамнеза заболевания и результаты эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод (при проведении дифференциальной диагностики с ИБС - и данные ЭКГ). В начальной стадии ГЭРБ (“эндоскопически негативная” стадия) слизистая оболочка пищевода, по данным эзофагоскопии, обычно не изменена. По мнению многих исследователей, в подобных случаях суточная pH-метрия дает возможность установить диагноз ГЭРБ и провести дифференциальную диагностику с язвенноподобным и рефлюксоподобным вариантами неязвенной функциональной диспепсии (НФД). Это не совсем верно: у части больных появление изжоги может быть связано с химическими и механическими “раздражителями”, да и данные компьютерной суточной pH-метрии в части случаев не свидетельствуют о наличии ГЭРБ.

Известна гипотеза, согласно которой у больных с болями в грудной клетке неясного генеза тест на снижение секреции соляной кислоты (так называемый омепразоловый тест) позволяет выяснить причину появления болей за грудиной, в частности, установить наличие ГЭРБ. Вместо омепразола при проведении этого теста можно использовать рабепразол или эзомепразол. Суть этого теста в следующем. Один из ингибиторов протонного насоса назначают больным по 20 мг 2 раза в сутки. Исчезновение болей за грудиной и изжоги в течение 5-8 дней (по некоторым данным, в течение 4-8 нед.) свидетельствует о наличии у больного ГЭРБ. Однако этот тест не совсем надежен, в том числе и при проведении дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, прежде всего ввиду своей продолжительности по времени действия.

Как показывает опыт проведенных исследований, для устранения болей и изжоги при лечении больных, страдающих ГЭРБ, или больных с НФД целесообразно использовать антацидные препараты, блокаторы H2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонного насоса, для устранения диспепсических расстройств - прокинетики (домперидон, метоклопрамид) и/или ферментные препараты (Панзинорм, Фестал, Креон, Мезим-форте). Применение антацидных препаратов (Алмагель Нео, Гелусил-Лак, Маалокс и др.) в терапевтических дозировках, ранитидина по 150 мг 2 раза в сутки, фамотидина по 20-40 мг 2 раза в сутки или ингибиторов протонного насоса (омепразола, рабепразола, эзомепразола) по 20-40 мг в сутки позволяет более или менее быстро устранить боли за грудиной и/или в эпигастральной области и изжогу. Это в большинстве случаев позволяет исключить инфаркт миокарда и повысить качество жизни больных. Больные с болями неясного генеза в грудной клетке должны находиться под наблюдением врача и периодически обследоваться (в зависимости от состояния) в амбулаторно-поликлинических или в стационарных условиях.

Приведенные данные литературы показывают, с одной стороны, сложность проблемы дифференциальной диагностики кардиалгии, а с другой стороны, недостаточную изученность взаимоотношений ГЭРБ и ишемической болезни сердца.

По данным (И.В. Козлова, С.В. Логинова, 2002) больных с сочетанием ИБС и гастроэзофагеальной рефлюксной патологии длительность и асинхронность процессов реполяризации миокарда существенно выше, чем у больных с изолированно протекающими ишемической болезнью сердца и ГЭРБ. ГЭР у больных с ишемической болезнью сердца и у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью реже, чем пациентов с сочетанием этих заболеваний провоцирует потенциально опасные изменения ЭКГ: депрессию сегмента ST и желудочковую экстрасистолию.

Известны противоречивые интерпретации болей за грудиной, в значительной степени связанные с постановкой вопросов при выяснении жалоб и сбором анамнеза заболевания. С одной стороны, часть больных в силу своего интеллекта, небрежного отношения к своему здоровью, а также возраста не помнят анамнез своего заболевания, да и симптомы болезни, описываемые врачу в виде жалоб, представляют по-разному. Описание болевого приступа некоторыми больными даже с установленным поражением пищевода и отсутствием заболеваний сердца точно имитирует классическое описание стенокардии, включая боли при физической нагрузке. С другой стороны, нередко в силу своего субъективизма, уровня подготовки и врачи интерпретируют жалобы больных не совсем точно.

