Эпидемиологические факторы и клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронического гепатита С

При сопоставлении биохимических показателей в I и II группах с клиническими проявлениями заболевания не было выявлено достоверной разницы в отношении АлАТ, средний уровень содержания в сыворотке которой у РНК-позитивных больных составил 1,75±0,09 против 1,76±0,19 ммоль/л*ч - уровня содержания её в группе с отрицательным результатом ПЦР (Р>0,05). В отношении АсАТ также не было выявлено значимых различий между уровнем её содержания в сыворотках больных I и II групп, их средние значения составили 0,98±0,07 и 1,07±0,14 ммоль/л*ч соответственно (Р>0,05). Показатели уровня билирубина, как и осадочных проб не были достоверно значимыми (Р>0,05), хотя средние значения концентрации билирубина в сыворотках крови больных II группы с отрицательным результатом определения РНК HCV были выше, чем в сыворотках крови больных I группы, где он был положительным - 21,7±4,7 и 45,6±12,1 мкмоль/л соответственно, что связано с большим удельным весом сопутствующей патологии желчевыводящих путей и связанным с ней холестазом. Патология желчевыводящих путей и изменения функциональных проб печени чаще выявлялись у пациентов в фазе активной репликации HCV, что свидетельствует о благоприятном фоне для возникновения и развития этих воспалительных и функциональных патологических процессов. В отношении осадочных проб достоверной разницы установлено не было (Р>0,05).

При сопоставлении биохимических изменений в III и IV группах с бессимптомным течением заболевания выявлена достоверная разница в отношении содержания АлАТ, средний уровень которой у РНК-позитивных был выше, чем в группе больных с отрицательным результатом ПЦР - 1,02±0,08 против 0,7±0,09 ммоль/л*ч (Р<0,01). Средний уровень АсАТ в сыворотках больных с положительным и отрицательным результатом определения РНК HCV составил 0,54±0,04 и 0,45±0,05 ммоль/л*ч соответственно и не был различным (Р>0,05). В отношении других биохимических показателей - билирубина, тимоловой и сулемовой проб достоверной разницы установлено не было, и они соответствовали нормальным (Р>0,05). Встречаемость патологии желчевыводящих путей у больных ХГС с наличием клинических проявлений заболевания РНК-позитивных и РНК-негативных сыворотках крови была практически одинаковой - наличие желчнокаменной болезни и холецистита, дискинезии соответственно составила 35,6% и 3,3% против 34,4% и 3,1% случаев. В группах с бессимптомным течением заболевания эта патология встречалась чаще в РНК-позитивной группе больных, частота выявления аналогичных сопутствующих заболеваний составила 25,7% и 7,1% против 6,1% и 3% соответственно. Функциональные показатели печени в группах с клиническими проявлениями не были различны в отношении активности АлАТ и АсАТ - средняя концентрация в сыворотках больных была соответственно 1,75±0,09 против 1,76±0,19 и 0,98±0,07 против 1,07±0,14 ммоль/л*ч (Р>0,05). Содержание билирубина в сыворотке крови этих групп, как и средние показатели тимоловой пробы, не различалось (Р>0,05). При сравнении биохимических изменений в группах с латентным течением заболевания выявлена разница в отношении АлАТ, средний уровень которой составил 1,02±0,08 против 0,7±0,09 ммоль/л*ч соответственно (p<0,01). Средний уровень АсАТ составил 0,54±0,04 и 0,45±0,05 ммоль/л*ч и не был значимым, как и показатель тимоловой пробы (Р>0,05).

Возможные внепечёночные проявления заболевания у больных с положительным и отрицательным результатом выявления РНК HCV встречались с одинаковой частотой - 63 (39,4%) против 24 (36,9%) случаев соответственно. Удельный вес путей наиболее вероятного инфицирования HCV в группах с наличием клинических проявлений заболевания и с бессимптомным течением представлен на рисунке 2.

Рис 2. Удельный вес путей инфицирования HCV у больных в зависимости от наличия клинических проявлений заболевания

В группе больных с клиническими проявлениями заболевания в сравнении с группой больных с бессимптомным течением чаще отмечены такие факторы инфицирования HCV, как внутривенное введение наркотиков (29,5% против 6,8%), в меньшей степени - инфицирование при проведении гемотрансфузий и инъекций (9,8% против 6,8%, 3,9% соответственно) и бытовой контакт (4,9% против 1,9%). У больных с бессимптомным течением заболевания чаще, чем в группе с манифестным течением были отмечены, в порядке снижения удельного веса, такие факторы инфицирования HCV, как хирургические операции (15,5% против 8,2%), нанесение татуировок (12,6% против 9,8%), половой контакт (10,7% против 7,4%), стоматологические манипуляции (8,7% против 6,6%). Удельный вес инфицирования HCV при профессиональном контакте с больными ВГС в исследованных группах был практически одинаковым, составлял 5,7% и 5,8% соответственно. В группе больных с бессимптомным течением заболевания значительно чаще, в 2,7 раза, чем в группе больных с манифестным течением не удавалось установить путь передачи HCV-инфекции - 27,2% против 8,2%, что может указывать на другие, неартифицированные способы передачи возбудителя.

5. Иммунологические аспекты патогенеза хронического течения HCV-инфекции

5.1 Клинико-серологическая характеристика ХГС в зависимости от выявления РНК HCV и активности аминотрансфераз

В настоящее время продолжается изучение роли различных иммунологических факторов, в том числе антителопродукции, в патогенезе ХГС. При серологическом исследовании сывороток крови больных ХГС было установлено, что Ат классов IgM и IgG встречались в 18 различных сочетаниях, а иммунологической характеристикой больных ХГС может являться одновременное определение Ат класса IgG к core-Аг и неструктурным белкам HCV - NS3, NS4, NS5-Аг. В результате проведенного исследования можно заключить, что характерными для ХВГС являются такие типы спектров Ат класса IgG как: анти-core+NS3+NS4, анти-core+NS4, анти-core+NS3+NS4+NS5, анти-core+NS3+NS5, анти-core+NS4+, анти-NS4. Частота встречаемости каждого из исследованных Ат классов IgM и IgG к core-Аг и IgG-Ат к NS-протеинам HCV у больных ХГС в зависимости от выявления РНК HCV представлены в таблице 5.

