Основы ультразвукового исследования

Объем почки вычисляется по формуле :

V = axbxcx0,53,

где а - максимальная длина почки, Ь, с - толщина и ширина почек на уровне ворот, 0,53 - поправочный коэффициент (толщина почки измеряется на уровне селезеночной вены или верхней трети почки).

Объем лоханки почки определяется по формуле:

v = 0,5xaxbxc,

где а - длина лоханки, b - передне-задний размер, с - ширина.

9. Лучевые методы диагностики патологии почек и мочевыводящей системы

Основными методами лучевой диагностики в урологии являются рентгенологический и ультразвуковой. В диагностически сложных случаях дополнительно следует применять рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Для оценки функционального состояния мочевых органов показано использование радионуклидного метода.

Рентгенологическое исследование начинается, как правило, с выполнения нативной рентгенографии и экскреторной урографии. Другие методики используют в последующем как дополнительные для решения частных задач. Все они относятся к группе специальных методик, основанных на искусственном контрастировании. В эту многочисленную группу помимо экскреторной урографии входят ретроградная уретеропиелография, антеградная пиелография, ангиография почек, цистография, уретрография.

Нативные рентгенологические методики. Рентгенологическое исследование проводится в условиях естественной контрастности. Его основной целью является получение изображения почек и обнаружение в зоне мочевых органов различных патологических включений - конкрементов, обызвествлений, инородных тел.

Нативное исследование включает в себя прежде всего обязательное выполнение стандартной обзорной рентгенограммы области мочевых органов в положении больного лежа на спине (рис. 9.1). Такой снимок нередко сам по себе дает ценную информацию, во многом содействуя установлению диагноза, и позволяет уточнить план дальнейшего обследования. Обзорная нативная рентгенография должна обязательно предшествовать каждому рентгеноконтрастному исследованию, без этого невозможен достоверный анализ их данных.

Дополнительно можно делать снимки в боковых и косых проекциях (для уточнения локализации патологических теней), при вертикальном положении тела пациента (для оценки смещаемости почек), выполнять прицельные снимки (для более детального изучения какой-либо области). При плохой визуализации почек на рентгенограммах показано проведение линейной томографии, которая дает возможность исключить проекционное наложение на почки мешающих теней и кишечных газов и обеспечивает значительно более четкое изображение почек (рис. 9.2).

Характеристика почек по нативным рентгенограммам включает оценку их положения, формы, контуров, размеров, смещаемости. В норме на рентгенограммах, произведенных у лежащего на спине пациента, почки располагаются на уровне тел двух нижних грудных и трех верхних поясничных позвонков. Продольные оси почек параллельны контуру поясничной мышцы своей стороны и пересекаются друг с другом в краниальном направлении. Тени почек бобовидные, с выпуклым латеральным и вогнутым медиальным краем. Их контуры ровные, плавно переходящие друг в друга. На стандартных обзорных рентгенограммах в прямой проекции в норме: длинник почки - 12-14 см, поперечник - 5-7 см.

При сравнении рентгенограмм, выполненных в горизонтальном и вертикальном положении человека, в норме отмечается смещение почек в пределах высоты тел 1-1,5 поясничных позвонка. Почкам присуща также и физиологическая дыхательная подвижность (примерно в тех же пределах), которую можно выявить при сравнении рентгенограмм, произведенных в различные фазы дыхания: на глубоком вдохе и полном выдохе. Мочеточники на нативных рентгенограммах не отображаются.

Мочевой пузырь может давать тень в случаях значительного склеротического уплотнения стенок и при заполнении мочой, насыщенной солями кальция. Однако какой-либо детализирующий анализ этого изображения невозможен.

Специальные рентгеноконтрастные методики. Экскреторная урография представляет собой рентгеноконтрастное исследование после внутривенного введения РКС, быстро выделяемого почками. Экскреторная урография предназначена для визуализации мочевых путей, а также для оценки выделительной и концентрационной функции почек (рис. 9.3). Кроме термина «экскреторная урография» применяют термин «выделительная урография», а по способу контрастирования методику обозначают как внутривенную урографию. Все эти термины можно считать синонимами.

Экскреторную урографию выполняют при:

- изменениях в анализах мочи, сохраняющихся более 2 мес;

- макрогематурии;

- повышении артериального давления у детей и молодых людей, так как причиной гипертензии может быть патология почек;

- субфебрилитете неясной этиологии после исключения патологии органов дыхания;

- периодически повторяющихся болях в животе и поясничной области;

- выявленных на нативных рентгенограммах патологических изменениях почек и дополнительных тенях в проекции мочевых путей;

- травме живота и поясничной области;

- недержании мочи.

В качестве РКС в урологической практике используют водорастворимые йодсодержащие вещества для внутрисосудистого и внутриполостного введения. Газы (закись азота, углекислый газ) применяют редко и по особым показаниям для введения в мочевые пути (чашечно-лоханочный комплекс, мочеточники, мочевой пузырь).

