Обоснование дифференцированной тактики ведения больных с артериальными аневризмами в острой стадии кровоизлияния с учетом ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения

По данным ТК УЗДГ, общее число больных с увеличением скорости кровотока после операции возросло с 72,3 % до 95,4 %. Это увеличение происходило преимущественно за счет увеличения числа больных с показателями ТК УЗДГ, характеризующими спазм, как выраженный - с 10,5 % до операции до 48,2 % после нее. Сопоставление с результатами последнего перед выпиской измерения скорости кровотока показывает, что в дальнейшем идет постепенная нормализация ЛСК, что полностью соответствует закономерностям развития спазма. В то же время, сопоставление исходов и максимальной скорости кровотока после операции также не выявило достоверных отличий. (табл 9). Тенденция к нарастанию неблагоприятных исходов (с 6,8 % при легком спазме до 15,1 % при выраженном) и уменьшению исходов без неврологического дефицита по мере нарастания спазма вполне отчетлива, тем не менее, больные без признаков спазма имеют сопоставимую летальность. Необходимо отметить, что причинами смерти двух больных, не имевших ангиоспазма ни до, ни после операции, были инфаркт миокарда и менинго - энцефалит, то есть "случайные" по отношению к спазму причины.

Сопоставление послеоперационной динамики ЛСК (стабильно; уменьшение; нарастание) также не выявило достоверной связи с исходом (р = 0,3).

Таблица 9. Послеоперационная ТК УЗДГ и исход заболевания

Хар-тика ангиоспазма п/о (по максимальному значению Vсист в М 1 СМА)	Исход по ШИГ, кол-во б-ных, %	Всего
	Хорошее восст.	Умеренн. дефект	Выраженн. дефект	Вегет. сост.	смерть
Нет	7 (43,7 %)	2 (12,5 %)	5 (31,2 %)	- (0,0 %)	2 (12,5 %)	16 (100 %)
Легкий	16 (36,4 %)	5 (11,4 %)	20 (45,4 %)	1 (2,3 %)	2 (4,5 %)	44 (100 %)
Умеренный	36 (29,7 %)	29 (24,0 %)	42 (34,7 %)	2 (1,6 %)	12 (9,9 %)	121 (100 %)
Выраженный	49 (29,0 %)	35 (20,7 %)	59 (34,9 %)	6 (3,5 %)	20 (11,8 %)	169 (100 %)
Всего	108 (30,9 %)	71 (20,3 %)	126 (36,0 %)	9 (2,6 %)	36 (10,3 %)	350 (100 %)

Единственным параметром, достоверно связанным с исходом, оказался критический уровень кровотока после операции - при отсутствии спазма после операции преобладал хороший исход, при ЛСК ниже критического уровня преобладали исходы с отсутствием неврологических нарушений, умеренным или выраженным дефектом, а при ЛСК выше критического уровня преобладали исходы с выходом в вегетативный статус или смерть (р<0,01) (Рис. 2).

Таким образом, из всех использованных допплерографических характеристик ангиоспазма, наиболее точной для прогноза исхода является послеоперационная ЛСК при ее градации относительно критического уровня. Отсутствие четкой прогностической значимости других показателей ТК УЗДГ для исхода операции, как уже сказано выше, может быть связано с отсрочкой операции при выраженном спазме.

Рисунок 2. Распределение исходов у оперированных больных в зависимости от скорости кровотока в М 1 СМА относительно критического уровня

Исход по ШИГ: I - выздоровление; V - смерть; 1 - нет ускорения кровотока. 2 - скорость кровотока ниже критического уровня. 3 - скорость кровотока выше критического уровня.

Определенное значение могут иметь и дефекты измерений, связанные с недооценкой влияния различных физиологических и технических параметров на показатель скорости кровотока. Необходимо учитывать также, что нельзя ставить знак равенства между ЛСК и состоянием МК, изменения которого лежат в основе развития ишемии и который, помимо ангиоспазма, зависит от многих факторов (состояние ВЧД, АД и церебральной перфузии; состояние ауторегуляции МК; анемия, возможно, индивидуальная переносимость ишемии, и др.). Следует учитывать также, что больные получали медикаментозную терапию, направленную на минимизацию спазма и его последствий.

Несмотря на полученные результаты, предоперационная ТК УЗДГ остается крайне важным инструментом в оценке больных, так как является по существу единственным неинвазивным методом, позволяющим судить о состоянии церебральной гемодинамики. Исследования в динамике имеют важное значение, так как позволяют судить о степени возрастания ЛСК и о достижении критического уровня, при котором наиболее вероятен переход бессимптомного спазма в симптоматический и который является признаком, достоверно ассоциированным с исходом.

Вместе с тем, для повышения прогностической значимости метода ТК УЗДГ необходимо учитывать возможные причины искажения результатов и использовать различные дополнительные критерии, позволяющие точнее характеризовать состояние кровотока с помощью допплерографии (относительные показатели кровотока, реактивность сосудов, объемный кровоток, сопоставление с исследованиями МК).

Рисунок 3. Результаты операции у больных с разной степенью предоперационного отека мозга

Отек мозга. Сопоставление числа больных с отеком мозга до и после операции показывает существенное увеличение этого показателя - с 68,3 % до 85,5 %. Наиболее существенно при этом увеличивается число больных с выраженным отеком - с 12,7 % до 44,2 %. Отличительной чертой отека мозга после операции является его латерализация.

Исследования в динамике показывают, что ишемический отек может регрессировать полностью, либо на его месте формируется типичный очаг ишемии. Связь до - и послеоперационного отека мозга с исходом операции на аневризме статистически достоверна (Рис. 3, 4).

Рисунок 4. Результаты операции у больных с разной степенью послеоперационного отека мозга

Для рисунков 3 и 4: Шкала абсцисс - выраженность отека мозга ("-" - нет; "+++" - выраженный). Арабские цифры - количество больных, римские - исход по ШИГ (I - выздоровление, V смерть).

При операциях, выполненных на фоне отека мозга, исход хуже как по показателю летальности, так и по количеству больных с тяжелым неврологическим дефектом. Это различие особенно отчетливо для выраженного отека. Исходы при выраженном предоперационном отеке достоверно отличаются от исходов при других степенях отека.

При сопоставлении послеоперационного отека и исхода получены сходные данные. Обращает внимание факт, что при легком и умеренном отеке после операции исходы лучше, чем при аналогичных изменениях до операции. Статистически достоверное отличие исходов в зависимости от послеоперационного отека подтверждается только для выраженного отека. Эти данные показывают, что легкий и умеренный отек до операции прогностически более значим, чем отек такой же степени после операции.

Ишемия. Ишемия мозга является закономерным следствием ангиоспазма. В то же время, спазм не может считаться единственным патогенетическим механизмом этого осложнения. Существует целый ряд факторов, которые способствуют его развитию, как в условиях ангиоспазма, так и при его отсутствии. К ним относятся все факторы, приводящие к снижению перфузионного давления, оксигенации крови, локальному интраоперационному снижению МК (временное клипирование сосуда, выключение сосуда из кровотока, тракция мозга) и др.

Количество больных с очагами ишемии после операции возросло с 11,8 % до 57,3 %, а с распространенными очагами - с 3,4 % до 19,5 %.

Определение достоверности различий в исходах лечения показало, что как пред - так и послеоперационная ишемия влияют на исход. Значение предоперационной ишемии проявляется главным образом в выраженности послеоперационного дефекта и никак не отражается на послеоперационной летальности (р<0,01). Послеоперационная ишемия и ее выраженность ассоциированы как с уровнем неврологического дефекта, так и со смертью больного. Среди больных, не имеющих неврологического дефекта, у 72 % очаги ишемии отсутствовали, а при выраженной ишемии хороший исход был только у 1 больного (1,3 %). Среди больных с летальным исходом распространенные очаги ишемии выявлены в 44 % случаев, а при исходе в вегетативный статус - в 56 % случаев.

Гидроцефалия. Анализ распространенности и выраженности гидроцефалии до и после операции показал, что общее число больных с этим осложнением сохраняется примерно на одном уровне (23,1 % и 27 % соответственно). В то же время, в послеоперационном периоде число больных с выраженной гидроцефалией возросло примерно в 2 раза - с 4,6 % до 8,4 %. Эти цифры отражают известный факт отсроченного формирования арезорбтивной гидроцефалии после САК.

Получены статистически достоверные различия в исходах для больных без гидроцефалии и с гидроцефалией, как до операции, так и после нее. При этом гидроцефалия до операции была ассоциирована как с выраженностью послеоперационного неврологического дефекта, так и с уровнем летальности, которая при отсутствии гидроцефалии составила 15,6 %, а при выраженной гидроцефалии - 33 %. Последнее, наиболее вероятно, обусловлено тем, что предоперационная гидроцефалия в большинстве случаев связана с ВЖК.

Послеоперационная гидроцефалия была достоверно ассоциирована с выходом в вегетативный статус - гидроцефалия была у 69 % таких больных, а среди других исходов эта цифра не превышала 30 %.

Эти данные соответствуют представлениям как о сроках формирования арезорбтивной гидроцефалии, так и о ее клинических проявлениях.

Рецидивы САК. При сопоставлении исходов операции у больных с единственным кровоизлиянием и у больных с рецидивирующим кровоизлиянием с коротким межрецидивным периодом существенных различий не выявлено - неблагоприятные исходы встречались с одинаковой частотой.

Можно отметить лишь некоторое увеличение исходов с выраженным дефектом и соответственное уменьшение благоприятных исходов у больных с повторными САК. Эти данные свидетельствует о том, что, если больной пережил повторное САК и его состояние позволило провести операцию, вероятность летального исхода после операции та же, что и при единственном САК, а вероятность развития выраженного неврологического дефекта повышается.

Срок после САК. Определение оптимального срока операции после САК было и остается одним из наиболее обсуждаемых вопросов лечения больных в остром периоде.

Сопоставление послеоперационных результатов по уровню неблагоприятных исходов показало, что наихудшие исходы были у оперированных на 0-3 сутки: летальность - 16,2 %, вегетативный статус 4,0 %. У больных, оперированных на 4-7 и 8-14 сутки, эти показатели несколько лучше: летальность 12,4 % и 11,8 % соответственно, вегетативный статус - 3,9 % и 3,4 % соответственно. Наилучшими являются исходы при операциях позже 15 суток - летальность 3,7 %, выход в вегетативный статус - 0,9 %.

Операции на 0-3 сутки уступают всем остальным группам и по числу функционально благоприятных исходов (хорошее восстановление + умеренный дефект) (Рис. 5).

Рисунок 5. Исходы хирургических вмешательств (по ШИГ) в зависимости от сроков операции и состояния по H-H

Цветом отмечены исходы по ШИГ, где 1- хороший исход, 5 -смерть.

При операциях в I - II стадии по Н-Н исходы не зависят от срока операции как по уровню летальности, так и по степени инвалидизации больных (р=0,79). Уровень летальности в этих группах не превышает 3,2 %, вегетативный статус - не выше 2,2 %, а уровень хороших исходов колеблется от 58,1 % у оперированных на 0-3 сутки до 74 % при операции на 8-14 сутки.

