Экспериментально-клинические основы применения импульсного инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения в офтальмологии

p

Систолическая скорость (см/сек)

24,5±4,4

27,0±5,4

<0,01

22,3±3,9

23,7±4,5

<0,01

Средняя скорость (см/сек)

10,9±1,7

14,0±3,0

<0,01

10,7±1,7

13,6±2,8

<0,01

Диастолическая скорость (см/сек)

4,7±1,2

6,6±1,9

<0,01

4,5±1,3

5,6±1,7

<0,01

Коэффициент резистентности

0,81±0,03

0,76±0,04

<0,01

0,80±0,04

0,77±0,04

<0,01

Пульсационный индекс

1,83±0,15

1,48±0,14

<0,01

1,69±0,20

1,35±0,12

<0,01

В сроки от трех до шести месяцев наблюдалось некоторое снижение достигнутых функциональных показателей, соответствующее прогрессирующему течению «сухой» формы макулодистрофии. Проведенные в эти сроки повторные курсы лазеротерапии импульсным ИК НИЛИ позволили улучшить зрительные функции и добиться положительных результатов лечения, то есть показали свою эффективность при повторном применении (таблица 8).

Через 3 мес после проведения повторного курса лазеротерапии импульсным инфракрасным НИЛИ 86 пациентам, по данным периметрических исследований суммарная светочувствительность во всех четырех квадрантах достоверно (р<0,05) увеличилась в среднем с 1795,3±133,0 дБ до 1834,9±128,6 дБ.

Таблица 8

Максимальная корригированная острота зрения до и после лазеротерапии в отдаленные сроки

Острота зрения	Через 3 мес.	Через 6 мес.
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%
0,2-0,32	12	14	6	7	7	21	3	9
0,4-0,5	58	68	53	62	22	65	13	38
0,6-0,7	16	18	20	23	5	14	10	29
0,8 и выше	0	0	7	8	0	0	8	24
Всего:	86	100	86	100	34	100	34	100

При исследовании ПКЧ отмечалось достоверное (р<0,05) улучшение контрастной чувствительности на высоких частотах (9,0-16 цикл/град) на зеленый с 20,12±2,96 дБ до 23,67±3,52 дБ и с 9,42±2,88 дБ до 12,19±2,48 дБ, на синий стимул с 13,64±4,17 дБ до 15,07±2,36 дБ и с 3,69±2,06 дБ до 4,82±1,83 дБ соответственно. Сделать достоверных выводов о динамике показателей ЭРГ не представлялось возможным. По данным ультразвуковой допплерографии отмечалось достоверное (р<0,05) улучшение показателей по сравнению с данными до курса лазеротерапии: средние значения систолической скорости кровотока возросли до 26,8±4,5 см/с, диастолической скорости кровотока - до 5,7±1,7 см/с, средней скорости кровотока - до 13,8±2,8 см/с, коэффициент резистентности и пульсационный индекс снизились до 0,79±0,04 и до 1,53±0,14, соответственно. После надбровного гемодинамического теста величина систолической скорости кровотока составила в среднем 22,6±3,8 см/с, диастолической скорости кровотока - в среднем 5,5±1,4 см/с, средней скорости кровотока - в среднем 12,7±2,1 см/с, коэффициент резистентности - в среднем 0,76±0,03, пульсационный индекс - в среднем 1,45±0,15.

