Групи вагітних жінок	Інсулін, мкМО/мл	Глюкоза, ммоль/л	Індекс САRО	Тригліцериди, ммоль/л
Ожиріння І ступеня	Перший триместр	22,14±2,64* (n=78)	4,14±0,06 (n=78)	0,33±0,03* (n=78)	1,62±0,09* (n=77)
	Третій триместр	21,99±5,45 (n=16)	4,32±0,10 (n=16)	0,32±0,04 (n=16)	2,14±0,23* (n=31)
Ожиріння ІІ ступеня	Перший триместр	20,27±2,42* (n=35)	4,23±0,09 (n=35)	0,31±0,03* (n=35)	1,81±0,14* (n=35)
	Третій триместр	38,90±10,72* (n=13)	4,40±0,11 (n=13)	0,19±0,03* (n=13)	2,32±0,20* (n=22)
Ожиріння ІІІ ступеня	Перший триместр	20,93±7,41* (n=9)	4,12±0,19 (n=9)	0,32±0,06* (n=9)	1,49±0,10* (n=9)
	Третій триместр	28,20±6,05* (n=16)	4,67±0,26* (n=16)	0,31±0,07 (n=16)	2,23±0,14* (n=29)
Контрольна група	Перший триместр	9,43±1,28 (n=31)	4,12±0,09 (n=31)	0,61±0,06 (n=31)	1,16±0,11 (n=30)
	Третій триместр	13,97±2,02 (n=21)	4,19±0,07 (n=21)	0,43±0,05 (n=21)	1,39±0,09 (n=32)

Примітка: * - достовірні відмінності між відповідними показниками вагітних з ожирінням І, ІІ ступеня та вагітних з фізіологічною масою тіла в першому та третьому триместрах відповідно (контрольна група) (р?0,05).

У ранні терміни вагітності у жінок з ожирінням I і II ступеня спостерігалось достовірне підвищення вмісту тригліцеридів в крові в 1,4 і в 1,6 рази відповідно, що характеризує посилення атерогенного потенціалу організму вагітних з надмірною масою тіла (табл. 7.1).

У третьому триместрі у вагітних з ожирінням I ступеня індекс CARO істотно не відрізнявся від відповідного показника інсулінорезистентності в ранні терміни вагітності, проте у жінок з ожирінням II ступеня спостерігалося достовірне зменшення індексу САRО, що відображає подальше прогресування інсулінорезистентності і відповідно зменшення надходження енергетических субстратів в тканини. Зокрема, надходження глюкози в клітини тканин вагітних з ожирінням II ступеня зменшилось до 61,3 % порівняно з раннім терміном гестації (р?0,05) і до 44,2 % - в порівнянні з показником контрольної групи (р?0,05) (табл. 7.1).

Варто зазначити, що в третьому триместрі у вагітних з фізіологічною масою тіла індекс САRО також знизився майже в 1,5 рази в порівнянні з першим триместром, проте в досліджувані терміни вагітності він перебував у межах норми. Ці дані добре узгоджуються з висновком інших авторів про те, що вагітність в третьому триместрі характеризується істотним зниженням біологічних ефектів інсуліну, яке пов'язують з підвищеною продукцією контрінсулярних гормонів в плаценті [495].

Отже, у вагітних з ожирінням II ступеня в третьому триместрі у зв'язку з прогресуванням патологічної інсулінорезистентності погіршуються умови енергетичного забезпечення клітин. Зростання рівня гіпертригліцеридемії в третьому триместрі в даній групі вагітних також може відігравати певну негативну роль, оскільки сприяє індукції інсулінорезистентності.

Враховуючи ендогенний характер гіпертригліцеридемії, можна припустити, що вона обумовлена зниженням активності ендотеліальної ліпопротеїнліпази, що пов'язано з розвитком дисфункції ендотелію.

Таким чином, у вагітних з ожирінням в третьому триместрі погіршуються умови надходження енергетичних субстратів в тканини внаслідок прогресування інсулінорезистентності та гіпертригліцеридемії, що залежить від ступеня ожиріння та в цілому відображає зниження адаптації вагітних з ожирінням.

Адаптаційні процеси у вагітних з ожирінням характеризують як метаболічні зміни, так і перебіг вагітності і пологів та характер і тяжкість акушерських ускладнень.

Приводимо характеристику ускладнень вагітності у жінок з ожирінням різного ступеня, що наведено в таблиці 7.2.

Таблиця 7.2

Характеристика ускладнень вагітності у жінок з ожирінням різного ступеня та з фізіологічною масою тіла (М±m)

Ускладнення вагітності	Вагітні з ожирінням І ступеня (n=149)	Вагітні з ожирінням ІІ ступеня (n=73)	Вагітні з ожирінням ІІІ ступеня (n=46)	Вагітні з фізіологічною масою тіла (n=101)
Загроза раннього викидня, абс. ч., %	28 (18,8±3,2%)* р?0,05	19 (26,0±5,1%)* р?0,01	11 (23,9±6,3%)* р?0,05	9 (8,9±2,8%)
Загроза пізнього викидня, абс. ч., %	33 (22,1±3,4%) р?0,05	16 (21,9±3,6%) р?0,05	11 (23,9±6,3%) р?0,05	16 (15,8±4,8%)
Загроза перед час-них пологів, абс. ч., %	34 (22,8±3,4%) р?0,05?0,1	14 (19,2±4,6%) р?0,05	11 (23,9±6,3%) р?0,05	14 (13,9±3,4%)
Плацентарна дисфункція, абс. ч., %	56 (37,6±4,0%)* р?0,001	39 (53,4±5,8%)* р?0,01	24 (52,2±7,4%)* р?0,02	30 (29,7±4,6%)
Пізні гестози вагітних, абс. ч., %	37 (24,8±3,5%)* р?0,001	33 (45,2±5,8%)* р?0,001	23 (50,0±7,4%)* р?0,02	7 (6,9±2,5%)
Дистрес плода під час вагітності,абс. ч., %	8 (5,4±1,9%) р?0,05	7 (9,6±3,5%) р?0,05	8 (17,4±5,2%)* р?0,02	4 (4,0±1,9%)

Примітка: * - достовірні відмінності між групами вагітних з ожирінням та контрольною групою (р?0,05).