При операциях в III стадии по Н-Н уровень летальности возрастает во всех группах, но в наибольшей степени - у оперированных на 0-3 сутки - до 22,6 %, при летальности на 4-7 сутки - 8,2 %, на 8-14 сутки - 9,7 %. Самый низкий уровень плохих исходов сохраняется при операциях позже 15 суток после САК - летальность 5,3 %. Неврологические нарушения различной степени также чаще отмечаются у больных при операциях на 0-3 сутки - только 19,3 % выписаны с хорошим результатом, против 32,6 % и 38,7 % оперированных на 4-7 и 8-14 сутки. В то же время, при статистической обработке данных достоверных различий в исходах в зависимости от дня операции для оперированных в III стадии не получено (р=0,23).

При операциях в IV стадии по Н-Н наихудшие результаты получены для операций на 4-7 сутки - летальность 34,5 %, вегетативный статус - 10,3 %. У оперированных на 15-30 сутки летальность составляет только 4,6 %. Функциональный исход у больных IV стадии был плохим, независимо от срока операции - хороший результат не превышал 3,7 %, то есть практически все больные выписаны с той или иной степенью неврологического дефекта. Для больных IV стадии различия в исходах в зависимости от срока операции достоверны (р=0,01).

При оценке операций в V стадии необходимо учитывать, что практически все оперированные - больные с большими ВМГ и/или тампонадой желудочков. Из 10 оперированных на 0-3 сутки скончался 1 больной (10 %), а при операциях на 4-7 и 8-14 сутки летальность составила 40 % и 100 % соответственно. При операциях на 15-30 сутки все больные остались живы. Различия по группам достоверны (р=0,02). В то же время, только один больной после операции в V стадии выписан с умеренным неврологическим дефектом. Остальные были либо в вегетативном состоянии, либо с выраженными неврологическими расстройствами.

Таким образом, риск летального исхода для больных I - II стадии по Н-Н одинаков, независимо от срока операции, и является самым низким среди всех групп. Функциональные исходы у больных I - II стадий несколько лучше при операциях позже 8-х суток. Начиная с III стадии по Н-Н, послеоперационная летальность существенно возрастает, причем это особенно отчетливо проявляется при операциях на 0-3 сутки, хотя при статистической обработке различия в зависимости от срока операции недостоверны. Функциональный исход при операциях в эти сроки также хуже. Возможным объяснением такого результата может служить то, что операции в первые трое суток чаще проводятся на фоне отека мозга. Кроме того, для этих больных неизвестно, какова будет в последующем степень выраженности ангиоспазма. Максимальное число летальных исходов и выхода в вегетативное состояние наблюдается при операциях у больных IV стадии по Н-Н на 4-7 сутки после САК. При операциях в V стадии по Н-Н шансов выжить больше у больных при операциях на 0-3 сутки и после 15-х суток, но хорошее восстановление после операции маловероятно.

Временное клипирование сосудов на операции. Среди интраоперационных факторов, которые могут влиять на исход операции, наибольшее внимание уделяют ВК артерий, так как оно широко используется в хирургии аневризм, имеет самое непосредственное отношение к кровоснабжению мозга и может быть достаточно точно характеризовано. Сопоставление частоты развития ишемических очагов в зависимости от использования ВК показывает, что ишемия после операции на аневризме может формироваться как при отсутствии ВК сосудов (48,7 %), так и при его использовании, но в последнем случае вероятность развития ишемии возрастает, особенно при вынужденном клипировании артерий (72,0 %).

При сопоставлении исходов в группах больных с ВК и без него статистически достоверных различий не получено. Исходы у больных без ВК и с ПВК также не отличаются. При ВВК исходы хуже как по числу больных с выраженным дефектом, так и по уровню летальности, но эти различия статистически недостоверны. Тем не менее, при дискриминантном анализе факт вынужденного ВК оказался значимым для исхода операции. Очевидно, что при ВК имеет значение не сам факт выключения сосуда, а его длительность, которая при ВВК в среднем в два раза больше, чем при ПВК.

Анализ времени выключения сосуда показал, что по мере нарастания длительности ВК число неблагоприятных исходов увеличивается (табл. 10).

Данные свидетельствуют о том, что в ряде случаев больной может переносить ВК длительностью более 20 минут без развития каких-либо осложнений. Тем не менее, границей дозволенного ВК следует считать 10 минут.

Таблица 10. Исходы при различной длительности временного клипирования сосудов

Длительность ВК, мин.	Исход по ШИГ, кол-во б-ных, (%)	Всего
	Полное восст.	Умерен. дефект	Выраж. деффект	Вегетативн. Состояние	Смерть
1-10	59 29,9 %	41 20,8 %	71 36,0 %	8 4,1 %	18 9,1 %	197 100 %
11-20	11 28,9 %	7 18,4 %	13 34,2 %	1 2,6 %	6 15,8 %	38 100 %
> 20	4 23,5 %	1 5,9 %	7 41,2 %	- 0,0 %	5 29,4 %	17 100 %
Всего	74 29,4 %	49 19,4 %	91 36,1 %	9 3,6 %	29 11,5 %	52 100 %

Эндоваскулярные вмешательства (выключение аневризмы отделяемыми спиралями) в остром периоде были выполнены у 24 больных, в связи с чем сопоставления результатов этих операций с результатами прямых вмешательств не проводили. Больные, которым выполнены операции окклюзии аневризмы отделяемыми спиралями, до операции отличались от основной группы по двум показателям: значительному преобладанию крупных и гигантских аневризм и аневризм развилки основной артерии. По всем остальным характеристикам предоперационного статуса и по срокам операции они соответствовали общей группе.

Эндоваскулярные операции были сопряжены с достаточно высоким риском интраоперационных осложнений, которые в основном были связаны с манипуляциями в спазмированных сосудах, и, в редких случаях, с техническими проблемами. Как и в случае прямых вмешательств, дифференцировать причины послеоперационного ухудшения состояния больных было сложно, так как факторы операционной травмы и осложнения САК в остром периоде развиваются параллельно.

Исходы заболевания после эндоваскулярных операций в целом соответствовали таковым при прямых вмешательствах. Послеоперационная летальность составила 16,6 %.

6. Определение наиболее информативных факторов для прогнозирования исхода.

Двумерный анализ подтвердил достоверность известной из клинического опыта связи многих факторов с исходами заболевания и операции. Из 31 проанализированного пред- интра- и послеоперационного фактора достоверная связь с исходом установлена для 27. Несомненно, что оставшиеся вне анализа факторы, особенно касающиеся проблемы ВЧГ и различных моделей медикаментозной терапии, имеют существенное значение для результатов лечения.

При выявлении совокупности факторов, имеющих наибольшее значение для прогнозирования исхода (дискриминантный анализ), установлено, что среди предоперационных, такими факторами являются: Н-Н до операции, срок операции после САК, массивность САК в соответствии с классификацией Fisher, срок поступления, наличие и выраженность очаговой симптоматики и выраженность общемозговой симптоматики.

Таким образом, на первое место вышли признаки, характеризующие клиническое состояние больного, массивность кровоизлияния, которая является первопричиной последующих изменений в цереброваскулярной системе, и сроки поступления и операции, которые тесно связаны между собой и имеют прямое отношение как к этапности патологических процессов в цереброваскулярной системе, так и к рецидивированию САК.

Точность прогноза по совокупности наиболее информативных признаков оказалась достаточно низкой - она составила в среднем только 60 %. Добавление других признаков, каждый из которых в отдельности связан с исходом, практически не отражалось на точности прогноза. Наиболее точно можно прогнозировать исход при Н-Н I, II и 1-ой степени САК по Fisher - при такой совокупности точность прогноза (скорее всего, больной выживет и не будет иметь неврологического дефекта) повышается до 79 %. На втором месте по точности прогноза стоит сочетание Н-Н III-V при отсутствии операции (скорее всего, больной умрет) - точность прогноза 76 %. На третьем месте - сочетание Н-Н III - V у больного с очаговой симптоматикой от умеренной до выраженной - скорее всего, больной выживет с грубым дефектом, точность прогноза 67 %. Если больной оперирован в III - V стадии при отсутствии очаговой симптоматики, точность прогноза снижается примерно до 50 %.

Следовательно, математически подтверждено известное по экспертной оценке правило, что прогнозирование исхода операции является наиболее точным у компенсированных больных при небольшом САК, а наиболее сложными для прогноза являются больные III - V стадии при отсутствии очаговых симптомов.

При прогнозировании исхода у оперированных больных с учетом до- интра- и послеоперационных факторов наиболее значимыми для прогноза вновь оказались клинические показатели - динамика и выраженность очаговых и общемозговых симптомов после операции и состояние больного по Н-Н до операции. Точность прогноза исхода по этим показателям возрастает в среднем до 77 %.

Набор признаков, определяющих послеоперационную динамику общемозговой или очаговой симптоматики, в значительной степени совпадает. Общим для этих групп были: Н-Н до операции, распространенность САК по Fisher, артериальная гипертония в анамнезе, локализация аневризмы, день операции, предоперационная ишемия. Помимо этого, для развития общемозговой симптоматики имели значение отек, дислокация и наличие ВМГ до операции, ангиоспазм по результатам ангиографии до операции, вариант ВК на операции. Для развития очаговой симптоматики имел значение возраст больного.

7. Исходы при отсрочке операции по медицинским показаниям.

Ангиоспазм являлся самой частой причиной выжидательной тактики. По тяжести состояния эта группа больных характеризовалась преобладанием больных в III - IV стадиях по Н-Н (77,7 %), поступивших на 4 - - 14 сутки. Большинство отложенных в связи с ангиоспазмом были оперированы в сроки от 15 до 30 суток после САК (51,4 %), и на 8-14 сутки (34,9 %). Результаты операции соответствовали таковым в группе поступивших и оперированных после 15 суток САК, как по уровню летальности, так и по функциональным исходам - ранняя послеоперационная летальность составила 4,0 %, а исход с выраженным неврологическим дефектом - 55 %.

Без операции умерли 8 человек, 1 остался в вегетативном состоянии. Плохой исход, таким образом, составил 10,8 %. Причиной смерти в процессе ожидания операции в большинстве случаев послужило повторное САК.

Таким образом, в данной группе больных число неблагоприятных исходов после операции составило 6,7 %, а общая смертность - 13,2 %, что соответствует аналогичному показателю в группе в целом.

Сочетанная патология стала причиной отсрочки операции у 39 больных, имевших сразу несколько причин для тяжелого состояния (ВМГ, ВЖК, ангиоспазм, соматические осложнения). Количество различных осложнений САК и их выраженность в этой группе существенно превышала аналогичные показатели по больным в целом. Тактика ведения больных зависела от выраженности тех или иных осложнений. Помимо консервативной терапии, в период выжидания выполнялись различные паллиативные операции - установка НВД, шунтирующие операции, декомпрессивная трепанация черепа.

12 больных из этой группы в процессе консервативного лечения улучшились и были оперированы в пределах острого периода с неблагоприятными исходами в 33 % случаев и выраженной инвалидизацией в 58 %. Среди не оперированных смерть наступила в 81 % случаев: в 10 - в результате повторных САК, в 12 - вследствие повреждения мозга после первичного САК. Общая смертность составила 64 %. Трое больных пережили острый период и были оперированы в холодном периоде с исходами в виде тяжелой инвалидизации или вегетативного статуса.

Таким образом, общая смертность в этой группе почти в 3 раза превышала таковую по сравнению с группой в целом, а доля неблагоприятных исходов была сопоставимой с исходами операций у декомпенсированных больных в самый неблагоприятный период.

Результаты лечения "отсроченных" больных позволяют заключить, что откладывание операции по причине выраженного спазма у больных III-IV стадии по Н-Н приводит к снижению послеоперационной летальности и не сопровождается повышением общей смертности по сравнению с группой в целом, что делает данную тактику оправданной. У больных с сочетанием нескольких осложнений САК, находящихся в тяжелом состоянии, исходы операции остаются неблагоприятными, а риск смерти без операции - очень высоким. Прогнозирование исхода у каждого конкретного больного при отсрочке операции практически невозможно. Можно лишь говорить о том, что при отложенной операции у тяжелого больного результат вмешательства будет лучше, чем при срочной операции, однако невозможно предсказать или предотвратить повторное САК, которое в большинстве случаев является смертельным.

8. Отдаленные результаты операций в острой стадии САК (катамнез).

Короткий период пребывания большинства больных в стационаре после операции был недостаточен для оценки степени восстановления церебральных функций после острого повреждения. Для более точных представлений об исходе заболевания, бытовой и социальной адаптации больных, были проведены катамнестические исследования. Катамнез собран у 168 больных (64,9 % выписавшихся, находившихся на лечении в 1995-201гг).

60,6 % опрошенных предъявляли разнообразные жалобы: головные боли, повышение артериального давления, головокружения, утомляемость, раздражительность, страх повторения заболевания, снижение памяти, чувство растерянности в незнакомой обстановке и др. У 5 больных (3,2 %) с аневризмами ПМА-ПСА развились пароксизмальные или стойкие вегетативные нарушения. У 7 больных (4,5 %) появились эпилептические припадки.

Объективные неврологические симптомы различных модальностей, отмечавшиеся при выписке у 63,7 % больных, сохранялись у 43,6 %, больных, но в отдаленном периоде преобладали легкие и умеренные расстройства (табл.11).

Таблица 11. Сравнительная характеристика неврологических нарушений в ближайшем и отдаленном периоде после САК и операции

неврологические нарушения	Катамнестическая группа
	На момент выписки (%)	На момент опроса (%)
нет	61 (36,3 %)	86 (55,5 %)
легкие и умеренные	46 (27,4 %)	54 (34,8 %)
выраженные	61 (36,3 %)	15 (9,7 %)
Всего	168 (100 %)	155 (100 %)

Регресс неврологических нарушений в позднем послеоперационном периоде касался всех основных неврологических функций: памяти, расстройств в эмоционально-волевой сфере, речи, движений и чувствительности.

Степень восстановления неврологических нарушений зависела, как и ближайшие результаты лечения, от предоперационного состояния больного: среди оперированных в III стадии по Н-Н количество больных с выраженным дефектом примерно в два раза выше, чем среди оперированных в I-II стадиях, а среди оперированных в IV-V стадиях - в 2 раза выше, чем при операциях в III стадии. При операциях в IV-V стадиях по Н-Н количество больных с выраженными стойкими неврологическими нарушениями достигает 60 %. Помимо предоперационного состояния, неблагоприятным фактором для последующего восстановления является локализация аневризмы в бассейне СМА. Среди больных с умеренными и выраженными неврологическими нарушениями больные с аневризмами СМА составили 37,5 %, в то время как среди всех оперированных - 17,3 %. Среди больных с выраженными неврологическими дефектами отмечен высокий процент больных с ВМГ - 40 %, в то время как среди больных с отсутствием или легкими дефектами таких больных было только 3,7 %.

Среди опрошенных оказалось 12 человек, которым в период пребывания в институте были выполнены шунтирующие операции по поводу арезорбтивной гидроцефалии. Длительность катамнеза у этих больных составила от 1 года до 6 лет. Пять из них на момент опроса практически не имели неврологических дефектов и вели независимый образ жизни, двое вернулись к работе. У двух больных инвалидизация была обусловлена умеренными двигательными нарушениями, не связанными с гидроцефалией. У 5 больных сохранялись нарушения высших корковых функций.

Анализ бытовой и социальной адаптации больных показал, что полная бытовая адаптация, то есть возможность вести независимый образ жизни, включая самообслуживание, приготовление пищи, покупки в магазине, поездки в городском транспорте, достигнута у 80,7 % больных. 14 больных (9 %) на момент опроса имели ряд ограничений в выполнении перечисленных функций и нуждались в непостоянной помощи. 9 больных (7,1 %) полностью зависели от окружающих, но находились в домашних условиях. К работе или учебе вернулось 42 % больных. При этом только 46 человек смогли вернуться к прежней работе, что составляет 39,6 % от 116 человек, работавших до операции. 12 % больных были вынуждены перейти на более простую работу. Какая-либо работа в связи с последствиями основного заболевания стала невозможна для 23,2 % больных (Табл. 12).

Анализ причин инвалидизации показал, что ограничения как в бытовой, так и в трудовой адаптации могут быть в равной мере обусловлены двигательными, речевыми или психическими расстройствами. Уровень адаптации не всегда имеет прямую зависимость от выраженности неврологического дефекта. Нередко нарушения, которые оцениваются врачом как "легкие", особенно касающиеся когнитивной и эмоционально-волевой сферы, могут создавать значительные трудности для адаптации в быту или обществе и являться источником дополнительных нагрузок для родственников больного.

Ограничения в трудовой деятельности в гораздо большей степени зависят от незначительных нарушений, а часто даже от функциональных расстройств, чем ограничения в быту.

Таблица 12. Бытовая адаптация больных в отдаленном периоде после САК и операции

Степень адаптации в быту	Количество больных	%
Независим от окружающих в повседневной жизни	125	80,7 %
Обслуживает себя, но нуждается в непостоянной помощи	14	9,0 %
Значительные ограничения в повседневной жизни, нуждается в постоянном наблюдении и помощи.	5	3,2 %
Полностью зависит от окружающих	6	3,9 %
Частично или полностью зависит от окружающих в связи с другим заболеванием	5	3,2 %
Всего	155	100 %

Таким образом, катамнестические данные показали, что большинство больных, перенесших САК и операцию на аневризме в остром периоде и имевших различные неврологические нарушения, в том числе, выраженные, после восстановительного периода могут быть полностью независимы в повседневной жизни и продолжать работу и учебу.

ВЫВОДЫ

1. Больные в остром периоде аневризматического САК представляют гетерогенную группу, как по клиническому состоянию, так и по показателям инструментальных исследований. Тяжесть состояния зависит от распространенности кровоизлияния и последующей динамики основных патологических процессов в цереброваскулярной системе, в первую очередь, отека мозга и ангиоспазма. При классификации больных по шкале Н-Н или WFNS в одну группу могут быть отнесены больные с различным сочетанием и выраженностью патологических процессов. Оценка этих процессов и их развития во времени имеет решающее значение при определении тактики ведения больного.

2. Исход операции на аневризме в острой стадии САК достоверно зависит от многих преморбидных, предоперационных, интраоперационных и послеоперационных показателей, как клинических, так и инструментальных. Наиболее прогностически значимыми являются: вариант и распространенность кровоизлияния, состояние по Н-Н или WFNS, срок операции после САК. Точность прогноза исхода операции по этим факторам составляет в среднем 60 %. Добавление менее информативных факторов не изменяет точность прогноза в целом, однако любой из факторов может оказать решающее влияние на исход в каждом конкретном случае. Наиболее точный прогноз возможен у больных в I - II стадии по Н-Н при небольшом по объему САК (79 %). Наиболее сложными для прогнозирования исхода являются больные III - V стадии по Н-Н при отсутствии очаговых симптомов (точность 50 %).

3. Основной причиной смерти больных, оперированных в I - V стадии по Н-Н, является отек и дислокация мозга вследствие ишемии. В основе развития ишемии лежит комплекс причин, среди которых ведущая роль принадлежит нарастающему после операции ангиоспазму. Ишемические осложнения чаще развиваются при ЛСК в М 1 СМА, соответствующей выраженному ангиоспазму, однако могут возникать на фоне ЛСК, соответствующей умеренному и легкому ангиоспазму. Решающее влияние на переход бессимптомного ангиоспазма в симптоматический могут оказывать различные интра- и послеоперационные факторы. Основной причиной смерти больных, оперированных в V стадии, являлись тяжелые предоперационные повреждения мозга.

4. Показания к операции в острой стадии САК должны быть строго индивидуализированы. Показаниями к операции следует считать: I - II стадии по Н-Н независимо от срока после САК; III-IV стадии по H-H в сроки от 14 суток после САК. У больных III-IV стадии при отсутствии или легкой степени ангиоспазма проведение операции на 0-3 сутки после САК требует контроля ВЧД и превентивного использования всех возможностей лечения ишемии в послеоперационном периоде. У больных III-IV стадии при поступлении на 4-7 сутки после САК и при наличии спазма, начиная с умеренного, от операции следует воздержаться. В V стадии операция показана только при наличии больших ВМГ. В этих случаях операция наиболее эффективна при максимально ранних вмешательствах.

5. Отсрочка операции при умеренном нарастающем или выраженном ангиоспазме позволяет существенно снизить послеоперационную летальность без повышения общей летальности. Длительность отсрочки зависит от показателей ТКУЗДГ: операция может быть выполнена при снижении скорости кровотока до соответствующей легкому спазму, либо при ее стабилизации на уровне умеренного спазма в течение нескольких дней, но не ранее 7-х суток после САК.

6. За анализируемый период послеоперационная летальность в ближайшие сроки после операции составила в среднем 11 %. Дифференцированный подход к определению показаний к операции позволил достоверно снизить послеоперационную летальность за периоды 1995-1999 и 2000-2005гг с 15,1 % до 8,2 % при незначительном снижении общей летальности -- 18 % и 15,3 % соответственно.

7. Влияние ВК сосудов на исход операции опосредовано длительностью выключения сосуда. Ухудшение исходов отмечается при длительности ВК более 10 минут. Средняя продолжительность одного ВК при интраоперационном разрыве аневризмы в 2 раза выше, чем при превентивном ВК, и превышает 10-минутный уровень.

8. Хирургическое лечение больного в остром периоде в зависимости от имеющихся осложнений должно включать различные дополнительные операции: удаление ВМГ, наружное вентрикулярное дренирование желудочков, декомпрессивную трепанацию черепа, шунтирующие операции на ликворной системе. Эти операции по показаниям могут быть выполнены до, одновременно или после операции на аневризме. Необходимость дополнительных операций обосновывает лечение больных с САК в специализированной нейрохирургической клинике.

9. Катамнестические данные свидетельствуют, что восстановление церебральных функций после САК и операции на аневризме продолжается в течение длительного времени. Неблагоприятным для восстановления следует рассматривать выход в вегетативный статус в ближайшие сроки после операции: подавляющее большинство таких больных в последующем погибают либо остаются глубокими инвалидами. Среди больных с другими вариантами ближайших исходов по прошествии реабилитационного периода большинство полностью независимы в повседневной жизни (81 %), а многие возвращаются к работе и учебе (42 %).

Практические рекомендации:

1. Больные с подтвержденным инструментальными методами САК должны быть в ускоренном порядке обследованы на предмет выявления источника кровотечения. Для выявления источника кровотечения предпочтительны неинвазивные методы ангиографии. При проведении ангиографии необходимо исследование всех сосудистых бассейнов. При невозможности полного обследования в связи с тяжестью состояния, оно должно быть дополнено после операции. При выявлении аневризмы необходима срочная консультация нейрохирурга для решения вопроса о тактике ведения больного.

3. При решении вопроса о тактике ведения больного с аневризматическим САК необходимым минимумом является оценка состояния по шкале Н-Н или WFNS, КТ, ангиография или ТК УЗДГ с определением выраженности ангиоспазма. В случае отсрочки операции необходима ежедневная оценка клинического состояния и динамики ангиоспазма, повторная КТ при ухудшении состояния больного.

4. При положительном решении вопроса об операции последняя должна быть выполнена без промедления.

5. У больных с выраженным спазмом целесообразно отложить операцию. При отсрочке операции следует использовать антифибринолитическую терапию, как единственную возможность предотвращения повторного кровотечения.

6. В ходе прямого хирургического вмешательства необходимо учитывать, что мозг больного в остром периоде САК значительно более чувствителен к хирургической травме. В связи с этим необходимо использовать максимально щадящие способы доступа к аневризме с ограничением тракции мозга, использованием методов релаксации (маннитол, выведение ликвора) и защиты мозга от ишемии. При использовании временного превентивного клипирования сосудов необходимо минимизировать длительность выключения сосудов из кровотока с учетом особенностей коллатерального кровообращения. Риск ишемических осложнений в целом возрастает при длительности ВК более 10 минут.

7. В послеоперационном периоде практически все больные имеют риск развития как локальной, так и диффузной ишемии и отека мозга, включая больных, оперированных в I - II стадиях по Н-Н. Наибольший риск развития этих осложнений имеют больные III - V стадий при операциях в 0-7 сутки после САК. У этих больных необходимо использовать "опережающее" лечение, включающее комплекс мер по защите мозга от ишемии и борьбой с отеком мозга до развития клинических проявлений этих осложнений, с использованием мультимодального контроля состояния цереброваскулярной системы.

8. При невозможности проведения операции в связи с тяжелым состоянием больного должен быть решен вопрос о необходимости выполнения паллиативного вмешательства (НВД, удаление ВМГ, декомпрессивная трепанация, шунтирующие операции на ликворной системе). Консервативное лечение тяжелых больных, не подлежащих операции на аневризме, должно проводиться в условиях специализированных ПИТ или отделений реанимации в условиях мониторинга гомеостаза и функционального состояния цереброваскулярной системы (ВЧД, КТ, УЗДГ).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1. К характеристике стволовых нарушений у больных в острой стадии разрыва аневризм церебральных сосудов. / Белоусова О.Б. В кн: Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Таллинн, 1984, 2-21.

2. Динамическое исследование стволовых вызванных потенциалов у больных с аневризмами сосудов головного мозга. / Белоусова О.Б. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 1985, 1. 38-42.

3. Клинико-физиологическая характеристика стволовых нарушений при коматозных состояниях. / Шахнович А.Р., Дубова С. Б., Белоусова О.Б., Разумовский А.Е., Томас Д.Г., Милованова Л.С. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 1986, 4, 7-14.

4. Обоснование показаний к хирургическому вмешательству в острой стадии разрыва артериальных аневризм сосудов головного мозга. / Мякота А.Е., Белоусова О.Б. // Материалы IV Всесоюзного съезда нейрохирургов, Ленинград, 1988.

5. Тактика лечения гидроцефалии у больных после внутричерепных кровоизлияний. / Белоусова О.Б., Мякота А.Е., Буклина С. Б., Тороботряс Н.Л. // Материалы I Всероссийского съезда нейрохирургов, 1995, Екатеринбург, 354.

6. Прогнозирование ишемических осложнений, обусловленных церебральным артериальным спазмом после субарахноидальных кровоизлияний. / Даушева А.А., Белоусов О.Б., Мякота А.Е., Тиссен Т.П., Сазонова О.Б., Шишкина Л.В. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 1996, 2, 6-10.

7. Posthemorrhagic hydrocephalus: time course and indications for shunting procedures. / Beloussova O.B., Myakota A.E., Scherbakova E. Ya. // 7^th Congress of Baltic Neurosurgical Association, Vilnius, 1997, 17.

8. Prediction of delayed cerebral ischemia in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. / Dausheva AA, Beloussova OB, Filatov Yu, Eliava Sh, Oganesian K. // In: 6^th International Conference on Cerebral Vasospasm, Sydney, 1997, 254-255.

9. Послеоперационный мониторинг внутричерепного давления у больных в остром периоде аневризматического кровоизлияния. / Элиава Ш.Ш., Оганесян К.Г., Даушева А.А., Золотухин С. П., Белоусова О.Б. и др // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 1998, 3, 15-19.

10. Церебральная гемодинамика и метаболизм в острой стадии разрыва аневризм головного мозга. / Промыслов М.Ш. Шахнович А.Р., Амчеславский В.Г., Арефьева И.А., Даушева А.А., Белоусова О.Б., Демчук М.А., Мякота А.Е., Оганесян К.Г.// Журнал вопросы нейрохирургии им.акад. Н.Н. Бурденко 1999, 1, 11-15.

11. Выбор сроков хирургического вмешательства в острой стадии САК из артериальных аневризм на основании комплексного клинико-инструментального обследования. / Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Даушева А.А., Золотухин С. П., Руднев И.Н. // Материалы III Съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002, 304-305.

12. Основные принципы хирургических операций в острой стадии разрыва артериальных аневризм головного мозга. / / Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Даушева А.А., Золотухин С. П., Руднев И.Н., Хейреддин А-С., Лубнин А.Ю., Цейтлин А.С., Сазонова О.Б., Белоусова О.Б., Даушева А.А. // Материалы III Съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002,391-392.

13. Современные представления по ведению и лечению геморрагического инсульта. / Белоусова О.Б. // Материалы Российского Национального Конгресса "Человек и лекарства",Москва, 2004, 201.

14. Катамнез больных, оперированных в острой стадии разрыва артериальных аневризм. / Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Буклина С. Б., Элиава Ш.Ш., Золотухин С. П., Немцов Г.И // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 2004, 3, 8-14.

15. Спонтанные субарахноидальные кровоизлияния. / Белоусова О.Б. // В кн.: Никифоров А.С., Гусев Е.И., Коновалов А.Н., "Руководство по неврологии и нейрохирургии", Москва, Медицина, 2004, т. 3, ч. 2,122-124.

16. Артериальные аневризмы головного мозга. / Филатов Ю.М., Коновалов А.Н., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Яковлев С. Б. // В кн.: Никифоров А.С., Гусев Е.И., Коновалов А.Н., "Руководство по неврологии и нейрохирургии", Москва, Медицина, 2004, т. 3, ч. 2, 125-161.

17. Семейные интракраниальные аневризмы. / Хейреддин А-С., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Золотухин С. П., Сазонов И.А., Шехтман О.Д. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 2005, 4,.8-11.

18. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с церебральными аневризмами в острой стадии кровоизлияния. / Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Буклина С.Б., Элиава Ш.Ш., Золотухин С.П. // материалы всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения", Санкт-Петербург, 2005, 166.

19. Наружная декомпрессия в хирургии артериальных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. / Сазонов И.А., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Золотухин С. П., Хейреддин А-С., Белоусова О.Б. и др. // Материалы IV съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2006, 286.

20. Доказательная медицина в лечении больных в остром периоде разрыва артериальных аневризм. / Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Парфенов А.Л., Курдюмова Н.В., Пилипенко Ю.В. // Материалы IV съезда нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 2006, 249-250.

21. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм головного мозга. / Коновалов А.Н.,.Крылов В.В. Филатов Ю. М, Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б. и др. //, Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 2006, 3, 3-11.

22. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с артериальными аневризмами в острой стадии кровоизлияния. / Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Золотухин С.П., Хейреддин А-С., Сазонов И.А., Цейтлин А.С., Курдюмова Н.В., Даушева А.А.// Материалы IV съезда нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 2006, 249.

23. Современное состояние проблемы микрохирургии артериальных аневризм головного мозга. / Коновалов А.Н., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Корниенко В.Н., Золотухин С.П., Сазонов И.А., Хейреддин А-С., Белоусова О.Б., Сазонова О.Б., Лубнин А.Ю., Цейтлин А.С., Парфенов А.Л., Курдюмова Н.В.// Материалы IV съезда нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 2006, 265.

24. Значение ЭЭГ - исследования в остром периоде разрыва артериальных аневризм. / Сазонова О.Б., Огурцова А.А., Белоусова О.Б., Сазонов И.А., Хейреддин А-С., Элиава Ш.Ш.// Материалы IV съезда нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 2006, 287.

25. Интраоперационный разрыв церебральных аневризм - частота и факторы риска. / Хейреддин А-С., Филатов Ю.М., Белоусова О.Б., Золотухин С. П., Сазонов И.А. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 2007, 4, 33-38.

26. Отдаленные результаты хирургического лечения аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. / Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Буклина С. Б., Элиава Ш.Ш., Золотухин С.П., Сазонов И.А., Хейреддин А-С. // Материалы городской научно-практической конференции "Современные методы лечения больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями", Москва, 2007, 33-35.

27. Роль различных факторов в хирургическом лечении артериальных аневризм в острой стадии САК. / Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Золотухин С. П., Сазонов И.А., Хейреддин А-С. // Материалы VII Московской Ассамблеи "Здоровье столицы", Москва, 2008, 163.

28. О проблеме своевременной госпитализации больных с артериальными аневризмами в специализированное нейрохирургическое отделение (по опыту НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко). / Белоусова О.Б., Окишев Д.Н. // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 2009, 1.

29. Хирургическое лечение аневризм головного мозга. / Коновалов А.Н., Белоусова О.Б. // В кн.: "Национальное руководство. Неврология", изд. ГЭОТАР - Медиа, Москва, 2009, 401-417.

30. Субарахноидальное кровоизлияние. / Белоусова О.Б.// В кн.: "Национальное руководство. Неврология", изд. ГЭОТАР - Медиа, Москва, 2009, 616-622.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - дигитальная субтракционная ангиография

ВВК - вынужденное временное клипирование артерий

ВД - вентрикулярный дренаж

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВК - временное клипирование артерий

ВМГ - внутримозговая гематома

ВПС - вентрикулоперитонелстомия

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВЧГ - внутричерепная гипертензия

ВЧД - внутричерепное давление

ДТ - декомпрессивная трепанация

КТ - компьютерная томография

КТ-АГ - спиральная компьютерная ангиография

ЛД - люмбальный дренаж

ЛСК - линейная скорость кровотока

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРТ-АГ - магнитно-резонансная ангиография

НВД-наружный вентрикулярный дренаж

ОА - основная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПВК - превентивное временное клипирование артерий

ПМА - передняя мозговая артерия

ПСА - передняя соединительная артерия

САК - субарахноидальное кровоизлияние

САП - субарахноидальное пространство

СМА - средняя мозговая артерия

ТК УЗДГ - транскраниальная ультразвуковая допплерография

ШИГ - шкала исходов Глазго

WFNS - Всемирная федерация нейрохирургических обществ

H-H - Шкала Hunt & Hess

Размещено на Allbest.ru