При экскреторной урографии вводят РКС в дозе 0,5-0,6 мл/кг, в среднем - 40-50 мл. Скорость внутривенного введения составляет 0,2 мл/с, а его общая продолжительность - 3-4 мин. После окончания внутривенного введения РКС: 1-й снимок выполняют на 5-7-й, 2-й - на 12-15-й, 3-й - на 20-25-й мин. Это обязательный объем исследования, но его можно расширить, если возникает необходимость уточнения каких-либо диагностических моментов. Наиболее частыми дополнениями к базовому исследованию являются выполнение отсроченных снимков, рентгенограмм у лежащего на животе пациента, в вертикальном положении больного. Значительно повышает диагностические возможности экскреторной урографии ее сочетание с томографией (рис. 9.4).

Анализ экскреторных урограмм наряду с характеристикой почек, производимой так же, как при нативном исследовании (положение, форма, размеры, контуры), включает в себя:

- характеристику чашек и лоханок;

- характеристику мочеточников - положение, диаметр, сохранность цистоидного строения;

- характеристику мочевого пузыря - положение, размеры, форма, контуры;

- оценку функционального состояния почек и мочевых путей.



Оценка функционального состояния почек по данным экскреторной урографии базируется на степени и времени контрастирования чашечно-ло-ханочного комплекса: хорошее и своевременное контрастирование - функция не нарушена, сниженное и замедленное контрастирование - функция снижена.

Мочеточники на экскреторных урограммах в норме при обычном питьевом режиме и обычном диурезе отображаются фрагментарно в виде отдельных теневых полосок шириной 2-4 мм, которые соответствуют цистоидам, находящимся в фазе диастолы и потому заполненным РКС. Между ними находятся неконтрастированные участки, соответствующие сократившимся цистоидам в фазе систолы. Контрастирование мочеточников на всем протяжении, сопровождающееся обычно их расширением, может быть как следствием обычных физиологических моментов (повышенный диурез, чрезмерное наполнение мочевого пузыря), так и проявлением патологического состояния.

Обязательным элементом экскреторной урографии является также оценка состояния мочевого пузыря по стандартным обзорным урограммам, когда в мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастированной мочи. В рентгеновском изображении в прямой задней проекции наполненный мочевой пузырь в норме может иметь округлую, овальную, эллипсоидную, грушевидную, пирамидальную форму. Верхняя граница тени наполненного мочевого пузыря достигает III-IV крестцовых позвонков, нижняя находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или на 1-1,5 см выше либо ниже. Контуры тени мочевого пузыря выпуклые, ровные, четкие.

Ретроградная пиелоуретерография позволяет получать изображение чашеч-но-лоханочного комплекса и мочеточника путем их ретроградного заполнения

РКС (рис. 9.5). Общим показанием для применения методики ретроградной пиелоуре-терографии является необходимость получения хорошего изображения верхних мочевых путей тогда, когда этого не удалось сделать при внутривенной урографии. Технически ретроградная пиелоуретерография выполняется следующим образом. В процессе катетеризационной цистоскопии моче-точниковый катетер вводят в соответствующий мочеточник. Эвакуировав содержимое лоханки, по мочеточниковому катетеру медленно вводят водорастворимое йодсодержащее контрастное вещество. Иногда ретроградная пиелоуретерография производится с введением в мочевые пути не водорастворимого РКС, а газа (пневмопиелография) (рис. 9.6). Антеградная пиелография основана на непосредственном введении РКС в почечную лоханку путем чрескожной пункции либо по пиелонефросто-мической дренажной трубке (рис. 9.7).

Эта методика используется тогда, когда вследствие резкого снижения мочеобразующей функции почки экскреторная урография оказывается неэффективной, а ретроградную пиело-уретерографию невозможно выполнить технически (малый объем мочевого пузыря, непроходимость мочеиспускательного канала или мочеточника) либо в связи с противопоказаниями.

Цистография - рентгенологическое исследование мочевого пузыря после его наполнения РКС. По способу наполнения мочевого пузыря РКС различают нисходящую и восходящую цистографию. Нисходящая цистография выполняется на заключительном этапе экскреторной урографии через 30-40 мин после окончания внутривенного введения РКС, когда оно в достаточной степени заполнит мочевой пузырь. При восходящей цистографии опорожненный мочевой пузырь заполняют РКС ретроградно через катетер. Как правило, используют водорастворимые РКС (рис. 9.8). Иногда при ретроградной цистографии вводят газ (пневмоцистография) (рис. 9.9).

Уретрография - рентгеноконтрастное исследование мочеиспускательного канала. По способу заполнения контрастным веществом различают восходящую и нисходящую уретрографию. При восходящей уретрографии контрастное вещество вводят в мочеиспускательный канал ретроградно через его наружное отверстие (рис. 9.10). Для нисходящей уретрографии необходимо предварительное заполнение мочевого пузыря РКС. Это можно сделать либо путем его внутривенного введения на завершающей стадии экскреторной урографии, либо при помощи непосредственного введения в пузырь через катетер. При любом из этих вариантов нисходящая уретрография производится во время мочеиспускания при легком натуживании и одновременно несильном сжатии наружного отверстия уретры.