У вагітних з ожирінням I, ІІ і IІI ступеня загроза раннього викидня спостерігалась достовірно частіше в 2,1 (р?0,05), 2,9 (р?0,01) і 2,7 рази (р?0,05) відповідно в порівнянні з контрольною групою жінок (табл. 7.2). Частота загрози пізнього викидня і передчасних пологів у жінок з ожирінням I і II ступеня характеризувалась тенденцією до зростання в порівнянні з контролем. Пізні гестози у жінок з ожирінням I ступеня спостерігалися частіше в середньому в 3,6 раз (р?0,001), а у жінок з ожирінням II та ІІІ ступеня дане ускладнення перевищувало частоту в контрольній групі вагітних в 6,6 (р?0,001) та 7,2 раз (р?0,001). Ускладнення вагітності пізнім гестозом спостерігалось у кожної другої жінки, що страждала на ожиріння ІІІ ступеня. Плацентарна дисфункція у вагітних з ожирінням І, ІІ та ІІІ ступеня достовірно перевищувала в 1,3 (р?0,001), 1,8 (р?0,01) та 1,8 рази (р?0,02) відповідний показник контрольної групи. Частота дистресу плода під час вагітності характеризувалася тенденцією до зростання у вагітних з ожирінням І та ІІ ступеня, але ці відмінності були недостовірними в порівнянні з контрольною групою. У вагітних з ожирінням ІІІ ступеня даний показник більш ніж в 4 рази перевищував його значення в контрольній групі (р?0,02). Отже, ожиріння обтяжує перебіг вагітності (найбільше у жінок з ІІІ ступенем ожиріння), про що свідчить зростання частоти невиношування вагітності, пізніх гестозів та плацентарної дисфункції.

Таким чином, патогенетичну основу дезадаптаційних змін у вагітних з ожирінням становить прогресування патологічної інсулінорезистентності, яка знижує енергетичне забезпечення клітин та сприяє збільшенню частоти акушерських та перинатальних ускладнень.

7.2 Особливості гормональної регуляції репродуктивної системи у вагітних з ожирінням різного ступеня

У здорових жінок під час вагітності рівень естрогенів зростає, серед яких основну частину складає естріол, який продовжує зростати аж до пологів. Значний внесок у метаболізм стероїдних гормонів робить жирова тканина, яка є важливим джерелом їх синтезу [84].

Нами встановлено, що у вагітних жінок з ожирінням І, ІІ та ІІІ ступеня в першому триместрі вагітності не спостерігається суттєвих відмінностей концентрації прогестерону (П), естрадіолу (Е₂), естріолу (Е₃) та тестостерону в сироватці крові порівняно з контрольною групою вагітних. При цьому співвідношення «прогестерон/естрадіол» у вагітних з ожирінням І та ІІ ступеня недостовірно знижувалось, але у вагітних з ожирінням ІІІ ступеня даний показник був достовірно меншим, порівняно з контролем (табл. 7.3). Спостерігалось також достовірне збільшення співвідношення Е₂/Е₃ у жінок з ожирінням І ступеня. Ці дані свідчать про наявність дисбалансу гормонів репродуктивної системи у вагітних при тяжкому ожирінні. Естрогени на ранніх стадіях вагітності забезпечують максимальний ефект прогестинів на матку. Отже, ожиріння супроводжується дисбалансом репродуктивних гормонів в ранні терміни гестації, що негативно впливає на перебіг вагітності.

Таблиця 7.3

Вміст жіночих статевих гормонів в сироватці крові вагітних з ожирінням різного ступеня в ранні терміни гестації (М±m)

Показник	Вагітні з ожирінням І ступеня (n=78)	Вагітні з ожирінням ІІ ступеня (n=35)	Вагітні з ожирінням ІІІ ступеня (n=9)	Контрольна група вагітних (n=31)
Прогестерон (П), нг/мл	30,85±1,44	29,40±2,16	27,94±4,65	30,05±2,29
Естрадіол (Е2), пг/мл	2179,4±122,1	2028,9±170,9	2119,8±258,5	1876,5±178,4
Естріол (Е3), нг/мл	1,33±0,21	2,01±0,49	1,60±0,42	1,50±0,34
П / Е2	17,64±1,49	17,63±2,54	13,54±1,83*	20,48±2,32
Е2 / Е3	3,06±0,25*	2,34±0,43	2,18±0,51	2,10±0,26
Тестостерон, нг/мл	1,60±0,15 (n=25)	1,63±0,20 (n=15)	1,28±0,23 (n=6)	1,35±0,10 (n=21)

Примітка: * - вірогідність відмінностей показників груп вагітних з ожирінням та контрольної групи, р?0,05.

В пізні терміни вагітності продукція прогестерону в досліджуваних групах вагітних з ожирінням вірогідно не відрізнялась від показника в контрольній групі жінок (табл. 7.4). Концентрація естрадіолу в сироватці крові у вагітних з ожирінням І ступеня була більшою в 1,3 рази порівняно з контролем. В пізньому терміні вагітності, як і в ранньому терміні гестації, у жінок з ожирінням ІІІ ступеня спостерігалось зменшення співвідношення «прогестерон/естрадіол» (табл. 7.4), що характеризує дисбаланс продукції репродуктивних гормонів.

Таблиця 7.4

Вміст жіночих статевих гормонів в сироватці крові вагітних з ожирінням різного ступеня в пізні терміни гестації (М±m)

Показник	Вагітні з ожирінням І ступеня (n=78)	Вагітні з ожирінням ІІ ступеня (n=35)	Вагітні з ожирінням ІІІ ступеня (n=9)	Контрольна група вагітних (n=31)
Прогестерон (П), нг/мл	135,61±20,56	163,08±38,85	164,21±27,02	157,41±46,15
Естрадіол (Е2), пг/мл	2543,2±115,3*	2043,1±276,4	2438,9±150,0	1978,5±193,2
П / Е2	53,3	79,8	67,3	79,6

Примітка: * - вірогідність відмінностей показників груп вагітних з ожирінням та контрольної групи, р?0,05.

При проведенні кореляційного аналізу встановлено, що у вагітних з ожирінням І ступеня в ранньому терміні гестації спостерігається тісний взаємозв'язок інсуліну з прогестероном (r=-0,415; р=0,044) та з естрадіолом (r=-0,502; р=0,012). Індекс інсулінорезистентності НОМА-ІR негативно корелює з рівнем прогестерону (r=-0,413; р=0,045) та естрадіолу (r=-0,472; р=0,02). В ранній термін гестації взаємопов'язані між собою рівні тригліцеридів та прогестерону (r=0,477; р=0,018), а також тригліцеридів та естрадіолу (r=0,411; р=0,046). У вагітних з ожирінням ІІ ступеня спостерігається тісний кореляційний взаємозв'язок індексу НОМА-ІR з співвідношенням «прогестерон/естрадіол» (r=0,559; р=0,03). У жінок з ожирінням ІІІ ступеня глікемія пов'язана сильним кореляційним зв'язком з естрадіолом (r=0,974; р=0,001), а тригліцериди - з прогестероном (r=-0,877; р=0,022).

