Совершенствование диагностики и лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы

У пациентов 1-й группы, очищение раны наступило в среднем на 16,0±2,1 день, гранулирования раны удалось добиться у 70% пациентов, которое наступило, в среднем, на 33,0±3,1 день; полная эпителизация раны достигнута у 72% пациентов в среднем за 43±8 дней. Осложнения течения раневого процесса выявлены у 28% больных. Рецидивы гнойно-некротического процесса произошли у 28%. Малых ампутаций на стопе выполнено 66%. Высокие ампутации на уровне голени и бедра выполнены у 17% пациентов. Средние сроки госпитализации пациентов этой группы составили 48,0±2 дней.

В течение раневого процесса у пациентов 2-й группы очищение раны наступило в среднем на 14,0±1,5 день, гранулирования раны удалось добиться у 74% пациентов, на 29,0±4,3 день; полная эпителизация раны достигнута у 78% пациентов за 38,0±6,0 дней. Осложнения течения раневого процесса выявлены у 23% больных. Рецидивы гнойно-некротического процесса произошли у 25%. Малых ампутаций на стопе выполнено 62%. Высокие ампутации на уровне голени и бедра выполнены у 15% пациентов. Средние сроки госпитализации пациентов этой группы составили 42,2±4,0 дней.

Нами проведено сравнение динамики проявлений ССВР на 1-й; 7-й и 21-й дни от начала лечения в обеих группах. У пациентов первой группы на фоне стандартного лечения с применением рекомбинантного интерлейкина 2 отмечено увеличение количества больных с проявлением ССВР до 55% на 7 день, с последующим снижением до 25% к 21 дню лечения. У пациентов второй группы, получавших полиоксидоний, нами отмечен рост числа пациентов с проявлениями синдрома системного воспалительного ответа до 46% на 7 день с их снижением до 23% на 21 день от начала лечения. Как уже указывалось, исходные клинико-иммунологические данные у пациентов в обеих группах были достоверно сходными.

Сравнительный анализ параметров иммунного статуса у пациентов первой и второй групп, полученных на 21 день лечения, показал, что относительное количество лимфоцитов было более высоким у пациентов первой группы 28,89±2,5% (27,11±2,5% у больных второй группы) (табл. 10).

Также у пациентов первой группы было более выражено и повышение абсолютных показателей лимфоцитов до 2071,0±125 в мкл, в то время как у пациентов 2-й группы, эти значения не превышали 1833,35±125 в мкл.

Кроме того, у пациентов, получавших иммунотропную терапию Ронколейкином, более выражен был рост относительных показателей и СD19⁺ лимфоцитов до 16,75±1,17% (9,75±1,17% во второй группе р<0,05), а абсолютные показатели CD19⁺ клеток у этих пациентов соответствовали 362,46±48,31 в мкл, что также достоверно выше значений, полученных у больных 2-й группы (177,46±48,31). Противоположные тенденции прослеживались в отношении CD8⁺ (Т-цитотоксических) лимфоцитов, абсолютные значения которых у больных 1-й группы соответствовали 495,42±45,2 в мкл (514,42±45,2 в мкл у пациентов второй группы). Соответственно значения иммунорегуляторного индекса у пациентов 2-й группы также были достоверно выше и составили 2,04±0,3 (1,36±0,3 у первой, р<0,05).

Таблица 10 Сравнительная характеристика иммунного статуса у больных первой и второй группы (М±m)

По окончании курса лечения у больных 2-й группы более значимо изменялись и показатели, характеризующие систему фагоцитоза. Так, значения фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа было достоверно выше у больных второй группы - 89,57±1,3% (69,57±1,3% во 1-й группе р<0,05) и 8,6±0,35 (5,32±0,2 во 1-й группе р<0,03). Важно отметить, что у пациентов обеих групп отмечалось возрастание уровня IgG, значения которого достигали 15,65±3,4 мг/мл в первой группе и 14,86±3,4 во второй (10,3±2,1 исходно).

Полученные данные свидетельствуют о том, что включение в программу лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы иммуномодуляторов привело к сокращению сроков лечения, снижению уровня осложнений и позитивным сдвигам в показателях, характеризующих состояние иммунной системы. В свою очередь, при сравнении двух вышеуказанных препаратов, определенное предпочтение следует отдавать полиоксидонию. Кроме того, после применения полиоксидиония в фагоцитозе усиливается кислород-зависимая функция процессов фагоцитарного переваривания; фагоцитарное переваривание в большинстве случаев является завершенным. Также у больных второй группы снижается активность выработки кислородных радикалов.