Таблица 5. Частота встречаемости антител к различным антигенам HCV у больных ХГС в зависимости от выявления РНК (n=225)

При одновременном исследовании сывороток крови больных ХГС на наличие характеризующих хроническое течение заболевания одномоментное присутствие Ат классов IgG, IgM к core-Аг и NS-протеинам и наличие выявления РНК HCV установлено, что Ат класса IgМ к core-Аг и класса IgG к NS5-Аг достоверно чаще определялись в РНК-позитивных сыворотках крови, что согласуется с данными других исследователей, которые изучали спектры Ат и Аг при хроническом течении HCV-инфекции (Пименов В.К., 2000; Icardi G. et al., 2001; Bouver-Alias M. et al., 2002).

В зависимости от характера течения заболевания при проведении исследования установлено, что у больных ХГС, как с наличием клинических проявлений заболевания, так и с латентным течением инфекции достоверно чаще РНК обнаруживается в образцах сывороток крови, содержащих развёрнутые спектры Ат к HCV. Частота встречаемости развёрнутого спектра Ат (анти-core IgG +NS3 IgG +NS4 IgG +NS5 IgG в сочетании с анти-core IgМ) достоверно выше у РНК-позитивных больных ХГС (рис. 3).

Результаты, полученные при исследовании содержания АлАТ и АсАТ в зависимости от определения Ат класса IgМ к cоre-Аг, в сочетании с другими Ат к исследованным белкам HCV - NS3 IgG, NS4 IgG, NS5 IgG в различных комбинациях спектров представлены в таблице 6.

Рис. 3. Удельный вес Ат к Аг HCV в группе больных с манифестным и бессимптомным течением

Таблица 6. Среднее содержание в сыворотках крови АлАТ и АсАТ в зависимости от определения Ат к cоre IgМ и NS IgG в различных вариантах спектров Ат к вирусным белкам HCV у обследованных больных ХГС

P * - в отношении АлАТ, P ** - в отношении АсАТ, где

Р1 - между cоre IgМ + NS IgG + и cоre IgМ - NS IgG -

Р2 - между cоre IgМ - NS IgG - и cоre IgМ + NS IgG -

Р3 - между cоre IgМ + NS IgG - и cоre IgМ - NS IgG +

Р4 - между cоre IgМ + NS IgG + и cоre IgМ + NS IgG -

Р5 - между cоre IgМ - NS IgG - и cоre IgМ - NS IgG +

Р6 - между cоre IgМ + NS IgG + и cоre IgМ - NS IgG +

С целью изучения роли иммунных механизмов в патогенезе HCV-инфекции, нами была сделана попытка проанализировать показатели системы иммунитета у больных ХГС с различной клинической картиной заболевания, в зависимости от определения РНК HCV и эпидемиологических факторов.

5.2 Состояние системы иммунитета у больных ХГС в зависимости от выявления РНК HCV, наличия клинических проявлений заболевания, сопутствующей патологии, возраста и длительности инфицирования

Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о том, что течение ХГС сопровождается отчётливыми изменениями показателей как со стороны Т-клеточного, так и со стороны гуморального звеньев иммунитета. Так, было обнаружено снижение содержания лимфоцитов, экспрессирующих CD3+, у 33 (30,8%) больных ХГС. Более чем у трети обследованных, 40 (36,7%) пациентов регистрировалось уменьшение числа CD4+-клеток. У большинства, 60 (55%) больных уровень экспрессии CD8+ соответствовал норме. Относительное содержание CD56+-лимфоцитов было повышенным у 3 (2,8%) и сниженным - у 61 (56%) больного. Наряду с этим, у трети пациентов с ХГС 36 (33%) наблюдалось уменьшение количества лимфоцитов, несущих маркер CD20+. Среди обследованных 109 больных ХГС наиболее многочисленной была группа пациентов с нормальными значениями показателей CD4+ и CD8+ (60 человек, 56%). Менее многочисленной была группа с дисбалансом соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, не приведшим к изменению CD4/CD8 - всего выявлено 42 человека (38,5%), ещё меньшее число больных имело истинный иммунодефицит (CD4/CD8<нормы) - 7 человек (6,4%). В связи с этим, представляется очевидным, что у больных ХГС повышение количества CD4+-лимфоцитов не приводит к достаточному и эффективному цитотоксическому ответу, что, в определённой мере, компенсируется повышением уровня экспрессии CD56+, показывающее включение механизмов неспецифической противовирусной защиты. Полученные данные о снижении Т-цитотоксического иммунного ответа при HCV-инфекции согласуются с исследованиями других авторов (Гейвандова Н.И. и соавт., 2002; Жданов К.В., 2007; Яковенко М.А., 2007; Романова Е.Б., 2008) и отличаются от исследований, показывающих, что нормальное соотношение Т-клеточного звена иммунитета сохраняется лишь у трети больных ХВГС (Павлова Л.Е., 2002). Сравнительный анализ показателей иммунного статуса в зависимости от репликации HCV позволяет заключить, что отмеченные нами изменения - Т- и В-клеточный иммунодефицит, дефект факторов неспецифической резистентности, изменения со стороны гуморального иммунитета, выявленные при определении функциональных его показателей - гипериммуноглобулинемия (классов А и G), высокий уровень ЦИК (за исключением средних показателей содержания CD56+-лимфоцитов и лейкоцитов периферического кровотока), не были связаны с активной репликацией НСV, но достоверно отличались от средних показателей здоровых лиц. Исследованные нами иммунологические показатели больных ХГС в зависимости от выявления РНК HCV и лиц контрольной групп представлены в таблице 7.

Таблица 7. Иммунологические показатели и иммунофенотип лимфоцитов периферической крови у больных ХГС в зависимости от выявления РНК HCV и лиц контрольной группы

Р1- между больными с НСV РНК + и больными с НСV РНК-

Р2- между больными с НСV РНК + и контрольной группой

Р3- между больными с НСV РНК- и контрольной группой

При анализе полученных нами значений было выявлено снижение относительного количества лейкоцитов в группе у РНК-позитивных больных ХГС в сравнении с аналогичным показателем в группе больных, у которых РНК HCV не была выявлена (P>0,05). В отношении количества Т-лимфоцитов, экспрессирующих СD3+ не было установлено достоверной разницы средних показателей у обследованных пациентов обеих групп и здоровых доноров (P>0,05). У РНК-позитивных пациентов было выявлено снижение среднего уровня относительного содержания CD4+-клеток по сравнению с соответствующим показателем у здоровых лиц. Однако, не было установлено достоверной разницы показателей экспрессирующих CD3+ и CD4+-лимфоцитов обеих групп пациентов в зависимости от определения РНК HCV (P>0,05). Возможно, это связано с одним из механизмов, посредством которого НСV способен оказывать депрессивное действие на иммунную систему.

