Несмотря на возможные осложнения, исследование пуповинной крови, полученной путем кордоцентеза, используется до настоящего времени, так как является наиболее точным диагностическим методом при гемолитической болезни плода, позволяющим у беременных с резус-сенсибилизацией не только четко и в оптимальные сроки установить диагноз, оценить тяжесть заболевания, но и определить показания к трансфузионной терапии.

На основании проведенного анализа историй болезни 903 беременных с резус-сенсибилизацией мы пришли к заключению, что диагностика ГБ должна основываться на комплексной оценке состояния плода (результатах УЗИ; данных допплерометрии кровотока в средней мозговой артерии плода; величинах ОПБ, полученных методом спектрофотометрии; значениях гемоглобина и гематокрита плода, полученных путем кордоцентеза), каждый показатель которой не является абсолютным, однако одновременное их применение способствует своевременному выявлению заболевания. Вышеизложенные результаты обследования 903 беременных позволили разработать алгоритм обследования при резус-сенсибилизации, на основании которого можно точно поставить диагноз ГБП и определить тактику ведения пациентки (схема 1).

Касаясь вопроса лечения ГБП, следует отметить, что, к сожалению, до настоящего времени в акушерстве еще используются методы, не оказывающие влияния на тяжесть и исход гемолитической болезни, следовательно, имеющие лишь историческую значимость, что доказано G. Berlin et al. (1985), W. R. Al-Omary (1989), J. Besalduch et al. (1991), H. J. Odendaal et al. (1991). К таковым относятся: десенсибилизирующая терапия антигенами, пересадка кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулинов, иммуноабсорбция. Указанными исследователями было установлено, что через 48 часов после лечения плазмаферезом и иммуноглобулинами наблюдается значительный подъем уровня антител - до 50-80%. Нами получены аналогичные данные: у 27 беременных с резус-сенсибилизацией, поступивших в ЦПСиР из других учреждений, в которых 20 из них подверглись плазмаферезу, 7 - лечению иммуноглобулинами, отмечено значительное увеличение титра антител (в 1,5-2 раза) по сравнению с исходным уровнем. У всех плодов диагностированы тяжелые формы ГБ. Погибли антенатально 7 из 27 плодов. У 6 из 27 пациенток дети умерли в первые дни жизни. Остальные (14) родились с тяжелым течением желтушной или отечной формами гемолитической болезни. Следовательно, удаление резус-антител из периферической крови сенсибилизированных женщин при помощи плазмафереза или воздействие на иммунную систему матери введением больших доз гаммаглобулина, по всей видимости, стимулирует выработку дополнительного количества антител, значительно превышающего исходный уровень, что неблагоприятным образом сказывается на состоянии плода, способствуя более быстрому развитию отечной формы ГБ. В связи с чем, мы рекомендуем отказаться от проведения подобных лечебных мероприятий при резус-сенсибилизации.

Самым эффективным методом лечения ГБП, по современным представлениям, является внутриутробное переливание крови плоду (ВПК). В нашей стране до настоящего времени метод не получил достаточного распространения. Нами ВПК производится с 1995 года (Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Курцер М.А., 2005). В ходе проведенных исследований установлено, что ВПК, как кордоцентез, следует выполнять в сроки от 20 до 34 недель беременности. Показанием к проведению ВПК является снижение показателей гематокрита у плода более чем на 15% по сравнению с гестационной нормой. В дальнейшем у всех пациенток проводилась тщательная динамическая оценка состояния плода. Эффективность внутриутробного переливания крови определялась путем сопоставления до - и посттрансфузионного гематокрита. У 109 из 125 наблюдаемых его уровень сразу после переливания крови повысился более чем на 30%, что считали хорошим результатом. Однако в 35,2% наблюдений (44 из 125) при тяжелых формах ГБП приходилось прибегать к повторной гемотрансфузии, показаниями к которой были: низкий посттрансфузионный гематокрит, давность предыдущей трансфузии 2-3 недели при сроке беременности до 32 недель.

Проведенное нами исследование в отношении эффективности ВПК показало, что после гемотрансфузии имеет место достоверное (р0,05) увеличение количества эритроцитов на 47,6-94,7%, уровня гемоглобина на 44-89% и гематокрита на 43,3-81,3%. Обращает на себя внимание тот факт, что внутриутробные трансфузии сопровождаются снижением числа тромбоцитов у плода, иногда до критических цифр (25•10⁹/л), что особенно выражено при повторных процедурах.

Однократное ВПК улучшает гемограмму плода лишь на определенное время, затем показатели красной крови снижаются до исходного уровня или ниже его. Нами осуществлен анализ показателей средней суточного снижения гематокрита (?Hb_сут.) у плодов с ГБ после ВПК, которое рассчитывали как соотношение разницы между уровнем гематокрита до следующего и после предыдущего ВПК к количеству дней между процедурами. Значение ?Hb_сут. варьировало от 0,273% до 1, 197%, в среднем, составляя 0,809%. Наибольшее падение уровня гематокрита отмечено у плодов на ранних сроках гестации (25-27 недель), что, на наш взгляд, следует учитывать при расчете времени проведения следующего ВПК. Полученные нами данные позволили сделать вывод, что при тяжелой и отечной формах ГБП пролонгировать беременность следует до 32 недели беременности. При средне-тяжелом течении желтушной формы ГБ вопрос о прерывании беременности необходимо решать индивидуально на основании данных УЗИ и допплерометрии в средней мозговой артерии плода.