В пізньому терміні гестації у вагітних з ожирінням ІІ і ІІІ ступеня, як і в ранньому терміні гестації, зберігається сильний кореляційний зв'язок між атерогенними змінами і секрецією прогестерону, про що свідчать коефіцієнти кореляції між вмістом тригліцеридів і прогестерону у вагітних з ожирінням ІІ ступеня (r=0,740; р?0,05) та між ЛПДНЩ і прогестероном (r=0,740; р?0,05).

Отже, порушення обміну вуглеводів і ліпідів у вагітних з ожирінням протягом вагітності відзначається патогенетичним зв'язком з дисбалансом репродуктивних гормонів, що може сприяти розвитку акушерських ускладнень.

Висновки:

1. Більш високі темпи прогресування інсулінорезистентності у вагітних жінок з ожирінням різного ступеня, яка набуває патологічного характеру, в порівнянні з фізіологічною інсулінорезистентністю у вагітних з фізіологічною масою тіла, внаслідок недостатнього надходження глюкози в клітини, що обмежує енергопостачання, сприяють збільшенню частоти акушерських ускладнень.

2. Гіпертригліцеридемія як критерій ліпотоксичності та атерогенних змін, який тісно пов'язаний з показником інсулінорезистентності - індексом САRО у вагітних жінок з ожирінням, бере участь у механізмі розвитку акушерських ускладнень.

3. Зростання метаболічних порушень у вагітних жінок з ожирінням, тісно пов'язаних з підвищеною частотою акушерських ускладнень, свідчить про зниження адаптаційних можливостей вагітних з ожирінням в порівнянні з вагітними з фізіологічної масою тіла.

Основні положення цього розділу висвітлені в таких працях:

1. Тарасенко К. В. Ожиріння у вагітних - патогенетичний фактор ризику порушень гепатобіліарної системи / К. В. Тарасенко, А. М. Громова // Таврический медико-биологический вестник. - 2011. - Т. 14, № 3 (55). - С. 235-237.

2. Тарасенко К. В. Експериментальне моделювання інсулінорезистентності / К. В. Тарасенко // Світ біології та медицини. - 2011. - № 4. - С. 142-144.

3. Тарасенко К. В. Патогенетичне значення прозапальних цитокінів у розвитку ускладнень вагітності у жінок з ожирінням / К. В. Тарасенко, А. М. Громова //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2012. - № 2 (450). - С. 52-55.

4. Тарасенко К. В. Зміни балансу кортизол / інсулін у вагітних жінок з ожирінням / К. В. Тарасенко // Таврический медико-биологический вестник. - 2012. - Т. 15, № 2 (58). - С. 302-304.

5. Тарасенко К. В. Прогресування інсулінорезистентності у вагітних жінок за наявності ожиріння І та ІІ ступенів тяжкості сполучається з надмірною продукцією лептину та С-реактивного білку / К. В. Тарасенко // Таврический медико-биологический вестник. -2013. - Т. 16, № 2 (62). - С. 229-231.

6. Тарасенко К. В. Патогенетичні механізми проатерогенних змін у вагітних з супутнім ожирінням / К. В. Тарасенко, Т. В. Мамонтова // Лікарська справа. - 2013. - № 8. - С. 37-43.

7. Тарасенко К. В. Вклад лептина в развитие инсулинорезистентности у беременных с ожирением / К. В. Тарасенко // Медицинские новости Грузии. - 2014. - № 3 (228). - С. 59-63.

8. Тарасенко К. В. Цитокиновый профиль у беременных женщин при ожирении разной степени / К. В. Тарасенко // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2014. - № 4 (34). - С. 59-63.

9. Тарасенко К. В. Механізми прогресування інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням / К. В. Тарасенко // Медична хімія. - 2014. - № 3 (60). - С. 42-45.

10. Тарасенко К. В. Особливості гормональної регуляції репродуктивної системи у вагітних жінок з ожирінням / К. В. Тарасенко // Вісник проблем біології і медицини. - 2014. - Т. 3 (115), № 2 (45), вип. 4. - С. 204-207.

11. Тарасенко К. В. Взаємозв'язок акушерської патології з метаболічними порушеннями у вагітних жінок з ожирінням / К. В. Тарасенко // Вісник проблем біології і медицини. - 2015. - Т. 1 (122), вип. 3. - С. 210-213.

12. Тарасенко К. В. Ожирение снижает адаптационные возможности беременных женщин / К. В. Тарасенко // Охрана материнства и детства. - 2015. - № 1 (25). - С. 32-35.

13. Тарасенко К. В. Патогенетична роль дисфункції ендотелію у вагітних жінок з ожирінням / К. В. Тарасенко // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ : Інтермед, 2010. - С. 322-326.

14. Тарасенко К. В. Механізми розвитку інсулінорезистентності та їх зв'язок з ускладненнями вагітності та пологів у жінок з ожирінням різного ступеня / К. В. Тарасенко // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ : Інтермед, 2011. - С. 845-850.

15. Тарасенко К. В. ТНФ-б пусковий механізм інсулінорезистентності у вагітних жінок з ожирінням / К. В. Тарасенко // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ : Поліграф плюс, 2012. - С. 397-400.

16. Тарасенко К. В. Клініко-метаболічні особливості перебігу вагітності і пологів у жінок з ожирінням різного ступеня / К. В. Тарасенко // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ : Поліграф плюс, 2014. - С. 284-287.

17. Пат. 66499 Україна, МПК А61B 5/145 (2006.01). Спосіб визначення біомаркера інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням / Тарасенко К. В., Громова А. М. ; заявник і патентовласник ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія» - № u 2011 06700 ; заявл. 30.05.2011 ; опубл. 10.01.12, Бюл. № 1. - 4 с.

18. Пат. 80910 Україна,МПК А61B 5/145 (2006.01). Спосіб визначення чутливості клітин до інсуліну у вагітних жінок з супутнім ожирінням / Тарасенко К. В.; заявник і патентовласник ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія» - № u 2013 00472 ; заявл. 14.01.2013 ; опубл. 10.06.13, Бюл. № 11. - 4 с.

19. Пат. 95357 Україна, МПК А61B 5/145 (2006.01). Спосіб діагностики системного запалення з уповільненим перебігом та ендогенної інтоксикації у вагітних жінок з ожирінням / Тарасенко К. В., Зелінка М. М. ; заявник і патентовласник ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія». - № u 2014 06355 ; заявл. 10.06.2014 ; опубл. 25.12.2014, Бюл. № 24. - 4 с.

20. Пат. 99840 Україна, МПК А61B 5/02 (2006.01). Спосіб діагностики ендотеліальної дисфункції шляхом визначення співвідношення індуцибельної та ендотеліальної NO-синтаз судинної стінки тканин плаценти у жінок з ожирінням / Тарасенко К. В. ; заявник і патентовласник ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія». - № u 2015 00119 ; заявл. 06.01.2015 ; опубл. 25.06.2015, Бюл. № 12. - 4 с.

21. Метод діагностики інсулінорезистентності у вагітних жінок з ожирінням : інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я / К. В. Тарасенко, А. М. Громова ; ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» : Укрмедпатентінформ МОЗ Укр. - К., 2014. - Вип. 19, № 260. - 4 с.

22. Метод визначення чутливості клітин до інсуліну у вагітних жінок з ожирінням : інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я / К. В. Тарасенко ; ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» : Укрмедпатентінформ МОЗ Укр. - К., 2014. - Вип. 30, № 344. -4 с.

23. Тарасенко К. В. Спосіб діагностики інсулінорезистентності у вагітних жінок з ожирінням різного ступеню / К. В. Тарасенко, А.М. Громова // Перелік наукової (науково-технічної) продукції, призначеної для впровадження досягнень медичної науки у сферу охорони здоров'я. - 2015. - Вип. 1, т. 1. - Реєстр № 4/1/14. - С. 4-5.

24. Тарасенко К. В. Спосіб визначення чутливості клітин до інсуліну у вагітних жінок з супутнім ожирінням. / К. В. Тарасенко // Перелік наукової (науково-технічної) продукції, призначеної для впровадження досягнень медичної науки у сферу охорони здоров'я. - 2015. - Вип. 1, т. 1. - Реєстр № 3/1/14. - С. 4.

РОЗДІЛ 8.

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ КОРЕКЦІЇ МЕТАБОЛІЧНИХ ПОРУШЕНЬ ТА АКУШЕРСЬКИХ УСКЛАДНЕНЬ У ЖІНОК З ОЖИРІННЯМ

В літературі сформувалось переконання, що лікування ожиріння не повинно обмежуватись впливом на надмірну масу тіла, а необхідно впроваджувати також інші шляхи корекції метаболізму [19, 313, 390].

Нами показано, що у вагітних жінок на фоні ожиріння інсулінорезистентність набуває патологічного характеру, про що свідчить прогресування інсулінорезистентності в залежності від маси тіла вагітних та терміну гестації, а також зростання частоти акушерських ускладнень порівняно з вагітними з фізіологічною масою тіла, що обґрунтовано в розділі 7. Інсулінорезистентність як ініціальний механізм порушень метаболізму вуглеводів і ліпідів та недостатності енергетичного забезпечення тканин сприяє розвитку у вагітних з ожирінням системного запалення, ендотеліальної дисфункції та порушень функцій печінки, які складають патогенетичну основу акушерських ускладнень.

Необхідно також враховувати дані про роль ожиріння у програмуванні неінфекційних захворювань у дорослому віці нащадків матерів з ожирінням [13]. Отже, метаболічна корекція перебігу вагітності буде сприяти попередженню розвитку захворювань у дітей в дорослому житті.

Ми поставили за мету попередити метаболічні порушення та акушерські і перинатальні ускладнення у вагітних з ожирінням, впливаючи на провідні патогенетичні механізми їх розвитку - знижену чутливість тканин до інсуліну, проатерогенні зміни, системне запалення, порушення в системі «мати-плацента-плід». На наш погляд, комплексна метаболічна корекція забезпечує вплив на патогенетичні ланцюги розвитку ожиріння у вагітних.

Основні положення метаболічної корекції акушерської патології в доступній формі викладені в «Пам'ятці вагітній з надмірною масою тіла та ожирінням» (Розділ 2), яку отримувала кожна вагітна жінка при першому відвідуванні жіночої консультації. Під час проведення з вагітними жінками занять в жіночій консультації за програмою «Школа відповідального батьківства» переконували жінок в необхідності модифікації способу життя (фізичної активності, раціонального харчування) та позитивному впливі природних засобів корекції.

Запропонована метаболічна корекція порушень метаболізму та акушерських ускладнень у вагітних з ожирінням різного ступеня включала наступні заходи: 1) корекція харчового раціону - обмеження споживання тваринних жирів і рафінованих вуглеводів та дотримання режиму харчування; 2) підвищення фізичної активності шляхом введення в режим дня ходьби в середньому темпі якнайменше впродовж 30 хвилин (до появи легкої втоми) та щоденних прогулянок на свіжому повітрі; 3) застосування L-аргініну аспартат, розчин для перорального прийому під час їжі по 1,0 г (5,0 мл) 4 рази на добу (курс лікування - 14 днів); 4) призначення омега-3 поліненасичених жирних кислот (1850 мг ейкозапентаєнової та докозагексаєнової кислот у співвідношенні 1:5) у складі риб'ячого жиру - прийом по 5,0 мл 1 раз на добу (курс лікування - 14 днів). Курси лікування L-аргініном аспартат та омега-3 ПНЖК у складі риб'ячого жиру проводили в 20, 26 та 32 тижні вагітності.

Про ефективність комплексної метаболічної корекції порушень обміну речовин та акушерських ускладнень у вагітних з ожирінням судили на підставі оцінки вмісту інсуліну - головного регулятора енергетичного обміну, субстратів енергоутворення - глюкози, тригліцеридів, ХС ЛПДНЩ, індексів інсулінорезистентності HOMA-ІR і САRО, морфофункціональної характеристики та стану NO-регулюючої системи плаценти, а також частоти і тяжкості акушерських та перинатальних ускладнень.

8.1 Аналіз показників вуглеводного і ліпідного обміну у вагітних з ожирінням різного ступеня під впливом метаболічної корекції

Нами встановлено, що в групах вагітних з ожирінням І, ІІ та ІІІ ступенів, у яких застосовували комплексну метаболічну корекцію порушень обміну речовин, спостерігалось суттєве зниження індексу інсулінорезистентності HOMA-ІR (на 68,8 %, 116,1 %, 70,8 % відповідно) та підвищення індексу САRО (на 43,8 %, 78,9 %, 32,3 % відповідно) порівняно з групою жінок з ожирінням, які не отримували метаболічної корекції. Ступінь підвищення чутливості клітин до інсуліну у вагітних з ожирінням різної тяжкості під впливом комплексу заходів метаболічної корекції наочно відображає таблиця 8.1.

Найбільший ефект метаболічної корекції проявився у вагітних з ожирінням ІІ ступеня. Підвищення чутливості клітин до інсуліну під впливом метаболічної корекції означає покращення їх енергозабезпечення глюкозою.

Таблиця 8.1

Ступінь підвищення чутливості клітин до інсуліну у вагітних з ожирінням різної тяжкості під впливом метаболічної корекції природними засобами

Зміни індексів інсулінорезистентності	Ступінь підвищення чутливості клітин до інсуліну, %
	Ожиріння І ступеня	Ожиріння ІІ ступеня	Ожиріння ІІІ ступеня
Гальмування індексу НОМА-IR	68,8	116,1	70,8
Зростання індексу CARO	43,8	78,9	32,3

Підвищення чутливості тканин до інсуліну сприяє підсиленню їх енергетичного обміну (табл. 8.2; рис. 8.1; 8.2; 8.3). Отже, метаболічна корекція поліпшує забезпечення клітин енергетичними субстратами.

У зв'язку з покращенням чутливості клітин до інсуліну під впливом метаболічної корекції зменшився рівень компенсаторної гіперінсулінемії (табл. 8.2, рис. 8.1; 8.2; 8.3), що характеризує послаблення напруженої функції в-клітин та загалом відображає цитопротекторний вплив запропонованої метаболічної корекції на ендокринну функцію підшлункової залози.

Рис. 8.1 Вплив комплексної метаболічної корекції на показники обміну вуглеводів і ліпідів у вагітних жінок з ожирінням І ступеня

Рис. 8.2 Вплив комплексної метаболічної корекції на показники обміну вуглеводів і ліпідів у вагітних жінок з ожирінням ІІ ступеня

Рис. 8.3 Вплив комплексної метаболічної корекції на показники обміну вуглеводів і ліпідів у вагітних жінок з ожирінням ІІІ ступеня

Таблиця 8.2

Показники метаболізму у вагітних жінок з ожирінням різного ступеня з використанням та без використання метаболічної корекції природними засобами (М±m)

Групи вагітних жінок	Глюкоза, ммоль/л	Інсулін, мкМО/мл	Індекс НОМА-IR	Індекс САRО	ЛПДНЩ, ммоль/л	Тригліцериди, ммоль/л
Ожирін-ня І ступеня	Без корекції n=16	4,35±0,12	20,29±5,94	4,22±1,48	0,32±0,04	0,57±0,07*	1,90±0,19
	Корекція n=55	4,37±0,04	12,81±1,10*	2,50±0,22	0,46±0,04#	0,33±0,01#	0,73±0,03*,#
Ожирін-ня ІІ ступеня	Без корекції n=13	4,33±0,08	36,22±7,85	6,98±1,52*	0,19±0,03*	0,78±0,16*	2,46±0,31
	Корекція n=26	4,29±0,07	16,75±1,98*	3,23±0,40#	0,34±0,03*#	0,37±0,02*,#	0,82±0,05*,#
Ожирін-ня ІІІ ступеня	Без корекції n=15	4,67±0,26	28,20±6,05	4,63±0,68*	0,31±0,07	0,71±0,08*	2,23±0,14
	Корекція n=9	4,42±0,10	13,77±2,47	2,71±0,50#	0,41±0,08	0,36±0,03#	0,79±0,07*,#
Контрольна	4,17±0,06	13,90±2,23	2,57±0,42	0,43±0,05	0,30±0,02	1,15±0,08

Примітки: # - р <0,05 при порівнянні групи вагітних жінок з використання та без використання метаболічної корекції;

* - р<0,05 при порівнянні груп вагітних жінок з використання та без використання метаболічної корекції з групою контролю;

- оцінку відмінностей між дослідними та контрольною групами проводили методом варіаційної статистики за t критерієм Ст'юдента.

Порівняння вмісту тригліцеридів в сироватці крові обстежених нами вагітних з ожирінням доводить, що метаболічна корекція гальмує розвиток гіпертригліцеридемії, характерної для ожиріння (табл. 8.2). Вміст тригліцеридів в сироватці крові під впливом комплексної метаболічної корекції у вагітних з ожирінням І, ІІ та ІІІ ступенів достовірно зменшився в 2,6 рази, 3,0 рази та 2,8 рази відповідно (р?0,05). Отже, комплексна метаболічна корекція сприяла нормалізації вмісту тригліцеридів та їх транспортної форми ЛПДНЩ у досліджуваних групах вагітних з ожирінням І, ІІ та ІІІ ступеня (табл. 8.2; рис. 8.1; 8.2; 8.3). Найбільш вірогідну роль у попередженні дисліпідемії у вагітних з ожирінням відіграють обмеження споживання тваринних жирів та призначення омега-3 ПНЖК, про що свідчать експериментальні дослідження: споживання надлишку насичених ліпідів (45 % від загального калоражу) протягом декількох тижнів призводить до підвищення вмісту тригліцеридів у плазмі крові та сприяє розвитку інсулінорезистентності і артеріальної гіпертензії, а додавання до раціону омега-3 та омега-6 ПНЖК гальмує синтез ліпідів de novo у печінці [495]. Отримано позитивний ефект застосування омега-3 довголанцюгових ПНЖК, переважно ейкозапентаєнової та докозагексаенової кислот у лікуванні дисліпопротеїнемій. Одночасно спостерігалось зменшення ригідності артерій у пацієнтів з ЦД-2 типу з кардіоваскулярною нейропатією [496].

Отже, результати наших досліджень про позитивний вплив метаболічної корекції на показники обміну вуглеводів і ліпідів у вагітних з ожирінням обгрунтовують висновок про ефективність модифікації способу життя та використання вазодилататорного ефекту L-аргініну аспартат і омега-3 ПНЖК з метою відновлення структури та функції біомембран клітин та попередження атерогенних змін у вагітних з ожирінням.

Підсумовуючи вплив комплексної метаболічної корекції на порушення обміну речовин у вагітних з ожирінням, які є патогенетичною основою акушерських ускладнень, необхідно зазначити, що під її впливом знижується інсулінорезистентність, нормалізується вміст тригліцеридів та ЛПДНЩ в крові, що сприяє підвищенню енергетичного забезпечення клітин та позитивно впливає на стан організму матері та плоду.

8.2 Вплив комплексної метаболічної корекції на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду та стан новонароджених у жінок з ожирінням різного ступеня

Аналіз впливу комплексної метаболічної корекції, яка включала модифікацію способу життя - обмеження тваринних жирів і рафінованих вуглеводів в харчовому раціоні та рухову активність вагітних з ожирінням і застосування омега-3 ПНЖК у складі риб'ячого жиру та L-аргініну аспартат, показав позитивний вплив природних лікувально-профілактичних заходів на перебіг вагітності. Про це свідчить, зокрема, зменшення в 1,4 рази частоти плацентарної дисфункції у жінок з ожирінням І ступеня, які отримували зазначену корекцію, порівняно з групою жінок з ожирінням І ступеня без метаболічної корекції (група порівняння). У жінок з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня під впливом метаболічної корекції частота плацентарної дисфункції достовірно зменшилась в 1,6 раз (р?0,05) та загалом у вагітних з ожирінням різного ступеня - в 1,4 рази (р?0,02) порівняно з групами вагітних з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня, у яких не застосовували метаболічну корекцію (табл. 8.3, рис. 8.4; 8.5; 8.6). Комплексна метаболічна корекція запобігала також виникненню затримки внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУРП) та кровотеч під час вагітності у жінок з ожирінням, у яких без корекції вона становила 1,9 % та 1,1 % відповідно.

Найбільш тяжким ускладненням у вагітних з ожирінням є пізні гестози, частота яких зростала залежно від ступеня ожиріння. Пізні гестози діагностували майже у половини обстежених вагітних з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня. Під впливом метаболічної корекції частота пізніх гестозів у вагітних з ожирінням І ступеня достовірно зменшилась на 15,7 % (р?0,05), у вагітних з ожирінням ІІ-ІІІ ступенів - на 24,6 % (р?0,05) та загалом у вагітних з ожирінням різного ступеня на 20,6 % (р?0,001) відносно групи порівняння (табл. 8.3, рис. 8.4; 8.5; 8.6). На відміну від групи вагітних з ожирінням ІІ-ІІІ ступенів, у яких спостерігалась прееклампсія середнього і тяжкого ступенів, під впливом комплексної метаболічної корекції у вагітних з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня випадки прееклампсії середнього та тяжкого ступенів не спостерігались.

Частота дистреса плоду під час вагітності загалом у жінок з ожирінням під впливом метаболічної корекції достовірно зменшилась на 5,4 % порівняно з групою порівняння (р?0,05) (табл. 8.3, рис. 8.4; 8.5; 8.6).

Таблиця 8.3

Ускладнення перебігу вагітності і пологів у вагітних жінок з ожирінням різного ступеня з використанням (дослідна група) та без використання комплексної метаболічної корекції природними засобами (контрольна група), %

Ускладнення	Ожиріння І ст.	Ожиріння ІІ-ІІІ ст.	Ожиріння загалом	Вагітні з фізіоло-гічною масою тіла, n=99
	Без корекції n=148	Корекція n=55	Без корекції n=118	Корекція n=35	Без корекції n=267	Корекція n=90
1	2	3	4	5	6	7	8
Плацентарна дисфункція	37,6±4,0	29,1±6,1	53,4±4,6	34,3±8,0#	44,7±3,0	31,1±4,9#	29,7±4,5
Загроза передчасних пологів	22,8±3,4	20,0±5,4	21,2±3,8	17,1±6,4	22,2±2,6	18,9±4,4	13,9±3,4
Пізній гестоз	24,8±3,6*	9,1±3,9#	47,5±4,6	22,9±7,1#	35,0±2,9	14,4±3,7#	6,9±2,5
Прееклампсія легкого ступеня	24,2±3,5*	9,1±3,9#	38,1±4,5	22,9±7,1	30,5±2,8	12,2±3,5#	6,9±2,5
Передчасні пологи	4,7±1,7	3,6±2,5	5,1±2,0	2,9±2,9	4,9±1,3	3,3±1,9	3,0±1,7
ЗВУР плода	1,3±0,9	0	6,5±2,3	0	1,9±0,8	0	0
Кровотечі під час вагітності	0	0	2,52±1,4	0	1,1±0,6	0	0
Дистрес плода під час вагітності	5,4±1,9	1,8±1,8	12,7±3,1	5,7±3,9	8,7±1,7	3,3±1,9#	4,0±2,0
Ознаки ВУІ	20,1±3,3	18,2±5,2	17,6±3,5	22,9±7,1	19,2±2,4	20,0±4,2	10,9±3,1
Вегето-судинна дистонія	20,8±3,3	12,7±4,5	30,3±4,2*	20,0±6,8	25,0±2,7	15,6±3,8#	15,8±3,6
Артеріальна гіпертензія	4,0±1,6	3,6±2,5	10,9±2,9	2,9±2,9#	7,1±1,6	3,3±1,9	0
Захворювання сечовидільної системи	28,9±3,7	9,1±3,9#	27,4±4,1	0	28,0±2,7	5,6±2,4#	23,8±4,3
Безсимптомна бактерурія	22,8±3,4	10,9±4,0#	17,7±3,5	14,3±5,9	20,5±2,5	12,2±3,5#	13,9±3,5
Аномалія пологової діяльності	6,1±2,0	5,5±3,1	10,1±2,8	14,3±5,9	7,9±1,7	8,9±3,0	4,0±2,0
Розродження шляхом кесарева розтину	18.1±3,2	20,0±5,4	43,7±4,6	31,4±7,8	33,3±2,9	24,4±4,5	9,9±3,0
Дистрес плода під час пологів	6,7±2,0	5,5±3,1	9,2±2,7	2,9±2,8	7,9±1,7	4,4±2,2	3,0±1,7
Кровотечі в пологах та післяпологові	0,7±0,7	0	2,5±1,4	0	1,5±0,7	0	0
Післяпологові кровотечі	0,7±0,7	0	3,4±1,7	0	1,9±0,8	0	1,0±1,0

Примітки: # - р<0,05 при порівнянні груп вагітних жінок з використання та без використання метаболічної корекції;

* - р<0,05 при порівнянні груп вагітних жінок з використання та без використання метаболічної корекції з групою вагітних з фізіологічною масою тіла;

- оцінка відмінностей між дослідними та контрольною групами проводили методом альтернативного варіювання.

Закономірності змін акушерських ускладнень під впливом комплексної метаболічної корекції у вагітних з різним ступенем ожиріння наочно демонструють рисунки 8.4; 8.5; 8.6.

Рис. 8.4 Вплив комплексної метаболічної корекції на перебіг вагітності та пологів у вагітних жінок з ожирінням І ступеня

Рис. 8.5 Вплив комплексної метаболічної корекції на перебіг вагітності та пологів у вагітних жінок з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня

Рис. 8.6 Вплив комплексної метаболічної корекції на перебіг вагітності та пологів у вагітних жінок з ожирінням різного ступеня

Комплексна метаболічна корекція у вагітних з ожирінням сприяла також зменшенню проявів окремих екстрагенітальних захворювань. Так, частота вегетосудинної дистонії загалом в групі вагітних з ожирінням знизилась з 25,0 % до 15,6 % (р?0,05), захворювань сечовидільної системи - в середньому з 28,0 % до 5,6 % (р?0,001) та безсимптомної бактеріурії - з 20,5 % до 12,2 % (р?0,001) (табл. 8.3, рис. 8.4; 8.5; 8.6).

