Иммунные реакции при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости у хирургических больных

Таблица 4. Содержание гуморальных иммунных факторов в периферической крови при различных нозологических формах острого интраабдоминального воспаления (M±m)

Примечание: * - достоверные различия между 1 и 2 гр., ** - достоверные различия между 1 и 3 гр., *** - достоверные различия между 2 и 3 гр.

Число значимых связей между гуморальными факторами иммунитета увеличивалось по мере развития заболеваний, достигая при гнойном воспалении уровня 44,9%. Интересен тот факт, что при гнойном интраабдоминальном воспалении количество коэффициентов сильной степени достигало 12,2%, тогда как при негнойном воспалении их не было, что могло свидетельствовать о функциональном напряжении иммунитета и появлении диагностических маркеров гнойного воспаления.

Как известно, среди большого разнообразия различных медиаторов, координирующих клеточные взаимодействия при воспалении, цитокины регулируют пролиферацию и дифференцировку иммунокомпетентных клеток, миграцию клеток в очаг воспаления, их активацию и превращение в эффекторные клетки. Нормальное функционирование иммунной системы с многочисленным клеточным участием обеспечивается балансом продукции и акцепции про- и противовоспалительных цитокинов, образующих так называемую цитокиновую сеть, регулирующую как интенсивность воспалительной реакции, так и иммунный ответ (Гусев Е.Ю., 2007; Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008). Дисбаланс выработки цитокинов может нарушить существующие в локальной системе взаимосвязи, что в конечном итоге может повлечь генерализацию воспаления и инфекции и явиться одной из ведущих причин летальности у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями (Кузнецов В.П., 2002; Козлов В.К., 2006).

Наши данные показали, что при острых воспалительных внутрибрюшных процессах в периферической крови повышалось содержание IL-1, IL-2, IL-6, TNF? и INF-? (табл. 4). Развитие местной воспалительной реакции в брюшной полости на начальном этапе сопровождалось повышением концентрации TNF? и IL-1, что связано с их секрецией тканевыми макрофагами в очаге развивающегося воспаления. В ранние сроки развития заболеваний мы отметили и достоверное повышение продукции провоспалительного цитокина IL-6, секретируемого в данные сроки преимущественно эндотелиальными клетками и активированными Т-лимфоцитами и определяющего развитие раннего индуцибельного ответа. Но если концентрации IL-1 и TNF? (1,22±0,51 и 21,91±1,20 пг/мл при остром аппендиците, 2,02±0,14 и 24±1,73 пг/мл при остром панкреатите, 1,08±0,07 и 20,31±0,60 пг/мл при остром холецистите) не имели существенных различий при различных нозологических формах с локально развивающимся воспалением без признаков ССВО, то содержание IL-6 зависело не только от формы заболевания, но и от патоморфологических особенностей воспаленного органа. При остром аппендиците содержание IL-6 составило 23,24±8,93 пг/мл, при остром панкреатите - 119,02±19,78 пг/мл, а при остром холецистите - 56,60±12,73 пг/мл. Если при остром аппендиците уровни IL-6 при простой форме (26,72±5,53 пг/мл) и деструктивной форме (16,26±3,24 пг/мл), имея достоверные различия (р<0,05), были ниже средних значений в группе больных без признаков ССВО (76,81±12,01 пг/мл), то иная картина наблюдалась при остром панкреатите. Так в группе больных острым панкреатитом средняя концентрация IL-6 была равна 119,02±19,78 пг/мл, при отечной форме - 93,58±8,76 пг/мл, а при деструктивной форме - 200,81±63,41 пг/мл (p<0,001). Создается впечатление, что можно различия в концентрациях IL-6 при разных нозологических формах использовать для дифференциальной диагностики данных заболеваний, тем более, что и у больных при остром холецистите имелся достоверно иной средний уровень IL-6 (56,60±12,73 пг/мл). Однако мы поддерживаем точку зрения исследователей в том, что диагностическая значимость цитокинов, и, в частности IL-6, состоит не в нозологической диагностике, а в выявлении общих закономерностей патологического процесса (Царегородцева Т.М., 2003). Взаимосвязь между уровнями IL-6 и клинико-лабораторными проявлениями острого воспалительного процесса в брюшной полости подтверждалась результатами корреляционного анализа. Внутри группы больных с отечной формой острого панкреатита показатели IL-6 коррелировали (r=0,67) с клинико-лабораторными проявлениями ССВО.

