Комплексное хирургическое и медикаментозное лечение больных с язвенной болезнью желудка

1. коррекцию моторных и эвакуаторных нарушений (прокинетики);

2. при наличие НР-инфекции- эрадикационную терапию;

3. при воспалительно-деструктивных изменениях слизистых оболочек (эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит, эрозивный бульбит) у НР-негативных пациентов - ингибиторы протонной помпы, цитопротекторы;

4. при диспепсии и отсутствии деструктивных изменений слизистой оболочки- антациды «по требованию»;

5. лечение сопутствующих заболеваний: хронического панкреатита (заместительная ферментотерапия, селективные спазмолитики); дисбиоза кишечника (кишечные антисептики, пробиотики и пребиотики).

Таким образом, нами разработан стандарт комплексного медикаментозного и хирургического лечения пациентов с ТЯЖ, включающий следующие положения: проведение клинического, морфологического и функционального обследования ГДК; патогенетически обоснованная предоперационная подготовка; своевременное выставление показаний к плановому хирургическому лечению при наличии комплекса критериев, прогнозирующих низкую эффективность консервативной терапии; прецизионное выполнение органосохраняющего оперативного лечения методом ГП по В.И. Оноприеву; последующая индивидуализированная послеоперационная реабилитация. Соблюдение разработанного стандарта комплексного медикаментозного и хирургического лечения позволило восстановить морфофункциональные взаимосвязи в верхнем отделе пищеварительной трубки и повысить уровень КЖ у всех пациентов с ТЯЖ.

язвенный болезнь хирургический желудочный

Выводы

1. У пациентов с ТЯЖ выявление ХАГ, толстокишечной метаплазии, высокой степени дисплазии желудочного эпителия в различных отделах желудка и периульцерозной зоне позволяет индивидуализировать лечебную тактику и прогноз и выделить группу с повышенным риском РЖ.

2. Диагностический алгоритм исследований ГДК у больных с ТЯЖ включает МГДС с хромоскопией и биопсией СОЖ и периульцерозной зоны, ЭУЗИ, исследование секреторной, моторной и эвакуаторной функций желудка и позволяет своевременно выставить показания к органосохраняющему оперативному лечению.

3. По эффекту стимуляции мотилиновых рецепторов эритромицином у больных с ЯБЖ выявлены клинически значимые нарушения гастродуоденальной моторной активности и их декомпенсация при отсутствии стимулирующего эффекта.

4. Морфологическими и функциональными предикторами неэффективности медикаментозного лечения ТЯЖ являются: дисплазия высокой степени и толстокишечная метаплазия желудочного эпителия края и дна язвы; ХАГ III-IV стадий с очагами КМ различного типа; гипотонически-гипокинетический тип гастродуоденальной моторики с развитием гастростаза, отсутствие стимулирующего эффекта эритромицина на моторную активность желудка и ДПК при проведении диагностической пробы, выраженный ДГР.

5. Показаниями к своевременному плановому хирургическому лечению пациентов с ТЯЖ являются: пенетрирующие и не заживающие на фоне адекватной медикаментозной терапии язвы больших или гигантских размеров; дисплазия высокой степени и толстокишечная метаплазия желудочного эпителия в краях или дне язвы, сочетание язв желудка с фиксированными кардиофундальными или фундокорпоральными ГПОД; гипотонически-гипокинетический тип моторики желудка и ДПК с развитием гастростаза и выраженным ДГР.

6. КАС, сформированный из петли тощей кишки, обеспечивает порционное поступление пищевых масс в АОЖ, предотвращая его перегрузку, обладает арефлюксными свойствами, обеспечивает надежную защиту ФОЖ от действия желчи; петля тощей кишки, охватывающая желудочную трубку, препятствует её расширению.