Состояние системы перекисного окисления липидов, энергокорригирующая и антиоксидантная терапия гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы

Пациенты (n=132) были разделены на 2 группы: больные с гнойной патологией (n=35) и больные ГНФ СДС до лечения и после него (n=97). Изучалась антиоксидантная активность б-токоферола (рег. номер Р N001153/01), мексидола (рег. номер 001916/2-2003) и цитофлавина (рег. номер 4603191000222). Из общего количества больных 36 пациентов получили лечение б-токоферолом, 32 человека - цитофлавином и 29 больных?мексидолом. Контрольную группу составили 35 больных с гнойной патологией, не получавших ни один из перечисленных препаратов.

В качестве показателя ПОЛ при СДС мы использовали уровень малонового диальдегида (МДА), как наиболее информативный и исчерпывающий показатель [Банкова В. В., 1990; Зенков Н. К., Ланкин В. З., Меньшикова Е. Б., 2001]. Остальные шесть показателей (восстановленный глутатион (ВГ), уровень свободных сульфгидрильных групп белков (СГ), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-Ф-ДГ), глутатионредуктаза (ГР), глутатионпероксидаза (ГП), каталаза) характеризовали систему АОЗ [Фадеева Н. И., 2000; Елисеева Т. В., 2002].

При сравнении больных, страдающих синдромом диабетической стопы с больными, имеющими гнойную патологию, получено: снижение ВГ на 13%, СГ на 16%, Г-6-Ф-ДГ на 39%, каталазы на 8%; повышение ГР на 7%, ГП на 22%. Еще большая разница получилась при сравнении больных с ГНФ СДС и условно здоровых. Так выявлено снижение ВГ на 25%, СГ на 38%, Г-6-Ф-ДГ на 38%, и увеличение МДА на 21%. Таким образом, у больных с ГНФ СДС при поступлении выявлялось значимый дисбаланс защитного звена и признаки значительной активности ПОЛ.

Применение всех исследуемых антиоксидантов положительно влияет на нормализацию показателей антиоксидантной защиты и уменьшению активности перекисного окисления липидов. Тем не менее, есть определенная разница в антиоксидантном эффекте этих препаратов (табл. 11).

Проведенные нами исследования показали, что независимо от характера лечения больных с ГНФ СДС наблюдается снижение интенсивности окислительного стресса. Однако степень выраженности изменений в каждой обследованной группе была разной. Наиболее существенные изменения получены при использовании цитофлавина. Выявленный нами положительный клинический эффект обусловлен влиянием исследуемых препаратов на метаболические процессы в нервной ткани. Мы считаем, что для достижения положительного антиоксидантного эффекта, очевидной является необходимость поиска быстродействующих, высокоэффективных средств антиоксидантной защиты, обладающих достаточной специфичностью и полифункциональным действием. Поэтому для коррекции сформировавшихся глубоких нарушений в антиоксидантной системе и снижения интенсивности свободнорадикальных процессов таким больным недостаточно стандартных схем и дозировок антиоксидантных препаратов.

Таблица 11 Содержание ферментов антиоксидантной защиты у обследованных больных на фоне лечения антиоксидантными препаратами (М±m)

Вегетативный статус у больных с гнойно-некротическими формами СДС. При обследовании больных с помощью криотеста были выявлены нарушения вегетативного обеспечения деятельности РЗ-100, РЗ-87, РЗ-101 и РЗ-34, что совпало, соответственно, с кардиальным (87%), абдоминальным (75%) пульмональным (77%) и церебральным (82%) клиническими симптомами. Это свидетельствует о том, что, несмотря на единство системных клинических проявлений сахарного диабета и его осложнений, криотест позволяет надежно выявлять нарушение вегетативной регуляции конкретных физиологических систем.

У пациентов с гнойно-некротическими формами СДС при поступлении чаще всего наблюдается ваготония с умеренной ассиметрией и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой систем, кишечника и почек. Низкие значения холодового теста в РЗ-101, РЗ-100, РЗ-21, РЗ-89, РЗ-91свидетельствует о серьезных проблемах в вегетативном обеспечении дыхательной системы. При отсутствии признаков дыхательной недостаточности это говорит о нарушении транспорта кислорода через гемато-альвеолярный барьер и тканевой гипоксии. То есть косвенно подтверждает высокую активность перекисного окисления липидов и низкий уровень антиоксидантной защиты. Кроме назначения соответствующей антиоксидантной и антигипоксантной терапии, больным с наиболее выраженными нарушением ВОД РЗ-101 показана ГБО. Наихудшим вариантом нарушения ВОД РЗ является абсолютная ваготония. гуморальный диабетический иммунокоррекция

У пациентов, получавших лечение в соответствии с рекомендациями оценки ВОД, в большинстве случаев происходила смена показателей вегетативного статуса в сторону эйтонии или симпатикотонии с нормализацией показателей ВОД РЗ.

