Декомпрессионно-дренирующие операции в системе реабилитации больных с гетерогенным гонартрозом

1. СИ = (ИП+ИД+ИМС+ИФ+ИН+ИСС+ИО+ИБ+ИТ+ИКЖ):10.

Хорошим анатомо-функциональным результатом считали, когда СИ составлял от 2,2 до 3,0 баллов. Удовлетворительный результат лечения характеризовался СИ в диапазоне от 1,7 до 2,1 балла. К неудовлетворительным анатомо-функциональным результатам лечения относили случаи, когда СИ был менее 1,7 балла (от 1,0 до 1,6 балла).

Оценку эффективности реабилитации (ЭР) определяли по формуле (2):

2. ЭР = СИ результата лечения - СИ патологии.

Высоким потенциалом реабилитации считали, когда ЭР составляла от 0,5 до 1,0 балла. Удовлетворительный потенциал реабилитации характеризовался ЭР в диапазоне от 0,1 до 0,4 балла. К неудовлетворительному потенциалу реабилитации относили случаи, когда ЭР была менее 0,1 балла (от 0 до 0,1 балла).

Поскольку болевой синдром является ведущим в клинической картине гонартроза и вынуждает больного обращаться за медицинской помощью, его оценку проводили, для углубленного изучения динамики интенсивности боли в зависимости от проводимых лечебных мероприятий и ее связи с данными дополнительных методов обследований, дополнительно по цифровой рейтинговой шкале «NRS - 5 баллов». Шкала включает характеристику болевого синдрома от его отсутствия до сильных и мучительных болей. Характеристику болевого синдрома оценивали в баллах: нет болей - 0 баллов, легкая боль - 1 балл, умеренная - 2 балла, сильная - 3 балла, очень сильная - 4 балла, мучительная - 5 баллов. Оценку болевого синдрома производили при различных состояниях: днем, в покое (БП), при движении (БД) и в ночное время (БН). Общая оценка болевого синдрома складывалась из суммы оценок при различных состояниях и определялась по формуле (3):

3. ОБ = БП +БД +БН,

где ОБ - общий болевой синдром.

Методики декомпрессионно-дренирующей субхондральной веерной туннелизации суставных отделов

Методики декомпрессионно-дренирующей туннелизации суставных отделов использованы при лечении 117 больных (131 сустав) гонартрозом (компенсированной (79,4%) - тип А, субкомпенсированной (19,1%) - тип В и декомпенсированной (1,5%) - тип С) стадий без нарушения биомеханической оси конечности с выраженным болевым синдромом, который не купировался курсами общепринятой медикаментозной терапии. Удельный вес декомпрессионно-дренирующей туннелизации суставных отделов составил 37,3% наблюдений (35,3% по суставам). До лечения СИ патологии в данной группе больных был 1,64 0,02 балла. Средняя интенсивность общего болевого синдрома по «NRS - 5 баллов» равнялась 6,42 0,29 баллам. Наиболее выраженными были боли при движении, которые составили 3,50 0,09 балла (54,5% от общего болевого синдрома). Соответственно ночные боли и боли в покое имели значения 1,41 0,10 балла (22%) и 1,51 0,12 балла (23,5%).

Для лечения больных (50 пациентов, 58 суставов) гонартрозом компенсированной и субкомпенсированной стадий была применена базовая методика декомпрессионно-дренирующей субхондральной веерной туннелизации суставных отделов (Патент № 2193363 РФ). Последовательность выполнения оперативных приемов методики была следующей. После пункции коленного сустава в его верхний заворот вводили 20-30 мл 0,25% раствора новокаина до упруго-эластического напряжения тканей. Иглу удаляли. Производили редрессацию коленного сустава посредством 3-5 кратного пассивного сгибания и разгибания голени. У верхне-наружного, верхне-внутреннего и нижне-наружного краев надколенника выполняли пункцию сустава. Под давлением шприцем полость сустава промывали 400 мл физиологического раствора и 400 мл 0,25% раствора новокаина до чистых промывных вод. После эвакуации жидкости из полости сустава иглы удаляли. Фронтально в проекции эпифизов бедренной и большеберцовой костей спицей выполняли веерные субхондральные туннелизации в виде конуса. В зависимости от преимущественной локализации болевого синдрома, связанного с хронической перегрузкой и увеличением субхондрального склероза соответствующего отдела (отделов) сустава, методику применяли в трех вариантах (рис. 1 а, б, в): с односторонней туннелизацией (35) медиальных (рис. 1 а) или латеральных (6) мыщелков (рис. 1 б) бедренной и большеберцовой костей и с двусторонней субхондральной туннелизацией (17) суставных отделов коленного сустава (рис. 1 в). Во всех случаях применения методики выполняли косопродольную туннелизацию надколенника.

У 23 больных в костномозговой канал большеберцовой кости после перфорации кортикального слоя сверлом вводили иглу марки И-65 или канюлированный винт-фиксатор с целью дренирования и декомпрессии внутриканальной гипертензии. На операции измерение ВКД производили сразу после установки иглы или канюлированного винта-фиксатора и непосредственно после выполнения туннелизации. В дальнейшем дренирование и контроль ВКД проводили в течение первых пяти дней послеоперационного периода.

Положительный эффект операции по разработанному способу заключался в реваскуляризации и декомпрессии субхондральных суставных отделов, в расправлении облитерированных заворотов для улучшения циркуляции синовиальной жидкости и трофики суставного хряща, в улучшении синовиальной среды за счет удаления измененной синовиальной жидкости из сустава, содержащей метаболические продукты обмена веществ с протеолитической активностью, которые способствуют поддержанию хронического воспаления, и в ее обновлении со смещением pH в щелочную сторону для купирования явлений синовита. Увеличение амплитуды движений в суставе достигалось посредством гидравлической инстилляции заворотов с последующей редрессацией сустава.

Рис. 1. Схемы веерной субхондральной туннелизации суставных отделов коленного сустава: а) односторонней туннелизации медиальных субхондральных отделов; б) односторонней туннелизации латеральных субхондральных отделов; в) двусторонней туннелизации субхондральных отделов.