7. Морфологическая трансформация СОЖ у пациентов с ТЯЖ после комплексного медикаментозного и хирургического лечения методом ГП по В.И. Оноприеву, диагностированная в течение двух лет, характеризуется уменьшением воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и желудка, через 5 лет и более соответствует аналогичным изменениям СОЖ у гастроэнтерологических пациентов без язвенной болезни в анамнезе; кумулятивный риск РЖ не увеличивается.

8. Восстановление морфофункционального состояния оперированного желудка после ГП по В.И. Оноприеву происходит в течение 1 года и обусловлено адекватными моторной и эвакуаторной функциями вновь созданных анастомозов: арефлюксная кардия способствует устранению гастроэзофагеального рефлюкса, ГГА обеспечивает порционность поступления пищевого содержимого, исключая перегрузку АОЖ. В отдалённые сроки после операции наблюдается тенденция к восстановлению пищевой рецептивной релаксации ФОЖ, что улучшает субъективный статус пациентов и повышает уровень КЖ.

9. В результате хирургического лечения с использованием органосохраняющих технологий и последующих реабилитационных мероприятий у пациентов с ТЯЖ снижается частота послеоперационных патологических синдромов, восстанавливается структура слизистой оболочки оперированного желудка, уменьшается частота и выраженность моторных и эвакуаторных расстройств и повышается уровень КЖ.

10. Клинико-экономический анализ по критерию «затраты - полезность» комплексного медикаментозного и органосохраняющего хирургического лечения ТЯЖ выявил клиническую нецелесообразность и экономическую неэффективность увеличения срока консервативного лечения активной язвы до операции более 8 недель.

11. Патогенетически обоснованная предоперационная подготовка пациентов с ТЯЖ, плановое органосохраняющее оперативное лечение методом ГП по В.И. Оноприеву и последующая индивидуализированная послеоперационная реабилитация нормализуют морфофункциональные взаимосвязи в верхнем отделе пищеварительной трубки и повышают уровень КЖ у всех пациентов.

Практические рекомендации

1. Пациентам с ТЯЖ необходимо проведение комплексного исследования ГДК, включающего: МГДС с хромоскопией и биопсией СОЖ и периульцерозной зоны (не менее 6-8 биоптатов), ЭУЗИ, исследование секреторной, моторной и эвакуаторной функций желудка, позволяющего своевременно выставить показания к плановому органосохраняющему оперативному лечению.

2. Показаниями к своевременному плановому хирургическому лечению пациентов с ТЯЖ являются: пенетрирующие и не заживающие на фоне адекватной медикаментозной терапии язвы больших или гигантских размеров; дисплазия высокой степени и толстокишечная метаплазия желудочного эпителия в краях или дне язвы, сочетание язв желудка с фиксированными и кардиофундальными или фундокорпоральными ГПОД; гипотонически-гипокинетический тип моторики желудка и двенадцатиперстной кишки с развитием гастростаза и выраженным ДГР.

3. Индивидуализированное предоперационное медикаментозное лечение ТЯЖ целесообразно проводить не более 8 недель с включением ингибиторов протонной помпы, эрадикационной терапии при наличии НР-инфекции, прокинетиков и цитопротекторов. Это позволяет предотвратить возникновение осложнений, гарантируя выполнение органосохраняющих операций в плановом порядке, снизить уровень хирургической агрессии и обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода.

4. Эффективной плановой операцией при ТЯЖ является органосохраняющая технология ГП по В.И. Оноприеву с формированием КАС из петли тощей кишки. Операция должна проводиться в условиях специализированного гастроэнтерологического хирургического отделения. ГП в зависимости от локализации язвы (кардия, тело, угол желудка) имеет свои технологические особенности.