У пациентов с гнойно-некротическими формами СДС при поступлении чаще всего наблюдается ваготония с умеренной ассиметрией и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой систем, кишечника и почек. Это объясняется, в первую очередь, наличием как автономной висцеральной, так и периферической нейропатии за счет гликозилированной демиелинизации нервных волокон. Одной из целей лечебных мероприятий у больных с СДС должно быть изменение вегетативного статуса и нормализация вегетативного обеспечения деятельности внутренних органов в сторону симпатикотонии. Отсутствие внятных изменений вегетативного статуса должно рассматриваться как крайняя степень десимпатизации и расцениваться как неблагоприятный прогностический признак.

Знание о состоянии вегетативного статуса также оказалось полезным при планировании выполнения операции внебрюшинной поясничной симпатэктомии. На основе анализа результатов выполненных операций были установлены правила, позволяющие прогнозировать результат поясничной симпатэктомии: положительный эффект поясничной симпатэктомии ожидается, если у больных выявлены исходная симпатикотония; полное отсутствие положительного эффекта и соответственно нецелесообразность операции ожидается, если у пациентов исходная ваготония.

Таким образом, определяющим критерием выбора способа хирургического лечения артериальной недостаточности при СДС является возможность восстановления кровотока. При наличии путей оттока, безусловно, самым эффективным является реваскуляризирующая операция. Когда нет возможности восстановить кровоток, необходимо прибегать к непрямым методам улучшения кровотока в стопе.

В этой ситуации поясничная симпатэктомия позволяет спасти конечность от ампутации, но при условии, что она выполняется по показаниям. Наибольшее значение в определении показаний к поясничной симпатэктомии имеет выявление влияния вегетативной нервной системы на сосудистый тонус в каждом конкретном случае. И здесь, в первую очередь, помогает исследование вегетативного статуса.

Роль гипоксии в патогенезе диабетических макроангиопатий Данные собственных клинико-биохимических и инструментальных исследований, выполненных с учетом существующих концепций, позволили нам представить механизм образования диабетических поражений следующей интегральной схемой.

Центральное место в происхождении диабетических ангиопатий отводится нарушению транспорта кислорода и тканевой гипоксии, связанными с целым комплексом гормонально-метаболических изменений, приводящих к нарушению доставки кислорода и его диффузии в тканях.

На фоне дислипидемии и тканевого кислородного голодания запускается механизм дисрегуляции системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты с поражением тканей-мишеней (эпиневрий, эндотелий). Одновременно с этим происходит угнетение кислородзависимых бактерицидных механизмов фагоцитоза, что приводит к вторичному иммунодефициту. Структурные нарушения проявляются в виде ускоренной облитерации сосудов нижней конечности и демиелинизации нервных волокон, которые и приводят к возникновению трофических нарушений с исходом в гангрену.

Необходимо отметить, что некоторые положения указанной концепции носят предположительный характер. Так, остается неясным, являются ли нарушения транспорта кислорода первичными или вторичными по отношению к тканевой гипоксии. Однако существенная сторона рассматриваемой гипотезы заключается в возможности объединить известные представления о транспорте кислорода и патогенетических звеньях диабетических ангиопатий, наметить пути дальнейшего изучения их в эксперименте и клинике, а также определить конкретные подходы к коррекции выявленных изменений с новых позиций. Мы не связываем, конечно, возникновение ангиопатий с каким-либо одним определенным механизмом: в результате эволюции тканевое дыхание находится в зависимости от функций нервной и эндокринной систем, органов дыхания, сердечно-сосудистой и кроветворной систем, состояния иммуногенеза и генетических особенностей. Становление и развитие диабетических макроангиопатий опираются, таким образом, на ряд общих закономерностей. Среди них важное место должна занять тканевая гипоксия с комплексом гормонально-метаболических нарушений, которой теперь нельзя пренебрегать, не ставя под сомнение дело успешной борьбы с сахарным диабетом. Мы полагаем, что при создании единой интегральной схемы патогенеза диабетических ангиопатий все известные в настоящее время сложные, а порой неоднозначные факторы, ответственные за развитие ангиопатий, должны быть рассмотрены с позиций системно-структурного анализа. Установление сопряженности структурно-функциональных отношений и причинной связи между ними только и может дать полное представление о действительном генезе диабетических ангиопатий.

Обследование и лечение больных с синдромом диабетической стопы.

Клинический материал составили 295 больных и 312 историй болезней пациентов, находившихся в отделениях хирургической инфекции СПб ГУЗ № 14 (г. Санкт-Петербург) за период с декабря 2000 по март 2008 года.

В 65 % случаев больные направлялись поликлиниками города, 19 % пациентов были доставлены скорой помощью, 16 % обратились самостоятельно.