Пациентам (7) с гонартрозом компенсированной и субкомпенсированной стадий с мучительным болевым синдромом при нагрузке и в ночное время проведение базовой методики субхондральной туннелизации дополняли потенцированием анальгетического эффекта по разработанному способу (Патент № 2288658 РФ) посредством последовательного и медленного капельного введения в костномозговую полость большеберцовой кости через канюлированный винт-фиксатор местного анестетика (0,25% раствор новокаина 5,0) и сосудистого препарата (0,5% раствор персантина - аналог курантила (дипиридамола) для внутривенного введения 2,0 мл).

Патогенетический эффект воздействия на механизмы боли заключался в том, что введение местного анестетика в костномозговую полость большеберцовой кости приводило к блокаде эндостальных болевых рецепторов (ноцирецепторов) и после всасывания препарата и его распространения по венозной системе коленного сустава - к блокаде болевых рецепторов в его тканях и снятию рефлекторного спазма мышц с увеличением амплитуды движений в суставе. Введение сосудистого препарата способствовало улучшению местного кровообращения, дренированию венозного стаза. Комбинированное воздействие на патогенетические механизмы боли обеспечивало более выраженный анальгетический эффект. Срок стационарного лечения больных по базовой методике субхондральной туннелизации суставных отделов, в том числе и с потенцированием анальгетического эффекта, составил 41,84 ± 1,49 дня.

Шести пациентам (9 суставов) с гонартрозом компенсированной и субкомпенсированной стадий, сопровождающимся мучительными ночными болями в коленном суставе с их иррадиацией по ходу диафиза большеберцовой кости, когда на рентгенограммах определялось утолщение кортикальных пластинок с уменьшением просвета костномозгового канала, базовую субхондральную туннелизацию суставных отделов выполняли одновременно с секторальной туннелизацией большеберцовой кости в проекции ее костномозговой полости по разработанному нами способу (Патент № 2270629 РФ) посредством формирования перпендикулярно ее продольной оси по центру поперечного сечения кости во фронтальной плоскости 8-10 спицевых туннелей на равноудаленном между собой расстоянии. Расширенная туннелизация костей вызывала более стойкий декомпрессионный эффект. Срок стационарного лечения больных по данной методике составил 49,33 ± 3,15 дня.

При гонартрозе (63 пациента, 64 сустава) компенсированной и субкомпенсированной стадий и наличием синовиального образования, после их иссечения производили субхондральную веерную туннелизацию суставных отделов, что определялось патогенетическими принципами лечения больных. Этап операции по иссечению кисты Бейкера выполняли с помощью разработанного способа (Патент № 2277878 РФ). Цветное интраоперационное контрастирование метиленовым синим позволяло выявлять все камеры синовиального образования и после их радикального иссечения проводить полную герметизацию капсулы сустава с последующей сухожильно-мышечной пластикой местными тканями. Характерно, что при иссечении кисты по новому способу ее рецидивов не наблюдалось. Иссечение препателлярной и инфрапателлярной бурс (3) выполняли по общехирургическим принципам. Иммобилизацию коленного сустава осуществляли гипсовой лонгетой в течение трех недель (20,88±0,09 дня). После чего больные приступали к ЛФК сустава. Срок стационарного лечения по данной методике составил 44,87±1,07 дня.

При выраженном артрозе феморопателлярного сочленения с целью ликвидации гиперпрессии веерным движением тенотома надсекали поперечные поддерживающие надколенник связки.

В ходе исследований, учитывая то, что дегенеративно-дистрофический процесс поражает все суставные отделы коленного сустава, в 2003 году была выработана концепция тотальной туннелизации суставных отделов, которая предусматривала дополнение базовой методики туннелизации двусторонней субхондральной туннелизацией суставных поверхностей бедренного ложа надколенника.

Для стандартизации выполнения приемов субхондральной туннелизации с целью максимального охвата по объему субхондральных отделов и равномерного распределения туннелей в мыщелках бедренной и большеберцовой костей был разработан «Направитель для спиц» (Патент № 53138 РФ). Формирование туннелей с помощью устройства выполняли в пределах определенной, по показаниям, зоны воздействия. Угол введения спицы и глубину ее погружения определяли до операции по рентгенограмме коленного сустава пациента в прямой проекции, что предупреждало повреждение суставного хряща.

Для более эффективной декомпрессии при проведении туннелизации использовали предложенный нами «Костный перфоратор» (Патент № 50101 РФ). Наличие продольного паза в перфораторе позволяло эффективно дренировать субхондральные отделы и осуществлять «мозаичную» пластику костной стружкой, что способствовало пролонгированию стимулирующего воздействия репаративного ангио- и остеогенеза на субхондральную костную ткань.

