Профилактика реализации хронического ДВС-синдрома у женщин с тяжёлой преэклампсией

Беременным 1-й группы проводилась традиционная терапия тяжёлой преэклампсии сульфатом магния. Загрузочная доза 4,0 г сухого вещества, вводилась с последующей поддерживающей дозой 1-2 г в час внутривенно дозировано. С целью улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови назначали антикоагулянты - гепарин внутривенно или подкожно.

Во 2-й группе, с целью профилактики реализации хронического ДВС - синдрома, помимо традиционного лечения сульфатом магния, проводилась терапия препаратом транексамовой кислоты в дозе 5,0 мл на 5,0 мл физиологического раствора 0,9% в/в медленно. ТК вводили за 30 мин до разреза на передней брюшной стенке при оперативном родоразрешении, или в начале II периода родов.

Пациенткам контрольной группы специфической и профилактической терапии не проводилось.

2.2 Методы исследования системы гемостаза

2.2.1 Общеклинические методы

Диагноз ТП был выставлен при сроке гестации от 34 до 39 недель по результатам клинико-лабораторных данных: повышения АД до 160/110 мм рт. ст. и выше, суточной протеинурии (3 г/л) и др.

Всем беременным были произведены клинико-биохимические исследования: определение уровня общего белка, АЛТ, АСТ, билирубина, креатинина и мочевины в сыворотке крови, общие анализы крови и мочи.

Также всем беременным исследовали тромбоцитарное, прокоагулянтное звено ингибиторов свертывания крови и фибринолитическое звено системы гемостаза.

При исследовании системы гемостаза соблюдались следующие принципы. Забор крови проводился сухой иглой из локтевой вены натощак в пластиковые пробирки, без использования жгута и массажа, стабилизация крови достигалась правильным соотношением стабилизирующего раствора (цитрата натрия 3,8 %) и крови с учетом гематокрита: интервал времени между получением крови и ее использованием не превышал 1 часа.

Богатую тромбоцитами плазму (БТП) получали путем центрифугирования цитратной крови при 1500 об/мин в течение 5 минут. Для получения обедненной тромбоцитами плазмы (ОТП) богатую плазму центрифугировали 12 мин при 3000 об/мин.

2.2.2 Исследование тромбоцитарного звена системы гемостаза

Определение количества тромбоцитов в периферической крови проводилась с помощью подсчета тромбоцитов в мазках крови (по Фонно).

Определение агрегации тромбоцитов: метод основан на регистрации изменения оптической плотности БТП после введения в неё различных индукторов агрегации крови при условии постоянной температуры (37^о С) и стандартного перемешивания плазмы. Исследование проводилось на двух канальном агрегометре «Paiton» (Канада) с использованием реактивов фирмы «Dade» (США) и «Реанал» (Венгрия). В качестве индукторов агрегации применялись растворы аденозиндифосфата (АДФ), коллагена. Перечисленные стимуляторы агрегации тромбоцитов являются естественными индукторами, во многом определяющими функциональную активность тромбоцитов у беременных.

АДФ - индуцированная агрегация оценивалась нами как агрегационная активность тромбоцитов. При этом реакция тромбоцитов на действие индуктора зависела от концентрации его при стандартных условиях опыта. Мы применяли высокие концентрации АДФ (1х10^-3М) для изучения интенсивности максимальной агрегации при этом считалась необратимая (ирреверзибильная) агрегация.

Коллаген - индуцированную агрегацию в наших исследованиях мы применяли для изучения латентного периода агрегации, который давал возможность судить о функциональной возбудимости тромбоцитов, об интенсивности начальной стадии агрегации. Коллаген применялся в концентрации 20-30 мг/мл. Нормальным типом агрегации при стимуляции коллагеном мы считали необратимую однофазную агрегацию, с выраженным латентным периодом агрегации.

2.2.3 Исследование прокоагулянтного звена системы гемостаза

Определение концентрации фибриногена по Рутбергу (1961). Принцип метода заключается в том, что образовавшийся после свертывания плазмы фибрин быстро высушивают и по весу сгустка определяют содержание фибриногена в плазме.

Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), проводилось для исследования суммарной активности факторов внутреннего механизма свёртывания крови (I,II,V,VIII,IX,X,XI,XII). Добавление коалина и эритрофосфатида к обедненной тромбоцитами плазме (ОТП) обеспечило стандартизацию контактной и фосфоролипидной активности каскада свёртывания крови позволило исключить влияние тромбоцитарного фактора на показатели свёртывания крови.

Определение протромбинового индекса (ПТИ) по Quick, 1966 г.

Определялось время рекальцификации плазмы в присутствии избытка тромбопластина. Таким образом, оценивалось влияние факторов XII,XI,IX и VIII на свертывание крови, которое в этом случае идет по более короткому пути «внешней» активации, с помощью данного теста оценивалась суммарная активность факторов I,II,V,VII и X. Активность тромбопластина тестировалась на смешанных образцах нормальной плазмы (от 5 доноров). Показатель выражался в % к контрольному в зависимости от полученных пропорций.

Сопоставление данных тестов позволило нам провести ориентировочную оценку первой фазы свертывания крови - фазы образования протромбиназы, второй фазы - образование тромбина и третьей фазы- образования фибрина. Кроме того, это позволило провести первичную дифференцировку между нарушениями внутреннего и внешнего пути свертывания крови.

2.2.4 Исследование фибринолитического звена системы гемостаза

Ортофенантролиновый тест (ОФТ) -- высокоинформативен, позволяет проводить качественное и количественное определение РФМК в плазме с небольшим количеством тромбоцитов (дополнительно центрифугируется 20 мин при 4000 об/мин).

Для проведения теста пригоден только солянокислый ортофенантролин. Раствор ортофенантролина 0,033 М (0,78%) смешивается при комнатной температуре в равных количествах (по 0,1 мл) с исследуемой плазмой на предметном стекле и при покачивании определяется время появления в смеси первых хлопьев. Учет ведется в течение 2 мин. Полученные результаты (в секундах) переводят с помощью калибровочной кривой в количество РФМК. Калибровочную кривую получают путем добавления разных концентраций фибринмономера, полученного по методу Радзевич--Ходоровой, к пулу плазмы крови здоровых людей (доноров). В норме хлопья появляются через 120 с; чем быстрее они появляются, тем больше РФМК содержится в исследуемой плазме. Тест более достоверен, чем этаноловый и протаминсульфатный.

В связи с необходимостью срочного получения результатов исследования предпочтение отдавали тем пробам, в которых анализировалась нативная или декальцинированная кровь и которые могли быть выполнены в кратчайшие сроки.

Исследование проводили строго натощак. В нашем исследовании коагулограмму проводили всем беременным во всех трёх группах. Данные сопоставляли с показателями нормы (табл.2.4.).

Из срочных методов, позволяющих оценить отдельные фазы свертывания крови, очевидные преимущества имеют определение АЧТВ, концентрация фибриногена и времени свертывания крови. Срочные методы исследования гемостаза использовали для определения эффективности лечения препаратом ТК.

