Диагностика и лечение бактериальных инфекций у недоношенных



Рисунок 2.1.2. Общая характеристика новорожденных в зависимости от сроков манифестации сепсиса у новорожденных.

2.2 Методы исследования

В качестве базы данных в ходе работы нами использовались анамнестические данные, взятые из историй развития новорожденных, ф. № 003/У, и истории болезни ф №097/Х (приказ МЗРУз № 283, 2000 год). Для установления диагноза были использованы клинические и лабораторные критерии системной воспалительной реакции (СВР):

1) Расстройства температурного гомеостаза (гипертермия ? 37,5 С или, ? 36,5 С гипотермия);

2) Тахикардия: увеличение ЧСС до или выше верхней границы нормы (160 ударов и более в минуту);

3) Тахипное; увеличение ЧД выше верхней границы нормы 60 раз в минуту или брадипное менее 30.

4) Количество лейкоцитов и периферической крови: более 12•10 9/л (лейкоцитоз) или менее 4•10 9/л (лейкопения) или имеется не менее 10% незрелых форм (суммарно метомиелоцитов, миелоцитов и палочка ядерных) лейкоцитоз;

5) Лабораторная диагностика на наличие инфекции. (бак посевы крови, мочи, кала, СМЖ)

А также были применены следующие методы исследования:

I. Общий клинический осмотр, включающий;

А) Внешний осмотр - пропорции тела, двигательная активность, мышечный тонус, поза.

Б) Осмотр по системам с применением перкуссии, пальпации, аускультации, с учетом показателей ЧСС и ЧД.

В) Неврологический осмотр - оценка гестационного возраста и нейро-мышечной зрелости по Болларду, мышечный тонус, безусловные рефлексы, спонтанная двигательная активность.

Г) Антропометрия. (Росто-весовые показатели)

II. Мониторинг показателей термометрии проводился;

А) При поступлении в стационар.

Б) Каждый день 2 раза в сутки. (утром, вечером) III. Общий клинический анамнез крови, мочи, кала.

IV. Микробиологическая обследования крови, мочи, кала.

V. Биохимический мониторинг; 1) Фракции билирубина, АЛТ, АСТ.

2) Общий белок, белковые фракции.

3. Клинико-анамнестическая характеристика новорожденных в группах исследования

Анализ в группах обследования анамнестических данных по возрасту матерей показал, что матерей до 18 лет было 2 (9,5%) в группе доношенных детей и 2 (10,0%) у недоношенных. Женщины фертильного возраста (18 - 35) составили 76,2% у доношенных и 80% у недоношенных; женщины старше 35 лет в обеих группах были 14,3% до 10%. Таким образом в обеих группах обследованные матери были абсолютно идентичны по возрастному составу, не зависимо от сроков доношенности.

Таблица № 3.1.1 Возрастная характеристика матерей в группах исследования, в зависимости от сроков доношенности.

Возраст	Доношенный	Недоношенный
До 18	2 (9,5%)	2 (10%)
18 - 35	18 (76,2%)	16 (80%)
>35	1 (14,3%)	2 (10%)

Характеристика состояния новорожденных оценивалась по шкале Апгар на 1 и 5 минуте (рекомендация ВОЗ 2005 год), данные приведены в таблице № 3.1.2.

Таблица № 3.1.2. Оценка новорожденных по шкале Апгар в групп исследования в зависимости от сроков доношенности.

ОША	Доношенные 31	Недоношенные 29
	Абс.	%	Абс.	%
Средняя оценка На 1 минуте	5,6		5,5
На 5 минуте	6,6		6,4
Ниже 3 баллов	2	9,5	2	10
До 7 баллов	5	23,8	5	25
8-10 баллов	14	66,7	13	65

Анализ оценки состояния новорожденных в группах обследования показал, что средняя ОША как у доношенных, так и недоношенных детей на 1 и5 минуты значительно не отличались и составила 5,6 - 5,5 и 6,6 - 6,4 соответственно. Оценка ниже 3 бал соответствующая тяжелой степени асфиксии новорожденных также независима от срока доношенности наблюдалось одинаковой частотой 9,5 - 10%; среднею степень асфиксию наблюдали у 25% новорожденных, дети с удовлетворительным состоянием по шкале Апгар в групп обследования составили 66,7% у доношенных и 65%- у недоношенных. Известно, что поздним осложнением асфиксии является вторичное инфицирование, что может привести к риску развития внутрибольничной инфекции или позднему сепсису, которые в наших исследованиях составили от 26 до 40% в группах доношенных и недоношенных. Вес новорожденного ребенка, а также динамика его прибавки являются важными индикаторами стабилизации состояния новорожденного ребенка. В наших исследованиях мы провели оценку показателей веса и динамики его изменений (Таблица № 3.1.3)

Таблица № 3.1.3. Характеристика динамики весовых показателей в группах исследовании.

		Ср.приб.	Ср.вес	Ср.ве	Нед-е	Ср.приб	Ср.ве	Ср.ве
Весовая динамика	Дон-е п=21	(гр)	при рожд. (гр)	с при выписке (гр)	п=18	(гр)	с при рожд. (гр)	с при выписке (гр)
Убыль веса	3 (14,2%)	-93,3 (-2,9%)	3153,33	3060	2 (20%)	-150 (-7,1%)	2100	1,950
Незначительная прибавка в весе	7 (33,4%)	+ 150 (4,4%)	3350	3500	12 (60%)	+927 (56,3%)	1646	2,573
Нормальная прибавка в весе	11 (52,4%)	+69,3 (22,7%)	3049,4	3242,8	4 (20%)	+1075,5 (79,6%)	1350	2423

Анализ динамики весовых показателей в группах исследования проводили по оценке среднего веса при рождении и среднего веса при выписке, а также средней прибавке веса. Анализ данных приведенных в таблице № 3.1.3 показал, что в группах доношенных детей с диагнозом сепсиса за весь срок лечения потеряли в весе 14,3% детей средняя убыль веса у них составила 93,3 грамма (средний вес при рождении 3153,33 и при выписке 3060). Незначительная прибавка в весе отмечалась у 33,4% доношенных детей с показателем прибавки 150 (4,4%) гр (3350 - 3500) и достаточная прибавка в весе за период лечения отмечалась у 52,4% детей, что составило 693,34 средний (22,7%) прибавки веса (3049 - 3742).

В группе недоношенных детей у 20% аналогичный анализ выявил среднюю убыль веса -150 гр (-7,1% убыли веса). У 12 недоношенных (60%) отмечалась прибавка веса до 927 гр (56,3%). Только у 20% - прибавка весе было 1075,5 гр (79,6%).

