Диагностика и дифференцированное лечение различных анемий у детей школьного возраста

Обмен железа. СЖ, ОЖСС чаще понижены (повышение ОЖСС может свидетельствовать о сопутствующей ЖДА). Повышение СФ является патогномоничным признаком АХБ. Обычно СФ слегка выше нормы (200-700 нг/мл) уровень СФ выше 1000 нг/мл свидетельствует чаще всего о гемохроматозе.

Биохимические признаки воспалительного процесса (повышение С-РБ, фибриногена, церулоплазмина, СОЭ) являются признаками отличия АХБ от ЖДА.

Костный мозг не изменен (за исключением случаев метастазирования злокачественных опухолей). Количество сидеробластов снижено, содержание внеклеточного гемосидерина повышено.

Продолжительность жизни эритроцитов снижена до 80-90 дней.

Продукция ЭПО неадекватна степени анемии ( уровень ЭПО повышен, но «отстает» от уровня НВ).

Лечение.

Вопрос о необходимости коррекции анемии при хронических заболеваниях решается в каждом индивидуальном случае. Больной с тяжелым хроническим заболеванием обычно соблюдает постельный режим, имея низкую двигательную активность. Тяжесть состояния обусловлена течением основного заболевания, о чем свидетельствует отсутствие корреляции симптомов с уровнем НВ. Нередко анемия носит перманентный характер и является лишь симптомом ведущего заболевания.

Терапевтические мероприятия:

Лечение основного заболевания.

При необходимости коррекции анемии патогенетически обосновано применение ЭПО. Назначают рекомбинантный ЭПО в дозе 150-300 МЕ/кг 2-3 раза в неделю. При отсутствии эффекта в течение 4 недель - производится удвоение дозы (максимально 500 МЕ/кг). Применение препаратов рекомбинантного ЭПО снижает потребность в гемотрансфузиях в 3-6 раз.

В случаях крайней необходимости производятся трансфузии эритромассы. Следует помнить, что введение эритроцитарной массы осложняется рядом проблем. Кроме инфекционных и антигенных воздействий, возникает опасность вторичного гемохроматоза у политрансфузированных больных. Введение донорских эритроцитов снижает выработку собственного ЭПО больного, что может усугублять зависимость от трансфузий.

У некоторых больных возможен эффект после назначения витаминов Вг, В₆, В12, фолиевой кислоты.

Анемии при хронической почечной недостаточности и в процессе диализного лечения Клиническая картина анемии при ХПН обусловлена основным заболеванием, при котором анемия не является ведущим синдромом. Почки при развитии нефросклеро-за, параллельно с потерей других функций, теряют способность к выработке ЭПО. То же касается ренопривного состояния больного. В результате уровень ЭПО в плазме снижается. Основной причиной анемии у больных ХПН является относительный дефицит ЭПО. Анемия при ХПН диагностируется, если после полного лабораторного обследования не выявляется других причин анемии, кроме ХПН, имеется нарушение функции почек со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин и повышением уровня креатинина крови более 0,2 ммоль/л, а при диабетической нефропатии при СКФ <45 мл/мин.

Таблица 3

Причины возникновения анемии у больных с ХПН

Этиологический признак	Причины анемии
Хроническая почечная недостаточ ность	Низкий уровень эндогенного ЭПО. Высокая концентрация уремических токсинов (паратиреоидный гормон, спермин, рибонуклеаза).
Дефицит железа	Кровопотери при гемодиализе, суммарно превышающие 10 мл/сутки. Терапия ЭПО или дефероксамином в условиях отрицательного баланса железа.
Интоксикация алюминием	Диализат с содержанием алюминия более 10 мкг/л. Приём алюминий-содержащих антацидных препаратов, употребление в пищу цитрусовых.
Гемолиз эритроцитов	Укорочение Ту2 жизни эритроцитов. Травматизация эритроцитов во время гемодиализа. Воздействие диализата (перегрев, гипоосмолярность, уремические токсины). Воздействие на кровь стерилизующих растворов после недостаточной промывки (аппарата «искусственная почка» после химической дезинфекции гидравлического контура, после повторного использования диализаторов). Злокачественная гипертензия. Гипофосфатемия. Спленомегалия.
Дефицит фолие-вой кислоты, витамина B,2 и других витаминов	Низкое содержание в диете. Удаление во время диализа. Гемолиз эритроцитов. Прием цитостатических препаратов, хинолиновых и противосудорожных препаратов.
Гипо- и аплазия костного мозга	Интоксикация алюминием, солями тяжелых металлов. Гемосидероз (массивные гемотрансфузии).

Частота встречаемости анемии. По мере прогрессирования ХПН частота выявления анемии возрастает. В консервативную стадию ХПН анемию обнаруживают в 60-80% случаев, в терминальную стадию ХПН (тХПН) -почти в 100%. Причины возникновения анемии у больных ХПН представлены в табл. 3.

Можно выделить четыре звена патогенеза анемии при ХПН:

Кровопотери.

Уменьшение периода полужизни (Т\а) эритроцитов (гемолиз).

Нарушение эритропоэза в костном мозге.

Недостаточный ответ костного мозга на анемию.

Кровопотери во время экстракорпоральных процедур, суммарно достигающие 8-12 мл/сутки, играют важную роль в поддержании анемии у диализных больных и возникают: за счёт крови, остающейся в диализаторах, кро-вопроводящих магистралях и фистульных иглах. Также это потери крови при взятии её на анализ. У больных, получающих гемодиализ, необходимо учитывать возможность скрытых кровотечений в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), обусловленных гастритом и дефектом тромбоцитов, часто присутствующих у этой категории больных. Скрытые кровотечения могут усугубляться во время диализной процедуры на фоне проводимой гепа-ринизации. Назначение препаратов, вызывающих повреждение слизистой желудка (например, аспирин), способно увеличить объём скрытых потерь крови в ЖКТ в 3 раза. Суммарные потери крови у больных, получающих гемодиализ, значительны и могут достигать по различным источникам от 2,2 до 7,8 литров в год.

Уменьшение периода полужизни (Г_1/2) эритроцитов при уремии коррелирует со степенью нарушения функции почек, зависит от ацидоза и присутствия в сыворотке различных токсических веществ, например, фенолов. Основные причины гемолиза во время гемодиализа:

Токсическое влияние уремической сыворотки.

Склонность эритроцитов крови больного ХПН к гемолизу (образование неполноценных эритроцитов, нестабильность мембраны эритроцита, уменьшение времени жизни эритроцита, посттрансфузионные осложнения).

Механическая гемолитическая анемия (механическая травма эритроцитов во время процедуры, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром).

Ятрогенный гемолиз (механический, осмотический, термический, химический - нитраты, медь, хлорамин, формальдегид).