Характеризуя послеоперационный период, установлено, что он протекал гладко с минимальными изменениями со стороны общего состояния пациентов различного возраста и лабораторных показателей, что подтверждало малотравматичность методик декомпрессионно-дренирующей туннелизации суставных отделов. Изучение динамики ВКД в раннем послеоперационном периоде показало, что до операции у больных определялись высокие цифры ВКД (15,39±1,94 мм рт. ст.), которые в 3,1 раза превышали его нормальные значения. После применения базовой методики субхондральной туннелизации (16), непосредственно после операции, у больных ВКД снижалось на 21% от исходного уровня. В последующие дни ВКД снижалось и на пятые сутки составляло 46% от исходного уровня. Клинически у всех пациентов данной группы на вторые сутки после операции исчезали или уменьшались боли в покое и при ходьбе. Больные в 85% случаев отмечали исчезновение или уменьшение ноющих ночных болей. В случаях (7) потенцирования анальгетического эффекта отмечалось более значительное снижение ВКД на 37%. На вторые - пятые сутки ежедневного использования внутрикостной блокады ВКД снижалось и стабилизировалось в пределах 52% - 63% от исходного уровня. У пациентов в течение 5 дней боли в коленном суставе в покое исчезали полностью. При ходьбе отмечались только легкие боли. Анализируя анальгетический эффект лечения, все пациенты высоко его оценивали в аспекте снижения или исчезновения болей. Отмечали увеличение функциональных возможностей. Дополнение базовой методики секторальной туннелизацией в проекции костномозговой полости большеберцовой кости вызывало в 100% случаев еще более выраженный декомпрессионный эффект. До операции у пациентов данной группы определялись высокие цифры ВКД (20 мм рт. ст.). После оперативного вмешательства ВКД резко снижалось и к третьим суткам достигало нормальных значений (5 мм рт. ст.), что клинически проявлялось уменьшением интенсивности всех видов боли. Осложнения после декомпрессионно-дренирующей туннелизации встретились в 6 случаях (4,6%). В раннем послеоперационном периоде наблюдали: краевой некроз мягких тканей вокруг винта-фиксатора (1), поперечный перелом надколенника (1) после его веерной туннелизации во фронтальной плоскости из одной точки, прорезывание швов в подколенной области (1). Данные осложнения привели к увеличению сроков стационарного лечения. Краевой некроз мягких тканей зажил вторичным натяжением после удаления винта-фиксатора с применением мазевых повязок. Перелом надколенника после хорошей репозиции отломков был фиксирован аппаратом Илизарова до сращения. При прорезывании швы были наложены повторно. После чего заживление раны шло первичным натяжением. В ближайшие сроки (через 2-4 месяца после операции) были выявлены: лигатурный свищ (1) в подколенной области и поперечный перелом наколенника (1), что потребовало cоответствующего оперативного лечения в стационарных условиях. Профилактикой переломов надколенника послужили разработанные нами рациональные способы туннелизации (продольная и косопродольная) вдоль силовых линий, которые не ослабляли его механическую прочность на разрыв при напряжении четырехглавой мышцы бедра. В последующем при рациональной туннелизации надколенника подобных серьезных осложнений не наблюдали. В отдаленные сроки (через 2,5 года после операции) отмечали частичный рецидив кисты Бейкера (1) на фоне прогрессирования гонартроза. Больной амбулаторно был проведен курс консервативной терапии с положительным эффектом. Осложнения, повлиявшие на результат лечения, в данной группе больных составили 2,3% (3).

Изучение ближайших результатов лечения больных методом туннелизации показало, что уменьшение интенсивности болевого синдрома отмечалось в 99% случаев (116 больных, 129 суставов), увеличение толерантности к нагрузке - в 85,5% (100 пациентов, 109 суставов), улучшение качества жизни - в 84,6% (99 больных, 108 суставов). Рентгенологически в 35,9% случаев (у 42 больных, 47 суставов) наблюдалась положительная динамика перестройки эпиметафизарных отделов бедренной и большеберцовой костей, надколенника с уменьшением субхондрального склероза и улучшением структуры субхондральной костной ткани. В остальных наблюдениях (64,1%) усиления субхондрального склероза относительно исходных данных не отмечалось. Хорошие результаты лечения (СИ от 2,2 до 3 баллов) получены в 112 (85,5%) случаях, удовлетворительные (СИ от 1,7 до 2,1 балла) - в 17 (13%), неудовлетворительные (СИ 1,6 балла и менее) - у одной больной (два сустава - 1,5%) гонартрозом декомпенсированной стадии. Средний индекс ближайших результатов лечения составил 2,38 ± 0,02 балла, соответственно эффективность лечения - 0,74 балла, что характеризовало высокий уровень реабилитации. Средняя интенсивность общего болевого синдрома по «NRS - 5 баллов» снизилась до 2,78 0,19 балла (43,3% от исходного уровня).

Отдаленные результаты лечения гонартроза с помощью методик декомпрессионно-дренирующей туннелизации изучены у 89 (76%) больных (101 сустав). Уменьшение интенсивности болевого синдрома в сравнении с дооперационным наблюдалось у 87 (97,7%) пациентов (98 суставов). Высокую и умеренную толерантность к нагрузке отмечали 72 (80,9%) больных. Улучшение качества жизни констатировали 74 (83,1%) пациента. Рентгенологически уменьшение субхондрального склероза в суставных отделах отмечено в 70,8% наблюдений (у 63 пациентов, 69 суставов). Умеренное его усиление наблюдалось в 26,9% случаев (у 24 больных, 28 суставов). Выраженный субхондральный склероз определялся у двух пациентов (четыре сустава).

Данные костной денситометрии подтверждали положительную рентгенологическую динамику перестройки суставных отделов коленного сустава. После проведения субхондральной спицевой туннелизации ПМВ на 14-45 дни снижалась во всех исследуемых отделах коленного сустава, наиболее заметно на 45-й день - до 74,5%-79,3% от исходного уровня (Р0,001). На 150-й день отмечено отчетливое увеличение ПМВ. В дальнейшем (через 420 дней после операции) ПМВ равномерно увеличивалась и через 1,5 года после оперативного лечения (540 дней) возвращалась к исходным значениям.

В процессе остеосцинтиграфического исследования установлено, что ускорение кровотока исследуемой области на 2010% (Р<0,05) от исходного уровня с усилением обменных процессов в тканях коленного сустава после туннелизации сохранялось до одного года. Это свидетельствовало об усилении микроциркуляции в субхондральных отделах сустава и в проекции диафиза кости после секторальной туннелизации, что подтверждало реваскуляризирующий эффект данных операций при гонартрозе. В отдаленные сроки после лечения при уменьшении клинических проявлений артроза уровень кровотока приближался к исходным значениям, а интенсивность репаративных процессов снижалась в еще большей степени и составляла при компенсированной стадии 135,5%, при субкомпенсированной - 205,3%, при декомпенсированной - 322,3%.

По данным инфракрасной термографии (24 больных) и лазерной допплеровской флоуметрии через 1 год после применения веерной субхондральной туннелизации нормализуется кровообращение в тканях коленного сустава и его тепловизионная картина. В 32% наблюдений отсутствовала даже незначительная разница в значениях капиллярного кровотока симметричных участков кожи над областью коленного сустава. При этом на термограммах регистрировалось значительное уменьшение температурной асимметрии. В 35 % случаев наблюдалось отсутствие зон гипертермии в проекции пораженного сустава, четко прослеживались контуры надколенника.

