Этиопатогенетические и клинико-морфологические особенности хронического гастрита в разном возрасте

С возрастом отмечалось достоверное снижение частоты поверхностного антрального гастрита (I группа - 83,6%, II - 77,9%, III - 52,8%, IV - 7,8%, р<0,05 между I и IV, II и IV, III и IV группами). Характерное для молодого возраста нодулярное поражение достоверно чаще отмечалось в I и II группах - 16,4% и 16,6% соответственно и практически не отмечалось в III и IV группах (0% и 1,5%). Частота атрофического антрального гастрита достоверно нарастала с возрастом от 0,6% у подростков до 70,7% у пожилых. Эрозивные поражения одинаково часто выявлялись во II (4,9%) и III (10,9%) группах и практически не выявлялись у детей (р<0,05). Максимальная частота эрозивных изменений приходилась на пожилой возраст (20%). Нормы при эндоскопии антрума ни у кого не отмечалось.

Обращает на себя внимание высокая частота эндоскопических изменений 12-перстной кишки у обследованных больных (до 70%).

9. Гистологическая картина слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом гастрите у пациентов разных возрастных групп.

Морфологически наиболее часто выявлялся активный гастрит (44,4% - 73,6%, р>0,05) и неактивный гастрит (26,4% - 51,8%, р>0,05) с поражением обоих отделов желудка соответственно, во II -80% и 3,8%, в III группе - 51% и 5,6% и в IV - 73,8% и 0%; (р<0,05).

Морфологически ХГ выявлялся при эндоскопически неизмененной фундальной СОЖ. В I группе частота эндоскопически и морфологически выявленного антрального гастрита составляла 72% и 7% соответственно, во II -80% и 3,8%, в III группе - 51% и 5,6% и в IV - 73,8% и 0%; (р<0,05).

В фундальном отделе у пациентов всех возрастных групп с высокой частотой регистрировалось воспаление с преобладанием выраженной лимфоцитарной инфильтрации (57,2%-75,5%; р>0,05). У детей чаще, чем у подростков, наряду с лимфоцитарной, встречалась плазмоцитарная (15,2% и 2,3% соответственно, р<0,05), которая вообще не выявлялась в группе пожилых (р<0,05 между группами I и II, I и III, I и IV). Эозинофильная инфильтрации не имела различий между группами (р>0,05). Одинаково часто в изучаемых группах выявлялись лимфоидные фолликулы (от 7,2% до 14%, р>0,05). Выраженная активность воспаления была максимальной в IV группе (22,8%).

В антральном отделе выраженная лимфоцитарная инфильтрация реже всего отмечена в группе подростков (35,8%), различия достоверны с группами III и IV, р<0,05. В то же время у детей достоверно чаще, чем у подростков и пациентов старшей возрастной группы выявлялись лимфоидные фолликулы. Также у детей существенно чаще, чем у подростков, взрослых и пожилых лиц выявлялась плазмоцитарная инфильтрация (I группа - 17,9%, II - 3,8%, III - 1,8% и IV группы - 0%, р>0,05). Эозинофилы встречались одинаково часто во всех изучаемых группах (1,7%-4,5%, р>0,05). Во всех возрастных группах одинаково часто встречалась умеренная нейтрофильная инфильтрация СО (37%-44,7%, р>0,05), в то же время выраженная нейтрофильная инфильтрация была максимальной в группе пожилых пациентов (28,2%) с достоверной разницей с остальными группами (4,5%-7,5%, р<0,05). Удельный вес пациентов с отсутствием нейтрофильной инфильтрации СО в антральном отделе был максимальным в группе взрослых пациентов (55,5), разница достоверна с группой пожилых.

С возрастом в обоих отделах СОЖ учащаются нарушения микроциркуляции. Отмечены различия между группами I и II, I и III и I и IV в частоте выраженного отека фундальной СО (I - 6,9%, II -21,9%, III - 38,8%, IV - 26,3%) (р<0,05); между группами I и II, I и III, I и IV, II и III, II и IV в частоте кровоизлияний (I - 2,7%, II - 17,8%, III - 53,7%, IV - 80,7%) и микротромбозов (I - 0%, II - 12,1%, III - 31,4%, IV - 26,3%) (р<0,05) в теле желудка. Кроме того, в фундальном отделе между группами I и III и I и IV- отмечалась достоверная разница в частоте гиперсекреции слизи (I - 5,5%, II - 12,1%, III - 20,3%, IV - 19,3%, р<0,05).

В антральном отделе выраженный отек реже всего встречался у детей, с достоверной разницей между остальными группами (I - 5,8%, II -21,9%, III - 38,8%, IV - 22,8%). Как и в теле желудка, выявлялись достоверные различия между группами I и II , I и III, I и IV, II и III, II и IV в частоте кровоизлияний (I - 2,9%, II - 12,1%, III - 53,7%, IV - 85,9%) и микротромбозов (I - 1,5%, II - 5,1%, III - 31,4%, IV - 38,6%) (р<0,05). Частота гиперсекреции в антральном отделе не имела достоверных различий между группами (I - 5,9%, II - 12,1%, III - 10,2%, IV - 8,8% (р>0,05). Отмечались достоверные положительные корреляционные связи между возрастом и наличием кровоизлияний, микротромбозов и выраженным отеком в обоих отделах СОЖ.

Фиброз в теле желудка в I группе отмечался с частотой 40,2%, во II - 47,1%, в Ш - 83,6%, в IV - 94,7% (р<0,05 между группами I и III, II и III, II и IV). Фиброз в СО антрума выявлялся: в I группе 67,1%, во II - 64,6%, в Ш - 90,7%, в IV - 96,4% (р<0,05 между группами I и III, I и IV, II и III, II и IV). Частота очаговой деструкции желез СО тела желудка у детей не отличалась от показателей у взрослых и пожилых (18,7%-25,1%, р>0,05). Атрофия также выявлялись уже в детском возрасте и у подростков - 2,7% и 5,3% соответственно в СО тела желудка, 8,9% и 20,7% в СО антрального отдела. В группе взрослых и лиц старше 65 лет частота атрофических изменений составляла 38,5% в СО тела желудка и 82,4% - в СО антрума, что достоверно чаще, чем у детей и подростков (р<0,05). Кишечная метаплазия была наиболее выражена в III и IV возрастных группах, но отмечено её появление и у подростков - 1,1% (р<0,05 между группами I и III, I и IV, II и III, II и IV). Дисплазия в СО антрального отдела не встречалась ни у детей, ни у подростков, а в теле желудка - вообще ни у одного больного.

