Первичная ювенильная глаукома: патоморфогенез, клинико-функциональные особенности, лечение

3,100,13* ** нмоль/мл

3,140,14* **

нмоль/мл

2,920,08 нмоль/мл

Ретинол (витамин А)

61,32,68 мкг%

43,022,68* ** мкг%

39,121,37* ** мкг%

47,942,34* ** мкг%

Токоферол (витамин Е)

1,150,03 мг%

1,040,08* мг%

0,960,03* мг%

1,00,05* мг%

Примечание: * - достоверность различий с нормативными показателями (р < 0,01); ** - достоверность различий между группами (р < 0,01). В качестве нормативных значений малонового диальдегида использовали данные И.Д.Сафронова (1999).

Выявили значительную вариабельность групп по уровню содержания малонового диальдегида: высокий уровень (выше 3,5 нмоль/мл) определялся у 10 (23,8%) пациентов I и у 16 (40%) больных II группы и лишь у 5 (12%) пациентов III группы. Установили вариабельность по уровню содержания ретинола: значения показателя ниже нормативного имели 39 (92,8%) человек I группы и 36 (90%) пациентов II группы, из них в каждой группе по 8 случаев (19% и 20% соответственно) - менее 30 мкг%. В III группе содержание витамина А ниже нормативного показателя выявили у 32 (76,2%) человек. Уровень токоферола ниже границы нормы (менее 0,7 мг%) отмечали у 12 (28,6%) пациентов I и у 12 (30%) больных II группы, а также в 9 (21,4%) случаях III группы. Значимые различия по уровню токоферола в трех сравниваемых группах не выявили, но в целом у 70% больных уровень витамина Е был ближе к нижней границе нормы.

При проведении корреляционного анализа обнаружена прямая взаимосвязь между содержанием витаминов А и Е (r = 0,65, р < 0,001), что указывает на сопряженность процессов при витаминной недостаточности как при прогрессирующей приобретенной миопии, так и при первичной ювенильной преглаукоме и глаукоме. После проведения корреляционного анализа полученных данных в III группе отмечена прямая коррелятивная взаимосвязь между уровнями малонового диальдегида и витамина А (r = 0,32, р < 0,05), которая, вероятно, отражает сопряженность процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при развитии адаптационного напряжения (Куликов В.Ю., 1988); отсутствие ее при первичной ювенильной преглаукоме и глаукоме свидетельствует о срыве адаптации и начинающемся патологическом процессе.

Оценка функционального состояния гуморального звена иммунной системы основывалась на определении иммуноглобулина А (IgA) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови (табл. 8).



Таблица 8 Сравнительное исследование содержания нативной и денатурированной ДНК, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулина А и лактоферрина в сыворотке крови при первичной ювенильной глаукоме

Показатели	Mm	Значения начала стимуляции	I группа(n=42)	II группа(n=40)	III группа(n=42)
Коэффициент нДНК	1,14 0,03	1,34	2,300,24* **	2,290,14*	1,980,17* **
Коэффициент дДНК	1,24 0,10	1,9	3,230,19*	3,300,13*	3,260,15*
ЦИК, у.е.	61,004,61	от 87	1367,3* **	16145* **	1145,2* **
IgA, г/л	1,08 0,02	1,54	1,700,141* **	2,800,84* **	1,540,12* **
Лактоферрин, нг/мл	1100400		2089133* **	2652734* **	1612128* **
Примечание: * - достоверность различий с нормативными показателями (р < 0,01); ** - достоверность различий между группами (р < 0,01). В качестве нормативных значений использовали данные А.Н.Трунова (1998) и Э.А.Юркиной (1998).

Уровень IgA превышал границу стимуляции у 20 (47,6%) пациентов I группы, у 38 (95%) - II группы и у 16 (38,1%) - III группы. Уровень ЦИК во всех трех группах был выше нормативных показателей (р < 0,01), достоверно различаясь между группами (р < 0,01), и при этом показатель при ювенильной преглаукоме (136,0±7,3 у.е.) соответствовал данным, полученным у лиц старшей возрастной группы с преглаукомой (Гусаревич О.Г., 1998). Высокие значения ЦИК (более 140 у.е.) отмечали у 19 (45%) пациентов I группы, у 26 (65%) - II группы и у 4 (9,5%) - III группы.

Высокий уровень иммунных реакций в I и II группах отмечался не только за счет образования ЦИК, но и в связи с увеличением концентрации IgA и аутоантител к нДНК и дДНК.

Уровень аутоантител к нативной ДНК в I и II группах превышал значения нормы у 29 (69%) и 36 (90%) пациентов соответственно и достоверно отличался от показателей в III группе (30 пациентов - 71,4%) и нормативных показателей (р < 0,01), в то время как уровень аутоантител к денатурированной ДНК в I и II группах превышал значения нормы в 81% и 85% случаев соответственно (р < 0,01), но достоверно не различался между группами (III группа - 92,9%).

Более высокие значения ЦИК в I и II группах по отношению к нормативным значениям и показателю III группы свидетельствуют о наличии выраженных дегенеративно-деструктивных процессов с нарушением целостности клеточных мембран, появлением аутоантигенов и развитием аутоиммунных реакций у больных первичной ювенильной преглаукомой и глаукомой.

Уровень лактоферрина. В настоящее время доказана роль лактоферрина в развитии иммунных и воспалительных процессов и его корреляционные взаимосвязи с провоспалительными цитокинами, играющими значительную роль в патогенезе глазных заболеваний (Осипова Е.В., 1997). Результаты исследования уровня лактоферрина представлены в таблице 8.

Уровень лактоферрина более 2000 нг/мл определили у 22 (52%) пациентов I группы, у 32 (80%) больных - II-й и в 14 (33%) случаях III группы. Таким образом, первичная ювенильная преглаукома и глаукома характеризовались повышенным уровнем лактоферрина, свидетельствующим о выраженном деструктивном характере процесса и об активности, в том числе скрытой, аутоиммунной компоненты.

Биохимический анализ юкстаканаликулярной ткани и глубоких слоев склеры. Образцы для исследования получены при выполнении хирургического вмешательства на 14 глазах 10 пациентов в возрасте от 22 до 35 лет с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями первичной ювенильной глаукомы.

Биохимический анализ образцов юкстаканаликулярной ткани глаза при первичной ювенильной глаукоме показал, что в легкодоступном первом пуле протеогликанов содержание сульфатированных гликозаминогликанов имело тенденцию снижения по сравнению с контролем, при этом разница в содержании уроновых кислот была достоверной (р < 0,001) (табл. 9).

