Недержание мочи у беременных

Среди женщин, предъявляющих жалобы на НМ при кашле, чихании и физической нагрузке, у большинства больных (3,9%) определялась легкая степень, средняя и тяжелая степень наблюдались в 2,0% случаев.

Установлено преобладание легких форм стрессового и смешанного НМ у пациенток через 4 месяца после родов, при сравнении с беременными женщинами, где доминировала средняя степень тяжести. Количество больных с тяжелой степенью стрессового и смешанного НМ практически не изменилось.

При оценке характера родоразрешения установлено, что роды через естественные родовые пути произошли у 35 (68,6%) опрошенных женщин, у 16 (31,4%) женщин была произведена операция кесарево сечение. У 4 (7,8%) женщин в родах проводилась эпизиотомия, у 5 (9,8%) женщин роды осложнились разрывами мягких родовых путей. Средняя масса новорожденного составила 3421 ± 262,5 г, статистически значимого различия массы новорожденного в основной и контрольной группах выявлено не было (р> 0,05). Установлен риск персистенции стрессового и смешанного НМ через 4 месяца после родов у женщин, рожавших самостоятельно (RR = 1,91; 95 % д.и. 1,18 - 3,47; р< 0,02) или указывающих на наличие травм промежности и/или эпизиотомию (RR = 1,24; 95 % д.и. 1,04 - 1,98; р < 0,05).

Таким образом, недержания мочи у женщин через 4 месяца после родов встречаются в 6,4 раза реже и в более легкой степени, чем во время беременности. Все женщины, имеющие недержания мочи после родов, указывали на наличие тех или иных симптомов НМ во время беременности. После родов доминируют симптомы стрессового НМ, установлена статистически значимая связь сохранения стрессового и смешанного НМ с характером родов (роды через естественные родовые пути, разрывы мягких тканей, эпизиотомия). Среди симптомов ГМП преобладает никтурия, что, возможно, связано с особенностью питьевого режима у женщин в период лактации.

3.2. Проспективное обследование женщинс нарушениями мочеиспускания.

3.2.1. Клинико-анамнестическая характеристика беременных женщин снедержанием мочи.

Детальное клинико-лабораторное обследование проводилось у 51 женщин с недержанием мочи на сроках беременности 20 и 32 недели. В исследуемую группу вошли беременные от 18 до 44 лет (средний возраст 32,4 ±4,1 года), обратившихся в поликлиническое отделение, отделение патологии беременности ГКБ №4.

При анализе наследственных факторов выясняли наличие НМ у близких родственников по женской линии (матерей, сестер, бабушек). Установлено, что у 6 (11,8%) беременных был отягощенный анамнез по НМ.

Среди соматических заболеваний, относящихся к факторам риска развития НМ, встречались хронический бронхит и фарингит, сопровождающиеся кашлем при обострении - у 7 (13,7%) женщин, хронические запоры - у 8 (15,7%) пациенток, ожирение - у 17 (33,3%) женщин, варикозная болезнь вен нижних конечностей - у 15 (29,4%) пациентки, миопия - у 11 (21,6%) пациентки.

Анализ менструальной функции у большинства обследованных женщин патологии не выявил, в 3,5% случаев отмечалось нарушение менструального цикла по типу менометроррагий. Средний возраст менархе составил 12,9 ± 2,4 лет; средняя продолжительность менструального цикла - 29,2 ±3,5 дней; длительность менструации -- 3,8 ± 2,2 дня.

При оценке акушерского анамнеза было установлено, что среднее количество беременностей в исследуемой группе составило 1,3 ± 0,5; среднее число родов -- 0,7 ± 0,3. Роды через естественные родовые пути в анамнезе имели 69 (49,3%) женщин из исследуемой группы. У большинства женщин (33,6%; п = 47) в анамнезе были одни роды, у 21 (15%) женщины - двое родов, у 1 (0,7%) пациентки - трое родов через естественные родовые пути.

Операции кесарево сечение ранее были выполнены у 3 (5,8%) женщин. Из них у 2 (3,9%) пациентки была одна операция, у 1 (2,0%) пациенток - две операции кесарево сечение.

Средняя масса новорожденного в предыдущих родах составила 3374,2 ± 499,1 г. Роды крупным плодом (более 4 000 г) отмечались у 2 (3,9%) женщин. Травматизм в родах отмечен у 13(25,5%) пациенток: разрывы мягких родовых путей - у 8 (15,7%) женщины, разрывы шейки матки - у 1 (2%) женщин, эпизио- и перинеотомия - у 4 (7,8%) женщин.

В 15,7% случаев были медицинские аборты, в 7,8% случаев -самопроизвольные выкидыши.

Гинекологические заболевания в анамнезе отмечены у 21 (41,2%) женщин. В структуре гинекологических заболеваний наиболее часто встречались: доброкачественные заболевания шейки матки - у 15 (29,4%) женщины; хронические воспалительные заболевания тела и придатков матки - у 3 (5,9%) женщин; миома матки небольших размеров - у 2 (3,9%) женщин. В 2,1% случаев женщины указывали на наличие в анамнезе гиперпластических процессов эндометрия, в 1,4% случаев - на наружный эндометриоз.

Среди перенесенных гинекологических операций в 4,3% случаев проводились гистероскопии с диагностическим выскабливанием, в 2,9% случаев - резекция яичников по поводу доброкачественных новообразований яичников.

3.2.2. Результаты обследования женщин с недержанием мочи.

Клинико-лабораторное обследование проводилось у 51 женщин с недержанием мочи на 20 и 32 неделях беременности.

Симптомы недержания мочи оценивались на основании жалоб пациенток, анализа дневников мочеиспускания и данных объективного обследования.

Таблица №11Характер жалоб беременных женщин с недержанием мочи (п= 51).