Сравнительный анализ восстановления и прибавки в весе в группах доношенных и недоношенных больных с бактериальным сепсисом показал, что убыль веса наблюдалась незначительно, но все-таки чаще у недоношенных детей (14,2% - 20%).

Интересная динамика наблюдалось по прибавке веса. Хотя доношенные дети в 2,5 раза быстрее прибавляли в весе (нормальная прибавка у доношенных 52,4% - у недоношенных 20%), однако по количественному показателю прибавке недоношенные значительно больше прибавляли в весе. Так у доношенных детей незначительная добавка составила всего 4,4% от веса при рождении, а у недоношенных это было более 56%. То же можно сказать о значительной прибавке 22,7% от веса при рождении у доношенных, против 79,6% у недоношенных.

Таким образом хотя недоношенные дети медленнее набирают ве, но общая прибавка их в весе была больше 2 раза.

Эффективность лечения новорожденных обычно характеризуется сроками пребывания в стационаре, то есть количеством койко дней.

Таблица № 3.1.4 Показатели средних сроков пребывания в стационаре обследованных новорожденных детей.

Сроки пребывания в стационаре	Доношенные п=21	Недоношенные п=20
	Абс.число	%	Абс.число	%
Более 2 месяцев	1	4,8	3	15
Более 1 месяца	6	28,6	13	65,0
2-4 недели	14	66,6	4	20
Средний койко день	29,14		42,2

Анализ сроков пребывания стационаре обследованных новорожденных в группах доношенных и недоношенных детей, показал, что в средний показатель койко дней, у доношенных детей составил 29,1 койко день.

Тогда как недоношенных детей это показатель быль в 1,5 раза выше, около 42,2 койко - дней.

Анализ по длительности пребывания в стационаре недоношенных приведен таблице и выявил явную зависимости от сроков гестации. Так более 2 месяцев (62 -76 дней) на лечении находилось 15% недоношенных более месяца 65% недоношенных. Тогда как группе доношенных детей более 2 месяцев находилось на лечении 4,8% и более месяца 28,6%, то есть почти в 2 раза дольше лечились недоношенные дети.

Для 66,6% доношенных детей курс лечение составил от 2 до 4 недель. И только у 20% недоношенных также находились на лечении в тот срок.

Таким образом анализ маркера эффективности лечении новорожденных детей с сепсисом, таких как динамике весовых показателей и средних сроков пребывания в стационаре, показал что сроки доношенности новорожденных детей прямо пропорционально влияют на эффективность лечения, сокращая в 2 раза средний койко дней больного новорожденного сепсиса и 1,5 раза замедляется прибавка в весе у недоношенных детей.

3.1 Факторы риска в прогнозе развития бактериального инфицирования новорожденных

К факторам, снижающим противоинфекционные свойства естественных барьеров относятся: многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ; тяжелые острые респираторные вирусные заболевания при смешанном инфицировании; врожденные дефекты, снижение колонизационной резистентности кишечника при отсутствии энерального питания, дизбактериозах кишечника.

Одним из условий развития сепсиса является снижение иммунитета. Факторы, угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного - это дефекты питания беременной (дефицитное по микронутриентам), осложненное течение антенатального периода и родов, приводящих к асфиксии, внутричерепной родовой травме; вирусные заболеваниям развившиеся как до, так и на фоне бактериальных инфекций; наследственные имунодефицитные состояния; галактоземия и другие наследственные аномалии обмена веществ.

К наиболее существенным анте - и интранатальным факторам высокого риска развития неонатального сепсиса относятся:

21. Многочисленные аборты в анамнезе.

22. Гистоз у матери, продолжавшийся более 4 недель.

23. Хронические очаги инфекции, прежде всего в урогенитальной сфере, желудочно-кишечном тракте, ауто-имунные заболевания и эндокринопатии у матери.

24. Наличие у матери в родовых путях стрептококка В или его антигенов.

25. Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери.

26. Безводный промежуток более 12 ч.

27. Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах, в частности хориоамнионит,

28. эндометрит после родов.

29. Рождение ребенка с очень низкой массой тела (менее 1500 г.).

30. Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реанимационных пособий и /или длительного (более 3 дн.) воздержания от энтерального питания.

31. Хирургические операции особенно с обширным травмированием тканей.

32. Врожденные пороки развития с повреждением кожных покровов, ожоги.

33. СДР 1 типа и отек легких.

34. Респираторный дистресс-синдром у доношенного новорожденного в случае отсутствия улучшения или при ухудшении состояния на фоне 6часовой рациональной ИВЛ.

35. Респираторный дистресс-синдром взрослого типа.

36. Многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, дефицитное питание матери во время беременности.

37. Внутриутробные инфекции

38. Наследственные имуннодефициты; смерть предыдущих детей в семье от инфекций до 3 мес. Жизни.

39. Сочетание пороки развития или более 5 стигм. Эмбриогенеза.

40. Длительные и массивные курсы антибактериальной терапии у матери в последний месяц беременности.

41. Массивные и длительные курсы антибиотикотерапии у ребенка, использование схем дэскаласыонной антибиотикотерапии в первые неделю жизни. (Шабалов Н.П. 2006г.)

В наших исследованиях мы изучали факторы риска у обследованных новорожденных. Новорожденные были разделены на 2 группе: I группа новорожденных из ОПН ГДБ № 5 с подтвержденным диагнозом бактериальный сепсис и II группа новорожденных из НИИ АиГ с риском развития сепсиса, а также внутри групп исследовании анализ проводился в зависимости от сроков гестации и веса. У детей с подтвержденным диагнозом сепсиса данные анализа фактора риска приведены в таблице №3.2.(а)

Таблица № 3.2.(а) Частота встречаемости факторов риска у новорожденных в группе новорожденных с диагнозом «Бактериальный сепсис» в зависимости от сроков доношенности

Фактор риска		I группа	II группа
		Дон.№21	Недон.№20
		абс.	%	Недон.№20	низкая №17	Очень низкая №3
				абс.	%	абс.	%	абс.	%
Безводный период		4	19	2	10	1	5,8
Инфекция	в	4	19	5	25	4	23,5	1	33
родах (t)
Хроническая мочеполовая инфекция	5	23,8	4	20	3	17,6	1	33
ОРВИ	7	33,3	7	35	5	29,4	2	66
Анемия	13	61,9	9	45	9	52,9
TORCH	3	14,2	6	30	5	29,4	1	33
Переэклампсия и энцефалопатия	11	52,3	6	30	5	29,4
Токсикоз	9	42,8	2	10	9	52,9
Прерывания беременности	8	38	4	20	4	23,5
Грязные воды	4	19	5	25	4	23,5	1	33
Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП)	5	23,8	2	10	2	11,7	1	33

Как видно из данных таблицы в группе доношенных детей основным превалирующими факторами являлись: анемия 61,9%, а также патологическое течение данной беременности в виде прэклампсии энцефалопатия 52,3%; токсикозы 42,8%, угрозы выкидыша 38%. Второе место по значимости в группе факторов риска занимали инфекции: ОРВИ 33%, хроническая мочеполовая инфекция 23%, температура в родах и безводный период по 19% случаев.