Гистологически дуоденит выявлялся у всех обследованных, что было достоверно чаще, чем при эндоскопическом (р<0,05). У детей и подростков степень дуоденита была выше, чем у пациентов старших возрастных групп (в I группе частота дуоденита 2 степени - 37,1%, во II - 20%, в Ш - 35,2%, в IV - 8% (р<0,05 между группами I и IV, II и IV, III и IV). Воспаление вне обострения достоверно чаще диагностировалось у пожилых лиц (р<0,05 между группами I и IV, II и IV, III и IV). При этом частота выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации в дуоденальной слизистой оболочке в первых трех возрастных группах (см. рис. 4) не отличалась от таковой в теле и антруме (р>0,05).

Рис. 4. Частота лимфоплазмоцитарной инфильтрации СОЖ и СОДК при ХГ.

Частота атрофии в дуоденальной СО возрастала с возрастом, от 0% у детей до 34,6% в группе пожилых, (р<0,05) и была схожа с частотой атрофии в теле желудка, но отмечалась достоверно реже (р<0,05), чем в антруме у детей, взрослых и пожилых пациентов (рис. 4).

Рис. 5. Частота атрофии СОЖ и СОДК при ХГ.

Частота фиброза стромы в дуоденальной слизистой была высокой во всех группах и увеличивалась с возрастом, от 40% у детей до 84,6% в группе пожилых, (р<0,05). При этом частота фиброза в дуоденум, в теле желудка и в антральном отделе у детей, подростков и пожилых пациентов была схожа, р>0,05.

При морфометрическом исследовании СО двенадцатиперстной кишки выявлено, что у больных до 18 лет общая толщина слизистой оболочки, высота ворсин, ширина ворсин, глубина крипт и высота энтероцитов ворсин достоверно отличаются от таковых в других возрастных группах (р<0,05). С возрастом наблюдается уменьшение общей толщины слизистой оболочки; высоты, ширины и глубины ворсин, коэффициента ворсина/крипта; снижается высота энтероцитов ворсин и крипт; количество МЭЛ ворсин и крипт.

10. Цитогенетические особенности ХГ у пациентов разных возрастных групп.

Достоверной разницы между частотой встречаемости клеток с микроядрами и аномалиями ядер в СО тела желудка у пациентов разных возрастных групп не отмечалось. И у детей, и у лиц старше 65 лет их частота составляла 3,6-5,3‰, р>0,05.

В табл. 2 приведена частота цитогенетических нарушений в эпителиоцитах СО тела желудка у пациентов разного возраста в зависимости от наличия или отсутствия НР. Доля желудочных эпителиоцитов с микроядрами у НР+ пациентов во всех изучаемых группах оказалась достоверно выше, чем у НР-отрицательных (р<0,05), однако достоверной разницы между частотой встречаемости клеток с аномалиями ядер в СО тела желудка у пациентов с разным НР-статусом ни в одной из групп не отмечалось (р>0,05).

Таблица 2. Частота выявления ЭК с микроядрами и аномалиями ядра у лиц разного возраста с ХГ

Группы	n	Оценено клеток	ЭК с микроядрами	Клетки с аномалиями ядра
			Абс.	‰	Абс.	‰
I	НР+	6	2837	14	5,0*	10	3,5
	НР-	9	6167	15	2,4*	23	3,7
II	НР+	11	7040	33	4,7*	41	5,0
	НР-	11	6991	20	2,9*	31	4,4
III	НР+	16	10684	54	5,1*	48	4,5
	НР-	7	4447	22	3,6*	20	4,5
IV	НР+	13	8301	42	5,1*	38	4,6
	НР-	11	6754	39	2,8*	33	4,9

*р<0,05

В то же время, оценивая наличие микроядер в СО тела желудка в зависимости от степени инфицированности СО тела желудка Нр, мы выявили положительную корреляционную взаимосвязь между наличием цитогенетических нарушений и степенью инфицированности НР: r=0,93, р<0,05; данные доказывают цитотоксическое действие НР.

11. Клинико-морфологические особенности НР+ХГ у детей и подростков.

Сравнительный анализ групп НР+ и НР- детей с ХГ показал, что клиническая картина ХГ у детей практически не зависела от НР-статуса пациентов. Только тошнота (39,2% и 57,1%, p<0,05) и астенические жалобы (75% и 94%, p<0,05) встречались при НР+ гастрите реже, все остальные симптомы были одинаковы. В анамнезе у НР+ детей чаще отмечались операции в брюшной полости (13,3% и 1,6%, p<0,01), в т.ч. апендектомия (9,2% и 1,6%, p<0,05), реже - наследственная отягощенность по заболеваниям кишечника (10% и 20,9%, p<0,05) и заболеваниям щитовидной железы (11,6% и 25,4%, р<0,05). Объективное обследование реже выявляло у НР+ пациентов такие симптомы, как гипергидроз ладоней и стоп (29,3% и 39,6%, p<0,05), стрии (0% и 6,3%, p<0,05), увеличение щитовидной железы при пальпации (3,3% и 12,7%, p<0,05), гипертрофия миндалин (19,1% и 49,2%, p<0,01), наличие стигм дисэмбриогенеза (12,5% и 26,9%, p<0,05). Из сопутствующих заболеваний у НР+ пациентов реже диагностировались ГЭРБ (4,2% и 12,7%, р<0,05) и бронхиальная астма (3,3% и 11,1%, p<0,05).

У НР+ детей чаще определялось повышение кислотообразующей функции желудка (27,1% и 7,9%; р<0,05), и более высокие показатели пепсиногена I (90,9±1,9 мг/л и 62,5±5,3 мг/л) и пепсиногена II(12,5±2,3 мг/л и 7,4±0,7 мг/л), р<0,05.

На фоне сходной клинической картины ХГ в обеих группах наблюдались достоверные различия по эндоскопическим признакам. Так, нодулярность антрального отдела желудка отмечена у 25% НР+ детей и только у 1,6% неинфицированных НР p<0,001. Дуодено-гастральный рефлюкс регистрировался при хеликобактериозе реже (16,6% и 31,7%, p<0,05), а нормальная моторика - чаще (76,6% и 60,3%, р<0,05).

Гистологически в СО тела желудка у НР+ детей реже отмечалось отсутствие нейтрофильной инфильтрации (61,2% и 78,2%, р<0,05) и отека (19,4% и 36,4%, р<0,05). Выраженный отек (13,5% и 1,8%, р<0,01) и кровоизлияния (11,6% и 0%, р<0,01), т.е. микроциркуляционные расстройства в СО тела желудка отмечены достоверно чаще. В слизистой оболочке антрального отдела желудка у НР+ детей выраженный отек (13,5% и 2,2%, р<0,05) также встречался чаще, наряду со значительной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией СО (25% и 4,5%, р<0,01).

Обращает на себя внимание, что при хеликобактериозе в детском возрасте доминирует активный ХГ с поражением обоих отделов желудка (55,3% и 31,1%, р<0,01), неактивный ХГ с поражением обоих отделов желудка (40,7% и 62,2%, р<0,05) встречается реже, чем у неинфицированных.

Частота выявления в сыворотке крови аутоантител к H⁺/K⁺-АТФазе париетальных клеток желудка и их уровень, а также частота выявления антител к фактору Кастла и их уровень не имеют достоверных различий в изучаемых группах.