Установлено, что 36 (70,6%) беременных женщин предъявляли жалобы на учащенное мочеиспускание (более 8 раз в день), 45 (88,2%) женщины отмечали появление частых ночных мочеиспусканий (более 1 раза за ночь), 38 (74,5%) пациентки указывали на возникновение безотлагательных позывов. НМ при позыве выявлялось у 4 (7,8%) пациенток, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря - у 27 (52,9%) беременных женщин. 22 (43,1%) женщин из исследуемой группы предъявляли жалобы на НМ при кашле, чихании, физической нагрузке, из них у 18 (35,3%) пациенток выявлялось сочетание симптомов ГМП и стрессового НМ.

У 2 (3,9%) пациенток НМ выявлялось и до настоящей беременности. В половине случаев появление симптомов НМ было связано с предыдущими беременностями и родами. Однако никто из пациенток вне беременностилечения не получал. У остальных 49 (96,1%) женщин симптомы недержания мочи появились до 20 недели настоящей беременности.

Анализ дневников мочеиспускания (см. приложение 2) показал, что большинство беременных (92,2%, п = 47) имели учащенный ритм мочеиспускания. Среднее число мочеиспусканий составило 14,5 ± 1,6 за сутки. Надо отметить, что число мочеиспусканий увеличивалось с увеличением срока беременности (в среднем на 2,3 ± 1,1 за сутки за период с 20 по 32 неделю беременности в группе сравнения). Среднее количество выделенной мочи за одно мочеиспускание не превышало 117,5 ± 34,4 мл. Суточный диурез во всех случаях находился в пределах нормы. У 4 (7,8%) беременных выявлялось НМ при позыве, среднее число эпизодов НМ за сутки составило 1,2 ± 0,7.

3 (5,9%) женщин со стрессовым НМ имели нормальный суточный ритм мочеиспусканий. Однако, при увеличении срока беременности в данной группе больных наблюдалось увеличение частоты мочеиспусканий (в среднем 10,4 ± 1,1), что было обусловлено желанием женщин чаще опорожнять мочевой пузырь для предотвращения потери мочи при нагрузке.

Данные объективного обследования.

Средний вес беременных женщин исследуемой группы составил 69,2 ± 9,9 кг; средний рост - 162,1± 4,2 см. Средние значения ИМТ составили 26,3± 3,3 кг/м". Нормальную массу тела имели 20 (39,2%) женщины, 20 (39,2%) пациенток имели избыточную массу тела, 6 (11,8%) женщин - ожирение I степени, 4 (7,8%) женщин - ожирение II и III степени (согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, WHO, 1999).

При осмотре на гинекологическом кресле у 3 (5,9%) женщин отмечалась рубцовая деформация шейки матки, цистоцеле было выявлено в 12,9% случаев, ректоцеле -- в 2,1% случаев.

Кашлевая проба (проводилась при наполненном мочевом пузыре) была положительной у всех пациенток со стрессовым и смешанным НМ (п = 16;

31,4%); положительная проба Вальсальвы диагностировалась у 18 (35,3%) женщины.

При проведении леваторного теста сокращение мышц промежности длительностью от 6 до 10 секунд наблюдалась у 7 (13,7%) беременных женщин; у всех остальных пациенток (п = 44; 86,3%) продолжительность сокращения составила более 10 секунд.

Глава 4. Оценка эффективности и профилактического значения комплексной поведенческой терапии недержания мочи во время беременности.

К началу 21 века разработано огромное количество методов и способов лечения НМ. В лечении стрессового НМ доминируют оперативные методы лечения, введение объемообразующих средств, трансплантация стволовых клеток. Для лечения симптомов ГМП создано достаточное количество селективных модуляторов негормональных рецепторов мочеполового тракта, ботулотоксин, сакральная стимуляция и т.д. Основными группами лекарственных препаратов, используемых в лечении НМ, являются М- холинолитики, лекарственные средства комбинированного Холинолитического и миотропного действия, а-адреноблокаторы, ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, активаторы калиевых каналов, в-адреномиметики, нестероидные противовоспалительные средства, аналоги вазопрессина и др. У женщин во время беременности и в период лактации единственным приемлемым методом терапии является поведенческая терапия, так как медикаментозное и оперативное лечение НМ у этой группы пациенток противопоказано.

Поведенческая терапия - комплекс нефармакологических методов лечения, изменяющих образ жизни человека и влияющих на патогенетические звенья заболевания. Основными звеньями комплексной поведенческой терапии являются:

Рекомендации по оптимизации объема потребляемой жидкости.

Ведение дневника мочеиспускания.

Обучение методике запланированных мочеиспусканий и отсрочки мочеиспускания.

Упражнения для мышц тазового дна.

Применение физических упражнений в акушерстве и гинекологии прошло длинный и сложный путь своего развития. Истоками физической подготовки в отечественной медицине являются суждения акушеров-гинекологов XVIII и XIX столетия о рациональном двигательном режиме для беременных (С.Г. Зыбелин, Н.М. Амбодик, М.Я. Мудров). Наиболее выдающимися представителями русской медицинской науки XIX столетия являются Н.И. Пирогов, СП. Боткин, Г.А. Захарьин. Григорий Антонович Захарьин (1829-1897) опубликовал свою докторскую диссертацию на тему «Учение о послеродовых заболеваниях» (1865), где неоднократно подчеркивал, что «без гигиены и профилактики лечебная медицина бессильна в борьбе против человеческих недугов».

Заслуги от введения лечебной физической культуры в гинекологическую практику принадлежат гимнасту Тур-Брандту. Д.О. Отт (1955 г.), первый их русских последователей Тур-Брандта, подробно изучил не только пассивную, но и активную гимнастику. Путем пассивной и активной гимнастики Д.О. Отт предлагал способствовать «укреплению тазовых мышц, имеющих непосредственное отношение к укреплению положения всего полового аппарата». Кроме того, посредством специальных гимнастических упражнений, Д.О. Отт стремился укрепить мышцы брюшного пресса, восстановить «до нормальных границ внутрибрюшное давление и тем самым способствовать правильному физиологическому отправлению органов брюшной полости» [15].

