Патоморфологический анализ сердца при транспозиции магистральных сосудов у больных первого года жизни

Среднее количество ядер в ЛЖ изначально в обеих группах было ниже, чем в контрольной, и снижалось до возраста 1 - 6 мес; к возрасту 6 - 12 мес этот показатель возрастал в группе с ДМЖП. При этом средняя площадь ядер, наоборот, была выше, но с возрастом также снижалась (до 1 - 6 мес) с последующим повышением данного показателя практически до уровня контрольной группы в возрасте 6 - 12 мес. В ПЖ среднее количество ядер было также ниже контрольных показателей в обеих группах, но в группе с ИМЖП отмечалось резкое снижение этого показателя к 1 - 6 мес при стабильно ровных показателях у больных с ДМЖП с небольшим его снижением к 6 - 12 мес. Средняя площадь ядер в ПЖ в сравнении с ЛЖ изначально была ниже контрольных значений, дальнейшее снижение выявлено к 1 - 6 мес в контрольной группе и у больных с ИМЖП, а в группе ДМЖП данный показатель, наоборот, возрастал, практически сравниваясь с контрольной группой в возрасте 1 - 6 мес.

В контрольной группе с возрастом происходило увеличение количества и уменьшение средней площади ядер, что свидетельствовало о возрастании количества кардиомиоцитов в обоих желудочках. Похожие процессы, но в меньшей степени, происходили у детей с ДМЖП. В отличие от контроля и 2-й группы, в группе с ИМЖП отмечалось уменьшение количества ядер на первом месяце жизни при одновременном увеличении их площади, что указывало на развитие гипертрофических процессов при снижении скорости деления кардиомиоцитов. В последующем, когда гипертрофический потенциал миокарда полностью истощался, недостаток количества кардиомиоцитов приводил к сердечной декомпенсации, на что указывало расширение полостей сердца. К полученным особенностям можно отнести то, что в ПЖ у больных с ТМС изначально ядер было меньше, чем в кардиомиоцитах контрольной группы, что указывает на меньшие резервы при развитии гиперпластических процессов (рис. 2).

А) ЛЖ Б) ПЖ

В) ЛЖ Г) ПЖ

Рис. 1. Диаметр мышечных волокон (А, Б) и средняя площадь мышечной ткани в левом (В) и правом (Г) желудочках сердца.

Суммарная площадь ядер в контрольной группе с возрастом снижалась. В 1-й группе пациентов с ИМЖП этот процесс происходил быстрее, что отражалось в снижении функциональной активности ядра и истощении резервов миокарда. Во 2-й группе у больных с ДМЖП старше 6 мес отмечалось увеличение данного показателя, что указывало на компенсаторную реакцию в ЛЖ, который берет на себя функцию системного (рис. 3)

С возрастом поверхностная плотность кардиомиоцитов плавно возрастала во всех группах. Поверхностная плотность ядер кардиомиоцитов снижалась до 1 - 6 мес относительно группы контроля до 1 мес, а затем резко повышалась в 1-й группе в обоих желудочках, достигая уровня группы контроля до 1 мес. У детей с ТМС при ДМЖП отмечалось прогрессирующее снижение этого показателя в обоих желудочках сердца.

А) ЛЖ ПЖ

Б) ЛЖ ПЖ

Рис. 2. Среднее количество ядер (А) и их средняя площадь (Б) в миокарде левого и правого желудочка сердца.

Рис. 3. Суммарная площадь ядер левого (А) и правого (Б) желудочков сердца.

Ядерно-цитоплазматический индекс в наших исследованиях в ЛЖ с возрастом постепенно снижался у детей всех групп. Однако к 1-му месяцу жизни этот показатель в обеих группах ТМС был ниже показателя в контрольной группе. Это можно объяснить развитием функциональной слабости ЛЖ в первые недели жизни и последующим постепенным истощением миокардиального резерва. Более выражена последняя тенденция в ПЖ у пациентов с ИМЖП и прослеживается от рождения до 6 мес. Напротив, у пациентов с ДМЖП к 1 - 6 мес отмечалось небольшое повышение ядерно-цитоплазматического индекса, но после 6 мес он снижаеля практически вдвое, что также объясняется развитием декомпенсации кровообращения.

Степень стадийности в коронарном русле (по классификации А.М. Волкова и Г.Г.Часовских, 1985) при ТМС с ИМЖП и ДМЖП с возрастом увеличивается. Однако во всех возрастных группах в артериях разного калибра как ЛЖ, так и ПЖ у больных ТМС не встречались изменения III, IV и тем более V стадии коронарной перестройки, которые не успели развиться за такой короткий промежуток времени после рождения. Все это свидетельствует о некотором запаздывании структурных изменений в коронарных артериях в сравнении со значительной гипертрофией кардиомиоцитов и нарастанием диффузного кардиосклероза (Часовских Г.Г., 1975).

Проведенное изучение численной плотности капилляров и их профилей (рис. 4) показало их синхронное изменение в обеих группах с пиком увеличения в возрасте 1 мес в ЛЖ и ПЖ при ИМЖП. Затем они снижались к 1 - 6 мес и опять увеличивались у более старших детей; при этом увеличение к 1 мес почти в 2 раза превышало аналогичный показатель в контрольной группе, снижаясь к норме в возрасте 1 - 6 мес и вновь резко возрастая у детей старшего возраста. Аналогичный параллелизм наблюдался в обоих желудочках при ИМЖП. Следует отметить, что эти изменения не намного отличались от контрольных, за исключением возраста 1 - 6 мес, где в ПЖ наблюдалось небольшое увеличение численной плотности капилляров с последующим резким его снижением к возрасту 12 мес.

А) Б)

Рис. 4. Численная плотность капилляров (мм^-3) и численная плотность профилей капилляров (мм^-2).

Таким образом, анализ структурных изменений в коронарных артериях при обоих изученных ВПС показывает, что в них вовлекаются все уровни ветвления этих сосудов, причем во всех отделах сердца. Следует заметить, что динамика развития структурной перестройки коронарных артерий стереотипна и похожа на то, что наблюдается при ВЛГ (Edwards J., 1957; Есипова И.К., 1962; Архангельская Н.В., 1963), а также при гипертонической болезни в сосудах сердца (Смольянников А.В., Наддачина Т.А., 1963). В связи с этим такой процесс может быть назван гемодинамическим артериосклерозом (Часовских Г.Г., Часовских С.Г., 1995), который принципиально отличается от других его видов.

При гипертрофии кардиомиоцитов изменяется не только их объем (размер), но и фенотип. Например, активируется синтез тяжелой цепи Я-миозина (Я-МНС), одновременно с подавлением активности гена б-МНС происходит переключение синтеза кардиоспецифичных белков на белки, специфичные для скелетных мышц, в частности, экспрессируется скелетный б-актин. Все это приводит к снижению скорости сокращения гипертрофированных волокон. В ходе гипертрофии активируются также несколько других генов, включая некоторые ранние регуляторы роста, гены ответа на тепловой шок и факторов роста (ТФР Я), а также ген предсердного натрийуретического фактора, который путем регуляции кровяного давления и выделения солей почками способствует уменьшению гемодинамической перегрузки.

Иммуногистохимическое исследование образцов миокарда пациентов с ТМС обнаружило появление в кардиомиоцитах скелетного миозина. Это свидетельствует о том, что при развитии гипертрофии кардиомиоцитов происходит переключение синтеза с сердечного миозина на скелетный. Данные молекулярные изменения способствуют усилению клинических проявлений сердечной недостаточности вследствие снижения скорости сокращения гипертрофированных волокон.

Обзорная флюоресцентная микроскопия окрашенных этидиумом бромидом (ЭБ) препаратов выявила резкое снижение интенсивности флюоресцентной метки у больных в возрасте до 6 мес после рождения по сравнению с контролем и абортивным материалом с интенсивным возрастанием включения ЭБ после 6 мес (рис. 5). По нашему мнению, это свидетельствует о преобладании в сердце детей в возрасте до 6 мес популяции кардиомиоцитов с диплоидными ядрами, у пациентов старше 6 мес процесс ремоделирования сердца проходит с преобладанием процессов, связанных с полиплоидизацией ядерного материала и последующим развитием гипертрофии клеток. Следует отметить, что уровень полиплоидизации в кардиомиоцитах левого желудочка существенно выше, чем в правом.

Изучение динамики изменения хлортетрациклинового зонда, продемонстрировало значительное снижение содержания суммарных ионов Ca²⁺ в кардиомиоцитах у пациентов с врожденными пороками сердца. Это связано с развитием у них гипертрофических явлений в миокарде и обусловлено, вероятнее всего, уменьшением соотношения сократительных элементов миофибрилл и появлением зон кардиосклероза, что клинически выражается доминированием явлений сердечной недостаточности.

Рис. 5. Изменение интенсивности флюоресценции этидиума бромида.

Динамика морфометрических параметров и микроэлементного состава миокарда при транспозиции магистральных артерий

Изменения обменных процессов при ТМС сопровождались изменениями в содержании химических элементов (ХЭ). При ТМС с ИМЖП и одинаковой выраженностью гипертрофических процессов в сердце концентрации ХЭ в ПЖ и ЛЖ не различались.

При наличии одновременно ДМЖП и ДМПП гипертрофические процессы были более выраженными по сравнению с ТМС при ИМЖП, что сказывалось на более высоком содержании ХЭ.

На ПЖ приходилась более высокая нагрузка, поэтому и концентрация ХЭ в ПЖ была выше, чем в ЛЖ. По уровню ХЭ в данной группе можно предположить, что развитие патологической гипертрофии в условиях выраженной гипоксии сопровождалось избыточным содержания Mn и особенно Cu, а также дефицитом K, Zn, Se, Cr и особенно Ni. Дефицит Ni связан не только с обменными процессами в сердечной мышце, но, возможно, формирует недоразвитие микроциркуляторного русла в миокарде, особенно у пациентов старшего возраста, что еще более усугубляет тканевую гипоксию при ТМС.

Кроме этого, одним из основных отличий метаболизма сердца у детей с ТМС от нормы было наличие дисбаланса ХЭ по отделам сердца (значительное снижение содержания Se, снижение содержания Cl, K, Cr, Br, Rb и Sr, а также повышение содержания Cu во всех отделах сердца - в 1,5 раза) (табл. 6). Обращает на себя внимание почти полное отсутствие Se в сердце больных ТМС (до 25% по сравнению с интактным миокардом).

Причина дефицита Se может быть связана с недостаточностью его поступления с продуктами питания. Известно, что средняя биодоступность Se высока и составляет 50 - 80%. Частота встречаемости дефицита Se по г. Новосибирску составляет 16%, а по РФ - 14 - 26% (Кудрин А.В., 2000). Наиболее чувствительными к недостатку Se оказываются кардиомиоциты. Известно, что у новорожденных детей, матери которых испытывали недостаток Se во время беременности, отмечается снижение мышечной массы и отставание в развитии (Scott et al., 1998; Azoicai et al., 1997). В условиях дефицита Se наблюдается гибель неизменных клеток как по механизму апоптоза, так и некроза (Azoicai et al., 1997). Установлено, что при дефиците Se может развиться внезапная смерть новорожденных (Maddox J.F., 1999). Исходя из этого, можно предположить, что низкое содержание Se в миокарде детей с ТМС, может быть причиной структурных нарушений закладки и развития отделов сердца. Этому же способствует снижение содержания таких ХЭ, как Cl, K, Zn, Br, Rb, Sr.

Единственным ХЭ, содержание которого было повышено во всех отделах сердца больных ТМС, был Cu. Известно, что медь входит в состав ряда ферментов и белков: Cu/Zn-зависимая супероксиддисмутаза (COД), цитохром-с-оксидаза, аминооксидазы, дофамин-Я-гидроксилаза, церулоплазмин и многие другие. Именно Cu/Zn-зависимая COД защищает клетки от воздействия свободнорадикальных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), связывая свободные радикалы. У детей с ТМС повышенное содержания Cu в миокарде, возможно, выполняет компенсаторную роль защиты кардиомиоцитов от оксидативного стресса.

В то же время повышенное содержание Cu оказывает и негативное влияние. Избыток Cu увеличивает вероятность ишемии миокарда. В эксперименте доказано, что избыточное поступление Cu может вызывать неправильное расположение аорты, дефект межжелудочковой перегородки, недоразвитие легочного ствола (Bujaisky L., 1986), так же как и дефицит Zn - транспозицию магистральных сосудов (DiCario F.J., 1979; Favier A., 1998).

Содержание Cr во всех отделах сердца у детей с ТМС снижено до 40 - 70% по сравнению с интактным миокардом. Хром входит в состав многих ферментов и активно участвует в метаболических процессах, в частности, регулирует активность в-ДНКполимеразы (Bujaisky L., 1986). Показано, что при беременности накопление Cr происходит в III триместре. Поэтому у недоношенных детей отмечается дефицит этого элемента. Хроническую недостаточность Cr испытывают по разным оценкам от 20 до 50% населения. Можно предположить, что снижение содержания Cr в миокарде у детей с ТМС обусловлено недостаточностью поступления его с пищей у матери либо в период беременности, либо в последующем при грудном или искусственном вскармливании.

Содержание Br у больных ТМС во всех отделах достоверно снижено до 50 - 60%. В экспериментах на животных показано, что бромдефицитная диета приводит к отставанию в росте, снижению концентрации Hb, уменьшению продолжительности жизни (Fuller C.E. et al., 1990). Снижение содержания Br в миокарде у детей с ТМС, так же как Se, Rb, Sr, свидетельствует о дефиците этих ХЭ в эмбриогенезе.

Mn входит в состав Mn-супероксиддисмутазы. Митохондриальная Mn-COД при дефиците Mn снижает свою активность только в кардиомиоцитах из-за чего возрастает свободнорадикальное повреждение клеток (Jreger, 1988; Epperly, 1999). Перераспределение Mn в отделах сердца приводит к повышенному его содержанию в правых отделах сердца больных ТМС по сравнению с левыми, поскольку возрастает функциональная нагрузка на правые отделы.

Zn принимает активное участие в процессах роста и дифференцировки клеток, контролирует процессы клеточного деления, нормализует перекисное окисление липидов, ограничивает апоптоз. Содержание Zn достоверно снижено в левых отделах сердца при ТМС по сравнению с интактным миокардом, но в правых отделах его концентрация несколько выше, чем в левых. Таким образом, дисбаланс ХЭ у детей с ТМС отмечен не только по сравнению с нормой, но и по разным отделам сердца в связи с различной функциональной нагрузкой на эти отделы.

Полученные в настоящей работе данные принципиально новы. На основе многофакторного клинико-морфологического анализа прослежена возрастная динамика компенсаторной перестройки миокарда и коронарных артерий. При подходе к анализу причин СН важно учитывать всю совокупность структурных процессов, вызванных нарушениями гемодинамики при ВПС: компенсаторной гипертрофии миокарда, стромальных изменений, особенностей перестройки коронарного русла. Проведение такого многокомпонентного анализа трудоемко, но без него невозможно понять сущность протекающих в сердце процессов.

ВЫВОДЫ

1. По данным комплексного клинико-функционального анализа, наиболее тяжелое течение послеоперационного периода отмечается у новорожденных пациентов с транспозицией магистральных сосудов и интактной межжелудочковой перегородкой и детей грудного возраста (6 - 12 мес) с транспозицией магистральных сосудов в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки.

2. Основными факторами, влияющими на возникновение летальности пациентов с транспозицией магистральных сосудов, являются: недостаточность кровообращения 2 Б стадии, гипотрофия II - III степени, толщина стенки левого желудочка, размер правого желудочка, давление в легочной артерии, размер дефекта межпредсердной перегородки менее 5 мм, размер дефекта межжелудочковой перегородки более 5 мм, а также длительность времени искусственного кровообращений, объем операционной и послеоперационной кровопотери.

3. Ведущей причиной летальности пациентов с транспозицией магистральных сосудов является сердечно-легочная и полиорганная недостаточность, составляющие во всех возрастных периодах более 65% случаев в каждой подгруппе. Септические осложнения в 10% случаев являются причиной смерти в группе новорожденных с ДМЖП, у детей в возрасте 6 - 12 мес - в 8,4% при ИМЖП, в - 8,5%. При ДМЖП. Операционное и послеоперационное кровотечение усугубляет течение послеоперационного периода у больных всех возрастных групп и наиболее часто встречается у новорожденных пациентов с ИМЖП (32,4% случаев) и у больных с ДМЖП в возрасте 1 - 6 мес (31,5% случаев).

4. К моменту хирургической коррекции транспозиции магистральных сосудов в миокарде сформирован комплекс компенсаторно-приспособительных, дистрофических и деструктивных изменений, проявляющихся на тканевом уровне гетерогенностью паренхиматозно-стромальных взаимоотношений, на молекулярном - переключением синтеза с сердечного миозина на скелетный, что клинически проявляется нарастанием явлений сердечной недостаточности.

5. Гипертрофические изменения миокарда больных с транспозицией магистральных сосудов прогрессируют с возрастом, превышая должную массу сердца в 2,5 - 3 раза. Большую роль в ремоделировании сердца у пациентов старше 6 мес играют гиперпластические процессы, связанные с интенсивной полиплоидизацией генетического материала и увеличением количества дезоксирибонуклеиновой кислоты.

6. Понижение уровня суммарных ионов кальция в кардиомиоцитах у пациентов с транспозицией магистральных сосудов, по данным флюриометрического исследования, взаимообусловлено появлением зон кардиосклероза при нарастании гипертрофии миокарда, что клинически выражается прогрессированием явлений сердечной недостаточности.

7. В процессе компенсаторной гипертрофии миокарда развивается перестройка всех уровней коронарных сосудов по типу прогрессирования структурно-гиперпластических изменений, степень их выраженности выше в сосудах функционально перегруженного правого желудочка - при транспозиции магистральных сосудов с дефектом межжелудочковой перегородки и практически одинакова в обоих желудочках - при транспозиции магистральных сосудов с интактной межжелудочковой перегородкой.

8. Комплексный клинико-морфологический анализ показал, что оптимальными возрастными границами, в пределах которых возможно выполнение результативной кардиохирургической коррекции для больных транспозицией магистральных сосудов с интактной межжелудочковой перегородкой, является неонатальный период, а для пациентов транспозицией магистральных сосудов с дефектом межжелудочковой перегородки - период новорожденности.

9. Сопоставление морфометрических показателей с содержанием химических элементов миокарда показало, что при транспозиции магистральных сосудов развитие патологической гипертрофии в условиях выраженной гипоксии сопровождается достоверным повышением содержания Mn и особенно Cu, а также дефицитом K, Zn, Se, Cr и особенно Ni, участвующих в процессах поддержания клеточного цикла, энергообеспечения, роста и дифференцировки кардиомиоцитов. Дефицит Ni связан не только с обменными процессами в сердечной мышце, но и с ограничениями ангиогенеза в миокарде, что еще более усугубляет тканевую гипоксию.

10. Распределение химических элементов в интактном миокарде и при транспозиции магистральных сосудов характеризует индивидуальную организацию метаболических процессов в желудочках и предсердиях сердца, что обусловлено их разной функциональной нагрузкой. Умеренное повышение расчетной активности супероксиддисмутазы (до 1,5 раз) влечет за собой значительное повышение активность малонового диальдегида (в 2 - 3 раза), что свидетельствует о высокой некомпенсированной активности процессов перекисного окисления липидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К моменту хирургической коррекции ТМС в миокарде развивается комплекс компенсаторно-приспособительных, дистрофических и деструктивных изменений, которые проявляются гетерогенностью паренхиматозно-стромальных взаимоотношений. Степень таких изменений обусловлена возрастными особенностями организма и уровнем гемодинамических нарушений. Использование флуюоресцентных методов исследования позволяет выявить у больных ТМС переключение синтеза с сердечного миозина на скелетный, что клинически проявляется нарастанием явлений сердечной недостаточности, вследствие снижения скорости сокращения гипертрофированных волокон.

2. При ведении больных c ВПС - ТМС с интакной межжелудочковой перегородкой и ДМЖП в клинической практике необходимо учитывать динамику структурной перестройки различных по калибру коронарных артерий, которая зависит от типа нарушений гемодинамики и возраста больных (длительности течения заболевания), которое развивается на фоне компенсаторной гипертрофии миокарда и имеет вид медленно прогрессирующего артериосклероза, являющегося одной из причин сердечной недостаточности при врожденных пороках сердца.

3. Оптимальными возрастными границами, в пределах которых возможно выполнение анатомической коррекции (операции Жатане) для ТМС с ИМЖП, являются неонатальный период, а для ТМС с ДМЖП - период новорожденности.

4. Особое внимание при выполнении коррекции следует обратить на проведение хирургического гемостаза у пациентов первого полугодия жизни, так как операционное и послеоперационное кровотечение более чем в 20% случаев как у больных ТМС с ДМЖП, так и с ИМЖП является одним из значимых осложнений, усугубляющим течение сердечной недостаточности.

5. Более внимательного наблюдения кардиолога после выполненной радикальной коррекции ТМС, с периодическим выполнением полного комплекса исследований, требуют новорожденные с интактной межжелудочковой перегородкой и дети грудного возраста 6 - 12 мес с ДМЖП с ВПС (ТМС), у которых отмечаются выраженные изменения в течении послеоперационного периода практически по всем исследуемым клинико-лабораторным и морфологическим показателям.

6. Ранняя постановка на учет в женской консультации, плановое обследование и при необходимости прием, по назначению врача, беременными женщинами сбалансированных специализированных витаминно-микроэлементных комплексов, является профилактическим мероприятием, снижающим возможный риск рождения ребенка с ВПС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Часовских Г.Г., Волков А.М., Кливер Е.Э., Кливер Е.Н. Гемодинамический артериосклероз у больных врожденными пороками сердца // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Достижения и нерешенные проблемы и перспективы развития сердечно-сосудистой хирургии». - Екатеринбург, 2000. - С. 71.

2. Кливер Е.Э. Ремоделирование коронарных артерий у больных врожденными пороками сердца: тетрадой Фалло и дефектом межжелудочковой перегородки // Материалы итоговой научной конференции молодых ученых. - Новосибирск, 2000. - С. 126.

3. Кливер Е.Э. Клинико-морфологические особенности сердечной недостаточности у больных тетрадой Фалло и дефектом межжелудочковой перегородки // Материалы итоговой научной конференции молодых ученых. - Новосибирск, 2000. - С. 125.

4. Часовских Г.Г., Семенов И.И., Волков А.М., Кливер Е.Э., Кливер Е.Н. Клинико-морфологические особенности сердечной недостаточности у больных тетрадой Фалло // Материалы 4-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН. - Москва, 2000. - С. 168.

5. Часовских Г.Г. Волков А.М., Кливер Е.Э., Кливер Е.Н. Клинические особенности сердечной недостаточности у больных ВПС: дефекте межжелудочковой перегородки и тетраде Фалло // Материалы науч.-практ. конф. «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов». - Санкт-Петербург, 2000. - С. 40 - 41.

6. Часовских Г.Г., Волков А.М., Семенов И.И., Кливер Е.Э., Кливер Е.Н. Клинико-морфологические аспекты сердечной недостаточности у больных с врожденным межжелудочковым дефектом и тетрадой Фалло // Материалы 2-х чтений, посвященных памяти академика Е.Н.Мешалкина. - Новосибирск, 2000. - С. 24 - 25.

7. Часовских Г.Г., Семенов И.И., Волков А.М., Кливер Е.Э., Кливер Е.Н. Клинико-морфологические параллели в оценке сердечной недостаточности больных с врожденным межжелудочковым дефектом и тетрадой Фалло // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2001. - № 1. - С. 20 - 25.

8. Волков А.М., Часовских Г.Г., Кливер Е.Э Патогистологическая диагностика изменений интрамурального коронарного русла у больных с врожденными пороками сердца //Материалы 4-й Всероссийской науч.-практ. конф. «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. - Новосибирск, 2001. - С. 159 - 160.

9. Волков А.М., Часовских Г.Г., Кливер Е.Э. Патоморфологические изменения интрамурального коронарного русла и сердечная недостаточность у больных врожденными пороками сердца // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2001. - № 3. -- С. 4 - 9.

10. Кливер Е.Э., Субботин Д.В., Своровская М.С., Ларионов П.М. Ремоделирование сердца, внутриорганных коронарных артерий и легочных сосудов у новорожденных детей с транспозицией магистральных сосудов // Материалы 6-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН. - Москва, 2002. - С. 12.

11. Кливер Е.Э., Субботин Д.В., Своровская М.С., Горбатых Ю.Н. Ларионов П.М. Врожденные пороки сердца: патоморфологические аспекты гипертрофии и гиперплазии миокарда и коронарных артерий // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2002. - № 1. - С. 85 - 87.

12. Кливер Е.Э., Субботин Д.В., Горбатых Ю.Н., Ларионов П.М. Оценка кардиометрических показателей у новорожденных детей с транспозицией магистральных сосудов // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2002. - № 2. - С. 13 - 15.

13. Кливер Е.Э., Волков А.М., Часовских Г.Г., Субботин Д.В. Патоморфологический анализ изменений интрамурального коронарного русла у больных врожденными пороками сердца // Материалы сессии «Клинической и экспериментальной медицины». - Новосибирск, 2002. - С. 35.

14. Кливер Е.Э., Субботин Д.В., Горбатых Ю.Н., Ларионов П.М. Кардиометрические показатели у новорожденных детей с транспозицией магистральных артерий // Материалы 3-х чтений, посвященных памяти академика Е.Н.Мешалкина. - Новосибирск, 2002. - С. 31 - 32.

15. Кливер Е.Э., Волков А.М., Ларионов П.М., Железнев С.И., Субботин Д.В., Литвинова Т.А. Патоморфологические изменения миокарда и коронарных артерий у больных с пороками сердца на фоне врожденного двухстворчатого клапана // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2003. - № 1. - С. 14 - 18.

16. Литасова Е.Е., Караськов А.М., Волков А.М., Кливер Е.Э. Системный подход к оценке факторов риска у больных с сердечно-сосудистой патологией. - Новосибирск, 2003. - С. 335 - 433.

17. Кливер Е.Э., Ларионов П.М., Волков А.М., Горбатых Ю.Н., Субботин Д.В. Ремоделирование сердца у детей раннего возраста с транспозицией магистральных сосудов // Материалы 8-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН. - Москва, 2004. - С. 23.

18. Кливер Е.Э., Волков А.М., Горбатых Ю.Н. Субботин Д.В., Ларионов П.М. Сравнительная оценка кардиометрических показателей у новорожденных и детей раннего возраста с транспозицией магистральных сосудов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы X съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2004. - Т. 5, № 11. - С. 19.

19. Кливер Е.Э., Субботин Д.В., Горбатых Ю.Н., Ларионов П.М. Кардиометрическая оценка ремоделирования правого желудочка у новорожденных и детей раннего возраста с транспозицией магистральных сосудов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - Москва, 2005. - Т. 6. - № 3. - С. 191.

20. Окунева Г.Н, Логинова И.Ю., Левичева Е.Н., Кливер Е.Э., Горбатых Ю.Н., Трунова В.А., Зверева В.В. Микроэлементный состав сердца детей раннего возраста в норме и при транспозиции магистральных сосудов // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2006. - № 4. - С. 9 - 14.

21. Кливер Е.Э., Волков А.М., Горбатых Ю.Н. Некоторые клинико-биохимические аспекты детей первого года жизни с транспозицией магистральных сосудов и интактной межжелудочковой перегородкой до и после радикальной коррекции порока сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - Москва, 2007. - Т. 8. - № 3. - С. 190.

22. Кливер Е.Э., Волков А.М., Горбатых Ю.Н. Кардиометрические аспекты в оценке компенсаторной гипертрофии миокарда пациентов с транспозицией магистральных сосудов и дефектом межжелудочковой перегородки // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - Москва, 2007. - Т. 8. - № 3. - С. 190.

23. Кливер Е.Э., Волков А.М., Горбатых Ю.Н. Ремоделирование желудочков сердца у новорожденных и детей раннего возраста с транспозицией магистральных сосудов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - Москва, 2007. - Т. 8. - № 3. - С. 196.

24. Окунева Г.Н., Левичева Е.Н., Логинова И.Ю., Кливер Е.Э., Горбатых Ю.Н. Анатомические варианты транспозиции магистральных сосудов и их связь с содержанием химических элементов в желудочках сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы XIII съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва 2007. - Т. 8, № 6. - С. 271.

25. Кливер Е.Э., Волков А.М., Горбатых Ю.Н. Сравнительная характеристика размеров патологических внутри- и внесердечных коммуникаций у пациентов с нормо- и гиперволемией малого круга кровообращения при транспозиции магистральных сосудов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы XIII съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2007. - Т. 8, № 6. - С. 270.

26. Кливер Е.Э., Волков А.М., Горбатых Ю.Н. Кардиометрические аспекты в оценке тяжести состояния пациентов с транспозицией магистральных сосудов с интактной межжелудочковой перегородкой // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы XIII съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2007. - Т. 8, № 6. - С. 270.

27. Кливер Е.Э., Окунева Г.Н., Левичева Е.Н., Непомнящих Л.М., Логинова И.Ю., Волков А.М., Лушникова Е.Л., Трунова В.А., Зверева В.В. Анатомические варианты транспозиции магистральных сосудов и их связь с содержанием химических элементов в желудочках сердца // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2008. - Т. 145, № 5. - С. 578 - 581.

28. Окунева Г.Н., Левичева Е.Н., Логинова И.Ю., Кливер Е.Э., Горбатых Ю.Н., Трунова В.А. Распределение химических элементов по разным отделам сердца у детей в норме и при транспозиции магистральных артерий // Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанского. - 2008. -Т. 87, № 2. - С. 10 - 15.

29. Кливер Е.Э., Волков А.М., Субботин Д.В., Левичева Е.Н., Логинова И.Ю. Кардиометрические аспекты при различных анатомических вариантах транспозиции магистральных сосудов // Всероссийская науч.-практ. конф. Патологоанатомов, посвященная к 100-летию со дня рождения профессора П.Г.Подзолкова. - Красноярск, 2008. - С. 208 - 211.

30. Кливер Е.Э., Волков А.М., Субботин Д.В., Левичева Е.Н., Логинова И.Ю. Результаты морфометрического исследования миокарда у больных с транспозицией магистральных сосудов // Всероссийская науч.-практ. конф. Патологоанатомов, посвященная к 100-летию со дня рождения профессора П.Г.Подзолкова. - Красноярск, 2008. - С. 204 - 207.

31. Kliver E.E., Okuneva G.N., Levicheva E.N., Nepomnyashchikh L.M., Loginova I. Yu., Volkov A.M., Lushnikova E.L., Trunova V.A., Zvereva V.V. Anatomical Variants of Transposition of the Main Vessels and Their Relationship with the Content of Chemical Elements in Heart Ventricles // Bull. Exper. Biol. Med. - N.Y.: Plenum Publ. Corp. - 2008. - Vol. 145, № 5. - Р. 638 - 641.

32. Окунева Г.Н., Левичева Е.Н., Логинова И.Ю., Кливер Е.Э., Волков А..М. Морфометрия и микроэлементный состав миокарда у поздних выкидышей и детей, погибших в первые месяцы жизни // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2009. - Т. 87, № 1. - С. 29 - 33.

Размещено на Allbest.ru