При аналізі перебігу пологів у жінок, які отримували метаболічну корекцію, відмічено зменшення частоти дистресу плода під час пологів з 7,9 % до 4,4 % (р?0,05) та відсутність випадків кровотеч в пологах відносно групи порівняння (0 % та 1,5 %) (табл. 8.3).

Метаболічна корекція у вагітних з ожирінням І ступеня не змінювала частоту кесарського розтину, але у жінок з ІІ-ІІІ ступенем ожиріння сприяла зменшенню в 1,4 рази його частоти при співставленні з групою порівняння (з 33,3 % до 24,4 %, р?0,05) (табл. 8.3, рис. 8.4; 8.5; 8.6).

В післяпологовому періоді загалом у жінок з ожирінням, які отримували метаболічну корекцію, не спостерігались післяпологові кровотечі, частота яких в групі порівняння становила 1,9 %, та не реєструвались післяпологовий ендометрит і субінволюція матки, поодинокі випадки яких спостерігались у жінок, що не отримували метаболічної корекції.

Необхідно відмітити позитивний вплив метаболічної корекції на стан новонароджених від жінок з ожирінням, порівняно з новонародженими від жінок з ожирінням без корекції, про що свідчить недостовірне зростання оцінки за шкалою Апгар на першій хвилині з 7,74±0,05 до 7,80±0,10 (від жінок з І ступенем ожиріння), з 7,72±0,07 до 7,81±0,17 (від жінок з ІІ ступенем ожиріння) та 7,26±0,12 до 7,78±0,28 (від жінок з ІІІ ступенем ожиріння). Під впливом метаболічної корекції спостерігалось зменшення частоти новонароджених, оцінка стану яких становила 6 та менше балів за шкалою Апгар на першій хвилині: від жінок з І ступенем ожиріння даний показник зменшився з 8,10 % до 5,45 % (р?0,05); від жінок з ІІ ступенем ожиріння - з 6,84 % до 3,85 % (р?0,05); від жінок з ІІІ ступенем ожиріння відмінностей не спостерігалось (10,86 % та 11,11 %) (р?0,05). Метаболічна корекція сприяла зменшенню частоти гіпоксично-ішемічних проявів ЦНС у новонароджених від жінок з І ступенем ожиріння з 3,38 % до 1,82 %; від жінок з ІІ ступенем ожиріння - з 5,48 % до 3,85 % та відсутності даного ускладнення у дітей від жінок з ІІІ ступенем ожиріння (р?0,05). Частота пологових травм новонароджених від жінок з ожирінням І, ІІ і ІІІ ступеня, у яких застосовували метаболічну корекцію, характеризувалась тенденцією до зниження: з 4,73 %, 6,84 % та 8,7 % до 3,64 %, 3,85 % та 0 % відповідно (р?0,05). Дихальні розлади у новонароджених від жінок з ожирінням під впливом метаболічної корекції загалом спостерігались лише у однієї дитини, що становить 1,11 %, тоді як в групі новонароджених від жінок з ожирінням, які не отримували метаболічну корекцію, становили 3,34 % (р?0,05).

Таким чином, метаболічна корекція шляхом оптимізації способу життя (обмеженя споживання тваринних жирів та рафінованих вуглеводів, підвищення фізичної активності) у поєднанні з застосуванням омега-3 ПНЖК та L-аргініну аспартату підвищує чутливість клітин до інсуліну, нормалізує вміст тригліцеридів в крові, зменшує частоту акушерських ускладнень та екстрагенітальних захворювань, поліпшує стан новонароджених і є патогенетично доцільною для їх попередження (або зниження рівня) у жінок з ожирінням.

8.3 Морфологічна характеристика послідів пацієнток з ожирінням після застосування метаболічної корекції

Нами проведено морфологічне дослідження 10 послідів пацієнток з ожирінням ІІ ступеня, у яких застосовували комплексну метаболічну корекцію. Отримані дані співставляли з результатами досліджень послідів у жінок з ожирінням ІІ ступеня без метаболічної корекції.

При макроскопічному вивченні плацент жінок дослідної групи, які отримували метаболічну корекцію, виявлена наступна картина. Маса плаценти даної групи склала 467,8±15,3Ч10^-3 кг. Обсяг плаценти дорівнював 440,0±11,2Ч10^-4м³. Середній діаметр плаценти становив 18,4±1,7Ч10^-2 м. Локалізація плаценти у верхніх відділах матки зустрічалася частіше, що сприяло збільшенню її параметрів у порівнянні з нижнім розташуванням.

Оболонки плаценти блискучі, рожеві. Видимих дефектів при огляді материнської поверхні не виявлено. Часточки посліду добре виражені. Плодова поверхня гладка, блискуча. У 9 випадках вивчених нами плацент виявлено магістральний тип розгалуження судин, в 1 випадку - змішаний.

Прикріплення пупкового канатика у 8 випадках було парацентральним і в 2 випадках - центральним.

Мікроскопічне дослідження епітелію амніотичної оболонки виявляє легку базофілію цитоплазми клітин. Ядра містять переважно еухроматин, розташовуються переважно на базальній мембрані рівномірної товщини з вираженою PAS-позитивною реакцією. Хоріальна платівка містить ніжні пучки колагенових волокон, забарвлених за Маллорі в слабкий синюватий колір. Інтервілезний простір містить поодинокі еритроцити. Наявність фибриноїда в міжворсинчатому просторі різних відділів плаценти і повнокров'я ворсин обумовлює його нерівномірний обсяг і відповідні органометричні параметри.

Ворсинчасте дерево представлене опорними ворсинами I, II, III порядку. Ворсинчастий хоріон у вигляді великих стовбурових ворсин з центрально розташованими судинами і волокнисто-тканинною стромою з ніжних волокон, пофарбованих за ван Гізоном в червонуватий колір.

Питомий обсяг стовбурових ворсин склав 11,39 %, проміжних ворсин - 12,67 %, термінальних ворсин - 36,77 %, міжворсинчатого простору - 38,96 %. У деяких ворсин навколо судин зустрічаються колагенові волокна, ідентифіковані за Маллорі в синій колір. Нерідко в ворсинах виявлялися фіброцити і поодинокі фібробласти (табл. 8.4).