На высокую эффективность физических упражнений в лечении больных, страдающих НМ, было обращено внимание урологом-гинекологом Д.Н. Атабековым, ему же принадлежит разработка научно-обоснованной методики занятий физическими упражнениями у этих больных [24].

В 1948 г. калифорнийский гинеколог Арнольд Кегель разработал и предложил комплекс упражнений по укреплению мышц тазового дна для женщин, страдающих стрессовым НМ [85]. Усовершенствование и активное внедрение метода продолжил в 1949 г. К. Во [79]. Данный метод включает последовательные сокращения и расслабления мышц тазового дна.

Существует несколько авторских разновидностей тренировок мышц тазового дна - гимнастика по Ф.А. Юнусову, С.А. Ягунову, М.В. Елкину, Ш.Я. Микеладзе и др., однако данных о широком их применении во время беременности нет [18, 24, 49, 52, 65, 72]. Стоит отметить, что любая методика эффективна только при систематическом ее применении. Общей целью всех методик является восстановление тонуса мышц тазового дна, коррекция замыкательной функции сфинктеров уретры, восстановление нормальных анатомических соотношений между шейкой пузыря, уретрой и симфизом.

Установлено, что при систематическом применении упражнений для мышц тазового дна повышается устойчивость мышечной ткани к повреждению, ускоряются процессы репарации и создается большой резерв растяжимости. У женщин, выполняющих упражнения для мышц тазового дна, выявляется повышение силы и продолжительности сокращения.

Анализируя данные литературы за последние 10 лет, можно выделить три пути возможного применения поведенческой терапии во время беременности и в послеродовом периоде:

Использование поведенческой терапии у женщин, страдающих симптомами НМ во время беременности и в послеродовом периоде (лечебный эффект).

Использование поведенческой терапии у пациенток, входящих в группы высокого риска развития нарушений мочеиспускания во время беременности и после родов (первичная или вторичная профилактика);

Применение поведенческой терапии у всех женщин во время беременности и в послеродовом периоде.

Не вызывает сомнений, что эффективность проведенного лечения зависит от особенностей используемой методики (число повторов, продолжительность и интенсивность мышечных сокращений), способности пациентки к координированному сокращению группы мышц (перед резким повышением внутрибрюшного давления) и сроков оценки полученных результатов. В различных исследованиях эффективность упражнений оценивалась в следующие сроки:

от 34 недели беременности до родов;

от момента родов до 12 недель послеродового периода;

от 12 недель до 6 месяцев после родов;

от 6 до 12 месяцев после родов.

Таблица №12Оценка эффективности упражнений для мышц тазового дна, применяемых во время беременности.

Максимальная эффективность упражнений для мышц тазового дна, проведенных во время беременности, наблюдается при их использовании с профилактической целью и достигает 56%, при этом лучшие результаты отмечаются к концу беременности и в раннем послеродовом периоде. Результаты применения поведенческой терапии в группе беременных женщин с симптомами НМ неоднозначны.Задачей нашего исследования явилась разработка адаптированного для беременных женщин комплекса упражнений для мышц тазового дна и оценка его эффективности.В отделении гинекологической эндокринологии ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» разработан способ профилактики и лечения недержания мочи у беременных. Способ включает в себя комплекс упражнений для мышц тазового дна, рекомендованный к применению у беременных {приложение 3).Под руководством инструктора при сроке беременности 20 - 32 недели проводился комплекс упражнений в исследуемой группе женщин (всего 12 сеансов). Занятия проводились по 45 минут 1 раз в неделю в группах по 6 -- 7 человек. Перед началом занятий пациенткам демонстрировались пособия (книги, видеоматериалы) по анатомии и функциям мышц тазового дна, упражнениям Кегеля, методе идентификации мышц промежности. Дополнительно беременные женщины получали рекомендации по выполнению упражнений Кегеля (по 12 интенсивных сокращений дважды в день). На фоне выполнения упражнений для мышц спины, верхних и нижних конечностей при четком сочетании с актом дыхания проводилось сокращение мышц тазового дна. В процессе тренировок контролировались пульс, дыхание и общее самочувствие женщины. Занятия проводились с использованием мячей (с соблюдением требований по технике безопасности).

Противопоказания:

Острое или обострение хронических заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и гепато-билиарной систем, желудочно-кишечного тракта.

Патология беременности (угроза прерывания беременности, маточные кровотечения, многоплодная беременность, многоводие, пороки развития плода, обвитие пуповины, патология плаценты, преэклампсия, артериальная гипертензия).

Целью упражнений для мышц тазового дна являлось увеличение сократительной способности произвольного уретрального сфинктера, восстановление или улучшение контроля над мышечным аппаратом тазового дна, путем направленного, многократно повторяемого сокращения мышц.Возможность лечения симптомов ГМП при помощи упражнений для мышц тазового дна основывалась на данных ряда авторов [4, 5, 13], согласно которым, произвольные сокращения наружного анального и наружного уретрального сфинктеров приводят к рефлекторному торможению сократительной активности детрузора, вызывая анально-детрузорный и уретралыю-детрузорный рефлексы.Основу упражнений составляли тонические (длительностью 1 - 2 сек.) и фазовые (длительностью 20 - 30 сек.) произвольные сокращения мышц наружного сфинктера уретры (m. pubococcygeus, т. bulbocavernosus) и наружного анального сфинктера (m. Levatorani).Описанной методике обучено 26 беременных, 13 (50%) из которых имели симптомы ГМП, 11 (42,3%) - смешанное НМ и 2 (7,7%) - стрессовое НМ. 26 женщин с симптомами недержания мочи, по различным причинам отказавшихся от поведенческой терапии, составили группу сравнения.Полный курс упражнений для мышц тазового дна был проведен 25 (96,2%) беременным, 1 (3,8%) пациентки прервали курс лечения по причине развития угрозы прерывания беременности.При оценке эффективности поведенческой терапии под улучшением состояния в случае стрессового НМ понималось снижение частоты эпизодов НМ при кашле, чихании, физической нагрузке. Значительное улучшение состояния подразумевало почти полное отсутствие потерь мочи или наличие редких эпизодов НМ при наполненном мочевом пузыре.При оценке эффективности терапии для симптомов ГМП под улучшением состояния понимали снижение частоты дневных и ночных мочеиспусканий, частоты императивных позывов, эпизодов НМ. Значительное улучшение подразумевало полное исчезновение эпизодов недержания мочи, значительное снижение (более 50%) числа мочеиспусканий или нормализацию суточного ритма мочеиспусканий. Эффективность терапии для смешанного НМ оценивалась по изменению стрессового и императивного компонентов НМ.