Определение показателей обмена железа у плодов, перенесших ВПК, производили ранее лишь зарубежные авторы. Мы выявили, что при повторных гемотрансфузиях имели место признаки эритроидной гипоплазии костной ткани, характеризующейся снижением уровня эритропоэтина в пуповинной крови. Нами, как и рядом исследователей (Koenig J. M. et al., 1989; Saade G. R. et al., 1993; Denomme G. A. et al., 2004; Biondi C. S. et al., 2004), у плодов после ВПК обнаружено повышение уровня сывороточного железа (СЖ) на 11-63%, ферритина - на 67%, латентной и общей железосвязывающей способности сыворотки (ЛЖСС и ОЖСС) - на 15-68% и 24-52%, соответственно. Концентрация СЖ и ферритина увеличивалась с каждой последующей трансфузией, что, вероятно, связано с гемолизом донорских эритроцитов, в результате которого увеличиваются запасы железа плода. Несмотря на внутриутробные трансфузии эритроцитарной массы, перед следующей трансфузией в результате продолжающегося гемолиза наблюдается уменьшение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки крови, эритропоэтина и увеличивается уровень сывороточного железа, ферритина, коэффициент насыщения трансферрина (КНТ). Следовательно, полученные данные подтверждают наши выводы в отношении необходимости в пролонгации беременности при тяжелых формах ГБ до 32 недели беременности.

О положительном влиянии внутриутробных гемотрансфузий на газовый состав крови плода и ее кислотно-основное состояние сообщают многие зарубежные исследователи. Мы согласны с мнением авторов (Vandenbussche F. P. et al., 1998; Pessler F., Hart D., 2002; Sarici S. U. et al., 2002; Hadley A. G. et Soothill P., 2002) о том, что следствием внутриутробного переливания эритроцитов является уменьшение ацидоза по данным рН фетальной крови. При этом нами отмечена четкая корреляция между посттрансфузионным снижением pH и повышением гемоглобина у плодов независимо от срока гестации, что может быть следствием экзогенного введения донорской крови.

С целью определения гемодинамической реакции плода на ВПК мы, как и другие исследователи (Михайлов А.В. и соавт., 1993; Gremm B. et al., 1997), осуществляли кардиотокографию плода во время процедуры. При этом у 23 из 125 (18,4%) плодов в сроки гестации 25-32 недели при ВПК имела место тахикардия до 180 ударов в минуту продолжительностью до 20 минут (объем перелитой крови составлял 10-30 мл); у 43 (34,4%) - транзиторный монотонный ритм; у 19 (15,2%) - брадикардия до 60 ударов в минуту на протяжении 10-15 минут из-за длительного кровотечения из плаценты при трансплацентарном доступе. У 40 из 125 (32%) плодов изменений на кардиотокограмме (КТГ) не наблюдалось. У 10 из 19 плодов, учитывая повторные эпизоды брадикардии, было произведено досрочное прерывание беременности путем операции кесарево сечение. В раннем неонатальном периоде всем 10 новорожденным проведено 2-3 ЗПК. Внутриутробно погибли 5 (из 19) плодов с выявленной по данным кардиотокограммы выраженной брадикардией: тяжелое течение желтушной формы ГБ было у 2 из 5, а у остальных 3 - отечная форма. Непосредственной причиной смерти по данным патологоанатомического заключения у всех (5) явился тромбоз вены пуповины.

Особого внимания заслуживают 11 плодов с выявленным на 29-32 неделе гестации исходно синусоидальным ритмом на КТГ, обусловленным тяжестью состояния плодов в связи с наличием у них отечной формы ГБ. Отметим, что до внедрения в клиническую практику внутриутробных гемотрансфузий лечение отечной формы ГБП не представлялось возможным. Проведенное ВПК позволило большинству (9) сохранить жизнь, так как после процедуры у них восстанавливался нормальный сердечный ритм. В дальнейшем всем 9 плодам ВПК произведено трижды, у 4-х - выполнен лечебный парацентез и выведена асцитическая жидкость из брюшной полости. Через 3-5 дней после проведенных лечебных мероприятий у всех (9) имела место положительная динамика в течение заболевания: при ультразвуковом исследовании отмечено исчезновение гидроперикарда и асцита; при кардиомониторном наблюдении - нормальная реакция плода в ответ на шевеление (положительный НСТ). В результате проведенного лечения детям (9) в раннем неонатальном периоде проведено не более 1-2 ЗПК. Следовательно, кардиотокографичекое исследование плода, перенесшего ВПК, подтверждает высочайший лечебный эффект гемотрансфузии, позволяющей значительно снизить смертность среди плодов с тяжелыми формами ГБ.

B. Schumacher et al. (1990), N. Radunovic et al. (1992), А.В. Михайлов и соавт. (1994), K. Hecher et. al. (1993), Т. Stefos et al. (2002), C. S. Biondi et al. (2004) сообщили о зарегистрированных изменениях допплерометрических показателей после ВПК. Осуществленное нами исследование плодово-плацентарного русла позволило выявить незначительное снижение СДО в артерии пуповины и в средней мозговой артерии, а также увеличение ИР кровотока в аорте, которые, по мнению клиницистов, были обусловлены кровопотерей и являются адаптивной реакцией на стрессорное воздействие. На следующие после процедуры сутки все допплерометрические показатели возвращались к исходному уровню.

В последние годы в зарубежной литературе [Millard D. et al., 1990; Thorp J. A. et al., 1991; Dallacasa P. et al., 1996] дискутируется вопрос о влиянии ВПК на динамику показателей красной крови, эритропоэза, о причинах и механизмах, участвующих в развитии анемии у новорожденных, получавших внутриутробно гемотрансфузии (в отечественной литературе данный аспект не освящен). Действительно, по нашим данным, следствием ВПК, особенно неоднократного, может быть тяжелая анемия у ребенка, сопряженная с низким уровнем гемоглобина (до 66 г/л) и эритропоэтина (до 12 млЕд/мл при норме 16,6±1,7 млЕд/мл), а также высокой концентрацией ферритина (1262 млЕд/мл при норме 614±56 млЕд/мл) в периферической крови. Одновременно отмечается увеличение количества нормобластов и снижение (или полное отсутствие) ретикулоцитов. Следует согласиться с мнением D.millard et al. (1990), J. A. Thorp et al. (1991), P. Dallacasa et al. (1996), которые отметили, что антитела, циркулирующие в крови ребенка, перенесшего ВПК, на протяжении месяца и более после рождения, не только вызывают периферический гемолиз эритроцитов, но и повреждают их предшественников в костном мозге.