12. Клинико-морфологические особенности НР-ассоциированного гастрита у взрослых и пожилых пациентов.

Сравнительный анализ группы НР+ и НР- пациентов с ХГ от 18 до 84 лет показал, что как и у детей, жалобы и анамнез у взрослых не зависел от НР-статуса пациентов. Объективное обследование достоверно реже выявляло у НР-инфицированных пациентов пониженную массу тела (9,8% и 32,1%, p<0,05), бледность (23% и 46,4%, p<0,05), сухость кожи (12% и 42,8%, p<0,01), аллергодерматит (0% и 7,1% p<0,05), обложенность языка (28,7% и 60,8%, p<0,01), увеличение щитовидной железы при пальпации (8,8% и 21,5%, p<0,05). Чаще у НР+ больных пальпация живота была безболезненна (48,3% и 25%, p<0,05). Из сопутствующих заболеваний у НР-инфицированных пациентов реже диагностировались ЛОР-заболевания (13,1% и 32,1%, р<0,05) и хронический панкреатит (23,1% и 50%, p<0,01).

Кислотообразующая функция желудка, показатели гастрина, пепсиногена I и пепсиногена II и их соотношения не имели различий у пациентов с разным НР-статусом. Как и у детей, среди взрослых частота выявления в сыворотке крови антипариетальных аутоантител и их уровень не имели достоверных различий в зависимости от НР-статуса.

13. Клинико-морфологические особенности ХГ у детей и взрослых при инфицировании вирусами герпетической группы.

Особенности ХГ у детей и взрослых при инфицировании герпесвирусами изучены у 64 больных.

Клинической картины острого инфекционного заболевания не выявлено ни у одного больного. Однако в анамнезе и у детей, и у взрослых одинаково часто отмечались острые респираторные заболевания (44% и 33,3% соответственно р>0,05), жалобы на слабость, утомляемость и головные боли (55% и 66,6%, р>0,05), умеренная гепатомегалия (8% и 13%, р>0,05), и спленомегалия по данным ультразвукового исследования (4% и 3,3%, р>0,05).

У 4% детей отмечался длительный субфебрилитет, среди взрослых пациентов больных с субфебрилитетом не было, р>0,05. У детей чаще отмечались гипертрофия миндалин (28% и 10%; р<0,05), микрополиадения (12% и 3,3%, р<0,05), что связано с особенностями их иммунной системы.

Для сравнения морфологической картины СО желудка у лиц, имеющих маркеры персистирующих инфекций и без таковых, обследуемые были разделены на 4 группы: 1 группу составили дети от 8 до 17 лет, имеющие в крови антитела к герпесвирусам. Группа 2 состояла из 22 антител-негативных детей. 15 взрослых серопозитивных пациентов от 18 до 82 лет составили группу 3. 4 группа состояла из 12 антител-негативных взрослых.

В группе 1 достоверно чаще в теле желудка определялась очаговая деструкция желез (19,9% и 9,9%, р<0,05), выраженная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки (20% и 4,54%, р<0,05), высокая активность воспаления (20% и 0%, р<0,01), по сравнению с группой 2. В антральном отделе морфологическая картина в группах 1 и 2 не имела различий.

В группе 3, по сравнению с группой 4, в теле желудка (93,3% и 50%, р<0,05) и антруме (75% и 25%, р<0,01) чаще наблюдалась воспалительная инфильтрация слизистой оболочки высокой степени; чаще выявлялась атрофия фундальных желез (80% и 30%, р<0,05).

Полученные нами данные свидетельствуют о преимущественном поражении СО тела желудка при хронических герпетических инфекциях у детей, что не типично для НР. С ВЭБ-инфекцией у детей (Волынец Г.В., 2005) связывают развитие аутоимунного гастрита. В связи с этим, мы решили проанализировать этиологические и клинико-морфологические особенности аутоиммунного хронического гастрита у детей и взрослых.

14. Клинико-морфологические особенности аутоиммунного хронического гастрита у детей и критерии его ранней диагностики.

Основным критерием диагностики аутоиммунного гастрита у детей считают выявление в сыворотке крови пациентов высокого уровня антипариетальных аутоантител (Звягин А.А., 2002).

С целью выявления особенностей ХГ у детей, имеющих в сыворотке крови повышенный уровень антител к H⁺/K⁺-АТФазе париетальных клеток и оптимизации ранней диагностики аутоиммунного гастрита мы сравнивали 2 группы детей. В первую, основную группу вошли 27 детей с ХГ в возрасте от 6 до 17 лет, имеющие повышенный уровень антител к H⁺/K⁺-АТФазе. Группу сравнения составили 119 детей аналогичного возраста, имеющих ХГ без антител к H⁺/K⁺-АТФазе в сыворотке крови. Сравнение проводили по всем признакам, используя метод анализа таблиц сопряженности и последующий дискриминантный анализ.

Выявленные в процессе анализа таблиц сопряженности различия позволили разработать вероятностный диагностический метод раннего выявления аутоиммунного гастрита у детей и подростков. По вероятности встречаемости каждого из признаков в основной группе и группе сравнения, мы рассчитали диагностический балл для каждого симптома. Критическое значение, разделяющее группы, определено с помощью дискриминантного анализа и анализа таблиц сопряженности. В результате была составлена диагностическая таблица, включающая 21 признак, в том числе анамнестические, клинико-лабораторные и морфологические (табл. 3).

Сумма баллов 60 и более позволяет с высокой долей вероятности диагностировать дебют аутоиммунного гастрита у детей.

Таблица 3. Диагностическая таблица для ранней диагностики аутоиммунного гастрита у детей

№	ПРИЗНАКИ	%	Баллы
1	Гипертрихоз	7	5
2	Повышение артериального давления	7	5
3	Гиперпигментации кожи	6,5	5
4	Эозинофильная инфильтрация СО тела желудка	6,5	5
5	Нарушение осанки	5,5	4
6	Эритематозный пангастрит на ФГДС	5,5	4
7	Выраженная нейтрофильная инфильтрация СО антрального отдела	5,5	4
8	Наследственность отягощена по аутоиммунным заболеваниям	5,5	4
9	Дистрофия ногтей,волос	5,5	4
10	Гипергастринемия	4,5	4
11	Наличие другого аутоиммунного заболевания	4,5	4
12	Атрофия СО тела желудка морфологически	4,5	4
13	Увеличение щитовидной железы	4,5	4
14	Инфицирование НР+ ВЭБ	4,5	4
15	Атрофический гастрит на эндоскопии	3,3	4
16	Выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тела желудка	3,3	4
17	Гиперплазия париетальных клеток	3,3	4
18	Нейтрофильная инфильтрация СО тела желудка	3,3	4
19	Выраженная лимфоцитарная инфильтрация СО антрального отдела	3,3	4
20	Снижение кислой секреции натощак	3	3
21	Очаговая деструкция желез тела желудка - «++» и «+++»	3	3

15. Клинико-морфологические особенности аутоиммунного ХГ у взрослых.