Таблица 2.4. Показатели коагулограммы при нормально протекающей беременности

Основные показатели	Норма при беременности
Гематокрит, %	31-39
АЧТВ, сек	32-36
Фибриноген, г/л	4,5-6,0
Тромбоциты, х109	230-270
ПТИ, %	95-110
Эуглобулиновый фибринолиз, мин	170-240
Ортофенантролиновый тест, мг/мл	3-10

2.3 Статистическая обработка результатов

Полученные данные подвергали статистической обработке, применяя пакет прикладных программ статистического анализа на компьютере IBM Pentium - IV с включением среднеарифметической (М), среднего квадратического отклонения, стандартной ошибки (m), относительных величин (частота в %), статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определялась по критерию (t) Стьюдента. За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности Р<0,05. При этом учитывались существующие указания по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований.



ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Клиническая характеристика беременных с тяжелой преэклампсией

Преэклампсия - не самостоятельное заболевание, а клиническое проявление неспособности адаптационных механизмов материнского организма адекватно обеспечивать потребности развивающегося плода.

Согласно Классификации ВОЗ и Национальным Клиническим рекомендациям диагноз тяжелой преэклампсии устанавливался на основании высокой гипертензии - 160/110 мм рт. ст., протеинурии более 3 г/л и/или клинических признаках надвигающейся эклампсии [Клиническое руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности. Камилов А. И., Асадов Д. А., Расуль-Заде Ю. Г., Климашкин А. А., 2006 г. - С. 61.].

Табл. 3.1. Показатели диагностических критериев тяжелой преэклампсии у исследуемых беременных

Показатель	1-я группа, (n=20)	2-я группа, (n=20)	Контрольная группа, (n=20)
САД, мм рт. ст.	166,5+9,3	170,2+6,1	115,4+2,8
ДАД, мм рт. ст.	118,5+4,2	120,5+3,3	75,4+2,8
Порционная протеинурия, г/л	3,12+0,19	3,06+0,27	abs
Суточная протеинурия, г/л	3,74+0,28	3,86+0,29	-
Суточный диурез, мл	1175+54,7	1090+66,8	1945+77,2

Артериальная гипертензия у обследованных нами беременных 1 группы отмечалась в пределах от 155/112 - 178/125 в 1-й группе, составив в среднем 166,5+9,3/118,5+4,2 мм рт.ст. Суточный диурез у беременных 1-й группы колебался в пределах от 1150 до 1200 мл, составив в среднем 1175+54,7 мл. Суточная протеинурия составила в среднем - 3,74+0,28.

Во 2й группе у беременных с тяжелой преэклампсией наблюдалась артериальная гипертензия, которая была в пределах 160/115 - 180/126 мм рт.ст, составив в среднем 170+6,1/120,5+3,3 мм рт.ст. Суточный диурез у женщин во 2 группе составил 1090+66,8 мл. Суточная протеинурия составила в среднем -3,86+0,29.

Средние цифры артериального давления в контрольной группе составляли 115,4+2,8/75,4+2,8 мм рт.ст.

Приведенные выше цифры свидетельствуют о прямой связи степени тяжести преэклампсии с уровнем артериальной гипертензии и уровнем протеинурии. По сравнению со средним АД в контрольной группе, у женщин с ТП показатели были выше таковых на 50,1% (P<0,05).

При более подробном изучении значений указанных клинико-биохимических показателей крови у беременных с тяжелой преэклампсией и контрольной группой становится более очевидной разница в биохимических показателях крови (табл. 3.2).

Как видно из представленных ниже данных, у беременных с тяжелой преэклампсией были достоверно снижены уровень гемоглобина, гематокрита, отмечалась более ускоренная СОЭ, достоверная гипопротеинемия.

Таблица 3.2. Клинико-биохимические лабораторные данные в обследуемых группах

Показатели	1-я группа, (n=20)	2-я группа, (n=20)	Контрольная группа, (n=20)	Р*
Кровь
НВ, г/л	80,3+2,7	76,2+2,4	89,8+3,2	>0,05
Эритроциты, 1012/л	3,1+0,3	2,9+0,5	3,9+0,4	>0,05
Нt, %	28,5+1,0	27,3+1,2	34,7+1,1	<0,05
Лейкоциты, 109/л	7,4+0,9	7,3+1,1	5,6+0,5	<0,05
СОЭ, мм/ч	22,8+0,9	23,4+0,8	17,2+0,7	>0,05
АЛТ	0,47+0,14	0,41+0,19	0,38+0,09	>0,001
АСТ	0,21+0,1	0,19+0,09	0,18+0,05	>0,001
Общий белок, г/л	54,5+1,8	56,4+1,3	71,2+2,8	<0,001
Билирубин	12,6+2,4	13,1+2,2	11,7+2,1	>0,001
Мочевина, ммоль/л	7,1+0,3	8,1+0,8	4,5+1,8	<0,001
Креатинин, мкмоль/л	45,7+2,3	48,1+1,7	43,5+2,1	<0,001
Моча
Относительная плотность	1022,5+6,8	1019,3+4,7	1014,2+6,3	>0,05
Лейкоциты в поле зрения	1-3+2	2-4+1	1-2+1	>0,05
Цилиндры гиалиновые в поле зрения	1-2+1	1-2+1	Abs	>0,05

*Примечание: Р - достоверность различий между показателем у беременных с тяжелой преэклампсией и контролем.

Известно, что наличие экстрагенитальной патологии является неблагоприятным фоном для развития акушерских осложнений во время беременности и родов (табл. 3.3).

Таблица 3.3. Соматические заболевания у беременных обследуемых групп

Заболевания	1-я группа, (n=20)	2-я группа, (n=20)	Контрольная группа, (n=20)
	абс	%	абс	%	абс	%
Анемия	19	95	18	90	6	30
Хронический пиелонефрит	4	20	2	10	1	5
Хронический тонзиллит	3	15	4	20	-	-
Варикозная болезнь	2	10	3	15	1	5
Болезни ССС	4	20	3	15	-	-
ХАГ	2	10	3	15	-	-
ОРИ во время беременности	2	10	2	10	1	5

Анализ сопутствующих заболеваний у беременных с ТП показал, что практически у всех беременных отмечалась анемия: в первой группе - у 19 (95%), во второй - у 18 (90%), тогда как в группе контроля данная патология наблюдалась только у каждой третьей - 6 (30%).

Обращает на себя внимание наличие хронических очагов инфекции у беременных с ТП. Так, хронический пиелонефрит отмечался - у 4 (20%) в 1-й, у 2 (10%) во 2-й группе, тогда как данная патология в контрольной группе наблюдалась в 4 и 2 раза реже по сравнению с 1 и 2 группами. Хронический тонзиллит отмечался у 3 (15%) женщин с тяжёлой преэклампсией в 1-й группе и 4 (20%) во второй, в то время, как у женщин контрольной группы хронический тонзиллит не наблюдался.