Таблица №13 Оценка эффективности комплексной поведенческой терапии у беременных женщин с нарушениями мочеиспускания на сроке беременности 32 недели.

Среди беременных, получающих лечение, наблюдалось только 2 пациенток со стрессовым НМ.

Из них значительное улучшение отмечалось у 1 женщин (подтверждалось отрицательными функциональными пробами).

Отсутствие эффекта наблюдалось у 1 беременной с тяжелой формой стрессового НМ, которой было рекомендовано проведение слинговой операции (TVT) после родоразрешения и лактации.

В группе беременных с симптомами ГМП улучшение состояния было отмечено у 6 (46,2%) пациенток, значительное улучшение - у 2 (15,4%) пациенток.

Не было достигнуто какого-либо эффекта у 5 (38,5%) женщин, которым было рекомендовано уродинамическое обследование и подбор медикаментозной терапии после родов и лактации.

У беременных со смешанным НМ улучшение состояния отмечалось у 5 (50%) пациенток, значительное улучшение - у 2 (20%) пациенток, из них 1 (10%) женщины полностью удерживали мочу при кашле, чихании и физической нагрузке, что подтверждалось результатами функциональных проб.

Полное отсутствие эффекта от поведенческой терапии наблюдалось у 3 (30%) пациенток, при этом было рекомендовано расширенное обследование (включая уродинамическое исследование и профилометрию уретры) через 3 месяца после родов.

Таким образом, максимальная суммарная эффективность поведенческой терапии отмечалась при смешанном НМ - 70%; при лечении симптомов ГМП эффективность терапии составила 61,6%.

Оценка дневников мочеиспускания показала статистически значимое снижение частоты мочеиспусканий в среднем до 9,3 ± 1,2 раз в сутки и эпизодов неудержания мочи до 0,8 ± 0,3 за сутки, повышение объема выделенной мочи за одно мочеиспускание до 148,3 ± 41,5 мл в основной группе беременных с симптомами ГМП и смешанным НМ (п=23), при сравнении с группой сравнения (р < 0,02). Среди пациенток со стрессовым НМ отмечался нормальный ритм мочеиспусканий (в среднем 7,2 ± 0,8 раз в сутки), объем выделенной мочи составил 231,6 ± 50,3 мл.

Произведена оценка динамики стрессового и смешанного НМ (по Д.В. Кану) у беременных, выполняющих тренировку мышц тазового дна. До лечения в группу входила одна пациентка (7,7%) с легкой степенью стрессового НМ, 10 (76,9%) пациенток со средней степенью тяжести и 2 (15,4%) пациенток с тяжелой степенью. После проведения курса поведенческой терапии 2 (15,4%) женщины стали удерживать мочу при кашле, чихании, физической нагрузке, что подтвердилось отрицательными функциональными пробами. Установлено увеличение числа пациенток с легкой степенью стрессового и смешанного НМ (п = 8; 61,5%) и снижение количества больных со средней степенью тяжести (п = 3; 23,1%). Количество женщин с тяжелой степенью не изменилось (п=2; 15,4%).

Оценка качества жизни по десятибалльной шкале показала, что после курса поведенческой терапии беременные достоверно реже указывали на негативное влияние симптомов нарушений мочеиспускания на качество жизни (р< 0,05). Так среднее число баллов у пациенток со стрессовым НМ составило 1,8 ± 1,1 баллов; у женщин с симптомами ГМП - 3,8 ± 1,4 баллов; у женщин со смешанным НМ - 5,7 ±1,8 баллов.Средние бальныезначения при оценке качества жизни в исследуемой группе составили 3,8 ± 0,7 баллов, в группе сравнения - 6,6 ±1,3 баллов.

При опросе женщин через 4 месяца после родов установлено, что в группе пациенток, прошедших курс поведенческой терапии во время беременности, нарушения мочеиспускания встречались реже, чем в группе сравнения и составили 16% (п = 4) и 24% (п = 6) случаев, соответственно (р<0,02). Осмотр с проведением функциональных проб проведен у 65 женщин: 15 пациенток основной группы, 15 пациенток группы сравнения и 15 женщин группы контроля. Положительные функциональные пробы выявлялись в 1,7 раз реже у пациенток основной группы (п=3; 12%), чем в группе сравнения (п=5; 20%). У женщин контрольной группы во всех случаях функциональные пробы были отрицательными.

Таким образом, использование комплексной поведенческой терапии во время беременности является эффективным при всех типах НМ и приводит к снижению частоты симптомов в 3 раза на сроке беременности 32 недели и в 2раза через 4 месяца после родов. Установлено снижение степени тяжести стрессового и смешанного НМ, с преобладанием легких форм, а также появление случаев клинического выздоровления после курса лечения. Согласно данным дневников мочеиспускания, после проведенного курса лечения отмечается снижение частоты суточных мочеиспусканий и эпизодов неудержаний мочи в группе женщин с симптомами ГМП и смешанным НМ (р< 0,05). После курса лечения отмечалось улучшение качества жизни пациенток (р< 0,05). Показано лечебно-профилактическое значение курса поведенческой терапии у беременных женщин с недержанием мочи через 4 месяца после родов.