Полученные нами данные о низкой пролиферативной активности и небольшом резерве пролиферативного потенциала лимфоцитов не противоречили установленному содержанию в крови IL-2. Незначительные различия были выявлены в показателях между группами больных с гнойными и негнойными интраабдоминальными процессами (0,74±0,04 пг/мл, 0,58±0,03 пг/мл при контроле 0,67±0,08 пг/мл). Учитывая, что основным продуцентом IL-2 являются активированные Т-лимфоциты, то выявленный низкий уровень активации данных клеток, вероятно, и обуславливал недостаточную пролиферативную активность, которая, в свою очередь, была связана с нарушениями в макрофагально-лимфоцитарном взаимодействии.

Концентрации противовоспалительного цитокина IL-10, связанного с секрецией Т-хелперных лимфоцитов 2 типа, в группах больных с острым аппендицитом, панкреатитом и холециститом достоверно не отличались от средних значений при данных заболеваниях без признаков ССВО (3,09±0,39 пг/мл) и не превышали контрольных данных (5,74±0,26 пг/мл). Однако следует отметить заметную реакцию в противовоспалительном механизме при деструктивных вариантах воспалительных процессов в брюшной полости (деструктивные аппендицит, холецистит и панкреатит), что особенно наглядно демонстрировали результаты при остром деструктивном панкреатите (10,82±4,13 пг/мл, р<0,05) и распространенном гнойном перитоните (6,06±2,25 пг/мл), манифестирующих ССВО в 100% и 93,5% случаев соответственно. Вероятно, данный феномен можно объяснить целесообразностью уменьшения продукции провоспалительных цитокинов Т-хелперными клетками 1 типа, обладающих синергической и аддитивной активностью, для которых IL-10 является отрицательным сигналом.

Противовоспалительный механизм с участием растворимого рецептора основного флогогенного цитокина TNF-?, в отличие от IL-10, по нашим данным, нашло отражение в повышении его концентрации преимущественно у больных с острым панкреатитом как с отечной, так и деструктивной формами (11,03±1,22 нг/мл, 12,91±1,05 нг/мл при контрольных значениях 2,18±0,23 нг/мл соответственно, р<0,05). Видимо особенности аутокаталитического механизма развития воспалительного процесса при остром панкреатите накладывали свой отпечаток на процессы шеддинга рецепторов с мембраны клеток, а, в связи с этим, на увеличение концентрации растворимых рецепторов в крови, в данном случае рецепторов, препятствующих реализации биологических эффектов фактора некроза опухоли. Этим, вероятно, можно объяснить и монотонность умеренно повышенных концентраций TNF? в периферической крови при локальном воспалении.

Как и следовало ожидать, истинными маркерами воспалительной реакции, по нашим данным, явились провоспалительные цитокины (табл. 5).

Таблица 5. Концентрации цитокинов у больных с синдромом системного воспалительного ответа (1 группа, n=59) и без синдрома системного воспалительного ответа (2 группа, n=57) до лечения (М±m)

Примечание: * - р< 0,05; ** - р<0,001 при сравнении групп

Кроме указанных цитокинов активность воспалительного заболевания подтверждалась повышением уровней СРБ (р<0,05) и С3 (р<0,001), что свидетельствовало о более выраженных процессах антителозависимой цитотоксичности с активизацией системы комплемента классическим путем. Более высокий уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА) (р<0,05) при воспалительных процессах в брюшной полости нам пока трудно объяснить, но этот новый факт интересен с позиции накопления сведений о физиологической роли РЭА в организме и его участия в регуляции гомеостаза. На наш взгляд повышение концентрации РЭА в крови отражало общую тенденцию к пролиферации при воспалении.

С позиций практикующего врача в хирургической клинике при оценке состояния больного принципиально важно иметь критерии, показывающие тенденцию и тем более распространение воспалительного процесса за пределы первичного очага вплоть до генерализации воспаления, то есть развития системного воспаления. Множество существующих и применнных в нашем исследовании показателей реактивности иммунной системы, их разнонаправленные изменения нередко приводили к неоднозначным восприятию и оценке результатов, что побудило нас к выбору наиболее информативных и достоверных показателей, и, в первую очередь, отражающих осложненное течение интраабдоминального воспаления и его генерализацию. Это принципиально важно при выборе вариантов консервативного и оперативного лечения и последующего мониторинга состояния больного в процессе наблюдения. С этих позиций больший интерес представляют, на наш взгляд, провоспалительные цитокины IL-6 и TNF? и медиаторы, участвующие в противовоспалительных механизмах - IL-10 и sTNF?R.