При анализе данных, полученных при сборе анамнеза, были получены следующие результаты. Длительность заболевания сахарным диабетом колебалась от 5 до 25 лет. Пациенты со сроком заболевания более 5 лет составили 2,5 %, от 5 до 10 лет - 15,5 %, от 10 до 15 лет и от 15 до 20 лет - по 21,0%, от 20 до 25 лет - 13,5 %, свыше 25 лет - 10,5 %. Коррекцию уровня глюкозы в крови проводили 80 % пациентов: из них 20% находились на инсулинотерапии, 36 % принимали пероральные антидиабетические препараты (диабетон, маннинил), 24 % ограничивались соблюдением диеты. Остальные больные не получали никакого лечения по поводу диабета. У 5,1 % сахарный диабет был впервые выявлен при поступлении в стационар. Превентивное лечение, направленное на предотвращение развития синдрома диабетической стопы, не проводилось ни в одном случае.

Следует особо подчеркнуть, что у подавляющего большинства пациентов в анамнезе было сочетание трех и более хронических сопутствующих заболеваний, что существенно утяжеляло течение основного заболевания.

Большинство из поступивших на лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы имели обширные гнойно-некротические поражения нижних конечностей с тенденцией к дальнейшему расширению и утяжелению процесса.

При проведении неврологического обследования пациентов выявлено снижение или отсутствие различных видов чувствительности: тактильной, температурной, болевой, вибрационной.

Нарастание лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, снижение уровня гемоглобина и количества лимфоцитов, ускорение СОЭ, отмеченные у обследованных больных, в целом соответствуют клинической картине местных изменений пораженной стопы и косвенно свидетельствуют о выраженной интоксикации организма вследствие гнойно-некротического процесса. Изучение биохимических анализов крови показало изменение количества и соотношения белковых фракций.

При исследовании системы гемостаза были обнаружены выраженные изменения. В стадии декомпенсации диабета у больных было отмечено достоверное уменьшение времени агрегации, процента дезагрегации и увеличение процента агрегации тромбоцитов. Наряду с этим наблюдалось уменьшение тромбинового времени, АЧТВ, фибринолитической активности, антитромбина III и увеличение протромбинового индекса, активности фибриназы, содержания фибриногена, продуктов паракоагуляции (протаминсульфатный тест), а также появление поздних ПДФ (у 27,6 % больных смешанной формой СДС и у 19,1% из больных с нейропатической формой СДС и 35 % с ишемической формой СДС.

Бактериологическое исследование микробного пейзажа гнойно-некротического очага выполнялось в момент первичного осмотра, повторный забор микрофлоры выполнялся во время оперативного вмешательства.

Отчетливо прослеживается тенденция к микст-инфекции: в большинстве случаев отмечаются аэробно-анаэробные ассоциации. Наиболее часто встречались такие ассоциации, как Staphylococcus aureus + Peptostreptococcus, Staphylococcus aureus + Bacteria melaninogenicus + Peptococcus, Staphylococcus aureus + Enterobacteria + Bacteria fragilis. Также обращает на себя внимание высокий процент MRSA - до 40 %. Данные о характере микрофлоры в зависимости от стадии процесса обязательно учитывались при назначении антимикробной терапии.

При поступлении в стационар всем больным выполнялись рентгенограммы пораженной конечности в двух проекциях. Рентгенологические признаки нарушений костной ткани были выявлены у всех обследованных пациентов. Остеопороз имел место у 29,3 % больных, деформация и дезинтеграция суставов - у 26,3 %, деструкция, остеолиз, остеоартроз - у 44,4 %.

При проведении ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей было обнаружено значительное утолщение стенок сосудов при сохраненном просвете, диаметр сосудов уменьшен примерно в 1,5-2 раза по сравнению с нормой. При измерении скорости кровотока в артериях нижних конечностей отмечалось снижение последней в 1,5-4 раза (скорость систолическая). Проведенные исследования выявили существенные различия в характере магистрального, коллатерального и микроциркуляторного кровотока на фоне гнойно-некротических процессов при различных формах СДС. Полученные данные явились основанием для выбора лечебной тактики.

По результатам проведенного диагностического обследования больным назначалась консервативная терапия с целью предоперационной подготовки.

У больных, которым требовалось срочное оперативное вмешательство, подготовка занимала от 8 до 12 часов и включала назначение стандартной дезинтоксикационной и корригирующей показатели гомеостаза терапии, а также препараты для иммунотерапии, антиоксиданты и антикоагулянты. В целях коррекции углеводного обмена больным назначался простой инсулин.

Наличие гнойно-деструктивного процесса у пациентов требовало назначения препаратов, обладающих высокой биодоступностью: фторхинолонов (ципрофлоксацина, моксифлоксацина) и аминогликозидов (гентамицина, тобрамицина). При наличии у больного признаков остеомиелита предпочтение отдавалось линкомицину или клиндамицину. Антибиотики широкого спектра действия использовались в течение 7-10 дней, а затем, согласно результатам бактериологического исследования, при необходимости производилась замена антибиотика. Наиболее часто использовались ципрофлоксацин, метронидазол, рифампицин, линкомицин, цефтазидин, клиндамицин в стандартных дозировках..

