Современные этиологические, патогенетические и клинические основы диагностики и лечения хронического тонзиллита

Определяющим началом в разработке рекомендаций по лечению служили данные клинического и лабораторного обследования больных ХТ. Схема обследования больного ХТ отображена на рис.8. При наличии клинических признаков интоксикации (субфебрилитет, слабость, общее недомогание, боли в суставах, тонзило-кардиальный синдром), в первую очередь, следует исключить хроническую стрептококковую инфекцию, используя микробиологические и иммунологические методы исследования.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.8. Схема обследования больного ХТ

Лечебная тактика при выявлении у больного ХТ хронической стрептококковой инфекции зависит от состояния иммунологических функций НМ (Рис.9). При их декомпенсации больному показана двухсторонняя тонзиллэктомия. При сохранности иммунологических функций НМ больному следует провести курс консервативного лечения, который, помимо традиционных местных лечебных воздействий на НМ (промывания лакун, ФТЛ), должен включать системную антибактериальную терапию и, при наличии изменений в показателях системного иммунитета, - иммунокорригирующую терапию.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.9. Схема лечебных мероприятий при выявлении у больного ХТ хронической стрептококковой инфекции

Системная АБ-терапия. Выбор антибактериального препарата (Рис.10) зависит от этиологического возбудителя и методов, которыми выявлена стрептококковая инфекция.

Следует учитывать, что в-гемолитические стрептококки у больных ХТ чаще всего находятся в ассоциации с золотистым стафилококком. Поэтому ГСА, чувствительный к в-лактамам in vitro, будет устойчив к указанной группе антибактериальных препаратов in vivo, поскольку ассоциированный с ним золотистый стафилококк вырабатывает в-лактамазу. В связи с этим, более адекватными в лечении стрептококковой инфекции при ХТ будут являться ингибиторзащищенные в-лактамы.

У больных ХТ с высоким содержанием АСЛ-О, повышенной сенсибилизацией к антигену ГСА, но отсутствием в-гемолитических стрептококков в посевах из глотки следует заподозрить внутриклеточную персистенцию стрептококка в ткани НМ. Этим пациентам показано лечение антибиотиками, действующими на внутриклеточные формы микроорганизмов. Это - современные макролиды.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.10. Антибактериальная терапия при хронической стрептококковой инфекции

Иммунокорригирующая терапия. Наряду с антибактериальной терапией больным, имеющим нарушения в системе иммунитета, показана иммунокоррекция.

Проведенное нами исследование по сравнению эффективности разных иммунокорректоров в лечении ХТ выявило, что по клиническим и иммунологическим параметрам наиболее выраженным лечебным эффектом обладают активированный настой чистотела, витагмал и ликопид (Табл.8).

Выявлены статистически значимые различия (p<0,05) средних значений фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса до и после лечения в группах терапии препаратами витагмал, ликопид, настой чистотела. Однако, после применения витагмала фагоцитарный индекс хотя и увеличивается, но не в такой степени, как после лечения ликопидом и настоем чистотела.

Таблица 8. Динамика показателей фагоцитарной активности нейтрофилов у больных при лечении разными иммунокорректорами

Положительной динамике показателей фагоцитарной активности лейкоцитов соответствовала динамика клинической эффективности (Рис.11), которая была наиболее выраженной после применения ликопида и настоя чистотела.

Низкий эффект тимогена связан, по-видимому, с тем, что этот препарат, главным образом стимулирует Т-клеточное звено иммунитета и не действует на фагоцитарную активность нейтрофилов, дефект которой играет существенную роль в патогенезе ХТ.

Низкая эффективность использования имудона у больных ХТ, по-видимому, связана с тем, что на фоне высокого бактериального обсеменения, признаков дисбактериоза, местного и системного иммунодефицита небные миндалины больных ХТ не справились с резко возросшей антигенной нагрузкой по распознаванию и инактивации поливалентного (14 микроорганизмов) антигенного комплекса имудона.

Таким образом, при выборе метода лечения ХТ следует руководствоваться системным походом к полученным данным обследования, дающим представление как о состоянии общего иммунитета, так и о состоянии местной иммунологической активности НМ.