Нарушение эритропоэза в костном мозге у больных с ХПН вызвано дефицитом ЭПО, снижением реутилизации железа эритроидными клетками, неэффективным эритропоэзом нарушением синтеза глобина и извращением синтеза порфиринов, что способствует образованию неполноценных эритроидных клеток, которые разрушаются в костном мозге (внутрикостномозговой гемолиз).

Недостаточный ответ костного мозга на анемию у диализных больных вызван влиянием ингибиторов эритропоэза (спермин и спермидин, интерлейкин-1-альфа, паратиреоидный гормон, IgG - ингибитор), относительным дефицитом железа в результате повторных кровопо-терь, алюминиевой интоксикацией, дефицитом витаминов (нарушение всасывания и потери в диализат), фиброзным остеитом с вовлечением костного мозга в результате вторичного гиперпаратиреоза и гиподинамии.

К ингибиторам эритропоэза также относят креатинин, метилгуанидин, простагландины, полиамины, рибонук-леазу, средние молекулы, пептиды, паратгормон, ингибитор, секретируемый моноцитами, и многие другие соединения. Сравнительно недавно в список ингибиторов эритропоэа была добавлена фуранкарбоксиловая кислота, которая накапливается в сыворотке больных с нарушением функции почек и вызывает ингибирование митохонд-риального дыхания.

Лабораторные критерии: анемия при ХПН носит нормохромный и нормоцитарный характер и сопровождается низким числом ретикулоцитов. уровень СФ, характеризующий запасы железа в организме, и коэффициент НТЖ, показывающий расход железа на эритропоэз, соответствуют АХБ.

В процессе диагностики и лечения необходимо контролировать следующие показатели: С-РБ, уровень В12 в плазме, содержание фолатов в эритроцитах, алюминий сыворотки крови, тесты на гемолиз (гаптоглобин, ЛДГ, билирубин, проба Кумбса), электрофорез/иммуноблот-тинг белков сыворотки крови и/или мочи (при наличии протеинурии), выявление скрытого кишечного кровотечения.

Лечение. Анемия, проявляющаяся в додиализную стадию ХПН, обычно достаточно легко поддаётся коррекции, чего нельзя сказать об анемии при тХПН. Анемия при тХПН у детей обычно протекает более тяжело, чем у взрослых,

Уменьшение периода полужизни (Г 1/2) эритроцитов при уремии коррелирует со степенью нарушения функции почек, зависит от ацидоза и присутствия в сыворотке различных токсических веществ, например, фенолов.

Основные причины гемолиза во время гемодиализа:

Токсическое влияние уремической сыворотки.

Склонность эритроцитов крови больного ХПН к гемолизу (образование неполноценных эритроцитов, нестабильность мембраны эритроцита, уменьшение времени жизни эритроцита, посттрансфузионные осложнения).

Механическая гемолитическая анемия (механическая травма эритроцитов во время процедуры, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром).

Ятрогенный гемолиз (механический, осмотический, термический, химический - нитраты, медь, хлорамин, формальдегид).

Нарушение эритропоэза в костном мозге у больных с тХПН вызвано дефицитом ЭПО, снижением реутилизации железа эритроидными клетками, неэффективным эритропоэзом - нарушением синтеза глобина и извращением синтеза порфиринов, что способствует образованию неполноценных эритроидных клеток, которые разрушаются в костном мозге (внутрикостномозговой гемолиз).

Недостаточный ответ костного мозга на анемию у диализных больных вызван влиянием ингибиторов эритропоэза (спермин и спермидин, интерлейкин-1-альфа, паратиреоидный гормон, IgG - ингибитор), относительным дефицитом железа в результате повторных кровопотерь, алюминиевой интоксикацией, дефицитом витаминов (нарушение всасывания и потери в диализат), фиброзным остеитом с вовлечением костного мозга в результате вторичного гиперпаратиреоза и гиподинамии.

Лабораторные критерии: анемия при ХПН носит нормохромный и нормоцитарный характер и сопровождается низким числом ретикулоцитов. уровень СФ, характеризующий запасы железа в организме, и коэффициент НТЖ, показывающий расход железа на эритропоэз, соответствуют АХБ.В процессе диагностики и лечения необходимо контролировать следующие показатели: С-РБ, уровень В12 в плазме, содержание фолатов в эритроцитах, алюминий сыворотки крови, тесты на гемолиз (гаптоглобин, ЛДГ, билирубин, проба Кумбса), электрофорез/иммуноблоттинг белков сыворотки крови и/или мочи (при наличии протеинурии), выявление скрытого кишечного кровотечения.

Таблица 4

Тактика терапии анемии у больных тХПН, получающих лечение гемодиализом

Этиологический признак	Способ коррекции анемии
Хроническая почечная недостаточ ность	Лечение основного заболевания, профилактика обострений, коррекция гипертензии. Назначение малобелковой диеты и энтеро-сорбентов для стабилизации течения ХПН. Своевременное начало диализной терапии. Проведение адекватного диализа.
Дефицит железа	Адекватная гепаринизация, своевременная ликвидация кровопотерь, тщательный гемостаз. Исключение приема аспирина, для профилактики эрозий ЖКТ, назначение антацидов при лечении антибиотиками. Контроль и снижение кровопотерь при заборе крови для лабораторных анализов. Назначение

К ингибиторам эритропоэза также относят креатинин, метилгуанидин, простагландины, полиамины, рибонуклеазу, средние молекулы, пептиды, паратгормон, ингибитор, секретируемый моноцитами, и многие другие соединения. Сравнительно недавно в список ингибиторов эритропоэа была добавлена фуранкарбоксиловая кислота, которая накапливается в сыворотке больных с нарушением функции почек и вызывает ингибирование митохондриального дыхания.

Лечение. Анемия, проявляющаяся в додиализную стадию ХПН, обычно достаточно легко поддаётся коррекции, чего нельзя сказать об анемии при тХПН. Анемия при тХПН у Детей обычно протекает более тяжело, чем у взрослых, особенно у малеНвких детей, т.к. у них снижена клеточ-ность костного мозга и повышена чувствительность к уменьшению массы циркулирующих эритроцитов.Анемия, сопровождающая ХПН, оказывает сильное влияние на прогноз основного заболевания и выживаемость больных, находящихся на программном гемодиализе. Любая замещающая функцию почек терапия, за исключением успешной трансплантации почки, оставляет больных в состоянии субуремии и не способна нормализовать срок жизни эритроцитов. В то же время адекватное диализное лечение (гемодиализ и перитонеальный диализ) уменьшает содержание «уремических» токсинов в сыворотке, что положительно влияет на эритропоэз. Тактика терапии анемии у больных тХПН, получающих лечение гемодиализом, представлена в табл. 4.