Через 6 мес. после проведения повторного курса лазеротерапии импульсным НИЛИ 34 пациентам, по данным периметрических исследований суммарная светочувствительность во всех четырех квадрантах достоверно (р<0,01) увеличилась в среднем с 1836,4±97,1 дБ до 1902,7±102,6 дБ. При исследовании ПКЧ отмечалось достоверное (р<0,01) улучшение сниженных показателей контрастной чувствительности на высоких частотах (9,0-16 цикл/град). После лазеротерапии ПКЧ на зеленый стимул возросла на частоте 9,0 цикл/град с 19,42±2,81 дБ до 26,58±3,21 дБ, на частоте 16 цикл/град с 9,53±3,35 дБ до 15,16±2,83 дБ; на синий стимул на частоте 9,0 цикл/град с 13,17±3,75 дБ до 16,74±2,28 дБ, на частоте 16 цикл/град с 4,01±2,55 дБ до 6,13±2,24 дБ. При исследовании ЭРГ было отмечено достоверное увеличение амплитуды волны «а» до 44,02±8,24 мкВ (р<0,05) при максимальном ответе в темноадаптированном глазу; увеличение амплитуды волны «a» до 17,39±5,08 мкВ (р<0,01) и амплитуды волны «b» до 36,98±7,41 мкВ (р<0,01) при палочковом ответе в темноадаптированном глазу; увеличение амплитуды волны «b» до 27,67±5,30 мкВ (р<0,05), уменьшение латентного времени волны «а» до 14,72±1,18 мс (р<0,05) при колбочковом ответе для белого стимула; увеличение амплитуды волны «a» до 5,37±0,51 мкВ (р<0,05) при колбочковом ответе для красного стимула. Ультразвуковая допплерография также зафиксировала достоверное улучшение показателей по сравнению с данными до повторного курса лазеротерапии: средние значения систолической скорости кровотока возросли с 24,8±4,3 см/с до 27,2±4,6 см/с (р<0,01), диастолической скорости кровотока - с 5,3±1,8 см/с до 6,5±1,5 см/с (р<0,01), средней скорости кровотока - с 11,5±2,2 см/с до 14,2±2,4 см/с (р<0,01). Коэффициент резистентности снизился с 0,79±0,04 до 0,76±0,03 (р<0,05), пульсационный индекс - с 1,72±0,18 до 1,46±0,17 (р<0,01). После проведения надбровного гемодинамического теста средняя величина систолической скорости кровотока возросла с 22,4±4,6 см/с до 24,6±4,1см/с (р<0,05), диастолической скорости кровотока - с 4,8±1,4 см/с до 5,7±1,6 см/с (р<0,01), средней скорости кровотока - с 11,6±2,5 см/с до 13,8±2,3 см/с (р<0,05), коэффициент резистентности снизился в среднем с 0,79±0,03 до 0,77±0,04 (р<0,05), пульсационный индекс - с 1,58±0,19 до 1,40±0,15 (р<0,01).

Таким образом, предложенная методика применения импульсного НИЛИ с длиной волны 890 нм с рекомендованными параметрами показала свою эффективность и безопасность в клинических условиях при лечении больных с «сухой» формой макулодистрофии на фоне хронических сосудистых расстройств. Учитывая длительность эффекта лазеротерапии, повторные курсы лечения рекомендовано проводить через 3-6 мес.

Для изучения клинической эффективности применения импульсного ИК НИЛИ с рекомендованными параметрами при лечении офтальмопатологии переднего отрезка глаза нами наблюдалось 88 пациентов, прооперированных в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в 1999-2005 гг. по поводу катаракты с имплантацией ИОЛ, у которых в раннем послеоперационном периоде наблюдалась экссудативно-воспалительная реакция II-III степени (клиническое течение послеоперационного периода оценивалось по рекомендациям Федорова С.Н., Егоровой Э.В., 1992). У всех пациентов отмечалась сопутствующая соматическая и офтальмопатология. Удаление катаракты выполнялось методом факоэмульсификации и экстракапсулярной экстракции с эндокапсулярной имплантацией заднекамерных ИОЛ по методикам, принятым в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Федоров С.Н., 1994-2000; Егорова Э.В., 1996; Малюгин Б.Э., 1997). Все операции (88 глаз) прошли без осложнений и технических погрешностей. Группу сравнения составили 28 больных (28 глаз) в возрасте от 43 до 86 лет, которым в послеоперационном периоде проводилась традиционная медикаментозная терапия (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992). В основную группу вошли 60 больных (60 глаз) в возрасте от 46 до 86 лет, которым в послеоперационном периоде в дополнение к медикаментозной терапии проводилась лазеротерапия импульсным НИЛИ по предложенной методике до исчезновения клинических признаков воспалительной реакции. Больные были обследованы с применением вышеописанных офтальмологических методик. Исследования проводились до операции, после операции ежедневно до момента выписки, через 2 недели, 1 и 3 мес. после операции. Для контроля эффективности лазеротерапии дополнительно определялась концентрация фактора некроза опухоли б (ФНО-б) в слезной жидкости оперируемого глаза методом иммуноферментного анализа (ELISA) накануне операции, на 3-и, 7-е и 21-е сутки после нее.