Иммуномодулирующие препараты вводили по следующей схеме.

1. 1 млн. ЕД ронколейкина внутривенно капельно в течение 4-6 часов в первые сутки с момента поступления пациента и на третьи сутки после оперативного вмешательства.

2. Полиоксидоний назначали внутримышечно по 6 мг 1 раз в сутки внутримышечно 10 дней.

Результаты применения препаратов оценивались по изменению показателей иммунологического исследования крови пациента.

Назначение ангиопротекторов проводилось с учетом индивидуальных особенностей пациентов. Сулодексид (Весел дуе эф) в дозе 600ЛЕ х 1 раз в день в течение 15 дней с последующим приемом препарата в капсулах по схеме: 1 капсула х 2 раза в день в течение месяца; ацетилсалициловая кислота в дозе 125 мг х 1 раз в день вечером в течение всего курса лечения. Низкомолекулярные гепарины (Фрагмин, Клексан, фраксипарин) по 0,4 МЕ подкожно 1 раз в сутки в течении 15 дней. При наличии ишемической форме СДС с признаками хронической артериальной недостаточности назначались препараты простагландинов PgE₁ (алпростадил), а также реополиглюкин.

Еще одним новым элементом базовой терапии явилось применение антиоксидантов. Наиболее существенные изменения получены при использовании цитофлавина. Выявленный нами положительный клинический эффект обусловлен влиянием исследуемых препаратов на метаболические процессы в нервной ткани.

Проведение комплексной предоперационной подготовки позволило локализовать гнойно-некротические изменения на конечностях, эффективно купировать перифокальные воспалительные явления, ликвидировать проявления лимфангоита и лимфаденита, добиться формирования более полноценной демаркации нежизнеспособных тканей. При этом почти у половины пациентов (46 %) происходило более быстрое устранение отеков в дистальных отделах нижних конечностей, а у 24 % отмечалось частичное восстановление болевой, тактильной и температурной чувствительности.

Неотложные (в течении 6 часов) оперативные вмешательства производились только по следующим показаниям:

- распространение гнойно-деструктивного процесса на стопе по тыльной или подошвенной поверхности (обширная флегмона стопы);

- нарастание симптомов общей интоксикации организма;

- угроза развития бактериально-токсического шока.

Местное медикаментозное лечение - один из важных компонентов лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы, дополняющий, но не заменяющий хирургическое пособие.

Поэтому на разных стадиях раневого процесса целесообразно применять повязки, обладающие различными свойствами.

В 1 фазу раневого процесса: мази на полиэтиленоксидной основе, растворы антисептиков, для очищения ран от некротических тканей: сорбенты.

Во 2 фазу раневого процесса: мази, гидроколлоиды, раневые покрытия, гелевые повязки, пенно- и пленкообразующие аэрозоли.

В 3 фазу раневого процесса: препараты депротеината крови телят, препараты фактора роста эпителия (эбермин) и тромбоцитов (регранекс).

Проведение предоперационной подготовки по вышеописанным методикам обеспечило восстановление функции компонентов неспецифической резистентности организма больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, нормализацию показателей гемостаза и системы ПОЛ-АОЗ, что позволило значительно снизить частоту выполнения «высоких» ампутаци и сосредоточиться на выполнении органосберегающих операций. В ряде случаев оно дало возможность прибегнуть к наложению первично отсроченных, а у некоторых пациентов - и первичных швов.

Формирование лечебной программы в соответствии с нашими рекомендациями позволяет снизить риск дальнейшего прогрессирования гангренозных изменений на стопе и сохранить опороспособную конечность. Сохранение функционально активной конечности является одной из основных задач в лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных СД. Исполнение программы обеспечивается разработанным нами алгоритмом диагностики и лечения больных с диабетическими гангренами (рис. 2).

Таким образом, радикальным образом дополненные схемы лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы позволили рационально подготовить этих больных к хирургическому этапу лечения, снизить число «высоких» ампутаций, сократить сроки госпитализации и добиться выраженного клинического эффекта.

Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

Данные показатели объясняются не только применением вышеупомянутых схем, хотя они имели решающее значение. Это также явилось результатом более продуманного проведения комплексной терапии, оправданными, адекватными и в срок выполненными оперативными вмешательствами, тесным взаимодействием с эндокринологами, кардиологами, анестезиологами-реаниматологами. Так был реализован принцип мультидисциплинарности в лечении гнойно-некротических форм СДС.