У больных острым аппендицитом, холециститом и панкреатитом с местным воспалительным процессом в брюшной полости, протекавшим без осложнений, в послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика иммунных реакций. Динамическое наблюдение за больными и исследование иммунных реакций показали, что у 92,6% больных с местным интраабдоминальным воспалительным процессом, верифицированным интраоперационными данными, динамика клинико-лабораторных показателей (температура, частота пульса и дыхания, количество лейкоцитов) соответствовали динамике цитокинов при неосложненном развитии заболеваний органов брюшной полости (рис. 1, 2.).

О влиянии на иммунные реакции в послеоперационном периоде степени травматичности и продолжительности оперативных вмешательств, вида анестезии имеется достаточно данных литературы. На современном этапе такой подход становится особенно принципиальным в связи с дифференцированным выбором вида и объема оперативного вмешательства в контексте с альтернативными подходами, соответствующими тактике «контроля источника» (sours control) и «контроля повреждения» (damage control) при операции на органах брюшной полости. Мы полагаем, что прежде всего у хирургических больных следует учитывать те изменения иммунологической реактивности, которые обусловлены индивидуальными особенностями пациента, а также характером заболевания.

Рис. 1. Линейные тренды динамики провоспалительных цитокинов при местной воспалительной реакции

Рис. 2. Линейные тренды динамики противовоспалительных цитокинов при местной воспалительной реакции

В связи с этим врач должен ожидать неоднозначность изменений в иммунных реакциях, которые могут развиться после операции. Считаем не вполне корректным ассоциировать выявляемые изменения иммунных реакций после оперативного вмешательства у больных с воспалительными заболеваниями органов брюшной полости только с операцией как дополнительной травмой. На наш взгляд операция, как лечебный прием, направленный на удаление воспаленного органа или ткани и тем самым радикально уменьшающий антигенную нагрузку, несмотря на дополнительный травматический стресс, должна повлечь за собой в конечном итоге положительные качественные и количественные изменения иммунологической реактивности.

Результаты исследования у больных с воспалительными и невоспалительными заболеваниями органов брюшной полости демонстрировали изменения иммунологической реактивности (увеличение количества лейкоцитов, повышение пролиферативной активности моноцитов при нарушении процессов дифференцировки, снижение резервных возможностей пролиферации Т-лимфоцитов, в том числе Т-хелперов 1 типа, на что указывало уменьшение секреции IFN-?, усиление признаков аутосенсибилизации за счет повышения уровней аутоантител к двуцепочечной ДНК - ds DNA- и аутогемаглютининов) после операций, что мы расценили как отражение иммунодепрессивного влияния оперативного вмешательства на иммунную систему. Мы считаем, что подобное обстоятельство необходимо учитывать, в первую очередь, у больных с манифестацией ССВО. По нашим данным оперативное вмешательство при острой абдоминальной патологии приводит к снижению концентраций в крови IL-1?, IL-2, IL-6, IFN-?, активированных Т-клеток CD25+, HLA DR, а также CD22+ и CD95. Наряду с этим наблюдалось повышение содержания естественных киллеров, С4 и пропердина на фоне явной аутосенсибилизации. На основании результатов исследования мы нашли возможным среди большого количества фактов, полученных при разработке этого вопроса, выделить общую закономерность изменения содержания в крови двух провоспалительных цитокинов в динамике послеоперационного периода. При неосложненном варианте послеоперационного периода содержание IL-6 в периферической крови резко снижалось в течение первых суток после операции; снижение концентрации TNF-? наблюдалось по истечении 3-х суток после операции, несмотря на отсутствие осложнений, что, вероятно, и отражало влияние дополнительной операционной травмы.

В случаях осложнения основного заболевания перитонитом, а также и при послеоперационном перитоните, послеоперационный период отличался достоверно повышенными концентрациями в крови IL-2 и TNFa, признаками выраженной аутосенсибилизации за счет повышения уровней содержания аутоантител (на примере к ds DNA и аутогемагглютининов). Другими словами, при послеоперационном гнойном осложнении наблюдались изменения иммунных реакций (преимущественно антителозависимых), аналогичные таковым у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями. Повышенная активность антителообразования и формирования токсичных концентраций ЦИК инициировала активизацию системы комплемента не только классическим, но и альтернативным путем при участии пропердина. В контексте с послеоперационными осложнениями изучение иммунных реакций у хирургических больных, на наш взгляд, должно быть направлено на выявление тех изменений, которые отражали бы предпосылки их развития. Анализируя большое количество полученных данных, касающихся иммунного фона у лиц с послеоперационными гнойными осложнениями, мы пришли к выводу о том, что у преобладающего количества больных имела место функциональная недостаточность Т-лимфоцитов, что выражалось, в первую очередь, дефицитом или погранично низким содержанием Т-хелперов (100% наблюдений), реже (56%) - дефицитом циркулирующих в крови цитотоксических Т-клеток.