5. Хирургическое вмешательство включает: мобилизацию малой кривизны желудка по типу селективной проксимальной ваготомии и большой кривизны тела желудка в зоне его резекции; медиальную сегментарную, углообразную субтотальную резекцию тела желудка с сохранением иннервации АОЖ и привратника; восстановление компонентов арефлюксной кардии путем создания инвагинационного эзофаго-кардио-фундального клапана и связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы; накидывание проведенной через сформированное «окно» в брыжейке толстой кишки первой петли тощей кишки и фиксация её к желудочной трубке четырьмя восьмиобразными лавсановыми швами и двумя рядами серо-серозных швов; наложение трубчатого ГГА и формирование межкишечного анастомоза «бок в бок» под брыжейкой толстой кишки. Прецизионное выполнение этапов оперативного вмешательства позволяет удалить зону язвообразования, восстановить нарушенные функции пищеводно-желудочного перехода и повысить уровень КЖ больных.

6. В послеоперационном периоде пациенты нуждаются в целенаправленной патогенетически обоснованной реабилитации, включающей: эрадикационную терапию при НР-контаминации СОЖ и прокинетики при моторных и эвакуаторных нарушениях в верхнем отделе пищеварительной трубки.

7. Пациенты с ТЯЖ после планового хирургического лечения с наличием III-IV стадий атрофического гастрита и КМ нуждаются в длительном динамическом эндоскопическом контроле в связи с повышенным риском РЖ.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. *Оноприев, В. И. Комплексное медикаментозное и хирургическое лечение хронических язв желудка / В.И. Оноприев, С.Н. Серикова, О.С. Токаренко // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006.- № 7- 8 (88-89). - С. 143-147.

2. *Дурлештер, В. М. Обоснование показаний к хирургическому лечению хронических язв желудка / В.М. Дурлештер,С.Г. Сериков, С.Н. Серикова // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2011. -№ 1. - С. 17-24.

3. *Дурлештер, В.М. Морфологические критерии прогноза неблагоприятного течения хронических язв желудка / В. М. Дурлештер, С.Н. Серикова // Кубанский научный медицинский вестник. -2011.-№ 5 (128). - С. 39-43.

4. *Дурлештер, В.М. Результаты хирургического лечения хронических язв желудка / В.М. Дурлештер, С.Г. Сериков, Р.М. Тлехурай, С.Н. Серикова // Кубанский научный медицинский вестник. -2011.-№ 2 (125). - С. 56-61.

5. *Корочанская, Н.В. Клинико-морфологические варианты течения язвенной болезни желудка / Н.В. Корочанская, В.М. Дурлештер, С.Н. Серикова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2012. - № 4. - С. 11-16.

6. *Серикова, С.Н. Результаты органосохраняющего хирургического лечения труднорубцующихся язв желудка / С.Н. Серикова // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2012. -№ 4. -С. 36-42.

7. *Серикова, С.Н. Особенности функции двухкамерного желудка после гастропластики / С.Н. Серикова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - № 4 (133). - С. 95-98.

8. *Серикова, С.Н. Диагностика предраковых изменений слизистой оболочки желудка у больных с труднорубцующимися язвами желудка / С.Н. Серикова, Н.В. Корочанская, В.М. Дурлештер // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2012.-№ 8. - С. 40-45.

9. *Серикова, С.Н. Трудности дифференциальной диагностики хронических язв и злокачественных новообразований желудка / С.Н. Серикова, Н.В. Корочанская, В. М. Дурлештер // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2012.-№ 9. -С. 89-91.

10. *Серикова, С.Н. Качество жизни в оценке результатов консервативного лечения труднорубцующихся язв желудка / С.Н. Серикова [Электронный ресурс] // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5.

11. *Серикова, С.Н. Особенности гастроинтестинальной моторики у пациентов с язвенной болезнью желудка / С.Н.Серикова [Электронный ресурс] // Фундаментальные исследования. -2012.- № 8 (часть 2). -С. 414-418.

12. *Серикова, С.Н. Индивидуализированный подход к лечению хронических язв желудка / С.Н. Серикова [Электронный ресурс] // Современные проблемы науки и образования. -2012.-№ 2.

13. *Серикова, С.Н. Результаты исследования моторной и эвакуаторной функции желудка после гастропластики / С.Н. Серикова, Н.В. Корочанская, В.М. Дурлештер // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2013. - № 5.-С. 22-25.

