Фактори фіброзу та деградації екстрацелюлярного матрикса в прогресуванні хронічної серцевої недостатності у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень та артеріальну гіпертензію

Внести в пробірки по 900 мкл буферного розчину та додати по 35 мкл контрольних розчинів та дослідних проб. Перемішати. Оптичну щільність вимірювати при довжині хвилі 340 нм на спектрофотометрі (А1). Додати по 30 мкл латексного реагенту. Інкубувати 5 хвилин. Оптичну щільність вимірювати при довжині хвилі 340 нм на спектрофотометрі (А2). Розрахувати різницю показників А2-А1 для контрольних розчинів і дослідних зразків. Кількість б2-макроглобуліну в пробі визначають за калібрувальною кривою, яку будують на підставі визначеної різниці А2-А1 стандартних розчинів.

Статистична обробка матеріалу виконана за допомогою пакету програм Statistica for Windows 10.0. Показники з нормальним розподіленням представлені М±m, де М - середня арифметична, а m - похибка середньої. Оцінку відмінностей між групами при розподілі, близькому до нормального, проводили за допомогою критерію Пірсона і F-Фішера. При аналізі вибірок, що не підлягають законам Гаусовського розподілу, використовували критерій Манна-Уітні. Для порівняння залежних вибірок використовували Т-критерій Вілкоксона. Аналіз взаємозв'язків проведено за допомогою кореляції Спірмена (r). Для виявлення прогностичних маркерів використовували багатофакторний регресійний аналіз. Непараметричний дисперсійний аналіз трьох і більше залежних груп здійснювався із застосуванням ANOVA Фрідмана. Критичний рівень значущості при перевірці статистичних гіпотез приймали при p<0,05 [232].

РОЗДІЛ 3

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

СПЕЦИФІКА ЗМІН СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ СЕРЦЯ ПРИ ХРОНІЧНІЙ СЕРЦЕВІЙ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ ТА ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ

З метою вивчення структурно-функціонального стану серця при ХСН на фоні АГ в сполученні з ХОЗЛ хворим проводили доплер-Ехо-КГ. Обстежені хворі (n=105) розділені на групи: в 1-у увійшли хворі основної групи з ХСН при АГ та ХОЗЛ II-III ст. (n=80), в 2-у (групу порівняння) - хворі з ХСН при АГ II ст. (n=25). Групу контролю склали практично здорові особи (n=20).

При аналізі структурно-функціональних показників лівих відділів серця у хворих із ХСН при ізольованій АГ II ст. в порівнянні з групою контролю відмічені достовірні зміни показників, що характеризують систолічну функцію та морфо-функціональні властивості міокарда ЛШ. Так, встановлено збільшення розміру ЛП на 16,7 % (p<0,05), КДР ЛШ - на 8,2 % (p<0,05), КСО ЛШ - на 22,8 % (p<0,05), КДО ЛШ - на 46,0 % (p<0,05) (таблиця 3.1). У хворих із ХСН при АГ відмічено збільшення ТЗС ЛШ на 32,3 % (p<0,05) і ТМШП ЛШ на 32,5 % (p<0,05) і зменшення ФВ ЛШ на 5,9 % (p<0,05). Відмічено збільшення відносно контрольної групи розрахункових показників ММЛШ - на 65,7 % і ВТС ЛШ - на 31,1 % (p<0,05). Отже, у хворих з ХСН при АГ II ст. спостерігаються достовірні зміни всіх показників, що характеризують морфо-функціональні властивості ЛШ при зіставленні з аналогічними в групі контролю.

Аналіз особливостей внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих з ХСН при поєднанні АГ і ХОЗЛ виявив більш виражені відмінності при порівнянні з групою контролю. Стан ЛШ у хворих із ХСН при АГ з поєднанням ХОЗЛ характеризувався збільшенням ЛП на 20 %, КДР ЛШ на 19,1 %, КСР ЛШ на 14,6 %, КСО ЛШ на 75,5 %, КДО ЛШ - на 112,6 % (р<0,05).

Таблиця 3.1

Порівняльні дані ехокардіографії у хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ

Показник Ехо-КГ	Група
	ХСН при АГ II ст. та ХОЗЛ II-III ст., (n=80)	ХСН при АГ II ст.,(n=25)	Контрольна група,(n=25)	Р
1	2	3	4	5
ЛП, мм	41,4±0,67	40,2±1,02	34,42±0,31	р1-2>0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КДР ЛШ, мм	49,1±0,9	44,6±0,98	41,2±0,21	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КСР ЛШ, мм	33,83±0,68	30,7±0,6	29,5±0,3	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3>0,05
ТМШП, мм	12,6±0,07	12,5±0,1	9,43±0,1	р1-2>0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ТЗС ЛШ, мм	13,6±0,06	13,5±0,1	10,2±0,1	р1-2>0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КДО ЛШ, мл	137,6±5,68	94,52±4,87	64,7±1,7	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
КСО ЛШ, мл	54,78±2,51	38,32±1,91	31,2±1,01	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ФВ ЛШ, %	56,27±0,63	58,48±0,74	62,15±0,53	р1-2>0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ММЛШ, г	314,54±10,08	262,18±8,78	158,19±6,67	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ВТС ЛШ, мм	0,55±0,01	0,59±0,01	0,45±0,01	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
СТЛА, мм. рт. ст.	20,60±1,15	16,32±0,79	15,03±0,27	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3>0,05
ПП, мм	39,3±0,4	36,7±0,24	36,4±0,2	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3>0,05
ПШ, мм	27,4±0,37	25,2±0,24	25,0±0,21	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3>0,05

У порівнянні з показниками здорових осіб відзначалося статистично достовірне збільшення ТМШП на 33,6 %, ТЗС ЛШ на 33,3 %, ММЛШ на 98,8 % і ВТС ЛШ на 22,2 % (р<0,05). Глобальна систолічна функція ЛШ - ФВ ЛШ залишалася в межах нормальних значень, хоча і була нижче групи контролю на 9,4 % (р<0,05). Крім того, в групі ХСН при ХОЗЛ і АГ виявлено достовірне збільшення розміру ПШ на 9,6 %, розширення порожнини ПП на 7,9 % і підвищення СТЛА на 37 % порівняно з контролем, що свідчить про розвиток змін правих відділів серця при ХСН у хворих на АГ в сполученні з ХОЗЛ.

При порівнянні даних Ехо-КГ при ХСН у хворих на АГ в сполученні з ХОЗЛ із групою ХСН при АГ відзначалось збільшення КДР ЛШ на 10,0 %, КСР ЛШ на 10,1 %, КСО ЛШ на 42,9 %, КДО ЛШ - на 45,5 %, ММЛШ - на 19,9 % і зменшення ВТС ЛШ на 6,7 % (р<0,05). ФВ ЛШ, основний показник систолічної функції, хоча і показала відсутність ізольованої систолічної дисфункції при ХСН у хворих на ХОЗЛ і АГ, але була на 3,7 % нижче за референтну групу (р>0,05), що свідчить про тенденцію до зниження скоротливої функції міокарда. Достовірної різниці в показниках ТМШП і ТЗС ЛШ між групами знайдено не було. Виявлені збільшення розміру ПШ на 8 %, розширення порожнини ПП на 7 % і підвищення СТЛА на 26,2 % порівняно з референтною групою (p<0,05) свідчать про зміни правих відділів серця і розвиток ЛГ за наявності ХОЗЛ.

Для порівняння результатів Ехо-КГ при наростанні бронхообструкції від II до III ступеню хворі основної групи були розділені на підгрупи: 1А - хворі з ХСН при АГ та ХОЗЛ II ст. та 1Б - хворі з ХСН при АГ та ХОЗЛ III ст. (таблиця 3.2). Порівнюючи групи між собою було відмічено збільшення ЛП на 5,2 %, КДР на 8 %, КСР на 6,72 %, КСО ЛШ на 22,4 %, КДО ЛШ - на 22,64 % та зниження ФВ ЛШ на 4,57 % і ВТС ЛШ на 5,6 % (р<0,05). Це підтверджує дані інших дослідників, які вважають, що з початком ремоделювання ЛШ крім збільшення КДО ЛШ відбувається витончення стінки ЛШ. Посилене витончення стінки ЛШ разом із збільшенням післянавантаження, що викликане дилатацією ЛШ, призводить до функціональної «невідповідності післянавантаження», яке може і далі сприяти зниженню ФВ [233].