Попытка объяснить, какие исходные качественные и количественные параметры иммунной системы однозначно могли бы обусловить недостаточность противомикробной защиты и возникновение осложненных абдоминальных инфекций, фактически не удалась. Диапазон показателей оказался настолько велик, что в отдельных случаях не укладывался в существующие закономерности. У 1/3 больных низкий уровень параметров иммунного фона характеризовался высокой активностью иммунных реакций при развитии осложнения. Напротив, высокое исходное содержание иммунокомпетентных клеток и сывороточных иммуноглобулинов часто (около 40%) не давало ощутимых реактивных сдвигов и не предотвратило развитие гнойно-септических осложнений у 17% больных. Инфекционные осложнения и, прежде всего, перитонит, практически с одинаковой частотой возникали при крайних уровнях содержания иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов в крови. Единственной выявленной закономерностью в состоянии иммунной системы на начальном этапе заболеваний, которая проявлялась при осложненном течении послеоперационного периода, явилось сокращение резервных возможностей активизации иммунной защиты, касающихся фагоцитарного звена и лимфопролиферации. Осложненное течение послеоперационного периода у больных с абдоминальной хирургической патологией в 98% ассоциировалось с сокращением резервных возможностей пролиферативного потенциала лимфоцитов. Наряду с недостаточным количеством лимфоцитов CD10+, способных пролиферировать, мы у половины больных с гнойно-септическими осложнениями (инфекции области хирургического вмешательства, внутрибрюшные абсцессы, перитонит, абдоминальный сепсис) выявили в структуре моноцитограммы менее 20% промоноцитов или в абсолютном выражении <0,06х10/л (29,0±0,3% и 0,13±0,01х10/л соответственно в контрольной группе, р<0,05). Исходные низкие уровни в крови IFN-? (ниже 3,0 пг/мл) были также выявлены у больных с осложненным течением послеоперационного периода в 43% случаев.

Одной из важнейших проблем являются системные хирургические осложнения. При генерализации воспалительного процесса, как правило, все параметры, характеризующие состояние реактивности иммунной системы были значительно изменены. При осложненном течении послеоперационного периода сохранялось достоверное снижение лимфоцитарной активности, проявляющееся достоверным уменьшением уровня зрелых Т-клеток и антигензависимой специфической цитотоксичности, а также концентраций СД3+, СД4+, СД5+, СД8+, СД25+, HLA-DR - субпопуляций лимфоцитов. Показатели иммунного ответа при абдоминальной патологии коррелировали с показателями суммарных баллов оценки тяжести состояния больных с перитонитом по шкале МИП, достигая коэффициента корреляции 0,75-0,88. Развитие системной воспалительной реакции характеризовалось прогрессирующим снижением фагоцитарной активности до 42%, что компенсировалось наиболее затратным механизмом, а именно, путем 5-6-кратного повышения интенсивности фагоцитоза, снижением лимфоцитарной активности, компенсируемой низким уровнем процессов апоптоза лимфоцитов и нарушением цитокинового баланса за счет чрезмерно высокого уровня провоспалительных цитокинов и повышением концентраций противовоспалительных цитокинов. Динамика последних соответствовала степени манифестирующих клинико-лабораторных признаков системной воспалительной реакции.

Учитывая реальную возможность развития полиорганной дисфункции и недостаточности как наиболее тяжелую стадию ССВО, принципиально важным мы посчитали определение вектора изменений концентрации основных оппозитных цитокинов, что и представлено линейными трендами исследованных цитокинов (рис. 3 и 4).

Рис. 3. Линейный тренд динамики провоспалительных цитокинов при системной воспалительной реакции

Рис. 4. Линейный тренд динамики противовоспалительных цитокинов при системной воспалительной реакции

Применяемые в настоящее время критерии ССВО (определенные уровни тахикардии, тахипное, температуры тела и лейкоцитов) являются, по сути, суррогатными признаками и далеко не в полной мере характеризуют ключевой фактор системного воспаления. У всех больных с развившимся ССВО на дооперационном этапе мы наблюдали аномально высокие концентрации провоспалительного цитокина IL-6 (196,55±26,07 пг/мл) с тенденцией к увеличению в послеоперационном периоде во всех случаях с летальным исходом (рис. 5, 6), поэтому построение линейного тренда концентраций данного цитокина, на наш взгляд, может быть использовано в качестве прогностического приема оценки развития послеоперационного периода.

На основании результатов проведенного исследования сложилось впечатление, что количественные изменения различных параметров, характеризующих состояние иммунной системы, при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости являются имели вторичный характер и не обладали высоким уровнем информативности.