Применение импульсного низкоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 890 нм для коррекции воспалительных реакций раннего послеоперационного периода у пациентов, прооперированных по поводу катаракты с имплантацией ИОЛ, способствовало быстрому исчезновению симптомов воспаления и сокращало время купирования воспалительной реакции в среднем с 7,2 ± 2,9 до 4,7 ± 1,5 сут. (таблица 9).

Таблица 9

Сроки купирования воспалительной реакции после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ

Проявления воспалительной реакции	Основная группа (сутки)	Группа сравнения (сутки)	р
Экссудат в виде нитей в передней камере	3,8±1,7	6,2±2,3	<0,05
Желеобразный экссудат в передней камере	7,4±1,6	9,2±1,9	<0,05
Гипопион	4,3±1,7	5,8±1,5	<0,05

Воздействие импульсного инфракрасного лазера на течение послеоперационного воспаления позволило сократить время реабилитации у данной категории больных и получить высокие зрительные функции в более ранние сроки (таблицы 10-11). Так острота зрения у пациентов без патологии сетчатки и зрительного нерва, получавших лазеротерапию достигла 0,78 к концу первого месяца, а у пациентов без лазеротерапии острота зрения 0,71 была достигнута только к концу третьего месяца после операции.

Таблица 10

Динамика остроты зрения с коррекцией у пациентов основной группы

Острота зрения	До операции	На 10-14-й день	Через 1 мес	Через 3 мес
	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%
0,2 и ниже	57	95	7	12	2	3	2	3
0,3-0,4	3	5	19	32	10	17	9	14
0,5-0.7	0	0	30	50	27	45	25	42
0,8 и выше	0	0	4	6	21	35	24	41
Всего:	60	100	60	100	60	100	60	100

Применение лазеротерапии импульсным ИК НИЛИ у данного контингента больных способствовало сокращению поздних послеоперационных осложнений (фиброз задней капсулы, зрачковые мембраны) в 1,6 раза (таблица 12). Клинические данные коррелировали с результатами лабораторных исследований. Так концентрация ФНО-б в слезной жидкости у больных, получавших лазеротерапию, приближалась к исходному уровню (3,8±1,2 нг/мл) к 7 суткам после операции (4,3±0,8 нг/мл), в то время как у пациентов группы сравнения к 21 суткам она более чем в два раза (7,5±1,5 нг/мл) превышала исходный уровень (3,3±1,0 нг/мл).

Таким образом, лазеротерапия импульсным ИК НИЛИ с рекомендованными параметрами показала свою эффективность при лечении воспалительных реакций раннего послеоперационного периода после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, что было подтверждено сокращением сроков послеоперационной реабилитации пациентов и более высокими функциональными результатами.

Таблица 11

Динамика остроты зрения с коррекцией у пациентов группы сравнения

Острота зрения	До операции	На 10-14-й день	Через 1 мес	Через 3 мес
	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%
0,2 и ниже	28	100	15	54	6	21	2	8
0,3-0,4	0	0	9	32	15	53	7	25
0,5-0.7	0	0	4	14	5	18	12	42
0,8 и выше	0	0	0	0	2	8	7	25
Всего:	28	100	28	100	28	100	28	100

Таблица 12

Поздние послеоперационные осложнения

	Основная группа (60 пациентов)	Группа сравнения (28 пациентов)
	кол-во	%	кол-во	%
Зрачковая мембрана	3	5	3	11
Фиброз задней капсулы	8	13	5	18
Всего:	11	18	9	29

ВЫВОДЫ

1. В диапазоне частот от 80 до 3000 Гц импульсное НИЛИ с длиной волны 890 нм не вызывает необратимых патологических изменений в гистоструктуре органов и тканей при экспозиции от 5 до 15 мин, однако оптимальные параметры частоты следования импульсов излучения различны для каждого органа.

2. Морфологическими исследованиями установлено, что импульсное ИК НИЛИ вызывает однотипные изменения в тканях легких, сердца, печени, почек, поджелудочной и щитовидной желез проявляющиеся усилением кровенаполнения и увеличением функциональной активности клеток. Выраженность эффекта зависит от частоты следования импульсов и экспозиции лазерного излучения. В парных необлученных органах выявляются аналогичные изменения, как проявление содружественного эффекта ИК НИЛИ.