При изучении данных ультрасонографии (68) после туннелизации в 73,5% случаев отмечено уменьшение толщины капсулы коленного сустава, что отражало снижение активности воспаления и реактивных изменений в синовиальной среде сустава.

С помощью стимуляционной электромиографии (22) было установлено, что разработанные в РНЦ «ВТО» методы лечения гонартроза туннелизацией суставных отделов, характеризуются щадящим воздействием на нервно-мышечные структуры. Это доказывает биологичность новых технологий декомпрессионно-дренирующих операций. М-ответы стабилизировались на уровне, близком к дооперационному через 12-18 месяцев после операции.

Морфологическое изучение синовиальных кист позволило подтвердить стадийность течения патологического процесса (хронического продуктивного воспаления). При компенсированном гонартрозе макроскопически стенки кист были тонкими. Гистологически определялись минимальные изменения в виде очаговой гиперплазии в сочетании с отеком слоев капсулы сустава вследствие присутствия очагов лимфоидной инфильтрации и кровоизлияний без деструкции и метахромазии. Цитологически в синовиальной жидкости присутствовало минимальное количество клеток лимфогистиоцитарного ряда. Отсутствие деструкции и метахромазии определяло обратимость указанных изменений путем снижения активности воспалительного процесса, что патогенетически обосновывало эффективность применения противовоспалительной консервативной терапии. Макроскопически в стадии субкомпенсации наблюдалось утолщение стенок свыше 1,5 мм, появление спаек и рубцового сморщивания кист. Гистологически отмечалось увеличение очагов гиперплазии синовиальной оболочки с участками грануляционной ткани и дистрофическими изменениями с признаками продуктивного воспаления. Формирование тяжей соединительнотканных клеток в синовиальной выстилке способствовало ее сморщиванию с образованием спаек и перегородок, что обуславливало появление многокамерности кист. На данной стадии формировались очаги деструкции в виде гомогенизации подлежащей фиброзной ткани. Скопления малодифференцированных соединительнотканных клеток с лимфоидными инфильтратами вокруг мелких сосудов приводило к уменьшению их просвета. Цитологически увеличение количества макрофагов в синовиальной жидкости подтверждало наличие хронического синовита, т.к. их функция заключается в поглощении и переработке синовиальной жидкости, секретируемой покровными клетками. Контактное взаимодействие лимфоцитов с макрофагами свидетельствовало о присоединении к воспалению аутоиммунного компонента. Появление деструктивных изменений в стенках синовиальных образований с присоединением аутоиммунного компонента подтверждало необратимость структурных изменений. При декомпенсированной стадии толщина стенок синовиальных образований значительно увеличивалась (8 мм и более), что являлось следствием прогрессирования хронического продуктивного воспаления. Гистологически нарастали дистрофические изменения с явлениями метахромазии синовиального слоя, его заменой волокнистой соединительной тканью с участками разволокнения и появления в отдельных гипертрофированных ворсинах микропетрификатов. Дегенеративные изменения в стенках сосудов нарастали и проявлялись их утолщением и склерозированием. Цитологическая картина синовиальной жидкости практически не отличалась от стадии субкомпенсации. Данные структурные изменения являлись еще более не обратимыми.

В отдаленные сроки хорошие результаты лечения (СИ от 2,2 до 3 баллов) получены в 76 (75,25%) случаях, удовлетворительные (СИ от 1,7 до 2,1 балла) - в 22 (21,78%), неудовлетворительные (СИ 1,6 балла и менее) - у двух больных (три сустава - 2,97%) гонартрозом суб- и декомпенсированной стадий. Средний индекс отдаленных результатов лечения составил 2,28 ± 0,04 балла, соответственно эффективность реабилитации - 0,64 балла (высокий уровень реабилитации). Средняя интенсивность общего болевого синдрома по «NRS - 5 баллов» снизилась до 2,85 0,11 балла (44,3% от исходного уровня).

Сравнительное изучение отдаленных анатомо-функциональных исходов операций свидетельствует о сохранении высокого реабилитационного эффекта лечения больных гонартрозом применением методик декомпрессионно-дренирующей туннелизации. Согласно выполненных нами исследований неудовлетворительные исходы были получены только в 3% случаев. В том числе у одной больной (два сустава) гонартрозом декомпенсированной стадии с нарушением биомеханической оси конечности, которой методика декомпрессионно-дренирующей субхондральной туннелизации была применена в качестве основного вида лечения при наличии общесоматических противопоказаний к более радикальным операциям, и у одной больной с частичным рецидивом кисты Бейкера на фоне прогрессирования субкомпенсированного гонартроза.

Анализ полученных данных по достижению высокой результативности оперативного лечения гонартроза (97%) подтвердил правильность выбора дифференцированных показаний к применению высокотехнологичных способов декомпрессионно-дренирующих операций, а также их комбинированного воздействия на все патогенетические звенья заболевания. Тотальная декомпрессионно-дренирующей туннелизация, являясь составной частью комплексного лечения в сочетании с адекватной патогенетически обоснованной консервативной терапией, обеспечивает улучшение микроциркуляции, способствует декомпрессии субхондральных отделов и костномозговой полости большеберцовой кости посредством снижения ВКД и его выравниванием с давлением в окружающей костной ткани, что приводит к купированию болевого синдрома. Наблюдается приостановка прогрессирования ОА изменений. Ремиссионный период по анальгетическому эффекту при гонартрозе, по нашим данным, в среднем составляет около 3х лет (3,10 ± 0,13 года), а в отдельных наблюдениях достигает 4-5 лет, что превышает известные литературные данные по срокам ремиссии болевого синдрома в 1,5-2 раза.