Основным и определяющим нарушения процессов регуляции, управления и упорядочивания иммунных реакций является баланс оппозитных цитокинов. При чрезвычайных уровнях содержания провоспалительных цитокинов мы не нашли адекватной реакции со стороны противовоспалительных цитокинов.

Рис. 5. Линейный тренд динамики провоспалительных цитокинов при системной воспалительной реакции у больных с летальным исходом

Рис. 6. Линейный тренд динамики противовоспалительных цитокинов при системной воспалительной реакции у больных с летальным исходом

Кроме того, степень активности пролиферации лимфоцитов не соответствовала уровню их апоптоза, механизмы регуляции рецепторной чувствительности иммунокомпетентных клеток нарушались в результате сбрасывания (шеддинга) рецепторов с поверхности клеток, аутоантителами нарушалась регуляция баланса биологически активных веществ. Однако изменения иммунных реакций у больных воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, не осложненными развитием системного воспаления, имели кратковременный транзиторный характер и не требовали иммунокоррекции. Иммунокоррегирующая терапия целесообразна и может быть востребована у больных острой абдоминальной патологией с признаками генерализации воспаления, то есть ССВО. Стратегию иммунокорригирующей терапии должны определять иммунологические показатели, отражающие развитие ССВО.

В результате проведенного проспективного исследования была достигнута цель и выполнены поставленные задачи. Полученные результаты научно-исследовательской работы позволили сделать выводы.

ВЫВОДЫ

1. В ургентной хирургии острые абдоминальные заболевания в 50,9% случаев манифестировали признаками синдрома системного воспалительного ответа, обусловленного у 73,6% из них развитием перитонита, имевшего преимущественно распространенный характер (93,5%), с уровнем общей летальности 9,3%. У 82% больных регистрировались признаки иммунной недостаточности, обусловленные сокращением резервных возможностей иммунных реакций: пролиферации Т-лимфоцитов и фагоцитарной активности.

2. Интраабдоминальные воспалительные заболевания гнойного характера развивались при высоких уровнях цитокинемии флогогенного характера (IL-1?, IL-6, TNF-?, IFN-?), более низком содержании лимфоцитов в периферической крови, нарастанием лимфоцитопении при прогрессировании тканевой деструкции, а также более выраженной реакцией антителобразующих клеток и активацией системы комплемента альтернативным путем наряду с классическим.

3. При локальном интраабдоминальном воспалении у всех больных реакция иммунокомпетентных клеток характеризовалась развитием абсолютного и относительного нейтрофильного лейкоцитоза; реакция клеток моноцитарно-макрофагальной системы сопровождалась повышенной пролиферативной активностью с увеличением индекса пролиферации до 1,15-1,17 и снижением индекса дифференцировки на 54,9% без увеличения циркулирующего пула этих иммунокомпетентных клеток. Реакция лимфоидных клеток выражалась достоверным (р<0,05) увеличением в 1,5 раза количества зрелых Т-лимфоцитов и в 1,5-2 раза антигеннезависимых цитотоксических клеток с рецептором CD16 .

4. У 92,6% больных с местным интраабдоминальным воспалительным процессом, верифицированным интраоперационными данными, клинические показатели соответствовали иммунологическим параметрам неосложненного развития заболеваний органов брюшной полости с благоприятным исходом. В остальных случаях характер иммунных реакций отражал манифестирующие клинико-лабораторные признаки системного воспаления.

5. При развитии системной воспалительной реакции нейтрофильный лейкоцитоз сопровождался снижением фагоцитарной активности до 42% с компенсаторным повышением интенсивности фагоцитоза в 5-10 раз, абсолютным моноцитозом при явлениях прогрессирующего снижения их дифференцировки (ИД=0,24-0,26) и развитием абсолютной нейтропении у каждого второго пациента с признаками ССВО-IV.

6. Иммунный ответ у больных с ССВО сопровождался усилением относительной и абсолютной лимфоцитопении с недостаточным развитием зрелых Т-лимфоцитов, выраженным дефицитом преимущественно Т-хелперов и естественных киллеров, активизацией лимфоцитарного звена с повышением уровня субпопуляции лимфоцитов с рецептором к IL-2 (CD25+) без значимых изменений содержания лимфоцитов с антигеном главного комплекса гистосовместимости HLA-DR II класса и достоверного снижения содержания Т-клеток с рецептором к трансферрину (CD71) и нарушением баланса между пролиферирующими и участвующими в апоптозе клетками.