14. *Дурлештер,В.М. Выбор способа гастропластики в хирургическом лечении труднорубцующихся язв желудка / В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, С. Н.Серикова // Кубанский научный медицинский вестник. -2013. - № 5 (140). -С. 83-87.

15. Серикова,С.Н. Диагностика предраковых изменений слизистой оболочки желудка и раннего рака у больных с хроническими труднорубцующимися язвами желудка / С.Н. Серикова // Труды ХХ Международной конференции, Ялта -Гурзуф.-2012.- Т. № 1. - С. 240-241.

16. Оноприев, В. В. Рентгенологическая диагностика нарушения рецептивной релаксации желудка / В.В. Оноприев, С.Н. Серикова, В.В. Василенко, Б.В. Шагал // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2002. -Приложение № 2. -С. 98-102.

17. Серикова,С.Н. Моторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни желудка / С.Н. Серикова, Т.М. Семенихина, Р. Г. Рыжих, В.В. Оноприев, В.И. Оноприев // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2007.- Приложение № 3. - С. 53-55.

18. Ковалевская, О.В. Проба с эритромицином в диагностике нарушений двигательного аппарата двенадцатиперстной кишки / О.В. Ковалевская, Т. М. Семенихина, Р. Г. Рыжих, С.Н.Серикова, С.Ю. Ващенко, В.В.Оноприев, В.И. Оноприев // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2007.-Приложение № 3. -С. 45-47.

19. Серикова,С.Н. Моторные нарушения пищевода у больных с язвенной болезнью желудка / С.Н. Серикова, М.Н. Давыденко, В.В. Оноприев, В.И. Оноприев // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии : Материалы XV международной конференции и дискуссионного научного клуба. -Гурзуф, 2007. - С. 218-219.

20. Могильная,В.Л. Морфометрические особенности слизистой оболочки желудка у больных с хронической язвой желудка / В.Л. Могильная, В.М. Дурлештер, С.Г. Сериков, С.Н. Серикова // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии : труды ХVIII Международной конференции. - Гурзуф. -2010. - Т. 1. - С. 152-154.

21. Дурлештер, В. М. Морфометрическая характеристика хронической язвы желудка / В. М.Дурлештер, В. Л.Могильная, С.Г. Сериков, С.Н. Серикова [Электронный ресурс] // Вестник Городской больницы № 2. - 2010.- № 10 (4).

22. Сериков, С.Г. Качество жизни больных с язвенной болезнью желудка / С. Г.Сериков, С.Н. Серикова, В. М.Дурлештер, Н.В. Корочанская [Электронный ресурс] // Вестник Городской больницы № 2. - 2012. - № 2 (20).

23. Сериков, С.Г. Комплексная эндоскопическая диагностика труднорубцующихся язв желудка / С.Г.Сериков, С.Н.Серикова, В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская [Электронный ресурс] // Вестник Городской больницы № 2. - 2012. - № 2 (20).

24. Оноприев, В.И. Язвенная болезнь желудка / Под ред. В.И. Оноприева, Г.Ф. Коротько, Н.В. Корочанской, С.Н. Сериковой. - Краснодар : БК «Группа Б», 2006. - 489 с. ISBN 5-93730-016-5.

25. Пат. 2218087 Российская Федерация, МПК А 61 В 6/00. Способ рентгенологической диагностики нарушения рецептивной релаксации желудка / В.В. Оноприев, С.Н. Серикова, Б. В. Шагал, В.В. Василенко; заявитель и патентообладатель Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии. - № 2001132285/14; заявл. 28.11.2001; опубл. 10.12.2003, Бюл. № 34 (II ч.). - 12 с. : ил.

26. Пат. 2278621 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/00. Способ сегментарной гастропластики при хирургическом лечении язвенной болезни желудка / В.И. Оноприев, И.Б. Уваров, О.С. Токаренко, С.Н. Серикова; заявитель и патентообладатель Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии. -№ 2005117295/14; заявл. 06.06.2005; опубл. 27.06.2006, Бюл. № 18 (II ч.). - 10 с. : ил.