Методики декомпрессионно-корригирующих остеотомий

Методики декомпрессионно-корригирующих остеотомий применены для лечения 202 больных (240 суставов) гонартрозом субкомпенсированной (39,2%) - тип В и декомпенсированной (60,8%) - тип С стадий с нарушением биомеханичекой оси конечности и выраженным болевым синдромом. В том числе у пяти больных с двусторонним гонартрозом на одном из суставов. До лечения все пациенты отмечали низкую эффективность и непродолжительный период ремиссии болевого синдрома после консервативного лечения. Удельный вес всех методик декомпрессионно-корригирующих остеотомий составил 62,7% наблюдений (64,7% - по суставам). До лечения СИ патологии в данной группе больных был 1,43 ± 0,01 балла. Средняя интенсивность общего болевого синдрома по «NRS - 5 баллов» равнялась 5,38 0,16 баллам. Наиболее выраженными были боли при движении, которые составили 3,64 0,08 балла (67,7% от общего болевого синдрома). Соответственно ночные боли и боли в покое имели значения 0,98 0,09 балла (18,2%) и 0,76 0,06 балла (14,1%).

Для лечения больных (102 пациента, 120 суставов) гонартрозом суб- и декомпенстированной стадий применяли базовую методику надбугорковой остеотомии большеберцовой кости с туннелизацией суставного отдела бедренной кости и надколенника (Патент № 2212204 РФ). Надбугорковую остеотомию большеберцовой кости выполняли, когда вершина деформации локализовалась выше ее бугристости, при расстоянии от переднего края суставной поверхности большеберцовой кости до ее бугристости не менее 2-2,5 см, при фронтальной нестабильности сустава менее 5 и отсутствии декомпенсированных ОА изменений в феморопателлярном отделе сустава. Операция по способу заключалась в гидравлическом лаваже коленного сустава с последующей его редрессацией, выполнении поперечной надбугорковой остеотомии большеберцовой кости и чрезголовчатой остеотомии малоберцовой кости с устранением угловой деформации и центрацией дистального фрагмента большеберцовой кости относительно продольной оси конечности, фиксации костных фрагментов в корригированном положении с помощью специального устройства, проведении декомпрессионно-дренирующей туннелизации мыщелков бедренной кости и надколенника.

Для выполнения предоперационных расчетов коррекции оси конечности методом математического моделирования нами было проведено биомеханическое проектирование реконструкции берцовых костей. При анализе силовой ситуации, возникающей в коленном суставе, рассматривали бедренную кость как двухопорную балку. Опорами являлись центральные точки зон контакта мыщелков бедренной кости с суставной поверхностью большеберцовой кости голени (рис. 2).

При варусной деформации коленного сустава линия действия нагрузки P/2 (половина веса тела) при двухопорном стоянии (рис. 2 а) проходит за пределами опор. Имеем случай нагружения балки силой вне пролета (рис. 2 б). R₁ и R₂ - силы реакций, действующие на мыщелки бедренной кости, направлены в противоположные стороны. R₁ - сила сжатия медиального мыщелка бедренной кости (сила действующая со стороны голени). R₂ - сила противодействующая растяжению латерального отдела коленного сустава (сила, действующая со стороны широкой фасции бедра и бедренно-малоберцовой связки). Из уравнений равновесия балки находили:

P/2 = R₁ - R₂ ; R₁ = P/2( a/l); R₂ = P/2 (b/l); R₁ / R₂ = a/b (1)

Из уравнений равновесия балки видно, что сила R₁ больше по величине силы R₂.

После устранения варусной деформации сустава до нормокоррекции с центрацией дистальных отделов конечности относительно биомеханической оси конечности, при двухопорном стоянии, линия действия нагрузки P/2 проходила через центр сустава между опорами балки (рис. 2 в). Силы реакций P/4, действующие на мыщелки бедренной кости, совпадали по направлению, являлись силами сжатия и равны между собой. Равновесие в суставе, в данном случае, было возможно практически без функционирования латеральных мягкотканных структур коленного сустава, участвующих в его стабилизации.

Однако, в одноопорный период линия действия нагрузки Р начинает мигрировать в сторону нагружаемой конечности и проходит за пределами сустава (рис. 2 г, д). Вновь имеем случай вне опорного нагружения балки, рассмотренный выше (рис. 2 б). Зависимости (1) между силовыми факторами и геометрическими параметрами оставались прежними. В период одноопорного стояния R₁ > R₂.

Рис. 2. Схемы нагружения коленного сустава. Обозначения: Р - вес тела; R₁, R₂, P/4 - силы действующие на мыщелки бедренной кости; а b l A - геометрические параметры точек приложения векторов сил. а - нагружение сустава в двухопорном периоде при наличии деформации; б - нагружение мыщелков сустава в двухопорном периоде при наличии деформации; в - нагружение сустава в двухопорном периоде после коррекции оси; г - нагружение сустава в одноопорном периоде после коррекции оси; д - нагружение мыщелков сустава в одноопорном периоде после коррекции; е - нагружение сустава в одноопорном периоде после гиперкоррекции оси.

При увеличении угла коррекции деформации (гиперкоррекции) на угол в (рис. 2 е) механическая ось конечности отклонялась латеральнее центра коленного сустава. В данном случае нагрузка Р действует по отношению к центру сустава на меньшем плече по сравнению с аналогичным случаем, приведенным на рис. 2 г, а следовательно и к разгрузке латеральных связочно-капсулярных структур коленного сустава (широкая фасция бедра, бедренно-малоберцовая связка) в одноопорном периоде нагружения, что имело большое значение для сохранения равновесия нагрузки на суставные поверхности. Для эффективной разгрузки перегруженного отдела коленного сустава допустимая величина смещения биомеханической оси от центра сустава в противоположную сторону должна составлять от 1/8 до 1/6 длины мыщелков. Вышесказанное применимо и к вальгусной деформации коленного сустава.