7. Повышение концентраций первичных провоспалительных цитокинов IL-1 и TNF-? при острых интраабдоминальных заболеваниях без признаков ССВО выявлено у 94,5% и 56,1 % больных, а при развитии системного воспалительного ответа частота повышенных значений этих медиаторов возрастала до 98,0% и 95,0% соответственно; неосложненное течение воспаления сопровождалось повышением содержания в крови противовоспалительного цитокина IL-10 и лимфоцитов, меченных к апоптозу (CD95+), а также снижением концентраций провоспалительных цитокинов (в первую очередь IL-6), IL-1 и IL-2. Наиболее диагностически значимыми маркерами ССВО явились IL-6, TNF-? и его растворимый рецептор (sTNF-?R).

8. При локальном неосложненном воспалительном процессе в брюшной полости после оперативного вмешательства наблюдалась положительная динамика иммунных реакций, что свидетельствовало о кратковременном транзиторном проявлении признаков иммунной недостаточности, а именно: снижение концентраций в крови IL-1, IL-2, IL-6, IFN-?, активированных Т-клеток CD25+, CD HLA-DR+, а также CD22+ и CD95+. Концентрации TNF-? сохранялись на предоперационном уровне не менее 3-х суток, несмотря на отсутствие осложнений.

9. Осложненный послеоперационный период отличался повышенными концентрациями в крови IL-2 и TNF-?, признаками выраженной аутосенсибилизации за счет повышения уровней содержания аутоантител (на примере к ds DNA и аутогемагглютининов), а также сохранением достоверного снижения уровня зрелых Т-клеток и антигензависимых цитотоксических клеток (CD8+) и субпопуляций СD4+, СD5+, СD25+, CD HLA-DR+.

10. Показатели иммунного ответа при осложненных перитонитом абдоминальных воспалительных патологии коррелировали с показателями суммарных баллов оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS , достигая по отдельным параметрам коэффициента корреляции 0,75-0,88.

11. Корреляционные взаимоотношения между клетками внутри звеньев иммунной системы не зависели от варианта патологии; по мере углубления патологического процесса увеличилось общее количество значимых коэффициентов и появились новые корреляционные связи в системе фагоцитирующих клеток и звене гуморальной защиты, что свидетельствовало об антигенной нагрузке на иммунную систему. Уменьшение значимых коэффициентов и коэффициентов с высокой степенью в субпопуляции лимфоцитов свидетельствовало о функциональном напряжении лимфоцитарного звена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной оценки тяжести состояния больного при острых заболеваниях органов брюшной полости и своевременной диагностики осложнений традиционный вариант гемограммы целесообразно расширить подсчетом абсолютного количества основных популяций лейкоцитов и определением моноцитограммы и лимфоцитограммы.

2. В хирургических отделениях и отделениях интенсивной терапии и реанимации наряду с общепринятыми лабораторными исследованиями необходимо использовать специальные иммунологические тесты для раннего выявления осложнений и мониторинга за течением воспалительных заболеваний брюшной полости.

3. С целью доклинического выявления системного воспалительного ответа целесообразно в алгоритм обследования больных включить определение концентрации в периферической крови раннего маркера IL-6 методом проточной цитофлюорометрии или методом ИФА с применением моноклональных антител.

4. Повышение концентрации цитокинов (IL-6, TNF-? и его растворимого рецептора) в периферической крови, выходящее за пределы средних величин, характерных для местной воспалительной реакции, дает основание отнести таких пациентов в группу риска по развитию системного воспаления. Прогностически неблагоприятным в течении ССВО является дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами, выражающийся в недостаточном повышении концентраций противовоспалительных медиаторов при сохраняющемся высоком уровне оппозитных цитокинов.

5. При выявленном снижении спонтанной пролиферации Т-лимфоцитов назначение тимусзависимых митогенов целесообразно осуществлять с учетом сохранной резервной возможности пролиферативного потенциала Т-клеток.

5. Изменения иммунных реакций у больных с воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, не осложненными развитием системного воспаления, не требуют направленной коррекции. Стратегию целесообразной иммунокорригирующей терапии должны определять наличие у больных признаков ССВО и иммунологические показатели, подтверждающие развитие системного воспаления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Integrated estimation of results remote infra-red thermography in diagnostics of complications of healing of wounds I in My World - A.I. Makarov, E. Y. Bobrovski, V.I..Makarova, S.P.Glyanzev / Abstrakt the 8-th Annul Meeting of the European Tissue Repair Society/ Aug.27-30, Copenhagen, Denmark.- 1998.

2. Features remote infra-red thermography in the control of healing of wounds of a belly wall over surgical patients I in My World - / A.I. Makarov, S.P.Glyanzev, L.G.Ruvinova / Abstrakt the 8-th Annul Meeting of the European Tissue Repair Society/ Aug.27-30, Copenhagen, Denmark.- 1998.