Для выявления особенностей ХГ у взрослых и пожилых пациентов, имеющих в крови повышенный уровень антител к Н⁺/К⁺-АТФазе париетальных клеток сравнивали 2 группы пациентов. В первую группу вошли 34 человека с ХГ в возрасте от 18 до 84 лет, имеющие повышенный уровень антител к Н⁺/К⁺-АТФазе париетальных клеток желудка. Группу сравнения составили 43 пациента с ХГ без антител к Н⁺/К⁺-АТФазе. Сравнение проводили по всем признакам, предусмотренным протоколом, используя метод анализа таблиц сопряженности.

Количество достоверно различающихся клинических признаков оказались значительно меньше, чем у детей. При АХГ у взрослых чаще обнаруживалась анемия (52,9% и 25,6%, р<0,05), ортопедические заболевания (61,7% и 26,8%, р<0,05) и реже - хронические ЛОР-заболевания (5,8% и 25,6%, р<0,05). Гастроэнтерологические жалобы, анамнез, данные объективного обследования и частота НР в сравниваемых группах не имели различий. Также не различались показатели кислотообразующей функции желудка и уровни G-17, PGI, PG II и их соотношение.

У взрослых лиц с АХГ в теле желудка чаще выявлялись: нейтрофиль-ная инфильтрация (93,3% и 32%, р<0,05), плазмоциты (6,6% и 0%, р<0,05), эрозии (6,66% и 0%, р<0,05), тромбоз микроциркулярного русла (6,66% и 0%, р<0,05) и выраженный отек слизистой оболочки (66,7% и 32%, р<0,05). В то же время у них реже определялась гиперсекреция слизи (13,3% и 44%, р<0,05). В антральном отделе при аутоиммунном гастрите у взрослых чаще выявлялись плазмоциты (6,6% и 0%, р<0,05), тромбоз в микроциркулярном русле (6,6% и 0%, р<0,05) и реже выявлялась гиперсекреция слизи (0% и 28%, р<0,05). У взрослых частота структурных перестроек (атрофия желез, кишечная метаплазия и дисплазия, фиброз) в изучаемых группах не имела достоверных различий. Это обусловлено присутствием не только аутоиммунных механизмов развития атрофии СОЖ у взрослых (возрастные инволютивные изменения, длительное персистирование НР и, возможно, вирусной инфекции, ишемические нарушения, химические и токсические воздействия и др.)

В группе взрослых пациентов, имеющих антипариетальные аутоантитела, число париетальных клеток на 100 эпителиоцитов фундальных желез было достоверно меньше, чем у больных, не имеющих этих антител (5,0±1,6 и 10,2±0,85; р<0,05), что обусловлено повышенным их разрушением под действием специфических аутоантител. У детей подобных различий не получено, что может быть связано с кратковременностью воздействия антител на париетальную клетку у детей, менее высоким, чем у взрослых, уровнем этих антител, а также значительной устойчивостью и большой продолжительностью жизни (1-1,5 года) париетальных клеток. Количество париетальных клеток на 100 эпителиоцитов фундальных желез у взрослых было достоверно меньше, чем у детей, как среди антител-позитивных (17,2±1,8 и 5,0±1,6; р<0,05), так и среди антител-негативных (18,9±1,3 и 10,2±0,85; р<0,05) пациентов.

Неуклонное увеличение с возрастом частоты атрофического гастрита и его начало в детском возрасте, требует своевременной диагностики атрофических гастритов именно у детей.

16. Прогностическая значимость ранней неинвазивной диагностики атрофического гастрита у детей.

С целью сравнения диагностических возможностей серологических маркеров Гастропанели «Biohit» и тест-системы для определения уровня антител к Н⁺/К⁺-АТФазе париетальных клеток желудка в сыворотке крови в диагностике атрофического гастрита у детей и взрослых, нами обследовано 96 пациентов в возрасте от 6 до 78 лет (57 детей в возрасте от 6 до 15 лет, средний возраст 12±0,3 лет и 39 взрослых в возрасте от 16 до 76 лет, средний возраст 42,6±4,1 года), имеющих верифицированный диагноз хронический гастрит. Сравнительный анализ проводился отдельно у детей, между группой с атрофией антрального отдела желудка (группа n=10) и без атрофии антрума (n= 47). Между группой детей с атрофией слизистой оболочки тела желудка (n=2) и без таковой (n=55) сравнение не проводили ввиду малочисленности группы с фундальной атрофией. У взрослых проводили сравнение между пациентами с атрофией СО тела (n=18) и без атрофии тела желудка (n=21), с атрофией СО антрума (n=20) и без атрофии (n=19). Данные представлены в табл. 4 и 5. Выявлено, что антитела к Н⁺/К⁺-АТФазе париетальных клеток желудка в сыворотке крови достоверно чаще встречались у пациентов с фундальной атрофией, чем у пациентов без нее. Средний уровень антипариетальных антител также был выше при атрофии тела желудка. Кроме того, при атрофическом фундальном гастрите были выявлены более низкие уровни PGI, PG II, их соотношения, а также более высокие показатели базального G-17 (р<0,05).

Выявлены положительные корреляционные связи между уровнем аутоантител к Н⁺/К⁺-АТФазе и атрофией слабой (r=0,36, р<0,05), умеренной (r=0,48, р<0,05) и тяжелой (r=0,52, р<0,05) степени, между уровнем G-17 и умеренной (r=0,38, р<0,05) и выраженной атрофией тела желудка (r=0,46, р<0,05), отрицательные корреляционные связи между уровнем PG I и умеренной (r=-0,44, р<0,05) и выраженной (r=-0,58, р<0,05) атрофией тела желудка, а также между уровнем PGII (r=-0,42, р<0,05), отношением PGI / PGII и умеренно выраженной атрофией СО тела желудка, а также между уровнем PGII (r=-0,42, р<0,05), отношением PG I / PGII и выраженной атрофией СО тела (r=-0,38, р<0,05).

