Совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения генерализованной инфекции у тяжелообожженных

1) снижение уровня гемоглобина менее 90 г/л;

2) лимфоцитопения менее 10 %;

3) увеличение СОЭ до 60 мм/час и более.

Наряду с этим имеет значение оценка (качественная и количественная) бактериальной обсемененности ожоговых ран и крови, а также состояние раны (увлажнение струпа, нагноение, длительно не заживающие гранулирующие раны).

Из иммунологических показателей объективными прогностическими критериями ожогового сепсиса являются:

1) снижение уровня продукции супероксида лейкоцитами;

2) повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов;

3) понижение уровня церулоплазмина;

4) понижение уровня Ig G и значительное повышение содержания Ig E;

5) снижение уровня Ig М и увеличение содержания Ig А;

6) снижение уровня Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов.

Эти критерии мы использовали при ретроспективном анализе архивного материала (1203 истории болезней за 1997 год) Самарского центра термических поражений и пластической хирургии для постановки диагноза ожогового сепсиса.

Ретроспективный анализ архивного материала позволил нам определить сроки развития генерализованной инфекции. При этом мы выявили, что во всех случаях имеются показатели развития ССВО. Диагностированная нами более двух раз бактериемия до 20 суток, совпадающая с другими клинико-лабораторными критериями, получила название - ранний сепсис, а после 21-х суток - поздний сепсис. При этом ожоговый сепсис (чаще ранний), с быстрым развитием полиорганной недостаточности мы отнесли к молниеносному сепсису (септический шок). В дальнейшем это было подтверждено клинико-морфологическими исследованиями. Синдром системного воспалительного ответа был нами выявлен с первых суток и во все периоды ожоговой болезни. Это состояние можно расценивать как предсепсис. При этом ССВО мог переходить в ранний сепсис, в поздний сепсис, в септический шок. При раннем сепсисе были отмечены местное нагноение ран при поверхностных ожогах и перифокальная реакция при глубоких ожогах или нагноение и увлажнение струпа. При позднем сепсисе выявлены длительно незаживающие раны при глубоких ожогах с гипергрануляциями.

Для диагностики ожоговой генерализованной инфекции нами была усовершенствована экспресс-методика микробиологического исследования гемокультуры у пострадавших от ожогов. Она позволяет в течение 2 часов диагностировать бактериемию, а через 24-48 часов определить видовую принадлежность микроба.

Всем больным основной, первой и второй групп сравнения (190 человек) проводился анализ на гемокультуру по разработанной нами методике (рис. 3) и по традиционному способу, который использовался в Самарском центре термических поражений и пластической хирургии для диагностики бактериемии.

Рис. 3. Этиологическая структура гемокультуры у обожженных

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что диагностическая эффективность разработанной нами методики микробиологического анализа на гемокультуру составляет 81%. При этом наиболее часто выявлялись аэробы в монокультуре - 43%, а меньше всего встречались аэробные ассоциации - 6%. Примечательно то, что анаэробы в монокультуре нами не выявлены ни в одном клиническом наблюдении. Это показывает их вспомогательную роль в развитии ожоговой генерализованной инфекции и потере ведущей позиции на современном этапе в развитии инфекционного процесса.

Результаты исследования посевов гемокультуры у тяжелообожженных показали, что ведущее значение в этиологической структуре бактериемии среди аэробов занимает стафилококк - 52%, а среди анаэробов - пептострептококк - 12%. Положительный анализ на гемокультуру всегда совпадал с прогностическими клинико-лабораторными показателями.

Результаты анализов на гемокультуру, которые определялись в условиях лаборатории ЛПУ, были положительными лишь в 23 случаях, что составило 12,1%, а в 167 исследованиях они были отрицательными, в связи с чем диагностическая эффективность нашей методики оказалась в 6,7 раза выше.

Анализ микробного пейзажа ожоговых ран свидетельствует о том, что чаще всего возбудителем гнойной инфекции являлись St. aureus - 69,3% и Enterococcus - 22,6%.

Исследования микрофлоры из биоптатов ран в динамике показали статистически достоверное повышение средних показателей содержания бактерий в 1мл отделяемого на 4 - 20-е сутки после ожога как в основной, так и в группе сравнения. При этом количество бактериальных тел всегда было больше 105, а в ряде случаев достигало 109 - 1011 бактерий в 1мл, что отмечалось при влажном ожоговом струпе. При местном применении предлагаемых комбинированных химиотерапевтических средств, содержание бактерий в 1мл отделяемого при поверхностных ожогах снижалось к 14-м суткам до уровня 102 - 103 . При лечении глубоких ожогов на 21-40-е сутки содержание бактерий оставалось в пределах критического уровня, а затем постепенно снижалось до 102 - 103 , что обеспечивало успешную аутодермопластику и активную эпителизацию оставшихся ран.