Почечная ангиография, как правило, требует трансфеморальной артериальной катетеризации по Сельдингеру. Сначала для определения количества и типа ветвления магистральных артерий выполняют общую обзорную аортографию с установкой катетера на уровне XII грудного позвонка (рис. 9.11). Затем с учетом этих данных для получения детального изображения сосудистой системы каждой почки в отдельности проводят селективное исследование с введением катетера поочередно непосредственно в одну и другую почечную артерию. После быстрого введения автоматическим инъектором водорастворимого РКС производят серию снимков. На полученных серийных снимках последовательно отображаются 4 фазы прохождения РКС в почках и его экскреция в чашечно-лоханочный комплекс.

I фаза - ранняя артериальная. Хорошо выявляются магистральные почечные артерии и их ветви.

II фаза - поздняя артериальная с контрастированием мелких разветвлений внутрипочечных артерий.

III фаза - нефрографическая. В этой фазе изображение почечных сосудов отсутствует, но отмечается значительное повышение интенсивности тени паренхимы почки, обусловленное скоплением РКС в капиллярах и почечных канальцах.

IV фаза - урографическая, наступающая тогда, когда контрастное вещество начинает выделяться с мочой и появляется изображение чашечно-лоханочного комплекса (рис. 12.12).

Основные показания к проведению почечной ангиографии:

- проведение рентгеноэндоваскулярных вмешательств на почечных артериях (баллонная дилатация, стентирование, эмболизация и др.);

- врожденные нарушения развития сосудов почек, сложные аномалии и пороки почек;

- подозрение на вазоренальную артериальную гипертензию;

- подозрения на стенозирующие и окклюзирующие процессы в почечных артериях.

Ультразвуковой метод. УЗИ мочевых органов начинается с наружного трансабдоминального сканирования в В-режиме, дополняемого различными допплерографическими методиками.

Почки в продольном сечении отображаются структурами овальной формы длиной 9-12 см. Их контуры в норме четкие и в большинстве случаев ровные. Структура почек состоит из центральной высокоэхогенной зоны, имеющей форму вытянутого овала, и окружающей ее периферической зоны низкой эхогенности (рис. 9.13). Поперечные срезы почки имеют вид овои-да. В этой плоскости измеряют ширину и толщину почки, которые в норме равны соответственно 4,5-6 и 3,5-5 см (рис. 9.14).

Периферическая зона на эхограммах почек является отображением паренхимы низкой эхогенности. Центральная зона почек является суммарным отображением всех элементов почечного синуса. Его высокая общая эхогенность обусловлена жировой клетчаткой. В норме при исследовании натощак и пустом мочевом пузыре структуры чашечно-лоханочного комплекса не визуализируются. В условиях гипергидратации организма, форсированного медикаментозного диуреза, при переполненном мочевом пузыре чашечно-лоханочный комплекс получает отображение в виде гипоэхогенной древовидной структуры, расщепляющей гиперэхогенную зону.

Основной ствол почечной артерии, сегментарные, междолевые и дуговые артерии визуализируются в режиме ЦДК. В режиме энергетического допплера получают отображение еще более мелкие интрапаренхиматозные кровеносные сосуды почек Трехмерные реконструкции дают пространственное представление обо всей сосудистой системе почек. Состояние кровотока в сосудах почки оценивается с использованием импульсной допплерографии.

Получить эхографическое изображение нормальных мочеточников на всем протяжении при обычном диурезе и пустом мочевом пузыре не удается. При нерасширенных мочеточниках отчетливо визуализируются только лоханочно-мочеточниковый сегмент и интрамуральный отдел (рис. 9.15). Визуализация нормальных мочеточников на всем протяжении возможна при их расширении (более 5 мм). В продольном сечении они отображаются как эхонегативные трубчатые образования, в поперечном - как эхонегативные образования щелевидной формы.

Обязательным условием получения эхографического изображения мочевого пузыря является его наполнение до физиологического объема, т. е. до появления первых позывов на мочеиспускание. Пустой пузырь не дает отчетливого изображения как орган и потому вообще не подлежит оценке. В поперечном сечении при адекватном наполнении неизмененный мочевой пузырь обычно имеет вид анэхогенного прямоугольника, трапеции или овала; в продольном сечении - овоидную форму (см.рис. 9.16).

Остаточная моча и ее количество определяются после полного мочеиспускания. Диагностические возможности ультразвукового метода при исследовании мочевого пузыря расширяют трехмерные реконструкции изображения.

Мужской мочеиспускательный канал в серошкальном изображении при продольном сканировании имеет вид эхонегативной трубчатой структуры диаметром 4-5 мм с ровными, четкими внутренними контурами. Поток мочи в уретре в режиме энергетического допплера выглядит как ярко-оранжевая динамично изменяющаяся полоса.

Рентгеновская компьютерная томография. КТ в урологической практике широко используется главным образом для исследования почек, но по особым показаниям ее можно проводить и для оценки состояния других мочевых органов. КТ-изображение почек в норме всегда отчетливое даже при нативном исследовании, что обусловлено большой разницей рентгеновской плотности самих почек (+30... +40 HU) и окружающей их жировой клетчатки (-70... - 130 HU).