В зависимости от выраженности и распространенности основной и сопутствующей патологии, а также анатомических особенностей строения костей голени методика надбугорковой остеотомии применялась в различных вариантах. При сопутствующей деформации дистального отдела бедренной кости (3) коррекцию оси одномоментно дополняли посредством надмыщелковой остеотомии. При анатомически низком положении головки малоберцовой кости больным (10) выполняли только поперечную надбугорковую остеотомию большеберцовой кости. Для разгрузки феморопателлярного отдела сустава у 11 больных с ретропателлярным болевым синдромом и сужением суставной щели (субкомпенсированный артроз) осуществляли вентрализацию бугристости большеберцовой кости посредством перемещения дистального фрагмента кости кпереди на 0,5-1,0 см (0,66 0,01 см) после выполнения надбугорковой остеотомии. В том числе в трех случаях для более эффективной декомпрессии феморопателлярного сочленения при ограниченной подвижности надколенника во фронтальной плоскости вентрализацию бугристости дополняли частичным рассечением боковых поддерживающих надколенник связок. У больных (2) с посттравматическим гонартрозом при сопутствующей диафизарной деформации и укорочении голени вследствие неправильно сросшегося перелома операцию дополняли остеотомией берцовых костей на вершине деформации с последующим одновременным ее устранением и удлинением до компенсации укорочения. Нарушение биомеханической оси конечности у данных пациентов характеризовалось преимущественно варусной деформацией (97 больных, 115 суставов) от 4 до 24 (110,3). Фиксацию костных фрагментов голени продолжали 56,80,8 дней.

Общая патогенетическая обоснованность применения корригирующих остеотомий с биомеханической точки зрения заключалась в восстановлении биомеханической оси конечности с перераспределением и уменьшением нагрузки на пораженный отдел сустава посредством выравнивания суставной щели, в улучшении скольжения артикулирующих поверхностей с повышением стабильности сустава. С биологической точки зрения - в расправлении облитерированных заворотов, декомпрессии и реваскуляризации ее субхондральных отделов, обеспечивающих трофическую функцию суставного хряща, с уменьшением ВКД. Это создавало механобиологические условия для регенерации суставного хряща и активизации восстановительных процессов в тканях сустава с приостановкой прогрессирования ОА процесса.

Больным гонартрозом (42 пациента, 50 суставов), у которых расстояние от переднего края суставной поверхности большеберцовой кости до ее бугристости не превышало 2-2,5 см, для устранения деформации выполняли остеотомию большеберцовой кости ниже уровня ее бугристости (подмыщелковая остеотомия) с центрацией дистального фрагмента кости относительно биомеханической оси конечности в сочетании с чрез- или подголовчатой остеотомией малоберцовой кости. При сопутствующей деформации дистального отдела бедренной кости (2) одномоментно проводили ее коррекцию. Нарушения оси конечности проявлялись преимущественно варусной деформацией (38 больных, 46 суставов) от 4є до 26є (12,7є±1,2є). Фиксацию костных фрагментов на голени продолжали в течение 62,64±1,77 дней.

В случаях нарушения биомеханической оси конечности (9 пациентов), обусловленной изменением величины кондилодиафизарного угла бедренной кости (менее 4 и более 12), выполняли ее надмыщелковую остеотомию. В процессе коррекции деформации проводили центрацию дистального фрагмента (мыщелков бедренной кости) относительно биомеханической оси конечности. При посттравматическом гонартрозе со ступенеобразной деформацией мыщелка бедренной кости, восстановление конфигурации суставной поверхности выполняли по разработанному способу с применением специального устройства (Патент № 2282412 РФ). Суть способа заключалась в том, что после остеотомии через зону неправильно сросшегося перелома с захватом в проксимальном направлении метадиафизарной части кортикального слоя, мыщелок интраоперационно низводили до восстановления конфигурации суставной поверхности и фиксировали в положении нормокоррекции при помощи устройства до сращения с обеспечением ЛФК коленного сустава. Нарушение биомеханической оси конечности в данной группе больных характеризовалось угловой деформацией от 7є до 30є (17,6є±1,2є). Фиксацию костных фрагментов на бедре продолжали в течение 69,8±6,5 дней.

Пациентам (14) с гонартрозом суб- и декомпенсированной стадий с нарушением биомеханической оси конечности, сопровождающимся выраженной фронтальной нестабильностью коленного сустава свыше 6 (9,14 0,79), устранение деформации дополняли натяжением посредством гофрирования илиотибиального тракта для повышения стабильности сустава. В послеоперационном периоде коленный сустав фиксировали с помощью аппарата в течение 1,5-2 недель (13,6±0,3 дня). После чего модуль аппарата с бедренной кости демонтировали и пациенты приступали к ЛФК коленного сустава. У всех больных была варусная деформации конечности от 6є до 26є (12,9є±1,04є). Фиксацию костных фрагментов на голени продолжали в течение 59,21±1,69 дней. Устранение деформации конечности с одновременным увеличением стабильности сустава повышало статико-динамическую функцию конечности, что усиливало анальгетический эффект операции.

При гонартрозе суб- и декомпенсированной стадий с нарушением биомеханической оси конечности и выраженными ОА изменениями в феморопателлярном отделе сустава (30 больных) исправление деформации выполняли после артротомии, моделирующей резекции надколенника и его бедренного ложа. ОА изменения в феморопателлярном отделе сустава до операции проявлялись резким уменьшением высоты суставной щели с инконгруэнтностью суставных поверхностей, увеличением угла открытия надколенника от 142є до 162є (в среднем - 148,52є ± 1,08є) с увеличением коэффициента его глубины от 5,1 до 7,9 (в среднем - 6,26 ± 0,16) за счет краевых костно-хрящевых разрастаний. Объем резекции надколенника выполняли по предоперационному проектированию для моделирования его формы с учетом нормы для коэффициентов и угловых характеристик феморопателлярного отдела сустава (углы открытия блока бедренного ложа и надколенника, коэффициенты глубины блока и надколенника) для восстановления артикуляции (формирование конгруэнтности между углами открытия блока бедренного ложа и надколенника). Фиксацию сустава осуществляли в течение 1,5-2 недель (14,23±0,36 дня). После чего больные приступали к ЛФК коленного сустава. Нарушение биомеханической оси конечности характеризовалось преимущественно варусной деформацией (28 больных) от 5є до 27є (9,5є±0,7є). Фиксацию костных фрагментов на голени продолжали в течение 58,5±1,1 дня. Устранение деформации конечности с моделированием формы надколенника и его бедренного ложа, дебридментом сустава определялись патогенетическими принципами лечения комбинированной суставной патологии и способствовали одновременному восстановлению артикуляционных взаимоотношений в феморопателлярном и феморотибиальном отделах сустава с обеспечением декомпрессионного и анальгетического эффектов операции.