Вероятно, в период активной репликации НСV способен влиять на процесс активации CD4+-лимфоцитов, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток с Т-лимфоцитами. Количество цитотоксических лимфоцитов (CD8+), основная функция которых направлена на эрадикацию HCV, обусловленная способностью непосредственно вызывать гибель инфицированных клеток и занимающая одно из ведущих мест среди механизмов клеточной защиты, статистически не отличалось у разных групп больных ХГС в зависимости от определения РНК HCV (P>0,05) и у группы контроля (P>0,05). Не было отмечено и разницы соотношения числа экспрессирующих CD4+ и CD8+-лимфоцитов, отражающее эффективность клеточного иммунного ответа, что имеет существенное прогностическое значение. Эти данные не согласуются с данными литературы, в которых показано, что показатели CD8+-клеток снижены у больных в фазе репликации (Понежева Ж.Б., 2005). По результатам нашего исследования, в обеих группах пациентов с ХВГС, не было выявлено достоверного снижения иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 (P>0,05). Среднее значение CD4/CD8 в группе РНК-позитивных больных ХГС было ниже по сравнению с группой доноров (Р<0,05), что может свидетельствовать о слабом пролиферативном ответе Т-клеток на вирусные антигены в период активной репликации.

Известно, что важная роль в защите организма отводится механизмам неспецифической резистентности, представленным интерферонами и NK-клетками (CD56+), которые по эффекторным функциям являются киллерами, индуцирующими апоптоз. Достоверная разница содержания CD56+-клеток была выявлена у пациентов с ХГС в зависимости от результатов ПЦР - в группе РНК-позитивных больных средние значения были выше, чем в группе с отрицательным результатом ПЦР (P<0,05), что, вероятно, можно объяснить дефицитом ЦК, увеличивающих активность CD56+. Однако, хотя в первой группе больных не было выявлено достоверной разницы средних значений CD56+ с соответствующим показателем у здоровых лиц (P>0,05), они были выше у РНК-негативных больных (P<0,01). Достоверно высокая экспрессия антигена CD56+, отражающая включение механизмов неспецифической противовирусной защиты, вероятнее всего, по нашему мнению, носит компенсаторный характер. Показатели фагоцитарной активности лимфоцитов достоверно не отличались в каждой из групп больных ХГС от показателей здоровых лиц, как и между исследованными группами в зависимости от результата ПЦР (P>0,05).

Определение количества В-клеток (CD20+) выявило достоверные изменения в сторону увеличения по сравнению с группой доноров (P<0,05), указывающее на активное участие гуморального иммунитета в процессе хронического воспаления, однако, эти показатели не отличались в группах больных ХГС в зависимости от выявления РНК HCV (P>0,05). Однако, важно отметить, что они отличны от соответствующих показателей группы доноров. Так, в обеих группах больных отмечено значимое повышение концентрации IgА и IgG (Р<0,01). Средние значения IgM независимо от выявления репликации HCV не отличались от средних значений группы контроля, хотя и имели тенденцию к повышению в сравнении с ними (Р>0,05). Процессы комплексообразования, направленные на элиминацию антигена, у больных с ХГС с различными результатами ПЦР различий между собой не имели (Р>0,05). Однако, средние значения всех исследованных нами фракций ЦИК отличались от показателей группы здоровых лиц (Р<0,001) (табл. 8).

Таблица 8. Иммунологические показатели гуморального иммунитета у пациентов с ХГС в зависимости от выявления РНК HCV и лиц контрольной группы

В сравнении с группой контроля:

* - Р<0,001; ** - Р<0,01; ***Р>0,05

Полученные нами данные позволяют предположить, что процесс иммунопатогенеза при хроническом течении НСV-инфекции в полной мере не зависит от активности репликации вируса, что подтверждается одинаковой степенью выраженности изменений в обследованных группах больных ХГС вне зависимости от выявления РНК НСV и значимым отличием от нормы.

Изучение состояния системы иммунитета у больных ХГС в зависимости от наличия клинических проявлений заболевания показало, что иммунологические показатели имели различия по выраженности нарушений, за исключением содержания ЦИК, концентрация в сыворотке крови которых была высокой вне этой зависимости (табл. 9).

Таблица 9. Средние показатели системы иммунитета у больных ХГС в зависимости от наличия клинических проявлений заболевания

*- Р<0,05; **- Р<0,01; ***- Р<0,001 в сравнении с контрольной группой

Наиболее выраженные нарушения клеточного звена иммунитета были отмечены в группе больных с наличием признаков заболевания (повышение концентрации лейкоцитов периферического кровотока и CD56+, снижение CD3+, CD4+-лимфоцитов (0,01>Р<0,05). В сравнении с контрольной группой здоровых лиц отмечены нарушения иммунного статуса вне зависимости от наличия проявлений клинической картины заболевания (относительно содержания среднего уровня иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, CD4+, CD20+, CD56+-лимфоцитов, ЦИК - 0,001>Р<0,05), но наиболее выражены они были отмечены в группе больных с наличием клинических признаков заболевания (снижение среднего уровня CD4+-лимфоцитов, повышение уровня CD20+, CD56+-клеток, Ig A, Ig G, высокомолекулярных, среднемолекулярных и низкомолекулярных ЦИК - 0,001>Р<0,05).

Учитывая наличие сопутствующих заболеваний у 216 (49,1%) обследованных пациентов, были проанализированы показатели иммунного статуса в зависимости от наличия отягощённого преморбидного фона.

Hаличие сопутствующих болезней способствовало достоверному снижению уровня относительного количества CD4+-лимфоцитов, что свидетельствует об иммуносупрессии и повышению CD8+ и CD20+-клеток, значительное увеличение CD56+-клеток, Ig A и Ig G по сравнению с показателями здоровых лиц, а повышение уровня лейкоцитов и CD56+-клеток в сравнении с больными ХГС без отягощённого преморбидного фона. Средний уровень ЦИК был достоверно повышен независимо от наличия сопутствующей патологии по сравнению с их уровнем здоровых лиц, однако был более высоким в группе больных с отягощённым преморбидным фоном, в том числе и по повышенному уровню низкомолекулярных ЦИК (табл. 10).