Перенесенную ОРИ во время беременности в наблюдаемых группах у женщин с ТП отмечали в 2 раза чаще, по сравнению с группой контроля.

Заболевания ССС встречались у 7 (25,1 %) женщин: в 1-й - 4 (20%) и 3 (15%) во 2-й группе беременных, что, вероятно могло явиться способствующим фоном для развития ТП. ХАГ отмечалась исключительно у женщин с ТП - у 2 (10%) в 1-й группе и у 3 (15%) - во второй, что в свою очередь даёт основание предполагать, что ХАГ является одной из основополагающих факторов для развития ТП.

У женщин с ТП часто возникают офтальмологические осложнения (табл.3.3).

Таблица 3.3. Результаты офтальмоскопии у исследуемых беременных

Патология	1-я группа, (n=20)	2-я группа, (n=20)	Контрольная группа, (n=20)
	абс	%	абс	%	абс	%
Ангиопатия сетчатки	3	15	2	10	-	-
Отек макулы	4	20	2	10	-	-
Ангиопатия сетчатки, сочетанная с отёком макулы	1	5	-	-	-	-

Такое осложнение, как отёк макулы у исследуемых женщин с ТП развилось у 4 (20%) в 1 группе и у 2 (10%) женщин. Ангиопатия сетчатки отмечалась у 3 (15%) женщин в первой группе и у 2 (10%) женщин во второй. Сочетанное осложнение отмечалось в 1 (5%) случае у женщин в первой группе. Изменений со стороны сосудов глазного дна у женщин в контрольной группе не отмечалось.

Таким образом, фоном для развития ТП является наличие анемии практически у всех исследуемых женщин, хронических очагов инфекции - практически у каждой третьей исследуемой женщины и наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы практически у каждой второй, проявляющиеся варикозным расширением вен и хронической артериальной гипертензией с изменением картины сосудов глазного дна в виде ангиопатии сетчатки, отека макулы.

Нам представилось интересным проанализировать течение всего периода гестации у беременных с развитием в последующем ТП и с вероятным определением преспондирующих факторов ТП (табл. 3.4.)

Таблица 3.4. Особенности течения беременности у исследуемых беременных

Вид осложнения	1-я группа, (n=20)	2-я группа, (n=20)	Контрольная группа, (n=20)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Рвота беременных	12	60	8	40	2	10
Угроза выкидыша	6	30	4	20	1	5
Хронические ВМИ	6	30	5	25	3	15
ФПН	4	20	5	25	-	-
СЗРП	2	10	3	15	-	-
Крупный плод	2	10	3	15	1	5

Самым частым осложнением беременности у женщин с ТП явилась рвота, отмеченная у 12 (60%) в 1-й группе, и 10 (50%) - во 2-й, которую можно считать предвестником ТП. Угроза выкидыша отмечалась у 6 (30%) 1-й группы и 4 (20%) - во 2-й. Хроническая ВМИ наблюдалась у беременных в 1-й группе у 6 (30%) и у 5 (25%) - во 2-й, в то время как у женщин контрольной группы хроническая ВМИ была выявлена только у каждой 6-й (15%) женщины.

Синдром задержки развития плода (СЗРП) был отмечен у 2 (10%) в 1-й группе и 3 (15%) во 2-й, а ФПН встречалась у каждой 5-й и 4-й женщины в 1-й и 2-й группах соответственно, в то время, как у женщин в контрольной группе данной патологии не отмечалось, что даёт основание констатировать, что ТП приводит к нарушению маточно-плацентарно-плодового кровотока, что, в свою очередь, приводит к СЗРП.

Следовательно, можно констатировать, что рвота беременных в первом триместре может явиться мощным предиктором развития в последующем ТП. У каждой 3-4-й беременной гестация развивается на фоне хронической ВМИ и угрозы прерывания в различные сроки. У каждой 4-5-й женщины отмечается развитие признаков ФПН с последующим СЗРП. Таким образом, осложненное течение беременности у беременных с ТП наблюдалось значительно чаще, чем в контрольной группе.

3.2 Некоторые показатели гемостазиологического звена у женщин с тяжелой преэклампсией

Среди патологических состояний во время беременности нарушения сосудистого тонуса и гипертензивные состояния занимают одно из ведущих мест в акушерской практике.

ТП является актуальной проблемой настоящего времени, т.к. вызывает серьезные осложнения беременности и родов, приводит к увеличению перинатальной смертности, которая по литературным данным колеблется от 27-45%.

Известен факт нарушений показателей гемостаза у беременных с ТП, характерными проявлениями которого являются показатели, свидетельствующие о развитии хронического ДВС-синдрома.

Исходя из этого, тактика ведения беременности и родов у пациенток с ТП должна быть основана на определении патогенетических вариантов нарушения системы материнской гемодинамики. В связи с этим нам показалось особенно важно изучить показатели гемостаза у беременных с ТП с целью предродовой подготовки и после проведенной комплексной терапии.

Состояние прокоагулянтного и тромбоцитарного звена гемостаза у беременных с ТП оценивалось, в первую очередь, по индивидуальным изменениям отдельных показателей, характеризующих общую свертываемость, концентрацию фибриногена, активность прокоагулянтов (АЧТВ), протромбиновый индекс, ортофенантролиновый тест, эуглобулиновый фибринолиз, количество тромбоцитов (табл. 3.5).

Данные коагулограммы, представленные в табл. 3.5. показывают, что концентрация фибриногена у беременных 1-й и 2-й групп наблюдения до родоразрешения при исследовании оказалась достоверно повышенной (4,38+0,16) - в 1-й, (4,47+0,35) - во 2-й по сравнению с контрольной (3,95+0,62) р<0,05.

У беременных с преэклампсией в системе гемостаза выявлено достоверное снижение количества тромбоцитов крови - 160,6+20,6 в 1-й, 165,2+21,8 во 2-й и 275,0+18,3 соответственно в контрольной.

Наблюдаемые у беременных с ТП подобные гематологические сдвиги вызывают нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме женщины и тем самым создают более благоприятные условия для развития как острого, так и хронического ДВС синдрома.

АЧТВ в группах беременных с ТП было достоверно выше, чем в группе контроля, как и ПДФ (р<0,05).

Эуглобулиновый фибринолиз у беременных 1 и 2 групп был выше 240 мин, что достоверно выше по сравнению с показателями у женщин контрольной группы, у которых этот показатель составлял 180+10 мин.

Ортофенантролиновый тест у женщин с ТП был достоверно выше, по сравнению с группой контроля и был равен 26,0+2,0 мг/мл и 25,0+2,0 мг/мл в 1-й и 2-й группах соответственно, в то время как в группе контроля этот показатель составлял 8,0+2,0 мг/мл.

ПДФ в 1-й и 2-й группах был выше на 33% и 31% соответственно по сравнению с показателем в контрольной группе.