Диагностика генерализованной ожоговой инфекции в основной группе проводилась на основании клинико-лабораторных данных (диагностический алгоритм, описанный выше), а также микробиологических и иммунологических методов исследования.

Изучение иммунного статуса у тяжелообожженных при наличии генерализованной инфекции показало достоверное снижение клеточного и гуморального иммунитета, а также достоверное повышение ЛИИ, содержания иммуноглобулина А и циркулирующих иммунных комплексов, что подтверждает диагноз «генерализованная инфекция», поставленный на основании представленного прогностического алгоритма. После проведенной комплексной антибактериальной терапии иммунологические показатели и анализы крови (палочкоядерные лейкоциты и лимфоциты) приходили к норме.

При наличии признаков генерализованной инфекции, у исследуемых нами пациентов мы проводили тесты третьего уровня, в частности иммунохроматографический тест для определения РСТ (прокальцитонина) в сыворотке крови больных (табл. 2).

Таблица 2. Содержание прокальцитонина у тяжелообожженных при генерализованной инфекции

Проведенные исследования с большой долей достоверности позволяли установить диагноз «ожоговая генерализованная инфекция», а по уровню прокальцитонина установить стадию ее развития. Так, например, при ССВО уровень прокальцитонина от 0,5 до 2,0 нг/мл выявлен у 92% пациентов. При раннем сепсисе содержание прокальцитонина от 2,0 до 10,0 нг/мл определялось у 80% больных. При позднем сепсисе количество прокальцитонина от 0,5 до 2,0 нг/мл выявлено у 90% пациентов. У тяжелообожженных с диагнозом «септический» шок уровень прокальцитонина более 10,0 нг/мл определялся в 100% клинических наблюдений. По содержанию уровня прокальцитонина можно было судить и об эффективности проводимой комплексной терапии генерализованной инфекции.

Приступая к анализу результатов лечения пострадавших с ожоговым сепсисом с применением разработанного нами способа, необходимо отметить, что схема комплексной антибактериальной терапии ожоговой генерализованной инфекции выглядит следующим образом:

Местно:

1. В 1-3-и сутки на рану применяют раствор «бутол» в виде влажновысыхающих повязок.

2. На 4-5-е сутки на рану через день применяют мазь «бутололь» при поверхностных ожогах.

3. В последующие сроки - мазь «бутолан» при поверхностных ожогах до полной эпителизации. При глубоких ожогах после операции - некрэктомии, для подготовки ран к аутодермопластике.

Парентерально:

1. Цефтриаксон (Индия) внутривенно по 2г в сутки в течение 10-12 дней (стартовая терапия при установленном диагнозе «сепсис» или угрозе его развития).

2. Галавит, внутримышечно в первый день 200 мг, затем ежедневно по 100 мг в течение 10-12 дней.

Анализируя результаты лечения пострадавших с генерализованной инфекцией с применением разработанного способа комплексной антибактериальной терапии, по сравнению с традиционными методами, в первую очередь представляем больных, у которых имелись поверхностные ожоги.

Таких пострадавших от ожогов было 16 в основной группе и 24 больных в группе сравнения. Площадь поверхностных ожогов диагностировалась от 30 до 63 % поверхности тела. В основной группе, в связи с применением способа антибактериальной терапии, удалось избежать местных инфекционных осложнений. При этом койко-день составил 29,2±3,1 дня. В группе сравнения местные инфекционные осложнения выявлены у 29,2% больных (7 человек), а койко-день составил 45,6±4,1 дня (р<0,05). Таким образом, разработанный нами способ был в 1,5 раза эффективнее традиционного метода при лечении поверхностных ожогов.

Разработанный способ комплексной антибактериальной терапии способствовал улучшению результатов хирургического лечения глубоких ожогов у больных с генерализованной инфекцией (табл. 3).