Таблица 4. Неморфологические критерии атрофии слизистой оболочки тела желудка у обследованных взрослых

Показатель	Атрофия тела + Взрослые, n=18	Атрофия тела -Взрослые, n=21	р
Гастрин-17(пмоль/л)	15,4±2,7	9,8±1,5	р<0,05
Пепсиноген (мг/л)	72,4±11	116±15	р<0,05
Пепсиноген II (мг/л)	9,2±1,8	13,2±1,6	р<0,05
Пепсиноген I / Пепсиноген II	5,5±0,9	10,3±0,7	р<0,05
Антитела к Н+/К+-АТФазе (у.е/мл)	14,7±4	9,6±5	р<0,05
Частота выявления антител к Н+/К+-АТФазе (%)	33,3%	19%	р<0,05

Таблица 5. Неморфологические критерии атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка у обследованных лиц

Показатель	Атрофия антрума+	Атофия антрума-	р
	1 группа Дети, n=10	2группа Взрослые, n=20	3 группа Дети, n=47	4 группа Взрослые, n=19
G-17 (пмоль/л)	3,28±9	5,5±4,3	9±1,8	19,2±6,3	р1,3<0,05 р2,4<0,05 р3,4<0,05
PG I (мг/л)	87±10	68±10,2	71,5±5,7	114,1±15,6	Р2,4<0,05
PGII (мг/л)	10,26±1,2	9,06±1,5	8,5±0,9	13,7±1,2	Р2,4<0,05
PG I / PGII	9,1±1,1	8,4±2	10,6±0,6	12,8±0,6	р2,4<0,05

Как следует из табл. 5, при атрофическом антральном гастрите и у детей, и у взрослых базальный уровень гастрина-17 был ниже, чем у пациентов без атрофии СО антрума. В то же время при отсутствии антральной атрофии у взрослых пациентов базальный уровень гастрина-17 был достоверно выше, чем у детей. Содержание PG I, PGII, их соотношение у детей не зависели от наличия атрофии в антруме, в то время, как у взрослых с атрофией все эти показатели были достоверно ниже. Полученные данные могут быть обусловлены тем обстоятельством, что из 20 взрослых больных, имеющих атрофию в антральном отделе желудка, 16 имели еще и атрофию тела, т.е. атрофический гастрит обоих отделов желудка.

Уровень G-17 имел отрицательные корреляционные связи с умеренно выраженной атрофией антрума у детей (r=-0,39, р<0,05) и взрослых (r=-0,43, р<0,05) и выраженной атрофией антрума у взрослых (r=- 0,46, р<0,05). У детей значительно выраженной атрофии антрального отдела желудка не отмечалось. Кроме того, выявлено наличие отрицательных корреляционных связей между уровнем PGI (r=-0,54, р<0,05), PGII (r=-0,48, р<0,05), отношением PGI / PGII (r=-0,48, р<0,05), и выраженной атрофией антрального отдела у взрослых пациентов, имеющих, как правило, атрофический пангастрит.

Таким образом, проведенные исследования показали, что гастропанель «Biohit» может быть использована для диагностики умеренной и выраженной атрофии СОЖ у пациентов разного возраста.

17. Результаты катамнестического наблюдения за детьми, имеющими в сыворотке крови антипариетальные аутоантитела.

Для изучения прогностической значимости выявления антител к Н⁺/К⁺-АТФазе париетальных клеток у детей нами прослежен катамнез 12 детей, имеющих повышенный уровень этих аутоантител в сыворотке крови, т.е. имеющие аутоиммунный гастрит. Срок наблюдения составил от 2 до 5 лет. Средний возраст детей при первичном обследовании составлял 11±1,3 лет, при повторном морфологическом исследовании - 16±0,9 лет.

Отсутствие НР_____, НР повторно не выявлен _____, НР выявлен повторно_____

Рис. 6. Динамика уровня антител к Н⁺/К⁺-АТФазе после эрадикации НР (UE/мл).

Первичное обследование показало высокую частоту НР (91,6%) и лямблиоза (83,3%) у детей с АХГ, при этом на фоне лечения частота НР (33,3%) и лямблиоза (25%) достоверно снижались (p<0,05). Основным направлением лечения НР-инфицированных пациентов было назначение эрадикационной схемы:

Омепразол +Амоксициллин + Нифуротель.

При повторном обследовании пациентам было проведено вирусологическое исследование, обнаружившее маркеры хронической ВЭБ-инфекции у 10 из 12 пациентов (83,3%). Вирусологического лечения за период наблюдения дети не получали.

Большинство пациентов, имеющих первоначальный уровень антипариетальных антител от10 UE/мл. до 20 UE/мл. и успешно пролеченных от хеликобактериоза, имели нормальные показатели уровня антител к Н⁺/К⁺-АТФазе при повторном обследовании в катамнезе. Такая же динамика выявлена у одного неинфицированного НР пациента (рис. 6). В то же время, у 4 больных, с первоначально более высоким уровнем аутоантител (20 UE/мл-30 UE/мл) и отрицательными результатами антихеликобактерной терапии, при обследовании в катамнезе выявлялся более высокий уровень антител к Н⁺/К⁺-АТФазе (от 30 UE/мл до 100 UE/мл, p<0,05).Среди этих детей, у трех отмечалось наличие очаговой деструкции фундальных желез, как при первичном обследовании, так и в катамнезе. У них же отмечалось прогрессирование атрофии в теле желудка (у двух при первичном обследовании и у трех - в катамнезе) и в антральном отделе (у трех при первичном обследовании и у пяти - в катамнезе). Появление атрофии в СО антрального отдела желудка отмечено как у пациента, неинфицированного НР, так и у одного пациента с успешной эрадикацией НР.

На фоне тенденции к прогрессированию атрофии СОЖ у детей при обследовании в катамнезе снижалась частота воспалительной инфильтрации СО в теле (с 75% до 58,3%) и антруме. Исчезновения воспалительных изменений, даже на фоне успешной эрадикации НР, не отмечено ни у одного пациента, что может быть связано с инфицированностью ВЭБ. Все 4 ребенка с сохраняющимся НР имели высокий уровень антител IgG EA к ВЭБ, что не исключает роли герпесвирусов в отсутствии эффекта эрадикационной терапии НР. Сравнение эффективности эрадикации НР в группе детей с НР, инфицированных ВЭБ (n=20) и группе детей без ВЭБ, только с хеликобактериозом (n=7), показало, что наличие ВЭБ достоверно ухудшает эрадикацию НР (40% и 85,7%, р<0,05).

18. Оценка эффективности эрадикационных схем терапии при НР+ХГ у детей.

Эффективность 6 эрадикационных схем терапии оценивалась в процессе динамического наблюдения за 175 пациентами в возрасте от 7 до 17 лет с НР+ХГ. Всем пациентам проводились эрадикационные схемы, с учетом Маастрихтских консесусов-2, 3 и рекомендаций ESPGHAN. Нами использовались следующие схемы:

схема №1

Омепразол (20 мг 1 раз в сутки) + Амоксициллин (25 мг/кг/сутки) + Кларитромицин (15 мг/кг) - курс 7 дней;

схема №2

Омепразол (20 мг 1 раз в сутки) + Амоксициллин (25 мг/кг/сутки) + Фуразолидон (20 мг/кг/сутки) - курс 7 дней

схема №3

Омепразол (20 мг 1 раз в сутки) + Кларитромицин (15 мг/кг) + Тинидазол (500 мг 2 раза в сутки) - курс 7 дней

схема №4

Омепразол (20 мг 1 раз в сутки) + Флемоксин-солютаб (25 мг/кг /сутки) + Макмирор (15мг/кг/сутки) - курс 7 дней

схема №5

Рабепразол (10 мг/сутки) + Флемоксин-солютаб (25 мг/кг /сутки) + Макмирор (15мг/кг/сутки) - курс 7 дней

схема №6

Омепразол (20 мг 1 раз в сутки) + Амоксициллин (25 мг/кг/сутки) + Тинидазол (500 мг 2 раза в сутки) + Де-нол (4 мг/кг в сутки) - курс 7 дней.