Таблица 3.5.Основные п казатели системы гемостаза у наблюдаемых беременных до родоразрешения

Показатель системы гемостаза	1-я группа, (n=20)	2-я группа, (n=20)	Контрольная группа, (n=20)	(Р)
Фибриноген, г/л	4,38+0,16	4,47+0,35	3,95+0,62	<0,05
АЧТВ, сек	48,6+2,4	49,3+1,4	34,1+2,5	<0,05
Протромбиновый индекс, %	111,1+2,4	113,2+2,8	106,8+ 3,3	<0,05
Количество тромбоцитов, 109/л	160,6+20, 6	165,2+21,8	275,0+18,3	<0,05
ПДФ, мкг/мл	26,3+1,5	25,9+1,7	19,8+0,6	<0,05
Эуглобулиновый фибринолиз, мин	> 240	> 240	180+10	<0,05
Ортофенантроли-новый тест, мг/мл	26,0+2,0	25,0+2,0	8,0+2,0	<0,05

Исследование системы гемостаза повторно проводилось в течение первых 24 часов после родоразрешения (табл. 3.6).

Анализируя данные можно с уверенностью констатировать положительные сдвиги на фоне проведенного лечения. Показатели коагулограммы как в 1-й, так и во 2-й группе претерпели изменения, особенно во 2-й группе, в которой пациенткам с целью профилактики акушерских кровотечений применялась транексамовая кислота.

Так после родоразрешения фибриноген в 1-й группе (4,84+0,16), во 2-й (4,68+0,22), т.е. у женщин второй группы он снизился на 31%. Ортофенантролиновый тест после родоразрешения во 2-й группе снизился в 1,5 раза, по сравнению с результатами до родоразрешения, а у женщин 1-й группы всего в 1,1 раза.

Таблица 3.6. Основные показатели системы гемостаза у исследуемых женщин после родоразрешения

Показатель системы гемостаза	1-я группа, (n=20)	2-я группа, (n=20)	Контрольная группа, (n=20)	(Р)
Фибриноген (г/л)	4,84+0,16	4,68+0,22	4,25+0,62	<0,05
АЧТВ (сек)	41,2+1,7	37,1 ±1,2	34,1+2,5	<0,05
Протромбиновый индекс, (%)	109,2±2,6	105,9+2,5	101,8+3,3	<0,05
Количество тромбоцитов, 109/л	184,2±12,4	213,7+9,6	265,0+18,3	<0,05
ПДФ, мкг/мл	24,2+1,2	19,7+0,7	16,4+0,6	<0,05
Эуглобулиновый фибринолиз, мин	> 240 мин	205+10	170+10	<0,05
Ортофенантролиновый тест, мг/мл	22,0+1,5	16+2,0	6,0+1,5	<0,05

АЧТВ - до родоразрешения - (48,6+2,4) в 1-й, (49,3+1,4) во 2-й, и после родоразрешения (41,2+1,7) в 1-й, (37,1 ±1,2) во 2-й (р<0,05), что на 36,5% ниже и приближался к данным контроля (34,1+2,5).

Протромбиновый индекс составил - до родоразрешения (111,1+2,4) - в 1-й группе и (113,2+2,8) во 2-й, и после родоразрешения (109,2±2,6) в 1-й и (105,9+2,5) во 2-й (р<0,05).

Количество тромбоцитов также значительно претерпело изменения в 1-й группе до родов - 160,6+20, 6 и 184,2±12,4 после родоразрешения. Во 2-й - до родов 165,2+21,8 и 213,7+9,6 после.

Эуглобулиновый фибринолиз после родов снизился до 205+10 мин у женщин, получивших терапию ТК, тогда, как у женщин 1-й группы изменений в результатах анализа не произошло.

Таким образом, можно констатировать, что после родоразрешения у женщин 1-й группы результаты гемостазиологических анализов претерпели положительные изменения по отношению к контролю, но, всё же, несколько хуже, в сравнении с результатами анализов у женщин 2-й группы. У последних, изученные показатели гемостаза после родоразрешения стали наиболее близки по значениям к показателям контрольной группы. Так уровень тромбоцитов во 2-й группе повысился в 1,3 раза по сравнению с показателями до родов. Также произошло достоверное снижение показателей уровня ПДФ, ПТИ, АЧТВ, эуглобулинового фибринолиза и ортофенантролинового теста. Это даёт основание утверждать о положительном влиянии ТК на гемостазиологическое звено.

Также нами были изучены показатели времени свертываемости крови до и после родоразрешения (табл. 3.7).

Таблица 3.7. Показатели времени свертываемости крови у беременных с ТП до и после родоразрешения

Время свертываемости крови, мин	1-я группа, (n=20)	2-я группа, (n=20)	Контрольная группа, (n=20)
До родоразрешения	2 мин 19 сек - 2 мин 54 сек*	2 мин 26 сек - 2 мин 52 сек*	4 мин 23 сек - 5 мин 04 сек*
После родоразрешения	3 мин 08 сек - 3 мин 45 сек*	4 мин 16 сек - 4 мин 52 сек*	5 мин 36 сек - 6 мин 07 сек*

*Р<0,05 по сравнению 1 и 2 группы к контрольной

Сопоставление результатов исследования показателей свертываемости крови у беременных, позволяет сделать вывод о том, что при беременности на фоне ТП отмечается тенденция к гиперкоагуляции, о чём говорит время свёртываемости (2 мин 19 сек - 2 мин 54 сек) - в 1-й и (2 мин 36 сек - 2 мин 52 сек) - во 2-й группе по отношению к контрольной (4 мин 23 сек - 5 мин 04 сек). После родоразрешения у женщин обеих исследуемых групп с ТП время свёртываемости несколько претерпело изменения: у женщин 2-й группы время свёртываемости приблизилось к нормальным показателям, в то время как у женщин первой группы время свёртываемости говорило за гиперкоагуляцию.

Выявленные изменения в системе гемостаза у беременных послужили основанием для включения в комплексную терапию данного патологического процесса противотромбических препаратов. С целью улучшения коагуляционных свойств крови и уменьшения акушерских осложнений в течение беременности, во время родов и во время операции кесарево сечение проводили лечение: дициноном (2-4 мл во время КС, или во втором периоде родов), контрикалом (от 10000 до 40000 тыс.ед во время КС, или во втором периоде родов).

Таким образом, изменения показателей гемостаза у беременных с ТП, характерны для лабораторной картины хронического ДВС-синдрома, проявляющейся повышением концентрации фибриногена, относительным снижением активности прокоагулянтов (АЧТВ), протромбинового индекса, повышением значений ортофенантролинового теста, времени эуглобулинового фибринолиза, и значимым снижением количества тромбоцитов. При беременности на фоне ТП отмечается тенденция к гиперкоагуляции, о чём свидетельствуют ускоренное время начала и конца свёртывания по отношению к контролю.

3.3 Роды и послеродовой период. Осложнения родов.

Проведенные исследования в предыдущем разделе показали, что у каждой женщины из исследуемых групп беременность протекала на фоне различной экстрагенитальной патологии. Выявлены различные осложнения беременности и в родах. С учётом тяжести состояния настоящей беременности, степени готовности родовых путей была разработана тактика родоразрешения (табл. 3.8).