Разница плотностей обеспечивает также дифференцирование изображения почек на паренхиму и почечный синус, тоже содержащий жировую клетчатку. Вместе с тем слои самой паренхимы почек (корковый и мозговой) из-за незначительной денситометрической разницы на натив-ных компьютерных томограммах не дифференцируются (рис. 9.17). Это возможно только при использовании контрастного усиления, когда в корковом веществе контрастное средство в артериальной фазе накапливается больше, чем в мозговом (рис. 9.18). Эта же методика необходима для визуализации чашечно-лоханочного комплекса почек и почечных артерий. Мочеточники в норме (недилатированные) на нативных компьютерных томограммах обычно не выявляются. Их диагностически значимое изображение можно получить только после внутривенного введения водорастворимого РКС за 5-10 минут до исследования. При этом на аксиальных срезах мочеточники отображаются в виде округлых структур высокой плотности диаметром 6-8 мм. Продольное изображение контрастированных мочеточников можно получить путем многоплоскостных реконструкций или трехмерных объемных преобразований.

КТ-исследование мочевого пузыря обычно проводится в нативном варианте. При этом наполненный мочевой пузырь отображается в виде овальной или округлой структуры с ровными, четкими контурами (рис. 9.19). Возможны «физиологические» деформации мочевого пузыря, обусловленные малым его наполнением либо давлением смежных структур (прямой кишки, матки, предстательной железы). Относительная плотность содержащейся в пузыре мочи в зависимости от питьевого режима колеблется в пределах +5... +15 HU. Лучшая визуализация мочевого пузыря достигается при его контрастировании путем внутривенного введения 40 мл йодсодержащего РКС за 30 мин до исследования.

Магнитно-резонансная томография. Современные высокопольные МР-томографы обладают большими возможностями визуализации и детальной характеристики всех мочевых органов. Базовой методикой исследования мочевых органов является нативная МРТ. Изображение почек на аксиальных срезах через область почечного синуса имеет С-образную форму. На Т1-ВИ в аксиальной и корональной плоскостях отчетливо видна дифференцировка паренхимы почек на корковое вещество с гиперинтенсивным МР-сигналом и мозговое вещество с гипоинтенсивным МР-сигналом. Почечный синус имеет щелевидную или овальную форму; он открывается медиально и кпереди. На этих же срезах отчетливо определяются правая и левая почечные артерии. На аксиальных и корональных Т2-ВИ хорошо дифференцируются структуры чашечно-лоханочных комплексов и мочеточники (рис. 9.20).



Возможности МРТ в диагностике заболеваний мочевых органов значительно расширяются при использовании специальных методик, в число которых входят МРТ с контрастным усилением, МР-ангиография, перфузионная МРТ. Особую роль играет магнитно-резонансная урография (МР-урография). Это исследование можно выполнять в нативном и контрастном вариантах. Нативная МР-урография основана на высокой специфичности МРТ в визуализации жидкостных структур. При этом, естественно, не требуется использования КВ. В таком варианте МР-урографию можно проводить больным с выраженной почечной недостаточностью и с тяжелыми аллергоидными реакциями на йодсодержащие РКС. Для контрастной МР-урографии необходимо внутривенное введение парамагнитного КВ. Она позволяет получить достаточно большой объем информации как о морфологическом, так и о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей. В заключение выполняется трехмерная реконструкция с использованием проекции максимальной интенсивности (Max IP), которая дает наглядную пространственную картину мочевых путей. Это позволяет планировать техническое производство хирургических и эндоскопических манипуляций, литотрипсии, лучевой терапии.

Стенка мочевого пузыря на Т1-ВИ имеет среднюю интенсивность МР-сигнала и однородную МР-структуру. Моча имеет низкую интенсивность МР-сигнала на Т1-ВИ и высокую на Т2 (рис. 9.21).



Радионуклидный метод. В уронефрологии радионуклидный метод используется главным образом для оценки функционального состояния почек (клубочковой фильтрации, ка-нальцевой секреции). Кроме того, его можно применять для выявления об-структивных нарушений уродинамики, нарушений кровоснабжения почек, установления злокачественного поражения почек, обнаружения эктопической почечной ткани. Для решения этих задач используют радионуклидные методики:

- динамическую сцинтиграфию почек;

- ангионефросцинтиграфию;

- ренографию;

- статическую сцинтиграфию почек;

- ПЭТ.