Если боли за грудиной, нередко с иррадиацией в левую лопатку, не удается быстро устранить такими лекарственными препаратами, как нитроглицерин, антацидные препараты, больного необходимо срочно госпитализировать в стационар. Уточнение жалоб больного и анамнеза заболевания, если позволяют условия, “снятие” ЭКГ, измерение температуры тела, определение лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), оценка полученных данных чаще всего позволяют предположить инфаркт миокарда. В частности, снижение артериального давления в период появления острых болей за грудиной, не устраняющихся нитроглицерином, повышение температуры тела, увеличение количества лейкоцитов в крови, позднее их уменьшение и повышение СОЭ (так называемый перекрест) - эти показатели в определенной степени, могут свидетельствовать о наличии инфаркта миокарда. Однако при более тщательном обследовании больных с клинически предполагаемым инфарктом миокарда у 1/4 таких больных не удается подтвердить.

Отсутствие каких-либо “свежих” изменений на ЭКГ, свидетельствующих о наличии инфаркта миокарда, все же не исключает вероятность его возникновения. Изменения ЭКГ, свидетельствующие об инфаркте миокарда, могут появиться через 1-2 дня. Последующее наблюдение за больным и динамическое проведение ЭКГ позволит получить дополнительную информацию - установить или исключить (с учетом использования и других методов обследования больных) инфаркт миокарда.

Отсутствие инфаркта миокарда не исключает вероятность наличия других заболеваний сердца. При работе в специализированном кардиологическом стационаре мы неоднократно наблюдали случаи поступления больных с пролапсом митрального клапана с наличием стенокардии. Последующее проведение клинико-лабораторного обследования больных с динамическим наблюдением за ЭКГ позволяло исключить инфаркт миокарда.

Дополнительное проведение эхокардиографии, если позволяют условия, дает возможность уточнить результаты обследования больных, установить или исключить наличие пролапса митрального клапана. Возможно поражение митрального клапана, связанное с ревматическим поражением сердца. При отсутствии убедительных данных, свидетельствующих о наличии (отсутствии) инфаркта миокарда, если позволяют условия, по окончании “острого” периода (исчезновения болей и общего улучшения состояния больных) целесообразно в сомнительных случаях провести и коронарографию, что позволит исключить (заподозрить) другие заболевания сердца.

Известна связь между приемом веществ, сильно “раздражающих” (повреждающих) слизистую оболочку пищевода, появлением болей за грудиной, возникающих при поступлении в пищевод концентрированной кислоты, щелочей, травме грудной клетки и других причин, которые легко установить при выяснении жалоб, анамнеза заболевания и осмотре больного. Однако и в этих случаях (при появлении острых болей за грудиной) проведение ЭКГ и лабораторное обследование больных все же необходимы, т.к. возможно сочетание нескольких заболеваний.

Не ясны все патогенетические механизмы, способствующие появлению болей в грудной клетке, ассоциированные с нарушением моторики пищевода. Предположительно, возможны следующие механизмы появления болей:

1) патологические сокращения стенок пищевода вследствие “раздражения” специфических механорецепторов, располагающихся под слизистой оболочкой пищевода;

2) изменение порога чувствительности пищевода, способствующее изменению давления в пищеводе, растяжение стенок пищевода приводит к ишемии мышц, причина которой - ухудшение кровоснабжения;

3) растяжение стенок пищевода, возникающее при нарушении расслабления его нижнего сфинктера и/или задержке пищевых масс в просвете пищевода.

Можно полагать, что иногда рефлюксы при ГЭРБ служат триггерным механизмом возникновения приступов стенокардии.