Во время перитонеального диализа происходит под, держание минимальной остаточной функции почек, а из организма могут частично выводиться средне- и высокомолекулярные ингибиторы эритропоэза, которые практически не выводятся во время гемодиализа. Эти факторы, наряду с меНвшим объёмом кровопотерь, отсутствием контакта крови с чужеродной поверхностью мембран диализаторов и их стерилизантами, объясняют меНвшую степень анемии у больных на перитонеальном диализе, чем на гемодиализе.

До появления препаратов ЭПО для лечения нефрогенной анемии широко применяли гемотрансфузии. Современное отношение к гемотрансфузиям при лечении анемии у больных с ХПН у большинства клиницистов отрицательное. Они считают, что гемотрансфузии должны выполняться в исключительных случаях, как правило, по жизненным показаниям:

при тяжелой анемии вследствие выраженных кровопотерь с гемодинамической нестабильностью, особенно у больных с сердечно-сосудистой патологией;

при резистентности к ЭПО и хронических кровопотерях;

при подготовке больного к оперативному лечению или процедуре гемодиализа на фоне выраженной анемии.

Установлено, что воздействие на организм тканевых антител, содержащихся в трансфузируемых лейкоцитах и тромбоцитах, подвергает риску перспективную трансплантацию почек. Наряду с этим устоявшимся и аргументированным мнением относительно места гемотрансфузии в лечении нефрогенной анемии существует и другой, в определённой степени противоположный взгляд. Сторонники этого отношения к гемотрансфузиям считают, что «трансфузия крови пациентам с тяжёлой нефрогенной анемией часто является желательной и даже необходимой». Научного объяснения иммунологическому механизму этого феномена нет.

Наше отношение к гемотрансфузиям при лечении нефрогенной анемии отрицательное, т.к. донорские эритроциты, попав в кровь больного, быстро распадаются (эритродиероз). При этом отмечается рост в крови калия, усугубляется аллосенсибилизация, возрастает риск гемолитических реакций, постгрансфузионной иммуносупрессии, реакции «трансплантат против хозяина». Помимо иммунологических проявлений при переливании донорской крови, по-прежнему высок риск развития гемотрансмиссивных инфекций, особенно вирусных, и прежде всего гепатитов. Опасным осложнением также является посттрансфузионный гемосидероз.

К очевидным недостаткам гемотрансфузии можно отнести:

подавление выработки эндогенного ЭПО;

опасность трансфузионных реакций и осложнений;

перенасыщение железом и опасность гемосидероза, приводящие к тяжелой печёночной, сердечной и эндокринной патологии;

образование цитотоксических антител, особенно нежелательных при планировании в дальнейшем трансплантации почки (сенсибилизация к антигенам основного комплекса гистосовместимости);

риск передачи различных инфекций - вирусных (гепатит, цитомегаловирус, ВИЧ) или паразитарных болезней;

увеличение риска гиперкалиемии;

кратковременность достигнутого эффекта.

В настоящее время главным и эффективным способом лечения нефрогенной анемии является применение препаратов ЭПО как до диализа, так и при проведении диализного лечения. В России зарегистрированы и применяются следующие внутривенные препараты ЭПО: «Эпрекс» (а) - Швейцария, «Рекормон» (Р) - Германия, «Эпокрин» («Эритростим») (не а) - Россия, «Эпомакс» (со) - Словения.

Показания к назначению ЭПО больным тХПН, получающим диализное лечение:

Симптомы анемии в сочетании с непереносимостью физической нагрузки, отставанием в росте, формированием левожелудочковой гипертрофии, снижением эффективности умственной деятельности и качества жизни.

Зависимость от гемотрансфузии.

Ht < 30-33% или НВ < 100-110 г/л.

Основные принципы назначения ЭПО больным с ХПН:

Определение запасов железа.

Достижение избыточного уровня железа в организме перед началом лечения ЭПО (СФ > 100 мкг/л и НТЖ > 20%).

Контроль гипертензии, идеально - диастолическое давление ниже 90 мм рт.ст.

Низкая начальная дозировка ЭПО при Ht > 20%: 20-60 МЕ/кг (по 1000-2000 МЕ/доза 3 раза в неделю подкожно).

Постепенное увеличение дозы ЭПО через каждые 1-4 недели на 20-45 МЕ/кг (до максимальной дозы по 250 МЕ/кг 3 раза в неделю подкожно).

Правила подбора дозы ЭПО для лечения анемии у пациентов на диализной стадии ХПН изложены на рис. 1.

Клинический контроль при лечении ЭПО.

Контролю подлежат: общее состояние больных, АД и масса тела больных, режим диализа (диализное время, прибавка в весе, KT/V), солевой и питьевой режим, суточное Мониторинг концентрации НВ во время лечения препаратами ЭПО.

Уровень НВ необходимо определять каждые 1-2 недели после начала лечения ЭПО и после каждого последующего изменения дозы препарата до стабилизации уровня НВ и дозы ЭПО. В дальнейшем, при отсутствии сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на концентрацию НВ, уровень НВ следует контролировать каждые 4-6 недель как у больных на гемодиализе, так и у больных, получающих амбулаторный перитонеальный диализ. У больных в додиализной стадии ХПН уровень НВ можно определять реже.

Возможные причины резистентности к лечению ЭПО:

Низкая терапевтическая доза ЭПО.

Непродолжительное время лечения.

Дефицит железа (относительный и абсолютный).

Неадекватный диализ (недостаточная доза диализа).

Кровопотери, в том числе скрытые.

Инфекционные и воспалительные процессы (инфекция доступа, хирургическое воспаление, туберкулез, системная красная волчанка, хроническое отторжение трансплантата, СПИД и др.).

Гемолиз.

Алюминиевая интоксикация.

Вторичный гиперпаратиреоз и фиброзный остеит.

Гемоглобинопатии (талассемии, серповидноклеточная анемия).

Дефицит витаминов (С, В₆, В₁₂, фолатов).

Дефицит L - карнитина.

Уремические токсины и ИЛ-1.

Лекарства (ингибиторы АПФ).

Онкологические, гематологические и злокачественные заболевания (солидные опухоли, миелома, миелофиброз, талассемия).

Недостаточное питание.

Прием ряда лекарственных препаратов (например, высокие дозы ингибиторов ангиотензин-превра-щающего фермента или антагонистов ангиотен-зиновых рецепторов).

Индивидуальная непереносимость препаратов ЭПО.

Риск и частота осложнений терапии ЭПО:

Гипертония (30-35%).

Относительный дефицит железа, связанный с:

резистентностью к ЭПО-терапии;

усугублением интоксикации алюминием.

Гриппоподобный (flu-like) синдром.

Гипервискозный синдром (может сопровождаться снижением

эффективности диализа и острой энцефалопатией).