Наибольшими возможностями обладают динамическая сцинтиграфия и ангионефросцинтиграфия, которые выполняются с использованием г -камеры. Динамическая сцинтиграфия почек в настоящее время получила наибольшее распространение в урологической практике. Она позволяет оценивать как анатомо-топографические особенности почек, так и их функциональное состояние, а также уродинамику в верхних мочевых путях. Основой методики является динамическая регистрация радиоактивности в почках и крови после внутривенного введения нефротропного РФП. Детектор г-камеры устанавливают к спине пациента так, чтобы в поле зрения попали не только почки, но и мочевой пузырь. Исследование обычно проводится в течение 20 мин с получением серии изображений. Их анализ выполняют в 2 этапа: визуально и путем количественной оценки построенных динамических кривых уровней радиоактивности от почек. Выделяют 3 характерных сегмента ренографических кривых. Первый (сосудистый) - начальный крутой подъем в течение 15-20 с, отражающий поступление РФП в сосудистое русло почки и таким образом ее кровоснабжение. Второй сегмент (секреторный) - пологий участок подъема кривой до достижения максимума, по высоте примерно равный первому, продолжительностью 3-5 мин. Этот сегмент отражает переход РФП из кровяного русла в собирательную систему почки. Третий сегмент (экскреторный) - нисходящая часть кривой, соответствующая выведению РФП из почки. В норме ренографические кривые от обеих почек одинаковые (рис. 9.22).

При заболеваниях и повреждениях почек с нарушением их функции ре-нографические кривые претерпевают различные изменения, в основном ги-поизостенурические, обструктивные, афункциональные.

Гипоизостенурическая ренограмма имеет уплощение пика, снижение и удлинение второго и третьего сегментов. Такая ренограмма бывает преимущественно при диффузных хронических заболеваниях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит).

Обструктивная ренограмма имеет пологий подъем второго сегмента со значительным увеличением его продолжительности, так что иногда ренографическая кривая не достигает пика даже через 20 мин после внутривенного введения РФП. Такие изменения свойственны обтурации мочевых путей (рис. 9.23). Афункциональная ренограмма - резкое снижение высоты сосудистого сегмента и отсутствие секреторного и экскреторного сегментов (рис 9.24).



Визуальный анализ сцинтиграмм включает оценку:

- топографии, формы, размеров почек;

- уровня и равномерности накопления РФП в паренхиме почек;

- динамики накопления и выведения РФП из паренхимы почек, чашек, лоханок, мочеточников.

В норме РФП начинает поступать в паренхиму почек одновременно и распределяется в них равномерно. На 5-10-й мин его большая часть перемещается в почечные лоханки. В это время могут визуализироваться и мочеточники. Количественная оценка кривых активность-время из областей почек, отражающих поступление и выведение РФП, проводится так же, как и кривых, получаемых при использовании радионуклидной ренографии.

Ангионефросцинтиграфия используется главным образом для выявления нарушений кровоснабжения почек. Наибольшее значение радионуклидная ангиография имеет в установлении вазоренальной природы симптоматической артериальной гипертензии. Основой методики является регистрация прохождения внутривенно введенного болюса РФП по брюшной аорте и почечным артериям. Детектор г-камеры располагается со стороны спины так, чтобы в поле зрения попали обе почки и аорта. Запись изображений производят в течение 60 с после внутривенного введения РФП в режиме 1 кадр/с с построением кривых активность - время, которые отражают кровоснабжение почек. В норме амплитуды ангиографических кривых обеих почек одинаковы и пик достигается одновременно (допустимая разница не превышает 15%). Основным количественным показателем кровотока по почечным артериям является время достижения максимума ангиоренальной кривой (Тмах), отсчитываемое от начала ее подъема до точки максимума. В норме оно составляет 4-9 с.

Радионуклидная ренография предназначена для оценки только функционального состояния почек и основана на динамической графической регистрации г-излучения от каждой почки после внутривенного введения одного из нефротропных РФП. Исследование проводится с использованием специальных аппаратов-ренографов, снабженных обычно тремя тубусными детекторами. Два из них устанавливают в проекции каждой почки со стороны спины, а третий - спереди, над областью сердца. Получаемая информация записывается в виде кривых, отражающих изменение уровня г-излучения из почек и сердца во времени. Прекардиальная кривая достигает максимума уже через 3-4 с после внутривенного введения РФП, что означает его поступление в полость сердца. Затем происходит спуск кривой, сначала в течение 3-4 мин крутой, отражающий разведение препарата в крови, в последующем - пологий, соответствующий процессу очищения крови от РФП (клиренс крови). Для количественной оценки функционального состояния почек по данным радионуклидной ренографии используют различные показатели. Основной показатель Винтера отражает суммарную функцию почек - отношение высоты прекардиальной кривой на 16-й мин к ее высоте на 4-й мин, выраженное в процентах (норма - не более 55%).

Статическая сцинтиграфия почек используется в урологии главным образом для оценки анатомических и топографических особенностей почек. Исследование проводят с РФП, избирательно накапливающимися в функционирующей паренхиме почек. В норме накопление РФП в почках симметричное, интенсивное и равномерное. При патологии оно диффузно снижено, неравномерно, есть очаги или зоны снижения аккумуляции РФП или полного его отсутствия (см. рис. 12.30 на цв. вклейке).

В настоящее время радионуклидное исследование почек начинают проводить с использованием ПЭТ. Она позволяет получить функциональные изображения, отражающие процессы жизнедеятельности органов и тканей на молекулярном уровне. В урологической практике ПЭТ особенно эффективна в диагностике злокачественных опухолей почек, предстательной железы, яичек и в обнаружении метастазов любой локализации. В целом радионуклидный метод в уронефрологии в настоящее время стал необходимым дополнением к другим лучевым исследованиям, позволяя получать важную диагностическую информацию о функциональном состоянии мочевых органов.

10.Ситуационные задачи

Задача 1. Сформулируйте заключение

Ультразвуковое исследование почек

Правая почка: топография не изменена, физиологическая подвижность не нарушена, контуры неровные, нечёткие, размеры: 85х39 мм, толщина паренхимы 9 мм, повышенной эхогенности, кортикомедуллярная дифференцировка: сохранена, чашечно-лоханочный комплекс: не расширен, структуры поченого синуса неравномерно уплотнены паранефральная клетчатка повышенной эхогенности.

В области паренхимы определяются анэхогенные образования, размерами до 30 мм в диаметре, с дистальным усилением звука,

Левая почка: топография не изменена, физиологическая подвижность не нарушена, контуры неровные, нечёткие, размеры: 82х36 мм, толщина паренхимы 8 мм, повышенной эхогенности, кортикомедуллярная дифференцировка: сохранена, чашечно-лоханочный комплекс: не расширен структуры поченого синуса неравномерно уплотнены паранефральная клетчатка повышенной эхогенности.

В области паренхимы определяются анэхогенные образования, размерами до 22 мм в диаметре, с дистальным усилением звука, В проекции ЧЛС (верхняя треть) определяется гиперэхогенное включение 5 мм, с дистальной эхотенью.

При ЦДК сосудистый рисунок почек крайне обеднен, прослеживается в виде единичных сосудистых сигналов.

Заключение: Ультразвуковые признаки конкремента левой почки, хронического пиелонефрита с исходом в нефросклероз, кист обеих почек

Задача 2. Сформулируйте заключение

Ультразвуковое исследование почек

Правая почка: топография не изменена, физиологическая подвижность ограничена, контуры неровные, нечёткие, размеры: 145х72 мм, толщина паренхимы 25 мм, корковый слой повышенной эхогенности, кортикомедуллярная дифференцировка: подчеркнута, чашечно-лоханочный комплекс: расширен (лоханка 52х35мм).

В области паренхимы среднего сегмента определяется образование, размерами 25х23мм, неоднородной структуры, анэхогенное в центре, гиперэхогенный по периферии, при ЦДК и ЭД аваскулярно.

Левая почка:топография не изменена, физиологическая подвижность не нарушена, контуры ровные, чёткие, размеры: 100х52 мм, толщина паренхимы 19 мм, кортикомедуллярная дифференцировка: сохранена, чашечно-лоханочный комплекс: не расширен. При ЦДК сосудистый рисунок сохранен, прослеживается во всех отделах. Паранефральная клетчатка не изменена.

Заключение: Ультразвуковые признаки абсцесса правой почки, пиелоэктазии справа.

Задача 3. Сформулируйте заключение

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Печень: контур ровный, размеры: толщина правой доли 111 мм, КВР 127 мм, толщина левой доли 68 мм, эхогенность средняя, звукопроводимость не нарушена. Диаметр воротной вены 1 см структура ткани неоднородная, в 5 сегменте определяется образование повышенной эхогенности, однородной структуры, четким ровным контуром, при ЦДК кровоток не картируется.

Желчный пузырь: расположение типичное, форма овальная, контуры ровные, четкие, стенки не изменены, желчь однородная, анэхогенная с гиперэхогенным включением, без эхотени, несмещаемое при смене положения тела. Визуализируемые фрагменты внепеченочных желчных протоков не расширены.

Поджелудочная железа: форма: типичная, размеры: головка 16 мм, тело 10 мм, хвост 14 мм, контур неровный, четкий, эхогенность диффузно повышена, вирсунгов проток не расширен, структура ткани неоднородная - в проекции хвоста больше по его задней поверхности округлое жидкостной образование размерами 40х35мм с четкими неровными контурами, с дистальным усилением звука, неоднородной структуры, с гиперэхогенными тяжами. При ЦДК аваскулярное.

Селезенка: топография не изменена, физиологическая подвижность не нарушена площадь среза 45 кв см, контуры ровные, четкие, структура ткани неоднородная, с мелкими гиперэхогенными включениями.

Заключение: Ультразвуковые признаки ангиомиолипомы печени, полипа желчного пузыря, ложной кисты и диффузных изменений поджелудочной железы, кальцинатов селезенки.

Задача 4. Сформулируйте заключение

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Визуализация затруднена, выражена пневматизазия кишечника, внутренние органы экранированы, исследование возможно в ограниченном объеме

Печень: контур ровный, размеры: толщина правой доли 162 мм, КВР 172 мм, толщина левой доли 80 мм, структура ткани неоднородная, эхогенность повышенная, звукопроводимость снижена. В обеих долях печени определяются несколько образований диаметром от 6мм до 40мм, с нечеткими неровными контурами, пониженной эхогенности. Диаметр воротной вены 1,0 см

Желчный пузырь: в его проекции массивная эхотень размером до 24мм.