Таблица 3.8. Родоразрешение у исследуемых женщин

Роды	1-я группа, (n=20)	2-я группа, (n=20)	Контрольная группа, (n=20)	Всего, (n=60)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Преждевременные роды	6	30	4	20	-	-	10	16,7
Срочные роды	14	70	16	80	20	100	50	83,3
Через естественные родовые пути	5	25	8	40	20	100	33	55
Кесарево сечение	15	75	12	60	-	-	27	45



Следует отметить высокую частоту преждевременных родов у беременных с ТП, что обусловлено индукцией. Роды в срок произошли у большинства исследуемых.

В обеих наблюдаемых группах женщин с ТП превалировало оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение по экстренным показаниям со стороны матери (табл. 3.9.).

Таблица 3.9. Показания к операции кесарево сечение у исследуемых женщин

Показания	1-я группа, (n=20)	2-я группа, (n=20)	Всего, (n=40)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Неэффективность терапии артериальной гипертензии	12	60	10	50	22	55
ПОНРП	2	10	2	10	4	10
Дистресс плода	1	5	-	-	1	2,5

Показанием к проведению операции кесарево сечение в основном явились неэффективная терапия артериальной гипертензии и отсутствие готовности родовых путей к ближайшему родоразрешению per vias naturalis - 1-й группе у 12 (60%) женщин, во 2-й у 10 (50%) женщин.

Средняя продолжительность операции в 1 -й группе составила в среднем 77+4 мин, во 2-й группе - 62+3 мин.

Течение родов у беременных с ТП протекало с осложнениями (табл. 3.10). Наиболее часто роды осложнялись дородовым разрывом плодных оболочек (ДРПО) - у 5 (25%) в первой и 4 (20%) во второй группе родильниц, в то время как у женщин контрольной группы ДРПО наблюдался у 2 (10%) женщин.

В 1-й группе ПОНРП развивалась практически у каждой третьей женщины - у 6 (30%), а во 2-й группе - у 4 (20%) женщин.

Гипотоническое кровотечение было достоверно чаще в 1-й группе исследованных - в 1,5 раза, что, вероятно и обусловило в дальнейшем повышенный объем кровопотери.

Таблица 3.10. Осложнения родов и послеродового периода у беременных с ТП

Вид осложнения	1-я группа, (n=20)	2-я группа, (n=20)	Контрольная группа, (n=20)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ДРПО	8	40	7	35	2	10
ПОНРП	5	25	4	20	-	-
Ручное отделение последа	1	5	1	5	-	-
Гипотоническое кровотечение	3	15	2	10	-	-

Наши исследования показали, что ранний послеоперационный период осложнился развитием гипотонического кровотечения в 10% случаев (табл. 3.11).

Таблица 3.11. Интра- и послеоперационные осложнения, связанные с кровотечением

Вид осложнения в послеоперационном периоде	1-я группа, n=20	2-я группа, n=20	Всего, n=40
Гипотоническое кровотечение во время КС	2 (10%)	1 (5%)	3 (7,5%)
Кровотечение в первые 24 ч после операции	1 (5%)	1 (5%)	2 (5%)
Релапаротомия по поводу кровотечения	1 (5%)	-	1 (2,5%)

Так, в 1-й группе во время операции КС гипотоническое кровотечение развилось у 2 (10%) женщин из них только у одной кровотечение было остановлено консервативными методами, а в другом случае традиционные консервативные методы борьбы с кровотечением были неэффективны, что явилось показанием для экстирпации матки с последующей перевязкой ВПА. Во 2-й группе кровотечение наблюдалось у 1 (5%) женщины, которое удалось купировать консервативными методами, включая дополнительное введение ТК.

Таблица 3.12. Общий объем кровопотери во время родоразрешения

Объём кровопотери, мл	1 группа (n=20)	2 группа (n=20)	Контрольная группа (n=20)
	735,1+226,7	631,2+195,3	250,3+34,3

Таким образом, общий объём кровопотери у исследуемых женщин обеих групп с ТП был достоверно выше, по сравнению с кровопотерей у женщин контрольной группы, а в свою очередь, общая кровопотеря при родоразрешении женщин с ТП получивших терапию транексамовой кислотой достоверно ниже по сравнению с кровопотерей при родоразрешении женщин 1-й группы.

Из выше представленных данных следует, что у женщин, получивших терапию ТК, гипотоническое кровотечение наблюдалось в 2 раза реже, чем у женщин, получивших исключительно традиционное лечение ТП.

Ведение послеоперационного периода у всех пациенток было одинаковым (на вторые сутки проводили инфузионную терапию, стимуляцию перистальтики кишечника, введение анальгетических и утеротонических средств и других препаратов по показаниям).

Длительность пребывания родильниц в стационаре была обусловлена наличием у них экстрагенитальной и акушерской патологии, также наличием осложненного течения послеродового/послеоперационного периода, проявляющегося метроэндометритом - у 1(5%) женщины в 1-й группе, анемией III степени у 4(20%) женщин в первой группе и у 2(10%) - во второй группе. Нагноение послеоперационных швов наблюдалось у 1(5%) женщины в первой группе. Таких осложнений, как метроэндометрит и нагноение послеоперационных швов не наблюдалось у женщин второй группы.



Таблица 3.13. Течение послеродового/послеоперационного периода

Патология	1-я группа, n=20	2-я группа, n=20	Всего, n=40
Метроэндометрит	1 (5%)	-	1 (2,5%)
Анемия III степени	4 (20%)	2 (10%)	6 (15%)
Нагноение швов на передней брюшной стенке	1 (5%)	-	1 (2,5%)

Таким образом, анализ течения послеродового/послеоперационного периода показал, что наиболее часто встречающимся отягощающим фактором, приведшим к увеличению длительности пребывания родильниц в стационаре, была анемия тяжёлой степени, что вероятно связано с объёмом кровопотери во время родоразрешения. Из вышеуказанного видно, что анемия III степени встречалась в 2 раза реже у женщин 2-й группы, что вероятно связано с применением у них транексамовой кислоты.

3.4 Новорожденные - основные параметры и состояние

Наблюдение за новорожденными в динамике раннего неонатального периода показало, что доношенными родились всего 83,3% (50), а в остальных 16,7% (10) случаев - недоношенными в связи с преждевременными родами по показаниям со стороны матери. При этом, частота недоношенных детей была более высокой в первой группе - 30%, во 2-й частота недоношенности составила - 20%, в то время как среди новорожденных от женщин контрольной группы недоношенных не было.

Практически все дети в 1 и 2 группах родились в асфиксии различной степени тяжести, обусловленной недоношенностью и наличием у матери ТП, а также сопутствующей экстрагенитальной и акушерской патологией (табл. 3.13).