Таблица 3. Выполнение некрэктомии у пострадавших с генерализованной инфекцией

Так, предложенный нами способ позволил применить активную хирургическую тактику (ранняя и химическая некрэктомии) у 29 (49,2%) больных из 59 основной группы, тогда как традиционный метод лечения в группе сравнения способствовал активному хирургическому лечению лишь у 16 (17,6%) пациентов из 91, то есть предложенный нами способ оказался в 2,8 раза эффективнее. При этом 6 тяжелообожженным (более 40% глубоких ожогов) группы сравнения не удалось выполнить хирургическое лечение, так как они умерли в ранние сроки.

Предложенный способ комплексной антибактериальной терапии способствовал сокращению сроков проведения аутодермопластики (табл. 4).

Таблица 4. Выполнение аутодермопластики у пострадавших с генерализованной инфекцией

Так, в основной группе больных с площадью глубокого ожога до 5% и 10 % п.т. разработанный способ позволил сократить сроки проведения оперативного лечения в 2 раза. Если оценивать в общем, то первая аутодермопластика в основной группе сократилась на 6 дней, а вторая и третья на 3 дня по сравнению с группой больных с традиционным лечением.

Разработанный способ комплексной антибактериальной терапии способствовал не только снижению летальности среди тяжелообожженных, но сокращению сроков стационарного лечения больных (табл. 5).

Таблица 5. Результаты лечения глубоких ожогов у больных с генерализованной инфекцией

В основной группе больных с площадью глубокого ожога до 5% п.т. он позволил сократить койко-день в 1,8 раза, а в группе до 10 % п.т. - в 1,6 раза. В остальных группах сравнения с площадью глубокого ожога от 20% до 40% п.т., увеличение койко-дня в основной группе больных произошло за счет снижения летальности.

Проанализируем результаты профилактики генерализованной инфекции у тяжелообожженных. Для этой цели мы обследовали 18 тяжелообожженных в основной группе, в которой применили способ комплексной антибактериальной терапии, и 22 пострадавших (группа сравнения) с традиционным методом лечения, поступивших в стационар в первые часы после травмы. При поступлении мы отмечали у всех пострадавших признаки ССВО. Примечательно, что на этой стадии при применении как стандартной антибактериальной терапии, так и предложенной нами, летальных исходов не было. По-нашему мнению, это связано с тем, что генерализованная инфекция может быть предотвращена при своевременной и адекватной антибактериальной терапии. Одной из причин купирования ожоговой генерализованной инфекции было то, что у всех обожженных при поступлении диагностирован легкий ожоговый шок (как в группе сравнения, так и в основной группе). Несмотря на то что по шкале МПШ течение ожоговой болезни в основной группе средней степени было у шести пациентов, тяжелой степени - у пяти и крайне тяжелой у семи обожженных. Эффективность предложенной нами антибактериальной терапии заключается в том, что нагноений ран в основной группе не было, а в группе сравнения они обнаружены у 18 (85,3%) больных. Осложнения в группе сравнения (пневмония - 4, язвенная болезнь - 1, токсический гепатит - 1) зафиксированы у 6 (26,5%) пациентов, при отсутствии их в основной группе. При этом у всех пострадавших, у которых был применен предложенный нами способ лечения, не развился ожоговый сепсис. В группе сравнения у 6 (26,5%) тяжелообоженных диагностирован ранний сепсис, а у 5 (22,7%) - поздний сепсис, т.е. у 50% пострадавших от ожогов. Наши исследования показали, что если начать профилактику ожоговой генерализованной инфекции на стадии ССВО, то предложенная нами антибактериальная терапия эффективнее не только по предотвращению осложнений, но она также уменьшает средний койко-день. Он составил в основной группе 32,1±4,0 дня, а в группе сравнения - 68,6±6,0 дня (р<0,05), а это в 2,1 раза лучший результат. Важным критерием оценки проводимой терапии являются исходы лечения. На амбулаторное лечение в группе сравнения выписаны 17 из 22 пациентов. При лечении предложенным способом антибактериальной терапии в основной группе все больные были выписаны по выздоровлении.

Оценивая эффективность проводимой антибактериальной терапии, мы, в первую очередь, ориентировались на уровень летальности среди обожженных и количество развившихся осложнений ожоговой болезни (табл. 6).

Таблица 6. Сравнительный анализ комплексной антибактериальной терапии генерализованной инфекции у тяжелообожженных

Исходя из полученных результатов, мы видим, что разработанный нами способ антибактериальной терапии ожоговой генерализованной инфекции в 3,6 раза эффективнее, чем стандартные методы лечения, и в 2,6 раза лучше, чем при лечении роцефином.