Поджелудочная железа: форма: типичная, размеры: головка 15 мм, тело 10 мм, хвост 13 мм, контур неровный, нечеткий, структура ткани неоднородная, эхогенность диффузно повышена, вирсунгов проток не расширен.

В проекции тела хвоста определяется образование неправильной округлой формы, размерами 68х57мм, с нечеткими неровными конутрами, неоднородной внутренней структуры, распространяется кзади, инфильтрируя забрюшинную клетчатку и деформируя ход селезеночной артерии.

Селезенка: топография не изменена, физиологическая подвижность не нарушена площадь среза 31 кв см, контуры ровные, четкие, целостность капсулы сохранена, структура ткани однородная.

Заключение: Ультразвуковые признаки объемного образования поджелудочной железы (blastoma), очаговых изменений печени (suspicio mts), хронического панкреатита, конкремента желчного пузыря.

Задача 5. Сформулируйте заключение

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Дата рождения: 03.02.1959

Печень: контур ровный, размеры: толщина правой доли 102 мм, КВР126 мм, толщина левой доли 62 мм, структура ткани неоднородная, эхогенность диффузно повышена, звукопроводимость не нарушена. Диаметр воротной вены 0,8 см. по всем сегментам определяются множество жидкостных образований размером от 7мм до 46мм, однородной структуры, с дистальным усилением. Холедох на всем протяжении 20мм. Внутрипеченочные желчные протоки: долевые до 10мм, сегментарные до 5-6мм.

Желчный пузырь удален.

Поджелудочная железа: форма: типичная, размеры: головка 18 мм, тело 10 мм, хвост осмотру не доступен контур ровный, четкий, структура ткани однородная, эхогенность диффузно повышена, вирсунгов проток не расширен.

В панкреатодуоденальной зоне визуализируются лимфоузлы округлой формы, пониженной эхогенности, диаметром до 14мм

Селезенка: топография не изменена, физиологическая подвижность не нарушена площадь среза 46 кв см, контуры ровные, четкие, структура ткани однородная.

Заключение: Ультразвуковые признаки состояния после холецистэктомии, множественных кисты печени, лимфоаденопатии панкреатодуоденальной зоны.

Задача 6. Сформулируйте заключение

Трансвагинальное УЗИ внутренних половых органов

Матка в антефлексио, размерами: длина 41мм (норма от 40мм до 60мм), толщина 29мм (норма от 30мм до 45мм), ширина 40мм (норма от 45мм до 60мм). Полость матки не расширена, не деформирована. Свободная жидкость в малом тазу отсутствует.

Шейка матки - длина 31мм, ширина 25мм, в структуре парацервикальные кисты диаметром до 3мм, цервикальный канал расширен до 4,5мм.

Эндометрий. Толщиной 0,8мм. Контур не деформирован. Фаза не дифференцируется.

Яичники. Размер левого яичника: длина 23мм (норма от 20мм до 35мм), толщина 14мм (норма от 15мм до 25мм), ширина 21мм (норма от 20мм до 30мм), объем 3541 куб.мм (норма от 3142 до 13744 куб.мм). Расположен нормально, в структуре гиперэхогенные включения, а также несколько фолликулов диаметром от 6-12мм.

Размер правого яичника: длина 23мм (норма от 20мм до 35мм), толщина 14мм (норма от 15мм до 25мм), ширина 19мм (норма от 20мм до 30мм), объем 3203 куб. мм (норма от 3142 до 13744 куб. мм). Расположен нормально, в структуре единичные гиперэхогенные включения и несколько фолликулов диаметром до 5мм Жидкостных образований в малом тазу на момент осмотра не выявлено.

Заключение: Ультразвуковые признаки I фазы менструального цикла, вариант нормы.

Задача 7. Сформулируйте заключение

Плодное яйцо занимает всю полость матки, контуры четкие, ровные. Эмбрион визуализируется. Сердцебиение имеется. Толщина «воротникового пространства» 2,2мм (норма 0,7-2,7мм). Преимущественное место локализации хориона - по передней стенки матки, толщиной 12мм. Кости мозгового черепа визуализируются. Симптом «бабочки» присутствует. Костная часть спинки носа визуализируется 3,0мм (норма). Позвоночник визуализируется на всем протяжении без особенностей.

Эхотень желудка визуализируется. Передняя брюшная стенка без патологии. Эхотень мочевого пузыря визуализируется. Длинные трубчатые кости конечностей визуализируются, симметричны.

Венозный проток: кровоток однонаправленный, реверс не выявлен. Патологической трикуспидальной регургитации не выявлено.

Сроки беременности

По копчико-теменному размеру (76мм), 13 нед 0 дн.

По дате последней менструации 13 нед 2 дн.

Жидкостных образований в малом тазу на момент осмотра не выявлено. Свободной жидкости в малом тазу на момент осмотра не выявлено.

Заключение: Ультразвуковые признаки беременности 13 недель.