27. Оноприев, В.И. Комплексное медикаментозное и хирургическое лечение хронических язв желудка / В.И. Оноприев, С.Н. Серикова // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -Сочи.-2006. - № 1.-С. 45.

28. Серикова, С.Н. Особенности функции двухкамерного желудка после различных форм гастропластики / С.Н. Серикова, О.С. Токаренко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -Сочи.-2006. - № 1.-С. 150.

29. Серикова, С.Н. Внутрипищеводная манометрия у больных с язвенной болезнью желудка / С.Н. Серикова, М.Н. Давыденко, В.В. Оноприев, В.И. Оноприев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии : материалы XIII Российской Гастроэнтерологической недели -2007.- № 5. -С. 35.

30. Дурлештер, В.М. Морфологическая оценка слизистой оболочки желудка по материалам гастробиопсий у больных с хроническими язвами желудка / В. М. Дурлештер, С.Г. Сериков, Л.Г. Дряева, Р.М. Тлехурай, С.Н. Серикова // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - № 3. - С. 42.

31. Дурлештер, В.М. Комплексная эндоскопическая диагностика у больных с хроническими язвами желудка / В. М. Дурлештер, С.Г. Сериков, Р.М. Тлехурай, С.Н. Серикова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2010.- № 5. -С. 135.

32. Дурлештер, В.М. Трудности дифференциальной диагностики хронических язв и злокачественных новообразований желудка в неотложной хирургической гастроэнтерологии / В. М. Дурлештер, С.Г. Сериков, Р. М. Тлехурай, С. Н. Серикова // Вестник хирургической гастроэнте-рологии. - 2010. - №3. - С. 42.

33. Дурлештер, В.М. Характеристика муцинов эпителиоцитов метапластических зон при хронической язве желудка / В.М. Дурлештер, В.Л. Могильная, С.Г. Сериков, С.Н. Серикова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - № 5. - С. 151.

34. Дурлештер, В.М. Современные подходы к хирургическому лечению хронических язв желудка / В.М. Дурлештер, С.Н. Серикова // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2011. - № 3.- С. 113.

35. Серикова, С.Н. Морфологические особенности слизистой оболочки желудка и периульцерозной зоны у больных с труднорубцующимися язвами желудка / С.Н. Серикова, Н.В. Корочанская // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Приложение -2012. - С. 32-33.

36. Серикова, С.Н. Качество жизни как критерий эффективности медикаментозного лечения больных с язвенной болезнью желудка / С.Н. Серикова // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Приложение - 2012. - С. 36.

37. Семенихина, Т.М. Эритромицин в схеме реабилитации гастроэнтерологических хирургических больных / Т. М. Семенихина, С.Н. Серикова // Современные аспекты реабилитации в медицине : материалы III Международной конференции. - Армения, Ереван.- 2007. - С. 67. * - работа, опубликована в журнале, входящем в перечень изданий, рекомендуемых ВАК для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Список сокращений и условных обозначений

АОЖ антральный отдел желудка

ГГА гастро-гастральный анастомоз

ГДК гастродуоденальный комплекс

ГП гастропластика

ГПОД грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ДГР дуоденогастральный рефлюкс

ДПК двенадцатиперстная кишка

КАА корпоро-антральный анастомоз

КАС корпоро-антральный сфинктер

КЖ качество жизни

КМ кишечная метаплазия

МГДС магнификационная гастродуоденоскопия

ММК мигрирующий моторный комплекс

НР Неlicobacter pylori

РЖ рак желудка

СОЖ слизистая оболочка желудка

ТЯЖ труднорубцующаяся язва желудка

ФОЖ фундальный отдел желудка

ХАГ хронический атрофический гастрит

ХГ хронический гастрит

ЭУЗИ эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЯБЖ язвенная болезнь желудка

Размещено на Allbest.ru