Тогда как в группе недоношенных детей патологическое течение беременности и инфекции отмечались практически в равной пропорции, протекавшие также на фоне анемии у 45% матерей. Особого внимания заслуживает такой фактор риска, как TORCH инфекция в группе недоношенных детей, которая в 2 раза чаще встречалось в анамнезе недоношенных детей, чем у доношенных.

Часто ОРВИ, TORCH инфекции являются провакаторами преждевременных родов и патологического течения беременности, что вероятно имело место и в наших исследованиях (ОРВИ 35%, TORCH 30%, приэклампсия и энцефалопатия 30%, угроза выкидыша 20%).

Анализ факторов риска в зависимости от веса недоношенных детей показал: что очень низкая масса при рождении (ОНМР) и низкая масса при рождении (НМР) I группы исследования имели превалирующие значение инфекции в родах на реализацию бактериального сепсиса у недоношенных новорожденных, так у каждого 3 ребенка с ОНМР в анамнезе отмечалось наличие инфекции в родах, проявляющейся виде температуры матери в родах; хронической мочеполовой инфекции, TORCH, грязных вод и ОРВИ матери 66% случаи.

Аналогичный анализ был проведен во второй групп новорожденных с риском на инфекцию, но без манифестации бактериального сепсиса в ранние сроки, так же в зависимости от сроков гестации и веса при рождении.

Данные приведены в таблице № 3.2. (б)

Таблица № 3.2.(б) Частота встречаемости факторов риска у новорожденных с риском на развитие сепсиса.

Фактор риска		I группа	II группа
		Дон.№11	Недон.№9
		абс.	%	Недон.№9	низкая №8	Очень низкая №1
				абс.	%	абс.	%	абс.	%
Безводный период		5	45,4	6	66,6	6	75
Инфекция	в
родах (t)		11	100	7	77,7	7	87,5
Хроническая мочеполовая инфекция	2	55,5	3	33,3	2	25	1	100
ОРВИ	10	63,6	9	100	8	100
Анемия	4	36,3	5	55,5	4	50	1	100
TORCH	9	50	9	100	8	100
Преэклампсия и энцефалопатия	14	64,3	7	77,7	7	87,5
Токсикоз	6	54,5	6	66,6	5	62,5	1	100
Прерывания беременности	5	45,4	6	66,6	5	62,5	1	100
Грязные воды	5	45,4	3	33,3	3	37,5
Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП)	2	55,5	4	44,4	3	37,5	1	100

У доношенных детей данной группы прослеживается значительное влияние факторов инфекционного генеза: инфекция в родах 100%, хроническая мочеполовая инфекция 55,5% ОРВИ 63,6%, TORCH 50%. Факторы риска такие как патологическое течение данной беременности встречались практически с одинаковой частотой - приэклампсия и энцефалопатия 64,3%; токсикоз 54,5%; угроза выкидыша 45,4%. Среди недоношенных детей факторы риска, связанные с инфекцией значительно превалировали TORCH 100%, ОРВИ 100%, инфекция в родах 77,7%, безводный период 66,6%. Патологическое течение беременности встречалось также довольно часто - приэклампсия и энцефалопатия 77,7%; токсикозы 66,6%; угроза выкидыша 66,6%.

Анализ факторов риска в группе недоношенных детей в зависимости от веса представляли 88,9% дети с НМР и 11,1% с ОНМР. Недоношенные дети обеих этих групп в анамнезе 100% имели хронические мочеполовые инфекция, ОРВИ и TORCH. Сравнительный анализ фактора риска на реализацию бактериального сепсиса во II групп четко указывает на превалирование вирусной инфекции у недоношенных детей.

Таким образом изучение факторов риска в группе с риском на сепсис и уже с подтвержденным диагнозом бактериальный сепсис указывает что для доношенных детей в равной степени большое значение имеют факторы инфекционного генеза и патологического течения беременности. Тогда как у недоношенных детей четко прослеживается превалирование инфекционных фактора риска причем 2 раза чаще чем у доношенных детей вирусный этиологии (ОРВИ, TORCH). Во IIгруппе по данным анализа частота факторов риска отмечалось в 2 раза чаще чем I группе, что указывает на более ответственное отношение в качестве сбора анамнеза в родильном учреждении 3 уровня (Институт акушерства генекалогии), а также концентрации в них беременных женщин с патологическим течение беременности.

3.2 Особенности клинического течения бактериального сепсиса новорожденных в группах исследования

К наиболее ранним и частым симптомам сепсиса у новорожденных относят отсутствие аппетита, отказ от груди и изменение цвета кожных покровов. Кожа становится бледной или бледно-серой за счет нарушения микроциркуляции в капиллярах. Часто наблюдается синюшность (цианоз) кончиков пальцев, носогубного треугольника. Пуповинный остаток отпадает поздно, пупочное кольцо может приобрести красноватый оттенок из-за развития локального воспаления. Иногда единственным проявлением начинающегося сепсиса бывает вялое сосание, плохая прибавка массы тела, срыгивания после кормлений как проявление интоксикации. Септический процесс может возникать в антенатальном периоде и ребенок уже рождается больным, его состояние тяжелое: отмечается срыгивание, рвота, повышение температуры, бледно - сероватая окраска кожи нередко с обширными дерматитами типа пемфигуса, геморрагическая сыпь, желтуха, отечность, эксикоз, увеличение печени и селезенки, большая первоначальная потеря массы тела, зеленоватая окраска плодных вод, или ребенок рождается мертвым. (Н. П. Шабалов 2007 г.)