Осложнения, выявленные у тяжелообожженных в процессе лечения генерализованной инфекции, представлены в таблице 7.

Таблица 7. Осложнения при генерализованной инфекции у обожженных

Анализ результатов, приведенных в таблице 7, показал, что предлагаемая нами схема антибактериальной терапии ожоговой генерализованной инфекции в 4,8 раза эффективнее при лечении местной инфекции по сравнению с традиционными средствами. При профилактике и лечении возникших осложнений ожоговой болезни предложенный способ оказался в 3,3 раза эффективнее, по сравнению со стандартными методами.

Учитывая столь высокую летальность среди тяжелообожженных, нами проведены клинико-морфологические исследования у больных, у которых установленный диагноз «ожоговый сепсис» стал причиной их смерти.

Проведя анализ аутопсий тяжелообожженных, умерших от ожогового сепсиса, мы выявили, что наиболее часто путями метастазирования инфекции являются паренхиматозные органы. Среди осложнений, вызванных генерализованной инфекцией, ведущее место занимают септическая пневмония - 50,0% и токсический гепатит - 16,6%, а причиной смерти являются - позднее поступление на этап специализированной помощи, позднее применение адекватной терапии и неэффективное антибактериальное лечение.

Таким образом, предложенный нами микробиологический метод диагностики и способ комплексной антибактериальной терапии ожоговой генерализованной инфекции у тяжелообожженных значительно эффективнее по сравнению с традиционными методами диагностики и способами лечения. Они позволяют предотвратить развитие осложнений ожоговой болезни в 3,3 раза, возникновение нагноений ожоговых ран в 4,8 раза, улучшить результаты хирургического лечения и уменьшить летальность в 3,6 раза. Экономически выгодный способ антибактериальной терапии ожоговой генерализованной инфекции позволяет провести экономию в среднем на одного больного в размере 13467 рублей 85 копеек и может быть включен в стандарты оказания помощи пострадавшим от ожогов.

Заключение

инфекция ожоговый химиотерапевтический

Выводы.

1. Совершенствование методов диагностики и способов лечения ожогового сепсиса в настоящее время является актуальной проблемой, так как летальность от генерализованной инфекции, доказанная клинико-морфологическими исследованиями, составляет от 23 до 82%.

2. Лабораторные показатели крови: гемоглобин (менее 90 г/л), лимфоциты (менее 10%), лейкоциты (более 12х109/л), общий белок (менее 50г/л), СОЭ (более 40 мм/ч), коэффициент А/Г (менее 1,0), палочкоядерные лейкоциты (более 10%), совпадающие с повышением температуры тела выше 38°С и РСТ тест более 0,5 нг/мл, являются достоверными диагностическими критериями начинающейся генерализованной инфекции.

3. Эффективность усовершенствованной микробиологической диагностики генерализованной инфекции у тяжелообожженных в 6,7 раза выше по сравнению с традиционными способами и позволяет выявить ее у 49,7% больных с обширными ожогами.

4. Наиболее частым возбудителем ожоговой генерализованной инфекцией, по результатам анализов на гемокультуру, среди аэробов в 52% является Staphylococcus aureus, а среди анаэробов - Peptostreptococcus - 12%. При этом нагноение ран при ожоговом сепсисе выявлено у 82% пострадавших, а казуальным микробом в 69,3% случаев является Staphylococcus aureus и в 22,6% Enterococcus.

5. Разработанные комбинированные химиотерапевтические средства: «бутол», «бутололь», «бутолан» и покрытие «Активтекс-Б» эффективны на всех фазах течения раневого процесса для профилактики и лечения местной раневой ожоговой инфекции, обеспечивают оптимальные условия для реализации активной хирургической тактики, экономически выгодны и позволяют сократить срок эпителизации ран на 5 дней.

6. Разработанная и внедренная методология местного лечения обожженных с использованием комбинированных химиотерапевтических средств и раневого покрытия в зависимости от фазы раневого процесса, его особенностей и глубины поражения, позволяет сократить сроки купирования инфекционно-воспалительных явлений, предотвратить вторичную контаминацию и оптимизировать течение репаративных процессов в ожоговой ране, подтвержденных морфологическими исследованиями в эксперименте.

7. Разработанный способ комплексной антибактериальной терапии ожоговой генерализованной инфекции позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре и снизить летальность среди тяжелообожженных в 3,6 раза по сравнению с традиционным лечением.