Следует учитывать как конкретный этиологический фактор, вызывающий и/или поддерживающий патологический процесс в НМ, так и реакцию на этот патологический процесс со стороны внутренних органов и систем. Только оценив все данные, с привлечением, если требуется, специалистов другого профиля, мы можем выбрать правильный метод лечения ХТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты наших исследований показали, что наиболее характерной на современном этапе является безангинная форма ХТ (в 79,2%), отличающаяся по клинической картине от ХТ с рецидивирующими ангинами. Эти больные обращаются к оториноларингологу значительно позднее, чем больные ХТ с ангинами, когда наряду с различными местными жалобами со стороны глотки появляются жалобы общего характера: длительный субфебрилитет, неопределенные боли в области сердца, летучие боли в суставах и т. д.

Больные с безангинной формой ХТ требуют особого внимания, в этих случаях наиболее тяжело выбрать правильную тактику лечения, в связи с чем требуются дополнительные методы обследования.

Микробиологическое исследование содержимого лакун НМ показало, что у 72,9% больных ХТ в лакунах имеются патогенные микроорганизмы. Причем при безангинных формах ХТ они встречаются чаще (в 80,3%), чем при ХТ с ангинами (в 65,1%). Очевидно, это обусловлено тем, что больные ХТ с ангинами, как правило, периодически получают курсы антибактериальной терапии, что приводит к подавлению патогенной микрофлоры. Самым частым патогеном является золотистый стафилококк (53,9%), который также чаще высевается при безангинных формах ХТ (57,3% против 38,9%).

Проведение целенаправленного выявления стрептококковой инфекции у больных ХТ путем микробиологических и иммунологических исследований позволило выявить в-гемолитические стрептококки в посевах содержимого лакун у 46,0% пациентов, причем у 8,0% стрептококки содержались внутриклеточно и для их выявления потребовалась предварительная инкубация материала, полученного из лакун, в течение 24 часов в питательном бульоне. Среди выявленных стрептококков стрептококк группы А наблюдался всего в 8,0%, в остальных случаях определялись стрептококки групп B, C, G, F и негруппируемые. Все указанные группы гемолитических стрептококков могут рассматриваться как этиологические факторы, имеющие значение в возникновении и поддержании хронического воспалительного процесса в НМ. Кроме того, стрептококки групп С и G способствуют развитию осложнений, сходных с осложнениями, вызываемыми ГСА, в связи с чем отношение к ним со стороны врача должно быть более критичным, а по некоторым аспектам таким же как и к ГСА.

Выявленное нами одновременное повышение содержания АСЛ-О и сенсибилизация к антигену ГСА свидетельствуют о хронической стрептококковой инфекции, которая имела место у 52,2% больных ХТ - это значение сопоставимо с частотой выявления в-гемолитических стрептококков - 46,0%, что подтверждает их этиологическую роль при ХТ.

Внутриклеточную и внутритканевую персистенцию ГСА в НМ косвенно подтверждают данные микробиологического исследования гноя, полученного при вскрытии паратонзиллярных абсцессов: ГСА в содержимом абсцесса у больных, не получавших до вскрытия антибактериальную терапию, выявлен у 38,5%, причем, ангина предшествовала или сопровождала паратонзиллярный абсцесс в единичных случаях. У остальных больных, очевидно, «дремлющий» внутриклеточно ГСА при неблагоприятных условиях проник за пределы капсулы НМ, вызвав паратонзиллярный абсцесс.

Полученные нами данные при изучении ультраструктур эпителия НМ, удаленных у больных ХТ, также подтверждают наличие внутриклеточной персистенции микроорганизмов.

По всей видимости, внутриклеточной персистенции стрептококков способствуют изменения в клеточном звене иммунитета, выявленные нами у большинства больных ХТ. Эти изменения касаются, прежде всего, количества активных Т-лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов. Снижение этих показателей может привести к незавершенному фагоцитозу и дальнейшей внутриклеточной персистенции микроорганизмов.

Проведенное нами изучение иммунологической активности НМ при разных формах ХТ обнаружило, что декомпенсация иммунологической функции НМ с одинаковой частотой встречается как при компенсированной, так и при декомпенсированной формах ХТ (по классификации И.Б. Солдатова). То есть, нет корреляции между клиническими признаками декомпенсации, являющимися показанием к тонзиллэктомии, и декомпенсацией иммунологических функций НМ. Декомпенсация иммунологических функций встречается с одинаковой частотой у больных, имеющих только местные признаки ХТ, и у больных с декомпенсацией ХТ в виде рецидивов ангин. Мы можем говорить о декомпенсации иммунологических функций НМ, но не о декомпенсированном ХТ. Определение удовлетворительных иммунологических функций НМ, в свою очередь, не свидетельствует о том, что тонзиллит компенсированный.