Таблица 9 Химический состав протеогликанов юкстаканаликулярной ткани и глубоких слоев склеры при первичной ювенильной глаукоме

Группы сравнения	Пул	Сульфатированные гликозаминогликаны	Уроновые кислоты	Сульфатированные гликозаминогликаны / уроновые кислоты
Контроль (n=9)	ПГ1 ПГ2	0,3190,290 51,7774,660*	0,2030,012* 151,6529,100*	1,57 0,34
Первичная ювенильная глаукома (n=10)	ПГ1 ПГ2	0,2860,026 86,7507,808*	0,5390,032* 201,00012,060*	0,53 0,43
Примечание: ПГ1 - свободные, ПГ2 - коллаген-связанные протеогликаны; * - достоверность отличий между группами (p < 0,05). Результаты представлены в виде количества вещества в мкг чистого вещества на мг веса влажной ткани.

В образцах операционного материала при первичной ювенильной глаукоме содержание коллаген-связанных протеогликанов достоверно превышало показатели нормы.

При структурном анализе тех же образцов на развитой стадии первичной ювенильной глаукомы обнаружили дискомплексацию и фрагментацию коллагеновых волокон и изменение тинкториальных свойств клеток и внеклеточного матрикса, ассоциированные с дистрофическими процессами. При далекозашедшей стадии отмечали более глубокие структурные изменения - разволокнение и очаговая гиалинизация коллагеновых структур, а также резко положительную реакцию на кислую фосфатазу в эндотелиоцитах.

Таким образом, при первичной ювенильной глаукоме обнаружено существенное изменение качественного и количественного состава гликозаминогликанов - тенденция снижения содержания сульфатированных гликозаминогликанов диффузных протеогликанов и достоверное нарастание количества коллаген-связанных протеогликанов, что свидетельствует об интенсификации коллагеногенеза в юкстаканаликулярной ткани и глубоких слоях склеры, подтвержденном результатами структурного анализа операционного материала.

Патоморфологическое исследование образцов операционного материала пациентов с первичной ювенильной глаукомой, полученного при непроникающей глубокой склерэктомии, выявило определенную стадийность структурных изменений компонентов дренажной системы глаза, в целом соответствующую степени атрофии зрительного нерва и снижению зрительных функций.

Начальная и развитая стадии глаукомного процесса характеризовались полиморфизмом изменений наружной (прилежащей к склере) стенки шлеммова канала и юкстаканаликулярной ткани. В 75% случаев волокнистые структуры и основное вещество соединительной ткани в этой области отличались различной степени выраженности эозинофилией, иногда довольно значительной, ассоциированной, как правило, с дистрофическим процессом. Соотношение коллагеновых и эластических волокон варьировало, доминировали толстые пучки коллагеновых фибрилл при отсутствии оптически свободных пространств. Среди клеточных элементов преобладали фибробласты и фиброциты, встречались немногочисленные пигментосодержащие мононуклеарные клетки.

Эндотелиальная выстилка наружной стенки шлеммова канала в большинстве случаев истончена, в 25% образцов эндотелий частично десквамирован; в сохранившихся клетках ядра пикнотичны. В 3-х образцах обнаружены очаги компенсаторной пролиферации эндотелиоцитов - псевдомногослойные скопления крупных базофильных клеток с эухромными ядрами. В единичных образцах эндотелиальная выстилка шлеммова канала и юкстаканаликулярная ткань подвергались пигментной имбибиции с супра- и интерцеллюлярной, реже внутриклеточной локализацией крупно- и мелкодисперсных гранул меланина.

Для эндотелия интрасклеральных дренажных сосудов характерен внутриклеточный отек, дегенерация и компенсаторная пролиферация, что обусловливало расщепление и утолщение эндотелиальной базальной мембраны.

Соединительная ткань склеры на начальных стадиях первичной ювенильной глаукомы характеризовалась дискомпозицией в виде разволокнения, а также очаговым метахроматическим окрашиванием, свидетельствующими о постоянно идущих процессах реорганизации соединительнотканных компонентов. В двух образцах отмечена пролиферация матрикс-продуцирующих клеток, как в склере, так и в юкстаканаликулярной ткани, в сочетании со значительной мононуклеарной инфильтрацией.

Далекозашедшая стадия первичной ювенильной глаукомы характеризовалась более выраженными структурными изменениями элементов дренажной системы глаза. Как правило, на этой стадии доминировали дистрофически-дегенеративные процессы при отсутствии компенсаторных пролиферативно-клеточных реакций. Зона юкстаканаликулярной ткани, прилежащая к наружной стенке шлеммова канала, истончалась - обращали на себя внимание минимальное число клеточных элементов и сужение зоны волокнистой компоненты, причем в составе последней преобладали толстые коллагеновые волокна с признаками гиалиноза. Сохранившиеся эластические волокна подвергались деструкции - фрагментации и изменению характерных для них тинкториальных свойств.

Эндотелиальная выстилка наружной стенки шлеммова канала также имела признаки дегенеративно-дистрофических изменений: десквамация эндотелиоцитов, кариорексис и ацидофилия цитоплазмы сохранившихся клеток. В 2 случаях в оголенной в связи с десквамацией эндотелия юкстаканаликулярной ткани отмечена пигментная имбибиция пограничного слоя соединительной ткани с отложением в межволоконной зоне крупных скоплений меланина. Коллекторные канальцы и интрасклеральные вены в большинстве случаев имели спавшийся просвет и выглядели как бы «замурованными» среди полей фиброзной ткани.

В склере, по сравнению с начальными стадиями глаукомного процесса, продолжает уменьшаться количество оптически свободных пространств с увеличением плотности волокнистых структур. Важно отметить, что произошло значительное утолщение пучков волокон соединительной ткани с более распространенным метахроматическим окрашиванием соседних участков, что указывает на интенсивно идущие процессы дезорганизации соединительной ткани.

Терминальная стадия первичной ювенильной глаукомы ассоциирована с выраженной деструкцией юкстаканаликулярной ткани. Стенка шлеммова канала состоит из одиночных некробиотически трансформированных клеток, прилежащих к редуцированной и резко измененной юкстаканаликулярной ткани - с редкими фиброцитами, фрагментированными эластическими и коллагеновыми волокнами, оптически пустыми пространствами, сформированными, по-видимому, в результате повышенного давления внутриглазной жидкости и обусловленными несостоятельностью контактов структурных компонентов соединительной ткани.