Все пациенты, независимо от применяемой схемы, получали пребиотик лактофильтрум с интервалом не менее 3 часов после приема медикаментов, входящих в схему.

Контроль эрадикации НР проводили прибором неинвазивной дыхательной диагностики- «HeliсoSense» через 6 недель после окончания эрадикационной терапии.

Исследования показали, что максимальной эффективностью (85%) обладали схемы 5 (85%) и 6 (86,6%), а минимальной - 1 (66,3%) и 3 (66,6%). Выявлена положительная корреляционная зависимость между наличием в схеме препаратов: флемоксин-солютаб (r=0,5, p<0,05), макмирор (r=0,48, p<0,05) и рабепразол (r=0,6, p<0,05) и успешной эрадикацией. Полученные результаты объясняются частой резистентностью к кларитромицину в российской популяции.

Следует отметить,что ни у одного пациента эрадикационная терапия не была прервана из-за выраженных побочных эффектов. Наиболее часто встречались тошнота, метеоризм, головная боль, диарея (13,3%-26,6%). При приеме Де-нола в 53,3% отмечено почернение языка.

Невысокую частоту побочных эффектов мы связываем с применением лактофильтрума на фоне эрадикационных схем.

Еще раз подчеркнем, что наши исследования показали, что эффективность эрадикации Нр у детей зависит не только от применяемых препаратов, но и от наличия сопутствующей герпетической инфекции. По-видимому, это обстоятельство требует проведения противовирусного лечения до назначения эрадикационных схем. По данным Г.В. Волынец (2006), противовирусное лечение способствует исчезновению из крови аутоантител и значительному улучшению морфологического состояния СОЖ у детей.

В нашем исследовании у детей и подростков с ХГ отмечен высокий процент выявления функциональных заболеваний билиарного тракта (73,3% и 75,3%) что соответствует данным А.М. Запруднова (2009). Учитывая необходимость проведения многокомпонентной эрадикационной терапии при НР-ассоциированном ХГ, требующей также назначения пребиотиков, а иногда противогрибковых, противовирусных или иммуномодулирующих препаратов, лечение ДЖВП мы сочли целесообразным проводить физиотерапевтическими методами.

19. Эффективность лечения функциональных билиарных дисфункций методами сочетанной физиотерапии у детей с хроническим гастритом.

Известны способы лечения гиперкинетических ДЖВП, заключающиеся в воздействии на область правого подреберья методов электрофореза магния, кальция, гальванизации, а также ультразвука и низкочастотной магнитотерапии. Недостатками всех этих способов является невысокая эффективность. Несмотря на множество лечебных эффектов монофизиотерапии, клиническая практика показывает, что для достижения стойкой ремиссии или выздоровления необходимо применение сочетанных методов лечения, воздействующих на различные звенья патогенеза.

Сегодня накоплен большой опыт использования сочетанных физиотерапевтических методик для лечения целого ряда заболеваний. Учитывая многогранность патогенеза ДЖВП, патологически оправдано использование для их лечения сочетание физиотерапевтических методов с различным механизмом действия. Нами разработан новый метод лечения ДЖВП по гипертоническому типу - лекарственный электрофорез магния в магнитном поле (Патент РФ на изобретение №2261737) и метод сочетанного воздействия на правое подреберье аппаратов «Амплипульс-6» и «Вектор-1» (рац. предложение №1488) для лечения гипотонических ДЖВП.

Эффективность терапии была оценена у 80 детей с ХГД. Показано, что сочетанная физиотерапия ДЖВП у детей с НР+ХГД эффективна и позволяет уменьшить количество принимаемых медикаментов на фоне эрадикационной терапии. Сочетанные методы физиолечения ДЖВП у детей имеют преимущества перед традиционными (электрофорез с MgSO₄ при гипертонических ДЖВП и амплипульс при гипотонических ДЖВП), в скорости купирования болевого и диспепсического синдромов и улучшении качественного состава желчи.

20. Новый алгоритм первичной диагностики и выбора тактики лечения и диспансерного наблюдения при ХГ у детей, основанный на концепции его гетерогенности.

Проведенные исследования позволили нам разработать новый алгоритм первичной диагностики и выбора тактики лечения и диспансерного наблюдения при ХГ у детей, основанный на концепции его гетерогенности. В качестве прототипа использованы рекомендации рабочей группы по изучению НР у детей и схемы диспансерного наблюдения детей с ХГ в амбулаторных условиях. Алгоритм представлен на рис. 7.

Использование данного алгоритма позволит усовершенствовать этиологическую диагностику ХГ у детей, своевременно выявлять группу риска по развитию атрофического ХГ и оптимизировать терапию ХГ у детей с целью профилактики атрофического ХГ у взрослых.

Рис.7. Алгоритм первичной диагностики хронического гастрита у детей.

Выводы

1. Метод дыхательной диагностики «HelicoSense» имеет высокую (94%) чувствительность и специфичность (86%) и может быть использован как для первичной диагностики НР-инфекции у детей и взрослых, так и для контроля эрадикации. Сочетание метода «HelicoSense» с серологическим тестом наиболее информативно и оптимально для первичной неинвазивной диагностики НР.

2. Клиническая картина ХГ с возрастом характеризуется уменьшением частоты язвенноподобного и гастритического вариантов течения и нарастанием неопределенного болевого синдрома к пожилому возрасту наряду с прогрессированием сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем; различиями генотипов НР, встречающихся у детей и взрослых; разной структурой сопутствующих хронических инфекций и частотой поражения париетальных клеток аутоантителами. Гистологическая картина при ХГ во всех возрастных группах чаще всего выявляет активный гастрит с поражением обоих отделов желудка. С возрастом в СОЖ нарастает активность воспаления, прогрессируют расстройства микроциркуляции, фиброз стромы, атрофия желез и кишечная метаплазия. Атрофия желез СОЖ начинается уже в детском возрасте.

3. Частота хеликобактериоза при хроническом гастрите сравнима у детей и взрослых и составляет 63,8%-80%, при этом у детей и взрослых выявляются различные генотипы возбудителя. НР в качестве единственного инфекционного агента встречается редко, у 52% детей и у 40% взрослых хеликобактериоз сочетается с инфицированием герпесвирусами. Характер гастроэнтерологических жалоб у пациентов разного возраста сходен при разном НР-статусе и инфицированности герпесвирусами. Различия в клинике обусловлены наличием симптомов сопутствующих заболеваний. Функционально морфологические характеристики хронического гастрита зависят от наличия НР, сочетаниия НР с герпетическими инфекциями, сочетанием НР с энтеровирусными инфекциями и моноинфекции герпесвирусами.