Достовірних відмінностей між ТМШП та ТЗС ЛШ виявлено не було. Відмічено збільшення СТЛА на 27,7 %, розміру ПП на 7,6 % і ПШ на 10,3 % (р<0,05).

Таким чином, при ХСН на фоні АГ в поєднанні з ХОЗЛ при збільшенні ступеню бронхообструкції відзначалось поступове збільшення ЛП, розмірів і об'ємів ЛШ, прогресування систолічної дисфункції, зменшення ВТС ЛШ і збільшення ММЛШ, що вказує на розвиток ексцентричного типу гіпертрофії ЛШ і прогресування дисфункції міокарда лівих відділів серця. Крім того, при прогресуванні бронхообструкції наростали явища ЛГ і збільшення розмірів правих відділів серця.

Таблиця 3.2

Порівняльні дані Ехо-КГ у хворих з ХСН при АГ і ХОЗЛ II та III ст., (М±m)

Показник Ехо-КГ	Хворі з ХСН при АГ та ХОЗЛ II ст., (n=39)	Хворі з ХСН при АГ та ХОЗЛ III ст., (n=41)
ЛП, мм	40,30±0,3	42,4±0,11*
КДР ЛШ, мм	47,2±0,8	51,0±0,15*
ТМШП, мм	12,5±0,10	12,68±0,09
ТЗС ЛШ, мм	13,5±0,09	13,68±0,09
КДО ЛШ, мл	123,36±5,1	151,3±9,51*
КСО ЛШ, мл	49,1±2,18	60,1±4,31*
КСР ЛШ, мм	32,7±0,6	34,9±0,11*
ФВ ЛШ, %	57,56±0,53	55,04±1,09*
ММЛШ, г	290,05±8,97	337,84±17,06*
ВТС ЛШ, см	0,56±0,01	0,53±0,01*
ПП, мм	37,9±0,3	40,8±0,8*
СТЛА, мм. рт. ст.	18,08±0,8	23,0±2,05*
ПШ, мм	26,0±0,32	28,7±0,61*

Примітка: * - статистично достовірні відмінності (р<0,05).

Оскільки вважається, що ремоделювання ЛШ достатньо для прогресування ХСН незалежно від подальшого нейрогормонального статусу пацієнта, важливим було визначити наявність різних типів ремоделювання ЛШ у хворих із ХСН при АГ та АГ в сполученні з ХОЗЛ. Так, гіпертрофію міокарда лівого шлуночка (ГМЛШ) спостерігали у 88 % хворих із ХСН при АГ, у 91,25 % хворих із ХСН при АГ та ХОЗЛ і у 5 % здорових осіб. Аналіз розподілу хворих в залежності від типів ремоделювання (згідно класифікації за Ganau A. і співавт., 1992) встановив, що найбільш поширеним типом була концентрична гіпертрофія ЛШ - у 88 % хворих із ХСН при АГ, 74,4 % хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ II ст. і 58,5 % хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ III ст.. Далі по частоті слідують ексцентрична гіпертрофія ЛШ - у 12,8 % хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ II ст. і 36,5 % хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ III ст. та концентричне ремоделювання - у 12 % хворих із ХСН при АГ, 12,8 % хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ II ст. і 5 % хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ III ст. (рис. 3.1).

Рис. 3.1 Розподіл типів ремоделювання ЛШ у хворих із ХСН при АГ та АГ в сполученні з ХОЗЛ II-III ступенів бронхообструкції

Таким чином, прогресування бронхообструкції при ХСН на фоні АГ характеризується поступовим формуванням одного з прогностично несприятливих типів ремоделювання ЛШ - ексцентричної гіпертрофії ЛШ.

Ці результати підтверджують дані літератури [234, 235, 236, 237], згідно яких при прогресуванні ХОЗЛ змінюється геометрія ЛШ: зменшується відсоток хворих з нормальним типом геометрії ЛШ та збільшується з ГМЛШ, зокрема, з ексцентричним типом гіпертрофії ЛШ.

Нещодавно були проведені два важливих дослідження, які підкреслили прогностичну значимість доплеровських показників діастолічної функції ЛШ. Перше дослідження, PIUMA, показало, що порушення релаксації ЛШ вірогідно підвищувало ризик серцево-судинних випадків в популяції з 1839 хворих на АГ протягом 11 років спостереження (р<0,01). Ця прогностична значимість була незалежною від ММЛШ і навіть від добового амбулаторного профілю АТ. В іншому дослідженні - The Strong Heart Study - спостереження на протязі 3 років в популяції 3008 американських індіанців показало, що трансмітральне співвідношення Е/A<0,60 асоціюється з підвищенням смертності у два рази, хоча цей показник не був незалежним від інших факторів. Втім, і підвищення відношення Е/А>1,5 асоціювалося з підвищенням серцево-судинної смертності втричі незалежно від гіпертрофії ЛШ [40].

Враховуючи останнє, важливим, на наш погляд, було вивчення діастолічної функції ЛШ у хворих із ХСН при АГ та АГ в сполученні з ХОЗЛ (таблиця 3.3).

Таблиця 3.3

Діастолічна функція міокарда ЛШ у хворих із ХСН при АГ та ХОЗЛ (М±m)

Показники	Група
	ХСН при АГ II ст., (n=25)	ХСН при АГ II ст. та ХОЗЛ II-III ст., (n=80)	Контрольна група, (n=25)
Е, мм/с	43,6±1,62*	64,8±1,68*/**	58,2±2,08
А, мм/с	60,80±1,8*	69,63±1,52*/**	50,71±2,23
IVRT, мс	112,5±7,1*	101,3±10,7	92,22±6,08
DТ, мс	213,28±11,3	206,2±10,6	210,31±12,32
Е/А, од.	0,74±0,03*	0,93±0,03*/**	1,14±0,06

Примітка: * - статистично достовірні відмінності в порівнянні з контрольною групою, ** - в порівнянні з ХСН при АГ (p<0,05).

Так, у хворих із ХСН при АГ відзначено зменшення максимальної швидкості раннього наповнення (Е) до 43,6±1,62 мм/с порівняно з контролем ? 58,2±2,08 мм/с (р<0,05). Максимальна швидкість пізнього наповнення (A) склала 60,80±1,8 мм/с, а в групі контролю ? 50,71±2,23 мм/с (р<0,05). Співвідношення піків Е/А у хворих з ХСН при АГ склало 0,74±0,03 та достовірно відрізнялося від норми (р<0,05), що вказує на порушення релаксації ЛШ як домінуючий тип ДДЛШ. Показник часу ізоволюметричного розслаблення (ІVRT) був збільшений у хворих із ХСН при АГ порівняно з контрольною групою, склавши 112,5±7,1 мс (р<0,05). Відзначалась тенденція до збільшення показнику часу уповільнення швидкості раннього діастолічного потоку (DT) до 213,28±11,3 мс при порівнянні з контрольною групою ? 210,31±12,32 мс (р<0,05).

При ХСН на фоні поєднання АГ і ХОЗЛ порівняно з контролем було відзначено збільшення максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення (Е) на 11,3 % (р<0,05) та швидкості пізнього діастолічного наповнення (А) на 37,3 % (р<0,05). В результаті при ХСН на тлі поєднання АГ і ХОЗЛ без урахування тяжкості показник діастолічного наповнення ЛШ Е/А був знижений на 18,4 % відносно контролю (р<0,05). Це свідчило про напруженість процесу діастолічного наповнення, що характеризується як зниженням швидкості кровотоку під час ранньої діастоли, так і збільшенням внеску систоли передсердя у наповнення ЛШ, і, отже, про формування ДДЛШ, що характеризується нездатністю міокарда до релаксації і подальшого наповненню його порожнини, адже швидкість і структура наповнення залежать від розтяжності стінок шлуночка, величини градієнту тиску між лівими камерами серця та систоли передсердя [238]. Порівняно з групою контролю відзначалась тенденція до збільшення показнику часу ізоволюметричного розслаблення (IVRT) і зменшення часу сповільнення швидкості раннього діастолічного потоку (DT).