Электронно-микроскопическое исследование клеточных популяций и волокон юкстаканаликулярной ткани выявило ультраструктурные изменения, соответствующие развивающемуся дегенеративному процессу. На начальных стадиях первичной ювенильной глаукомы эндотелий наружной стенки шлеммова канала с признаками цитоплазматического отека, интегрирован в непрерывный слой с помощью плотных межклеточных контактов, часть из которых нарушена. На люминальной цитолемме адсорбирован хлопьевидный субстрат, некоторые клетки имели полиморфные цитоплазматические выросты, ориентированные вдоль стенки шлеммова канала, но при этом они не соответствовали размерам гигантских вакуолей (Parc C.E. et al., 2000).

Пиноцитозная функция эндотелиоцитов, оцениваемая по числу пиноцитозных везикул, варьировала; белоксинтезирующий компартмент цитоплазмы значительно редуцирован, митохондрии вакуолизированы. Обращали на себя внимание многочисленные микрофиламенты и лизосомоподобные включения, формирующие аутофагосомы, в том числе с участием пиноцитозных везикул, отражающие процессы дегенерации эндотелиоцитов.

По мере развития выраженности заболевания и на стадии выявляемой светооптически атрофии и десквамации эндотелия шлеммова канала ультраструктурная организация сохранившихся клеток характеризовалась усиленной электронной плотностью матрикса, деструкцией и редукцией цитоплазматических органелл, особенно мембранных, а также снижением функциональной активности. Эндотелиоциты дезинтегрировались, атрофировались, подвергались десквамации, оставляя «открытым» субэндотелиальный матрикс.

В коллекторных канальцах и водяных венах наиболее значительные ультраструктурные изменения также касались эндотелиальной выстилки - вакуолизация и деструкция митохондрий, формирование аутофагосом, а также внутриклеточный отек и нарушения целостности люминальной цитолеммы, что сопровождалось дезорганизацией базальной мембраны: утолщением, неравномерным уплотнением, разволокнением, мультипликацией и вплетением коллагеновых фибрилл.

Важно отметить, что на всех, даже начальных, стадиях глаукомного процесса выявлены деструктивные изменения в аксонах периваскулярных нервных стволов склеры. В цитоплазме миелинизированных отростков нервных клеток доминировали многочисленные крупные очаги деструкции цитоплазматических органелл с формированием гетерогенных аутофагосом и миелиновых фигур; в остальной части цитоплазмы сохранялись единичные мелкие митохондрии с одиночными кристами.

Коллагеновые волокна юкстаканаликулярной ткани значительно варьировали по толщине, электронной плотности и характеру исчерченности, образуя конгломераты с эластическими волокнами, аморфный компонент которых имел тенденцию к нарастанию осмиофильности по мере прогрессирования глаукомы. Обращало на себя внимание резкое колебание электронной плотности коллагеновых фибрилл в глубоких слоях склеры.

Таким образом, по данным светооптического и ультраструктурного анализа операционного материала обнаружены гетерогенные, в различной степени выраженные структурные изменения компонентов дренажной системы глаза. Эндотелий наружной стенки шлеммова канала подвергается постепенным дегенеративно-дистрофическим изменениям (снижение пиноцитозной функции, деструкция и редукция цитоплазматических органелл) с компенсаторной гипертрофией и пролиферацией на начальных стадиях глаукомного процесса и некробиозом и десквамацией при развитой и терминальной стадиях. Прилежащая к нему юкстаканаликулярная ткань вначале имеет тенденцию к усилению фиброгенеза, затем начинается деградация соединительной ткани - изменения тинкториальных свойств коллагеновых и эластических волокон, редукция клеточных элементов, в финале - истончение этого слоя. Ультраструктурный анализ выявил гетерогенность коллагеновых фибрилл с тенденцией к нарастанию осмиофильности по мере прогрессирования.

Соединительная ткань склеры реорганизуется в связи с постоянно идущими процессами синтеза и деградации компонентов внеклеточного матрикса и развивающейся аномально измененной соединительной ткани с выраженным колебанием электронной плотности коллагеновых фибрилл. В дренажной системе глаза (в том числе в коллекторных канальцах и склеральных венах) также развивались дистрофические изменения эндотелия, фиброз стенок и периваскулярный отек. Важно отметить ультраструктурные признаки деградации цитоплазматических органелл интрасклеральных нервных волокон на всех стадиях первичной ювенильной глаукомы.

Первичная открытоугольная глаукома. Значительные изменения касались эндотелия наружной стенки шлеммова канала и юкстаканаликулярного слоя. Эндотелиоциты отличались значительным полиморфизмом: малоизмененные, пикнотичные, гипертрофированные; в ряде случаев дегенеративно-дистрофическая трансформация эндотелиальных клеток сопровождалась пролиферативной реакцией.

Коллагеновые и эластические волокна юкстаканаликулярной зоны при развитой и далекозашедшей стадиях глаукомы подвергались деградации и фрагментации, ассоциированной с очаговым метахроматическим окрашиванием соединительной ткани наружной стенки шлеммова канала, что свидетельствует об изменении биохимических свойств стромы дренажной зоны глаза. В далекозашедшей стадии глаукомы появлялись очаги склероза-гиалиноза юкстаканаликулярной ткани.

Наружные коллекторные канальцы обнаружены в основном на начальной стадии глаукомы в связи с функциональной неполноценностью шлеммова канала. Они характеризовались различными шириной просвета и состоянием выстилающего их эндотелия: от резкого истончения до умеренной пролиферации.

Пучки коллагеновых волокон периканальной склеры утолщены, уплотнены, иногда разволокнены, более ШИК-позитивны, чем в других зонах; в далекозашедшей стадии глаукомы - нередко с явлениями гиалиноза. В периваскулярных участках склеры на всех стадиях глаукомного процесса формировались мелкие клеточные инфильтраты, доминировали полиморфные фибробласты, в меньшей степени лимфоциты, редко - макрофаги, плазмоциты и тучные клетки.

Электронно-микроскопическое исследование стенки шлеммова канала и прилежащей к нему склеры выявило в целом умеренные различия ультраструктурной организации на разных стадиях глаукомного процесса. Для начальной стадии глаукомного процесса свойственна гетерогенность эндотелиоцитов. У люминальной поверхности и в цитоплазме длинных, часто гигантских, отростков, выстилающих глубокие инвагинации эндотелиальной выстилки, обнаружены вакуоли различных размеров, что усиливало отмеченную во многих наблюдениях «многослойность» и рельефность просвета шлеммова канала.