Больным (16 пациентов, 17 суставов) гонартрозом суб- и декомпенсированной стадий, сопровождающимся синовиальным образованием, устранение деформации конечности сочетали с иссечением синовиального образования. Пациентам трудоспособного возраста без сопутствующей соматической патологии и хорошей функцией коленного сустава иссечение синовиального образования (киста Бейкера, гигрома, bursa anserina) производили одновременно с коррекцией биомеханической оси конечности. В этих случаях (4 пациента, 5 суставов) коленный сустав фиксировали при помощи разработанного нами устройства для лечения гонартроза, сопровождающегося кистой Бейкера (Заявка № 2004125554 РФ, приоритет от 20.08.04г.). Величина коррекции угловой деформации составила 15,6є±1,61є. Фиксация коленного сустава по данному варианту методики была 19,6±0,48 дня, костных фрагментов на голени - 49,2±1,73 дня. Срок стационарного лечения у данных больных составил 82,4±4,88 дня. Предварительное иссечение кисты применяли у больных (4), у которых синовиальное образование в подколенной области вызывало сдавление сосудисто-нервного пучка, что проявлялось периодическими ангионевротическими нарушениями в дистальных отделах конечности и первичное устранение деформации могло усилить трофические расстройства. При этом высокую вальгизирующую остеотомию берцовых костей осуществляли после того, как объем движений в коленном суставе после разработки достигал исходного (как и до удаления кисты). Иссечение синовиального образования производили после восстановления биомеханической оси конечности у пациентов (8), жалобы которых по поводу гонартроза преобладали над жалобами, связанными с болевым синдромом в подколенной области. Раздельно оперативные вмешательства выполняли как на разных этапах лечения, так и на одном - последовательно. При выполнении этапа операции, связанного с удалением синовиального образования, фиксацию коленного сустава осуществляли гипсовой лонгетой (21,3±0,3 дня). Фиксацию костных фрагментов при коррекции осевой деформации выполняли с помощью специального устройства для лечения гонартроза в течение 53,0±2,45 дней. Угловая коррекция деформации составила 13,2є±0,88є. Срок стационарного лечения данных больных был больше и составил 104,0±2,77 дня. Для повышения эффективности оперативного лечения и профилактики рецидивов синовиальных образований их иссечение проводили с применением цветного контрастирования по разработанному способу. Иссечение синовиального образования с устранением нарушения биомеханической оси конечности при гонартрозе определялось тактическими принципами патогенетического лечения патологии, что способствовало уменьшению реактивных изменений в синовиальной среде сустава и обеспечивало анальгетический эффект операции.

Анализ течения послеоперационного периода у больных после декомпрессионно-корригирующих остеотомий показал, что он протекал с невыраженными изменениями со стороны общего состояния и лабораторных показателей. Наиболее значительные изменения наблюдались у пациентов, которым коррекцию биомеханической оси конечности производили после артротомии и дебридмента коленного сустава, моделирующей резекции надколенника, его бедренного ложа, что потребовало проведения после операции более длительной инфузионной терапии (до 5-7 дней) с применением антибиотиков широкого спектра действия. До выполнения надбугорковой корригирующей остеотомии у больных (20) определялись высокие цифры ВКД (19,89 ± 2,38 мм рт. ст.), которые в 4 раза превышали его нормальные значения. Непосредственно после корригирующей остеотомии берцовых костей ВКД снижалось до 13,56 ± 1,99 мм рт. ст., что составляло 68% от исходного уровня. Клинически после операции на 5-6 сутки в 95% случаев у пациентов уменьшались и исчезали боли. Затихали сильные и мучительные боли в суставе не только в покое и ночью, но и при движении. В последующие дни ВКД снижалось. Наиболее выраженное его снижение (до 30 - 35% от исходного) отмечено на 4-5-е сутки после операции. Благодаря этому больные избавлялись от постоянных ночных, ноющих болей. В половине наблюдений пациенты отмечали легкий характер болей при движении, которые проходили в покое.

Изучение характера коррекции биомеханической оси конечности показало, что в 68,3% (164 сустава) случаев применена надбугорковая остеотомия большеберцовой кости в сочетании с чрез- или подголовчатой остеотомией малоберцовой кости. Подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости выполнена у 27,9% больных, надмыщелковая - у 3,8% пациентов. В 12,5% случаев коррекция оси конечности производилась в сочетании с артротомией и моделирующей резекцией надколенника, его бедренного ложа, в 7,1% - с иссечением синовиальных образований области коленного сустава, в 5,8% - с повышением стабильности сустава. При анализе выполнения надбугорковой остеотомии по ее виду установлено, что в большинстве (148 суставов - 90,2%) наблюдений она применена в качестве «минус»-остеотомии посредством взаимного вклинивания костных фрагментов друг в друга с помощью специального устройства. Одномоментная (интраоперационная) коррекция биомеханической оси конечности выполнена в 75,4% случаев (181 сустав). В остальных клинических наблюдениях (59 суставов) потребовалось дополнительное дозированное устранение остаточной угловой деформации конечности в течение 12,11,3 дней. Результаты по коррекции биомеханической оси конечности в процессе фиксации аппаратом показали, что в 18,75% случаев (45 суставов) достигнуто положение нормокорреции оси, а в 81,25% наблюдений (195 суставов) получена гиперкоррекция угла деформации от 1 до 5, что подтверждало высокую техническую точность коррекции (100%) с помощью устройств для чрескостного остеосинтеза.

Интраоперационных осложнений в данной группе больных не наблюдалось. Осложнения в послеоперационном периоде встретились в 13,3% случаев (32 наблюдения), в том числе: временная нейропатия малоберцового нерва - в 1,7% (4), воспаление мягких тканей вокруг спиц - в 6,25% (15), аллергический дерматит - в 1,7% (4), тромбофлебит глубоких вен голени - в 0,4% (1), прорезывание швов - в 0,4% (1), замедленная консолидация - в 0,4% (1), разгибательная контрактура сустава - в 1,25% (3), гнойный гонит - в 0,4% (1), спицевой остеомиелит - в 0,4% (1), асептический некроз мыщелка - в 0,4% (1). Возникшие осложнения потребовали соответствующих лечебных мероприятий и у 4 больных привели к увеличению сроков стационарного лечения, у 8 - потребовали дополнительного этапа лечения, а у 2 (0,8%) - повлияли на результат лечения.