Гиперкалиемия.

Тромботические осложнения, связанные с:

недостаточной дозой гепарина;

тромбированием диализатора и кровопроводящих магистралей;

тромбозами сердечно-сосудистой системы больного.

Гиперфосфатемия.

Болезненность подкожных инъекций.

9. Наиболее часто встречаются первые четыре вида осложнений.

Профилактика осложнений терапии ЭПО у детей с ХПН:

Подкожный или интраперитонеальный способ введения препарата.

Использование низких начальных доз ЭПО (20 МЕ/кг массы больного).

Постепенное повышение величины Ht (0,5-1% в неделю).

Профилактика и лечение дефицита железа.

Своевременная и адекватная гипотензивная терапия.

Адекватная антикоагулянтная терапия.

Ограничение калия в диете.

Профилактика гипертонии, вызванной применением ЭПО, включает:

Адекватную коррекцию АД до начала лечения ЭПО: снижение «сухого» веса, ультрафильтрацию, применение антагонистов кальция, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Постепенную коррекцию анемии: подкожный способ введения ЭПО, небольшие дозы ЭПО (начинать с 20 МЕ/кг п/к), поддержание скорости прироста Ht не более 0,5% в неделю, обеспечение целевого Ht -30-33%.

Применение более низких доз ЭПО за счёт комбинации: с препаратами железа, с кальцитриолом, с андрогенами, с карнитином.

Контроль водного и солевого режима.

Контроль адекватности и качества гемодиализа.

Оптимизация запасов железа у больных тХПН.

функциональный дефицит железа, т.е. неспособность быстрой доставки железа к пролиферирующим эритробластам, расценивается как состояние, при котором железо высвобождается недостаточно быстро для обеспечения возросших потребностей костного мозга в процессе эритропоэза, несмотря на адекватные или даже увеличенные общие запасы железа в организме. Существует три основных показателя, с помощью которых можно диагностировать функциональный дефицит железа: СФ, НТЖ и количество гипохромных эритроцитов.

Функциональный дефицит железа проявляется в:

недостаточно быстром приросте НВ на фоне лечения препаратами ЭПО;

снижении НТЖ обычно <20%, но возможны существенные вариации;

увеличении процента гипохромных эритроцитов > 5-10%;

снижении MCV и МСНС (в тяжелых случаях);

нормальном или даже повышенном СФ.

Назначение препаратов железа следует проводить после определения его запасов по СФ (табл. 6). СФ рекомендуется определять через 2-3 недели после окончания терапии железом. Необходимо отметить, что неспецифическое повышение СФ может встречаться при воспалении, беременности, заболеваниях печени и других патологиях.

Так как при тХПН всасывание железа в ЖКТ нарушено, то у этой категории больных при терапии ЭПО приходится отдавать предпочтение внутривенному пути введения

Наиболее часто встречаются первые четыре вида осложнений.

Профилактика осложнений терапии ЭПО у детей с ХПН:

1. Подкожный или интраперитонеальный способ введения препарата.

2. Использование низких начальных доз ЭПО (20 МЕ/кг массы больного).

3. Постепенное повышение величины Ht (0,5-1% в неделю).

4. Профилактика и лечение дефицита железа.

5. Своевременная и адекватная гипотензивная терапия.

6. Адекватная антикоагулянтная терапия.

7. Ограничение калия в диете.

Назначение препаратов железа следует проводить после определения его запасов по СФ (табл. 6). СФ рекомендуется определять через 2-3 недели после окончания терапии железом. Необходимо отметить, что неспецифическое повышение СФ может встречаться при воспалении, беременности, заболеваниях печени и других патологиях.

Так как при ХПН всасывание железа в ЖКТ нарушено, то у этой категории больных при терапии ЭПО приходится отдавать предпочтение внутривенному пути вве быть более 800 мкг/л. Больным с показателями, превышающими эти значения, необходимо отменить внутривенное введение железа на срок до трех месяцев, а при появлении тенденции к микроцитозу заново определить параметры обмена железа. При падении СФ до 800 мкг/л и ниже (или НТЖ < 50%) и понижении MCV и МСН внутривенное введение препаратов железа может быть возобновлено в дозе, сниженной на 30-50%.

Если у больных тХПН НТЖ > 50% и/или СФ повышен (> 800 мкг/л), то внутривенное введение препаратов железа не приведёт к повышению уровня НВ и не позволит в дальнейшем снизить дозу ЭПО, необходимую для поддержания заданного уровня НВ. После достижения требуемого уровня НВ показатели НТЖ и СФ должны определяться каждые 3-6 мес.

У больных тХПН со стабильным уровнем НВ, НТЖ >20% и СФ >100 мкг/л, которым не проводится лечение ЭПО, показатели обмена железа должны оцениваться каждые 3-6 мес. Снижающийся НВ и уменьшение MCV в повторных анализах являются показаниями для дополнительных исследований.

После пополнения запасов железа в организме и достижения оптимального уровня НВ необходимая поддерживающая доза препарата железа, вводимого больным на гемодиализе внутривенно, может варьировать от 25 до 100 мг в неделю.

Больным с ХПН в до диализной стадии и больным, получающим перитонеальный диализ, можно назначать препараты железа перорально в виде его солей в суточной дозе для детей 100-200 мг элементарного железа (обычно ежедневная доза в 200 мг элементарного железа делится на три приёма или дается однократно на ночь до еды). У ряда таких больных пероральное назначение препаратов железа не может поддерживать адекватные запасы железа. Препараты железа в этом случае должны назначаться внутривенно, их следует вводить медленно (от 30 минут до 2-х часов) в вены, которые в дальнейшем не будут использоваться для сосудистого доступа на гемодиализе. Для больных с ХПН, получающих поддерживающие дозы препаратов железа внутривенно, пероральное назначение препаратов железа излишне, так как всасывание железа при повышенном или даже нормальном СФ незначительно.

Важную роль в достижении эффективности применения ЭПО, помимо проведения адекватного диализа, устранения потерь крови и т.д., играет «адъювантная терапия» в виде введения достаточного количества железа (предпочтительно внутривенно), применения аскорбиновой кислоты, витамина В12, фолиевой кислоты, витамина Дз.

Внутривенное введение витамина С, в том числе в больших дозах (по 500 мг после каждого гемодиализа), может повысить эффективность терапии ЭПО у больных с перегрузкой железом (СФ крови > 1000 мкг/л).

Есть исследования, показывающие, что применение высоких доз L-карнитина внутривенно (1000-2000 мг после каждого гемодиализа) в течение 6 мес. позволяет снизить дозу ЭПО до 40%.

Применение анаболических стероидов ведёт к улучшению белкового катаболизма, нарастанию мышечной массы, стимуляции эритропоэза, что позволяет компенсировать анемию у 20-30% больных тХПН, но в детской практике из-за своих побочных действий данные препараты не применяются.