Таблиця 8.4

Відносні обсяги основних компонентів плаценти жінок з фізіологічною масою тіла та ожирінням (%)

Тип ворсин	Плаценти жінок з фізіологічною масою тіла (n=10)	Плаценти жінок з ожирінням (n=10)	Плаценти жінок з ожирінням після метаболічної корекції (n=10)
Міжворсинчатий простір, %	40,79	34,56	38,96
Стовбурові ворсини, %	9,05	16,89	11,39
Проміжні ворсини, %	10,56	17,20	12,67
Термінальні ворсини, %	39,99	31,04	36,77

Результати морфометричного аналізу розмірів різних типів ворсин, представлені в таблиці 8.5, відображають нормалізуючий вплив метаболічної корекції на розміри стовбурових і проміжних ворсин (р?0,05) та тенденцію до збільшення розміру термінальних ворсин (табл. 8.5).

Таблиця 8.5

Розміри ворсин плацент жінок з фізіологічною масою тіла та ожирінням

Тип ворсин	Плаценти жінок з фізіологічною масою тіла (n=10)	Плаценти жінок з ожирінням (n=10)	Плаценти жінок з ожирінням та метаболічною корекцією (n=10)
Стовбурові ворсини, Ч10-6 м	197,9±4,3	216,0±4,7*	201,2±3,1#
Проміжні ворсини, Ч10-6 м	111,5±3,1	124,4±2,3*	113,1±2,1#
Термінальні ворсини, Ч10-6 м	59,5±2,7	56,9±1,3	59,0±1,1

Примітки: * - достовірні відмінності між групами жінок з фізіологічною масою та ожирінням (р?0,05);

# - достовірні відмінності між групами жінок з ожирінням і жінок з ожирінням та метаболічною корекцією.

Базальні мембрани хоріального епітелію стовбурових ворсин і судин виявляють PAS-позитивні речовини з відсутністю ферментативного контролю. Епітелій великих ворсин проміжного або термінального типу найчастіше одношаровий, в більшій частині закритий фібриноїд, серед мас якого розташовуються острівці з великих клітин. Строма нечисленних термінальних ворсин, «замурованих» в фібриноїд, склерозована. PAS-реакція в таких ворсинах виражена слабо (рис. 8.7).

Рис. 8.7 Мікрофотографія фрагментів плаценти з слабо вираженою PAS-реакцією серед склерозованих ворсин «замурованих» в фібріноід (вказано стрілкою) у жінок з ожирінням після метаболічної корекції. PAS-реакція. Збільшення Ч100

Ворсини покриті синцитіотрофобластом з гіперхромними ядрами. Цитоплазма з наявністю PAS-позитивних включень. Під синцитіотрофобластом розташовуються більш великі клітини цитотрофобласта з інтенсивно забарвленим ексцентрично розташованим ядром. Зрілі проміжні ворсини (ворсини II порядку) розташовуються компактно, округлої форми. Проліферативні процеси в епітелії характеризуються утворенням синцитіальних вузликів, які представлені скупченням ядер (рис. 8.8).

Рис. 8.8 Мікрофотографія фрагментів плаценти з проліферативними процесами в епітелії з утворенням синцитіальних вузликів (вказано стрілкою) у жінок з ожирінням після метаболічної корекції. Забарвлення гематоксилін-еозином. Збільшення Ч200

Ворсини III порядку невеликого розміру з щільною склерозованою стромою (рис. 8.9), яка представлена потовщеними колагеновими волокнами, забарвленими за Маллорі в синій і за ван Гизоном в червоний колір.

У дрібних ворсинах відзначаються фіброцити і фібробласти. У досліджуваних плацентах виявляються ворсинки з пухкою, сітчастою стромою і центрально розташованими судинами. Переважає одношаровий епітелій, клітини Кащенко-Гофбауера (ККГ) поодинокі. При цьому дифузний розподіл ККГ (поодинокі клітини) спостерігається в 5 випадках, проміжний варіант їх розподілу - в 3 випадках і осередкове скупчення декількох клітин - у 2 випадках. Отже, для ожиріння характерне переважно осередкове накопичення клітин Кащенко-Гофбауера в плаценті. Під впливом метаболічної корекції розподіл клітин в групі жінок з ожирінням став наближеним до контрольної групи жінок з фізіологічною масою тіла, що може свідчити про послаблення запальних змін в плаценті (табл. 8.6). Базальна пластинка представлена великими поліморфними децидуальними клітинами, елементами цитотрофобласту з еозинофільною цитоплазмою і пухирчастим ядром. Цитоплазма цитотрофобласта характеризується слабо вираженою базофілією, наявністю дрібних PAS-позитивних включень.

Рис. 8.9 Мікрофотографія фрагментів плаценти з ворсинами III порядку невеликого розміру з щільною склерозованою стромою (вказано стрілкою) у жінок з ожирінням після метаболічної корекції. Забарвлення за методом Маллорі. Збільшення Ч100

Ділянка з міжворсинчатим простором представлена дрібними трофобластними клітинами. У місці контакту трофобласта з децидуальною тканиною виявляється зона коагуляційного некрозу (шар Нітабуха), представлена рожевими еозинофільними масами. Базальна платівка відмежована від міжворсинчатого простору шаром фібриноїду (шар Рора).

При дослідженні плацент групи жінок, які отримували метаболічну корекцію, виявлено досить схожу картину в будові мікроцируляторного русла плацент у порівнянні з контрольною групою. Капіляри і венули рівномірного кровонаповнення. Процеси новоутворення судин в досліджуваній групі помірно виражені.

При вивченні розподілу ендотеліальної NO-синтази в даній групі виявляються ділянки тканини з нерівномірними результатами імуногістохімічної реакції. Повного відновлення синтезу ендотеліальної NO-синтази в стінках судин у вигляді лінійного фарбування не спостерігається.

Таблиця 8.6

Розподіл клітин Кащенко-Гофбауера в плаценті досліджуваних груп жінок

Групи досліджень	Розподіл клітин (абс., %)
	Дифузний	Проміжний	Осередковий
Жінки з фізіологічною масою тіла (контроль)	6 (60,0±15,5)	3 (30,0±14,5)	1 (10,0±9,5)
Жінки з ожирінням без корекції	2 (20,0±12,6)*	2 (20,0±12,6)	6 (60,0±15,5)*
Жінки з ожирінням після метаболічної корекції	5 (50,0±15,8)	3 (30,0±14,5)	2 (20,0±12,6)#

Примітки: * - достовірні відмінності між показниками контрольної і дослідних груп жінок з ожирінням (р?0,05);

# - достовірні відмінності між показниками груп жінок з ожирінням (без корекції та з корекцією) (р?0,05).

Зустрічаються ділянки зі слабим позитивним фарбуванням та інтенсивно забарвлені. Перші зустрічаються навіть за відсутності прилеглих судин - ендотелій забарвлюється хоч і інтенсивніше, ніж навколишня тканина, але чіткого лінійного коричнюватого забарвлення не спостерігається (рис. 8.10).