Таблица 3.13. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар при рождении

Оценка по шкале Апгар	1 группа, (n=20)	2 группа, (n=20)	Контрольная группа, (n=20)	Всего, (n=60)
8-10 баллов	2 (10%)	3 (15%)	18 (90%)	23 (38,3%)
6-7 баллов	9 (45%)	12 (60%)	2 (10%)	23 (38,3%)
4-5 баллов	7 (35%)	5 (25%)	-	12 (20%)
3 и менее баллов	2 (10%)	-	-	2 (3,3%)

Всего родилось 60 детей в трёх группах. В 1-й группе в асфиксии средней и тяжёлой степени родилось 9 (45%) детей, во второй группе - 5 (25%) детей, в то время как у женщин контрольной группы в асфиксии лёгкой степени родилось 2 (10%) детей, а в асфиксии средней и тяжёлой степени новорожденных не было.

Анализ массы новорожденных показал, что средняя масса в обеих группах была 2952,1+87,0 г в 1-й и 3110,0+61,8 г во 2-й группе, а в контрольной группе средняя масса новорожденных составляла 3341,2+94,7 г.

Таким образом, можно сделать вывод, что средняя масса новорожденных в группах женщин с ТП достоверно ниже, по сравнению со средней массой новорожденных в контрольной группе, что вероятнее всего обусловлено нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока при ТП.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тяжёлая преэклампсия является актуальной проблемой настоящего времени, так как вызывает серьезные осложнения беременности и родов, приводит к увеличению перинатальной смертности, которая по литературным данным колеблется от 27-45%. По данным ВОЗ уровень перинатальной смертности, связанной с преэклампсией составляет 13-30% [76].

Преэклампсия - это полисистемный синдром, который обычно проявляется повышением АД и протеинурией. Диагноз преэклампсии ставится в 5,8% случаев первобеременных женщин и всего лишь в 0,4% у женщин со второй беременностью [64].

Особую значимость имеют вопросы верификации тяжёлой преэклампсии, являющейся наиболее распространенным и тяжелым осложнением беременности, в патогенезе которого ведущую роль играют нарушения в системе гемостаза.

Частота тяжёлой преэклампсии по материалам официальной статистики увеличилась, несмотря на существенные достижения в изучении этиологии, патогенеза и разработку новых методов профилактики и лечения этого осложнения беременности, и составляет 20-59% [41]. Рост частоты тяжёлой преэклампсии объясняется улучшением диагностики, неблагоприятными социальными факторами, недостаточным и нерациональным питанием, несоблюдением рекомендаций врача [11].

Целью нашего исследования явилось проведение антенатальной профилактики хронического ДВС-синдрома при тяжёлой преэклампсии на основании клинико-биохимических исследований.

Учитывая цель исследования, перед нами встал вопрос о решении следующих задач:

1. Изучить преморбидный фон и течение беременности у женщин с тяжелой преэклампсией.

2. Изучить показатели хронического ДВС-синдрома при тяжёлой преэклампсии во время беременности, родах и послеродовом периоде.

3. Изучить эффективность терапии препаратом транексамовой кислоты с целью профилактики реализации хронического ДВС-синдрома у беременных с тяжёлой преэклампсией.

Исходя из цели исследования и поставленных задач, было сформировано 3 группы.

1 группа - 20 беременных с тяжёлой преэклампсией и хроническим ДВС синдромом, получавших традиционное лечение тяжёлой преэклампсии.

2 группа - 20 беременных с тяжелой преэклампсией - традиционное лечение тяжёлой преэклампсии с включением в терапию транексамовой кислоты.

3 группа - 20 беременных с физиологическим течением беременности (контрольная группа).

Беременным 1-й группы проводилась традиционная терапия тяжёлой преэклампсии сульфатом магния. Загрузочная доза 4,0 г сухого вещества, вводилась с последующей поддерживающей дозой 1-2 г в час внутривенно дозировано. Кроме того, с целью улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови назначали антикоагулянты - гепарин внутривенно или подкожно.

Во 2-й группе, с целью профилактики реализации хронического ДВС-синдрома, помимо традиционного лечения, проводилась терапия препаратом транексамовой кислоты в дозе 5,0 мл на 5,0 мл физиологического раствора 0,9% в/в медленно. Транексамовую кислоту при оперативном родоразрешении вводили за 30 мин до разреза на передней брюшной стенке, или в начале II периода родов.

Пациенткам контрольной группы специфической и профилактической терапии не проводилось.

При изучении паритета исследуемых нами женщин, можно констатировать, что тяжёлая преэклампсия достоверно чаще встречается у первобеременных женщин (62,5%), по сравнению с повторнобеременными (37,5%), что согласуется с данными литературы [63].

Анализируя возраст беременных, выявлено, что женщины с тяжёлой преэклампсией были младше женщин контрольной группы в среднем на 4,5 года, что косвенно подтверждает мнение большинства авторов о риске возникновения гипертензивных нарушений у женщин более младшего возраста.

При анализе показателей уровня АД подтверждена прямая связь степени тяжести преэклампсии с уровнем артериальной гипертензии и уровнем протеинурии. Среднее АД у женщин с физиологическим течением беременности, по сравнению со средними показателями АД у женщин с ТП было ниже таковых на 50,1%.

У беременных с тяжёлой преэклампсией по сравнению с показателями женщин с физиологическим течением беременности были достоверно снижены уровень гемоглобина (на 13%), гематокрита (на 20,5%), отмечалась более ускоренная СОЭ (в 1,4 раза), достоверная гипопротеинемия (на 23%).

Фоном для развития ТП является наличие анемии практически у всех исследуемых женщин, хронических очагов инфекции - практически у каждой третьей исследуемой женщины и наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы практически у каждой второй, проявляющиеся варикозным расширением вен и хронической артериальной гипертензией.

Рвота беременных в первом триместре может явиться мощным предиктором развития в последующем тяжёлой преэклампсии. У каждой 3-4-й беременной гестация развивается на фоне хронической ВМИ и угрозы прерывания в различные сроки. У каждой 4-5-й женщины отмечается развитие признаков фетоплацентарной недостаточности с последующим развитием синдрома задержки развития плода. Таким образом, осложненное течение беременности у женщин с тяжёлой преэклампсией наблюдалось значительно чаще, по сравнению с женщинами с физиологическим течением беременности.

Как известно, в основе преэклампсии с современных позиций - лежит поражение эндотелия сосудов, а результаты осмотра глазного дня могут опосредованно говорить о состоянии сосудистой стенки во всем организме. Такое осложнение, как отёк макулы у исследуемых женщин с тяжёлой преэклампсией развилось в 15% случаев. Ангиопатия сетчатки отмечалась у 12,5%. Сочетанное осложнение отмечалось в 1 (2,5%) случае у женщины с тяжёлой преэклампсией. Изменений со стороны сосудов глазного дна у женщин в контрольной группе не отмечалось.

Тактика ведения беременности и родов у пациенток с тяжёлой преэклампсией должна быть основана на определении патогенетических вариантов нарушения системы материнской гемодинамики. В связи с этим нам показалось особенно важно изучить показатели гемостаза у беременных с тяжёлой преэклампсией с целью предродовой подготовки и после проведенной комплексной терапии.