Выводы

1. Анализ клинических проявлений гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы и их сопоставление с данными инструментальных и лабораторных исследований подтвердили гетерогенность синдрома диабетической стопы и его крайнего проявления в виде осложненных гнойно-некротических форм. Отсутствие эффекта от проводимого комплексного лечения осложненного синдрома диабетической стопы в большинстве случаев обусловлено недостатками диагностики, направленной только на оценку состояния периферического сосудистого русла без детализации имеющихся нарушений иммунной и антиоксидантной систем, неопределенной хирургической тактикой, нерациональной антибактериальной терапией, проводимой без учета особенностей осложненного течения заболевания, отсутствием консолидирующего и противорецидивного лечения.

2. Для каждого вида осложненного течения синдрома диабетической стопы характерен определенный набор патоморфологических и патофизиологических признаков: характер, выраженность и длительность воспалительных и гнойно-некротических проявлений, степень поражения периферического артериального русла, состояние иммунной системы, выраженность нарушений антиоксидантной защиты, нейропатические проявления и изменения вегетативной нервной системы.

3. В специализированной клинике по лечению синдрома диабетической стопы двухуровневая классификация Van Acker/Peter имеет бУльшую практическую ценность. Эта классификация принимает во внимание основу возникновения язв и дает более детальную информацию, чем классификация Wagner, значительно детализирована и прогностически выверена.

4. У пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы имеются клинические и лабораторные признаки вторичной иммунной недостаточности, которые характеризуются вялым течением воспалительного процесса, длительно сохраняющимися проявлениями полиорганной недостаточности; слабо выраженными проявлениями синдрома системного воспалительного ответа, наличием относительной и абсолютной лимфопении; снижением относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, субпопуляции CD4+ лимфоцитов, а также показателей фагоцитоза. Включение в программу комплексного лечения больных с гнойно-некротическим осложнениями синдрома диабетической стопы иммунокорригирующих препаратов улучшает показатели иммунограм, способствует более благоприятному течению воспалительного процесса и сокращению сроков лечения.

5. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы сопровождается активацией процессов перекисного окисления липидов, о чем свидетельствует накопление малонового диальдегида в плазме крови больных. Активации процессов оксидации сопутствует угнетение в системе антиоксидантной защиты в виде уменьшения активности восстановленного глутатиона на 25%, сульфгидрильных групп белков на 38%, глюкозо-6-фосфатгидрогеназы на 38%, в эритроцитах и каталазы в плазме крови и угнетении активности глутатионредуктазы в эритроцитах и в плазме.

6. При развитии гнойно-некротических осложнений на стопах у больных с сахарным диабетом кардинально изменяется вегетативная регуляция. У этих пациентов при поступлении в 78,8% наблюдений наблюдается ваготония с умеренной ассиметрией и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой систем, кишечника и почек. Это в значительной степени объясняется наличием как автономной висцеральной, так и периферической нейропатии за счет гликозилированной демиелинизации нервных волокон.

7. Основными звеньями в патогенезе диабетических поражений мягких тканей является нарушение транспорта кислорода и тканевая гипоксия. На фоне существующей дислипидемии запускается механизм активации системы перекисного окисления липидов и угнетения антиоксидантной защиты с увеличением титра активных кислородных метаболитов и поражением тканей-мишеней (эпиневрий, эндотелий). Одновременно с этим происходит угнетение кислородзависимых бактерицидных механизмов фагоцитоза, что приводит к вторичному иммунодефициту. Структурные нарушения проявляются в виде ускоренной облитерации сосудов нижней конечности и демиелинизации нервных волокон, которые приводят к возникновению трофических нарушений с исходом в гангрену.

8. Хирургическая тактика и консервативное лечение осложненных форм синдрома диабетической стопы должны быть дифференцированными в зависимости от клинической формы заболевания, выраженности патологических проявлений и длительности заболевания сахарным диабетом. Добиться заживления раневых и язвенных дефектов удается при сочетании адекватной хирургической тактики и многокомпонентной консервативной терапии, направленной на эрадикацию микробных аэробно-анаэробных ассоциаций, компенсацию иммунных нарушений, восстановление показателей антиоксидантной защиты, коррекцию углеводного обмена, снижение проявлений декомпенсированного сахарного диабета и компенсацию выраженной, как правило, соматической патологии.

9. Радикальным образом дополненные схемы лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы позволяют рационально подготовить этих больных к хирургическому этапу лечения, снизить число «высоких» ампутаций, сократить сроки госпитализации и добиться выраженного клинического эффекта. Высокие показатели также явились результатом более продуманного проведения комплексной терапии, оправданными, адекватными и в срок выполненными оперативными вмешательствами и внедрением принципа мультидисциплинарности в лечении гнойно-некротических форм СДС.