сидеробластные анемии (СБА). СБА - это гетерогенная группа анемий, связанных с дефектом ферментных систем клеток эритроидного ряда, недостаточной утилизации железа для синтеза гема. Эти анемии характеризуются высоким содержанием железа в плазме и выраженным тканевым гемосидерозом в сочетании с гипохромией эритроцитов. У больных отмечается снижение активности ферментов, участвующих в синтезе 5-аминолевулиновой кислоты или порфиринов. Ферментативно детерминированный дефект в синтезе гема, приводящий к нарушению утилизации железа, вызывает увеличение количества железа в митохондриях, что приводит к неэффективному эритропоэзу. Отличительной чертой является появление кольцевидных сиде-робластов в популяции ядерных эритроцитов костного мозга. Сидеробласты представляют собой нормобласты, в митохондриях которых содержится большое количество железа.

На рис. 2 изображены стадии биосинтеза гема и нарушения порфиринового обмена вследствие дефицита некоторых ферментов.

Классификация СБА (The Merck Manual of diagnosis and therapy, 1992)

Наследственные

Связанные с полом;

пиридоксин-зависимые; пиридоксин-независимые.

Аутосомный тип наследования

Приобретенные

Острые

Первичные. Вторичные:

лекарственные (изониазид, хлорамфеникол, азатиоприн);

* токсические (отравления свинцом, алкоголь). Ассоциированные с:

воспалительными заболеваниями (ревматоидный артрит, инфекции);

гематологическими заболеваниями (полицитемия, лейкозы, миелодиспластический синдром);

новообразованиями (лимфома);

прочие (уремия, микседема, тиреотоксикоз, порфирия).

Идиопатические.

НАСЛЕДСТВЕННАЯ СБА ВРОЖДЕННАЯ ФОРМА, СВЯЗАННАЯ С ПОЛОМ

Тип наследования: сцепленное с Х-хромосомой.Ферментативный дефект: недостаток 8-аминолевулинсинтетазы и копропорфириногенок -сидазы.

Продукты накопления: копропорфирин.

Клинические признаки. Заболевание проявляется в раннем возрасте. Болеют мальчики. Размеры печени и селезенки не изменены, но при прогрессировании заболевания увеличиваются за счет вторичного гемохроматоза. Отмечаются признаки гемолитической анемии. Лабораторные признаки:

Гематологический анализатор: анемия средней тяжести, количество ретикулоцитов не увеличено, MCV снижен, RDW значительно повышена (до 35-40%), на гистограмме определяется две популяции эритроцитов (микро- и макроцитарные), ретикулоциты снижены, лейкоциты, тромбоциты обычно в норме. На мазке выявляются мишеневидные эритроциты, базофильная пункта-ция, полихроматофилия, пойкилоцитоз.

Биохимический анализ крови: билирубинемия, повышение ЛДГ.

В костном мозге в начале заболевания отмечается нормобластная эритроидная гиперплазия, в дальнейшем возможен мегалобластный тип кроветворения. Характерно повышение числа сидеробластов. Патогномоничным признаком является отложение зерен ферритина в митохондриях, что выглядит как кольцевое расположение гранул гемосидерина в 10-40% нормобластов ("кольцевые сидеробласты"). В костном мозге определяются сидеробласты, в них имеются гранулы, положительно окрашивающиеся в реакции Перлса, они локализуются пе-ринуклеарно в виде незамкнутого кольца.

Исследование мочи. Повышение уровня 6-аминолевулиновой кислоты мочи (норма 3 мг/л), копропорфиринов мочи (норма 50 мкг/сут).

Снижение содержания витамина в₆ в сыворотке крови. Наиболее точным тестом является определение in vitro изменения активности глутамат- и пируват-транс-аминаз эритроцитов при добавлении пиридоксальфосфата.

Экскреция с мочой метаболитов триптофана после нагрузки триптофаном, экскреции пиридоксина и его метаболитов нарушена.

Лечение. У 50% пациентов отмечается положительная динамика на фоне перорального приема пиридоксина (витамина В₆) в дозе 150-250 мг/сут сроком до 8 недель с регулярным повторением подобных курсов.

Термин "витамин В₆" объединяет группу соединений - пиридоксин, пиридоксаль и пиридоксамин. Активной формой витамина В₆ является пиридоксальфосфат. Пиридоксальфосфат как кофермент аминолевулинсинтетазы участвует в синтезе 5-аминолевуленовой кислоты. Суточная потребность составляет 0,5-2 мг/сут, которая возрастает при беременности и приеме эстрогенов, повышенном потреблении белков, повторном гемо- и перитонеальном диализе. Метаболиты этанола способствуют разрушению пиридоксина. Многие препараты (изо-ниазид, циклосерин, пеницилламин) выступают как антагонисты пиридоксина.

Если анемия сопровождается сердечно-сосудистыми расстройствами, используют трансфузии эритроцитарной массы, фолиевую кислоту в дозе 3 мг/сут. При развитии вторичного гемосидероза применяют десферал.

Врожденная форма, резистентная к лечению пиридоксином

Tun наследования: аутосомно-рецессивный.

Ферментативный дефект обусловлен недостаточностью копропор-фириногеноксидазы.

Продукты накопления: повышено содержание свободного копропорфирина, а содержание эритроцитарного протопорфирина снижено.

Приобретенные СБА. Возникают под действием веществ, ингибирующих ферментные системы синтеза протопорфирина в результате воздействия токсического или лекарственного агента.

Отравление свинцом (Т 56.0). Свинец не несет в организме никаких функций. Чувствительность митохондрий к свинцу обуславливает основной биохимический эффект свинца. Сродство свинца к сульфгидрильным группам приводит к изменению четвертичной структуры белка со снижением активности ферментов. Источниками свинца являются выбросы ла-ко-красочного производства, некоторые красители, используемые для изготовления детских игрушек, пыль старых строений, автомобильные выхлопы.

Ферментативный дефект: снижение активности дегидратазы

8-аминолевулиновой кислоты, копропорфириногеноксидазы, феррохелатазы.

Продукты накопления: 8-аминолевулиновая кислота, копропорфирин, протопорфирин.

Для клинической картины характерны неврологические нарушения (астено-вегетативный, гиперкинетический синдромы, преходящие парезы), рези в животе, свинцовая кайма на деснах, признаки гемолитической анемии.

Лабораторные признаки:

1) В морфологических исследованиях крови выявляется нормоцитоз, но может отмечаться склонность к микроцитозу, гипохромия эритроцитов, характерна мишеневидность, позже базофильная пунктация эритроцитов. В тяжелых случаях обнаруживается тромбоцитопения, ретикулоцитоз.