Сепсис развившийся интра - и постнатально, чаще характеризуется постепенным началом заболевания ухудшением общего состояния на первой или второй неделе жизни ребенка, бледностью кожи, срыгиванием, субфебрильной температурой или даже гипотермией, значительной убылью, уплощением кривой массы тела, увеличением продолжительности и усилением выраженности желтухи, геморрагическими явлениями на слизистых оболочках, пиодермией. Отмечается задержка мумификации и отделения пупочного остатка, омфалит, длительная кровоточивость пупочной раны с поздней эпителизацией, долго не отпадающая кровянистая корочка в центре пупка, симптом вторично вскрывшегося пупка, неустойчивый стул, интерстициальная пневмония и др. усилению клинических симптомов (снижение массы тело, ослабление физиологических рефлексов, адинамия, мышечная гипотония, беспокойство, срыгивание, стул со слизью и зеленью вздутие живота) нередко сопутствуют нарастающие изменения вокруг пупочных сосудов - отечность или пастозность брюшной стенки, гиперемия кожи над артериями, усиление сетки подкожных венозных сосудов, утолщение пупочной вены или артерии, нарастание кровоточивости пупочной раны. Если при септисемии преобладают симптомы интоксикации со стороны ЦНС, нарушения дыхательной, сердечно сосудистой систем, сдвиги в гомеостазе (декомпенсированный ацидоз), то септикопиемия характеризуется появлением различных пиемических очагов. Выделение возбудителя из крови ребенка является ценным, но необязательным диагностическим критерием. В периферической крови часто отмечается анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, нередко со сдвигами лейкоцитарной формулы влево; в моче - преходящие альбуминурия, бактерио - и лейкоцитурия. (Иванов Д. О, 2002; Шабалов Н. П., Иванов Д. О, 2001;). Одним из наиболее частых симптомов интоксикации является выраженная слабость, вялость ребенка. В некоторых случаях у доношенных новорожденных отмечается общее беспокойство, особенно на начальных этапах заболевания, когда только формируются пиемические очаги (Шунько Е. Е., Ханес Г. Г., Ланта О. Т, 2002; Иванов Д. О 2002; Шабалов Н.П., Иванов Д. О, 2002;).

В наших исследованиях по изучению клинику новорожденные были разделении на 2 группы: 1 группа новорожденных - из ОПН Г ДБ № 5 с подтвержденным диагнозом сепсис и 2 группа новорожденных - из НИ АиГ с риском развития сепсисом. А также внутри групп исследовании анализ проводился в зависимости от сроков гестации, веса при рождении. У детей с подтвержденным диагнозом сепсиса данные анализа клинического течения приведены в таблице № 3.3(а)

Таблица № 3.3(а) Частота встречаемости клинических признаков бактериального сепсиса у новорожденных с подтвержденным диагнозом.

Клиника	I группа	II группа
	Дон.п=21	Недон.п=20
	абс.	%	Недон.п=20	низкая п=17	Очень низкая п=3
			абс.	%	абс.	%	абс.	%
Температура	11	52,3	9	45	9	52,9	2	66,6
Одышка	12	57,1	15	75	12	70,5	3	100
Апноэ	10	47,6	8	40	5	29,4	3	100
Ретракция грудной клетки	7	33,3	10	50	10	58,8
Цианоз	17	80,9	20	100	17	100	3	100
Инфекция	7	33,3	10	50	10	58,8
кожи
Инфекция пупка	5	23,8	7	35	7	41,1
Инфекция глаз	6	28,5	5	25	5	29,4
Мраморность и бледность кожи	12	57,1	9	45	10	58,8	2	66,6
Желтуха	6	28,5	13	65	11	64,7	2	66,6
Петехии и кровоизлияния	11	52,3	18	90	16	94,1	2	66,6
Судороги	7	33,3	6	30	6	35,2
Гипотония	15	71,4	9	45	8	47	1	33,3
Срыгивания и рвота	12	57,1	9	45	7	41,1	2	66,6

Как видно из данных таблицы в группе доношенных детей основными превалирующими клиническими признаками являлись цианоз, вздутие живота в 80,9%, мышечная гипотония 71,4%, отечность 61,9%. Второе место по значимости в клинике занимали - температура, петехии, кровоизлияния по 52,3%, одышка, срыгивание, рвота, мраморность и бледность кожи 57,1%; апное 47,6%, инфекции кожи, ретракция грудной клетки, судороги 33,3%. Третье место занимали: инфекции пупка 23,8%, инфекции глаз 28,5%, увеличение печени 28,5% и желтуха 28,5%.

В группе недоношенных детей основными клиническими проявлениями являлись одышка 75%, цианоз 100%, вздутие живота 80%, желтуха 65%, петехии и кровоизлияния 90%, отечность 65%. Второе место по значимости в клинике занимали температура, срыгивания, рвота, мраморность и бледность кожи 45%, апное 40%, инфекции кожи, ретракция грудной клетки 50%, инфекции пупка 35%, судороги 30%. Третье место занимали инфекции глаз 25%, увеличение печени 20%. Анализ клинических признаков сепсиса в зависимости от веса недоношенных детей: ОНМР и НМР в группе исследования указал на превалирующее значение реализации бактериального сепсиса у недоношенных новорожденных. У каждого ребенка с ОНМР отмечались температура срыгивание и рвота, мраморность и бледность кожи, желтуха и петехии и кровоизлияния 66,6%, вздутие живота, увеличение печени и гипотония 33,3%. Одышка, апное и цианоз 100%.

Сравнительный анализ проявления клинических признаков у доношенных и недоношенных детей показал более частое повышение температуры у доношенных - 52,3%, тогда как у недоношенных детей нарушение термогенеза встречалось реже и в основном виде гипотермия. К группе дыхательных нарушений мы относили одышку, апное, ретракцию грудной клетки, цианоз. Дыхательные нарушения в обоих группах были основным клиническим признаком и встречались одинакова часто у доношенных и недоношенных новорожденных (одышка 57,1% - 75,0%; апное 47,6% - 40%; ретракция грудной клетки 33,3% - 50%).

Проявления нарушения со стороны ЖКТ. Также часто встречаемый признак, независимо от сроков гестации. (Срыгивания и рвота 57,1% - 45,0%).

ЖКТ, дыхание изменения цвета кожи группах сравнение такие как цианоз, желтуха в 2 раза чаще наблюдались у недоношенных детей. Петехии и кровоизлияния встречались на 40% чаще у недоношенных. Данные показатели вероятно обусловлены особенностями сосудов и свёртывающими системами крови - их незрелостью.

Таким образом, сравнительный анализ клинических проявления сепсиса у доношенных и недоношенных детей показал в целом их идентичность. Однако нарушения дыхание (одышка, ретракция грудной клетки)инфекционный гемолиз (желтуха) и геморрагические нарушение встречаются 2 раза чаще у недоношенных детей, что вероятно обусловлено незрелостью органов и систем у недоношенных.