Заключение.

В результате выполнения нашей работы особый интерес представляет ряд полученных данных, которые мы хотели бы обсудить:

Частота различных типов недержания мочи во время беременности.

Факторы риска развития недержания мочи во время беременности.

Объективные изменения нижних отделов мочевого тракта у беременных женщин с различными типами недержания мочи.

Роль поведенческой терапии в лечении недержания мочи у беременных женщин и особенности проведенного нами комплекса поведенческой терапии.

Беременность - один из главных биологических периодов в жизни женщины. На протяжении беременности перестройка деятельности организма женщины затрагивает практически все органы и системы, нагрузка на которые возрастает. Усовершенствование адаптационно-компенсаторных механизмов обеспечивает правильное развитие плода. В центральной нервной системе отмечается повышение рефлекторной возбудимости подкорковых центров и спинного мозга. Морфологическая и функциональная перестройка происходит во всех железах внутренней секреции. Изменение уровней гормонов обеспечивает формирование физиологической иммуносупрессии. Значительные изменения претерпевают все виды обмена веществ, перестраиваются ферментативные реакции, увеличивается активность фосфатаз и гистаминаз, уменьшается активность холинэстеразы. Наиболее выраженные изменения происходят в половых органах (изменяется величина, форма, положение, консистенция и реактивность матки; маточные трубы утолщаются из-за гиперемии и серозного пропитывания; циклические изменения в яичниках прекращаются;наружные половые органы разрыхляются, слизистая оболочка становится цианотичной). Гемодинамические изменения в сердечно-сосудистой системе поддерживают состояние физиологической гиперволемии, увеличиваются объемы циркулирующей крови и плазмы, изменяются величины систолического и диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений. В органах кроветворения уже с первых месяцев беременности происходит увеличение массы крови, эритроцитов и гемоглобина, возникает нейтрофилез. В свертывающей системе крови наблюдается повышение содержания фибриногена и факторов свертывания, растет протромбиновый индекс. Учитывая возрастающую на 30-40% потребность в кислороде, легкие беременной женщины функционируют в режиме гипервентиляции. В системе органов пищеварения также возникает ряд изменений (изменяются вкусовые ощущения, отмечается гипотония нижнего отдела кишечника, усиливается кровоснабжение печени). Под влиянием релаксина происходит серозное пропитывание и разрыхление суставных связок, хряща и синовиальных оболочек лобкового и кресцово-подвздошных сочленений. В молочных железах возникает увеличение количества железистых долек и превращение трубчатых долек в альвеолярные [74, 128].

Особый интерес для нас представляют изменения, происходящие в мочевыводящих путях, особенно в нижних отделах, которые начинаются уже в первом триместре беременности и продолжаются до 16 недель после родов. В почках происходит 50% увеличение гломерулярной фильтрации, что стимулирует развитие гиперплазии почечных клеток, увеличение длины проксимальных канальцев и рост почки. Отмечается усиление почечного кровотока, который достигает максимальных значений во втором триместре. Мочеточники расширяются и удлиняются, возникает гипертрофия и гиперплазия мышечной и соединительнотканной оболочек.. Подобные изменения наблюдаются в почечных чашечках и лоханках. Повышение функционального объема мочевого пузыря (до 450 - 650 мл) в совокупности сповышенной продукцией мочи (особенно в ночное время) приводит к возникновению полиурии и никтурии у большинства беременных женщин. Помимо этого, влияние на продукцию мочи оказывает сниженный уровень антидиуретического гормона.

В нижних отделах мочевого тракта во время беременности наблюдается повышение общей и функциональной длины уретры, увеличение интравезикального давления и повышение максимального давления закрытия уретры [73, 75, 84]. Перечисленные эффекты являются адаптационной реакцией организма, обеспечивающей процесс удержания мочи в условиях повышенной нагрузки. Недостаточный уровень компенсаторных изменений мочевых путей ведет к формированию патогенетических механизмов возникновения недержания мочи.

Таким образом, появление или усугубление симптомов различных типов недержания мочи во время беременности связано с изменением уровней гормонов, состоянием кровотока в детрузоре и уретре, нарушением емкости мочевого пузыря, физиологической полиурией и полидипсией, повышением экскреции натрия и увеличением внутрибрюшного давления, обусловленного активным ростом матки и плода. Помимо этого, на формирование стрессового компонента НМ могут оказать влияние генетическая системная неполноценность соединительной ткани, изменение уровня релаксина и простагландинов, наличие гипермобильности шейки мочевого пузыря и неполноценные адаптационные изменения мочевых путей. Не вызывает сомнений неблагоприятное влияние последствий осложненного течения предыдущих родов на замыкательный аппарат уретры. К повреждающим факторам можно отнести ведение родов с использованием.акушерских пособий, нарушение анатомической целостности промежности, роды крупным плодом, увеличение продолжительности второго периода родов и применение эпидуральной анестезии в родах [42].

Очевидно, что комплексное воздействие этих факторов обусловливает высокую частоту нарушений мочеиспускания вовремя беременности - до 80,7% случаев. Однако, несмотря на столь высокий уровень развития симптомокомплекса в нашем исследовании, лишь 11,9% женщин активно предъявляли жалобы. Все эти женщины страдали ургентным НМ (п = 5) и тяжелой формой стрессового и смешанного НМ (по Д.В. Кану) (п = 1). У 4(7,8%) пациенток недержания мочи проявились еще до настоящей беременности, именно эти женщины акцентировали внимание врача на прогрессирующее развитие симптомов недержания мочи во время беременности. К сожалению, при развитии подобной ситуации у женщин, наблюдаемых в женской консультации, чаще всего следовал совет о выжидательной тактике, согласно которой, после родов все пройдет. Однако, как показало наше исследование, после родов частота симптомов недержания мочи только повышалась (15,7%), что доказывает важность изучаемой нами проблемы.