Биохимические признаки: повышение билирубина, 8-аминолевулиновой кислоты, копропорфирина, уробилиногена и уропорфирина, экскреции ксантуриновой кислоты мочи, уровня свинца мочи (норма 90 мкг/сут). Отмечается гипокалиемия и гиперкальциемия. Позитивный триптофантолерантный тест указывает на дефицит пиридоксина, но он может быть в норме.

В костном мозге - эритроидная гиперплазия, наличие сидеробластов.

Снижение продолжительности жизни эритроцитов, снижение ОРЭ.

Лечение: необходимо исключить контакт с токсическим или лекарственным "виновным" агентом, далее назначаются железосвязывающие препараты. Одним из эффективных лекарственных средств является дефероксамин. Препарат вводится парентерально, длительно. В течение суток рекомендуется введение 1,5-2,5 г. Связывающий эффект дефероксамина потенцируется введением аскорбиновой кислоты. Применяется также Унитиол (Димеркапрол) №002953 в дозе 0,5 г/сут (Международное торговое название Британский антилевизит (British Anti-Lewisite (BAL)).

АССОЦИИРОВАННЫЕ СБА. ПОРФИРИЯ. Яркими представителями ассоциированных с основным заболеванием сидеробластных анемий являются некоторые формы порфирии (Е 80.0).

Врожденная эритропоэтическая порфирия (болезнь гюнтера)Тип наследования: аутосомно-рецессивный. ферментативный дефект: снижение активности уропорфириногенкосинтазы.

Продукты накопления: уро и копропорфирин типа I.

Клинические признаки: ультрафиолетовая флюоресценция мочи, костей, зубов; моча розовой окраски (за счет окисления порфиринов), фотодерматоз, локализующийся на открытых участках кожи (лицо, лоб, ушные раковины, тыльная поверхность кистей), пигментация, пузырные элементы, повышенная ранимость, гипертрихозом. Цвет пигментированной кожи варьирует от грязно-серого (чаще у больных, страдающих также значительной патологией печени) до красновато-коричневого или бронзового. Пигментация в редких случаях может быть единственным симптомом заболевания. Фотосенсибилизированные реакции являются результатом абсорбции излучения определенной длины волны молекулами-хромофорами. Характерны эритродонтия, а также сидеробластная анемия с признаками гемолиза.

Лабораторные признаки:

Гематологический анализатор: нормо- или микроцитарная гипорегенераторная анемия с высокой степенью анизоцитоза.

Биохимические нарушения: признаки гемолиза, повышение уропорфирина в моче и копропорфирина типа I в кале и эритроцитах, незначительное повышение протопорфирина в кале и эритроцитах.

Флюоресценция эритроцитов.

Лечение: защита от солнечных лучей, применение активированного угля, гемотрансфузии, трансплантация КМ. Противопоказано назначение эстрогенов, барбитуратов, сульфаниламидов, гризеофульвина и других медикаментозных средств, обладающих порфириногенным действием.

Гепатоэритропоэтическая порфирия

Тип наследования: аутосомно-рецессивный.

Ферментативный дефект: снижение активности уропорфириноген декар боксилазы.

Продукты накопления: уро- и копропорфирин типа III. Клинические признаки: аналогичны болезни Гюнтера. Лабораторные признаки:

Гематологический анализатор: нормо- или микроцитарная анемия, анизоцитоз.

Биохимические нарушения: повышение копропорфирина типа III в кале, повышение уропорфирина в моче.

Лечение: применяется посиндромная терапия.

Эритропоэтическая протопорфирия. Тип наследования: аутосомно-доминантный.

Первичный дефект: снижение активности феррохелатазы (гемсинтетаза).

Продукты накопления: протопорфирин.

Клинические признаки: фотодерматоз легкой степени, анемия, ЖКБ, нарушение функции печени, неврологической симптоматики нет.

Лабораторные признаки:

Гематологический анализатор: микроцитарная гипорегенераторная анемия с высокой степенью анизоцитоза.

Биохимические нарушения: повышение уровня билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, свободного протопорфирина в эритроцитах и протопорфирина в кале.

Флюоресценция эритроцитов.

Лечение: защита от солнечных лучей (закрытая одежда, применение солнцезащитных кремов с большим фактором защиты), использование бетакаротина, лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ), трансплантация печени.

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ СБА. Нередко являются частью миело-диспластического синдрома (МДС). Для МДС, сопровождающегося прогрессирующим увеличением паренхиматозных органов, характерно злокачественное течение. В этих случаях СБА часто является предшественником острого моноцитарного или миелобластного лейкоза.

Лабораторные признаки

В анализах крови: анемия глубокая (снижение НВ до 50-70 г/л), нормоцитарная, характерен диморфизм эритроцитов, ретикулоциты снижены. Количество лейкоцитов не изменено, характерны гипогрануляция, пельгеровская аномалия нейтрофилов, моноцитоз. Количество тромбоцитов вариабельно, размеры тромбоцитов увеличены.

Обмен железа: СЖ, СФ, НТЖ обычно повышены. У некоторых пациентов отмечаются неизмененные показатели обмена железа или железодефицит. Перегрузка железом является плохим прогностическим признаком.

Костный мозг. Обнаруживается 45-95% кольцевых сидеробластов, отложения гранул гемосидерина в митохондриях эритробластов. Наличие мегал об ластов в костном мозге выявляется у 20% пациентов и свидетельствует о фолиевом дефиците.

Диагностика и лечения наследственных гемолитические анемии у детей и школьного возраста

Талассемии - гетерогенная группа генетически обусловленных заболеваний, характеризующихся нарушением синтеза НВ в результате уменьшения или отсутствия одной или нескольких глобиновых цепей. Тип наследования - аутосомно-кодоминантный.

Талассемии относятся к группе анемий с нарушением утилизации внутриклеточного железа для синтеза НВ, сопровождающиеся неэффективным эритропоэзом (ретикулоцитопения при эритроидной гиперплазии костного мозга).

Частота встречаемости. Талассемия наиболее распространена среди населения стран Средиземноморского бассейна, Юго-Восточной Азии, Ближнего и Среднего Востока, государств Закавказья (Азербайджан, Армения, Грузия) и Средней Азии (Таджикистан, Туркмения, Узбекистан). В Российской Федерации заболевание встречается в популяциях Северного Кавказа, Дагестана, Поволжья, среди татар и башкир. Среди русских частота гена в-талассемии в гетерозиготном состоянии составляет примерно 1%. Альфа-талассемия встречается практически в тех же популяциях, что и в-талассемия. В последние годы заболевание имеет тенденцию к распространению по всей территории России за счет широкой миграции населения и увеличения числа смешанных браков. Распространению гена способствуют этнические факторы и обычаи - родственные браки.

Классификация талассемии.