Практические рекомендации. 1. Индивидуализация лечения при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы требует всесторонней диагностики характера, выраженности и длительности основных морфофункциональных проявлений: степени интоксикации и выраженности синдрома системной воспалительной реакции, состояния магистрального и микроциркуляторного периферического кровотока, степени поражения периферической и вегетативной нервной системы, уровня подавления антиоксидантной защиты и выраженности перекисного окисления липидов и угнетения клеточного и гуморального иммунитета.

2. При клинической оценке больных, поступающих в специализированный стационар с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, следует пользоваться двухуровневой классификацией Van Acker/Peter. При классифицировании следует обращать внимание на прогностические критерии оценки конкретных больных с целью выработки индивидуальной лечебной тактики.

3. Общеклинические методы обследования в сочетании с ультразвуковыми методами обследования состояния периферического кровотока (ультразвуковое дуплексное сканирование и ультразвуковая допплерография), исследованиями болевой, тактильной чувствительности (тупая игла, монофиломенты Semmes Weinstein), вибрационной чувствительности являются основными и наиболее информативными в диагностике язвенной болезни и ее осложнений. Анализ полученных данных необходим для диагностики клинической формы осложнений синдрома диабетической стопы. Также обследование больного необходимо дополнять 3-х кратными микробиологическими исследованиями раневого отделяемого для выбора тактики и режима антибактериальной химиотерапии, Rg-графией стоп и артериографией нижних конечностей (при ишемических формах).

4. С целью выработки индивидуальной лечебной хирургической тактики, больным, страдающим диабетическими гангренами необходимо исследовать вегетативный статус и оценку вегетативного обеспечения деятельности органов и систем. Для этого в течении первых суток и по окончанию лечения требуется выполнять троекратный (с интервалом 2 часа) аурикулярный криорефлексотест. Полученные данные нужно использовать как для адекватной коррекции деятельности органов и систем больного, так и для оценки эффективности лечебного процесса. Отсутствие при лечении изменений вегетативного статуса свидетельствует о крайней степени десимпатизации и расценивается как неблагоприятный прогностический признак. Параметры вегетативного статуса учитываются также при планировании внебрюшинной поясничной симпатэктомии.

5. Принимая во внимание установленный факт вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы и клиническую эффективность имммунокорректоров, следует при поступлении производить исследование иммунного статуса и назначать иммунокорректоры в следующих дозировках: 1 млн. ЕД ронколейкина внутривенно капельно в первые и третьи сутки с момента поступления пациента, или полиоксидоний внутримышечно по 6 мг 1 раз в сутки внутримышечно в течении 10 дней. На 12 сутки следует повторить исследование иммунного статуса.

6. Учитывая, что гнойно-некротический процесс при поражении стоп у диабетиков сопровождается активацией процессов ПОЛ и угнетением АОЗ, больным с гнойно-некротическими формами СДС показана антиоксидантная и энергокоррегирующая терапия в виде цитофлавина (20,0 мл на 200,0 мл изотонического раствора 1 раз в день) и мексидола (2,0 мл 5% р-ра внутримышечно 3 раза в сутки) в течение 15 дней.

7.Выполнение неотложных (в течение 6 часов) оперативных вмешательств необходимо лишь в случаях распространения гнойно-деструктивного процесса на стопе по тыльной или подошвенной поверхности (обширная флегмона стопы) с нарастанием симптомов общей интоксикации организма и угрозой развития бактериально-токсического шока.

8. В случаях наличия ограниченных по распространенности и клинической выраженности процессов оперативное вмешательство необходимо производить только после выполнения полного курса многокомпонентной предоперационной подготовки.

9. На разных стадиях раневого процесса целесообразно применять повязки, обладающие различными свойствами. В 1 фазу раневого процесса ? мази на полиэтиленоксидной основе, растворы антисептиков, для очищения ран от некротических тканей, сорбенты. Во 2 фазу раневого процесса ? мази, гидроколлоиды, раневые покрытия, гелевые повязки, пенно- и пленкообразующие аэрозоли. В 3 фазу раневого процесса ? препараты депротеината крови телят, препараты фактора роста эпителия (эбермин) и тромбоцитов (регранекс).

10. При лечении больных с гнойно-некротическими формами СДС необходимо применение мультидисциплинарного метода. То есть в разработке лечебной программы должны принимать активное участие эндокринологи, нефрологи, офтальмологи, кардиологи, сосудистые хирурги. Консолидирующим и направляющим звеном в определении лечебной тактики в данном случае становится хирург - специалист по хирургической инфекции.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Липин, А.Н. Роль оценки состояния перекисного окисления липидов в оптимизации лечения больных с гнойно-некротическими формами СДС/А.Н.Липин, С.Н.Иванов // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа». ? М.: Б.и., 2005.- С.119.

2. Липин, А.Н. Патогенетическое и клиническое значение системы перекисного окисления липидов и антиоксидазной защиты в развитии гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, С.Н.Иванов // Современные технологии в хирургии. - СПб: Издательский дом СПб МАПО. - 2006. - С.196.