В далекозашедшей стадии глаукомного процесса преобладали выраженные дистрофические и некробиотические изменения эндотелиальной выстилки шлеммова канала, что проявлялось в значительном уплотнении цитоплазмы эндотелиоцитов, редукции и альтерации мембранных органелл, снижении активности пиноцитозного процесса и уплотнении пучков микрофибрилл. В некоторых случаях происходило сближение внутренней и наружной стенок шлеммова канала с заполнением просвета аморфной субстанцией.

Изменения касались не только дренажной системы глаза, но и прилегающей к ней склеры. На всех стадиях глаукомного процесса отмечено значительное, но очаговое утолщение и деструкция волокон, разволокнение и образование щелей; на поздних стадиях волокнистые структуры выглядели размытыми и становились неразличимыми из-за тотальной гиалинизации.

В целом, электронно-микроскопические изменения элементов дренажной системы глаза и склеры на разных стадиях глаукомного процесса при первичной открытоугольной глаукоме отражали стереотипную гетерогенную дистрофически-некробиотическую перестройку клеточных элементов и волокон, выраженность и распространенность которых нарастала на поздних стадиях заболевания.

При первичной ювенильной глаукоме, по сравнению с первичной открытоугольной, более значительны дегенеративно-дистрофические изменения эндотелиальной выстилки дренажной системы глаза, более интенсивны процессы метаболизма и катаболизма соединительной ткани юкстаканаликулярной зоны и склеры, но в меньшей степени выражена пигментная имбибиция наружной стенки шлеммова канала, и нетипична клеточная инфильтрация юкстаканаликулярной ткани и склеры.

Таким образом, на основании комплексного клинико-морфологического исследования, впервые проведенного на большом количестве случаев, определено, что первичная ювенильная глаукома является неоднородным, мультифакторным заболеванием, возникновение и развитие которого обусловлено генетической предрасположенностью с «накоплением» в семьях патологии, относящейся к группе дисплазий соединительной ткани (Чемоданов В.В. и др., 2004; Barascu D. et al., 2004). Генетически детерминированные дефекты компонентов соединительной ткани ведут к возникновению клинико-функциональных нарушений органов, в которых нормальное развитие соединительной ткани имеет особое значение. Высокая частота синдрома дисплазии соединительной ткани у больных первичной ювенильной глаукомой, проявляющаяся сколиозом, плоскостопием, пролапсом митрального клапана, аномально расположенными хордами и трабекулами и др., связана с едиными патофизиологическими процессами, протекающими в соединительной ткани всех органов и систем и приводящими к развитию ассоциированных заболеваний (Науменко Е.И., 2002; Корнеполова Е.С., 2003; Тарасова А.А., 2006). Структурные изменения сопровождались функциональной неполноценностью и снижением адаптационно-приспособительных реакций, что проявилось в изменении про- и антиоксидантного потенциала, активации гуморального звена иммунной системы и нарастании маркеров деструкции.

В патогенезе первичной ювенильной глаукомы одна из ведущих ролей принадлежит существенным изменениям качественного и количественного состава гликозаминогликанов (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). Биосинтез гликозаминогликанов сдвинут в сторону уменьшения количества диффузных протеогликанов, осуществляющих диффузию метаболитов, с нарастанием коллаген-связанных протеогликанов, что является проявлением адаптационной перестройки тканевых структур, свидетельствует о нарушении транспорта метаболитов и приводит к фиброзированию дренажной системы глаза (Lozzo R.V., 1999). Описанные изменения являются следствием нарушения синтеза и процессов модификации цепей протеогликанов. Изменение структуры соединительной ткани является причиной функциональной неполноценности трабекулярной сети, приводящей к снижению оттока внутриглазной жидкости, повышению внутриглазного давления, развитию атрофии зрительного нерва с необратимым снижением зрительных функций, слепоте и ранней инвалидизации (рис. 1).

Рис.1 Схема патоморфогенеза первичной ювенильной глаукомы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Глаукома относится к одному из важнейших разделов офтальмопатологии. Даже при многолетнем опыте изучения такого многофакторного заболевания, как первичная открытоугольная глаукома, не удалось определить ведущие составляющие патогенеза и сформулировать общепринятую концепцию. Существуют сосудистая теория первичной открытоугольной глаукомы, связанная с нарушением внутриглазной гемодинамики; ретенционная теория, зависящая от дисфункции дренажной системы глаза; метаболическая, базирующаяся преимущественно на деструкции внутриглазных тканевых компонентов (Кошиц И.Н. и др., 2005). Важно отметить, что все эти теории объединяет признание роли утраты эластичности склеры в повышении внутриглазного давления, связанной, как правило, с инволютивными процессами.

Исследование молодых лиц с глаукомой, по данным морфологического и биохимического анализа, показало аномальные изменения соединительной ткани компонентов дренажной системы глаза, аналогичные таковым у пожилых людей (Сидоров Э.Г., Перчикова О.И., 1993). По нашим данным, на всех стадиях глаукомного процесса при первичной ювенильной глаукоме происходит аномальная реорганизация соединительной ткани юкстаканаликулярной ткани и склеры, характеризующаяся сочетанием диффузных процессов коллагеногенеза и деколлагенизации, создающих мозаичную морфологическую картину волокнистой компоненты и основного вещества.

Полученные данные биохимического и структурного анализа можно интерпретировать с позиций концепции о взаимосвязи десмолитических и десмопластических функций. Аномальная перестройка соединительной ткани сопровождается деструкцией базальных мембран и определяет диффузные дегенеративно-дистрофические изменения эндотелиоцитов дренажной системы глаза и интрасклеральных нервных волокон и является основой всех последующих структурно-функциональных изменений дренажной системы глаза.

Таким образом, первичная ювенильная глаукома может рассматриваться как генетически детерминированный патологический процесс, основу которого составляет системная недифференцированная дисплазия соединительной ткани, реализующаяся офтальмопатологией, вертебропатологией и аномалиями клапанного и хордового аппарата сердца. Структурно-метаболические изменения соединительнотканных компонентов юкстаканаликулярной зоны и склеры обусловливают дегенеративно-дистрофический процесс, сопровождающийся дисфункцией дренажной системы глаза, синхронизированный с атрофией зрительного нерва.

