Діагностика та вибір раціональної тактики лікування декомпенсованих форм нерефлюксуючого мегауретера у дітей

Встановлено, що диференційований підхід до етапного лікування декомпенсованих форм МУ є ефективним методом корекції, при застосуванні якого покращення стану уродинаміки вдається досягти у 85,4%, а внутрішньониркової гемодинаміки - у 75% випадків. Ефективність етапного лікування цих пацієнтів підтверджується відновленням функціонального стану паренхіми нирки за даними ензимологічних (активність НАГ та в-Гал) показників у 71,8-56,2% та зниженням активності тубулоінтерстиційного фіброзу за даними імунологічних (вміст TФР-в1 та ФНП-б) показників у 25-37,5 %.

Ключові слова: діти грудного та молодшого віку, декомпенсовані форми мегауретеру, оцінка ризику декомпенсації, диференційна діагностика та лікування.

АННОТАЦИЯ

Головкевич В.В. Диагностика и выбор рациональной тактики лечения декомпенсированных форм нерефлюксирующего мегауретера у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология. - ГУ «Институт урологии НАМН Украины», Киев, 2016.

Диссертационная работа решает актуальную задачу урологии, суть которой заключается в улучшении качества диагностики и результатов лечения декомпенсированных форм нерефлюксирующего мегауретера у детей грудного и младшего возраста, путем определения эхографических критериев декомпенсации уродинамики верхних мочевых путей, учитывая генез нарушения уродинамики на уровне уретеровезикального сегмента и активность микробно-воспалительного процесса мочевой системы.

В работе представлены результаты анализа комплексного обследования и дифференцированного лечения 62 детей (92 мочеточника) с декомпенсированными формами мегауретера в возрасте от 3 мес. до 6 лет. Использован следующий диагностический комплекс: общеклинические обследования, эхографическая оценка почек, верхних и нижних мочевых путей в В-режиме (в обычном и диурезном вариантах), а также доплерографическое исследование ренального кровотока, экскреторная урография, изучение активности реноспецефических ферментов мочи (N-ацетил-в-D-глюкозаминидаза и в-галактозидаза) и экскреции цитокинов (трансформирующий фактор роста-в1и фактор некроза опухолей-б).

Установлены прогностически значимые критерии оценки риска (высокий, низкий) декомпенсации уродинамики мочеточника на основе определения эхографических маркеров. Критериями высокого риска декомпенсации уродинамики являются: снижение частоты сокращений мочеточника меньше 4 за 1 мин. - риск декомпенсации составляет - 12,778 (95% ДИ 4,575- 35,687; чувствительность теста - 84%, специфичность - 69%) и дилятация мочеточника больше 2,0 см в диаметре - риск декомпенсации - 11,058 (95% ДИ 4,042 - 30,252; чувствительность - 78%, специфичность - 76%).

Разработан и обоснован алгоритм дифференцированного подхода к определению лечебно-диагностической тактики у детей с декомпенсированными формами мегауретера. При ремисии пиелонефрита, низком риске декомпенсации уродинамики и латентной стадии ХПН - вариантом выбора было использовано резекцию среднего сегмента мочеточника. При рецидивирующем течении пиелонефрита, высоком риске декомпенсации и развитии интермитирующей стадии ХПН - использовали УКС по Sober с последующей (или без) уретероцистонеостомией. При остутствии признаков пиелонефрита и ХПН, а также низком риске декомпенсации - продолжали динамическое наблюдение.

При контрольных обследованиях 39 детей (59 мочеточников) после этапного лечения с использованием суправезикального отведения мочи с помощью УКС установлено, что улучшение уродинамики верхних мочевых путей удалось достичь в 48 (81,4 %) случаев. В 11 (18,6 %) детей, где не удалось достичь установленных критериев положительного результата, продолжали дренирование верхних мочевых путей с помощью сформированных УКС.

При оценке результатов использования резекции среднего сегмента мочеточника в 23 детей (33 мочеточника) установлены следующие результаты: в 15 случаях показаний для дальнейших операций не выявлено, что свидетельствует о функциональном варианте нарушения уродинамики мочеточника и не требует оперативной коррекции пузырно-мочеточникового сегмента. В 18 случаях (54,5%) - коррекция завершена уретероцистонеостомией, что свидетельствует о том, что уродинамические нарушения были обусловлены органическим стенозом пузырно-мочеточникового сегмента.

При контрольных обследованиях после этапного лечения 62 детей (92 мочеточника) установлено, что при использовании дифференцированного подхода к лечению декомпенсированных форм мегауретера восстановление уродинамики удается достичь в 85,4 %, а внутрипочечной гемодинамики - у 75% случаев.

Определение иммунологических (TФР-в1 и ФНО-б) и энзимурических (НАГ и в-Гал) показателей в моче детей с мегауретером является неинвазивным и информативным методом оценки функционального состояния почек. Эффективность этапного лечения пациентов с декомпенсированными формами мегауретера подтверждается восстановлением функционального состояния паренхимы почек по данным энзимурических показателей у 71,8-56,2 % и снижением активности тубулоинтерстициального фиброза по данным иммунологических показателей у 25-37,5 %. Сохранение повышенных уровней энзимурических (28,2-43,8 %) и иммунологических (62,5-75 %) показателей в моче детей после восстановления уродинамики верхних мочевых путей является одним из критериев формирования группы риска по развитию нефросклероза и указывает на необходимость продолжения отведения мочи с помощью уретерокутанеостома и проведение ренопротекторной терапии.

Ключевые слова: дети грудного и младшего возраста, декомпенсированные формы мегауретера, оценка риска декомпенсации, дифференцированная диагностика и лечение.

ANNOTATION

Golovkevich V.V. Diagnosis and rational choice of tactics in treatment of decompensated forms of non-refluxing megaurer in children. - Manuscript.

The Dissertation is presented for getting the scientific degree Candidate of Medical Sciences on specialty 14.01.06 -urology.- SI”Institute of Urology of NAMS of Ukraine”, Kyiv,2016.

The Dissertation is solving the actual problem of urology the essence of which is in the improvement of quality of diagnostics and the results of treatment in decompensated forms of non-refluxing megaureter in babies and infants by determination of echographic criteria for decompensation of urodynamics in the upper urinary tract, taking into account the genesis of disturbances of urodynamics at ureterovesical junction and the activity of microbe- inflammatory process of the urinary system.

The work analyses the complex examination and differential treatment of 62 children (92 ureters) with decompensated forms of megaureter at the ages from 3 months to 6 years. The following diagnostic complex was used: general clinical examination, the echographic evaluation of kidneys, the upper and lower urinary tracts in B-mode (normal and diuresis versions), as well as dopplerography examination of renal blood flow, excretory urography, the study of the activity of renospecific urinary enzymes (N-acetyl-в-B-glucosaminidase and в-galactosidase) and the excretion of cytokines (transforming growth factor-в1 and tumor necrosis factor- б).

There have been determined the prognostically significant criteria for risk assessment (high, low) of decompensation in ureteric urodynamics based on sonographic markers. The criteria for high risk decompensation of urodynamics are the reduction in the incidence of ureteral contractions lower than 4 per 1 min. The risk of decompensation is 12.778 (95% CI 4,575- 35.687; 84% of test sensitivity, specificity - 69%) and dilatation of the ureter is more than 2.0 cm in diameter - the risk of decompensation is 11.058 (95% CI 4.042 -30.252;. Sensitivity - 78% specificity - 76%).

There has been worked out and substantiated the algorithm of the differentiated approach to the selection of medical-diagnostic tactics in children with decompensated forms of megaureter. In remission of pyelonephritis, low risk of decompensation of urodynamics and latent stage of CRF, the variant of choice was the resection of the middle segment of the ureter. In the recurrent course of pyelonephritis, the high risk of decompensation and the development of intermittent stage of CRF, ureterocutaneostomy by Sober was used followed (or not) by ureterocystoneostomy. In the absence of signs of pyelonephritis and chronic renal failure, as well as lower risk of decompensation, the dynamic following-up was continued.

It was found that by using a differentiated approach to the staged treatment of decompensated forms of megaureter the restoration of urodynamics can be achieved in 85.4%, and intrarenal hemodynamics - in 75% of cases.

Determination of immunologic (TRF-в1 and TNF-б) and enzymologic (NAG and в-Gal) indicators in the urine of children with megaureter is non-invasive and informative method for assessment of renal functional state. The efficacy of staged treatment of patients with decompensated forms of megaureter is proved by restoration of the functional state of renal parenchyma proved by the enzymologic parameters in 71,8-56,2%, and by the decreased activity of tubulointerstitial fibrosis by the imunologic indicators in 25-37,5%. Keeping the elevated levels of enzymologic(28,2-43,8%) and imunologic (62 , 5-75%) readings in the urine of children after restoration of urodynamics of the upper urinary tracts is one of the criteria to form the risk groups for the development of nephrosclerosis and points to the need to continue the urine diversion through ureterocutaneostoma and holding renoprotective therapy.

Key words: children, decompensated forms of megaureter, risk assessment, differential diagnostics and treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ВСШ - верхні сечові шляхи

МУ - мегауретер

НАГ - N-ацетил-в-D-глюкозамінідаза

TФР-в1 - трансформуючий фактор росту бета 1

УКС - уретерокутанеостомія

УУА - уретеро-уретеро анастомоз

ФНП-б - фактор некрозу пухлин-б

ХНН - хронічна ниркова недостатність

в-Гал - в-галактозидаза

ДІ - довірчий інтервал

Размещено на Allbest.ru