Полученные данные подтверждают положение о неправомерности сохранения НМ на основании определения их удовлетворительных иммунологических функций. Многочисленные исследования показали, что патологические воздействия, исходящие из НМ при их хроническом воспалении на другие органы и системы, могут осуществляться инфекционно-аллергическим, аутоиммунным, нервно-рефлекторным и иммунопатологическим путем. Эти механизмы могут иметь место и при сохранной основной иммунологической функции НМ, что и подтвердило наше исследование.

Проведенное нами исследование, направленное на выявление основных микробных этиологических факторов ХТ и выяснение роли местных и системных иммунных реакций, позволило предложить определенный алгоритм диагностического обследования больного ХТ и в зависимости от полученных результатов определить дальнейшие лечебные мероприятия.

ВЫВОДЫ

1. В последние годы изменилась клиническая картина хронического тонзиллита в сторону увеличения количества больных с безангинной формой, которая составляет 79,2% среди всех больных хроническим тонзиллитом.

2. Микробиота лакун небных миндалин больных хроническим тонзиллитом в 94,4% случаев представлена ассоциациями микроорганизмов, у 72,9% больных в лакунах имеются патогенные микроорганизмы, среди которых превалируют золотистый стафилококк (53,9%), в-гемолитические стрептококки (46, 0%) и пневмококк (23,1%).

3. В этиологии хронического тонзиллита ведущую роль играют в-гемолитические стрептококки групп А, B, C, G, F и негруппируемые в ассоциации с золотистым стафилококком, что подтверждается данными микробиологических и иммунологических исследований.

4. Хроническое воспаление в небных миндалинах поддерживает внутритканевая и внутриклеточная персистенция стрептококков, выявленная у больных хроническим тонзиллитом микробиологическими методами и методом электронной микроскопии.

5. В патогенезе хронического тонзиллита имеют значение изменения в клеточном звене системного иммунитета, выявленные у большинства больных: уменьшение абсолютного и относительного содержания активных Т-лимфоцитов на 20,0% и 13,6% соответственно, снижение фагоцитоза в нейтрофилах на 17,5% и снижение фагоцитарного индекса в нейтрофилах на 26,0%. Первичность нарушений системы фагоцитоза в патогенезе хронического тонзиллита подтверждается положительным клиническим эффектом от иммунокоррекции, направленной на повышение фагоцитарной активности нейтрофилов.

6. Объективную оценку иммунологических функций небных миндалин дает предложенный нами показатель К, отражающий соотношение содержания лимфоцитов и микроорганизмов в лакунах небных миндалин. О декомпенсации иммунологических функций небных миндалин свидетельствует значение показателя К<1.

7. Не выявлено корреляции между декомпенсацией иммунологических функций, определяемых лабораторными методами, и клиническим понятием «декомпенсированная форма» хронического тонзиллита: декомпенсация иммунологических функций небных миндалин с одинаковой частотой встречается при компенсированной форме и разных вариантах декомпенсированной формы хронического тонзиллита (согласно классификации И.Б. Солдатова).

8. Для выбора адекватного метода лечения больных хроническим тонзиллитом решающее значение помимо клинических данных имеют результаты исследований, направленных на выявление хронической стрептококковой инфекции, показатели системного иммунитета и местной иммунологической активности небных миндалин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Особое внимание следует уделять больным безангинной формой хронического тонзиллита, так как стертая клиническая симптоматика может маскировать хроническую стрептококковую инфекцию и ее осложнения.

2. Микробиологическое исследование содержимого лакун и мазков со слизистой оболочки глотки у больных хроническим тонзиллитом должно быть направлено на выявление, в первую очередь, в-гемолитических стрептококков групп А, B, C, G, F и негруппируемых, как наиболее опасных в развитии осложнений. Исследование должно проводиться в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

3. Наряду с микробиологическим исследованием у больных хроническим тонзиллитом с клиническими признаками хронической стрептококковой инфекции для выявления последней следует применять определение содержания АСЛ-О в сыворотке крови и сенсибилизации к антигену ГСА. Одновременное повышение содержания АСЛ-О и сенсибилизации к антигену ГСА свидетельствует о хронической стрептококковой инфекции, отсутствие при этом в-гемолитических стрептококков в посевах говорит о возможной внутриклеточной персистенции указанных микроорганизмов.

4. Для лечения хронической стрептококковой инфекции при хроническом тонзиллите следует применять системную антибактериальную терапию. Препаратами выбора при положительных микробиологических посевах являются ингибиторзащищенные в-лактамы, при отрицательных - современные макролиды, воздействующие на внутриклеточно персистирующие микроорганизмы.

5. В комплекс консервативного лечения больного хроническим тонзиллитом обязательно должна входить иммунокорригирующая терапия, направленная, в первую очередь, на активацию системы фагоцитоза. По нашим данным наиболее эффективными в данном направлении являются настой чистотела и ликопид.

6. Результаты исследования иммунологических функций небных миндалин не должны быть решающими в вопросе выбора лечебной тактики и могут рассматриваться только в комплексе с другими данными клинического и лабораторного обследования больного хроническим тонзиллитом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О способах применения тималина при патологии лимфаглоточного кольца у детей // Проблемы местного и общего в оториноларингологии. М., 1990.- С.132-137 (соавт. Л.М.Ковалева, Н.М.Хмельницкая, В.Х.Хавинсон).

2. Клинико-иммунологическое обоснование эффективности санации ЛОР-органов у детей часто болеющих ОРЗ // VI съезд оториноларингологов РСФСР. Тезисы докладов.- Оренбург, 1990.- С.97-99 (соавт. Л.М.Ковалева, Г.И.Шаталин).

3. Возможности оценки состояния функции небных миндалин при заболеваниях верхних дыхательных путей // Актуальные проблемы пульмонологии.- Л., 1991.- С.64-68 (соавт. Е.Л.Попов, Л.М.Ковалева).

4. Консервативная и хирургическая санация ЛОР-органов у детей часто болеющих ОРЗ // Методические рекомендации.- Л., 1991 (соавт. Л.М.Ковалева).

5. Современные принципы лечебно-профилактической оториноларингологической помощи детям и подросткам при респираторной патологии // Организация пульмонологической помощи взрослым и детям.- Л., 1991.- С.15-17 (соавт. Л.М.Ковалева).

6. Клиническое значение исследований иммунологической активности небных миндалин // Актуальные вопросы клинической оториноларингологии (материалы международной конференции).- М., 1992.- С.97-98 (соавт. Е.Л.Попов).

7. Иммуномодулирующая и бактериостатическая активность препаратов из чистотела // Диагностика и реабилитация при заболеваниях верхних дыхательных путей.- СПб, 1992. (соавт. Л.Л.Клячко, Е.Л.Попов, К.В.Яременко, Е.А.Медведев).

8. Исследование содержимого крипт при оценке декомпенсации иммунологической функции небных миндалин и эффективности консервативного лечения хронического тонзиллита // Диагностика и реабилитация при заболеваниях верхних дыхательных путей (Сб.научн.тр. СПб НИИ уха, горла, носа и речи).- СПб, 1992.- С.8-20 (соавт. Е.Л.Попов Е.А.Медведев).

9. Иммунорегуляторы природного происхождения в профилактике и лечении хронического тонзиллита у детей // Сучаснi проблеми оториноларингологii.- Киiв, 1993.- С.264-266 (соавт. К.В.Яременко, Л.Л.Клячко, Е.С.Анхимова).

10. Применение иммуномодуляторов в комплексном лечении хронического тонзиллита // Методические рекомендации.- СПб: СПб НИИ ЛОР, 1993.- 8 с. (соавт. Е.А.Медведев, Л.Л.Клячко).

11. Способ повышения биологической активности препаратов из лекарственных трав // Методические рекомендации.- СПб, 1995.- С.11 (соавт. Е.Л.Попов, В.А.Косенко, К.В.Еременко).

12. Фитокоррекция иммунодефицитных состояний у детей с хроническими инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей // Новости оторинолар. и логопатол.- 1997.- 2.- С.73-74 (соавт. Н.М.Хмельницкая, Л.Л.Клячко, Е.С.Анхимова).

13. Эфферентная терапия хронических тонзиллитов у детей // Эфферентная терапия.- 1997.- Т.3.- 2.- С.55-59 (соавт. Н.М.Хмельницкая, К.В.Воробьев, Л.Л.Клячко).