Клинически различают большую, промежуточную и малую формы талассемии. Большая в-талассемия (анемия Кули) является самой тяжелой формой заболевания, при которой пациент нуждается в регулярной пожизненной заместительной терапии. При промежуточной форме клинические проявления болезни выражены в меньшей степени и потребность в трансфузиях возникает редко. Малая форма талассемии чаще бессимптомна, редко характеризуется легкой анемией, появляющейся на фоне интеркуррентных заболеваний и не нуждающейся в коррекции. Клиническая тяжесть заболевания нестабильна и может изменяться с течением заболевания и возрастом больного.

Биохимический уровень (электрофорез гемоглобинов, колоночный метод) определяет недостаточно синтезируемую цепь Нв (а, в, у, Ђ, или их сочетание) и количество нормального взрослого НВ А, которое шифруется знаками ⁽⁺⁾ при его наличии, когда синтез нормальных глобиновых цепей только снижен, и (°) при его отсутствии, когда эти цепи не синтезируются.

Диагностика на молекулярном уровне осуществляется в зависимости от мутации, ответственной за синтез дефектной глобиновой цепи, а при исследовании ДНК или РНК родителей позволяет определить тип наследования (гомозиготное, гетерозиготное, двойное гетерозиготное (по одной аллели) и компаунд - гетерозиготное (по разным аллелям)). В настоящий момент известно более 200 в-талассемических и более 50 а-талассемических мутаций.

Алъфа-талассемии встречаются не реже в -талассемий, но их диагностика сложнее, так как требует молекулярнобиологических исследований. В связи с диагностическими трудностями гетерозиготная б-талассемия в результате делении одного или двух сс-цепочечных генов, как правило, не выявляется и может быть трактована на практике как гипохромная, резистентная к терапии препаратами железа анемия. Важное клиническое значение имеет лишь Н-гемоглобинопатия (результат делении трех из четырех сс-цепочечных глобиновых генов).

Молекулярный уровень диагностики мало доступен российскому врачу, в связи с чем установленный диагноз звучит по следующей схеме:в/б Ђ/ в- -талассемия, большая/промежуточная/малая форма.

Клиническая картина. При большой в-талассемии анемия обычно выявляется в первые месяцы жизни и в дальнейшем прогрессирует. Большинство больных составляют гомозиготы и компаунд-гетерозиготы; они становятся трансфузионно-зависимыми в течение первого года жизни. Течение заболевания зависит от адекватной терапии. Больные, не получающие лечения, погибают в раннем возрасте. Характерные для талассемии клинические признаки вызваны расширением плацдарма кроветворения, наличием очагов экстрамедуллярного гемопоэза и прогрессированием гемохроматоза: развивается сплено- и гепатомегалия; пигментация кожи, замедляется физическое и половое развитие, появляются костные изменения (монголоидное лицо, формирование бугров черепа). Заболевание осложняется гиперспленизмом и снижением иммунитета. Нередко возникает перикардит и ранний цирроз печени (особенно при присоединении посттрансфузионного вирусного гепатита).

Промежуточная талассемия отличается значительной гетерогенностью и появлением признаков заболевания в возрасте 3-6 лет, а также более благоприятным течением. На первый план выступают признаки анемии с внутриклеточным гемолизом: отмечается желтушный оттенок кожи и склер, гепатолиенальный и анемический синдромы. Как осложнение заболевания часто возникает желчнокаменная болезнь. Внешний вид больного практически не изменен. Следует отметить возможность отрицательной динамики заболевания с переходом его в трансфузионно-зависимую форму.

Малая талассемия характеризуется легким течением на протяжении всей жизни пациента и не имеет клинических признаков. Эти формы встречаются только у гетерозигот.

Лабораторные критерии

1) Гематологический автоматический анализатор. При большой талассемии выявляется снижение МСН до 14-22 пг, MCV 50-70 фл, падение НВ до 20-70 г/л, эритроцитоз до 7x10¹²/л и незначительный ретикулоцитоз (1,2-2%), лейкоцитоз (до 40-60x10⁹/л) за счет ядросодер-жащих эритроидных клеток - нормобластов, воспринимаемых прибором как лимфоциты, псевдотромбоцитоз (400-700x10⁹/л) за счет значительного количества микро-цитарных эритроцитов, считываемых анализатором как тромбоциты. Приборы, имеющие возможность построения гистограмм распределения, воспроизводят «двугорбый» график объема тромбоцитов. Хотя MCV и МСН обычно снижаются, их соотношение отличается от такового при ЖДА. Гипохромия при талассемии соответствует степени микроцитоза, либо менее выражена, чем уменьшение объема эритроцитов. Поэтому талассемия, в отличие от ЖДА, сопровождается нормальным или слегка пониженным МСНС. RDW при большой талассемии увеличено, характерны анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов, наличие мишеневидных и слезовидных форм. При развитии синдрома гиперспленизма отмечается лейко- и тромбоцитопения.

Промежуточная талассемия сопровождается аналогичными изменениями в характеристиках эритроцитов; НВ обычно колеблется в пределах 90-110 г/л. НВ может быть нормальным и снижаться лишь при инфекционных заболеваниях. Ретикулоцитоз выражен значительнее (до 5%), количество RBC и нормобластов может быть больше, чем при большой форме.

Для малой формы характерно увеличение RBC. НВ не изменен или слегка снижен. Параметр RDW чаще не изменен. уровень ретикулоцитов повышен.

Повышение ОРЭ (min 0,40-0,30%NaCl, max 0,25-0,15% NaCl) характерно для талассемии. При отсутствии ЖДА повышение осмотической резистентности свидетельствует о талассемии, однако в диагностике необходимо использовать исследование электрофореза гемоглобинов.

В обмене железа отмечается нормальное или увеличенное содержание СЖ, нормальная или сниженная ОЖСС и повышение НТЖ (может достигать 100 и более процентов), характерно увеличение уровня СФ. Эти изменения возникают не только на фоне трансфузий, но и ввиду повышенного всасывания железа в желудочнокишечном тракте. Больные большой или промежуточной формой талассемии, длительно получающие трансфузионную терапию, могут иметь очень высокие цифры СФ (1000-7000 нг/л), которые снижаются при проведении хелаторной терапии. Пациенты с малой формой талассемии не имеют изменений. Содержание СФ у ребенка младше года иногда может быть значительно выше нормы, что связано с накоплением его во внутриутробном периоде.

Биохимические тесты при большой талассемии могут быть не изменены. Для больного, имеющего значительный стаж в получении заместительной терапии, характерно повышение уровня билирубина (как прямой, так и непрямой фракции), ЛДГ, возможно повышение уровня аминотрансфераз. При поражении печени может отмечаться снижение продукции альбумина и весьма редко трансферрина. Для промежуточной талассемии свойственно увеличение уровня билирубина, особенно непрямой фракции, за счет гемолитического процесса, а также повышение прямой фракции билирубина, уровня ЛДГ и щелочной фосфатазы. Малая форма талассемии не имеет биохимических изменений.