При изучении влияния уровня остеотомии на сроки сращения отмечено, что наиболее короткие сроки наблюдались после надбугорковой остеотомии большеберцовой кости (фиксация - 56,8±0,8 дней). Выполнение остеотомии в верхней трети диафиза большеберцовой кости у пяти больных (семь конечностей) ниже уровня вершины деформации (дистальнее ее бугристости на 2-4 см) увеличивало сроки фиксации аппаратом до 66,71 4,89 дней (средние сроки фиксации голени при подмыщелковой остеотомии вблизи ее бугристости составили 61,02 1,55 дня).

В ближайшие сроки частичный рецидив варусной деформации (в пределах 5є) от положения нормокоррекции (180є), достигнутой в процессе лечения, наблюдался у девяти больных (10 суставов - 4,2%). Полный рецидив деформации был у одного больного (0,4%). Пациентам с рецидивами деформаций (4,6%) были выполнены повторные аналогичные операции в сроки от 9 месяцев до одного года после выписки из клиники Центра.

Изучение ближайших результатов лечения показало, что уменьшение интенсивности болевого синдрома отмечалось в 98% случаев, увеличение толерантности к нагрузке - в 94%, улучшение качества жизни - в 95,5%. Рентгенологически в 78,3% случаев при гиперкоррекции угла деформации от 1 до 4 наблюдалось увеличение высоты суставной щели в пораженном отделе сустава с положительной динамикой перестройки эпиметафизарных отделов бедренной и большеберцовой костей, надколенника с уменьшением субхондрального склероза и улучшением структуры субхондральной костной ткани. В остальных наблюдениях (21,3%) после устранения деформации конечности до нормокоррекции увеличение высоты суставной щели в пораженном отделе сустава отсутствовало или было незначительным, что не сопровождалось усилением субхондрального склероза. Увеличение субхондрального склероза определяли у одного пациента (0,4%) после гнойного гонита. При изучении результатов моделирующей резекции надколенника и его бедренного ложа (30 суставов) отмечено регрессивное течение ОА изменений в феморопателлярном отделе сустава, которые характеризовались увеличением высоты суставной щели, восстановлением формы надколенника (уменьшение угла его открытия до 137,0є ± 0,39є, до лечения - 148,52є ± 1,08є с уменьшением коэффициента его глубины до 4,22 ± 0,16, до лечения - 6,26 ± 0,16), увеличением глубины блока бедренной кости, что подтверждалось уменьшением коэффициента его глубины до 4,96 ± 0,12 (до лечения - 5,46 ± 0,14). Оценка результатов пластики при фронтальной нестабильности сустава (14) с коррекцией оси конечности показала, что повышение стабильности сустава достигнуто у всех пациентов. Величина фронтальной нестабильности значительно уменьшилась и составила в ближайшие сроки 2,14є ± 0,62є (до лечения - 9,14є ± 0,79є). Средняя потеря угла коррекции деформации в сроки до 1 года составила 0,8. Хорошие результаты лечения (СИ от 2,2 до 3 баллов) получены в 141 (58,75%) случаях, удовлетворительные (СИ от 1,6 до 2,1 балла) - в 95 (39,58%), неудовлетворительные (СИ 1,6 балла и менее) - у четырех больных (4 сустава - 1,67%). Средний индекс ближайших результатов лечения составил 2,18 ± 0,02 балла, соответственно эффективность лечения - 0,75 балла, что характеризовало высокий уровень реабилитации. Средняя интенсивность общего болевого синдрома по «NRS - 5 баллов» снизилась до 2,03 0,09 балла (37,7% от исходного уровня).

Отдаленные результаты лечения гонартроза с помощью методик декомпрессионно-корригирующих остеотомий изучены у 167 больных (185 суставов - 77,1%). Уменьшение интенсивности болевого синдрома в сравнении с дооперационным наблюдалось в 99,4% случаев. Высокую и умеренную толерантность к нагрузке отмечали 95,8% больных. Улучшение качества жизни констатировали 95,8% пациентов. Рентгенологически уменьшение субхондрального склероза в суставных отделах отмечено у 87 пациентов (90 суставов - 48,6%) с гиперкоррекцией угла деформации от 1 до 4. Умеренное его увеличение наблюдалось у 78 больных (93 сустава - 50,3%) с незначительной потерей коррекции в пределах 1 от положения нормокоррекции. Выраженный субхондральный склероз был у двух пациентов. После моделирующей резекции надколенника и его бедренного ложа (26 суставов) прогрессирования ОА отмечено не было. Наблюдалось центрированное положение надколенника и дальнейшее увеличение глубины блока бедренной кости, что подтверждалось уменьшением коэффициента его глубины до 4,73 ± 0,12 (до лечения - 5,46 ± 0,14, в ближайшие сроки - 4,96 ± 0,12). Клинически наблюдалось отсутствие болевого синдрома в феморопателлярном сочленении и «хруста» при движениях сустава, слышимого ранее на расстоянии. Повышение стабильности сустава после пластики с коррекцией оси сохранялось у всех пациентов (10). Величина фронтальной нестабильности значительно уменьшилась и составила в отдаленные сроки 1,9є ± 0,22є (до лечения - 9,14є ± 0,79є). Потеря угла коррекции деформации в сроки до 2 лет в среднем составила 1.

Анализ данных стабилометрического исследования показал, что как до так и после лечения средние величины вариативных характеристик опорных реакций у больных с правосторонним гонартрозом статистически надежно и почти в два раза превышали аналогичные величины у пациентов с левосторонней локализацией заболевания. У больных с поражениями коленного сустава функционально не доминирующей конечности средние значения площадей девиации ОЦД были минимальными до начала лечения и практически не изменялись даже после оперативной коррекции. В случае успешно проведенного лечения при поражении коленного сустава функционально доминирующей конечности стабилометрические характеристики опорных реакций в отдаленные сроки после лечения по существу не отличались от возрастной нормы.