4. Повышенный уровень антител к H⁺/K⁺-ATФазе париетальных клеток желудка выявлен у 23,9% детей и 51,5 % взрослых; антител к фактору Кастла - у 3,8% детей и 93,7% взрослых больных ХГ. Частота выявления и уровень аутоантител к H⁺/K⁺-ATФазе и к фактору Кастла увеличиваются с возрастом и коррелирует с прогрессированием активности воспаления, нарушениями микроциркуляции, фиброзом стромы и атрофией желез СО тела желудка, а у взрослых пациентов - с прогрессированием гипо- и ахлоргидрии и развитием анемии. Применение разработанного нами вероятностного диагностического метода, основанного на оценке клинико-анамнестических и морфо-функциональных показателей повышает точность диагностики аутоиммунного хронического гастрита в доатрофическую стадию у детей.

5. К неблагоприятным прогностическим факторам прогрессирования аутоиммунного гастрита у детей и подростков относятся: наличие НР и неэффективная эрадикационная терапия, инфицированность ВЭБ и значительно повышенный уровень антител к H⁺/K⁺-ATФазе париетальных клеток при первичном обследовании.

6. Эффективность современных эрадикационных схем у детей составляет 66,3%-85%, при этом имеется положительная корреляционная зависимость между наличием в схеме препаратов амоксициллин, нифуратель и рабепразол и положительным эффектом терапии и отрицательные корреляционные связи между инфицированностью ВЭБ и эффективностью эрадикации НР.

7. Высокий уровень базального гастрина-17 может быть использован в качестве раннего неморфологического маркера атрофии СО тела желудка при хроническом гастрите у пациентов разного возраста. Низкие показатели пепсиногена I, пепсиногена II и их соотношения свидетельствуют о выраженной атрофии СО тела желудка, что более характерно для взрослых больных. Низкий уровень базального гастрина-17 является маркером умеренно и значительно выраженной атрофии антрального отдела желудка.

8. Цитогенетические нарушения, выявляемый в эпителиоцитах СО тела желудка при хроническом гастрите не зависят от возраста и обусловлены инфицированностью СОЖ пилорическим хеликобактером.

9. Сочетанные методы физиолечения ДЖВП у детей с хроническим НР-ассоциированным гастродуоденитом у детей высоко эффективны и позволяют уменьшить количество принимаемых медикаментов на фоне эрадикации НР.

10. Применение разработанного нами алгоритма первичной этиологической диагностики хронического гастрита и тактики обследования детей с жалобами на диспепсию и боль в животе, позволяет своевременно выявлять группу риска по развитию атрофического гастрита и оптимизировать терапию хронического гастрита у детей с целью профилактики атрофического гастрита у взрослых.

Практические рекомендации.

1. Для неинвазивной диагностики НР у лиц разного возраста в гастроэнтерологических отделениях детских и взрослых стационаров, поликлиниках, диагностических центрах, в практике семейных врачей и врачей частной практики следует применять прибор «HelicoSense».

2. Для ранней диагностики аутоиммунного гастрита в доатрофическую стадию у детей рекомендован вероятностный метод диагностики.

3. Для терапии гиперкинетических ДЖВП, сопутствующих хроническому гастриту, рекомендован новый способ лечения методом электрофореза магния в магнитном поле.

4. Для терапии гипокинетических ДЖВП, сопутствующих хроническому гастриту рекомендован новый способ лечения методом амплипульстерапии в магнитном поле.

5. В гастроэнтерологических отделениях детских и взрослых стационаров, поликлиниках, диагностических центрах рекомендовано использовать «Информационную систему поддержки принятия решений врача-гастроэнтеролога HelicoSense», включающую новый алгоритм первичной этиологической диагностики хронического гастрита и тактики обследования детей.

6. Для выявления начальных цитогенетических нарушений в эпителиоцитах тела желудка при хеликобактериозе у пациентов любого возраста целесообразно проведение дополнительного диагностического метода - микроядерного теста.

 Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новикова В.П. Диагностика хеликобатериоза с помощью газоанализатора выдыхаемого воздуха «HelicoSense» / В.П. Новикова, Ю.С. Евстратова, Е.И. Алешина, Л.Б. Гончарова, А.В. Козлов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Матер. 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2004». - 2004. - №2-3. - С.103.

2. Новикова В.П. Эффективность лекарственного электрофореза магния в магнитном поле в лечении детей с дискинезиями желчевыводящих путей по гипертоническому типу / В.П. Новикова, Т.П. Новикова, А.Г. Шиман, М.Ю. Вигурская // Матер. 3-го Российского конгресса: Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - Москва, 26-28 октября 2004. - С.68.

3. Новикова В.П. Сравнительная оценка неинвазивных методов диагностики хеликобактериоза «HelicoSense» и «Helpil-test» / В.П. Новикова, Ю.С. Евстратова, А.В. Козлов, О.Ю. Хочинская // Матер. 3-го Российского конгресса: Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 2004. - С.74.

4. Новикова В.П. Диспансерное наблюдение пациентов с НР-ассоциированным хроническим гастритом должно включать исследование уровня антител к СОЖ / В.П. Новикова, Ю.С. Евстратова, О.Ю. Хочинская, Л.Б. Гончарова, Л.В. Китаева // V съезд Научного Общества Гастроэнтерологов России. XXXII сессия Центрального Научно-Исследовательского института гастроэнтерологии. - М., 2005. - С.133-134.

5. Новикова В.П. Влияет ли НР-инфекция на мутагенез у детей? / Ю.С. Евстратова, В.П. Новикова, Л.В. Китаева, Л.Б. Гончарова, Е.А. Михеева // Матер. XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. Всероссийское совещание «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - М., 2005. - С.255-256.

6. Новикова В.П. Антитела Н⁺К⁺/АТФ-азе париетальных клеток желудка и медленноперсистирующая герпетическая инфекция при хроническом гастрите у детей / В.П. Новикова, Ш. Абдул Саттар, В.В. Юрьев, О.А. Аксенов, Л.Б. Гончарова, С.В. Азанчевская // Медлайн-Экспресс. СПб., 2005. - №3(179). - С.33-35.

7. Новикова В.П. Возрастная динамика мутагенеза и НР-инфицированность / Ю.С. Евстратова, В.П. Новикова, Л.В. Китаева, Л.Б. Гончарова, И.А. Лоева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Матер. 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2005». - №1-2. - 2005. - С.45.

8. Новикова В.П. Антитела Н⁺К⁺/АТФ-азе париетальных клеток желудка и медленноперсистирующая герпетическая инфекция у детей // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - СПб., 2005. - №1-2. - С.89.