Причины тяжести манифестация при реализации бактериального сепсиса в настоящее время до конца не изучена. Наличие факторов риска не всегда приводит к генерализации инфекционного процесса у доношенных и недоношенных детей. Своевременная эмпирическая терапия новорожденных при наличии фактора риска и единичных клинических проявлениях является важным моментом процесса предупреждения и локализация инфекционного воспалительного процесса.

В этой связи мы провели анализ особенностей клинических проявлении бактериальной инфекции у новорожденных с риском на развитие сепсиса.

Таблица 3.3(б) Характеристика частоты встречаемости клинических признаков у новорожденных с риском на инфицирование.

Клиника	I группа	II группа
	Дон.п=11	Недон.п=9
	абс.	%	Недон.п=9	низкая п=8	Очень низкая п=1
			абс.	%	абс.	%	абс.	%
Температура	5	45,4	4	44,4	4	50
Одышка	4	36,3	6	66,6	5	56,8	1	100
Апноэ	6	54,5	5	55,5	3	37,5	1	100
Ретракция грудной клетки	4	36,3	6	66,6	5	56,8	1	100
Цианоз	6	54,5	3	33,3	3	37,5
Инфекция кожи	4	36,3	5	55,5	4	50
Инфекция пупка	3	27,2	6	66,6	5	56,8	1	100
Инфекция глаз	4	36,3	5	55,5	4	50
Мраморность и бледность кожи	8	27,2	9	100	8	100
Желтуха	4	36,3	3	33,3	3	37,5
Петехии и кровоизлияни я	3	27,2	3	33,3	3	37,5
Судороги	6	54,5	5	55,5	4	50	1	100
Гипотония	5	45,4	4	44,4	4	50	1	100

Таблица 3.3(в) Характеристика частоты встречаемости абдоминальных клинических признаков у новорожденных с риском на инфицирование.

Клиника	I группа	II группа
	Дон.п=11	Недон.п=9
	абс.	%	Недон.п=9	низкая п=8	Очень низкая п=1
			абс.	%	абс.	%	абс.	%
Срыгивания и рвота	4	36,3	5	55,5	4	50
Вздутия живота	3	27,2	5	55,5	4	50	1	100
Увеличения печени	4	36,3	6	66,6	5	56,8	1	100
Отечность	5	45,4	6	66,6	5	56,8	1	100

Согласно данных приведенных в таблице по группе доношенных детей четко видно превалирование признаков поражения ЦНС. Судороги 54,5%, гипотония 45,4%, из дыхательных поражений - апноэ 54,5%, что может быть расценено и как признак поражение ЦНС. Неспецифичный признак - отеки и нарушения терморегуляция встречались с частотой 45,4%. У недоношенных детей превалировали дыхательные нарушения: одышка, ретракция грудной клетки по 66,6%, апноэ 55,5%. Вегетативные нарушения виде мраморности и бледности коже 100%, срыгивания и рвота 55,5%. Обращает на себя внимание частота встречаемости локальных инфекции пупка 66,6%, кожи 55,5% и глаз 55,5%.

Сравнительный анализ клинических проявлений бактериальной инфекции в зависимости от сроков гестации указывает на превалирование вегетативных, дыхательных нарушений у недоношенных детей, а также на более частое наличие в клинике признаков локальный бактериальной инфекции кожи, пупка, глаз.

Таким образом наличие клинических проявлений в группе новорожденных с риском развития сепсиса, наиболее типичным для у недоношенных детей является превалирование дыхательных нарушение на фоне вегетативный дисфункции ЦНС. Тогда как у доношенных детей основными клиническими проявлениями являлись поражения ЦНС не уточненный этиологии, с синдромом угнетения.

Обобщая сравнительный анализ клинических проявления 1 и во 2 группе можно отметить, что группе детей с подтвержденным проявлениями сепсиса имели место клиника полиорганного поражения органов и систем. Так у доношенных детей это - дыхательные нарушения, поражения ЦНС и вегетативные нарушение регуляции ЖКТ. А у недоношенных детей, на фоне поражения органов дыхания, ЦНС и ЖКТ, в 2 раза чаще встречались гемолитические (желтуха) и геморрагические проявления (кровоизлияния и петехии).

В группе новорожденных с риском на сепсис отмечалось преимущественно поражение одной системы: у доношенных - ЦНС; у недоношенных - дыхательные нарушения на фоне вегетовисцеральных нарушенный, при наличии у них сопутствующей локальной бактериальный инфекции.

3.3 Влияние сопутствующих заболеваний на течение бактериальных инфекций у новорожденных

В наших исследованиях по изучению сопутствующих заболевании у новорожденных с подтвержденным диагнозом сепсиса и исследования проводились у новорожденных из ОПН ГДБ № 5. У детей с подтвержденном диагнозом сепсиса данные анализа сопутствующих заболеваний приведены в таблице № 3.4

Таблица № 3.4. Характеристика влияния сопутствующих заболеваний на течение бактериальных инфекций у новорожденных.

Сопутствующие заболевания	I группа	II группа
	Дон.п=21	Недон.п=20
	абс.	%	Недон.п=20	низкая п=17	Очень низкая п=3
			абс.	%	абс.	%	абс.	%
ГИЭ	9	42,8	3	15	1	5,8	2	66,6
Дисбактериоз кишечника	6	28,5	4	20	2	11,7	2	66,6
Пневмопатия	4	19	7	35	5	29,4	2	66,6
Внутриутробная бронхопневмония	10	47,6	7	35	4	68	3	100
Коньюгационная желтуха	8	38	10	50	9	52,9	1	33,3
Стигмы дизэмбриогенеза	4	19	1	5	1	5,8
ЗВУР	6	28,5	3	15	2	11,7	1	33,3
Неонатальная энцефалопатия	8	38	2	10	1	5,8	1	33,3
Синдром двигательных нарушении	6	28,5	5	25	4	68	1	33,3
Астеноневротически й синдром	4	19	5	25	5	29,4

Как видно из данных таблицы в группе доношенных детей основными сопутствующими заболеваниями являлись патология органов дыхания - пневмония 19%, внутриутробная бронхопневмония 47,6%; ЗВУР 52,4%; ГИЭ 42,8%; дисбактериозы кишечника 28,5%; коньюгационная желтуха 38%; неонатальная энцефалопатия 38%; синдром двигательных нарушении 28,5%; астеноневратический синдром 19%.