Общепризнанно, что внутриутробные гемотрансфузии уменьшают смертность у плодов с тяжелыми формами ГБ, влияя, в первую очередь, на состояние ЦНС. Опыт проведения ВПК в нашей клинике позволяет оценить влияние гемотрансфузий не только на показатели гемограммы новорожденного, но и на состояние его ЦНС. Показано, что ВПК снижают риск возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с отечной формой ГБ с 75% до 12,5%. По данным нейросонографии, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) II-IV степени были обнаружены у 13 из 50 (26%) новорожденных с отечной формой ГБ, среди них у большинства (у 10 из 13) ВПК не производилось. При индивидуальном анализе установлено, что трое детей, перенесших внутриутробно гемотрансфузию и получивших впоследствии ЗПК, родились недоношенными на сроках менее 30 недель беременности. У детей, перенесших ВПК, родившихся на 31-32 неделях беременности, внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) выявлено не было. Следовательно, важным является пролонгация беременности по возможности до 32 недели.

Частота осложнений операции ВПК соответствует таковой при кордоцентезе и составляет 25,5%. В то же время, антенатальная гибель чаще отмечена после ВПК (27 наблюдений), чем после диагностического кордоцентеза, что обусловлено бьльшей инвазией гемотрансфузии и вероятностью возникновения кровотечения из пунктированного сосуда в Вартонов студень сразу после извлечения иглы с образованием гематома пуповины (диагностировано нами у 1). Следует отметить, что у всех погибших выявлены признаки тяжелого течения желтушной формы (9 из 27) или отечной формы ГБ (18 из 27). Также необходимо учитывать тот факт, что ВПК (всего 181 вмешательство за 12 лет) производилось только у плодов с тяжелыми формами ГБ. Следовательно, не исключена вероятность их гибели при самопроизвольном течении заболевания, если бы не производилось ВПК.

В зарубежной литературе имеются единичные сообщения о возможности выполнения парацентеза при наличии асцита у плода (Cheong Y. C. et al., 2001; Ogburn P. L. et al., 2001; Jr. K. J. Moise, 2002). Отечественными исследователями подобные манипуляции не производились. Парацентез с повторной гемотрансфузией осуществлен нами 6 плодам с отечной формой заболевания. Мы стремились при наличии показаний выполнять процедуру на малых сроках гестации в связи с отрицательным влиянием имеющейся в брюшной полости амниотической жидкости на правильное формирование легочной ткани плода, вызывающей ее гипоплазию. Показанием к парацентезу (у 5 из 6) явилось сохранение после первого ВПК значительного количества асцитической жидкости по данным УЗИ в виде гипоэхогенного пространства толщиной более 1 см. При парацентезе, произведенном на 29-32 неделе гестации, удалялось от 130 до 150 мл жидкости. После процедуры была отмечена положительная динамика в течение заболевания. При ультразвуковом исследовании через 2-3 дня после операции наблюдалось снижение количества околоплодных вод, исчезновение гидроперикарда и двойного контура головки плода. Оценка функционального состояния плода продемонстрировала, что в результате проведенного лечения нормализовался ритм на КТГ (исходно определялся синусоидальный), а также реакция сердечной деятельности плода в ответ на шевеление. В дальнейшем третье ВПК было осуществлено в 3-х наблюдениях из 5 из-за продолжающегося падения уровня гематокрита. Показаний к повторному парацентезу не было ни в одном из наблюдений. Все плоды выжили, несмотря на тяжесть состояния, обусловленную отечной формой ГБ. Беременность удалось пролонгировать до 30-32 недели. В связи с ухудшением состояния плода по данным кардиотокограммы и УЗИ у 4 пациенток (из 5) произведено досрочное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. У новорожденных (4) диагностирована отечная форма ГБ. Оценка по шкале Апгар составляла 4-7 баллов. Всем 4 после рождения произведено ЗПК 3-5 раз. На 5-6 сутки дети были переведены на II этап выхаживания в связи с недоношенностью. В течение первого полугодия жизни все росли и развивались нормально. Лишь у 1 обследованной (из 5), несмотря на проведенный парацентез и повторные ВПК, на 30 неделе гестации диагностирована антенатальная гибель плода. Причиной смерти явилась бактериальная инфекция. Следовательно, наиболее благоприятным при тяжелых формах ГБП является пролонгирование беременности до более поздних сроков - до 32 недели.

У 1 (из 6) беременной с резус-сенсибилизацией в связи с малым сроком гестации (25 недель), отягощенным акушерским анамнезом, высоким титром АТ и признаками асцита по УЗИ парацентез произведен одновременно с первым ВПК: удалено 300 мл асцитической жидкости, в брюшную полость введено 15 мл отмытых эритроцитов. Несмотря на объем произведенных манипуляций, плод погиб антенатально, что было обусловлено тяжестью его состояния в связи с наличием у него отечной формы ГБ.

Следовательно, невзирая на наличие перинатальных потерь после парацентеза (2 из 6), данный метод следует считать достаточно эффективным при лечении отечной формы ГБП, так как он позволяет уменьшить проявления заболевания, пролонгировать, тем самым, беременность, а также снизить смертность при тяжелых формах ГБП.

Методам и особенностям родоразрешения при резус-конфликтной беременности посвящено немало работ (Шалимова М.А., 1984; Сичинава Л.Г., 1994; Горюшина Н.Б., 1996; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Саакян Е.Н., 2002; Чистозвонова Е.А., 2004; Алексеенкова М.В., 2005; Савельева Г. М., 2006). Как правило, при тяжелых формах ГБ родоразрешение проводили раньше положенных сроков: на 33-36 неделях беременности.

Необходимость в подобной тактике была подтверждена в ходе наших исследований. Изучение отдаленных результатов детей, перенесших ГБП, выполненное нами совместно с М.В. Алексеенковой (2005), показано, что у всех обследованных с тяжелыми формами ГБ, у которых роды произошли своевременно, на первом году жизни выявлены различные неврологические нарушения, что, вероятно, обусловлено длительностью воздействия на ЦНС патогенных факторов. В связи с чем, считаем целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тяжелых формах ГБП. Основанием для подобной концепции послужило проведенное нами исследование, выявившее, что практически все новорожденные с отечной формой, а также с тяжелым течением желтушной формы после самопроизвольных родов имели в течение первого года жизни нарушения ЦНС, в том числе, тяжелые (детский церебральный паралич). При пролонгации беременности до 32 недели вне зависимости от подготовленности родовых путей, положения плода и сопутствующей патологии, кесарево сечение было произведено при отечной форме ГБ у 57 наблюдаемых, тяжелом течении желтушной формы - у 32, а также всем 11 пациенткам, перенесшим ВПК. Все дети, извлеченные путем кесарева сечения, росли и развивались нормально, и к году 60 (67%) из них - были здоровы, 30 (33%) - имели легкую неврологическую симптоматику.14 из 139 (10%) обследуемых VI-VIII групп рожали самопроизвольно: 12 из них во время беременности не наблюдались в ЦПСиР и поступили в родильное отделение с регулярными схватками в 36-38 недель гестации; у 2 пациенток во время беременности диагноз отечной формы ГБП верифицирован не был, так как по данным УЗИ свободной жидкости в полостях не обнаружено, ОПБ при амниоцентезе соответствовала II Б зоне, роды у них начались самопроизвольно в 35-36 недель гестации. У 2 из 14 рожавших самопроизвольно отмечена антенатальная гибель плода, у 12 - выраженные нарушения ЦНС в течение первого года жизни ребенка.

Для оценки результатов ведения беременности при резус-сенсибилизации мы выполнили анализ перинатальных исходов на основании следующих критериев: состояния ребенка при рождении с учетом срока гестации, при котором произошли роды; лечения новорожденных, страдающих ГБ, с акцентом на количество гемотрансфузий и заменных переливаний крови. Особое внимание обращено на состояние детей перед выпиской из родильного дома или перед переводом на второй этап выхаживания.

Пользуясь общепринятыми критериями диагностики ГБН, мы по данным осмотра, физикальных методов, лабораторного исследования крови, УЗИ печени и селезенки выделили вышеуказанные формы заболевания (анемическая, желтушная и отечная) и подтвердили значимость каждого из перечисленных методов в определении тяжести заболевания ГБН.

Влияние тяжести гемолитической болезни на состояние белого ростка крови широко обсуждается в литературе. Нами, как и другими исследователями (Кулаков В.И., 2002; Новиков П.В., 2006; Баранов А.А. и соавт., 2007; Pessler F., Hart D., 2002), установлено, что количество лейкоцитов имеет значительные колебания среди наблюдаемых различных групп (от 15,3±5,2 до 25,3?9,1Ч10⁹/л), изучение морфологии нейтрофилов выявило регенеративный сдвиг влево у новорожденных с тяжелыми формами заболевания. У детей V-VII групп отмечалось не только увеличение количества молодых форм (палочкоядерных, юных), но и появление миелоцитов и промиелоцитов, особенно, в первые дни жизни, что, по-видимому, связано с раздражающим влиянием гипоксии на белый росток крови.

Известно, что функциональное состояние костного мозга новорожденных с ГБ отражает динамика содержания ретикулоцитов в крови (Razafintsalama Т., 2000; Ahlfors C. E., 2001). Нами установлено, что у новорожденных, не подвергшихся ВПК, количество ретикулоцитов увеличивалось, в среднем, в 5 раз по сравнению с возрастной нормой. Более значимый рост отмечен при тяжелых формах ГБ. В то же время, у детей (181), перенесших внутриутробно гемотрансфузию, содержание ретикулоцитов в периферической крови было резко сниженным и у 84% из них приближалось к нулю.

При изучении гемограммы мы, как и другие исследователи (Liao C. et al., 2006; Lubusky M. et al., 2006; Wataganara T. et al., 2006), в пуповинной крови 64,9% детей с ГБ сразу после родов обнаружили ядерные формы эритроцитов - эритробласты и нормобласты (от 10 до 280-240 на 100 лейкоцитов), что, на наш взгляд, свидетельствовало о компенсаторном усилении эритропоэза в период внутриутробной жизни в ответ на анемию за счет повышения деятельности костного мозга, а также очагов экстрамедуллярного кроветворения. Через 3-5 дней количество эритробластов и нормобластов приближалось к нулю.

Проведенные нами исследования выявили нарушения функциональной способности печени у новорожденных с ГБ. Так, у детей с отечной формой заболевания обнаружено увеличение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 41,5±8,6 ед/л при отечной форме и аспартатаминотрансферазы (АСТ) - до 133,1±18,6 ед/л, что можно объяснить перегрузкой печени продуктами гемолиза вследствие ее функциональной недостаточности у новорожденного. О снижении белково-синтетической функции печени при тяжелых формах ГБН свидетельствовало уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови новорожденных (до 36,3 г/л при отечной форме). Минимальные значения содержания белка отмечались у детей с асцитом, потребовавшим проведения лапароцентеза. Выполненное нами исследование коагулограммы у 872 новорожденных с ГБ подтвердило мнение перечисленных авторов и позволило выявить у большинства обследованных VI-VIII групп (86,3%) нарушения свертывающей системы (удлинение активированного частичного тромбопластинового и тромбинового времени [АЧТВ] до 200 сек, снижение уровня фибриногена менее 1 г/л), которые были более выражены у детей с низким сроком гестации, что согласуется с данными других авторов (Новиков П.В., 2006; Кулаков В.И. и соавт., 2006; Баранов А.А. и соавт., 2007; Pessler F., Hart D., 2002; Sarici S. U. et al., 2002).

После полного клинического обследования 872 новорожденных с ГБ, а также установления степени тяжести заболевания определяли тактику ведения в зависимости от формы и течения заболевания, а также данных общего осмотра и лабораторного обследования.

Основными направлениями лечения ГБН остаются: коррекция анемии (простые и заменные гемотрансфузии); уменьшение билирубинемии (инфузионная и фототерапия); посиндромная терапия, направленная на нормализацию функции различных органов и систем, особенно у недоношенных детей (искусственная вентиляция легких в режимах, позволяющих поддерживать газовый гомеостаз; эндотрахеальное введение сурфактантов; коррекция гиповолемии; кардиотоники; частичное или полное парентеральное питание; охранительный режим).

Нами, также как и другими авторами [Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Баранов А.А. и соавт., 2007; Soulie J. C. et al., 1999; Biondi C. S. et al., 2004; Miqdad A. M. et al., 2004; Trevett T. N. Jr., Moise K. J. Jr., 2005], при анемической и легком течении желтушной формы ГБН осуществлялись максимально щадящие лечебные мероприятия. У 3 из 255 детей III-IV групп произведена простая гемотрансфузия, показанием к выполнению которой было снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л. Сроки пребывания в родильном доме детей III-IV группы не превышали 6 дней, все они были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Уровень гемоглобина после лечения при выписке варьировал от 183 до 195 г/л, у 3 новорожденных после гемотрансфузии составил 184, 187 и 188 г/л, соответственно.

С целью определения значимости ВПК для последующей терапии ГБН мы сопоставили частоту переливания крови плоду и число произведенных впоследствии заменных переливаний крови новорожденному (ЗПК). Известно, что при ЗПК происходит удаление несовместимых, покрытых антителами сенсибилизированных и разрушенных эритроцитов и замещение их совместимыми эритроцитами неподверженными гемолизу. Следует отметить, что операции обменной гемотрансфузии подверглись 286 из 325 детей со средне-тяжелым и тяжелым течением желтушной формы ГБН, из них: 90 новорожденным ЗПК осуществлялось дважды, 25 - 3,19 - 4, 6 - 5, 3 - 6. Всего произведено 522 операции ЗПК. Нами установлено, что наибольшее количество гемотрансфузий, в среднем, на одного ребенка произведено в группе детей с тяжелым течением ГБ (3). Среди новорожденных со средне-тяжелым течением данный показатель составил 1,3.

Мы считаем, что первое заменное переливание крови новорожденному с отечной формой ГБ должно начинаться не позднее 20-30 минут после рождения, поскольку данные динамического наблюдения детей, перенесших ГБ, произведенные в нашей клинике (Алексеенкова М.А., 2005; Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Курцер М.А., 2005), продемонстрировали, что у новорожденных со средне-тяжелым и тяжелым течением желтушной формы ГБ, которым первое ЗПК проведено с некоторым запозданием (через 30 минут и более после рождения), на первом году жизни имели место более серьезные неврологические нарушения (выраженный гиперкинетический синдром, "билирубиновая энцефалопатия"), чем у детей, которым обменная трансфузия была выполнена своевременно. В своих исследованиях В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов (2004), Е.А. Чистозвонова (2004) продемонстрировали, что при более позднем ЗПК билирубин переходит из крови плода в его ткани, в первую очередь, в ЦНС, а во время операции переливания поступает обратно в кровь, что и поддерживает персистенцию воздействия патологических факторов на органы и системы и обуславливает впоследствии возникновение нарушений ЦНС.

С целью предотвращения отрицательного влияния гипоксии на мозг новорожденного с ГБ при выявлении клинических признаков тяжелой формы заболевания у 82 детей проведено сначала частичное обменное переливание крови с заменой 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы O (I) резус-отрицательной группы сразу после родов до получения результатов лабораторного исследования. Все дети (82), получившие частичную трансфузию, выжили, им впоследствии через 4-6 часов произведено стандартное ЗПК.

Всем 159 новорожденным с нарастающим уровнем билирубина в крови на 3-4 сутки их жизни проводили позднее ЗПК (с 3-х суток жизни), показаниями к которому были: уровень общего билирубина, превышающий 340 мкмоль/л - для доношенных детей; более 272-290 мкмоль/л - для недоношенных с массой тела более 2 кг. При этом использовали только Rh-отрицательную эритромассу. Каждому пятому новорожденному V и VI групп ЗПК осуществлено 3 и более раз. После повторных заменных гемотрансфузии уровень гематокрита и содержание гемоглобина в крови обследуемых достоверно повышались, однако эти величины оставались ниже, чем у здоровых детей.

Нами осложнения операции ЗПК отмечены у 25 новорожденных (8,7%). Остановка сердца констатирована у 5 недоношенных детей, всем произведен массаж сердца на фоне введения кальция и адреналина, с эффектом. Кровотечение из вены пуповины отмечено у 20 новорожденных, которое у всех было купировано наложением тугой повязки.

Большинство (194 из 325) наблюдаемых, перенесших средне-тяжелое и тяжелое течение желтушной формы ГБ, были выписаны домой на 9-12 сутки в удовлетворительном состоянии. Показатели гемоглобина при выписке, в среднем, составляли 145,4±5,4 г/л. На второй этап выхаживания для долечивания переведен 131 (40,3%) ребенок.

Заменное переливание крови было основным методом лечения самой тяжелой и прогностически неблагоприятной формы ГБ - отечной. Показания к ЗПК на основании критериев Т.Л. Гомелла (1995) и Протокола РАСПМ (2006) определены нами у всех 57 новорожденных данной группы, из них: дважды ЗПК осуществлено 25 новорожденным, трижды - 8. Всего произведено 89 операции ЗПК. Полученные нами данные свидетельствовали, что у большинства новорожденных (86%) с отечной формой ЗПК проводились не чаще 1-2 раз. Осложнения операции ЗПК отмечены нами у 5 (8,8%) новорожденных с отечной формой ГБ, что не противоречило данным литературы. Кровотечение из вены пуповины отмечено у 5 детей, у всех оно было купировано. Погибли новорожденные (7), которым первое ЗПК проводилось через 30 и более минут после рождения, хотя связывать гибель этих детей только с поздним началом ЗПК трудно, так как состояние всех 7 оценивалось как крайне тяжелое вследствие отечной формы ГБ, 5 из них - были глубоко недоношенными (28-30 недель гестации).

У 33 (58%) детей с отечной формой гемолитической болезни ОФ ГБН после проведенного лечения обменными трансфузиями в связи с выраженной анемией (уровень гемоглобина ниже 120 г/л) проводилась простая гемотрансфузия. У всех (33) после гемотрансфузии отмечено увеличение уровня гемоглобина на 9-27% по сравнению с исходным.

Известно, что у новорожденных с отечной формой ГБ значительно улучшается прогноз и снижается смертность после удаления асцитической жидкости из брюшной полости посредством лапароцентеза, который был проведен нами у 4 (7%) новорожденных с отечной формой ГБ. Показанием к лапароцентезу явилось: выраженное увеличение размеров животика, дыхательная недостаточность, наличие прослойки жидкости в брюшной полости по данным УЗИ больше 0,5 см. Одновременно всем (4) выполнялось заменное переливание крови в объеме от 160 до 180 мл на кг веса ребенка. В брюшной полости оставляли пластиковый катетер, который функционировал от 12 до 48 часов. Объем выводимой жидкости составлял 60-350 мл. Показанием для удаления дренажа являлось отсутствие отделяемого и исчезновение признаков асцита по данным контрольного УЗИ брюшной полости. Все новорожденные (4), которым был произведен лапароцентез, выжили и переведены на второй этап выхаживания на 14-15 сутки жизни. В то же время, среди умерших (7) никому не была выполнена данная процедура, что, однако, не определяет причину гибели этих детей. У них были обнаружены проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в желудочки с прорывом в вещество головного мозга, субкапсулярные гематомы печени. Гидроцефалия диагностирована у 2 детей. По результатам аутопсий у всех новорожденных причиной смерти была отечная форма ГБН.

Всем новорожденным с отечной формой ГБ проводились реанимационные мероприятия с принудительной или вспомогательной вентиляцией легких: искусственная вентиляция легких (ИВЛ), вспомогательная вентиляция легких с созданием постоянного положительного давления (CPAP - Continuous Positive Airway Pressure), а также посиндромная и симптоматическая терапия (гепатопротекторы, спазмолитики, гемостатические и антибактериальные препараты) в связи с выявленной у них сопутствующей патологией: кардиопатиями, пневмониями внутрижелудочковыми кровоизлияниями, легочными кровотечениями, ателектазами легких, постгипоксической энцефалопатией, болезнью гиалиновых мембран, врожденными пороками сердца и другими. Все 50 выживших новорожденных с отечной формой ГБН для дальнейшего лечения переведены на II этап: на 4-18 сутки жизни после стабилизации состояния госпитализированы в детские больницы.

Учитывая сохраняющийся рост частоты и смертности от гемолитической болезни в России, особое внимание следует уделять профилактическим мероприятиям, к которым мы, как и другие авторы, относим: переливание крови с учетом резус-фактора; сохранение первой беременности у женщины с резус-отрицательной кровью. Не вызывает сомнений, что основным методом профилактики ГБПиН уже более 30 лет является введение анти-резус иммуноглобулина после прерывания беременности или родов. В нашей стране анти-резус иммуноглобулин был внедрен в клиническую практику благодаря работам В.М. Сидельниковой (1966, 1975, 2004, 2005).

Широко дискутируется в литературе вопрос о сроках введения иммуноглобулина. Проведенные во многих странах (России, Австралии, Польше, США, Великобритании, Чехословакии, Франции, Германии, Канаде) многоцентровые исследования убедительно продемонстрировали, что послеродовое введение анти-D иммуноглобулина снижает число сенсибилизированных до 0,2-2%. В контрольной группе, по данным авторов, число таковых было 6,5-17%.

Нами профилактика ГБПиН произведена 2 281 пациентке с Rh_o (D) - oтpицaтeльной кровью. В разные периоды мы применяли в качестве послеродовой профилактики (осуществлена у 1873 из 2281 обследуемых) следующие препараты:

· Моноклональный иммуноглобулин анти-резус "Резоклон", Россия (использовали с 1994 по 1995 годы у 23 первобеременных рожениц). Полученные результаты испытаний показали высокую эффективность и безопасность моноклонального иммуноглобулина анти Rh_o (D)"Резоклон". Было рекомендовано максимально быстро разрешить вопрос по его клиническому применению в целях профилактики гемолитической болезни новорожденных, вызванной резус-несовместимой беременностью. Однако данный препарат не был внедрен в практическое здравоохранение по причине проблем с финансированием производителя.

· Иммуноглобулин анти-резус Rh₀ [D], Россия (применяем со дня внедрения в нашей стране в 80-х годах по настоящее время согласно приказу Минздрава СССР № 1043 от 4 ноября 1976 года; анализу подвергнуты данные 1500 пациенток). В ходе проведенных обследований выявлено, что у 75 из 1500 (5%) наблюдаемых в течение первых 12 недель после введения иммуноглобулина определялись антитела в невысоком титре (не более 1: 2) вследствие их неполного выведения из организма. В последующем антитела (1: 64 и 1: 512) выявлены лишь у 2 наблюдаемых через 1,5 и 3 года после введения препарата, что, на наш взгляд, явилось следствием сенсибилизации организма по причине недостаточного объема иммуноглобулина у женщин с оперативным родоразрешением. Этот факт позволил нам сделать вывод, что доза иммуноглобулина должна быть увеличена вдвое в случаях, когда в циркуляцию попало большое количество эритроцитов: после операции кесарева сечения, массивного послеродового кровотечения, ручного отделения плаценты и выделение последа. Из осложнений, возникающих после введения иммуноглобулина (у 8%), нами отмечена лишь незначительная местная болезненность и инфильтрация.

· Гаммаглобулин Гипер РОУ С/Д "Talecris Biotherapeutics" (США), производившийся до 2006 года фирмой "Bayer" (США) под коммерческим наименованием Бэй Роу-Ди (применяем с 2004 г. по настоящее время). Введен 350 родильницам с Rh_o (D) - oтpицaтeльной кровью, несенсибилизированным к фактору Rh_o (D), родившим ребенка с Rh_o (D) - пoлoжитeльной кровью. Препарат вводили сразу в родильном блоке по одной дозе (300 мкг) внутримышечно однократно в течение первых 2 часов после родов и получения результатов определения резус-принадлежности ребенка экспресс-методом, подтвержденных при помощи гелевых методик в лаборатории. У всех муж имел Rh_o (D) - положительную кровь. Местная реакция (гиперемия) и повышение температуры до 37,5°С в течение первых суток после введения препараты отмечены у 15 из 350 (4,3%) пациенток. Под динамическим наблюдением находились 95 из 350 обследуемых, которым произведена послеродовая профилактика гаммаглобулином Гипер РОУ С/Д. Антитела через 3 и 6 месяцев после введения препарата не обнаружены ни у одной из наблюдаемых.

Несомненно, в профилактике ГБ нуждаются также пациентки с резус-отрицательной кровью, перенесшие аборт или самопроизвольный выкидыш на любом сроке беременности, или вмешательство по поводу внематочной беременности (Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Курцер М.А., 2005; Morrison J., 2000; Weinberg L., 2001; Weissman A. M. et al., 2002; Hannafin B. et al., 2006; Cortey A., Brossard Y., 2006; L'ubuskэ M. et al., 2006). Как показали исследования авторов, прерывание беременности вызывает сенсибилизацию к резус-фактору примерно в 3-4% наблюдений. Нами произведено обследование и наблюдение 250 пациенток с резус-отрицательной кровью, не сенсибилизированных к Rh_o (D) антигену, которым в ЦПСиР было произведено прерывание беременности на различных сроках (от 9 до 14 недель гестации), у 2 из 250 - лапароскопическая тубэктомия по поводу внематочной беременности. У всех 250 женщин муж имел резус-положительную кровь. Иммуноглобулин анти-резус Rh₀ (D) [Россия] был использован у 207 из 250, гаммаглобулин Гипер РОУ С/Д "Talecris Biotherapeutics" [США] - у 43. Всем была введена 1 доза препарата. При повторном обследовании (выполнено у 55 из 250) в сроки от 3 до 12 месяцев антитела не определялись ни в одном из наблюдений.

В настоящее время широко обсуждается в литературе вопрос об антенатальной профилактике ГБ (Fung K. et al., 2003; Rudensky B. et al., 2003; Cortey A., Brossard Y., 2006; Parant O., 2006; Branger B., Winer N., 2006). Мы, как и зарубежные исследователи, вводили гаммаглобулин Гипер РОУ С/Д "Talecris Biotherapeutics" [США] 150 беременным с резус-отрицательной кровью без явления резус-сенсибилизации:

· на 28 неделе гестации вне зависимости от паритета (30);

· после инвазивных процедур: амниоцентеза - на 17-21 неделях гестации (27); биопсии хориона - на 7-11 неделях (15); кордоцентеза - на 22-28 (25);

· при отслойке плаценты на различных сроках: на 7-11 неделях беременности - у 17 наблюдаемых; 12-16 - у 10; 17-21 - у 8;

· после инструментального удаления пузырного заноса при трофобластической болезни - на 7-11 неделях (5);

· после травмы живота - на 17 и 20 неделях беременности (2).

Нами был расширен указанный перечень показаний к антенатальной профилактики. Кроме вышеперечисленного, гаммаглобулин Гипер РОУ С/Д "Talecris Biotherapeutics" [США] мы вводили беременным с резус-отрицательной кровью без явления резус-сенсибилизации:

· после наложения швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности - на 17-21 неделях гестации (у 8);

· после редукции эмбриона при проведении ЭКО (у 3).

При этом у предполагаемого отца плода кровь была резус-положительная. Всем введена одна доза препарата [1500 ед., что соответствует 300 мкг]. У всех (150) беременность протекала нормально.120 пациенткам (из 150), родившим ребенка с резус-положительной кровью, в родильном блоке в течение 2 часов после родов введена вторая доза [1500 ед.].

В последнее время широкое распространение получило проведение генетического обследования будущих родителей. М.А. Шалимова (1985), Е.А. Чистозвонова (2004), K. Finning et al. (2004), T. C. Harper et al. (2004), S. K. Seeho et al. (2005) указывали на высокую ценность определения фенотипа крови мужа. В ходе проведенных нами исследований подтверждено мнение авторов, что при гомозиготном генотипе отца (D/D) все потомство имеет резус-положительную кровь, при гетерозиготном типе ребенок может иметь как резус-отрицательную, так и резус-положительную кровь, а вероятность рождения здоровых детей возрастет до 50%. Полученные данные оказались очень важны для дальнейших исследований. Наличие отягощенного акушерского анамнеза (гибель детей от ГБ) у пациенток с резус-сенсибилизацией, а также гетерозиготного генотипа по резус-фактору (RHD+\RHD-) у отца плода явилось показанием к проведению преимплантационной генетической диагностики (PGD) в рамках программы ЭКО. При этом после искусственного оплодотворения яйцеклеток наблюдаемой в геномах бластомеров определяли RHD ген, который расположен на левом плече первой хромосомы (Singleton B. K. et al., 2000). Далее выявляли резус-фактор полученных эмбрионов. Осуществляли подсадку в полость матки только резус-отрицательных эмбрионов с генотипом RHD-\RHD-. C 2005 по 2007 годы в ЦПСиР обратилось 14 пациенток в возрасте от 27 до 39 лет с отягощенным акушерским анамнезом. При генетическом обследовании их супругов установлено, что лишь 8 из них являются гетерозиготными относительно полной делеции D гена, поэтому только им была предложена PGD с целью переноса резус-отрицательных эмбрионов. Получено 76 ооцитов, из них 69 - были зрелыми. На третий день после инсеминации у 57 эмбрионов на стадии 6-10 клеток была выполнена биопсия бластомеров и определен их D генотип, используя “nested" PCR. По данным PGD, 22 из 57 эмбриона имели резус-отрицательный генотип, 31 - резус-положительный гетерозиготный генотип, в четырех случаях амплификации не произошло. По результатам PGD для всех пациенток был произведен перенос резус-отрицательных эмбрионов. У 5 пациенток наступила беременность без каких-либо осложнений, родилось 3 здоровых детей с резус-отрицательной кровью. У 2 из 5 в настоящее время беременность прогрессирует (на сроках 14 и 32 недели гестации), без осложнений.

Следовательно, метод проведении ЭКО с предварительной PG-диагностикой в геномах бластомеров при наличии отягощенного акушерского анамнеза (гибель детей от ГБ) у пациенток с резус-сенсибилизацией является крайне перспективным, так как позволяет осуществлять перенос только резус-отрицательных эмбрионов.

Выводы

1. В патогенезе тяжелых форм гемолитической болезни, помимо гемолиза эритроцитов, имеют место нарушения гемопоэза: повышение концентрации ферритина в 1,5 раза по сравнению со здоровыми плодами и уровня пуповинного эритропоэтина в 14,6 раза вследствие гемолиза эритроцитов плода и перегрузки его организма сывороточным железом, а также повышение свертывающей способности крови плода, сопровождающееся развитием гипоксии.

2. Скрининговым диагностическим и прогностическим тестом развития тяжелых форм ГБП является раннее выявление титра антител и его рост в течение беременности. "Скачкообразные" изменения титра АТ не являются истинными, так как отражают работу различных лабораторий.

3. Дополнительным, прогностически значимым критерием развития тяжелой и отечной форм ГБП является определение одновременно двух подклассов антител: IgG1 (опосредует преимущественно фагоцитоз D-положительных эритроцитов) и IgG3 (вызывает их цитолиз).

4. Диагностика ГБП и определение степени ее тяжести в большей мере основывается на результатах УЗИ, данных допплерометрии кровотока в средней мозговой артерии плода, величинах ОПБ, полученных методом спектрофотометрии, значениях гемоглобина и гематокрита плода, полученных путем кордоцентеза.

5. Использование модернизированной шкалы Лили с подразделением 2-й зоны на три подзоны приводит к снижению количества диагностических амниоцентезов на 12%.

6. Внутриутробное переливание крови плоду является единственным патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения тяжелых форм ГБП. Проведение ВПК дает возможность пролонгировать беременность до 32-33 недель гестации и выше у 30,4% пациенток с резус-сенсибилизацией.

7. ВПК позволило снизить частоту тяжелых форм заболевания в два раза по сравнению с первично диагностированными. Проведение ВПК также снизило смертность при отечной форме ГБ с 97% до 37,5%.

8. Повышение сывороточного железа, ферритина, общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки крови плода, а также снижение эритропоэтина и ретикулоцитов является отражением продолжающегося гемолиза как своих, так и донорских эритроцитов в периферической крови, а также повреждения их предшественников в костной ткани при проведении внутриутробных переливаний крови плоду, особенно неоднократных.

9. При тяжелых формах ГБ необходимо расширение показаний к кесареву сечению по причине травматического воздействя самопроизвольных родов на состояние новорожденного с ГБ.

10. Предотвращение развития ГБП возможно при введение анти-D иммуноглобулина после каждого прерывания беременности у пациенток с резус-отрицательной кровью, что снижает число сенсибилизированных до 0,09%.

11. Высокоэффективным методом профилактики ГБПиН является использование гаммаглобулина Гипер РОУ С/Д.

12. Во избежание рождения детей с ГБ у женщин с резус-сенсибилизацией возможно использование программы ЭКО с целью переноса резус-отрицательного эмбриона, что возможно лишь при наличии гетерозиготного генотипа по резус-фактору (RHD+\RHD-) у отца плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Величина титра антител в крови матери на протяжении беременности должна учитываться в качестве скрининговой оценки возможного заболевания ГБН. Определение титра резус-антител у беременной с резус-сенсибилизацией достаточно производить один раз в месяц в течение всей беременности, начиная с первой явки в медицинское учреждение.

2. Прогностически неблагоприятными в отношении тяжелых форм являются: раннее появление антител - до 20 недели гестации (у 94%), высокий титр антител (у 100%) и его возрастание на протяжении беременности (у 95%).

3. Беременных с резус-сенсибилизацией необходимо направлять в акушерско-гинекологические стационары III уровня или в перинатальные центры при сроке 32-33 недель для определения тактики ведения. Пациентки с отягощенным акушерским анамнезом и наличием титра антител 1: 16 и выше должны быть направлены на консультацию в специализированные центры при сроке гестации 22-23 недель для решения вопроса о необходимости проведения инвазивных процедур.