9. Новикова В.П. Особенности соматических заболеваний у пожилых людей, переживших в детстве длительный период голодания / Л.П. Хорошинина, О.Ю. Хочинская, Н.В. Жаворонкова, В.П. Новикова, Т.А. Кочергина, Е.М. Мельникова и др. // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской акад. им. И.И. Мечникова. - 2005. - №1. - С.223-226.

10. Новикова В.П. Хроническая вирусная инфекция Эпштейна-Барр у детей, имеющих высокий уровень антител к Н⁺К⁺/АТФ-азе париетальных клеток желудка в сыворотке крови / Е.И. Ткаченко, В.П. Новикова, Ш. Абдул Сатар, О.А. Аксенов, Е.А. Михеева, Л.Б. Гончарова, В.В. Юрьев, Ю.С. Евстратова // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2005. - №4. - С.78-80.

11. Новикова В.П. Клиническая оценка эффективности сочетанных физиотерапевтических методов в лечении билиарных функциональных расстройств у детей с НР-ассоциированным хроническим гастритом / В.Г. Радченко, А.Г. Шиман, В.П. Новикова, Т.П. Новикова, Л.П. Жукова // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2005. - №2. - С.62-65.

12. Новикова В.П. Медленноперсистирующие инфекции и аутоиммунный гастрит у детей / В.П. Новикова, Ш. Абдул Сатар, О.А. Аксенов, Ю.С. Евстратова, Е.А. Михеева, Л.Б. Гончарова, В.В. Юрьев, З.А. Осипова, Е.А. Мурина // Матер. XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. Всероссийское совещание «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - М., 2005. - С.276-277.

13. Новикова В.П. Морфологические особенности хронического гастрита у лиц разного возраста / Ю.С. Евстратова, В.П. Новикова, И.А. Лоева, С.В. Азанчевская, О.Ю. Хочинская // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Матер. 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2005». - 2005. - №1-2. - С.М45-46.

14. Новикова В.П. Применение газоанализатора «HelicoSense» для неинвазивной дыхательной диагностики хеликобактериоза / А.В. Козлов, Ю.С. Евстратова, В.П. Новикова // Методические рекомендации. Комитет по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга. - СПб., 2005. -22 с.

15. Новикова В.П. Применение сочетанных методов физиотерапии в лечении функциональных билиарных дисфункций на фоне хронического гастродуоденита / В.П. Новикова, А.Г. Шиман, В.Г. Радченко, Т.П. Новикова / Метод. рекомендации. Комитет по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга. - СПб., 2005. - 10 с.

16. Новикова В.П. Морфологические особенности аутоиммунного гастрита у детей / В.П. Новикова, С.В. Азанчевская, Ю.С. Евстратова // Матер. XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. - М., 2006. - С.162.

17. Новикова В.П. Клинико-морфологические и иммунологические особенности хронических гастритов разной этиологии у детей / В.П. Новикова, Л.М. Починяева, Т.И. Бурцева, С.В. Азанчевская // Матер. XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. - М., 2006. - С.160-162.

18. Новикова В.П. Морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка у пожилых людей, переживших в детстве алиментарную дистрофию / Л.П. Хоро-шинина, В.П. Новикова, Е.М. Агеенко, О.Ю. Хочинская, Ю.С. Евстратова и др. // Клинич. геронтология. - М., 2006. - Т.13. - С.9-11.

19. Новикова В.П. Газоанализатор «HelicoSense» как новое средство для диагностики хеликобактерной инфекции / А.В. Козлов, Ю.С. Евстратова, В.П. Новикова, Е.И. Ткаченко, О.Ю. Хочинская // Мед. техника. - М., Медицина, 2006. - Т.40. - №3. - С.44-46.

20. Novikova V.P. Inhaled air analyzer helicosense - A new device for respiration diagnosis of infection with helicobacter pylori / A.V. Kozlov, Yu. S. Evstratova, V.P. Novikova, E.I. Tkachenko, O. Yu. Khochinskaya // Biomedical Engineering. Springer New York. - Vol.40. - №3. - Р.155-157.

21. Новикова В.П. Герпетические инфекции при хроническом гастрите у лиц разного возраста / В.П. Новикова, О.А. Аксенов, Р.А. Насыров, В.А. Крулевский, Ю.С.Евстратова // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2006. - №2. - С.117-120.

22. Новикова В.П. Молекулярно-генетические особенности HELIKOBACTER PYLORI у детей старшего возраста, больных хроническим гастродуоденитом / Н.В. Барышникова, Ю.П. Успенский, В.П. Новикова, А.Н. Суворов, А.Г. Бойцов, Е.А. Оришак // Проблемы педиатрии. Матер. конф., посвященной 160-летию проф. А.А. Руссова.- СПб.,2006. - С.124-131.

23. Новикова В.П. Новая стратегия лечения билиарных дисфункций у детей / В.П. Новикова, В.Г. Радченко, Т.П. Новикова, М.Ю. Вигурская, Н.Г. Копылова // Матер. VI Всероссийского съезда физиотерапевтов. - СПб., 2006. - С. 224.

24. Новикова В.П. Хеликобактериоз и персистирующие инфекции при аутоимунном хроническом гастрите у детей / В.П. Новикова, Ш. Абдул Сатар, В.В. Юрьев, О.А. Аксенов, Л.Б. Гончарова, С.В. Азанчевская // Детская гастроэнтерология. - М., 2006. - №4. - С.12-16.

25. Новикова В.П. Морфологические и ультраструктурные особенности аутоимунного гастрита / В.П. Новикова, С.В. Азанчевская, В.Ф. Иванова // Здоровье и образование в XXI веке. Матер. VII Международной научно-практической конф. - М.: РУДН, 2006. - С.27.

26. Новикова В.П. Диспансеризация больных с хроническими заболеваниями пищеварительной системы в детской поликлинике: Уч. пособ. (Гриф УМО) / И.Ю. Мельникова, В.П. Новикова // Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию. - СПб., 2006. - 110 с.

27. Новикова В.П. Методы исследования кишечника у детей и подростков: Уч. пособ. (Гриф УМО) / И.Ю. Мельникова, В.П. Новикова // Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию. - СПб., 2006. - 82 с.

28. Новикова В.П. Морфологические и ультраструктурные особенности хронического гастрита у лиц разного возраста ,имеющих в сыворотке крови маркеры персистирующих герпетических инфекций / В.П. Новикова, В.А. Крулевский, С.В. Азанчевская, О.А. Аксенов, В.Ф. Иванова // Здоровье и образование в XXI веке. Матер. VII Международной научно-практической конференции. - М.: РУДН, 2006. - С.275.

29. Новикова В.П. Применение газоанализаторов серии «HELICOSENSE» для неинвазивной дыхательной диагностики хеликобактериоза. (Метод. рекоменд.) / А.В. Козлов, В.П. Новикова, Ю.С. Евстратова, А.Г. Акопян, Е.И. Ткаченко // Комитет по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга. - 2007. - 35 с.