При дифференциальной диагностике болей в грудной клетке необходимо учитывать и вероятность появления болей, ассоциированных с язвенной болезнью, заболеваниями желчного пузыря, диффузным эзофагоспазмом пищевода, идиопатической ахалазией кардии (ахалазией кардии), диффузным эзофагоспазмом, расстройством психики. В принципе ахалазия кардии (точнее, расширение просвета пищевода) возможна и при раке кардиального отдела пищевода. Исключение инфаркта миокарда и дальнейшее обследование больных (с анализом жалоб больных и данных анамнеза заболевания, проведение ЭКГ, ультрасонографии, дуоденального зондирования, эзофагогастродуоденоскопии) позволяют выяснить возможную причину болей. Для лечения больных язвенной болезнью (с учетом выраженности клинических проявлений, частоты обострении, состояния кислотообразующей функции желудка, наличия или отсутствия осложнений) в лечении больных можно использовать антацидные препараты (Алмагель Нео, Гелусил-Лак, Маалокс и др.), блокаторы H2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол), висмута дицитрат, сукральфат; при язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, и антибиотики для проведения антихеликобактерной терапии.

Анализ клинико-эндоскопического обследования больных, включая проведение ультрасонографии желчного пузыря (при отсутствии конкрементов в нем), и дуоденального зондирования, в необходимых случаях эндоскопической панкреатохолангиографии и эндоскопической ультрасонографии позволяет получить дополнительную информацию, оценить состояние желчного пузыря, вне- и внутрипеченочных желчных протоков и принять решение о выборе тактики лечения больных. Выбор тактики лечения больных, страдающих различными заболеваниями желчного пузыря и желчных протоков, зависит от наличия или отсутствия разных патологических изменений (желчно-каменная болезнь, хронический холецистит с наличием в основном воспалительных изменений или паразитарных поражений и т.п.).

При идиопатической ахалазии кардии боли в области грудины могут быть незначительными или более выраженными, иногда внезапно появляются интенсивные боли, однако интенсивность их чаще все же менее выражена (по сравнению с болями, возникающими при инфаркте миокарда), да и боли реже возникают остро. При идиопатической ахалазии кардии обычно отмечается дисфагия и регургитация пищей и слизью. Возможны и другие проявления болезни: иррадиация болей в шею и челюсти, ощущение давления за грудиной, ночной кашель в виде приступов, отрыжка, тошнота, рвота, слюнотечение, неприятный запах изо рта, при прогрессировании болезни - уменьшение массы тела (похудание). Боли за грудиной у больных с идиопатической ахалазией кардии могут быть связаны и с появлением “застойного” эзофагита. Для диагностики идиопатической ахалазии кардии и оценки состояния пищевода, кроме рентгенологического метода, включая и эзофаготонокимографию, и эндоскопических методов исследований, используют манометрию, сцинтиграфию, рН-метрию и “шкалу симптомов”.

Очевидно, что основным условием окончательного подтверждения или исключения ложной стенокардитической боли эзофагеального происхождения является проведение комплекса специальных исследований, направленных на выявление патологии пищевода и коронарной болезни сердца. При этом определяющим следует считать проведение одновременного суточного рН- и холтеровского ЭКГ-мониторирования. На рис. 6 представлены результаты указанного исследования, безусловно, подтверждающие ишемическое происхождение болевого синдрома у пациентки. При наличии нескольких достоверных ишемических эпизодов по данным ЭКГ (депрессия сегмента ST более 1 мм и продолжительностью более 1 минуты в период физической активности) данные 24-часовой рН-метрии выявляют физиологическое количество гастроэзофагеальных рефлюксов, никак не связанных по времени с эпизодами ишемии.