По изучению сопутствующих заболеваний сепсиса среди недоношенных мы выявили, что пневмопатия и внутриутробная бронхопневмония встречались в 35%; ЗВУР 20%; ГИЭ 15%; дисбактериоз кишечника 20%; конъюгационная желтуха 50%; неонатальная энцефалопатия 10%; синдром двигательных нарушений 25%; астеноневротический синдром 25%. А в группах различной весовой категории отмечались сопутствующие заболевания НМР со стороны дыхания- пневмопатия 29,4%, внутриутробная бронхопневмония 68%; ЗВУР 17,6%; ГИЭ 5,8%; дисбактериоз кишечника 11,7%; коньюгационная желтуха 52,9%; неонатальная энцефалопатия 5,8%; синдром двигательных нарушении 68%; астеноневротический синдром 29,4%. При ОНМР анализ частоты сопутсвующие заболеваний показал со стороны дыхания пневмопатия 66,6%, бронхопневмония 100%; ЗВУР 33,3%; ГИЭ 66,6%; дисбактериоз кишечника 66,6%; коньюгационная желтуха 33,3%; неонатальная энцефалопатия и синдром двигательных нарушений 33,3%.

Сравнительный анализ сопутствующий заболеваний у новорожденных с генерализированной бактериальной инфекции показал, что для обеих групп (доношенных и недоношенных групп) характерны частые сопутствующие поражения органов дыхания. Однако в группе доношенных детей эти поражения были связаны с инфицированием плода - внутриутробная пневмония. В группе недоношенных детей превалировала морфофункциональная незрелость дыхательной системы (2 раза чаще чем у доношенных) в виде пневмопатии. Подтвержденным раннего начала патологических нарушений у доношенных новорожденных является факт превалирования задержки внутриутробного развития 52,4%. Относительно 20% чем у недоношенных.

Таким образом, сравнительный анализ сопутствующих заболеваний групп исследования позволяет сделать следующий вывод, что антенатальные факторы инфицирования плода с задержкой его развития резко увеличили риск генерализации бактериальной инфекции и развития сепсиса у доношенных новорожденных. Тогда как у недоношенных детей аналогичную роль сыграли сочетание факторов морфофункциональной незрелости и внутриутробное инфицирование. Эти же факторы являлись основными провокаторами генерализации инфекции у детей ОНМР, в 3 раза выше относительно детей с нормальной массой и 2 раза выше относительно детей с НМР.

3.4 Анализ исходов и осложнений бактериальной инфекции у новорожденных в группах сравнения

Осложненное течение антенатального периода и родов, приводящее к асфиксии, внутричерепной родовой травме; вирусные заболевания, развившиеся как до, так и на фоне бактериальных инфекций; наследственные иммунодефицитные состояния; галактоземия и другие наследственные аномалии обмена веществ. (Н. П. Шабалов 2007 г.)

В наших исследованиях по изучению осложнений бактериальных инфекций у новорожденных были изучены данные новорожденных из ОПН ГДБ № 5 с подтвержденным диагнозом сепсис. У детей с подтвержденным диагнозом сепсиса данные анализа осложнении приведены в таблице № 3.5

Таблица № 3.5. Частота встречаемости ранних осложненный сепсиса новорожденных.

Осложнения	I группа	II группа
	Дон.п=21	Недон.п=20
	абс.	%	Недон.п=20	низкая п=17	Очень низкая п=3
			абс.	%	абс.	%	абс.	%
Геморрагически й симптом	2	9,5	2	10	2	11,7
Ранняя гипохромная анемия	6	28,5	7	35	4	23,5
Олигурический симптом	2	9,5	2	10	2	11,7
Синдром рвоты, срыгивания	2	9,5	2	10	2	11,7
Реактивний гепатит	2	9,5	3	15	2	11,7	1	33,3
Парез кишечника	4	19	2	10	2	11,7
Дисбактериоз кишечника	5	23,8	8	40	6	35,2	2	66,6
ГИЭ	3	14,2	5	25	5	29,4
Двигательние паражения	5	23,8	4	20	2	11,7	2	66,6
Общие угнетение	3	14,2	7	35	7	41,1
Отек мозга	2	9,5

Как видно из данных таблицы в группе доношенных детей основными превалирующими осложнениями являлись поражения со стороны ЖКТ - синдром рвоты, срыгивания 9,5%; реактивный гепатит 9,5%; парез кишечника 19%; дисбактериоз кишечника 23,8%; со стороны ЦНС - двигательные нарушение 23,8%; общие угнетение 14,2%; отек мозга 9,5%; со стороны системы кроветворения и свертывания - геморрагический синдром 9,5%; ранняя гипохромная анемия 28,5%; олигурический синдром 9,5%; ГИЭ 14,2%; гидроцефалия 14,2%.

По изучению осложнений сепсиса среди недоношенных мы выявили, поражения ЖКТ - синдром срыгивания 10%; реактивный гепатит 15%; парез кишечника 10%; дисбактериоз кишечника 40%; со стороны ЦНС- двигательные поражения 20%; общие угнетения 35%; со стороны системы кроветворения и свертывания - геморрагический синдром 10%; ранняя гипохромная анемия 35%), олигурический синдром 10%; ГИЭ 25%. А при анализе осложнений в зависимости от веса при рождении, для группы детей с НМР со стороны ЖКТ - синдром срыгивания 11,7%; реактивный гепатит 11,7%; парез кишечника 11,7%; дисбактериоз кишечника 35,2%; со стороны ЦНС - двигательные поражения 11,7%; общие угнетение 41,1%; со стороны системы кроветворения и свертывания - геморрагический синдром 11,7%; ранняя гипохромная анемия 23,5%; тогда как в группе детей с ОНМР со стороны ЖКТ - реактивный гепатит 33,3%; дисбактериоз кишечника 66,6%; со стороны ЦНС - двигательные поражения 66,6%; со стороны системы кроветворения и свертывания - ранняя гипохромная анемия 100%.

Сравнительный анализ типичных осложненный бактериального сепсиса новорожденного и частоты их встречаемости указал на поражение ЖКТ виде реактивного гепатита и дисбактериоза кишечника в два раза чаще у недоношенных детей. Также в два раза чаще у них наблюдались поражения ЦНС. Наличие гидроцефалии только у доношенных детей подтверждает, что бактериальной инфекция у 14,2% началось уже внутриутробно. Анализ частоты встречаемости осложнении бактериального сепсиса в различных весовых категориях показал, что дети с ОНМР имеет в четыре раза выше риск развития ранней гипохромной анемии; в три раза выше - реактивного гепатита и двигательных нарушенный в результате поражения ЦНС. Таким образом у недоношенных детей и детей с ОНМР в 2-3 раза увеличивается чистота осложнений виде реактивного гепатита и поражения ЦНС.