Аналіз параметрів імпульсно-хвильового доплера з мітрального клапану між групами з різними ступенями бронхообструкції при ХСН на фоні АГ і ХОЗЛ (таблиця 3.4) показав наростання максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення (E) на 13 % (р<0,05) та співвідношення Е/А - на 21,4 % (р<0,05), максимальна швидкість пізнього діастолічного наповнення (А) показала лише тенденцію до зростання. При прогресуванні бронхообструкції IVRT набув достовірного зниження на 10,6 %, тоді як час сповільнення швидкості раннього діастолічного потоку (DT) збільшувався на 11,9 % (р<0,05).

Таблиця 3.4

Зміни діастолічної функції міокарда ЛШ у хворих із ХСН при АГ та ХОЗЛ при прогресуванні бронхообструкції, (М±m)

Показник Ехо-КГ	Хворі з ХСН при АГ та ХОЗЛ II ст., (n=39)	Хворі з ХСН при АГ та ХОЗЛ III ст., (n=41)
Е, мм/с	60,7±1,53	68,7±2,84*
А, мм/с	71,7±2,16	67,5±2,11
Е/А, од.	0,84±0,03	1,02±0,05*
IVRT, мс	106,4±8,7	96,2±7,5*
DT, мс	219,31±12,32	193,10±10,3*

Примітка: * - статистично достовірні відмінності (р<0,05).

Отже, у хворих із ХСН при АГ ознаки ДДЛШ були виявлені у 100 % хворих і найчастіше проявлялись типом порушення релаксації (88 %). У хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ зміни діастолічної функції ЛШ спостерігались у всіх хворих і були більш вираженими при порівнянні з хворими з ХСН при ізольованій АГ. Так, у хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ II ст. ДДЛШ за типом порушення релаксації виявлена у 31 хворого (79,4 %), за псевдонормальним типом - у 5 (12,8 %), за рестриктивним типом - 3 (7,7 %). У хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ III ст. ДДЛШ за типом порушення релаксації виявлена у 19 хворих (46,3 %), за псевдонормальним типом - у 16 (39 %) та за рестриктивним - у 6 хворих (14,6 %) (таблиця 3.5).

Таким чином, прогресування бронхообструкції призводило до збільшення частоти розвитку несприятливих - «псевдонормального» та рестриктивного - типів ДДЛШ, що свідчило про більш складну перебудову ТМК при поєднаній патології. Отримані дані можуть свідчити про первісність розвитку ДДЛШ як при ізольованій АГ, так і при асоціації АГ і ХОЗЛ ще при відсутності значних структурних змін ЛШ (вираженої гіпертрофії і дилатації), що узгоджується з даними інших дослідників [239, 240].

Таблиця 3.5

Розподіл хворих із ХСН при АГ та ХОЗЛ за типами ТМК

Тип ТМК	Контрольна група	Хворі на АГ, (n=25)	Хворі на ХОЗЛ II ст. та АГ, (n=39)	Хворі на ХОЗЛ III ст. та АГ, (n=41)
Норма	100 %	-	-	-
Порушення релаксації	-	22 (88,0 %)	31 (79,4 %)	19 (46,3 %)
Псевдонормальний	-	1 (4,0 %)	5 (12,8 %)	16 (39,0 %)
Рестриктивний	-	2 (8,0 %)	3 (7,7 %)	6 (14,6 %)

При вивченні впливу вентиляційних порушень на кардіогемодинаміку було відзначено, що у хворих із ХСН при АГ в сполученні з ХОЗЛ в міру наростання ступеня обструкції бронхів збільшувались КСР, КДР, КСО, КДО, ЛП і ТЗС ЛШ (таблиця 3.6).

Таблиця 3.6

Кореляційні взаємозв'язки між деякими показниками ФЗД та кардіогемодинаміки у хворих із ХСН при АГ в сполученні з ХОЗЛ

Показник	ЖЄЛ, л	ФЖЄЛ, л	ОФВ1, Л	МОШ 25, л/хв.	МОШ 50, л/хв	МОШ 75, л/хв
КСР, мм	-0,37*	-0,48*	-0,43*	-0,26**	-0,63*	-0,81*
КДР, мм	-0,44*	-0,35*	-0,20**	-0,20**	-0,73*	-0,85*
КСО, мм	-0,31*	-0,42*	-0,48*	-0,12**	-0,24**	-0,53*
КДО, мм	-0,36*	-0,40*	-0,51*	-0,37*	-0,82*	-0,83*
ТЗС ЛШ, мм	-0,21**	-0,24**	-0,31*	-0,32*	-0,30*	-0,41*
ТМ ШП, мм	0,03**	-0,21**	-0,16**	-0,18**	-0,24**	-0,31**
ЛП, мм	-0,21**	-0,17**	-0,32*	-0,34*	-0,42*	-0,50*

Примітка: * - р<0,05; ** - р>0,05.

Встановлено достовірні прямі кореляційні зв'язки між показником Е та ЖЄЛ (r=0,60), ФЖЄЛ (r=0,53), ОФВ1 (r=0,43), МОШ 25 (r=0,30), ПОШ (r=0,61); показником A та ФЖЄЛ (r=-0,51), ОФВ1 (r=-0,53), МОШ 25 (r=-0,48), МОШ 50 (r=-0,53), МОШ 75 (r=-0,52); відношенням Е/А та ЖЄЛ (r=0,70), ФЖЄЛ (r=0,81), ОФВ1 (r=0,74), МОШ 25 (r=0,60), МОШ 50 (r=0,46), МОШ 75 (r=0,40), ПОШ (r=0,65) (р<0,05) (табл. 3.7).

Таблиця 3.7

Кореляційні взаємозв'язки між показниками ФЗД та деякими параметрами діастолічної функції ЛШ у хворих із ХСН при АГ в сполученні з ХОЗЛ

Показник	ЖЄЛ, л	ФЖЄЛ, л	ОФВ1, л	МОШ 25, л/хв	МОШ 50, л/хв	МОШ 75, л/хв	ПОШ, л/хв
Е, мм/c	0,60*	0,53*	0,43*	0,30**	0,05	0,12	0,61*
A, мм/c	-0,20	-0,51*	-0,53*	-0,48*	-0,53*	-0,52*	-0,27
E/A, од	0,70*	0,81*	0,74*	0,60*	0,46*	0,40*	0,65*

Примітка: * - р<0,05.

Також виявлений кореляційний зв'язок СТЛА з показниками діастолічної функції ЛШ - DT (r=0,30), IVRT (r=0,35) і E/A (r=0,44) (р<0,05). Встановлений вірогідний зворотній кореляційний зв'язок СТЛА з ОФВ1 (r=-0,35), ЖЄЛ (r=-0,32), МОШ 25 (r=-0,38), МОШ 50 (r=-0,65) та МОШ 75 (r=-0,57) (р<0,05) (таблиця 3.8).

Таблиця 3.8

Кореляційний взаємозв'язок між систолічним тиском в легеневій артерії і деякими показниками ФЗД у хворих із ХСН при АГ в сполученні з ХОЗЛ

Показник	ОФВ1, л	ФЖЄЛ, л	ЖЄЛ, л	МОШ 25, л/хв	МОШ 50, л/хв	МОШ 75, л/хв	ПОШ, л/хв
СТЛА, мм.рт.ст.	-0,35*	-0,31*	-0,32*	-0,38*	-0,65*	-0,57*	-0,23*

Примітка: * - р<0,05.

Отримані зв'язки підтверджують, що наявність супутнього ХОЗЛ є фактором впливу на ДДЛШ.