8. Предложенный способ комплексной антибактериальной терапии ожоговой генерализованной инфекции обладает высокой профилактической и лечебной эффективностью, а его применение позволяет сократить количество нагноений ран в 4,8 раза, уменьшить количество осложнений в 3,3 раза, провести экономию в среднем на одного больного в размере 13467 рублей 85 копеек.

9. Течение ожоговой генерализованной инфекции, по данным клинико- морфологических исследований, наиболее часто сопровождается метастазированием в паренхиматозные органы, причем ведущее место занимают септическая пневмония - 50,0% и токсический септический гепатит - 16,6%, а причиной смерти являются: позднее поступление на этап специализированной помощи, позднее применение адекватной терапии и неэффективное антибактериальное лечение.

Практические рекомендации.

1. Для раннего выявления ожоговой генерализованной инфекции целесообразно пользоваться предложенным прогностическим алгоритмом и иммунохроматографическим тестом для определения РСТ (прокальцитонина) в сыворотке крови больных.

2. Усовершенствованный алгоритм диагностики ожоговой генерализованной инфекции позволяет начать раннюю профилактику и эффективное лечение, опираясь на разработанный способ комплексной антибактериальной терапии.

3. Местное лечение пациентов с ожоговыми ранами и раневой инфекцией должно осуществляться строго с учетом фазы раневого процесса, его особенностей, глубины и площади поражения. При этом раствор «бутол» следует применять при поверхностных ожогах на всех фазах раневого процесса, а при глубоких - в первой фазе, для подготовки ран к ранней и химической некрэктомии. Мазь «бутололь» применять при поверхностных ожогах в первой и второй фазах, при глубоких - во второй и третей. Мазь «бутолан» применять при глубоких ожогах на второй (после некрэктомии) и третьей фазах раневого процесса.

4. Для успешной профилактики и лечения генерализованной инфекции у тяжелообожженных при местном лечении целесообразно использовать химиотерапевтические средства «бутол», «бутололь», «бутолан», а при парентеральном - цефтриаксон (как стартовая терапия) и иммуномодулятор - галавит. Этот способ может быть включен в стандарты оказания помощи пострадавшим от ожогов.

5. Комбинированные химиотерапевтические средства «бутол», «бутололь», «бутолан» для местного применения не рекомендуется использовать одновременно со спиртсодержащими и металлсодержащими препаратами, так как хинозол взаимодействует со спиртом и металлами, вследствие чего значительно снижается лечебное действие раствора и мазей.

6. Оптимальным методом местного лечения ожоговых больных стадиях регенерации и эпителизации является использование раневых покрытий, насыщенных антимикробными средствами. Предложенное раневое покрытие «Активтекс-Б» помещают на раневую поверхность, полностью ее закрывая. Это покрытие может быть успешно применено как на этапах амбулаторно-поликлинического звена и в практике семейного врача, так и в специализированных стационарах.

7. Основой профилактики и лечения ожоговой генерализованной инфекции должна стать активная хирургическая тактика, направленная на своевременное восстановление целостности кожных покровов, а также предложенная адекватная комплексная антибактериальная и иммунотерапия в сочетании с лечением тяжелообожженных в условиях абактериальной среды.

Литература

1. Толстов А.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения сепсиса у тяжелообожженных / А.А. Филимонов, П.И. Бучин, А.В. Толстов //Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России. - Н. - Новгород, 1997.- С. 148.

2. Толстов А.В. Предложения по улучшению профилактики и лечения местной инфекции у обожженных/А.А. Филимонов, П.И. Бучин, А.В. Толстов //Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России. - Н. - Новгород, 1997.- С. 155.

3. Новое в профилактике и лечении местных инфекционных осложнений при ожогах/ В.С. Новокшенов, И.Г. Лещенко, П.И. Бучин, А.В. Толстов //Ожоги, ожоговая болезнь, оказание медицинской помощи в мирное и военное время: Пособие для врачей. - Самара, 1997.- С. 60-64.

4. Новое в профилактике и лечении местных инфекционных осложнений при ожогах/ А.А. Филимонов, П.И. Бучин, И.Г. Лещенко, А.В. Толстов // Сборник научных работ военно-медицинского факультета при СГМУ, вып. 26.- Самара, 1998.- С. 32-33.

5. Толстов А.В. О диагностике и лечении сепсиса у тяжелообожженных/ А.В. Толстов // Сборник научных работ военно-медицинского факультета при СГМУ, вып. 26.-Самара, 1998.- С. 45-46.