14. Нарушения иммунитета при хроническом декомпенсированном тонзиллите у детей и различные варианты его коррекции // Новости оторинолар. и логопатол.- 1997.- 4.- С.52 (соавт. Л.Л.Клячко, Е.С.Анхимова, К.В.Воробьев).

15. Сравнительное изучение некоторых схем консервативного лечения хронического тонзиллита у детей // Вестник оторинолар.- 1998.- №4.- С.39-42 (соавт. Н.М.Хмельницкая, К.В.Воробьев, Л.Л.Клячко).

16. Иммунологические аспекты и классификации хронического тонзиллита // Сб.статей. Всерос. конф. «Лимфоэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии». 30 мая - 1 июня.- Белокуриха, 2002.- С.181-197 (соавт. Е.Л.Попов, В.В.Власова, В.А.Косенко).

17. Иммунологические аспекты хронического тонзиллита // Рос.оторинолар.- 2002.- №2 (2).- С.37-44 (соавт. Е.Л.Попов, В.В.Власова, В.А.Косенко).

18. Оценка клинической эффективности некоторых схем консервативной терапии хронического тонзиллита // Рос.оторинолар.- 2003.- №2 (5).- С.170-173 (соавт. Е.В.Тырнова, В.В.Власова, Л.Л.Клячко, В.А.Косенко).

19. Предоперационная иммунотерапия детей с патологией лимфаденоидного кольца глотки // Рос.оторинолар.- 2004.- №3 (10).- С.23-26 (соавт. М.В.Дроздова).

20. Опыт применения бактериальных иммуномодуляторов местного действия в лечениии хронического тонзиллита // Рос.оторинолар.- 2004.- №3 (10).- С.63-68 (соавт. Е.В.Тырнова, В.В.Власова, Л.Л.Клячко, В.А.Косенко).

21. Применение препарата Стрепсилс Плюс спрея у больных после оториноларингологических операций // Рос.оторинолар.- 2004.- №5 (12) (соавт. В.П.Ситников, Л.Э.Тимчук).

22. Способ лечения хронического тонзиллита (Описание изобретения к патенту РФ № 2240132 от 20.11.2004 с приоритетом от 04.04.2003) // Информационный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам.- 2004.- №32.- С.3. (соавт. Е.В.Тырнова, В.В.Власова, Л.Л.Клячко, В.А.Косенко).

23. Методы клинической биохимии в диагностике хронического тонзиллита // Рос.оторинолар.- 2005.- №4 (17) (соавт. Е.В.Тырнова).

24. Применение лабораторных методологий в этиологической диагностике хронического тонзиллита // Рос.оторинолар.- 2007.- №2 (27).- С.46-55 (соавт. Ю.К.Янов).

25. Роль бета-гемолитического стрептококка группы А в тонзиллярной патологии // Рос.оторинолар.- 2007.- №3 (28).- С.131-139.

26. Клиническая и лабораторная диагностика степени декомпенсации хронического тонзиллита // Рос.оторинолар.- 2007.- №2 (27), приложение.- С.493-496.

27. Возможности лабораторных методов в этиологической диагностике хронического тонзиллита // Актуальные вопросы клинической диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: материалы конф. (24-25 апр.2007).- СПб: ВмедА, 2007.- С.291 (Вестн.Рос.Воен.-мед.акад.: прил.2007.- №1 (17)) (соавт. Ю.К.Янов).

28. Особенности клинического течения хронического тонзиллита в современных условиях // Материалы научно-практ.конф. «Современные технологии в оториноларингологии», посвященной 115-летию создания первой кафедры отоларингологии в России (25 марта 2008 г.).- СПб: ВМедА, 2007.- С.72-74. (соавт. Х.Диаб).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ХТ - хронический тонзиллит

ГСА - гемолитический стрептококк группы А

РТМЛ - реакция торможения миграции лейкоцитов

НМ - небные миндалины

ТЕ - тонзиллэктомия

ПА - паратонзиллярный абсцесс

АБ - антибактериальная

ЭК - эпителиальная клетка

Э - эритроцит

ЛФ - лимфоцит

Я - ядро

НФ - нейтрофил

Б - бактериальная клетка (бактерии)

Р - рибосомы

ЭС - эндоплазматическая сеть

В - вакуоли

МК - микрокапсула

Размещено на Allbest.ru