Таким чином, сполучення АГ і ХОЗЛ призводить до структурно-функціональних змін міокарда, що характеризуються дилатацією ЛП, процесами гіпертрофії та дилатації ЛШ і формуванням ДДЛШ. Поряд з цим відбувається збільшення розмірів правих відділів серця і розвиток ЛГ. Все це свідчить про гіпоксичний вплив на структурно-функціональні характеристики міокарда, що характеризуються набуттям гемодинамічно несприятливих типів ремоделювання. Так, у хворих із ХСН при АГ в сполученні з ХОЗЛ зустрічалась переважно концентрична гіпертрофія ЛШ (у 66,25 %), що на 21,75 % менше, ніж у хворих із ХСН при АГ, але на 25 % частіше спостерігалась ексцентрична гіпертрофія ЛШ порівняно з хворими з ХСН при АГ (р<0,05). По мірі прогресування бронхообструкції у хворих із ХСН з АГ в сполученні з ХОЗЛ відзначалось збільшення частоти ексцентричної гіпертрофії ЛШ, а також несприятливих типів діастолічної дисфункції ЛШ - псевдонормального і рестриктивного.

Публікації за темою розділу 3: 1. Дєлєвська В.Ю. Гендерно-вікові особливості структурно-функціональних змін міокарда лівого шлуночка у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень в сполученні з артеріальною гіпертензією / В.Ю. Дєлєвська // Проблема людини у соціально-гуманітарному та медичному дискурсах: науково-практична конференція молодих учених, аспірантів і студентів, присвячена 210-й річниці ХНМУ та 55-річчю кафедри філософії, 27 березня 2014. - Харків: ХНМУ, 2014. - С.55. 2. Дєлєвська В.Ю. Структурно-функціональні зміни міокарда лівого шлуночка у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень в сполученні з артеріальною гіпертензією / В.Ю. Дєлєвська // Проблеми атеросклерозу як системної патології : матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, 20 березня 2014 р. - Харків: ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», ХНМУ, 2014. - С.37. 3. Кравчун П.Г., Делевская В.Ю. Взаимосвязь бронхообструкции с диастолической дисфункцией левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с хроническим обструктивным заболеванием легких / П.Г. Кравчун, В.Ю. Дєлєвська // Вестник Витебского Государственного медицинского университета. - 2014. - №4(13). - С.48-53. 4. Кравчун П. Г., Дєлєвська В. Ю. Особливості ремоделювання лівих відділів серця при хронічному обструктивному захворюванні легень в сполученні з артеріальною гіпертензією / П.Г. Кравчун, В.Ю. Дєлєвська // Вісник проблем біології і медицини. - 2014. - Вип. 3, Том 2 (111). - С.148-151. 5. Дєлєвська В.Ю. Особливості внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на хронічне обструктивне захворювання легенів у поєднанні з гіпертонічною хворобою / В.Ю. Дєлєвська // Медицина третього тисячоліття : збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених та студентів, 14 січня 2014 р. - Харків: ХНМУ. -2014. - С.62.

РОЗДІЛ 4

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

ОЦІНКА БІОМАРКЕРІВ ЕКСТРАЦЕЛЮЛЯРНОГО МАТРИКСУ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ СЕРЦЕВУ НЕДОСТАТНІСТЬ ПРИ АРТЕРІАЛЬНІЙ ГІПЕРТЕНЗІЇ ТА ХРОНІЧНОМУ ОБСТРУКТИВНОМУ ЗАХВОРЮВАННІ ЛЕГЕНЬ

Вивчення функціонального стану сполучної тканини шляхом визначення рівнів глікопротеїнів, хондроїтинсульфатів та ГАГ дозволяє відобразити зміни синтезу і деградації компонентів ЕЦМ в міокарді і легенях, що спостерігаються при ХСН на тлі АГ в сполученні з ХОЗЛ.

У таблиці 4.1 представлені дані біохімічного дослідження. У хворих із ХСН II A ст. при АГ II ст. відзначено збільшення рівня хондроїтинсульфатів на 108 % (p<0,05) і глікопротеїнів, що відображають активність запального процесу в сполучній тканині, - на 51,4 % порівняно з контролем. Рівень загальних ГАГ в досліджуваній групі показав тенденцію до зменшення - 0,108±0,001 г/л, при порівнянні з контролем - 0,11±0,001 г/л (p>0,05). При цьому відзначені достовірні відмінності у фракційному складі ГАГ. Так, виявлено збільшення рівнів хондроїтин-6-сульфатів (І-фракція) на 10,9 % порівняно з групою контролю (р<0,05). Рівні хондроїтин-4-сульфатів / дерматансульфатів (ІI-фракція) і гепарансульфатів / кератансульфатів (ІII-фракція), навпроти, - виявились нижчими відносно контролю на 22,8 % і 24,0 % відповідно (р<0,05). Це вказує на перерозподіл фракційного складу ГАГ при ХСН за наявності АГ в сторону переважання несульфатованих ГАГ над низькосульфатованими та високосульфатованими ГАГ.

Таблиця 4.1

Вміст глікопротеїнів, хондроїтинсульфатів, загальних глікозаміногліканів та їх фракцій у сироватці крові хворих із ХСН при АГ та ХОЗЛ (М±m)

Показник	Група
	ХСН при АГ II ст. та ХОЗЛ II-III ст., (n=80)	ХСН при АГ II ст, (n=25)	Контрольна група, (n=20)	P
Хондроїтин-сульфати (г/л)	0,24±0,01	0,18±0,015	0,087±0,011	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
Гліко- протеїни (г/л)	0,69±0,016	0,53±0,016	0,35±0,013	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
Загальні глікозаміно-глікани (г/л)	0,113±0,001	0,108±0,001	0,11±0,001	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3>0,05
І-фракція ГАГ (г/л)	0,072±0,001	0,061±0,001	0,055±0,001	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ІІ-фракція ГАГ (г/л)	0,022±0,001	0,027±0,001	0,035±0,001	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ІІІ-фракція ГАГ (г/л)	0,018±0,001	0,019±0,001	0,025±0,001	р1-2>0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05

Наші результати узгоджуються з даними Burgard G. та співавт., що в основі підвищення жорсткості судин при АГ вважають посилення ЕЦМ кровоносних судин за рахунок зростання кількості хондроїтин-4-сульфатних або хондроїтин-6-сульфатних ланцюгів. Автори продемонстрували, що застосування гіалуронідази призводить до руйнування надмірно посиленого ЕЦМ кровоносних судин, і, переважно, хондроїтин-4-сульфатних і / або хондроїтин-6-сульфатних ланцюгів, що призводило до більшої пластичності судин та зменшення АТ [6].

У хворих із ХСН при АГ в поєднанні з ХОЗЛ відзначено більш значне збільшення рівня хондроїтинсульфатів - на 175 % і глікопротеїнів - на 97,1 % в порівнянні з контрольною групою (p<0,05) (табл. 4.1).

Особливо показові зміни ГАГ, джерелом яких є тканина легенів. Для визначення їх походження важливим є визначення конкретних фракцій ГАГ. Рівень першої, яка містить хондроїтин-6-сульфати, при ХСН на тлі АГ в поєднанні з ХОЗЛ зростав на 30,9 % в порівнянні з контролем (p<0,05). Рівень другої фракції ГАГ, в якій представлені хондроїтин-4-сульфати і дерматансульфати, значно зменшувався - на 37,1 %, порівняно з контрольною группою (p<0,05). У цієї ж групи на 28 % знижувалась концентрація третьої фракції ГАГ (p<0,05), що відіграє значну роль в забезпеченні структури та функціонуванні легень [241, 242].

Зміни процесів синтезу цих ГАГ при ХОЗЛ є відображенням хронічного персистуючого запалення в бронхах і легенях, про що повідомляють й інші дослідники [243]. Зниження високосульфатованої фракції ГАГ у хворих із ХСН при АГ в поєднанні з ХОЗЛ може служити несприятливим маркером прогресування бронхообструкції, процесів запалення та фіброзу, адже відмічена здатність цих ГАГ попереджувати бронхообструкцію, проявляти протизапальні [244] та антифібротичні властивості [245].

Крім того, гепарин, як один з основних компонентів сульфатованих ГАГ в паренхимі легень фізіологічно вивільнюється в дихальних шляхах як механізм гомеостазу з метою зменшення клітинної адгезії та діапедезу [246]. Таким чином, зниження III фракції ГАГ в сироватці крові хворих із ХСН при АГ в сполученні з ХОЗЛ може бути складовою порушення важливого гомеостатичного механізму відокремлення пошкодження тканин і змін в подальшому постзапальному ремоделюванні дихальних шляхів.