6. Первый опыт применения препарата спирулина для местного лечения ожоговых ран/ Ю.А. Дорожко, А.В. Толстов, С.В. Первушкин, В.А. Курин // Новые методы лечения ожогов с использованием культивируемых клеток кожи: Материалы международного симпозиума. - Саратов, 1998. - С. 72-74.

7. Толстов А.В. Совершенствование диагностики сепсиса у тяжелообожженных /А.В. Толстов, А.А. Филимонов, П.И. Бучин //Новые методы лечения ожогов с использованием культивируемых клеток кожи: материалы международного симпозиума. - Саратов, 1998. - С. 132-133.

8. Толстов А.В. Метод усовершенствования диагностики сепсиса у тяжелообожженных / А.В. Толстов, Н.Г. Головня // Актуальные вопросы инфекции в хирургии: Материалы научно-практической конф. - М., 1999. - С.158-159.

9. Новый метод количественного определения факультативно (аэробных) и облигатно анаэробных гноеродных бактерий в раневом экссудате/ А.В. Толстов, П.И. Бучин, В.С. Новокшенов, В.Г. Малахов // Актуальные вопросы инфекции в хирургии: Материалы научно-практической конф. - М., 1999. - С.157-158.

10. Интенсивная терапия в комплексном лечении термоингаляционной травмы при массовом поступлении пострадавших/ Н.Г. Головня, С.В. Рыжков, А.А. Филимонов, А.В. Толстов//Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии: Материалы научно- практ. конф. - М., 1999. - С. 94-95.

11. Диагностика и лечение комбинированной термоингаляционной травмы/ А.А. Алексеев, В.А. Жегалов, А.А. Филимонов, А.В. Толстов //Проблемы термических поражений: Материалы VII Всероссийской научно-практ. конф. - Челябинск, 1999. - С. 142-144.

12.Результаты диагностики и лечения комбинированной термоингаляционной травмы/ А.А. Филимонов, Н.Г. Головня, С.В. Рыжков, А.В. Толстов // Сборник науч. работ, посвященный 33-му выпуску военных врачей-первому выпуску СВМИ. - Самара, 1999. - С. 35-36.

13.Толстов, А.В. Комбинированное термомеханическое поражение мирного времени/ А.В. Толстов, А.А. Филимонов, Н.Г. Головня // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. докладов научно-практической конференции. - Саратов: Изд-во «Научная книга», 1999.- С. 99-101.

14. Особенности диагностики и лечения термоингаляционной травмы / Н.Г. Головня, С.В. Рыжков, А.А. Филимонов, А.В. Толстов // Современные вопросы военной и гражданской медицины, опыт медицинского обеспечения войск, участвовавших в локальных войнах и военных конфликтах: Сб. статей ХХХIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара, 2000.- С. 38-40.

15. Толстов А.В. Проблемы комбустиологии на современном этапе и возможности их решения/ А.В. Толстов, Н.Г. Головня, А.А. Филимонов //Современные вопросы военной и гражданской медицины, опыт медицинского обеспечения войск, участвовавших в локальных войнах и военных конфликтах: Сб. статей ХХХIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара, 2000.- С. 46-47.

16. Толстов, А.В. Состояние проблемы лечения тяжелообожженных в центре термических поражений г. Самары/ А.В. Толстов, М.М. Ефремов, П.В. Першин // Современные вопросы военной и гражданской медицины, опыт медицинского обеспечения войск, участвовавших в локальных войнах и военных конфликтах: Сб. статей ХХХIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара, 2000. - С. 45.

17. Структура термоингаляционной травмы при катастрофах/ А.А. Филимонов, С.В. Рыжков, Н.Г. Головня, А.В. Толстов// Комбустиология на рубеже веков: Материалы международного конгресса. - М., 2000. - С. 33-34.

18. Анализ летальности у обожженных/ А.А. Филимонов, А.В. Толстов, В.Ю. Королев, С.В. Рыжков //Комбустиология на рубеже веков: Материалы международного конгресса. - М., 2000. - М., 2000. - С. 34.

19. Толстов А.В. Состояние проблемы диагностики бактериемии и сепсиса у тяжелообожженных/ А.В. Толстов, А.А. Филимонов, С.В. Рыжков // Комбустиология на рубеже веков: Материалы международного конгресса. - М., 2000. - С. 61.

Размещено на Allbest.ru