Наличие фактора риска на развития бактериальной инфекции у новорожденных и /или наличие единичных клинических признаков является показанием для эмпирической антибактериальной терапии с первых часов рождение. Использование данных рекомендаций и их влияние на исходы по реализации бактериальной инфекции у новорожденных изучалось нами во второй группе сравнения по критериям перевода на дальнейшее лечение в ОПН с диагнозом бактериальной сепсис и/или выписки домой в удовлетворительным состоянии. Анализ этих исходов показал, что 65% детей были переведении в ОПН а, 35% выписались домой. обращает на себя внимание факт того что среди новорожденных, у которых удалось локализовать инфекционный процесс и предупредить развитие сепсиса, в два раза больше было доношенных детей (доношенных 45,5%, недоношенных 22,3%)

Таким образом недоношенность, а, следовательно, незрелость защитных свойств организма является фактором, влияющим на эффективность превентивной антибактериальном терапии и исходы бактериальной инфицирования новорожденных детей.

Выводы

сепсис новорожденный бактериальный инфекция

1. Хроническая урогенитальная и вирусные инфекции матери в период беременности являются перевалируюшими факторами риска на развитие бактериального сепсиса у новорожденных. У доношенных новорожденных большее значение имели факторы инфекционного генеза на фоне патологического течения беременности.

2. Антенатальные факторы инфицирования плода с задержкой его развития увеличили риск генерализации бактериальной инфекции и развития сепсиса у доношенных новорожденных, тогда как у недоношенных и у детей с ОНМР аналогичную роль имело сочетание факторов морфофункционального незрелости и внутриутробного инфицирования (в 3 раза выше относительно доношенных детей с нормальной массой).

3. ОРВИ в период беременности на фоне TORCH инфекций у матери резко увеличивает риск развития бактериального сепсиса: в 2 раза - у недоношенных детей и у каждого 3 го ребенка с очень низкой массой при рождении.

4. Особенностью клинического течения сепсиса у доношенных детей явилось поражением ЦНС (менингит, энцефалит), с синдромом угнетения. Тогда как у недоношенных детей превалировало позднее проявление с нарушениями дыхания (пневмония на фоне вегетативных дисфункции). У новорожденных детей с подтвержденными проявлениями сепсиса имела место клиника полиорганного параженния органов и систем. У доношенных детей поражения ЦНС с вегето весеральными нарушенниями, у недоношенных детей превалировали поражения органов дыхания, ЦНС и в 2 раза чаше наблюдались гемолитические проявления.

5. Использование протокола ведения бактериального сепсиса у новорожденных 2 группы позволило снизить тяжесть клинического течения с поражением только одной системы (ЦНС) у доношенных, у недоношенных дыхательные и локализовать бактериальную инфекцию.

6. Эффективность лечения бактериального сепсиса у новорожденных прямо пропорционально зависит от сроков доношенности, и в 2 раза сокрашает сроки их лечения.

7. Протокол диагностики и лечении бактериального сепсиса у новорожденных в 2 раза эффективнее повлиял на исходы бактериальной инфекции у доношенных детей. Недоношенность с морфофункциональной незрелостью зашитых свойств организма снижает эффективность эмпирический антибактериальной терапии и влияет на исходы бактериальной инфекции у новорожденных детей.

Список литературы

1. Абдуллаходжаева М. С. Современные представление о патогенезе сепсиса и синдрома системной воспалительной реакции. // Педиатрия (Тош ПМИ). 2000. №1. Ст. 124-127.

2. Акунц К. Б., Авакян Т. С., Акунц Н. С., Акунц А. Р. // Вопр. Охр. Мат. 1996 - т. 36 №2 - с. 54-57.

3. Алимов А. В., Крылов В. И. Токсико - септические состояние у новорожденных детей. Т. изд. Во им. Ибн Сино. 2002.

4. Альес В. Ф., Миронов П. И., Шадчиев А. П. Этиология, эпидемиалогия и классификация сепсиса у детей. // Анестизиалогия и реаниматология. 2002. №1. Ст. 63-66.

5. Алимов А. В., Камалов З. с., Турсунова Н. Э. Иммунологические особенности организма новорожденных при токсико-септических состояниях. // Педиатрия (Тош ПМИ). 2003. №3-4.

6. Бузрукова Н. д. «Эпидемиалогия и диагностические критерии иигпомегатовирусной инфекции у новорожденных детей» Автореф. Лис.

Канд. Мел. Наук - М. - 1992 г.

7. Ванько Л. В., Юсупова А. Н., Мамалаева Т. В. и др.

8. Гуртавой Б. Л., Анкирская А. С., ВанькоЛ. В., Бубнова Н. И. //Акуш. И гин. - 1994 - №4-с. 20-26.

9. Гордиенко Е.В. «Роль урогенитальной инфекции в невынашивании беременности (прогноз, профилактика, лечение): Автореф. дис.мед.наукКиев, 1991.

10. Дементьева Г.М., Кешишян Е.С. // Педиатрия- 1993. - М3.-с.75-79.

11. Евсюкова И.И., Патрушева Е.Н., Садиева А.М. //Акуш. И гин-1995 -№1, с.18-21.

12. Евсюкова И.И. //Педиатрия-1997 -№3-с. 77-81.

13. Здоровья детей России / Под. Ред. А.А. Баранова. М., 1999. Ст.66-126.

14. Иванов Д.О. Клинике - лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных: Автореф. Дис. …д-ра мед. Наук. СПб. 2002.

15. Игнатьева З.Д., Каграманов В.И. Динамика процессов воспроизводства населения Российской Федерации в современных условиях: Медико-демографический анализ. М. 1997. Ст. 49-70.

16. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. М. 2001.

17. Кузьмин В.Н. «Значение внутриутробного инфицирования в акушерстве и гинекологии» Дисс. Канд. Мед.наук. Иваноао 1995.

18. Коломиец А.Г., Малевич Ю.К., Коломиец Н.Д. // Акуш. И гин - 1995-№6 -е. 9-12.

19. Касимова Н.Б. «Течение гнойно- воспалительных заболеваний в сочетании с вирусными инфекциями у недоношенных детей.» Автореф. Дис.

Канд. Мед. Наук- М. 1991.

20. Комаров Ю.М. // Педиатрия - 1994. - Специальный выпуск.-с. 10-15.