Изменения показателей системы гемостаза у беременных с тяжёлой преэклампсией характерны для лабораторной картины хронического ДВС-синдрома, проявляющейся повышением концентрации фибриногена (на 12% по сравнению с показателями женщин с физиологическим течением беременности), увеличением АЧТВ (на 43%), увеличением протромбинового индекса (на 5%), повышением значений ортофенантролинового теста (в 3 раза), повышением времени эуглобулинового фибринолиза (в 1,5 раза), и значимым снижением количества тромбоцитов (на 40%).

При беременности на фоне тяжёлой преэклампсии отмечается тенденция к гиперкоагуляции, о чём свидетельствуют практически в 2 раза ускоренное время свёртывания крови (2 мин 22 сек - 2 мин 53 сек) по отношению к контролю (4 мин 23 сек - 5 мин 04 сек).

Для клинической практики важное значение имеет своевременное распознавание повышенной наклонности к нарушениям в системе гемостаза. В то же время следует отметить, что до последнего времени диагностировать хроническую форму ДВС синдрома наиболее трудно. В литературе последних лет большое внимание уделялось острой форме ДВС и коагулопатии потребления [14].

Диагностика хронически протекающего ДВС синдрома возможна на основе анализа изменений в системе гемостаза, при котором признаки реальной гиперкоагулопатии или гиперагрегации тромбоцитов сочетаются с признаками циркуляции в кровотоке промежуточных продуктов превращения фибриногена в фибрин и внутрисосудистых агрегатов тромбоцитов [28].

Анализируя результаты исследования, и сопоставляя их с данными литературы, можно убедительно констатировать, что акушерские кровотечения всегда сопровождаются нарушениями в системе гемостаза, а именно хроническим ДВС синдромом [7].

Уже накоплен достаточный мировой и отечественный опыт использования ТК в лечении акушерских кровотечений, при различных оперативных вмешательствах в акушерстве, однако в Республике Узбекистан подобных исследований не проводилось.

Транексамовая кислота (транс-4-аминометил-циклогексан карбоновая кислота) специфически ингибирует действие активатора плазмина и плазминогена, обладает гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с активацией фибринолиза [68,72,84].

Анализируя полученные нами данные можно с уверенностью констатировать положительные сдвиги на фоне проведенного лечения. Показатели коагулограммы после родоразрешения у женщин с тяжёлой преэклампсией претерпели положительные изменения, особенно у женщин, получивших, с целью профилактики акушерских кровотечений, терапию транексамовой кислотой.

После родоразрешения у женщин с тяжёлой преэклампсией время свёртываемости несколько изменилось: у женщин получивших терапию транексамовой кислотой время свёртываемости приблизилось к нормальным показателям (4 мин 16 сек - 4 мин 52 сек), в то время как у женщин с традиционным ведением тяжёлой преэклампсией время свёртываемости говорило за гиперкоагуляцию (3 мин 08 сек - 3 мин 45 сек).

Показаниями к проведению операции кесарево сечение в основном явились неэффективная терапия артериальной гипертензии и отсутствие готовности родовых путей к ближайшему родоразрешению per vias naturalis.

Наиболее частым осложнением у исследуемых женщин с тяжёлой преэклампсией явилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: в 30% случаев у женщин с традиционным ведением беременности и в 20% случаев у женщин, получивших терапию транексамовой кислотой.

Применение антифибринолитических средств позволяет ингибировать чрезмерную активацию фибринолитической системы, что значительно снижает кровоточивость тканей во время и после операции, в результате сокращается объём кровопотери и потребность в трансфузии донорских эритроцитов.

Общий объём кровопотери у женщин с тяжёлой преэклампсией (735,1+226,7 мл) был достоверно выше (P<0,05), по сравнению с кровопотерей у женщин с физиологическим течением беременности (250,3+34,3 мл), а в свою очередь, общая кровопотеря при родоразрешении женщин с тяжёлой преэклампсией, получивших терапию транексамовой кислотой (631,2+195,3 мл), достоверно ниже по сравнению с кровопотерей при родоразрешении женщин с традиционным ведением тяжёлой преэклампсии.

Следует отметить, что введение транексамовой кислоты при оперативном родоразрешении беременных с тяжёлой преэклампсией позволило достоверно снизить интраоперационную кровопотерю и предотвратить коагулопатическое кровотечение.

Осуществляемая нами терапия практически оказалась эффективной, что выражалось в повышении уровня тромбоцитов в 1,3 раза по сравнению с показателями до родов, достоверном снижении показателей уровня ПДФ, ПТИ, АЧТВ, эуглобулинового фибринолиза и ортофенантролинового теста. Также хотелось бы отметить, что у женщин, получивших терапию транексамовой кислотой, гипотоническое кровотечение наблюдалось в 2 раза реже, чем у женщин, получивших традиционное лечение тяжёлой преэклампсии.

Выводы

1. Фоном для развития тяжёлой преэклампсии является наличие анемии различной степени тяжести (92,5%), хронических очагов инфекции (33,3%) и наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы (40%), проявляющиеся варикозным расширением вен и хронической артериальной гипертензией с изменением картины сосудов глазного дна.

2. У беременных с тяжелой преэклампсией в системе гемостаза выявляется достоверное снижение количества тромбоцитов крови (на 40%), повышение АЧТВ (на 40%), повышение уровня ПДФ (на 30%). Эуглобулиновый фибринолиз у беременных c тяжёлой преэклампсией превышал показатели нормы более чем на 30% (более 240 мин по сравнению со 180+10 мин). Ортофенантролиновый тест был выше в 3 раза, а также отмечается тенденция к гиперкоагуляции, о чём свидетельствуют ускоренное время начала и конца свёртывания (почти в 2 раза) по отношению к контролю, что указывает на наличие хронического ДВС-синдрома.

3. После родоразрешения женщин с традиционным ведением тяжёлой преэкламспсии гемостазиологические анализы претерпели положительные изменения по отношению к контролю, но имели место клинические осложнения, проявляющиеся гипотоническим кровотечением в 10% случаев с последующей релапаротомией в первые 24 часа по поводу коагулопатии в 5% случаев. После применения транексамовой кислоты у женщин с тяжёлой преэклампсией показатели гемостаза достоверно не отличались от группы контроля: уровень тромбоцитов повысился в 1,3 раза по сравнению с показателями до родов, произошло достоверное снижение показателей уровня ПДФ (с 25,9+1,7 мкг/мл до 19,7+0,7 мкг/мл), ПТИ (с 113,2+2,8% до 105,9+2,5%), АЧТВ (с 49,3+1,4 сек до 37,1+1,2 сек), эуглобулинового фибринолиза (с 240 мин до 205+10 мин) и ортофенантролинового теста (с 25,0+2,0 мг/мл до 16+2,0 мг/мл), что даёт основание утверждать о положительном влиянии транексамовой кислоты на гемостазиологическое звено, о чем свидетельствует снижение частоты развития коагулопатического кровотечения.