3. Липин, А.Н. Иммунокоррекция в комплексном лечении синдрома диабетической стопы / Липин, А.Н., Срабионов В.О., Рухляда Н.В. // Хирургические технологии. - СПб: Б.и., 2006. - С.196.

4. Липин, А.Н. Местное медикаментозное лечение ран у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы / Липин, А.Н., Срабионов В.О., Рухляда Н.В. // Хирургические технологии. - СПб: Б.и., 2006. - С.195.

5. Липин А.Н. Состояние ран у больных с декомпенсированным сахарным диабетом / А.Н.Липин // Физиологические аспекты современных хирургических технологий. - СПб: Воен.-мед. акад, 2006. - С. 123.

6. Липин, А.Н. Микробный пейзаж гангренозных поражений у больных с синдромом диабетической стопы / А.Н.Липин, В.О.Срабионов, Н.В.Рухляда // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. ? № 1 (прил., ч 2). - С.699-700.

7. Липин, А.Н. Применение длительных внутриартериальных инфузий в лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, В.О.Срабионов, Н.В.Рухляда // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - № 1 (прил., ч 2). - С.699.

8. Липин, А.Н. Длительные внутриартериальные инфузии в лечении синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, В.О.Срабионов // Мед. акад. журн. - 2007. - т.7, №3 (прил.10). - С.105-106.

9. Липин, А.Н. Оценка прогностической значимости классификаций язвенных поражений диабетической стопы применительно к результатам лечения / А.Н.Липин, В.О.Срабионов, Н.В.Рухляда // Мед. акад. журн. - 2007. - т.7, №3 (прил.10). - С.106-107.

10. Липин, А.Н. Состояние перекисного окисления липидов у больных гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Мед. акад. журн. - 2007. - т.7, №3 (прил.10). - С.107-108.

11. Липин, А.Н. Результаты лечения нейропатической формы диабетической стопы препаратами липоевой кислоты / А.Н.Липин, В.О.Срабионов, Н.В.Рухляда // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.- 2007. ? № 3. - С.20-23.

12. Липин, А.Н. Характеристика параметров кровотока при различных формах синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин // Актуальные вопросы военно-морской медицины. - СПб.: Авис. - 2007. - С. 43 - 44.

13. Белевитин, А.Б. Перекисное окисление липидов у больных с синдромом диабетической стопы / А.Б.Белевитин, А.Н.Липин, В.О.Срабионов // Материалы 3-го международного хирургического конгресса "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России". - М.: Б.и., 2008. ? С. 347.

14. Белевитин, А.Б. Результаты посевов отделяемого из ран у больных с синдромом диабетической стопы / А.Б.Белевитин, А.Н.Липин, В.О.Срабионов // Материалы 3-го международного хирургического конгресса "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России". - М.: Б.и., 2008. ? С. 346.

15. Белевитин, А.Б. Внутриартериальные инфузии в лечении гнойно-некро-тических форм синдрома диабетической стопы / А.Б.Белевитин, А.Н.Липин, В.О.Срабионов // Материалы 3-го международного хирургического конгресса "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России". - М.: Б.и., 2008. ? С. 348.

16. Липин, А.Н. Сравнительная характеристика классификаций синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. ? № 1. - С.16-21.

17. Липин, А.Н. Принципы хирургического лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. ? № 1. - С.139 - 143.

18. Липин, А.Н. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Морская медицина. - СПб: Авис. - 2007. - С. 45-46.

19. Липин, А.Н. Результаты посевов отделяемого из ран у больных с синдромом диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. ? № 4 (прил.). - С.26.

20. Липин, А.Н. Перекисное окисление липидов у больных с синдромом диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.- 2008. ? № 4 (прил.). - С.26.

21. Липин, А.Н. Антиоксидантные препараты в интенсивной терапии тяжелых больных с гнойной хирургической патологией мягких тканей / А.Н.Липин, Т.Б.Усманова // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. ? № 4 (прил.). - С.27.

22. Липин, А.Н. Внутриартериальные инфузии в лечении гнойно-некроти-ческих форм синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. ? № 4 (прил.). - С.28.

23. Липин, А.Н. Хирургическое лечение пациентов с гнойно-некротичес-кими формами синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. ? № 4. - С. 16 ? 19.

24. Липин, А.Н. Способы коррекции нарушений иммунитета у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 4. - С. 19 ? 23.

25. Липин, А.Н. Значение классификации Ван-Акера/Питера в оценке язвенных поражений диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Инфек. в хир. - 2008. - Том 6 (прил. 1). - С.41.

26. Липин, А.Н. Местное лечение ран у больных с диабетическими гангренами / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Инфек. в хир. - 2008. - Том 6 (прил. 1). - С.42.

Размещено на Allbest.ru