3. При транспупиллярном облучении глазного яблока человека расходящимся пучком импульсного НИЛИ с длиной волны 890 нм плотность мощности лазерного излучения в макулярной области сетчатки зависит от конфигурации пучка излучения, расстояния до излучателя, диаметра зрачка и клинической рефракции глаза.

4. Разработанный опытный образец лазерного излучателя, обеспечивает необходимые для проведения лазеротерапии уровни плотности мощности и исключает прямые засветы макулярной области сетчатки импульсным НИЛИ, что создает предпосылки для его безопасного и эффективного применения в офтальмологии.

5. Основным проявлением действия НИЛИ с длиной волны 890 нм на глазное яблоко в диапазоне частот от 100 Гц до 10000 Гц является реакция полнокровия в радужке, цилиарном теле, и хориоидее. Степень выраженности и длительность изменений увеличивается с возрастанием частоты излучения. В парных необлученных глазах выявлен содружественный эффект действия НИЛИ, проявляющийся аналогичными облученному глазу изменениями кровоснабжения.

6. Рекомендуемыми на основании морфологических методов исследования параметрами импульсного ИК НИЛИ для облучения глаз является диапазон частот 300-600 Гц и длительность экспозиции до 10 мин.

7. Импульсное ИК НИЛИ увеличивает интенсивность хориоретинальной перфузии как в облученном, так и в парном необлученном глазу, выявляемую методом лазерной допплеровской флоуметрии. Степень усиления хориоретинальной перфузии и продолжительность эффекта носят частотозависимый характер и наиболее выражены в диапазоне частот 300-600 Гц.

8. Импульсное ИК НИЛИ эффективно при лечении больных с «сухой» формой сенильной макулодистрофии и с воспалительными реакциями раннего послеоперационного периода, что проявляется достоверным улучшением функциональных показателей, сокращением сроков реабилитации и уменьшением количества поздних осложнений.

9. Для применения импульсного НИЛИ с длиной волны 890 нм в офтальмологии с терапевтической целью рекомендовано ежедневное облучение в диапазоне частот от 300 до 600 Гц при экспозиции до 10 мин, с импульсной мощностью до 20 Вт.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фабрикантов О.Л. Применение инфракрасного лазерного излучения при лечении воспалительных осложнений в хирургии катаракты //VII съезд офтальмологов России. Ч.2.- М., 2000.-С.334.

2. Фабрикантов О.Л., Терещенко А.В., Белый Ю.А., Молоткова И.А., Евстигнеев А.Р., Сошников С.И.. Определение плотности мощности лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона в макулярной области сетчатки глаза человека при облучении расходящимся пучком // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2004. - №2. - С. 68-71.

3. Фабрикантов О.Л. Особенности распределения плотности мощности при облучении глаза человека расходящимся низкоинтенсивным лазерным излучением // Лазерная медицина. - 2004. - Том 8. - №3. - С. 107-108.

4. Фабрикантов О.Л., Молоткова И.А. Тепловизометрия как метод оценки эффективности низкоинтенсивной лазеротерапии // Инновационные технологии медицины XXI века; Медицинские компьютерные технологии: Материалы Всероссийского научного форума. - М., 2005. - С. 274-275.

5. Фабрикантов О.Л., Молоткова И.А. Проникающая способность низкоинтенсивного лазерного излучения красного и инфракрасного диапазона в тканях глаза // VIII съезд офтальмологов России: тезисы докладов.- М., 1-4 июня 2005. - С. 707-708.

6. Фабрикантов О.Л., Терещенко А.В., Белый Ю.А., Молоткова И.А., Евстигнеев А.Р. Облученность глаза человека при использовании комбинированного низкоинтенсивного лазерного излучателя с двумя длинами волн // Лазерная медицина. - 2005. - Том 9. - №1. - С. 20-22.

7. Фабрикантов О.Л., Терещенко А.В., Молоткова И.А. Морфологические изменения в тканях глаза при действии низкоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 890 нм // Вестник Оренбургского государственного университета. - Спец. выпуск, сент., 2005. - С. 127-130.

8. Фабрикантов О.Л., Каплан М.А., Бродский Р.А. Особенности действия импульсного инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения на печень (экспериментальное исследование) // Электромагнитные излучения в биологии - 2005: Труды III международной конференции.- Калуга, 2005. - С. 92-97.