21. Козлова С. Н., Аверьянова С. С, Ахметова Л. И. и др. Перинатальные аспекты TORCH.

22. Лысено О. В., Глазырина Г. А., Ковалов Ю. Н. // III Росс. Нац. конгр. «Человек и лекарство» - М - 1996 - С. 99.

23. Лозовская Л. С., Хелленов Э. А. Шуйская Е. А. и др. // Акуш. И гин. - 1995 - №2 - с. 26-29.

24. Милонов А. П. Паталогия системы мать - плацента - плод: Руководства для врачей. М.3 1999.

25. Назаренко С. А., Радиоченко А. А., Евтушенко И. Д. и др. // Заболев., перед, полов. Путем - 1996. - №1 - с. 2-4.

26. Основы перинаталогии: Учебник под ред. Н. П. Шабалова и Ю. В. Цвелева. М. МЕД пресс-информ. 2002. Ст. 513-531.

27. Петрушева Е. Н. «Клиническое течение и ранная диагностика хламидийной инфекции у новорожденных детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. с. - Пет., 1995- с.21.

28. Павлова Е. В. «Клинико - диагностические критерии внутриутробного и раннего неонатального инфицирования и инфекций у новорожденных детей»: Автореф. дис. канд. мед. наук.

29. Раисова А. Г. «Внутриутробные инфекции». Клиницист, 1995, №1, с. 52-58.

30. Радзинский В. Е., Чистякова М. Б. // Акуш. И гин. - 1992-Ns 8 - 12, с. 4-7. 31. Ремезов А. П., Неверов В. А., Семенов Н. В. «Хламидные инфекции (клиника, диагностика, лечение)», С-П., 1995-сА3.

32. Руднев В. А. Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса. // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. Т.4. №1. Ст. 20-21.

33. Самсыгина Г. А., Буслаева Г. Н., Непокульчицкая М., Гайворонская Н. Б., «Педиатрия», 1996, №1, с. 22-25.

34. Самсыгина Г. А., Корнюшин М. А., Чечкова О. Б. // Педиатрия -1997- №3 с.10-14.

35. Серопегин А. Д. «Неврологические аспекты хламидийной инфекции» Автореф дис… канд наук С-Пет., 1995. С.21.

36. Самохин П. А. «Цитомегаловирусная инфекция у детей.» -М-1987. С.160.

37. Самсыгина Г. А. Антибактериальная терапия сепсиса у детей // Пособие для врачей. М.2003 с. 12.

38. Самсыгина Г. А. Дискуссионные вопросы классификации диагностики и лечения сепсиса в педиатрии. // Педиатрия. 2003. №3. С.34-45.

39. Симакова М. Г., Симирнова В. С., Дурова А. А., Овечко-Филлипова Л. Н. // Акуш и гин. -1995- № 4. С.7-10.

40. Студеникин М. Я. // Педиатия. -1994- Специальный выпуск. С.10-15.

41. V Съезд акушеров-генекологов и неонотологов БССР-Брест, 1991.с. 61-

63.

42. СПИД-ассоциируемые H^IIIJIII инвазии / Под ред. Л. Г. Лысеко -М- 1992 г.

43. Семина Н. А, Иванова Е. В., Тамарьева Л.Д. и др. // Вопр. Охр. Мат. -1991 №10 с. 69-70.

44. Сидорова И. С., Макарова И. О., Сидоров А. А. и др. // Росс вест перинатал и пед. -1997- №1, с.69-70.

45. Тареева Т. Г., Федорова М. Г., Ткачева И. И., Федотова А. В. // Вестник Росс Ассоц Акуш и гин -1994- №1 с.85-91.

46. Федорова М.В., Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Тареева Т. Г. // Вест. Росс. Акад. МН -1997- №2 с.89-99.

47. Халилова Г. М. Об особенностях септикопиемии и септицемии у новорожденных и детей раннего возроста. // Педиатрия Миронов П. И.

Ахмедова Э. Н. Проблемы диагностики сепсиса. // Педиатрия (М) 2003. №3 с.

70-72.

48. Хазанов А. И. Недоношенные дети. М., 1987. С.214-223.

49. Хелленов Э. А. «Врожденная вирусная инфекция». Ашхабад, 1994.

50. «Хламидная инфекция в акушерстве и перинаталогии (диагностика, профилактика, лечение) / Под ред. Э. К. Айламазяна с. Пб., 1995 г.

51. Цинзерлинг А. В., Шабалов Н. П. // Арх. и анк -1992- №1. С 24-30.

52. Шабалов Н. П., Маркова И. В. «Анитибиотики и витамины в лечении новорожденных.» с. Пб., 1993.

53. Шабалов Н. П., Иванов Д. О. Сепсис новорожденных. // Педиатрия. 2003. №5.с. 46-56.

54. Шабалов Н. П., Иванов Д. О. Неонатальный сепсис: клиника, диагностика и лечение. // Акдемический медицинский жернал. 2001. Т.1., №3 с. 81.

55. Шунысо Е. Е., Ханес Г. С., Лакша О. Т. Перинатальный сепсис. Мз Украины. 2002. С.4-19.

56. Шабалов Н. П. Неонатология. Учебное пособие в 2 т. М. МЕД прессинформ. 2004. С.6-12.

57. Яцык Г. В., Бомбардирова Е. Г., Акоев Ю. С. Особенности течения септического процесса у недоношенных детей на современном этапе. // Педиатрия. 2002. №2.

58. Corey Z. // The Herpes Viruses, -vol 4.-S.Y/-1986-p/1-36.

59. Chaira N., Smirnova T. // Proceedins third meeting "Chlamidia research" - Vienna-1996- p.399.

60. "Guidelines for management of pregnant women with infections of delivery & care of their newborns" Ed.ug/ Sterner/ Stokcholm, 1990.

61. Gilbert G.L. // Semin. Neonatol. -1996. Vol.1,2-p.119-125.

62. Garamia. Freddara R., Ruffini E. et.al. Diagnosis & treatment o/ CMV infection in the fetus & the newborn. L. Ital. Chemiother 1993. 38:1-3:51-53.

63. Etiology and clinical signs of serious infections in young infants in developingcountries: a WHO collaborative study. // pediatr. Infect/ Disj. 1999. Vjl/ 18, N10, Suppl. P. S 8-16.

64. Harris CM., Poling R.A. // Pediatr. Clin. N. Am. 1983. N 2. P. 243-258/ 65. Holmes K., Mardh P. A., Sparling P. // Sexually transmitted diseases -N-4,

1990.

Размещено на Allbest.ru