Прогрессивный рост частоты недержания мочи во время беременности позволяет отнести саму беременность к значимым факторам риска развития недержания мочи, RR = 1,46 (95% д.и. 1,05 - 2,56; р< 0,02).

Анализ полученных данных показал, что доминирующую часть в структуре недержания мочи во время беременности занимают симптомы ГМП (68,6%), смешанное НМ встречается в 2,7 раз реже (25,5%), на долю стрессового НМ приходится лишь 5,9 % случаев. Столь низкая частота последней формы НМ объясняется тем, что в большинстве случаев к стрессового компоненту присоединялись те или иные симптомы ГМП.. Среди симптомов ГМП наиболее часто встречаются никтурия (70,6%) и императивный позыв (66,7%), поллакиурия наблюдается в 1,9 раз реже, ургентное НМ - в 7,2 раз реже. Частота симптомов ГМП повышается уже в первом триместре беременности и достигает максимальных значений к середине беременности. При оценке качества жизни у беременных женщин с симптомами ГМП средний бал составил 5,3 ±1,9 (оценка производилась по десятибалльной шкале, где 0 - минимальное, а 10 - максимальное влияние симптомов недержания мочи на качество жизни). Интересно отметить что, несмотря на снижение качества жизни, пациентки считают появление частых дневных, ночных мочеиспусканий и императивного позыва во время беременности вариантом нормы.

В случае развития стрессового и смешанного НМ доминирует средняя степень тяжести по Д.В. Кану (27,5%, n = 14). Появление или усугубление симптомов, как правило, возникает во второй половине беременности и достигает максимальных значений в третьем триместре. Установлено, что стрессовое НМ, в отличие от симптомов ГМП, оказывает незначительное влияние на качество жизни беременных женщин (средний бал 2,2 ± 1,48).

Частота симптомов смешанного НМ нарастает на протяжении всей беременности, оказывая наиболее негативное влияние на качество жизни беременной женщины (средний бал 7,5 ± 2,34). Полученные нами данные, вероятно, связаны с высоким влиянием симптомов смешанного НМ на все сферы деятельности женщины.

Накопленный нами опыт по ведению женщин с расстройствами мочеиспускания в пери- и постменопаузе продемонстрировал, что беременность и роды входят в состав наиболее значимых факторов риска по развитию любого типа НМ. Это явилось побуждающим моментом для изучения частоты и характера различных типов недержания мочи во время беременности и оценки значимых факторов риска.

Статистический анализ факторов риска позволил распределить их по степени значимости. Первое место в градации факторов риска для всех типов недержания мочи занимает существование симптомов заболевания до настоящей беременности (RR = 1,74; 95% д. и. 1,12 - 1,94; р< 0,001). Очевидно, что своевременное выявление недержания мочи и их лечение еще до наступления беременности позволит существенно снизить частоту симптомов во время беременности.

Следующими факторами риска, общими для всех типов недержания мочи, являются возраст пациенток, наличие беременностей в анамнезе и величина ИМТ. Установлено, что частота недержания мочи выше у женщин в возрасте 40 - 44 лет (RR = 1,41; 95% д. и. 1,36 - 4,54; р< 0,05), у повторнобеременных женщин (RR = 1,27; 95% д. и. 1,16 - 1,56; р < 0,002), у пациенток с повышением ИМТ более 25 кг/м (RR = 1,15; 95% д. и. 1,05-1,30; р < 0,05). Несмотря на то, что последний фактор риска является несколько менее значимым, проведение мероприятий по снижению веса у этой категории женщин позволит воздействовать на уровень частоты недержания мочи.

Риск развития стрессового и смешанного НМ повышается у женщин, рожавших через естественные родовые пути (RR = 2, 05; 95% д. и. 1,15 -3,65; р< 0,05 и RR= 1,52; 95% д. и. 1,03-2,23; р < 0,02, соответственно), при этом риск возрастает с увеличением числа родов.

Для смешанного НМ специфическим фактором риска является более высокая масса новорожденного в предыдущих родах (в среднем 3544 ± 121,3 г.), по сравнению с контрольной группой, где средние показатели массы новорожденного составили 3173 ± 97,6 г. (RR = 1,38; 95% д.и. 1,02 - 1,85; р< 0,05). Интересно отметить, что средняя масса новорожденного у женщин со смешанным НМ была ниже массы, определяемой классическим понятием «крупный плод». В литературных источниках отмечается негативное влияние родов крупным плодом на симптомы НМ [23, 42, 44], однако в нашем исследовании фактором риска явилось превышение массы новорожденного всего на 371 г (11,7%), по сравнению с группой контроля.

Многими авторами указывается неблагоприятное воздействие родов через естественные родовые пути, особенно при большой массе новорожденного, на мочеполовой тракт. Согласно биомеханической модели родов [129], при прохождении головки плода через родовой канал, происходят выраженные изменения мягких родовых путей. Отмечается растяжение (с возможным разрывом) волокон ректовагинальнойперегородки, седалищно-пещеристых, луковично-пещеристых,периуретральных мышц и поперечных мышц промежности. Лобково-копчиковая мышца претерпевает выраженные изменения, растягиваясь в 3,26 раза. Согласно авторам, во втором периоде родов растяжение скелетной мускулатуры тазового дна достигает 21,7%, а увеличение головки плода на 9% вызывает пропорциональное удлинение лобково-копчиковой мышцы. Приведенная модель подтверждает высокий риск возникновения дисфункции тазового дна после родов через естественные родовые пути. Проведенные исследования отмечают возникновение патологических изменений промежности по данным МРТ у 20% женщин после первых родов, снижение силы мышц тазового дна и замещение мышечной ткани соединительнотканными волокнами.