3.Особенности фагоцитарной активности лейкоцитов у хирургических больных / А.И.Макаров / Материалы Всероссийской науч. конф. с международным участием. - Саратов, 2001. - С.96-97.

4.Влияние хирургической операции на показатели иммунологической реактивности / Макаров А.И., Добродеева Л.К., Яковлева И.Р. / Материалы 3-й Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии», Москва, 2002.-С.158-159.

5.Иммунологическая реактивность при осложнениях после операции по поводу хронического калькулезного холецистита / Яковлева И.Р., Добродеева Л.К., А.И.Макаров / Материалы 5-го Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 2002.-Т.2.-С.186.

6. Иммунологическая реактивность при осложнениях операционных ран / А.И.Макаров, Яковлева И.Р., Добродеева Л.К. / Материалы 5-го Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 2002.-Т.2.-С.212.

7. Исходы хирургического лечения огнестрельного перитонита / А.И.Макаров, Березин А.В., Баранов С.Н. / Инфекция в хирургии. - 2005. - № 6. - С. 54 - 55.

8.Исходы релапаротомий по материалам АОКБ / А.И.Макаров, Н.В.Галашев, А.В.Березин, С.Н.Баранов / Бюллетень СГМУ, 2005.-№1.-С.147-148.

9. Лабораторный скрининг в оценке иммунологического статуса часто болеющих детей дошкольного возраста / А.И.Макаров, В.А.Плаксин, В.И.Макарова / Тихоокеанский медицинский журнал, 2005.-Т.4.-С.80-82.

10.Иммунологическая реактивность при остром панкреатите / А.И.Макаров, Л.К.Добродеева, О.Н.Дынькова и др. / Материалы V симпозиума с международным участием «Физиология иммунной системы. Перспективные подходы к диагностике и терапии иммунопатологий и аллергических заболеваний. - Москва, 17-18 октября 2006 г. - Физиология и патология иммунной системы. - 2006. - № 10, приложение 1. - С. 45.

11.Содержание в периферической крови провоспалительных цитокинов и РЭА при хронических воспалительных заболеваниях / А.А.Мамедова, Е.А.Меньшикова, А.И.Макаров, Л.К.Добродеева / Материалы V симпозиума с международным участием «Физиология иммунной системы. Перспективные подходы к диагностике и терапии иммунопатологий и аллергических заболеваний. - Москва, 17-18 октября 2006 г. - Физиология и патология иммунной системы. - 2006. - № 10, приложение 1. - С. 47 - 48.

12.Некоторые особенности иммунологической реактивности у хирургических больных после оперативного вмешательства / А.И.Макаров, Л.К.Добродеева / Материалы VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени». - Москва, 14-16 ноября 2006 г. - С. 59.

13.Иммунологическая оценка начального этапа острых абдоминальных воспалительных заболеваний / А.И.Макаров / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере». - Архангельск, 16-17 ноября 2006. - С. 182 - 183.

14.Биологические особенности перитонеального экссудата при абдоминальной хирургической патологии / А.И.Макаров / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере». - Архангельск, 16-17 ноября 2006. - С. 383.

15.К вопросу о терминологии в иммунотерапии / В.И.Макарова, А.И.Макаров / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере». - Архангельск, 16-17 ноября 2006. - С. 384.

16.Клиническое значение провоспалительного цитокина ИЛ-6 при острых абдоминальных заболеваниях / А.И.Макаров / Материалы симпозиума «Здоровье человека на Севере», III-й Северный социально-экологический конгресс. - Сыктывкар, 20 апреля, 2007. - С. 46.

17.Клиническое значение цитокинового профиля при остром аппендиците / А.И.Макаров, Л.К.Добродеева / Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - 27-29 июня, 2007 г., Москва. - Российский аллергологический журнал. - 2007. - № 3, приложение 1. - С. 58 - 59.

18.Бактериологические особенности внутрибрюшного экссудата при гнойном перитоните / А.И.Макаров, Н.В.Семенова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2007. - Т. 9, № 2. - С. 29.

19.Цитокиновый профиль при острой абдоминальной патологии с синдромом системного воспалительного ответа // Медицинская иммунология. - 2007. - Т. 9, № 2-3. - С. 326.

20.Пути объективизации выбора цитокинонаправленной терапии при острой абдоминальной патологии / А.И.Макаров / Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии». - Москва, 21-22 июня, 2007. - С. 44 - 45.

21.Пролиферация и апоптоз лимфоцитов в иммунопатогенезе острых абдоминальных заболеваний / А.И.Макаров, Л.К.Добродеева / Материалы VII Всеармейской международной конференции. - Москва, 1 - 2 ноября 2007 г. - С. 101.