Изменение спектра гемоглобинов является патогномоничным признаком талассемии, позволяющим поставить диагноз, а также косвенно судить о гомо- или гетерозиготном наследовании. Чаще проводится электрофорез в различных средах (щелочной и кислой). При наличии оборудования для высокожидкостной хроматографии проводится определение качественного состава на колонках. Для р-талассемии характерно повышение уровня НВ F (норма 1 % при электрофорезе, 2% по методу Бетке), повышение (особенно у гетерзигот) НВ А₂ (норма 2-3,5%), понижение уровня взрослого НВ А (норма 96,5-98%). При большой /в-талассемии содержание Hb F почти всегда повышено и может достигать 100%. уровень НВ А₂ у гомозигот чаще не превышает 4%. При промежуточной талассемии картина электрофореза гемоглобинов либо не отличается от большой, либо отмечается лишь повышение НВ А₂ (до 6%). Изменения количественного состава гемоглобинов на электрофоретическом исследовании при малой и минимальной талассемии может быть единственным признаком заболевания. Однако встречаются и «биохимически немые» формы в-талассемии, т.е. без характерного повышения фракций НВ А₂ и Hb F. В таких случаях диагноз устанавливается с помощью молекулярных методов.

Снижение НВ А₂ менее 2% позволяет заподозрить ђ-талассемию. Изолированное повышение Hb F при наличии соответствующей клинической картины вызывает подозрение на ђ-талассемию. Электрофорез при сх-талассемии может быть непоказательным, поэтому диагностика этого заболевания затруднена. Подозрение на б-талассемию возникает при клинических и лабораторных признаках талассемии и отсутствии изменений на электрофорезе гемоглобинов.

Количество НВ А₂ остается стабильным в течение всей жизни, поэтому изменение этого параметра даже в раннем возрасте является показательным. Напротив, Hb F достоверно определяется после годовалого возраста, т.к. фетальный гемоглобин у новорожденного снижается индивидуальными темпами к 7-12 мес. Следует помнить, что изолированное повышение Hb F еще не свидетельствует о талассемии, т.к. является неспецифичным и повышается при ряде других состояний (анемия Фанкони, хронический миелолейкоз, наследственное персистиро-вание фетального НВ).

Следует помнить, что при сочетании талассемии с дефицитом железа результаты исследования элекрофореза гемоглобинов могут оказаться нормальными. При лабораторном подтверждении ЖДА необходимо провести коррекцию железодефицита и повторить общий анализ крови. При несоответствии выраженности микроцитоза незначительной степени падения НВ, большом значении RDW, уменьшении МСНС предполагают диагноз талассемии, что требует повторного исследования электрофореза гемоглобинов.

6) Десфераловый тест (введение 500 мг десферала в/м, определение железа в суточной моче) при вторичном гемохроматозе выявляет усиление выведения железа с мочой (норма 0,65 мг/сут).

Дифференциально-диагностические признаки большой и промежуточной талассемии указаны в табл. 5.

Таблица. 5

Критерии дифференциальной диагностики большой и промежуточной талассемии

Признаки	Большая	Промежуточная
Клинические:

Подобные документы

• Аутоиммунные гемолитические анемии

  Эпидемиология, классификация гемолитических анемий - группы анемий, обусловленных повышенным разрушением эритроцитов. Клинические проявления аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютинами. Лабораторные исследования. Методы лечения.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 14.02.2016
  

• Железодефицитная анемия

  Возникновение, общие симптомы анемий. Классификация, определение типа и причин заболевания. Разновидность дефицитных анемий. Клиника, диагностика, лечение и профилактика болезни. Проявление фолиевонезависимых мегалобластических, железодефицитных анемий.
  
  история болезни [46,4 K], добавлен 26.04.2009
  

• Дифференциальная диагностика анемий

  Неспецифические признаки анемий, основные механизмы их развития. Норма показателя содержания гемоглобина в литре крови в зависимости от пола и возраста. Этиология, патогенез и клинические проявления различных видов заболевания. Диагностика и лечение.
  
  презентация [5,3 M], добавлен 20.01.2015
  

• Анемии

  Классификация анемий по патогенезу. Этиология железодефицитных анемий, их основные синдромы. Изменения в крови при железодефицитной анемии. Анемический и сидеропенический синдром (недостаточность железа). Обследование и лечение железодефицитных анемий.
  
  презентация [2,4 M], добавлен 25.02.2014
  

• Роль фельдшера в профилактике анемий у детей младшего и среднего школьного возраста

  Понятие анемии как инфекционного заболевания, причины ее возникновения в детском возрасте, виды и степень опасности для жизни и здоровья ребенка. Анализ количества анемий у детей младшего и среднего школьного возраста, роль фельдшера в их профилактике.
  
  дипломная работа [302,0 K], добавлен 31.08.2008
  

• Дефицитные анемии. Железодефицитная анемия. Дифференциальный диагноз с другими видами анемий. Принципы лечения. Профилактика

  Снижение уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в единице объема крови. Клинико-патогенетическая классификация анемий. Лабораторные критерии анемии у детей по содержанию гемоглобина. Анемии, возникающие вследствие повышенной деструкции эритроцитов.
  
  презентация [3,8 M], добавлен 27.03.2016
  

• Анемии, их виды и симптомы

  Анемия как состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина. Состав крови при этом заболевании. Причины разных видов анемий, признаки для их классификации и степени тяжести. Общие симптомы анемий, их диагностика и необходимые исследования.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 26.01.2013
  

• Сущность анемии

  Понятие и разновидности анемий как клинико-гематологического синдрома, характеризующегося снижением общего количества гемоглобина в единице объема крови. Основные причины и предпосылки развития анемий, этапы диагностирования и построение схемы лечения.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 16.02.2014
  

• Особенности сестринской деятельности при анемиях, связанных с питанием у детей в условиях поликлиники и стационара

  Патогенез, клиническая картина, лечение железодефицитной анемии. Распространенность анемий у детей младшего и среднего школьного возраста. Практические аспекты составления плана сестринского вмешательства. Организация и контроль за соблюдением диеты.
  
  курсовая работа [98,9 K], добавлен 18.05.2016
  

• Острая и хроническая почечная недостаточность

  Преренальные, ренальные и постренальные причины развития острой почечной недостаточности, её признаки. Обследование, неотложная помощь, диагностика и лечение острой почечной недостаточности. Симптомы и профилактика хронической почечной недостаточности.
  
  презентация [7,6 M], добавлен 29.01.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам