Хроническая сердечная недостаточность у женщин: особенности течения и медикаментозной терапии
Этиологические, клинические и генетические предикторы прогноза, эффективности фармакотерапии у женщин с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Клинико-статистический анализ особенностей ХСН у женщин. Влияние различных классов лекарственных средств.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 11.01.2018 |
| Размер файла | 461,8 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Рисунок 9. Кривая шансов возникновения неблагоприятных клинических исходов при ХСН у женщин по показателю МНП.
Нами также рассчитано отсекающее (cut-off) значение концентрации МНП для возникновения неблагоприятных клинических исходов ХСН у женщин - при концентрации МНП выше 534,7 фмоль/л высокодостоверно повышается риск развития неблагоприятных клинических исходов ХСН у женщин (p<0,001).
Высокий риск прогрессирования ХСН. С высоким риском прогрессирования ХСН ассоциированы следующие показатели: ишемический генез ХСН (0,495), глюкоза крови (0,464), ФК ХСН по NYHA (0,792), балл по Миннесотской шкале качества жизни (-0,419), ЧСС при поступлении (0,410), мочевая кислота (0,456), креатинин (0,557), КДРЛЖ (0,417), КСРЛЖ (0,658), КДОЛЖ (0,470), КСОЛЖ (0,444), ФВЛЖ (0,518), время изоволюмического расслабления (-0,516), МНП (0,598), полиморфизм ESR-1 - наличие аллели с против аллели t (-0,431).
При проведения анализа риска прогрессирования ХСН в зависимости от ФВЛЖ во всей выборке в целом мы не получили достоверности различий в степени расхождения кривых (р=0,365, лог-ранк).
Однако при проведении данного анализа в подгруппе пациенток с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ менее 40%), были получены несколько другие показатели - в данной подгруппе определение степени риска по ФВЛЖ имеет тенденцию к достоверности (р=0,079, лог-ранк). При этом риск прогрессирования ХСН увеличивается при ФВЛЖ менее 33,2% (отсекающее значение при многофакторном анализе). Учитывая наибольшую векторную нагрузку для МНП среди всех лабораторных маркеров, мы рассчитали риск возникновения неблагоприятных исходов при ХСН у женщин по показателю МНП (как функцию кривых шансов данного параметра), который был стратифицирован в зависимости от ФВЛЖ (менее 40% или 40% и более) (рис.10,11).
Анализ показателей выживаемости в зависимости от квартилей МНП позволяет сделать следующие выводы. При систолической дисфункции ЛЖ уровень МНП обладает высокой положительной прогностической значимостью (риск прогрессирования ХСН повышен при очень высокой концентрации - 4 квартиль), при сохраненной систолической функции ЛЖ, наоборот, данный показатель сопряжен с высокой отрицательной прогностической значимостью (риск прогрессирования ХСН низкий при низкой концентрации - 1 квартиль).
Рисунок 10. Риск прогрессирования ХСН у женщин по показателю МНП (систолическая дисфункция - ФВЛЖ менее 40%).
Рисунок 11. Риск прогрессирования ХСН у женщин по показателю МНП (сохраненная систолическая функция - ФВЛЖ более 40%).
Клинико-генетический анализ различных типов полиморфизма гена эстрогеновых рецепторов и ХСН у женщин
Не выявлено каких-либо взаимосвязей между клиническими исходами ХСН у женщин и полиморфизмом гена ESR1 XbaI и ESR2. В рамках изучения генетического полиморфизма ESR1 PvuII получены данные, имеющие потенциальную клиническую ценность. Чаще всего как у мужчин (52,7%), так и у женщин (49,1%) встречался генотип ct, генотип сс определялся у мужчин в 21,2% случаев, у женщин - 25,2%, генотип tt - в 26,1% и 25.7% соответственно. Каких-либо статистически достоверных гендерных различий по изучаемому генетическому полиморфизму нами не выявлено.
Показано, что в изучаемой выборке имеются гендерные различия по встречаемости конечных точек в зависимости от генотипа ESR1 PvuII. У женщин какая-либо конечная точка развивалась у носительниц генотипа ct в 32,1% случаев (у мужчин 21,4%, р=0,045), tt - 8,2% (у мужчин 9,8%, р = 0,321), сс - 11,1% (у мужчин 7,8%, р=0,124).