22.Клиническое значение цитокинового профиля при абдоминальной хирургической патологии / А.И.Макаров / Материалы III хирургического конгресса. - Москва, 21-24 февраля 2008 г. - С.43.

23.Состояние иммунитета при острой абдоминальной патологии (обзор литературы) / А.И.Макаров // Экология человека. - 2008. - № 4. - С. 11 - 15.

24.Термографическая визуализация заживления ран / А.И.Макаров / Монография. - Изд-во СГМУ, 2008. - 170 с.

25. Иммунологические маркеры воспалительной реакции / Гл. в методических рекомендациях «Диагностика и лечение заболеваний тазобедренного сустава у детей» / Под ред. В.И.Макаровой. - Изд-во СГМУ, Архангельск.- 2008. - С. 21 - 27.

26. Энтерококки в этиологии абдоминальных хирургических инфекций / А.И.Макаров, О.В.Лебедева, Н.В.Семенова, Н.Л.Новоселова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2008.- Т.10, № 2.- С. 28.

27. Роль цитокинов в реализации воспалительной реакции / В.И.Макарова, А.И.Макаров // Экология человека. - 2008. - № 5. - С. 31 - 35.

28.Цитокиновый профиль у больных при различных формах острого панкреатита / А.И.Макаров // Вестник новых медицинских технологий.- 2008.- №4.- Т. XVIII.- С. 50-54.

29.Бактериологическая характеристика перитонеального и раневого экссудата при абдоминальных хирургических инфекциях / А.И.Макаров, Н.В.Семенова, О.В.Лебедева // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы управляемых инфекций», Архангельск, 26-27 июня 2008 г.- С. 101.

30.Особенности иммунологического профиля при воспалительной интраабдоминальной хирургической патологии у больных, проживающих на Севере России / А.И.Макаров // Экология человека.- 2008.- № 8.- С. 33 - 36.

31.Иммунологическая реактивность у больных с абдоминальной хирургической инфекцией / А. И. Макаров , Л.К.Добродеева , А.Б.Гудков, В.А.Штаборов // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им.И.И.Мечникова.- 2008.- № 3.- С. 57-61.

32.Состояние неотложной хирургической помощи при абдоминальной патологии в приполярном регионе / А.В.Березин, А.И.Макаров, С.Н.Баранов, Н.В.Галашев // Экология человека.- 2008.- № 9.- С. 42 - 45.

33.Оценка тяжести состояния больных при перитоните / А.И.Макаров // Гнойная хирургия от эпохи В.Ф.Войно-Ясенецкого до современного периода: теория и практика: материалы научно-практической конференции хирургов Архангельской области / под общ. ред. В.П.Быкова.- Архангельск: Изд.центр СГМУ, 2008.- С.84-87.

34.Соотношение местных и общих реакций при воспалительных процессах / В.А.Штаборов, А.И.Леванюк, А.И.Макаров, Л.С.Щеголева // Российский иммунологический журнал.- 2008.- Т.2, № 2-3.- С. 126.

35.Цитокиновый профиль у больных с вторичным перитонитом / А.И.Макаров // Материалы международной конференции «Физиология и патология иммунной системы», Москва, 15-17 сентября 2008 г. - Аллергология и иммунология.- 2008.- № .- С. 37.

36.Показатели иммунологической реактивности при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости у хирургических больных в субарктических районах / А.И.Макаров, В.И.Макарова // Материалы II съезда физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека», 29-31 октября 2008 г., Кишинев, Молдова.- С. 373.

37.Особенности иммунных реакций в зависимости от нозологии при острой абдоминальной патологии /В.А.Штаборов, А.И.Макаров, О.В.Кривоногова, В.П.Репина, О.А.Ставинская, Л.К.Добродеева // Материалы II съезда физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека», 29-31 октября 2008 г., Кишинев, Молдова.- С. 201.

38.Дополнительные лабораторные критерии системного воспаления при абдоминальных хирургических заболеваниях / А.И.Макаров, Н.А.Воробьева Вестник Рос. Военно-мед. академии.- 2008.- № 4 (24).- Приложение.- С. 29.

39.Некоторые аспекты оказания хирургической помощи при абдоминальной патологии на Европейском Севере России / А.И.Макаров, А.В.Березин // Проблемы управления здравоохранением.- 2008.- № 6.- C. 46-48.

40. Диагностическое и прогностическое значение цитокинового профиля при острой абдоминальной патологии / А.И.Макаров// Материалы VII-й Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ, Москва: 2008 г.- С. 29.

Размещено на Allbest.ur