Для визначення впливу бронхообструкції на зміни в рівнях метаболітів сполучної тканини при ХСН на фоні АГ був проведений порівняльний аналіз. У хворих із ХСН при АГ в сполученні з ХОЗЛ в порівнянні з хворими з ХСН при АГ відмічено статистично значуще збільшення сироваткового рівня хондроїтинсульфатів на 33 %, глікопротеїнів на 30,1 % і збільшення загальних ГАГ на 4,6 % (р<0,05). Рівень хондроїтин-6-сульфатів у хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ перевищував значення хворих із ХСН при АГ на 18,0 % (р<0,05), а рівень хондроїтин-4-сульфатів / дерматансульфатів був нижчий на 18,5 % (р<0,05).

Відомо, що дефіцит хондроїтин-4-сульфату, що входить до складу глікокаліксу, призводить до порушення функції ендотелію та оголення субендотеліального шару судин і підвищенню адгезії до пошкодженої стінки судини тромбоцитів, зростанню їх агрегаційної здатності завдяки контакту з субендотеліальним колагеном [247]. Отримані нами дані щодо значного зниження рівня хондроїтин-4-сульфатів можуть частково пояснювати наявність високого ризику судинних ускладнень у хворих на ХОЗЛ [248, 249].

Також відмічено тенденцію до зменшення рівня фракції ГАГ, що найбільш широко представлена в паренхімі легень, - гепарансульфатів / кератансульфатів - на 5,2 % порівняно з групою ХСН при АГ (р>0,05). Враховуючи властивості гепарансульфатів до зв'язування з рядом цитокінів і диференційованої зміни їх активності [250], зниження рівня гепарансульфатів в сироватці крові хворих із ХСН при АГ та ХОЗЛ може мати серйозні наслідки щодо активності цитокінів і модуляції запалення.

Таким чином, аналіз даних біохімічних досліджень у хворих із ХСН при АГ в поєднанні з ХОЗЛ показав наявність вираженого дисбалансу у фракційному складі ГАГ, що свідчить про наявність запальної реакції і вираженість процесів деградації ЕЦМ у цих хворих. Отримані нами дані щодо зростання рівня І фракції ГАГ над II та III фракціями при ХСН на тлі АГ та ХОЗЛ уточнюють результати досліджень Kranenburg A. R. et al. (2006), Annoni R. et al. (2012) і Chen L. et al. (2013) про патологічне і надмірне накопичення компонентів ЕЦМ в дихальних шляхах, що відіграють роль у патогенезі ХОЗЛ [172, 173, 243], - оскільки перерозподіл фракцій ГАГ в сторону збільшення несульфатованих ГАГ може відображати аналогічні зміни метаболізму легеневого інтерстицію, створюючи передумови для подальшого хронічного запалення та несприятливого ремоделювання легень і бронхіального дерева.

Таким чином, беручи до уваги високу специфічність змін обміну ГАГ в метаболізмі сполучної тканини [251], а також отримані дані з визначення ГАГ в сироватці крові хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ, слід припустити, що, ймовірно, в умовах бронхіальної обструкції порушена нормальна динамічна рівновага між синтезом і розпадом вуглеводно-білкових компонентів основної речовини, переважають явища деструкції ЕЦМ, що призводить до підвищеного надходження в кров хондроїтин-6-сульфатів і свідчить про розвиток ремоделювання легень. Підвищення рівня ГАГ може бути також обумовлено їх підвищеним синтезом ендотеліальними клітинами судин [160].

При прогресуванні бронхообструкції у хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ відмічено зниження рівня хондроїтинсульфатів на 34,4 % і збільшення рівня глікопротеїнів на 24,5 % (p<0,05) (табл. 4.2).

Таблиця 4.2

Динаміка глікопротеїнів, хондроїтинсульфатів, загальних ГАГ та їх фракцій у сироватці крові хворих із ХСН при АГ та ХОЗЛ на фоні прогресування бронхообструкції (М±m)

Показник	Хворі з ХСН при АГ і ХОЗЛ II ст.,(n = 39)	Хворі з ХСН при АГ і ХОЗЛ III ст.,(n = 41)
Хондроїтинсульфати(г/л)	0,29±0,01	0,19±0,01*
Глікопротеїни(г/л)	0,61±0,01	0,76±0,02*
Загальні ГАГ (г/л)	0,111±0,001	0,112±0,001
І-фракція (г/л)	0,070±0,001	0,074±0,001*
ІІ-фракція (г/л)	0,022±0,001	0,022±0,001
ІІІ-фракція (г/л)	0,019±0,001	0,016±0,001*

Примітка: * - статистично достовірні відмінності (р<0,05).

Порівнюючи фракційний склад ГАГ, звертало увагу збільшення хондроїтин-6-сульфатів на 5,7 % і зниження гепарансульфатів / кератансульфатів на 15,7 % (p<0,05), в той час як рівень хондроїтин-4-сульфатів / дерматансульфатів в сироватці крові достовірних змін не набув (рис. 4.1).

Складається враження, що I та III фракції ГАГ відіграють певну роль в метаболізмі ЕЦМ дихальних шляхів при ХОЗЛ.

Рис. 4.1 Рівні глікопротеїнів та хондроїтинсульфатів в сироватці крові у хворих на АГ та ХОЗЛ II і III ст.

Для перевірки цього припущення був проведений кореляційний аналіз по Спірмену між показниками обміну сполучної тканини та ФЗД у хворих із ХСН при АГ в сполученні з ХОЗЛ. Так, рівень хондроїтинсульфатів показав прямі достовірні зв'язки слабкої сили з ОФВ1 (r=0,34), ФЖЄЛ (r=0,72), ЖЄЛ (r=0,63), МОШ 25 (r=0,50), МОШ 50 (r=0,72) і МОШ 75 (r=0,74) (p<0,05). Сироватковий рівень глікопротеїнів показав достовірні зворотні зв'язки слабкої і середньої сили з ПОШ (r=-0,34), ОФВ1 (r=-0,54), ФЖЄЛ (r=-0,31), ЖЄЛ (r=-0,31), МОШ 25 (r=-0,40), МОШ 50 (r=-0,42) і МОШ 75 (r=-0,43) (p<0,05).

Відомо, що протягом 20 років ОФВ1 використовується як предиктор серцево-судинної смертності серед курців і хворих на ХОЗЛ [139]. Тож цікавим було визначення прогностичної ролі різних фракцій ГАГ в погіршенні функції легень у хворих із ХСН при АГ та ХОЗЛ.

Так, відмічені достовірні (р<0,05) прямі зв'язки між рівнем загальних ГАГ з ОФВ1 (r=0,47), ФЖЄЛ (r =0,52) і МОШ 25 (r =0,31) (табл. 4.3). Важливо, що усі вивчені параметри ФЗД показали зворотні кореляційні зв'язки з хондроїтин-6-сульфатами і прямі зв'язки з гепарансульфатами / кератансульфатами (р<0,01).

Таблиця 4.3

Кореляційний аналіз фракцій ГАГ з даними спірометрії у хворих із ХСН II А ст. при АГ II ст. в сполученні з ХОЗЛ II-III ст.

Показник спірометрії	хондроїтин-6-сульфати	хондроїтин-4-сульфати/ дерматансульфати	гепарансульфати/ кератансульфати
	r	P	r	P	r	P
ОФВ1	-0,421	0,004	0,085	0,251	0,880	0,001
ФЖЄЛ	-0,441	0,000	0,200	0,321	0,758	0,001
ЖЄЛ	-0,602	0,003	0,142	0,457	0,630	0,002
МОШ 25	-0,542	0,000	0,028	0,320	0,940	0,000
МОШ 50	-0,824	0,001	0,006	0,451	0,510	0,000
МОШ 75	-0,811	0,001	0,008	0,232	0,528	0,005
ПОШ	-0,347	0,004	0,008	0,877	0,754	0,001

Таким чином, саме зростання I фракції та зниження III фракції ГАГ асоціюються з погіршенням ФЗД, що уточнює думки Annoni R. та ін. (2012) про наявність змін основних компонентів ЕЦМ у всіх фрагментах легень хворих на ХОЗЛ і внесок певних ГАГ у формування бронхообструкції [165].

Отже, наведені результати досить переконливо демонструють істотну роль змін в обміні сполучної тканини в прогресуванні порушень ФЗД при ХСН на тлі АГ в сполученні з ХОЗЛ.

Публікації за темою розділу 4: 1. Дєлєвська В.Ю. Перерозподіл фракцій глікозаміногліканів у хворих на хронічне обструктивне захворювання легенів у поєднанні з гіпертонічною хворобою / Дєлєвська В.Ю. // Медицина третього тисячоліття: міжвузівська конф. молодих вчених та студентів, 20 січня 2015 р. - Харків: ХНМУ. - 2015. - С.84. 2. Дєлєвська В.Ю., Кравчун П.Г. Показники сполучної тканини у хворих з поєднаною кардіальною та легеневою патологією / П.Г. Кравчун, Дєлєвська В.Ю. // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Хронічні неінфекційні захворювання: заходи профілактики і боротьби з ускладненнями», 5 листопада 2015 р. - Харків: ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», ХНМУ. - 2015. - С.67. 3. Кравчун П.Г., Делевская В.Ю. Оценка метаболитов экстрацеллюлярного матрикса у пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких в сочетании с артериальной гипертензией / П.Г. Кравчун, Делевская В.Ю. // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2014. - № 3. - С.24-27. 4. Делевская В.Ю. Оценка показателей метаболизма соединительной ткани по мере прогрессирования бронхообструкции у больных хроническим обструктивным заболеванием легких и сопутствующей артериальной гипертензией / Делевская В.Ю. // Научно-практический журнал «Clinical medicine of Kazakhstan». - 2014. - №4 (34). - С.34-39. 5. Пат. № 101250, Україна, МПК (2015.01) G 01 N 33/48 Спосіб діагностики II і III ступенів порушення бронхіальної прохідності у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень в сполученні з артеріальною гіпертензією / В.Ю. Дєлєвська, П.Г. Кравчун; Харківський національний медичний університет. - № u 2015 03948; заявл. 24.04.2015; опубл. 25.08.2015, Бюл. №16.

РОЗДІЛ 5

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

РОЛЬ ФАКТОРІВ ФІБРОЗУ ТА ДЕГРАДАЦІЇ ЕКСТРАЦЕЛЮЛЯРНОГО МАТРИКСУ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ СЕРЦЕВУ НЕДОСТАТНІСТЬ ПРИ АРТЕРІАЛЬНІЙ ГІПЕРТЕНЗІЇ В СПОЛУЧЕННІ З ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНЬ

5.1 Рівень факторів фіброзу та деградації екстрацелюлярного матриксу у хворих на хронічну серцеву недостатність при артеріальній гіпертензії в сполученні з хронічним обструктивним захворюванням легень

Дослідження не тільки самих компонентів ЕЦМ, але і факторів, що можуть впливати на ЕЦМ, дає змогу відобразити комплекс взаємопов'язаних змін в ЕЦМ легень та міокарда при ХСН на тлі АГ в сполученні з ХОЗЛ.

Так, у хворих із ХСН при АГ рівень ММП-9 в сироватці крові виявився вище, ніж у групі контролю (10,38±0,39 в порівнянні з 7,2±0,6 нг/мл; р<0,05) (табл. 5.1). Збільшення ММП-9 при АГ, ускладненої розвитком ХСН, було продемонстровано в експерименті [43]. А Yasmin S. та співавт. була знайдена достовірна асоціація між ММП-9 та наявністю АГ і потовщенням судинної стінки [116]. Рівень ТФР-в1 у хворих із ХСН при АГ також перевищив показник контролю (97,03±5,72 і 65,0±3,6 пг/мл, відповідно; р<0,05). У хворих на АГ підвищення рівня ТФР-в1 асоційовано з маркером активності синтезу колагену I типу в сироватці крові [252]. Доведено зв'язок між ангіотензином II, ТФР-в1 і синтезом колагену судин під впливом розтягування [253], що свідчить про незалежну роль механічного стресу в збільшенні жорсткості судин при АГ [254]. Отже, отримані дані не суперечать даним інших дослідників [158].

Також у хворих із ХСН при АГ порівняно з контролем відзначалось достовірне збільшення сироваткового рівню альдостерону (51,6±2,36 і 43,1±1,2 пг/мл, відповідно; р<0,05), що відзначено й іншими авторами [255, 256], тоді як рівень б2- макроглобуліну показав лише тенденцію до збільшення.

Таблиця 5.1

Фактори фіброзу та деструкції ЕЦМ у хворих із ХСН при АГ та АГ в сполученні з ХОЗЛ (М±m)

Показник	Група
	ХСН при АГ, (n = 25)	ХСН при АГ та ХОЗЛ, (n = 80)	Контрольна група, (n =20)	P
ММП-9 (нг/мл)	10,38 ± 0,39	12,68 ± 0,54	7,2±0,6	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ТФР-в1 (пг/мл)	97,03 ± 5,72	129,0 ± 7,85	65,0±3,6	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
Альдостерон (пг/мл)	51,6 ± 2,36	71,5 ± 1,71	43,1±1,2	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
б2-макро-глобулін (г/л)	2,28 ± 0,11	2,45 ± 0,08	2,2±0,2	р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05

У хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ сироваткові рівні ММП-9 перевищували значення групи контролю на 76 % (р<0,05), рівні ТФР-в1 і альдостерону - на 98,4 % і 65,8 % відповідно (p<0,05).

При порівнянні з ХСН при АГ хворі з ХСН при АГ і ХОЗЛ показали збільшення рівнів ММП-9 на 22,1 %, ТФР-в1 - на 33 %, альдостерону - на 38,5 % (p<0,05) і тенденцію до збільшення б2-макроглобуліну на 7,1 % (р>0,05) - для збереження балансу протеази-антипротеази, про що повідомляють Raghunath R. та ін. [257]. Підвищення альдостерону при ХОЗЛ також зазначено деякими дослідниками [20, 63, 64, 258, 259]. Є повідомлення і про здатність ТФР-в1 модулювати тяжкість бронхообструкції при ХОЗЛ [80, 260, 261].

5.2 Фактори фіброзу та деградації екстрацелюлярного матриксу у взаємозв'язку з його біомаркерами при прогресуванні бронхообструкції у хворих на хронічну серцеву недостатність при артеріальній гіпертензії та хронічному обструктивному захворюванні легень

Оскільки ММП-9 була виявлена саме в альвеолярних макрофагах людини [261], цікавим було дослідити її рівень по мірі погіршення функціонального стану легень при ХСН на тлі АГ та ХОЗЛ. Так, відмічено збільшення рівня ММП-9 на 23 % у хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ III ст. порівняно з хворими з ХСН при АГ і ХОЗЛ II ст. (p<0,05), що засвідчує її участь в прогресуванні бронхообструкції (рис. 5.1).

Рис. 5.1 Рівні ММП-9 в сироватці крові у хворих із ХСН при АГ і АГ в сполученні з ХОЗЛ II-III ступенів бронхообструкції

Це підтверджується і вірогідними зворотними кореляційними взаємозв'язками ММП-9 з ОФВ1 (r=-0,67), ФЖЄЛ (r=-0,32), ЖЄЛ (r=-0,38), МОШ 25 (r=-0,57), МОШ 50 (r=-0,84), МОШ 75 (r=-0,79) і ПОШ (r=-0,84) (p<0,05).

Отже, збільшення сироваткового рівня ММП-9 у хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ достовірно корелювало зі зниженням функції легень і прогресуванням захворювання, що узгоджується з результатами Higashimoto та ін. [136, 262].

Підвищення вмісту ММП-9 може бути пов'язано з глибокими процесами ремоделювання легеневої тканини, що відзначено і в попередніх дослідженнях [263]. Так, Brajer B. та ін. повідомляли про зворотні кореляційні зв'язки між рівнем ММП-9 в мокротинні у хворих на ХОЗЛ та тяжкістю обструкції дихальних шляхів [136], а співвідношення ММП-9 / TIMP-1 в мокротинні навіть було запропоновано для виявлення ступеню структурних змін дихальних шляхів завдяки достовірній кореляції з даними комп'ютерної томографії легень [137].