Лечение первичной ювенильной глаукомы. Всем больным I группы с диагнозом первичная ювенильная преглаукома и прогрессирующая миопия проводили снятие спазма аккомодации (мидриатики) и курсы плеоптического лечения 2 раза в год, включающие в себя лазер-плеоптику N10, компьютерную плеоптику N10, аккомодотренер N10, магнитотерапию N10, витаминотерапию. В 48 (52,2%) случаях при внутриглазном давлении более 24 мм рт.ст. назначали гипотензивную терапию (бетоптик 0,25%, 0,5%, тимолол 0,25%, 0,5%) до нормализации показателей. Наблюдение за больными I группы в течение 2-3 лет позволило снять диагноз у 20 (43,5%), продолжить диспансерное наблюдение по глаукоме у 18 (39,1%), зафиксировать переход в начальную стадию ювенильной глаукомы и начать ее своевременное лечение у 8 (17,4%) пациентов.

Клинико-функциональные результаты оперативного лечения первичной ювенильной глаукомы. Первую подгруппу (IIа) составили 36 пациентов (64 глаза), которым выполнялась модифицированная операция - непроникающая глубокая склерэктомия с интрасклеральным дренированием и резекцией субконъюнктивальной ткани, являющаяся патогенетически обоснованным методом хирургического лечения ювенильной глаукомы. Удаление субконъюнктивального слоя (теноновой капсулы) приводит к непосредственному контакту между слизистой оболочкой (конъюнктивой) и склерой, качественный и количественный состав которой изменен за счет достоверно увеличенного содержания уроновых кислот, обеспечивающих повышенную гидрофильность, что препятствует возникновению рубцовых сращений между склерой и конъюнктивой и делает возможным свободное поступление внутриглазной жидкости из-под склерального лоскута в субконъюнктивальное пространство с дальнейшей ее резорбцией. Начальная стадия ювенильной глаукомы диагностирована на 12 глазах, развитая - на 38, далекозашедшая - 10, терминальная - 4 глазах; эмметропия - 8 глаз, миопия - 56. У 6 больных (10 глаз) в анамнезе было однократное оперативное вмешательство. Вторую подгруппу (IIб) составили 18 пациентов (27 глаз), которым проводили хирургическое лечение по классическому методу. Начальная стадия заболевания диагностирована на 4 глазах, развитая - 14, далекозашедшая - 8, терминальная стадия - на 1 глазу; эмметропия - 7, миопия - 20. Критериями успеха хирургического вмешательства считались острота зрения без изменений, уровень тонометрического внутриглазного давления до 21 мм рт.ст. без дополнительного использования гипотензивных инстилляций и повторных хирургических и лазерных вмешательств в разные сроки после операции, формирование плоской разлитой фильтрационной подушки, отсутствие отрицательной динамики зрительных функций.

Особенности клинического течения и послеоперационных осложнений. Интраоперационных осложнений не наблюдали. В послеоперационном периоде в обеих группах использовали антибиотики, нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты в инстилляциях, субконъюнктивальных и внутривенных инъекциях, курсы нейропротекторной терапии. Выраженная гипотония (менее 12 мм рт.ст.) без цилиохороидальной отслойки (до 10 дней) отмечалась на 12 (18,8%) глазах IIа группы и 5 (18,5%) глазах IIб группы.

Отдаленные результаты на протяжении 3 - 5 лет оценивали на 57 глазах IIа и 20 глазах IIб групп. Динамику зрительных функций оценивали по данным визометрии и кинетической периметрии (табл. 10). Стабильность процесса у больных обеих групп подтверждали данными оптического когерентного томографа. Данные ультразвуковой биомикроскопии показали, что у больных IIа группы интрасклеральная полость более выражена, чем у больных IIб группы.

Полученные данные позволяют сделать вывод о ведущей роли компенсации внутриглазного давления в стабилизации зрительных функций в отдаленные сроки после операции. Индивидуальный анализ показал, что повышение внутриглазного давления, снижение зрения и ухудшение зрительных функций по данным кинетической периметрии отмечено у больных с далекозашедшей стадией ювенильной глаукомы (14 глаз) в обеих группах. В то время как пациенты с начальной и развитой стадиями процесса имели стойкую компенсацию и сохранение зрительных функций на протяжении всего срока наблюдения, что свидетельствует в пользу раннего оперативного вмешательства при лечении первичной ювенильной глаукомы.

Таблица 10 Результаты оперативного лечения пациентов с первичной ювенильной глаукомой

Клинические признаки	IIа группа (n=57)	IIб группа (n=20)
Корригированная острота зрения улучшение без изменений ухудшение	17 (29,8%) 35 (61,4%) 5 (8,8%)	4 (20%) 10 (50%) 6 (30%)
Внутриглазное давление до 21 мм рт.ст.	49 (86%)	14 (70%)
Внутриглазное давление более 21 мм рт.ст.	8 (14%)	6 (30%)
Фильтрационная подушка плоская разлитая	48 (84%)	10 (50%)
Фильтрационная подушка плоская (фиброз)	9 (16%)	8 (40%)
Фильтрационная подушка (киста теноновой)	-	2 (10%)
Лазерная десцеметогониопунктура	16 (28%)	12 (60%)
Повторная антиглаукомная операция	1 (1,8%)	-
Гипотензивные инстилляции	3 (5,3%)	8 (40%)*
Данные кинетической периметрии без изменений ухудшение	50 (87,7%) 7 (12,3%)	13 (65%) 7 (35%)
Примечание: * - р < 0,05 по критерию ч2



Клинико-функциональные результаты послеоперационной нейропротекторной терапии оценивали у 36 больных (72 глаза) с нормализованным после оперативного вмешательства внутриглазным давлением до и после курса лечения (табл. 11). В зависимости от стадии глаукомы выделили 3 подгруппы: начальная стадия - 10, развитая - 39, далекозашедшая - 18 глаз. На 5 глазах была терминальная стадия ювенильной глаукомы. Все больные имели миопическую рефракцию. Курс нейропротекторной терапии включал в себя ретиноламин 0,5 N5 параэкваториально, алоэ 0,5 N5 под кожу виска, актовегин 5,0 N5, аскорбиновая кислота 4,0 N5 внутривенно, кортексин 2,0 N10, эмоксипин 2,0 N10, мексидол 5,0 N5 внутримышечно, витамин В6 1,0 N10, витамин В12 1000 ? N10 подкожно, магнитофорез с ницерголином N10.

Оценка результатов нейропротекторной терапии показала улучшение остроты зрения при начальной стадии на 4 (40%) глазах, при развитой - 24 (61,6%), при далекозашедшей - 7 (39%). Расширение периферических границ полей зрения отмечали при начальной стадии на 2 (20%), при развитой - 29 (74%), при далекозашедшей - 15 (83%) глазах. Уменьшение количества относительных дефектов в центральном поле зрения зафиксировали при начальной стадии на 7 (70%), при развитой - на 21 (54%) глазах. Это свидетельствует о стабилизации глаукомного процесса у больных с нормализованным в результате хирургического лечения внутриглазным давлением и высокой эффективности нейропротекторной терапии при развитой и далекозашедшей стадиях заболевания.

В комплексной профилактике слепоты вследствие первичной ювенильной глаукомы приоритетными являются своевременная диагностика, раннее оперативное лечение с целью нормализации внутриглазного давления и диспансерное наблюдение с мониторингом состояния головки зрительного нерва.



Таблица 11 Влияние послеоперационного курса нейропротекторной терапии на зрительные функции больных первичной ювенильной глаукомой в зависимости от стадии заболевания

Сроки наблюдения	Острота зрения с коррекцией	Периферические границы полей зрения	Центральное поле зрения
	начальная	развитая	далекозаш.	начальная	развитая	далекозаш.	начальная	развитая
Исходные данные	0,92±0,19	0,72±0,26	0,33±0,32	501,6±29,8	451,9±47,5	178,2±123,4	1798±17	1498±22
После курса лечения	0,92±0,23	0,72±0,26	0,36±0,32	505,3±28,6	460,3±44,7	184,5±116,4	1780±25	1510±17
Через 1 месяц	0,96±0,08	0,8±0,11	0,4±0,32	510,4±30,1	483,5±38,2	192,7±137,8	1982±16	1792±28
Через 6 месяцев	0,92±0,2	0,76±0,24	0,33±0,3	508,3±29,4	478,4±46,9	182,6±134,3	1845±27	1630±23

Проведение послеоперационных курсов нейропротекторной терапии обеспечивает долговременное сохранение зрительных функций. В результате проведенных исследований разработан алгоритм ведения и лечения больных первичной ювенильной глаукомой (рис. 2).

Рис. 2 Алгоритм ведения и лечения больных с первичной ювенильной глаукомой

ВЫВОДЫ

1. Частота накопленной по обращаемости первичной ювенильной глаукомы в популяции Западно-Сибирского региона среди близоруких лиц составляет 1,06%.

Определены структура и частота дополнительных признаков первичной ювенильной глаукомы: асимметрия изменений головки зрительного нерва при офтальмоскопии со снижением толщины слоя нервных волокон по данным оптической когерентной томографии до 100±2 мкн (100%); наличие и флюктуация дефектов центрального поля зрения (100%); дисгенез угла передней камеры I и II степени (81%); тонкая (менее 520 мкм) роговица (65%); асимметрия внутриглазного давления (61%) и его значения выше нормы (52%); осевая анизометропия (41%); появление миопии в возрасте старше 18 лет (34%).

При оптической когерентной томографии выявлено достоверное различие морфометрических параметров диска зрительного нерва между нормой, преглаукомой и стадиями первичной ювенильной глаукомы. Ранними проявлениями ювенильной глаукомы являются: уменьшение толщины слоя перипапиллярных нервных волокон, увеличение отношения диаметра экскавации к диаметру диска, увеличение отношения площади экскавации к площади диска зрительного нерва и уменьшение площади нейроретинального пояска.

2. Первичная ювенильная глаукома является по типу наследования неоднородным, мультифакторным заболеванием. Генеалогическая интерпретация родословных пробандов доказала в 62% случаев полигенный тип наследования, при этом в формировании фенотипа значительное место занимают миопия и дисплазия соединительной ткани, в 26% - аутосомно-доминантный тип, в 12% - спорадические случаи заболевания.

3. При первичной ювенильной глаукоме внешние фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани проявлялись патологией опорно-двигательного аппарата в 100% случаев. Дисплазия соединительной ткани I степени выявлена у 16%, II степени - 80%, III степени - 4% пациентов. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца обнаружен у 73% больных. Сколиоз, плоскостопие, пролапс митрального клапана у больных первичной ювенильной глаукомой встречается достоверно чаще в сравнении с популяцией.

4. При первичной ювенильной преглаукоме и глаукоме в сыворотке крови определялось высокое содержание малонового диальдегида в 24-40%, низкий уровень витаминов А и Е в 90-93% случаев наблюдения, что свидетельствует об активации перекисного окисления липидов и снижении уровня антиоксидантного потенциала. Для первичной ювенильной глаукомы характерна активация иммунных, деструктивно-дегенеративных процессов и аутоиммунного реагирования, о чем свидетельствует достоверное повышение у 95% больных иммуноглобулина А, циркулирующих иммунных комплексов, лактоферрина и антител к антигенам нативной ДНК.

5. По данным биохимического анализа, при первичной ювенильной глаукоме выявлено существенное изменение качественного и количественного состава гликозаминогликанов - тенденция снижения содержания свободных протеогликанов и достоверное нарастание количества коллаген-связанных протеогликанов и уроновых кислот, что свидетельствует об аномальной реорганизации соединительной ткани юкстаканаликулярной зоны и глубоких слоев склеры на фоне конверсии синтетических процессов, подтвержденное результатами структурного анализа операционного материала.

6. При первичной ювенильной глаукоме эндотелий дренажной системы глаза (шлеммова канала, коллекторных канальцев и водяных вен) подвергался дегенеративно-дистрофическим изменениям с компенсаторной гипертрофией и пролиферацией на начальных стадиях глаукомного процесса и некробиозом и десквамацией на развитой и терминальной стадиях. Пиноцитозная функция эндотелиоцитов прогрессивно снижалась, белоксинтезирующий и митохондриальный компартменты цитоплазмы редуцировались, формировались аутофагосомы, что в целом отражало процесс дегенерации эндотелиоцитов.

Юкстаканаликулярная ткань на начальных стадиях первичной ювенильной глаукомы имела тенденцию к усилению фиброза с последующей деградацией соединительной ткани (изменения тинкториальных свойств и деструкция коллагеновых и эластических волокон, редукция клеточных элементов), завершающейся атрофией данного слоя.

На всех, в том числе начальных, стадиях первичной ювенильной глаукомы выявлены деструктивные изменения в периваскулярных нервных стволах. В цитоплазме миелинизированных отростков нервных клеток доминировали многочисленные крупные очаги деструкции цитоплазматических органелл с формированием гетерогенных аутофагосом и миелиновых фигур.

7. При первичной ювенильной глаукоме, по сравнению с первичной открытоугольной, более выражены дегенеративно-дистрофические изменения эндотелиальной выстилки дренажной системы глаза, более интенсивны процессы метаболизма и катаболизма соединительной ткани юкстаканаликулярной зоны и склеры, составляющие основу активного фиброгенеза. Кроме того, в меньшей степени выражены пигментная имбибиция наружной стенки шлеммова канала и клеточная инфильтрация юкстаканаликулярной ткани и склеры.

8. Алгоритм ведения и лечения больных первичной ювенильной глаукомой включает в себя: диспансерное наблюдение; раннее выполнение модифицированной операции непроникающей глубокой склерэктомии с интрасклеральным дренированием и резекцией субконъюнктивальной ткани; проведение послеоперационной нейропротекторной терапии; и обеспечивает в отдаленные сроки стойкий гипотензивный эффект у 86% и сохранение зрительных функций у 88% пациентов.

9. Первичная ювенильная глаукома является генетически детерминированным патологическим процессом, основу которого составляет системная недифференцированная дисплазия соединительной ткани, реализующаяся офтальмопатологией, вертебропатологией и аномалиями клапанного и хордового аппарата сердца. Структурно-метаболические изменения соединительнотканных компонентов юкстаканаликулярной зоны и склеры обусловливают дегенеративно-дистрофический процесс, сопровождающийся дисфункцией дренажной системы глаза, синхронизированный с атрофией зрительного нерва.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При прогрессирующей приобретенной миопии при наличии осевой анизометропии и изменений глазного дна в виде асимметрии цвета диска зрительного нерва и величины экскавации, расширенной физиологической экскавации показано дополнительное обследование пациентов с проведением тонометрии, тонографии, пахиметрии, статической и кинетической периметрии, гониоскопии, оптической когерентной томографии диска зрительного нерва. Для ранней постановки диагноза первичной ювенильной глаукомы рекомендуется использовать следующие дополнительные признаки: позднее появление миопии; появление анизометропии на глазах с ранее одинаковой рефракцией; асимметрия внутриглазного давления, тонкая роговица, дисгенез угла передней камеры; асимметрия в состоянии диска зрительного нерва (гиперемия, сдвиг сосудистого пучка, расширенная физиологическая экскавация) и снижение толщины слоя нервных волокон по данным оптической когерентной томографии. Диспансерное наблюдение за пациентами с первичной ювенильной преглаукомой целесообразно проводить с периодичностью 1 раз в 6 месяцев в течение 5 лет.

2. При первичной ювенильной глаукоме рекомендуется исследование головки зрительного нерва с помощью оптического когерентного томографа, которое обеспечивает точный документальный контроль за течением заболевания. Уменьшение толщины слоя нервных волокон является первым и наиболее ранним признаком начальной глаукомы. Томографически определяемые анатомические факторы риска развития и прогрессирования глаукомной атрофии при первичной ювенильной глаукоме следующие: наличие увеличенной экскавации диска в сочетании с его малым размером; уменьшение нейроретинального пояска в сочетании с его краевым расположением; сочетание увеличенной экскавации с асимметрией (уменьшением) в толщине слоя нервных волокон по сравнению со вторым глазом.

3. Предложенный способ оперативного лечения первичной ювенильной глаукомы рекомендуется для внедрения в клиническую практику, он характеризуется технической простотой, малой травматичностью и стабильным функциональным результатом. Показания к модифицированной операции: интолерантное внутриглазное давление при всех стадиях первичной ювенильной глаукомы, выраженный субконъюнктивальный слой и склера. Противопоказания: хрупкая, тонкая конъюнктива и тонкая склера.

4. Для выявления внешних и внутренних признаков дисплазии соединительной ткани пациентам с первичной ювенильной глаукомой рекомендуется медико-генетическое консультирование, диагностическое обследование и диспансерное наблюдение врача-ортопеда (1 раз в год) и кардиолога (1 раз в 2 года) с проведением корригирующих мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кулешова О.Н., Гусаревич О.Г. Анализ лечения врожденной глаукомы в Новосибирском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. VII науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 1997. - Т. 1. - С. 424 - 425.

2. Кулешова О.Н., Озерной А.И. Использование бета-блокаторов в лечении прогрессирующей приобретенной близорукости // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. VIII науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 1999. - Т. 1. - С. 307 - 308.

3. Кулешова О.Н. Сравнительная характеристика юношеской глаукомы и приобретенной миопии // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. IX науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2000. - Т. 1. - С. 396 - 397.

4. Кулешова О.Н. Клинические взаимосвязи при юношеской глаукоме и прогрессирующей приобретенной близорукости // Сборник трудов, посвященный 60-летию краевой офтальмологической больницы г. Абакана: Тезисы докл. науч.-практ. конф. врачей. - Абакан, 2000. - С. 32 - 35.

5. Кулешова О.Н., Трунов А.Н. Иммунологические взаимосвязи при юношеской глаукоме и приобретенной прогрессирующей близорукости // Там же. - С. 35 - 36.

6. Кулешова О.Н., Трунов А.Н. Определение уровня лактоферрина у больных с юношеской глаукомой и приобретенной миопией // Там же. - С. 36 - 38.

7. Гусаревич О.Г., Гусаревич А.А., Кулешова О.Н., Трунов А.Н. Уровни содержания факторов антиоксидантной защиты у больных с диагнозом первичной открытоугольной глаукомы // Материалы юбилейной конф., посвящ. 65-летию НГМА. - Новосибирск, 2000. - С. 45 - 46.

8. Гусаревич О.Г., Гусаревич А.А., Кулешова О.Н., Трунов А.Н. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // Там же. - С. 46 - 47.

9. Кулешова О.Н., Озерной А.И. Опыт применения местных гипотензивных препаратов на ранней стадии глаукоматозного процесса // Новые технологии в офтальмологии: Сборник материалов IV науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2002. - С. 19 - 22.

10. Чехова Т.А., Черных В.В., Трунов А.Н., Кулешова О.Н. Значение иммунобиохимических показателей слезной жидкости в ранней диагностике глаукомы // Ерошевские чтения - 2002: Тезисы докл. Всерос. конф. - Самара, 2002. - С. 555 - 556.

11. Кулешова О.Н., Горбенко О.М., Трунов А.Н. Концентрация лактоферрина у больных юношеской глаукомой и приобретенной миопией // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. XII науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2002. - С. 399.

12. Кулешова О.Н., Шваюк А.П., Трунов А.Н. Исследование иммунного статуса больных юношеской глаукомой и прогрессирующей приобретенной близорукостью // Там же. - С. 400.

13. Кулешова О.Н., Трунов А.Н., Чехова Т.А., Черных В.В. Сравнительный анализ иммунобиохимических показателей в слезной жидкости на стадии преглаукомы и развитой открытоугольной глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии: Тезисы докл. междунар. конф. - Кемерово, 2003. - С. 135 - 136.

14. Кулешова О.Н., Трунов А.Н., Чехова Т.А., Черных В.В. Сравнительный анализ иммунобиохимических показателей в слезной жидкости на стадии преглаукомы и развитой открытоугольной глаукомы // Материалы III Евроазиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2003. - Ч. 1.- С. 78.

15. Кулешова О.Н. Реабилитация больных первичной открытоугольной далекозашедшей глаукомой // Актуальные вопросы современной медицины: Сб. материалов XIV науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2004. - С. XIII-9.

16. Кулешова О.Н., Пузыревский К.Г., Озерной А.И., Анциферова Н.Г. Офтальмотонус как фактор прогрессирования приобретенной близорукости // Там же. - С. XIII-10.

17. Кулешова О.Н., Чехова Т.А. Хирургическое лечение юношеской глаукомы // Там же. - С. XIII-11.

18. Кулешова О.Н. Патоморфологические изменения дренажной зоны угла передней камеры при первичной ювенильной глаукоме // Офтальмология стран Причерноморья: Сборник науч. трудов. - Краснодар, 2006. - С. 255 - 257.

19. Кулешова О.Н. Результаты морфологического исследования юкстаканаликулярной ткани при врожденной ювенильной глаукоме // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2006. - № 4. - С. 48 - 51.

20. Кулешова О.Н. Исследование морфологических изменений юкстаканаликулярной ткани при врожденной ювенильной глаукоме // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: Материалы V Междунар. конгресса. - Хабаровск, 2006. - Ч. 2. - С. 195 - 198.

21. Кулешова О.Н., Диковская М.А. Результаты изучения головки зрительного нерва с помощью оптической когерентной томографии при миопии, врожденной глаукоме и первичной открытоугольной глаукоме // Там же. - Ч. 1. - С. 99 - 101.

22. Кулешова О.Н. Клинические и иммунобиохимические взаимосвязи при юношеской глаукоме и прогрессирующей приобретенной близорукости // Сиб. Науч. Вестник. - 2006. - Вып. IХ. - С. 57 - 61.

23. Кулешова О.Н. Опыт выполнения сочетанных операций при катаракте и глаукоме // Новые технологии в офтальмологии: Материалы VI Зап.-Сиб. регион. науч.-практ. конф. НФ ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н.Федорова Росздрава и кафедры офтальмологии НГМУ. - Новосибирск, 2006. - С. 78 - 79.

24. Кулешова О.Н. Структурно-функциональные изменения дренажной зоны угла передней камеры при врожденной ювенильной глаукоме // Там же. - С. 79 - 83.

25. Кулешова О.Н., Анциферова Н.Г., Озерной А.И. Влияние уровня офтальмотонуса и изменений угла передней камеры на прогрессирование близорукости // Там же. - С. 83 - 87.

26. Кулешова О.Н., Лысиков А.Г. Опыт лазерного лечения различных форм глаукомы // Там же. - С. 95 - 96.

27. Кулешова О.Н., Чехова Т.А., Сичкарева Л.А. Выбор вида оперативного вмешательства в зависимости от типа и стадии глаукомы // Там же. - С. 90 - 91.

28. Русова Т.В., Кулешова О.Н., Жуков Д.В. Гликозаминогликаны тканей межпозвонковых дисков у больных идиопатическим сколиозом // Хирургия позвоночника. - 2006. - № 3. - С. 84 - 87.

29. Кулешова О.Н. Характеристика состава гликозаминогликанов трабекулярной сети у больных первичной ювенильной глаукомой // Сборник статей IV междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии *HRT клуб Россия - 2006». - М., 2006. - С. 178 - 182.

30. Кулешова О.Н. Проявления дисплазии соединительной ткани у больных первичной ювенильной глаукомой // Там же. - С. 183 - 188.

31. Кулешова О.Н., Сафронов И.Д. Клинические особенности и уровень антиоксидантной защиты у больных прогрессирующей приобретенной близорукостью и подозрением на врожденную ювенильную глаукому // Сибирский Консилиум. - 2006. - № 2. - С. 29 - 31. (Опубликована до 31 декабря 2006 года, журнал входил в предыдущий перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий).

32. Кулешова О.Н. Клинико-иммунологические аспекты врожденной ювенильной глаукомы и прогрессирующей приобретенной близорукости // Сибирский Консилиум. - 2006. - № 2. - С. 32 - 35. (Опубликована до 31 декабря 2006 года, журнал входил в предыдущий перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий).

33. Кулешова О.Н. Морфологическая оценка изменений дренажной зоны угла передней камеры при первичной ювенильной глаукоме // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - № 11. - С. 171 - 172. (Опубликована до 31 декабря 2006 года, журнал входил в предыдущий перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий).

34. Кулешова О.Н., Зайдман А.М., Корель А.В. Состав гликозаминогликанов трабекулярной сети глаза у больных ювенильной глаукомой // Бюл. экспер. биол. - 2007. - Т. 143, № 3. - С. 354 - 357.

35. Кулешова О.Н., Садовая Т.Н. Фенотипические проявления синдрома дисплазии соединительной ткани при первичной ювенильной глаукоме и миопии // Сибирский Консилиум. - 2007. - № 3. - С. 21 - 24.

36. Кулешова О.Н. Гистопатология трабекулярной сети глаза при первичной ювенильной глаукоме // Сиб. науч. вестник. - 2007. - Вып. Х. - С. 34 - 36.

37. Кулешова О.Н., Лукша Е.Б., Садовая Т.Н. Особенности морфоструктурных изменений в патогенезе первичной ювенильной глаукомы // Сборник тезисов науч.-практ. конф. «Федоровские чтения - 2007». - М., 2007. - С. 105.

38. Кулешова О.Н., Садовая Т.Н. Патология позвоночника и другие фенотипические проявления дисплазии соединительной ткани при первичной ювенильной глаукоме // Хирургия позвоночника. - 2007. - № 3. - С. 77 - 84.

39. Кулешова О.Н., Бычков И.Ю. Оценка вклада наследственности в возникновении первичной ювенильной глаукомы // Сборник статей, посвященный 80-летию кафедры офтальмологии ГОУ ДПО Новокузнецкого ИУВа Росздрава. - Новокузнецк, 2007. - С. 31 - 35.

40. Кулешова О.Н., Лукша Е.Б., Волкова И.И. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца у больных первичной ювенильной глаукомой // Сибирский вестник. - Томск, 2007. - № 3. - С. 92 - 96.