Очевидно, что подобные изменения предрасполагают к появлению или усугублению симптомов недержания мочи в определенные периоды жизни женщины, когда нагрузка на мочеполовой тракт возрастает. Такими периодами являются беременность и роды, а также климактерий. В литературе встречаются сообщения, указывающие на увеличение частоты НМ у женщин в возрасте 40 - 60 лет, имеющих в анамнезе роды через естественные родовые пути (RR = 2,2; 95% д.и. 1,0 - 4,9) [125], при этом интервал между первыми родами и появлением симптомов недержания мочи составляет 25 лет [138]. Согласно авторам приведенных исследований, недержания мочи во время беременности и после родов являются предикторами заболевания в более поздний период жизни женщины.

В современной зарубежной литературе большое внимание уделяется проведению элективной операции кесарево сечение у женщин группы риска по развитию симптомов недержания мочи[96, 121, 129, 156]. Показано, что после первых родов через естественные родовые пути симптомы НМ встречаются в 24,5% случаев, а после первой элективной операции кесарево сечение - в 5,2% случаев. Однако частота симптомов НМвыравнивается после третьих родов и составляет 38,9% и 37,7% случаев, соответственно, что подтверждает вклад в генез заболевания нейротрофических, биохимических и ангиогенных факторов [40, 85, 101, 111].

Оценка относительного риска развития недержания мочи у пациенток через 9 месяцев после родов через естественные родовые пути показала влияние последних на симптомы стрессового НМ (RR = 8,9; 95% д.и. 1,9 - 42) и ургентного НМ (RR = 7,3; 95% д.и. 1,7 - 32). Можно предположить, что проведение элективной операции кесарево сечение у женщин группы риска является реальной профилактикой развития недержания мочи при условии малого количества беременностей и родов в последующем.

Современные тенденции ведения беременности и родов предусматривают полноценное информирование беременной женщины о возможных рисках развития патологических изменений, в том числе и со стороны тазового дна [121, 129]. Во время беременности женщина многократно контактирует с врачом и положительно мотивирована на получение информации. Однако часто сведения, предоставляемые врачом относительно возможных осложнений со стороны тазового дна, неполноценные. Представляется важным развитие образовательных программ для беременных, включающих индивидуальный выбор типа родоразрешения у пациенток группы высокого риска развития симптомов недержания мочи.

Полученные нами результаты опроса 51 женщин через 4 месяца после родов показали, что частота симптомов недержания мочи снижается в 5,2 раза (15,7%; п = 8), что позволило нам расценить их у 65% женщин во время беременности как транзиторные. В послеродовом периоде доминируют симптомы стрессового НМ (7,8%; п = 4), симптомы ГМП встречаются в 5,9% случаев, смешанное НМ диагностируется почти в 4 раза реже. При сравнении количества больных с недержанием мочи до и после родов установлено увеличение их числа в 2,2 раза через 4 месяцапосле родов. Оценка структуры недержания мочи показала, что после родов регистрировалось повышение числа пациенток, главным образом, за счет стрессового НМ, что подтверждает неблагоприятное воздействие родов через естественные родовые пути на нижние отделы мочевого тракта. Установлено, что женщины, имеющие стрессовое и смешанное НМ во время беременности, имеют большую вероятность сохранения симптомов после родов через естественные родовые пути, хотя и в более легкой степени. В результате статистической обработки полученных данных установлен риск персистенции стрессового и смешанного НМ через 4 месяца после родов у женщин, рожавших самостоятельно (RR = 1,91; 95 % д.и.1,18 - 3,47; р< 0,02) или указывающих на наличие травм промежности и/или эпизиотомию (RR = 1,24; 95% д.и. 1,04 - 1,98; р < 0,05).

В нашем исследовании детальное клинико-лабораторное обследование было проведено 51 беременным женщинам с недержанием мочи на сроках беременности 20 и 32 недели, в возрасте от 19 до 44 лет (средний возраст 32,4 ±4,1 года). Большинство беременных женщин (92,8%) имели учащенный ритм мочеиспускания. С увеличением срока беременности число мочеиспусканий увеличивалось, что, возможно, обусловлено активным ростом матки, ведущим к повышению внутрибрюшного давления и снижению функционального объема мочевого пузыря. Интересно отметить, что у женщин со стрессовым НМ на сроке 20 недель диагностировался нормальный ритм мочеиспускания, однако с увеличением срока отмечалось появление поллаки- и никтурии, что вероятно связано с желанием женщин чаще опорожнять мочевой пузырь для предотвращения потери мочи при нагрузке.

Полноценная оценка состояния мочевых путей во время беременности затруднена вследствие ограниченного применения таких инвазивных методик как цистометрия наполнения и профилометрия уретры.

Поведенческая терапия - комплекс нефармакологических методов лечения, изменяющих образ жизни человека и влияющих на патогенетические звенья заболевания. Основу поведенческой терапии составляют упражнения для мышц тазового дна. Использование упражнений для мышц тазового дна (включая упражнения Кегеля, терапию при помощи биологической обратной связи) достаточно широко распространено у женщин с различными типами НМ, однако в отечественной литературе мы не встретили их активного применения у беременных. Описанные методики упражнений, входящих в состав лечебно-профилактических комплексов для беременных, содержат минимальное воздействие на мышцы тазового дна [15]. Комплексы упражнений для мышц тазового дна, описанные зарубежными исследователями, существенно различались по интенсивности,продолжительности и времени применения, в связи с этим, полученные результаты противоречивы [90, 102, 103, 105, 128, 137, 139, 144, 158].

Анализ литературы показал, что суммарная эффективность упражнений для мышц тазового дна, проведенных во время беременности, достигает 56% при их профилактическом применении и 21% в качестве монотерапии симптомов НМ. Максимальная эффективность терапии отмечается в конце беременности и через 12 недель после родов.

Задачей нашего исследования явилась разработка адаптированного для беременных комплекса упражнений для мышц тазового дна и оценка его эффективности.

Усовершенствованный нами комплекс поведенческой терапии включал курс упражнений для мышц тазового дна, рекомендованный к применению у беременных (приложение 3). Особенностью способа явилось проведение сокращений мышц тазового дна при четком сочетании с актом дыхания на фоне выполнения упражнений для мышц спины, верхних и нижних конечностей.

Поведенческая терапия использовалась при всех типах недержания мочи, включая симптомы ГМП, где лечебный эффект обуславливался формированием анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов.

Целью способа явилось увеличение сократительной способности произвольного уретрального сфинктера, восстановление или улучшение контроля над мышечным аппаратом тазового дна, путем направленных, многократно повторяемых сокращений мышц.

Полный курс упражнений для мышц тазового дна был проведен 25 (96,2%) беременным женщинам. Основным критерием эффективности лечения считалось снижение степени проявления симптомов недержания мочи. Полученные результаты показали эффективностькомплексной поведенческой терапии при всех типах НМ. Отмечалось снижение частоты недержания мочи в 3 раза на сроке беременности 32 недели и почти в 1,8 раз через 4 месяца после родов. Максимальная эффективность поведенческой терапии отмечалась при смешанном НМ и составила 69%. Следует отметить, что в нашем исследовании наблюдалось небольшое количество пациенток со стрессовым НМ, так как в большинстве случаев к стрессовому компоненту присоединялись симптомы ГМП. Эффективность лечения при симптомах ГМП составила 61,8% случаев.

После курса лечения отмечалось снижение степени тяжести стрессового и смешанного НМ с преобладанием легких форм, а также появление случаев клинического выздоровления. Так до лечения группу составляла одна пациентка (7,7%) с легкой степенью тяжести НМ, 10 (76,5%) пациенток со средней степенью тяжести и 2 (15,4%) пациенток с тяжелой степенью. После проведения курса поведенческой терапии 2 (15,4%) женщины стали удерживать мочу при кашле, чихании, физической нагрузке, что подтвердилось отрицательными функциональными пробами. Установлено увеличение числа пациенток с легкой степенью стрессового и смешанного НМ (п = 8; 61,5%) и снижение числа пациенток со средней степенью заболевания (п = 3; 23,1%). Количество больных тяжелой степенью не изменилось.

На фоне терапии выявлено снижение частоты суточных мочеиспусканий, эпизодов неудержания мочи и увеличение емкости мочевого пузыря по данным дневников мочеиспускания в группе женщин с симптомами ГМП и смешанным НМ на сроке беременности 32 недели.

Отдаленные результаты поведенческой терапии также показали ее высокую эффективность. Через 4 месяца после родов у женщин, прошедших курс поведенческой терапии во время беременности, недержания мочи встречались в 1,8 раз реже, по сравнению с группой сравнения и составили 14,7% (п=10). Указанная положительная динамика симптомов стрессового и смешанного НМ подтверждалась отрицательными функциональными пробами у женщин основной группы (п=8; 11,8%).

Приведенные данные подтверждают высокое профилактическое значение комплексной поведенческой терапии, проведенной во время беременности. Неопровержимые положительные результаты получены через 4 месяца после родов. Возможно, проведенный курс лечения повлияет на развитие симптомов нарушений мочеиспускания через более отдаленный промежуток времени. Однако уверенность в положительном результате может быть только в случае постоянного ежедневного применения комплекса упражнений для мышц тазового дна.

Использование усовершенствованного нами курса поведенческой терапии у женщин с недержанием мочи в сроки с 20 по 32 недели беременности эффективно как с лечебной, так и с профилактической целью.

Учитывая результаты нашего исследования можно сделать вывод, что проведение оценки недержания мочи у беременных женщин чрезвычайно важно и позволяет выделить группу высокого риска по развитию симптомов. Детальное клинико-лабораторное обследование пациенток группы риска позволяет выявить тип и степень недержания мочи, а также определить прогноз. Оптимальным методом лечения и профилактики недержания мочи во время беременности является комплексная поведенческая терапия.

Таким образом, важнейшим инструментом обследования беременных женщин с недержанием мочи, помимо выяснения анамнеза и выполнения простейших функциональных проб, является заполнение специальной анкеты, предложенной нами, которая должна прилагаться к амбулаторной карте беременных.

Беременным женщинам с недержанием мочи или входящим в группу риска рекомендовано проведение комплексной поведенческой терапии с 20-й недели беременности при отсутствии противопоказаний. Мы полагаем, что внедрение адаптированной методики поведенческой терапии для беременных женщин, страдающих недержанием мочи или входящих в группу риска является реальной профилактикой недержания мочи - тяжелейшего заболевания, резко снижающего качество жизни пациенток старших возрастных групп.

Выводы

1.Недержания мочи во время беременности диагностируются в 22,1% случаев (51/226), среди них преобладает симптомокомплекс ГМП -68,6% (35/51), смешанное НМ встречается в 25,5% (13/51), на долю стрессового НМ приходится только 5,9% случаев (3/51). Ведущими симптомами ГМП являются никтурия (70,6%) и ургентные позывы (66,7%), среди стрессового и смешанного НМ доминируют симптомы средней степени тяжести.

2. Ведущими факторами риска развития недержания мочи во время беременности являются: существование их до настоящей беременности , возраст пациенток от 40 до 44 лет ; наличие беременностей в анамнезе и величина ИМТ>25 кг/м². Для стрессового и смешанного НМ специфическими факторами риска являются большее количество родов через естественные родовые пути и повышение массы новорожденного более 3544±121,3 г. в предыдущих родах.