Всі ці дані підкреслюють важливість залученості ММП-9 до метаболізму ЕЦМ тканини легень при ХОЗЛ. Існують повідомлення про її важливу роль у патогенезі пошкодження тканин і розвитку фіброзу шляхом стимуляції утворення різного виду колагенів і білків ЕЦМ [105, 136]. Але даних в літературі про взаємозв'язок ММП-9 із конкретними видами ГАГ ми не зустріли.

Було показано, що хондроїтинсульфати здатні активувати ММП, які, в свою чергу, активно залучені в патогенез різних захворювань легень [264].

В той же час, ММП можуть впливати на функціональний статус ГАГ у легенях. Для визначення механізмів впливу ММП-9 на погіршення ФЗД у хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ ми дослідили її зв'язки з ГАГ. Так, виявлено прямі зв'язки між рівнем ММП-9 та рівнем хондроїтин-6-сульфатів (r=0,5; р<0,05) і зворотні зв'язки - з рівнем гепарансульфатів / кератансульфатів (r=-0,80; р<0,05) - саме тими фракціями ГАГ, що асоціювались із прогресуванням обструкції дихальних шляхів у хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ.

Отже, ММП-9, яка відповідальна за деградацію позаклітинного матриксу, може впливати на самий склад ЕЦМ, а саме призводити до підвищення хондроїтин-6-сульфатів і зниження гепарансульфатів / кератансульфатів в легеневій паренхімі, що негативно впливає на ФЗД та ремоделювання дихальних шляхів. Це дає змогу припустити, що ММП-9 може потенційно являтись новим об'єктом впливу на склад ЕЦМ легень при ХОЗЛ.

З іншого боку, при ХОЗЛ поряд з процесами деградації позаклітинного матриксу активно відбувається фіброзування легеневої тканини. Одним з важливих факторів, що за даними багатьох досліджень, залучений до процесів фіброзу, є ТФР-в1. Цікавим, на наш погляд, було дослідити його рівень при прогресуванні бронхообструкції. Так, виявлено його збільшення в сироватці крові хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ III ст. на 38,7 % порівняно з хворими з ХСН при АГ і ХОЗЛ II ст. (р<0,05) (табл. 5.2).

Таблиця 5.2

Фактори фіброзу та деградації ЕЦМ у хворих із ХСН при АГ в сполученні з ХОЗЛ на фоні прогресуванні бронхообструкції (М±m)

Показник	ХСН при АГ та ХОЗЛ II ст.,(n = 39)	ХСН при АГ та ХОЗЛ III ст, (n = 41)	P
ММП-9 (нг/мл)	11,34 ± 0,73	13,95 ± 0,74*	р1-2<0,05
ТФР-в1 (пг/мл)	107,59 ± 10,35	149,29 ± 10,93*	р1-2<0,05
Альдостерон (пг/мл)	68,76 ± 2,54	74,11 ± 2,25	р1-2>0,05
б2-макроглобулін (г/л)	2,30 ± 0,12	2,59 ± 0,11	р1-2>0,05

Примітка: * - статистично достовірні відмінності (р<0,05).

В літературі є дані про пряму кореляційну залежність між вмістом ТФР-в1 і ступенем тяжкості ХОЗЛ [265]. Істотне зростання концентрації TФР-в1 при ІІІ ступені бронхообструкції при ХОЗЛ сприяє апоптозу, сповільнює здатність до фагоцитарного очищення дихальних шляхів та призводить до порушення архітектоніки легеневої тканини, на що звертають увагу й інші дослідники [79].

У хворих із ХСН при АГ в сполученні з ХОЗЛ встановлені вірогідні зворотні кореляційні взаємозв'язки між ТФР-в1 і ОФВ1 (r=-0,33), МОШ 25 (r=-0,31), МОШ 50 (r=-0,42) і МОШ 75 (r=-0,43) (p<0,05). При кореляційному аналізі з сироватковими компонентами ЕЦМ встановлені прямі вірогідні взаємозв'язки помірної сили між ТФР-в1 і глікопротеїнами (r=0,32) та II фракцією ГАГ (r=0,3) (р<0,05). Це свідчить про односпрямованість залучення процесів запалення з активацією білків ЕЦМ та антиоксидантних механізмів поряд з процесами фіброзу. Значний вірогідний сильний взаємозв'язок був виявлений між ТФР-в1 і ММП-9 (r=0,98) (р<0,05), що вказує на невід'ємність процесів деградації сполучної тканини з процесами фіброзу. Існують достовірні дані, що саме ММП-9 активує ТФР-в1 і сприяє реалізації його фіброгенних ефектів [266, 267, 268].

При прогресуванні бронхообструкції відмічена тенденція до збільшення альдостерону в сироватці крові - 68,76 ± 2,54 пг/мл у хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ II ст. і 74,11 ± 2,25 пг/мл у хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ III ст. (р>0,05).

При вивченні взаємозв'язків альдостерону з функціональними показниками легень виявлені достовірні негативні кореляційні зв'язки слабкої сили між сироватковим рівнем альдостерону і ОФВ1 (r=-0,30), ПОШ (r=-0,32) і МОШ 75 (r=-0,32) (р<0,05), що свідчить про певну роль альдостерону в розвитку обструктивних порушень.

При аналізі взаємозв'язків альдостерону з сироватковими компонентами ЕЦМ встановлені вірогідні кореляційні зв'язки між рівнем альдостерону і хондроїтин-6-сульфатами (r=0,32), хондроїтин-4-сульфатами / дерматансульфатами (r=-0,31) і гепарансульфатами / кератансульфатами (r=-0,30) (р<0,05). Таким чином, загальна тенденція до збільшення I фракції ГАГ та зниження II та III фракцій ГАГ у хворих із ХСН при АГ в сполученні з ХОЗЛ може бути обумовлена впливом альдостерону на перебудову компонентів ЕЦМ. На це звертали увагу й інші дослідники, повідомляючи про залученість альдостерону до надлишкового накопичення певних ГАГ в ЕЦМ [51].

Рівень б2-макроглобуліну у хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ III ст. показав тенденцію до збільшення на 13 % відносно хворих із ХСН при АГ і ХОЗЛ II ст. (p>0,05). Це свідчить про напруженість антипротеазних механізмів по мірі прогресування деструкції ЕЦМ, що підтвердилось наявністю прямого кореляційного зв'язку між б2-макроглобуліном та ММП-9 (r=0,30) (р<0,05). Наявність цього зв'язку засвідчена й іншими авторами [149, 150].

Також б2-макроглобулін показав зворотні кореляційні зв'язки помірної сили з ОФВ1 (r=-0,31), МОШ 50 (r =-0,30) і МОШ 75 (r =-0,30) (р<0,05) і прямі - з сироватковим рівнем хондроїтин-6-сульфатів (r=0,30) (р<0,05).

5.3 Аутоантитіла до колагену IV типу у хворих на хронічну серцеву недостатність при артеріальній гіпертензії та хронічному обструктивному захворюванні легень

З метою дослідження аутоімунної відповіді організму на процеси пошкодження, запалення та перебудови в ЕЦМ легень і серця у хворих з ХСН на фоні АГ в сполученні з ХОЗЛ ми дослідили рівні аутоантитіл до колагену IV типу, оскільки саме колаген IV типу є субстратом дії ММП-9.

Так, у хворих із ХСН при АГ відзначалось достовірне збільшення рівня антитіл до колагену IV типу на 28,3 % порівняно з контролем (р<0,05). У хворих із ХСН при АГ в поєднанні з ХОЗЛ відзначалось більш значне збільшення рівню антитіл до колагену IV типу - на 82 % при порівнянні з контролем (р<0,05) і на 42,0 % при порівнянні з хворими з ХСН при АГ (р<0,05), що говорить про активацію не тільки імунозапальної, а й аутоімунної ланки патогенезу ХСН при приєднанні ХОЗЛ до АГ (табл.5.3).