Таким образом, у мужчин не выявлено каких-либо различий в частоте наступления конечных точек в зависимости от генотипа ESR1 PvuII, тогда как для женщин нами показано, что наличие генотипа ct достоверно повышает риск наступления конечной точки (32,1% против 18,9%, р=0,039).
Нами был проведен дополнительный анализ влияния генетического полиморфизма ESR1 PvuII на клинические исходы у женщин с ХСН. Получены данные о том, что у женщин с сс-генотипом ESR1 PvuII имеется тенденция (р=0,064, критерий лог-ранк) к достоверно меньшей частоте выявления каких-либо конечных точек плюс прогрессирования ХСН.
Для проверки гипотезы о неблагоприятном влиянии аллели t нами был проведен дополнительный анализ, при котором показано, что наличие аллели t генетического полиморфизма ESR1 PvuII статистически достоверно (р=0,148, критерий лог-ранк) не ассоциировано с тенденцией к более неблагоприятным исходам ХСН у женщин. Одним из объяснений отсутствия статистической достоверности может быть факт относительно небольшого размера выборки.
Выводы
1. Причинами развития ХСН у женщин служит артериальная гипертония - 44,5% случаев, ИБС - 24,8% (при этом в 81,3% случаев ХСН развивалась у больных, не имевших в анамнезе инфарктов миокарда), сахарный диабет - 15,8%, клапанные пороки - 9,6%, ДКМП - 4,2%, другие причины - 0,6%.
2. ХСН у женщин протекает преимущественно с сохраненной фракцией выброса ЛЖ, доля пациенток с ФВЛЖ менее 40% составляет 26,1%. Систолическая ХСН характерна для женщин после перенесенного ОИМ, пожилых пациенток (возраст 75 лет и старше), а также для длительно злоупотребляющих алкоголем пациенток. Для женщин с ХСН характерно преимущественное развитие эксцентрической гипертрофии левого желудочка без дилатации его полости (40,2%).
3. На клинические исходы ХСН у женщин влияет совокупность клинических, демографических и лабораторных переменных, из которых наибольшее значение имеют эхокардиографические показатели диастолической функции левого желудочка, возраст, параметры функции почек, назначение бета-адреноблокаторов, исходная концентрация МНП.
4. Определение уровня МНП у женщин с ХСН позволяет определить группу лиц с наибольшим риском прогрессирования ХСН, развитием неблагоприятных клинических исходов. Использование данного маркера возможно для мониторинга эффективности фармакотерапии ХСН вне зависимости от сохранности систолической функции ЛЖ при ХСН у женщин. Данный нейрогормон является единственным лабораторным предиктором эффективности лечения в случае развития ХСН на фоне злоупотребления алкоголем.
5. Дифференцированное назначение различных бета-адреноблокаторов у женщин с ХСН возможно при изучении клинико-демографических особенностей преморбидного фона. Наличие сочетанной патологии значимо меняет ответ на фармакотерапию бета-адреноблокаторами. Применение бисопролола и небиволола является более предпочтительным в лечении ХСН у женщин.
6. Добавление к схеме фармакотерапии ХСН блокатора кальциевых каналов амлодипина позволяет улучшить клиническое течение заболевания при ХСН с сохраненной ФВЛЖ и неизмененном эстрогеновом статусе. Ингибиторы АПФ с более выраженным влиянием на фактор фон Виллебранда (рамиприл) имеют преимущество над эналаприлом в отношении уменьшения прогрессирования ХСН у женщин, определенное по динамике уменьшения тяжести клинической симптоматики.
7. Формирование ХСН у женщин на фоне длительного злоупотребления алкоголем сопряжено с более неблагоприятным прогнозом по сравнению с мужчинами. Терапия бета-адреноблокатором карведилолом в данной подгруппе пациенток сопряжена с более значимым уменьшением клинической симптоматики и улучшением качества жизни по сравнению с ингибитором АПФ периндоприлом.
8. Выявлена взаимосвязь между генетическим полиморфизмом ESR1 PvuII и риском прогрессирования ХСН у женщин. Наличие генотипа tt повышает вероятность неблагоприятного клинического исхода у женщин с ХСН и не имеет клинического значения у мужчин. Не выявлено каких-либо взаимосвязей между клиническими исходами ХСН у женщин и полиморфизмом гена ESR1 XbaI и ESR2.
Практические рекомендации
Определение концентрации МНП у женщин с ХСН позволяет определить группу высокого риска развития осложнений вне зависимости от степени сохранности систолической функции ЛЖ и может быть рекомендовано в качестве мониторинга эффективности фармакотерапии.
Определение концентрации эстрадиола в крови позволяет определить группу женщин с ХСН и показаниями к назначению блокатора кальциевых каналов амлодипина.
Использование ингибитора АПФ рамиприла ведет к улучшению функции эндотелия и может рекомендоваться к применению у женщин с ХСН и высоким сердечно-сосудистым риском.
Применение бета-адреноблокатора карведилола у женщин с ХСН, не связанной с ХАИ, ассоциировано с наименее благоприятными клиническими исходами по сравнению с использованием бета-адреноблокаторов бисопролола и небиволола. При назначении бета-адреноблокатора небиволола женщинам с ХСН требуется тщательный мониторинг переносимости данного препарата, так как на фоне его применения наблюдается наибольшая частота побочных эффектов по сравнению с другими бета-адреноблокаторами.
Применение опросника CAGE в реальной клинической практике позволяет выявить группу пациенток с ХСН алкогольной этиологии. Пациентам данной группы показано назначение бета-адреноблокатора карведилола и терапия, направленная на уменьшение патологического влечения к алкоголю.
Генетический скрининг, направленный на выявление аллели t гена ESR1 PvuII позволяет определить женщин с ХСН из группы высокого риска развития неблагоприятных клинических исходов и может рекомендоваться для стратификации риска и выработки адекватной схемы фармакотерапии в данной группе больных.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Женщины и сердечная недостаточность // Consilium Medicum. - 2003. - №5. - С.278-281.
2. Жиров И.В. Алкоголь и сердечная недостаточность. Часть I. Алкоголь как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. // Ж. Сердечная недостаточность. - 2004. - Том 5. - №5. - С.252-255.
3. Жиров И.В., Сарбалинова Г.К. Алкоголь и сердечная недостаточность. Часть 2. Дилатационная и алкогольная кардиомиопатия - сходство и различия. // Ж. Сердечная недостаточность. - 2004. - Том 5. - №6. - С.308-310.
4. Терещенко С.Н., Сарбалинова Г.К., Жиров И.В. Монотерапия бета-адреноблокатором карведилолом ХСН у больных алкогольной кардиомиопатией. Материалы Российского национального конгресса ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Том 3. - №4. - С.436.
5. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Сарбалинова Г.К. Возможности лечения ХСН у больных алкогольной кардиомиопатией. Материалы I Общероссийского съезда ОССН. V Ежегодная конференция. - Москва, 2004. - С.52.
6. Жиров И.В., Терещенко С.Н. Место внутривенных нитратов в современной кардиологии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т.4. - №6. - Ч.1. - С.97-101.
7. С.Н. Терещенко, Н.А. Джаиани, И.В. Жиров, Т.М. Ускач. Хроническая сердечная недостаточность. Вопросы диагностики и лечения. Монография. М.: "Анахарсис", 2006 - 72 с.
8. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Сарбалинова Г.К. Эффективность монотерапии хронической сердечной недостаточности карведилолом и периндоприлом у пациентов с дилатационной кардиомиопатией различной этиологии. // Врач. - 2006. - №3. - С.23-26.
9. Жиров И.В., Терещенко С.Н. Значение нитратов в современной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний. // Кардиология. - 2006. - Т.46. - №6. - С.92-95.
10. Кочетов А.Г., Жиров И.В., Терещенко С.Н., Глаговский П.Б. Значение мозгового натрийуретического пептида в прогнозе развития пароксизмов мерцания предсердий у больных с алкогольной зависимостью. Материалы 4-й Международной конференции "Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам", Москва, 3-16 марта 2006. С.43.
11. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Моэксиприл и сердечно-сосудистые заболевания у женщин: есть ли повод для оптимизма? // Кардиология. - 2006. - Т.46. - №7. - С.81-84.
12. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Место ингибиторов АПФ в лечении кардиоренального синдрома. // Фарматека. - 2006. - №11 (126). - С. 19-23.
13. Жиров И.В., Акинина А.В., Терещенко С.Н. Дифференцированное применение бета-адреноблокаторов в составе стандартной комплексной терапии хронической сердечной недостаточности. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов "От диспансеризации к высоким технологиям", Москва, 10-12 октября 2006. - С.145-146.
14. Жиров И.В., Успенская О.В., Терещенко С.Н. Эффективность блокатора кальциевых каналов амлодипина при терапии хронической сердечной недостаточности у женщин. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов "От диспансеризации к высоким технологиям", Москва, 10-12 октября 2006. - С.146.
15. Жиров И.В., Котаева Е.А., Терещенко С.Н. Мозговой натрийуретический пептид является предиктором эффективности фармакотерапии хронической сердечной недостаточности у пациентов с дилатационной кардиомиопатией. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов "От диспансеризации к высоким технологиям", Москва, 10-12 октября 2006. - С.146.
16. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Место антагонистов рецепторов ангиотензина II в лечении хронической сердечной недостаточности. Итоги программы CHARM. // Ж. Сердечная недостаточность. - 2006. - Т.7. - С.146-149.
17. Терещенко С.Н., Атрощенко Е.С., Жиров И.В. Особенности патогенеза и фармакотерапии хронической сердечной недостаточности у женщин. // Кардиология. - 2006. - Т.46. - №10. - С.30-35.
18. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Гендерные различия при хронической сердечной недостаточности: миф или реальность. Сообщение 1. Эпидемиология, этиология, доказательная база. // Проблемы женского здоровья. - 2006. - Т.1. - №1. - С.42-47.
19. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Сравнительная эффективность различных форм нитроглицерина в купировании астматических ангинозных приступов. // Российский кардиологический журнал. - 2006. - №4. - С.60-63.
20. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Место блокаторов рецепторов ангиотензина II в лечении больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. - 2006. - Т.46. - №12. - С.73-76.
21. Жиров И.В., Винникова М.А., Агибалова Т.В. Алкоголь и женское сердце: влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и сердечно-сосудистый континуум. // Сердце. - 2006. - Т.5. - №7. - С.364-367.
22. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Место зофеноприла в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Все ли ингибиторы АПФ одинаково эффективны при остром инфаркте миокарда? // Сердце. - 2006. - Т.5. - №7. - С.372-375.
23. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Ускач Т.М. Анемия - независимый фактор риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у женщин. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - №8. - С.117-120.
24. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Гендерные различия при хронической сердечной недостаточности: миф или реальность. Сообщение 2. Патогенез и особенности фармакотерапии. // Проблемы женского здоровья. - 2007. - Т.2. - №1. - С.69-74.
25. Терещенко С.Н., Белянко И.Э., Джаиани Н.А., Жиров И.В., Коротеев А.В., Косицына И.В., Кочетов А.Г., Ускач Т.М., Чуич Н.Г. Некоторые нерешенные вопросы хронической сердечной недостаточности: монография / под ред. С.Н. Терещенко. - М.: Миклош, 2007. - 224 с.
26. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Все ли в-адреноблокаторы одинаково эффективны? Место карведилола в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. // Терапевтический архив. - 2007. - №4. - С.86-90.
27. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Успенская О.В. Место амлодипина в лечении хронической сердечной недостаточности у женщин. // Кардиология. - 2007. - Т.47. - №7. - С.56-59.
28. I. Zhirov, S. Tereschenko, G. Sarbalinova. Carvedilol is more effective than perindopril as monotherapy in patients with chronic heart failure and alcoholic cardiomyopathy (Карведилол более эффективен чем периндоприл в качестве монотерапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и алкогольной кардиомиопатией) // European Journal of Heart Failure. - 2007. - Vol.6. - Suppl.1. - P.157.
29. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Место ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении кардиоренального синдрома. // Consilium medicum. - 2007. - Т.9. - №5. - С.28-32.
30. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Васюк Ю.А., Лебедев А.В. Депрессия после инфаркта миокарда: угроза или гибель? // Кардиология. - 2007. - Т.47. - №8. - С.93-96.
31. Ющук Н.Д., Терещенко С.Н., Сафиуллина Н.Х., Жиров И.В., Васюк Ю.А. HCV-инфекция и заболевания сердечно-сосудистой системы. // Терапевтический архив. - 2007. - №9. - С.84-87.
32. Жиров И.В., Маличенко Е.В. Рамиприл в терапии пациентов, перенесших инфаркт миокарда. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2007. - Т.3. - №4. - С.58-60.
33. Терещенко С.Н., Акинина А.В., Жиров И.В., Котаева Е.А. Дифференцированное применение бета-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - Т.8. - №6. - С.93-98.
34. С.Н. Терещенко, И.В. Жиров, Е.С. Красильникова, Е.Э. Казанцева. Женские половые гормоны как модуляторы гендерных различий в ответе на фармакотерапию сердечно-сосудистых заболеваний. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2007. - Т.3. - №5. - С.83-87.
35. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Успенская О.В. Место амлодипина в лечении хронической сердечной недостаточности у женщин. // Проблемы женского здоровья. - 2007. - Т.2. - №4. - С.17-23.
36. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Котаева Е.А., Маличенко Е.В. Алкогольная и дилатационная кардиомиопатия. Правомочен ли знак равенства? // Кардиология. - 2008. - Т.48. - №3. - С.93-96.
37. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Зофеноприл при лечении острого инфаркта миокарда. // Системные гипертензии. - 2008. - №2. - С.29-31.
38. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Маличенко Е.В., Казанцева Е.Э. Сравнительная эффективность ингибиторов АПФ рамиприла и эналаприла в лечении хронической сердечной недостаточности у женщин. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2008. - Т.4. - №3. - С. 19-25.
39. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Хроническая сердечная недостаточность у женщин. // Ж. Сердечная недостаточность. - 2008. - Т.9. - №6. - С.295-299.
40. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Казанцева Е.Э., Мкртумян А.М. Препараты тестостерона в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности. // Врач. - 2008. - №9. - С.76-78.
41. Терещенко С.Н., Затейщиков Д.А., Жиров И.В., Носиков В.В., Красильникова Е.С., Карамова И.М. Полиморфизм генов ангиотензинпревращающего фермента, ангиотензина II, NO-синтетазы, эстрогеновых рецепторов и гендерные различия в их влиянии на развитие сердечно-сосудистой патологии. // Кардиология. - 2009. - №4. - С.58-62.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Снижение насосной функции сердца при хронической сердечной недостаточности. Заболевания, вызывающие развитие сердечной недостаточности. Клиническая картина заболевания. Признаки хронической левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности.
презентация [983,8 K], добавлен 05.03.2011Сущность и стадии хронической сердечной недостаточности, выбор тактики лечения и лекарственных средств. Препараты "тройной терапии": сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ и диуретики. Показания к применению антикоагулянтов и антиаритмических средств.
презентация [65,5 K], добавлен 05.11.2013Особенности фармакотерапии и характеристика препаратов, применяемых при сердечной недостаточности. Работа фармацевта с лекарственными препаратами, применяемыми при хронической сердечной недостаточности в аптеке "Классика". Побочные действия препаратов.
дипломная работа [1,1 M], добавлен 01.08.2015Определение наличия у пациента субъективных и объективных клинических признаков хронической сердечной недостаточности. Выявление систолической и диастолической дисфункции. Вероятность развития осложнений, в том числе, связанных с медикаментозной терапией.
презентация [880,3 K], добавлен 09.12.2015Клинико-патологическая характеристика хронической недостаточности кровообращения, описание ее стадий, объективных и субъективных симптомов. Применение ЛФК в реабилитационной программе при сердечно-сосудистых заболеваниях: показания и противопоказания.
контрольная работа [35,9 K], добавлен 21.06.2010Сердечная недостаточность, описание ее основных симптомов и проявлений. Причины возникновения болезни и методы ее профилактики. Препараты, используемые для лечения сердечной недостаточности, описание их свойств и эффективность. Терапия и госпитализация.
реферат [36,4 K], добавлен 23.01.2009Современные аспекты патогенеза и клинического течения эссенциальной артериальной гипертензии, влияние возрастных эндокринных нарушений на клиническое течение болезни у женщин. Особенности современной медикаментозной терапии и медицинской реабилитации.
дипломная работа [2,6 M], добавлен 31.03.2018Хроническая сердечная недостаточность как патологическое состояние, вследствие которого система кровообращения не способная доставлять кислород в достаточном количестве органам и тканям, причины возникновения. Особенности антитромботических средств.
презентация [18,7 M], добавлен 04.05.2013Понятие и основные этапы сердечного цикла, задействованные в нем органы и системы. Сущность и основные причины сердечной недостаточности, ее типы: острая и хроническая, четыре класса и этиологические факторы. Типичные проявления и лечение заболевания.
презентация [334,1 K], добавлен 30.11.2013Общая характеристика анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы. Сущность физиологии работы сердца. Анализ хронической сердечной недостаточности: симптомы, первые признаки, клиническое лечение. Основные законы режима физической активности.
презентация [1,0 M], добавлен 19.07.2012