Задача 8. Сформулируйте заключение

Положение плода продольное. Предлежит тазовый конец 2 позиция, задний вид. Преимущественная локализация плаценты: по передней стенке тела матки. Не перекрывает ОВЗ.

Толщина плаценты 21 мм нормальная, 0 степень зрелости. Пол плода-мужской. Сердцебиение плода 145 уд. мин.

Количество околоплодных вод: отсутствуют.

Параметр-Ввод,мм- нед.-ден.

БПР-39-17-4 ОЖ-45-19-1 Бедро-31-19-5 ДПМ-?-20-5 ЛЗР-62-19-6 ОГол-51-19-0 МОЗ-18-19-0 Плечо-29-19-5 Предплечье-21-18-0

Голень-27-19-5

Нос правая 5,2 гипоплазия

Предполагаемая масса плода 306 гр. Предполагаемый рост-22 см..

УЗ-анатомия плода (СКРИНИНГ ВПР)

М-эхо и полость прозрачной перегородки визуализируются, обычной структуры. Боковые желудочки мозга не расширены. Мозжечок визуализируется. Большая цистерна нормальной величины, расположена обычно. Позвоночник прослеживается на всем протяжении, обычной формы. Грудная клетка несколько деформирована.

Четырехкамерный срез сердца визуализируется: имеется дефект межжелудочковой перегородки до 3,5мм. С однонаправленным током крови. Правый желудочек увеличен-расширен, имеется гипертрофия миокарда. Срез через три сосуда-диаметр легочного ствола 2,3мм-стеноз, диаметр аорты 4,8мм

Выходные тракты аорты и легочной артерии - оба сосуда выходят из правого желудочка. Имеется гидроперикард (до 3,1мм).

Передняя брюшная стенка визуализируется на всем протяжении. Эхотень желудка визуализируется - уменьшен в размерах. Эхотень желчного пузыря визуализируется.

Почки: левая визуализируется, в правой определяется 2 анэхогенных образования диаметром 10мм и 6мм (мультикистоз). Эхотень мочевого пузыря не визуализируется. Количество сосудов пуповины 2.

Заключение: Ультразвуковые признаки тетрады Фалло, множественных аномалий развития плода.

Задача 9. Сформулируйте заключение

Трансвагинальное УЗИ внутренних половых органов

Матка в антефлексио, размерами: длина 58мм (норма от 40мм до 60мм), толщина 41мм (норма от 30мм до 45мм), ширина 61мм (норма от 45мм до 60мм). Расположена по средней линии, не увеличена, объем матки 77.14 куб. см.

Полость матки расширена в средней трети до 5,3мм содержимое жидкостное.

Шейка матки - длина 32мм, ширина 27мм, эндоцервикс 1,5мм

Эндометрий. Толщиной 11,3мм. В Средней трети, в толще эндометрия определяется анэхогенное включение диаметром 3,4мм с гиперэхогенным ободком. Контур не деформирован. По структуре соответствует фазе секреции.

Яичники. Размер левого яичника: длина 30мм (норма от 20мм до 35мм), толщина 19мм (норма от 15мм до 25мм), ширина 27мм (норма от 20мм до 30мм), объем 8058 куб.мм (норма от 3142 до 13744 куб.мм). Расположен нормально, в структуре желтое тело диаметром 21мм.

Размер правого яичника: длина 42мм (норма от 20мм до 35мм), толщина 26мм (норма от 15мм до 25мм), ширина 29мм (норма от 20мм до 30мм), объем 16581 куб.мм (норма от 3142 до 13744 куб.мм). Расположен нормально. В заднем своде определяется свободная жидкость в незначительном количестве. Жидкостных образований в малом тазу на момент осмотра не выявлено.

Заключение: Ультразвуковые признаки беременности малого срока.

Задача 10. Сформулируйте заключение

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Дата рождения: 02.01.1924

Визуализация затруднена, выражена пневматизазия кишечника, внутренние органы экранированы.

Печень: контур ровный, размеры: толщина правой доли 146 мм, толщина левой доли 56 мм , на доступных осмотру участках структура ткани однородная, эхогенность средняя, звукопроводимость не нарушена. Диаметр воротной вены 1,0 см.

Холедох 11-12мм

Желчный пузырь: расположение типичное, размеры 110х60мм, с пергибом в области тела. Стенка желчного пузыря уплотнена, утолщена до 4мм. В полости желчного пузыря уровень «застойной, замаскообразной» эхогенной взвеси.

Поджелудочная железа: форма: типичная, размеры: головка 20 мм, тело 10 мм, хвост 12 мм, контур неровный, нечеткий, структура ткани неоднородная, эхогенность неравномерно повышена, вирсунгов проток не расширен. В проекции тела - образование овальной формы, размерами 51х32х46мм, с нечеткими неровными контурами, неоднородной внутренней структуры за счет анэхогенного компонента.

Селезенка: осмотру не доступна.

Заключение: Ультразвуковые признаки объемного образования поджелудочной железы (blastoma), хронического панкреатита, хронического холецистита, холестаза.

Размещено на Allbest.ru