9. Фабрикантов О.Л., Каплан М.А., Бродский Р.А. Параметрические зависимости действия низкоинтенсивного лазерного излучения на поджелудочную железу (экспериментальное исследование) // Бюллетень Восточно-Сибирского отделения РАМН. - 2005. - №7. - С. 174-177.

10. Каплан М.А., Никитина Р.Г., Бродский Р.А., Фабрикантов О.Л., Белый Ю.А. Изменения в печени и почках под воздействием импульсного низкоинтенсивного лазерного излучения различных частот // Физическая медицина.- 2005.- №1.- том 15.- С. 45-48.

11. Фабрикантов О.Л., Терещенко А.В., Молоткова И.А. Новый метод фотометрии глаза человека // Научные труды I съезда физиологов СНГ.- М., Медицина - Здоровье, 2005. - Том 1, С. 59.

12. Фабрикантов О.Л., Терещенко А.В., Молоткова И.А. Частотно-временные биоэффекты низкоинтенсивного лазерного излучения // Научные труды I съезда физиологов СНГ.- М., Медицина - Здоровье, 2005. - Том 2, С. 246.

13. Фабрикантов О.Л., Каплан М.А., Бродский Р.А., Молоткова И.А. Изменения тканей почек при воздействии импульсного инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения // Микроциркуляция в клинической практике: II Всероссийская конференция с международным участием. - М., 2006. - С. 96.

14. Фабрикантов О.Л., Каплан М.А., Бродский Р.А. Морфофункциональные особенности действия импульсного низкоинтенсивного лазерного излучения на щитовидную железу // Лазерная медицина. - 2006. Т. 10. - №2. - С. 28-31.

15. Фабрикантов О.Л., Терещенко А.В., Молоткова И.А., Иванов А.М. Влияние импульсного инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения на динамику хориоретинальной микроциркуляции // Офтальмология. - 2006. - Т. 3. - №4. - С. 31-35.

16. Фабрикантов О.Л., Каплан М.А., Бродский Р.А., Белый Ю.А., Молоткова И.А. Особенности реакции микроциркуляции легких на действие импульсного низкоинтенсивного лазерного излучения // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.- 2006.- №3.- С. 88-92.

17. Beliy Yu.A., Tereshchenko A.V., Volodin P.L., Fabrikantov O.L., Yevstigneyev A.R. Use Of Concurrent Magnetolaser Action In Surgical Treatment Of Age-Related Macular Degeneration. //3rd Euretina Congress: Abstracts. - Hamburg (Germany), 2003. - P 63.

18. Belyy Yu.A., Tereshchenko A.V., Volodin P.L., Fabrikantov O.L. Application Of A Combined Magneto-Laser System For Implantation In Surgical Treatment Of Age-Related Macular Degeneration. // Age-Related Macular Degeneration. Pathogenesis and Treatment: International Symposium of the German Ophthalmological Society (DOG), 3th: Abstracts. - Baden-Baden, Germany, 2003. - 33 RF.

19. Fabrikantov O. Power Density of Infrared Divergent Laser Beam in Macular Area // 5th Euretina Congress 2005: Abstract Book. - Barcelona, 2005. - P. 163.

20. Fabrikantov O.L., Kaplan M.A., Brodskiy R.A. Pulsed infrared low-level laser radiating influence on liver (experimental study) // Journal of Gastroenterology and Hepatology. - 2006. - Volume 21. - Issue s2. - P. A207-A219.

21. Fabrikantov O.L., Molotkova I.A. Optiиka svojstva ovojnica oka kod laserskog zraиenja crvenog i infracrvenog spektra // Congress of ophthalmologists of Serbia and Montenegro with international participation: Abstract book.- Vrnjaиka Banja, 26-30. IV 2006.- P.57.

22. Fabrikantov O.L., Tereљжenko A.V., Molotkova I.A. Morfoloљke karakteristike delovanja impulsnog niskointesivnog laserskog zraиenja na tkiva oka // Congress of ophthalmologists of Serbia and Montenegro with international participation: Abstract book. Vrnjaиka Banja, 26-30. IV 2006. - P.57-58.

Размещено на Allbest.ru