Полученные данные противоречат данным исследований, показывающих, что уровень NK и ЦИК повышен у больных без отягощённого преморбидного фона, а количество CD4+-лимфоцитов и NK снижается у больных ХВГС по сравнению с показателями здоровых лиц, но не зависит от наличия сопутствующих болезней (Яковенко М.А., 2007). Угнетение клеточного звена иммунитета наиболее отчётливо прослеживается у больных с сопутствующими заболеваниями, что можно расценить как их истощение на фоне нарушения различных функций организма.

Таблица 10. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ХГС в зависимости от наличия сопутствующей патологии

*- Р<0,05; **- Р<0,01; ***- Р<0,001 в сравнении с контрольной группой

В ходе работы проведена оценка влияния возраста и длительности инфицирования HCV на состояние системы иммунитета при ХГС. Результаты показали, что нарушения клеточного звена иммунитета выявлялись вне зависимости от возраста пациентов. Однако, следует отметить, что наиболее иммунокомпрометированы были пациенты старше 31 года. Снижение среднего уровня CD4+-лимфоцитов и его повышение в отношении CD56+-клеток в сравнении с группой здоровых лиц были отмечены во всех возрастных группах пациентов, повышение среднего уровня содержания CD8+ во всех группах больных за исключением пациентов в возрасте 26-30 лет, а снижение среднего уровня CD3+-лимфоцитов отмечено только в группе 31-45 лет. Изменения со стороны гуморального звена иммунитета были зарегистрированы в виде достоверного повышения, в сравнении с аналогичными показателями здоровых лиц, уровня Ig G, ЦИК независимо от возраста больных ХВГС. Уровень Ig A был выше по сравнению с контролем у больных 26-45 лет, а уровень Ig М не отличался от уровня аналогичного показателя здоровых лиц во всех возрастных группах пациентов.

Результаты исследования иммунного статуса у больных ХГС с различной длительностью инфицирования показали, что нарушения клеточного и гуморального иммунитета выявлялись в группах пациентов с различным стажем инфицирования HCV и были различны по выраженности (табл. 11).

Таблица 11. Показатели системы иммунитета больных ХГС в зависимости от длительности инфицирования HCV

* - P<0,05; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001 в сравнении с контрольной группой здоровых лиц

Так, снижение уровня CD3+, иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 и повышение уровня CD56+-клеток в сравнении с группой здоровых лиц были отмечены во всех сравниваемых группах пациентов, снижение среднего уровня CD4+-лимфоцитов в группе с длительностью инфицирования 6-10 лет и повышение CD8+-клеток в группе больных со стажем инфицирования 2-5 лет. При сравнении этих показателей в группах, различных по стажу инфицирования, можно отметить тенденцию к снижению CD3+, CD4+-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 и к повышению уровня CD56+-клеток с увеличением длительности течения инфекции. Однако, достоверная разница была установлена только в отношении CD3+ (P<0,05) и CD4+-лимфоцитов (Р<0,01) между показателями групп больных с длительностью инфицирования 2-5 и 6-10 лет соответственно. Отмечено достоверное повышение среднего уровня Ig G, высокомолекулярных, среднемолекулярных и низкомолекулярных ЦИК в сравнении с аналогичными показателями как здоровых лиц, так и в зависимости от увеличения длительности инфицирования, причём уровни Ig A и Ig G по сравнению с контролем у больных со стажем инфицирования более 6 лет были выше (0,001>Р<0,01). Эти данные, в целом, согласуются с данными других исследований, в которых показана связь выраженности иммунных нарушений и длительности персистирования HCV (Майер К.-П., 1999, V. Cristea, 2002).

5.3 Состояние системы иммунитета у больных ХГС в зависимости от реализованных факторов инфицирования и генотипа HCV

При изучении показателей иммунного статуса больных ХГС в зависимости от реализованных ими путей инфицирования HCV удалось установить, что менее выраженные нарушения клеточного звена иммунитета имеют больные с неартифициальными путями передачи HCV. Более выраженные нарушения клеточного звена иммунитета были отмечены в группе больных, инфицированных при проведении медицинских манипуляций (снижение концентрации CD4+-лимфоцитов, повышение уровня относительного содержания CD20+ и CD56+-клеток) и в группе больных с неустановленным путём инфицирования (повышение концентрации CD8+, CD20+ и CD56+-клеток). С учётом результатов сравнительного изучения показателей системы иммунитета можно констатировать, что наиболее выраженные отличия иммунологических нарушений отмечаются в группах больных с неустановленными путями передачи HCV и ПИН. У ПИН, по сравнению с благочестивыми пациентами, наблюдалось угнетение клеточного звена и активизация гуморального звена иммунитета. Уровни относительного содержания CD8+, CD56+ и CD20+ в сыворотках крови ПИН были достоверно ниже, чем у больных ХВГС с неустановленными путями передачи HCV без наркологического анамнеза, но были так же достоверно выше аналогичных показателей группы здоровых лиц (0,01>Р<0,05). Концентрация ЦИК у больных с наличием наркологического анамнеза была достоверно выше этих показателей как группы здоровых лиц, так и пациентов с ХГС, ранее никогда не употреблявших наркотики (0,01>Р<0,05). По-видимому, наличие у ПИН таких глубоких сдвигов в иммунной системе может быть связано не только тропностью HCV, но и с токсическим действием наркотических препаратов.

Оценивая патогенетическое значение выявленных в результате нашего исследования иммунологических нарушений, нами был проведен анализ показателей иммунного статуса больных ХГС в зависимости от генотипа HCV. С учётом того, что наибольший удельный вес при инфицировании пациентов имели субтипы 3а и 1b - в 27 (30,7%) и 25 (28,4%) случаев соответственно, нами была предпринята попытка выявить взаимосвязь изучаемых нами иммунологических показателей и этих субтипов. Установлено, что у больных ХГС, инфицированных субтипом 1b по сравнению с больными, инфицированных другими, «не 1b» генотипами HCV, отмечалось достоверное повышение содержания лейкоцитов 5,92±0,38 против 4,98±0,19, снижение относительного содержания лимфоцитов, экспрессирующих CD3+ и CD4+ - 53,3±1,83 против 59,17±1,29 и 36,96±1,98 против 41,7±1,35 соответственно, а также увеличение среднего содержания в сыворотке крови высокомолекулярных ЦИК - 53,24±5,38 против 41,6±2,04 соответственно (Р<0,05). При сравнении иммунологических показателей больных инфицированных субтипом 3а и инфицированных другими, «не 3а» генотипами HCV, достоверных различий обнаружено не было (Р>0,05).

Всё это, на наш взгляд, может свидетельствовать о более выраженном иммуносупрессивном действии 1b субтипа HCV и являться одной из причин его слабой иммуногенности. Однако, нельзя также исключить дополнительное иммуносупрессивное воздействие наркотических препаратов, с учётом того, что в этой группе больных из 25 человек 14 (56%) имели наркологический анамнез. Эти данные не согласуются с мнением авторов, которые при сравнении иммунологических показателей у больных ХГС с субтипом 1b и «не 1b» генотипами не обнаружили достоверных различий, а в их исследованиях не были приведены эпидемиологические данные, в частности, о приёме наркотиков в исследованных группах больных, что, по нашему мнению, представляется довольно важным моментом (Романова Е.Б., 2008).

5.4 Характеристика профиля цитокинов и их патогенетическое значение

В результате проведенного исследования содержания ЦК (TNF-б, IFN-г, IL-1в, IL-4, IL-6 и IL-8) в сыворотках крови больных ХГС установлен факт их гиперпродукции в сравнении с контрольной группой здоровых лиц, за исключением показателей IFN-б (P>0,05). Для выяснения патогенетического значения гиперпродукции провоспалительного IL-4 и противовоспалительных ЦК нами были проведены сравнительный анализ их содержания в зависимости от выявления РНК HCV в сыворотке крови больных ХГС, оценка корреляционных связей между их содержанием в системном кровотоке, в том числе и в зависимости от наличия репликативной активности HCV, с показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также с показателями аминотрансфераз (табл. 12).

Таблица 12. Показатели концентрации цитокинов в сыворотках крови больных ХГС в зависимости от выявления РНК HCV и контрольной группой

Р*- между больными с НСV РНК + и контрольной группой

Р**- между больными с НСV РНК - и контрольной группой

Установлено, что содержание ЦК в РНК-положительных сыворотках крови больных ХГС было более высоким, чем в сыворотках крови РНК-негативных больных, но статистически значимые эти различия получены лишь в отношении IL-8 и IFN-б (P<0,05). Возможно, что при хронической HCV-инфекции происходит гиперпродукция неактивных форм ЦК. В зависимости от результата определения РНК HCV в сыворотке крови больных ХГС в сравнении с группой здоровых лиц было установлено, что содержание ЦК значительно и достоверно было более высоким и сопряжено с выраженной репликацией вируса, за исключением IFN-б (P>0,05) и РНК-негативных сывороток, в которых исследовали концентрацию IL-8 (P>0,05). Концентрация других ЦК из исследованного профиля (TNF-б, IFN-г, IL-1в, IL-4, IL-6) не зависило от определения РНК HCV (P>0,05), что вероятно, связано со схожим иммунологическим взаимодействием про- и противовоспалительных ЦК, их способностью к дублирующим и перекрывающим эффектам в каскадах единой регуляторной сети в том числе, вне зависимости от репликативной активности.

В результате проведения анализа взаимодействия ЦК, инициирующих реакцию воспаления и блокирующих воспалительный процесс, были выявлены умеренные корреляционные связи между противовоспалительным IL-4 и провоспалительными ЦК: IL-6 (P<0,01), TNF-б и IFN-г (P<0,001). Отсутствовала или была слабой, недостоверной при статистическом анализе корреляция содержания IL-4 с IFN-б, IL-1в и IL-8 (P>0,05). В зависимости от детекции РНК HCV отмечена умеренная корреляционная связь (r=0.25-0.48) IL-4 с IL-1в (P<0,001), IL-6 (P<0,05), TNF-б и IFN-г (P<0,001) в фазе активной репликации вируса и с TNF-б (P<0,01). Тесная корреляционная связь выявлена IL-4 с IL-6 (P<0,001) в образцах сыворотки крови группы больных ХГС с отрицательным результатом ПЦР (r=0.78). Слабая, статистически недостоверная корреляционная связь была выявлена в зависимости от определения РНК HCV между противовоспалительным IL-4 и провоспалительными: IL-8 (r=-0.11, P>0,05), IFN-б (r=-0.08, P>0,05) в положительных и с IL-1в, IL-8 (r=0.15-0.18, P>0,05) и практически её отсутствие с IFN-б (r=-0.12, P>0,05) и IFN-г (r=-0.25, P>0,05) в отрицательных образцах. Полученные нами результаты показывают, что повышение концентрации противовоспалительного IL-4 носит скорее компенсаторный, чем активный контррегуляторный характер по отношению к провоспалительным ЦК, что больше предполагает его стабилизирующую функцию в реакции воспаления, а выявленная тесная взаимосвязь с провоспалительным IL-6, наоборот, указывает на определённое противовоспалительное действие последнего. Вместе выявленные особенности демонстрируют сложность и разнонаправленность процессов иммунорегуляции ЦК при хроническом течении HCV-инфекции.

Это свидетельствует о дисбалансе межклеточных взаимодействий, снижении иммуномодулирующих свойств и демонстрирует несостоятельность стимуляции собственного адекватного иммунного ответа на HCV-инфекцию, согласуется с полученными данными количественного содержания в сыворотках крови этих ЦК только больных ХГС в зависимости от выявления HCV РНК, где они были достоверно выше в положительных образцах. И, хотя репликативная активность HCV должна являться индуктором IFN-б, этого не происходит, ввиду недостаточно эффективного иммунологического ответа на различные стимулы, включая провоспалительные ЦК - IL-1в и TNF-б, собственно HCV и продукты его метаболизма, что, возможно, и приводит к хронизации и продолжающейся активности процесса, а концентрация этих ЦК может являться его предиктором. Исходя из полученных нами данных содержания и качественного взаимодействия ЦК, в отношении которых не удалось выявить достоверные корреляционные связи, отражающие их взаимодействие, приходится констатировать, что их роль в сложном каскаде иммунорегуляторных эффектов при ХГС остаётся пока не совсем ясной. Возможно, показатели ЦК отражают развитие иммуноопосредованных реакций организма, приводящих к дисбалансу других ЦК, реализуя, тем самым, собственные биологические эффекты и функции.

С целью изучения взаимодействия нарушений иммунного статуса и сопутствующих им нарушений баланса системы ЦК был произведён корреляционный анализ показателей при различном клиническом течении заболевания. Клиническая манифестация заболевания, в большинстве случаев обусловленная репликацией HCV, происходит на фоне существенной депрессии клеточного звена и сопровождается компенсаторной активацией гуморального звена иммунитета. При корреляционном анализе установлено, что манифестное течение, которое было сопряжено со значимым снижением относительного содержания CD3+ и CD4+ сопровождалось повышением концентраций IL-4 и TNF-б, что подтвердило наше предположение о том, что эти провоспалительные ЦК могут являться маркерами активного процесса воспаления. Обнаруженные у пациентов с наличием клинических проявлений заболевания тесные корреляционные связи между содержанием IgG и IL-4, прововоспалительными IL-1в, IL-6, позволяют предположить, что IL-4 индуцируя антителообразование, возможно, снижает выраженность иммунного воспаления путём подавления выработки провоспалительных ЦК, с которыми не было выявлено взаимосвязей.

Анализ средних значений показателей активности аминотрансфераз в исследованных сыворотках крови больных, у которых были определены уровни ЦК в зависимости от выявления РНК HCV, показал, что они имели статистически достоверное различие. Показатели АлАТ и АсАТ в группах РНК-позитивных больных были выше, чем в группах больных с отрицательным результатом ПЦР - 1,14±0,09 против 0,49±0,06 (P<0,001) и 0,56±0,04 против 0,32±0,04 (P<0,001) соответственно. Оценка взаимосвязи между уровнем концентрации ЦК и активностью аминотрансфераз позволила выявить обратную корреляционную связь умеренной силы между АлАТ и TNF-б (r=-0.26, P<0,05) и слабой силы - между АлАТ и IL-4 (r=-0.2, P<0,05) в группе РНК-позитивных больных. В отношении взаимосвязей показателей аминотрансфераз и других ЦК необходимо отметить, что корреляционные связи были слабой силы или отсутствовали. Полученные результаты позволяют предположить, что слабой силы достоверное повышение противовоспалительного IL-4 (r=-0.2, P<0,05) в фазе активной репликации HCV на фоне умеренной степени активности трансаминаз уменьшает выраженность иммунного воспаления, возможно, за счёт подавления выработки провоспалительных ЦК, с которыми не были выявлены связи этих показателей. Установленная умеренной силы корреляционная связь между АлАТ и провоспалительным TNF-б (r=-0.26, P<0,05) в группе РНК-позитивных больных подтверждает его важную роль в регуляции иммунного ответа в реакции хронического воспаления, стимуляции индукции цитотоксических лимфоцитов, синтеза острофазовых белков печени и, возможно, связанную с этим активность фиброгенеза в печени. Обобщая полученные в результате исследования данные, можно предположить, что совместно с IL-4 и IL-6 в фазе активной репликации HCV TNF-б, не только индуцирует продукцию провоспалительных ЦК, но и обладает определённым противовоспалительным действием, ограничивая выработку ЦК Th1-типа иммунного ответа.

Полученные результаты согласуются с данными, представленными в литературе, в которых показано, что повышенные уровни ЦК поддерживают процесс постоянного воспаления в печени, а достоверное повышение уровня IL-4 у больных ХГС связано с репликативной активностью HCV, степенью активности заболевания и антителообразованием (Приймяги Л.С., 2003; B. Criber et al., 1998) и противоречат мнению авторов, которые не выявили связи между уровнем циркулирующих в крови ЦК как между собой, так и ни с одним из исследованных показателей клеточного иммунитета и с активностью заболевания (Понежева Ж.Б., 2005; Романова Е.Б., 2008). Однако, приходится констатировать, что реализуемый иммунный ответ на HCV-инфекцию, несмотря на происходящие изменения в системе иммунитета, всё же является малоэффективным и недостаточным для элиминации вируса. Проведенное исследование позволяет надеяться на то, что изученные иммунологические нарушения, в том числе изменение профиля ЦК и их взаимосвязей может являться одним из дополнительных диагностических критериев фазы репликации вируса при персистировании HCV-инфекции.

5.5 Патогенетическое значение IGF-1 и TGF-1в при хроническом течении HCV-инфекции

инфекционный патология гепатит

По мнению ряда исследователей, непосредственное отношение к процессу иммуно- и фиброгенеза печени при HCV-инфекции имеют профиброгенные факторы роста, иммунорегуляторные и тканевые эффекты которых могут иметь разнонаправленный характер (Кузнецов Н.И., 2002; Пинцани М., 2002; Скляр Л.Ф., 2005; Ягода А.В., 2005; Ивкова А.Н., 2006; Широнина Н.Л., 2008; Романова Е.Б., 2008; Gressner A.M. et al., 2002; X.Z. Wahg et al., 2003; C. Hora et al., 2006). Несмотря на многочисленные исследования, эти аспекты патогенеза ХГС пока недостаточно изучены. В связи с этим, нами была предпринята попытка оценить динамику содержания IGF-1 и TGF-1в в крови на различных этапах фиброгенеза и определить патогенетическое значение выявленных изменений.

Многократное повышение концентрации IGF-1 и TGF-1в в сравнении с группой здоровых лиц было выявлено у всех больных ХГС - 131±5,87 против 78,45±4,21 нг/мл и 485±28,2 против 77,41±5,1 пг/мл соответственно (P<0,001).

В зависимости от обнаружения РНК HCV в крови больных ХГС в сравнении со здоровыми лицами содержание IGF-1 и TGF-1в также было достоверно более высоким (Р<0,001). Установлено, что содержание IGF-1 и TGF-1в в РНК-позитивных сыворотках крови больных ХВГС выше, чем у РНК-негативных больных- 137±7,58 против 115±3,45 нг/мл (P<0,05) и 526±32,1 против 369,4±39,04 пг/мл (P<0,01) соответственно и свидетельствует о том, что при хронической HCV-инфекции в фазе активной репликации вируса происходит гиперпродукция этих ростовых факторов.

При изучении содержания в крови IGF-1 и TGF-1в в зависимости от клинико-биохимических данных и некоторых эпидемиологических факторов было установлено, что наличие либо отсутствие клинических проявлений заболевания, отягощённого преморбидного фона хронической соматической патологией и наркологического анамнеза не оказывало существенного влияния на содержание изученных ростовых факторов в крови.

Так, в результате сравнения содержания IGF-1 и TGF-1в в сыворотке крови больных с манифестным и латентным течением ХГС не было установлено различия концентрации этих ЦК - 144±13,2 против 127,4±5,9 нг/мл и 544±49,2 против 451,7±32,78 пг/мл соответственно (Р>0,05). Содержание IGF-1 и TGF-1в в крови у больных ХВГС в зависимости от наличия сопутствующей патологии также не различалось - 138±15,6 против 128,8±5,4 нг/мл и 450±46,5 против 498,2±34,84 пг/мл соответственно (Р>0,05). Однако, при сравнении с аналогичными показателями здоровых лиц содержание IGF-1 и TGF-1в в крови больных ХГС независимо от наличия клинических проявлений заболевания, неблагоприятного преморбидного фона было значительно выше (Р<0,001).

При анализе значений концентрации IGF-1 в группах больных ХГС в зависимости от наличия наркологического анамнеза установлено, что ПИН имели более низкое его содержание в сравнении с показателями у благочестивых пациентов - 116±3,52 против 137,8±7,88 нг/мл (Р<0,05). В сравнении с контрольной группой содержание IGF-1 у больных независимо от наличия наркологического анамнеза было значительно выше - 116±3,52 и 137,8±7,88 против 78,45±4,21 нг/мл соответственно (Р<0,001). Не было выявлено значимых различий в содержании TGF-1в в крови больных ХГС в зависимости от наличия наркологического анамнеза, хотя имелась тенденция к снижению концентрации этого ЦК - 442±55,7 против 501,4±32,38 пг/мл (Р>0,05). В сравнении с контрольной группой содержание TGF-1в у больных независимо от наличия наркологического анамнеза было значительно выше - 442±55,7 и 501,4±32,38 против 77,41±5,1 пг/мл соответственно (Р<0,001). Эти данные позволяют судить о том, что изменение сывороточного содержания IGF-1 и TGF-1в у обследованных больных было обусловлено хроническим течением HCV-инфекции.

Уровень АлАТ в крови традиционно служит диагностическим маркером гепатита. В то же время, имеются противоречивые данные о связи гиперферментемии с морфологическими характеристиками ХГС (Шифман М.Л. и соавт., 2008; I. Kyrlagkitsis et al., 2003; Ahmad A., 2004). В связи с этим, мы провели анализ лабораторных и морфологических данных у больных ХГС в зависимости от активности АлАТ, выделив пациентов с повышенным и стабильно нормальным уровнем фермента в крови. Содержание АлАТ в крови больных ХГС имело тенденцию к повышению с интенсивностью выраженности фиброза.

Так, содержание АлАТ при F1 составило 0,47±0,32, а при F2 и F3 - 0,58±0,17 и 0,8±0,23 мкмоль/л*ч соответственно (Р>0,05). При циррозе печени (F4) содержание АлАТ было ниже - 0,69±0,31 мкмоль/л*ч (Р>0,05). Сравнительный анализ нормального и повышенного уровня содержания АлАТ в сыворотке крови больных ХГС при умеренном (F1-F2) и выраженном (F3-F4) фиброзе печени не выявил достоверной разницы (Р>0,05). При сравнительном анализе других биохимических показателей - АсАТ, общего билирубина, тимоловой пробы различий в зависимости от стадии и выраженности фиброза выявлено также не было, хотя и отмечена тенденция к повышению концентрации АсАТ с увеличением стадии и выраженности фиброза (Р>0,05). Эти полученные нами данные позволяют считать гиперферментемию ненадёжным критерием патоморфологического процесса, а определение АлАТ малоинформативным для оценки фибротических изменений при ХГС.

Учитывая несоответствие клинико-биохимических и морфологических характеристик у обследованных больных, нами был проведен сравнительный анализ содержания TGF-1в и IGF-1 в сыворотке крови больных ХГС в динамике фиброгенеза.

Установлено, что повышение уровня TGF-1в отмечалось в группах больных со слабо- и умеренно выраженным фиброзом ткани печени (F1 и F2). Так, у больных ХГС со слабовыраженным фиброзом (F1) средний уровень TGF-1в в сыворотке крови составил 403,1±12,42 пг/мл, с умеренно выраженным фиброзом (F2) был ещё более высоким - 648,4±39,47 пг/мл (P<0,001). В то же время, у больных с более выраженными фибротическими изменениями - тяжёлым фиброзом и циррозом печени (F3 и F4) концентрация TGF-1в была ниже, чем у больных с F1 и F2 и составили 344±34,54 и 303,8±52,9 пг/мл соответственно, не отличаясь между собой (Р>0,05).

Эти данные противоречат мнению исследователей, которые выявили у больных с цирротической стадией ХГС значительное повышение уровня TGF-1в в крови в сравнении с результатами обследования пациентов без цирроза (Скляр Л.Ф., 2003; Широнина Н.Л., 2008). Установлено значимое снижение TGF-1в в крови больных с тяжёлым фиброзом (F3) в сравнении с этим показателем у больных, имеющих умеренный (F2) фиброз - 344±34,54 против 648,4±39,47 пг/мл (P<0,001). Таким образом, можно заключить, что наибольшая степень гиперпродукции TGF-1в происходит на ранних этапах фиброгенеза.

При сравнительном анализе значений концентрации TGF-1в в сыворотке крови на раннем и позднем этапах фиброгенеза при ХГС напротив, были установлены достоверно значимые различия - 591,8±42,36 против 337,3±29,6 пг/мл соответственно (P<0,001) (рис. 4).

Рис. 4. Средний уровень TGF-1в в крови больных ХВГС с различной выраженностью фиброза

Выявленная разница и большой разрыв значений этих показателей стали основой предложенного неинвазивного способа разграничения умеренного и тяжёлого фиброза, позволяющий дифференцировать выраженность фибротических изменений в печени при ХГС без проведения пункционной биопсии печени.

Удельный вес обследованных больных ХГС в зависимости от концентрации TGF-1в и выраженности фиброза представлен в таблице 13.

Таблица 13. Концентрация TGF-1в в сыворотке крови больных ХГС

С учётом полученных данных, вполне возможно использование определения сывороточного уровня TGF-1в в качестве дополнительного неинвазивного дифференциально-диагностического критерия для разграничения умеренного и тяжёлого фиброза печени при хроническом течении HCV-инфекции. Вероятно, при ХГС содержание TGF-1в в концентрации ниже 400 пг/мл ассоциировано с усилением процессов фиброгенеза печени, а его содержание крови свыше 400 пг/мл способствует снижению интенсивности фиброгенеза печёночной ткани. Полученные данные противоречат мнению некоторых авторов о том, что определение в крови уровня TGF-1в не позволяет судить о степени выраженности фибротических изменений в печени (Романова Е.Б., 2008; Gressner A.M. et al., 2002).

При проведении сравнительного анализа концентрации IGF-1 в крови установлено, что наиболее высокие значения отмечены у больных ХВГС с тяжёлым фиброзом (F3) - 139±11,5 нг/мл, однако, значимых различий между средними показателями IGF-1 у больных с различными стадиями фиброза печени (F1-F4) не было выявлено (Р>0,05). Не было установлено различий концентрации IGF-1 в сыворотке крови на раннем и позднем этапах фиброгенеза - 125±3,83 против 136±9,66 нг/мл соответственно (Р>0,05). Таким образом, можно заключить, что определение уровня IGF-1 в сыворотке крови у больных не позволяет дифференцировать стадию фиброза, а также судить о выраженности фибротических изменений в ткани печени при ХГС. Однако, это совсем не исключает его возможное активное участие в процессе фиброгенеза на тканевом уровне при хронической HCV-инфекции.

Выводы

Регистрируемый в Сахалинской области рост заболеваемости ХГС сочетается с распространением бессимптомных форм среди различных групп населения. Показатель инфицирования среди первичных доноров крови и беременных женщин составляет 2,9% и 3,6% соответственно. В группах риска наибольший удельный вес инфицирования HCV имеет место среди ПИН, значительно меньший среди больных с ЗППП и медицинских работников.

Распространение генотипов HCV различно в зависимости от путей инфицирования. Субтипы 1а и 1b чаще определяются в группах больных, инфицированных при половом контакте, генотип 2 - в группах с неустановленным фактором передачи, медицинских работников и у инфицированных в результате медицинских манипуляций. Субтип 3а чаще определяется в группах ПИН и больных, инфицированных при татуаже.

Высокая частота реализуемых факторов рискованного поведения молодёжи, подтверждается неудовлетворительными их знаниями по проблеме гепатита С, различается в зависимости от пола, возраста и места жительства.

Клинические проявления ХГС чаще имеют место у больных, инфицированных при введении наркотиков и значительно реже в результате медицинских манипуляций. Наличие РНК HCV в крови и выраженность биохимических показателей различно в зависимости от путей инфицирования.

Антитела класса IgМ к core-антигену и класса IgG к NS5-антигену достоверно чаще определяются в сыворотках крови больных ХВГС, имеющих положительный результат выявления РНК HCV.

Развёрнутые спектры антител к HCV достоверно чаще определяются в сочетании с обнаружением РНК, повышенным уровнем аминотрансфераз в крови вне зависимости от клинических форм заболевания.

Хроническое течение HCV-инфекции характеризуется депрессией и нарушением функции Т-клеточного звена иммунитета. Наличие РНК HCV в крови больных ХГС сопровождается более высоким содержанием натуральных киллеров, гиперпродукцией IgA, IgG, уровенем ЦИК.

Показатели системы иммунитета различаются у больных в зависимости от путей инфицирования HCV. Наиболее выраженные нарушения клеточного иммунитета имеют место у больных с более длительным периодом инфицирования субтипом 1b HCV, чаще при проведении медицинских манипуляций, имеющих сопутствующую патологию и манифестные клинические проявления ХГС.

Продукция противовоспалительных и провоспалительных цитокинов не зависит от выявления РНК HCV. Наибольшая степень гиперпродукции TGF-1в происходит на ранних этапах фиброгенеза, зачительно меньшая - у больных ХГС с тяжёлым фиброзом и циррозом печени. Уровень TGF-1в является существенным диагностическим и прогностическим критерием фиброгенеза в печени.

Практические рекомендации

1. Внедрение специальной компьютерной программы опроса школьников в возрастной группе 11-13 лет позволит планировать систему профилактики и предотвращать появления групп высокого риска инфицирования ВГС. Изучение факторов риска в динамике даст возможность проследить изменения в поведении молодёжи, оценить эффективность внедряемых профилактических программ, своевременно их динамически изменять в соответствии с местными возможностями и специфическими особенностями, обнаруженными при опросе. Выявленные в ходе проведенного исследования факторы показывают целесообразность создания образовательных, направленных на мотивацию приверженности здоровому поведению и медицинских профилактических программ с учётом определения «следующего шага» в области санитарного просвещения, направленных на снижение факторов риска для здоровья и профилактики ВГС среди молодёжи.

2. В целях получения необходимой клинико-эпидемиологической информации, для определения прогноза течения заболевания, оптимизации объёма обследования и планирования тактики этиопатогенетического лечения при обследовании больных ХГС необходимо учитывать наиболее вероятные риски и факторы инфицирования, возраст пациента, длительность инфицирования и генотип HCV, наличие сопутствующей патологии.

3. В качестве неинвазивного дифференциально-диагностического критерия разграничения умеренного и тяжёлого фиброза печени при невозможности проведения пункционной биопсии печени может быть использовано определение сывороточной концентрации TGF-1в. При определении содержания TGF-1в в сыворотке крови более 400 пг/мл диагносцируют слабый/умеренный фиброз, а при уровне ниже этого показателя - тяжёлый фиброз/цирроз печени.

Список работ

1. Iammarino N.K., Goldsmith M.D., Laufman L., Rozin S., Weinberg A.D., Baranov A. Longitudinal Study of Selected Behavioral Risk Factors among Russian Youth // AAHPERD National Convention and Exposition (March 13-17, 2007). - Р. 2.

2. Баранов А.В., Никиташ Р.Н., Лауфман Л., Розин С., Вайнберг А.Д. Планирование, совершенствование и контроль мероприятий профилактики заражения парентеральными инфекциями на основе комплексного анализа имеющихся знаний и выявления факторов риска среди молодёжи с помощью создания компьютерных баз данных // Сб. мат. XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», г. Москва, 16-20 апреля 2007г. - С. 268-269.