Практические рекомендации

1. Оценку состояния тромбоцитарного, коагуляционного и фибринолитического звеньев гемостаза и выбор тактики ведения больных с тяжёлой преэклампсией следует проводить, исследуя показатели фазы тромбинообразования (АЧТВ, ПТИ, фибриноген) и особенно важно - показатели фибринолиза (эуглобулиновый фибринолиз, ортофенантролиновый тест). Прогрессирующее их нарастание свидетельствует о переходе хронической стадии ДВС-синдрома в острую.

2. При родоразрешении у женщин с тяжёлой преэклампсией с выявленными нарушениями в гемостазиограмме, с целью снижения риска развития коагулопатического кровотечения, необходимо введение антифибринолитического препарата - транексамовой кислоты 5,0 мл на 5,0 мл 0,9% физиологического раствора в/в струйно за 30 мин до предполагаемого разреза при проведении кесарева сечения или в начале II периода родов, а также повторение дозы при повышенной кровоточивости тканей во время операции.



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авруцкая В.В., Орлов В.И., Пономарева А.Ю., Крукиер И.И., Вишина А.В. Изменения в эндотелиальной системе сосудов беременных при гестозе. // Росс. вестник акушера-гинеколога. -2007. -Том.1. -С.1-7.

2. Агаркова Т.А. Перинатальные исходы у беременных с тромбофилией при проведении гепаринопрофилактики: Автореф. дис. …канд.мед.наук.-Омск, 2011.- 26 с.

3. Айламазян Э.К., Зайнулина М.С. Наследственная тромбофилия: дифференцированный подход к оценке риска акушерских осложнений //Акуш. и гин.- 2010.-№3.-С.3-9.

4. Айламазян Э.К., Зайнулина М.С., Петрищев Н.И. Роль тромбофилии в развитии акушерской патологии //Акуш. и гин.- 2007.-№5.-С.38-42.

5. Айрапетов Д.Ю., Ордиянц И.М. Репродуктивное здоровье женщин с невынашиванием беременности, связанное с гомологией генов HLA класса II у супругов //Росс. вестн. акуш.-гин.- 2010.-№1.-С. 64-66.

6. Башмакова Н.В., Путилова Н.В. Рациональная противотромботическая терапия у пациенток с различными формами тромбофилий в прегравидарный период и во время беременности //Росс. вестник акушера-гинеколога.-2011.-№5.-С.49-53.

7. Бикмуллина Д.Р. Молекулярно-генетические и биохимические показатели риска коагулопатического кровотечения у беременных с гестозами и его профилактика: Автореф. дисс… канд.мед.наук.-СПб, 2010.-23 с.

8. Бикмуллина Д.Р. Применение транексамовой кислоты с целью профилактики коагулопатического кровотечения при оперативном родоразрешении / Бикмуллина Д.Р., Зайнулина М.С. // Журн. Акуш. и женских болезней. - 2009. - Том LVIII, Вып. 5. - С. 97- 98.

9. Бикмуллина, Д.Р.и др. Тромбофилия: этиологический фактор или патогенетический аспект осложненного течения беременности? // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Том LIX, Вып. 1. - С. 18-30.

10. Большакова О.А. Поэтапное лечение гормональных и гемостазиологических нарушений у пациенток с привычным невынашиванием беременности ранних сроков: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Барнаул, 2005.- 24с.

11. Демин Г.С. Генетические аспекты предрасположенности к гестозу // Журн. акушерства и жен. болезней. 2007. - Т. 56, № 4. - С. 74-86.

12. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза.-М.-2005.- 237 с.

13. Зайнуллина М.С., Ващукова Е.С., Бикмулина Д.Р. Профилактика интраоперационных коагулопатических кровоточений при гестозе // Журнал акушерства и женских болезней.-2009.-№4.-С.3-8

14. Краснопольский В.И., Мельников А.П., Бокарев И.Н. Современные проблемы нарушений гемокоагуляции в акушерстве //Росс.вестн. акуш.-гинек.- 2010.-№2.-С.20-27.

15. Корнюшина Е.А. Клинико-патогенетическое обоснование применения курантила и флаксипарина у беременных с невынашиванием и тромбофилией: Автореф. дисс… канд.мед.наук.- СПб, 2011.-24 с.

16. Корнюшина, Е. А. Нарушения системы гемостаза, методы их коррекции и исходы беременности у больных с невынашиванием и тромбофилией / Е.А. Корнюшина, М.С. Зайнулина // Журнал акушерства и женских болезней. - 2008. - Т. LVII, № 4. - С. 89-95.

17. Крючко Д.С., Шифман Е.В. Влияние магнезиальной терапии, проводимой матери по поводу преэклампсии, на новорожденного //Акуш. и гин.-2013.-№5.-С.23-30

18. Кунешко Н.Ф. Патогенетическое обоснование и основные принципы противотромбической и противогеморрагической терапии беременных с отслойкой хориона: Автореф. дисс…канд.мед.наук.-М., 2010.- 25 с.

19. Ляхно И.В. Управление системой гемостаза у беременных с преэклампсией: фокус на акушерских кровотечениях// Медицина неотложных состояний.- 2012.-№ 3 (42).-С.23-27.

20. Клинические аспекты преэклампсии // Российский вестник акушера-гинеколога, 2011.-N 4.-С.29-35.

21. Макаров О.В.,Керчелаева С.Б.,Бурденко М.В. Клинические и гемостазиологические особенности течения беременности у женщин с различным генезом угрозы ее прерывания// Российский вестник акушера-гинеколога.- 2012.-N 4.-С.4-7.

22. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акимшина С.В. Патогенез и профилактика тромботических осложнений при применении заместительной гормональной терапии //Акуш.и гин.- 2007.-№2.-С.66-70.

23. Макацария А.Д. и др . Роль генетической тромбофилии в структуре тромботических осложнений у гинекологических больных высокой группы риска в периоперационном периоде //Мед. науки. -2008.- № 1.- С. 7.-15

24. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Применение низкомолекулярного гепарина в акушерской, гинекологической и онкологической практике // Consilium medicum. - 2005. - Т. 7. - №6. - С. 557-565.

25. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Применение низкомолекулярного гепарина при тромбофилических состояниях в акушерской практике // Русский мед. журн. - Спец. номер «Мать и дитя». - 2005. - Т.13. - №1 (241). - С. 1130-1138.

26. Малышева О.В., Беспалова О.И. Невынашивание беременности и полиморфизм генов системы свертывания крови//Журн. акуш.и жен. бол.-2007.-№1.-С.21-27.

27. Маматкасимов А.М., Рустамова У.Х. Генетические тромбофилии в акушерстве //Бюл. ассоц. Врачей Узбекистана.-2010.-№1.-С.58-60.

28. Медведев Б.И., Синдюкова Е.Г. Клинико-биохимические предикторы развития преэклампсии //Акуш. и гин.-2013.-№5.-С.30-36.