Рис. 6 Результаты одновременного суточного рН- и холтеровского ЭКГ-мониторирования. Больной Р., 58 лет (по А.П. Погромову, 2002)

При наличии достоверных количественных данных о повышенной ацидификации пищевода можно сопоставить эпизоды рефлюкса с изменениями на ЭКГ с учетом тех или иных воздействий на пациента (прием пищи, лекарств, курение, физическая активность и т.д.). Длительная регистрация величин внутрипищеводного рН увеличивает шанс того, что боль в груди по крайней мере 1 раз совпадет с эпизодом пищеводного заброса. Рекомендуется рассчитывать индекс симптомов (ИС) как отношение числа симптомов, связанных с рефлюксом, к общему числу симптомов. 24 часовая рН-метрия позволяет идентифицировать ГЭР с ложной стенокардической болью у 60-80% пациентов с доказанным пищеводным происхождением торакалгии. Об этом обычно свидетельствует выявление большого числа гастроэзофагеальных рефлюксов при отсутствии ишемических эпизодов на ЭКГ (рис. 7).

Рис. 7 Результаты одновременного суточного рН- и холтеровского ЭКГ-мониторирования. Больной М., 60 лет (по А.П. Погромову, 2002)

У ряда больных боли за грудиной возникают на фоне рефлюкса, в сочетании с депрессией сегмента ST. При наличии изменений на ЭКГ в ходе исследования устанавливается связь загрудинных болей с ГЭР или диагностически значимой депрессией сегмента SТ. В пользу индуцирующего влияния пищеводных рефлюксов на возникновение коронароспазма и ишемии свидетельствует полное несовпадение по времени ишемических эпизодов на ЭКГ и ГЭР (рис. 8).

Рис. 8 Результаты одновременного суточного рН- и холтеровского ЭКГ-мониторирования. Больной П., 58 лет (по А.П. Погромову, 2002)

У других больных выявляется связь между ГЭР и появлением нарушений ритма (рис. 9). В данном случае у молодого пациента, который обследовался по поводу экстрасистолической аритмии неясного генеза, двойное мониторирование подтверждает наличие частой желудочковой экстрасистолии и отдельных пробежек наджелудочковой тахикардии, одновременно выявляя увеличенное количество гастроэзофагеальных рефлюксов.

Рис. 9 Результаты одновременного суточного рН- и холтеровского ЭКГ-мониторирования. Больной К., 23 лет (по А.П. Погромову, 2002)

Приведенные примеры демонстрируют неоценимое диагностическое значение одновременного суточного мониторирования рН пищевода и ЭКГ, позволяющего, с одной стороны, исключать у больных с кардиалгиями ложную стенокардию пищеводного происхождения, а с другой - верифицировать типичные формы ИБС, при которых ишемические изменения не связаны с ГЭР, и атипичные, когда ГЭР провоцирует ишемию или нарушения ритма. Возможность такого взаимовлияния необходимо учитывать при выборе оптимальной антиангинальной фармакотерапии, помня, в частности, о возможности возникновения пищеводного заброса на фоне приема нитратов, антагонистов кальция, сердечных гликозидов.

Таким образом, метод внутрижелудочной и внутрипищеводной рН-метрии является незаменимым в современной практической гастроэнтерологии и функциональной диагностике кислотозависимых заболеваний (рефлюкс-эзофагит, хронический активный гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), а также атрофического гастрита. Изучение нарушений желудочной секреции играет большую роль в рациональном выборе наиболее эффективных индивидуальных схем лечения, в том числе включающих средства, регулирующие кислотность желудка. Данное диагностическое направление относится к числу наиболее бурно развивающихся в настоящее время. Появляется новая, все более совершенная аппаратура для проведения исследований, разрабатываются новые методические подходы, расширяется сфера клинического применения. В частности, метод одновременного 24-х часового рН- и ЭКГ -мониторирования завоевывает все большую популярность в кардиологической практике, поскольку повышает возможности в понимании кардиалгии, их причины и условий возникновения и позволяет в ряде случаев проводить дифференциальную диагностику между ГЭРБ и ИБС, и их сочетанием. Без сомнения, мы вскоре станем свидетелями того, что методы рН-метрии станут незаменимой составляющей функциональной диагностики внутренних болезней

Размещено на Allbest.ru