Таблиця 5.3

Рівень антитіл до колагену IV типу у хворих із ХСН при АГ та АГ в сполученні з ХОЗЛ (М±m)

Показник	Група
	ХСН при АГ, (n = 25)	ХСН при АГ та ХОЗЛ, (n = 80)	Контрольна група, (n = 20)	P
Антитіла до колагену IV типу(мкг/мл)	7,09 ± 0,36	10,07 ± 0,32	5,53±0,2	р1-2<0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05

При наростанні бронхообструкції у хворих із ХСН при АГ з ХОЗЛ рівень антитіл до колагену IV типу збільшувався на 22,3 % (p<0,05) (табл. 5.4).

Таблиця 5.4

Рівень антитіл до колагену IV типу у хворих із ХСН при АГ в сполученні з ХОЗЛ при прогресуванні бронхообструкції (М±m)

Показник	ХСН при АГ та ХОЗЛ II ст., (n = 39)	ХСН при АГ та ХОЗЛ III ст., (n = 41)
Антитіла до колагену IV типу (мкг/мл)	9,04 ± 0,38	11,05 ± 0,47*

Примітка: * - статистично достовірні відмінності (р<0,05).

Збільшення рівня антитіл до колагену IV типу при ХОЗЛ також відмічено деякими зарубіжними дослідниками [13, 194]. Для визначення ролі антитіл до колагену IV типу в погіршенні функції легень при ХСН на тлі сполучення АГ і ХОЗЛ був проведений кореляційний аналіз. Визначені вірогідні зворотні взаємозв'язки між рівнем антитіл до колагену IV типу в плазмі крові і ОФВ1 (r=-0,34; р<0,05), ФЖЄЛ (r=-0,37; р<0,05), МОШ 25 (r=-0,44), МОШ 50 (r=-0,45;) і МОШ 75 (r=-0,55) (р<0,05). Це підкреслює, що розвиток аутоімунної агресії при ХСН на фоні АГ і ХОЗЛ негативно впливає на функціональні властивості легень.

Також встановлені вірогідні кореляції антитіл до колагену IV типу з хондроїтин-6-сульфатами (r=0,42) і хондроїтин-4-сульфатами/ дерматансульфатами (r=-0,35) (р<0,05), що відображає їх зв'язок зі змінами обміну в ЕЦМ легень.

Таким чином, при ХСН на тлі АГ і ХОЗЛ процеси перебудови ЕЦМ, що відображені в підвищенні рівнів глікопротеїнів, хондроїтинсульфатів і дисбалансі у фракційному складі ГАГ з переважанням несульфатованих ГАГ над сульфатованими, тісно асоційовані з активацією факторів фіброзу і деградації ЕЦМ і, як наслідок - з аутоімунною відповіддю організму. А по мірі прогресування ХОЗЛ відбувається наростання активності факторів, що модулюють обмін ЕЦМ, збільшується дисбаланс в самих компонентах ЕЦМ і зростає вираженість аутоімунної реакції на процеси запалення і перебудови ЕЦМ.

Публікації за темою розділу 5: 1. Делевская В.Ю. Биомаркеры содинительной ткани в оценке эффективности лечения больных хроническим обструктивным заболеванием легких и артериальной гипертензией / В.Ю. Делевская // Сборник материалов X научно?практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием 24 апреля 2015 г., г. Душанбе. - 2015. - С.35. 2. Дєлєвська В.Ю. Фактори фіброзу та деградації екстрацелюлярного матрикса в ремоделюванні міокарда лівого шлуночка у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень в сполученні з артеріальною гіпертензією / В.Ю. Дєлєвська // Науково-практичний журнал «Вісник морської медицини». Одеса. - 2014. - № 3-4 (64-65). - С.25-31.

РОЗДІЛ 6

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

РОЛЬ ПОРУШЕНЬ ОБМІНУ ЕКСТРАЦЕЛЮЛЯРНОГО МАТРИКСУ І ФАКТОРІВ, ЩО ЙОГО МОДУЛЮЮТЬ, ПРИ ХРОНІЧНІЙ СЕРЦЕВІЙ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ ТА ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ

6.1 Стан метаболізму екстрацелюлярного матриксу при прогресуванні хронічної серцевої недостатності на фоні артеріальної гіпертензії та хронічного обструктивного захворювання легень

Зазначені порушення обміну сполучної тканини в певній мірі не можуть не обумовлювати і ремоделювання кардіоваскулярної системи. Тим більше, що ремоделювання міокарда обумовлено порушенням метаболізму білків ЕЦМ, що лежить в основі патогенезу ХСН [269]. Ще в середині минулого століття дослідники звернули увагу на роль міокардіального ЕЦМ у підтримці орієнтації міоцитів в стінках ЛШ. Важливо, що ЕЦМ не тільки значною мірою визначає характер просторової кардіоваскулярної цитоархітектоніки, але й забезпечує і регулює міжклітинну взаємодію [270].

Визначення ГАГ як структурних компонентів міокарда може служити маркером прогресування ХСН. Отже, хворі основної групи були поділені на підгрупи в залежності від ФК ХСН.

Так, у хворих на АГ і ХОЗЛ при ХСН ІІ ФК (n=42) відзначено підвищення глікопротеїнів в сироватці крові до 0,65±0,02 г/л, хондроїтинсульфатів - до 0,23±0,01 г/л, загальних ГАГ - до 0,109±0,001 г/л, хондроїтин-6-сульфатів - до 0,071±0,001 г/л та зниження хондроїтин-4-сульфатів /дерматансульфатів - до 0,02±0,001 г/л і гепарансульфатів / кератансульфатів - до 0,017±0,001 г/л (табл. 6.1).

У хворих на АГ і ХОЗЛ при ХСН ІІI ФК (n=38) порівняно з хворими з ХСН II ФК спостерігалось підвищення сироваткового вмісту глікопротеїнів на 10,7 %, загальних ГАГ - на 7,3 %, хондроїтин-4-сульфатів / дерматансульфатів - на 20 % і гепарансульфатів / кератансульфатів - на 17,6 % (p<0,05) з тенденцією до збільшення хондроїтин-6-сульфатів - на 3,0 % (p>0,05).

Таблиця 6.1

Вміст глікопротеїнів, хондроїтинсульфатів і ГАГ у сироватці крові хворих на АГ та ХОЗЛ при прогресуванні ХСН (М±m)

Показник	ХСН II ФК при АГ і ХОЗЛ, (n = 42)	ХСН III ФК при АГ і ХОЗЛ, (n = 38)
Хондроїтинсульфати (г/л)	0,23±0,01	0,25±0,01
Глікопротеїни (г/л)	0,65±0,02	0,72±0,02*
Загальні ГАГ (г/л)	0,109±0,001	0,117±0,001*
І-фракція ГАГ (г/л)	0,071±0,001	0,073±0,001
ІІ-фракція ГАГ (г/л)	0,020±0,001	0,024±0,001*
ІІІ-фракція ГАГ (г/л)	0,017±0,001	0,020±0,001*

Примітка: * - статистично достовірні відмінності (р<0,05).

Збільшення сироваткового вмісту всіх фракцій ГАГ свідчить про прогресуюче і надмірне їх накопичення згідно прогресування ХСН, що ймовірно, пов'язано з руйнуванням комплексу ГАГ-лізосомальні ферменти поліморфоядерних лейкоцитів.

При зростанні віл II до III ФК ХСН у хворих на АГ та ХОЗЛ відбувалось зниження рівня б2-макроглобуліну на 15,9 % і підвищення рівня антитіл до колагену IV типу на 28,2 % (p<0,05), що свідчить про ослаблення антипротеазних систем і разом з цим - активацію аутоімунних реакцій (рис. 6.1).

Рис. 6.1 Рівні б2-макроглобуліну та антитіл до колагену IV типу в сироватці крові у хворих на АГ та ХОЗЛ при збільшенні ФК ХСН

Альдостерон відіграє одну з ключових ролей у патогенезі ХСН [271], однак не повідомляється про його вірогідну динаміку при збільшенні ФК ХСН [272], а отже і про можливість його використання в якості маркера прогресування ХСН. Тому невипадково, що вірогідної різниці в рівнях альдостерону при прогресуванні ХСН у даних хворих нами знайдено не було - спостерігалась лише тенденція до його збільшення від 69,1±2,27 пг/мл до 74,11±2,15 пг/мл (p>0,05) (табл. 6.2).