Комплексная диагностика сочетанных повреждений таза, проектирование и управление конструкциями внешней фиксации (экспериментально-клиническое исследование)

Результаты лечения 479 пострадавших с переломами таза были изучены в отдаленные сроки от 1 до 3 лет после травмы.

Эффективность использования рассматриваемых технологий при лечении больных с переломами таза оценивалась по нескольким критериям. При этом учитывались: структура летальности; соматических и локальных осложнений; сроков лечения; оценка восстановления анатомических соотношений костей таза по рентгенометрическим показателям, оценка функциональных результатов; анализ временной нетрудоспособности и инвалидности.

Анализируя структуру летальности, следует отметить, что основными причинами смерти были: травматический шок, ТЭЛА, гипостатическая пневмония и психозы.

Наибольшее количество летальных исходов (29 или 9,63%) отмечено в группе сравнения 1, в то время как в основной группе пациентов - 3 или 2,2% (р<0,01). Это доказывает, что применение предлагаемых технологий диагностики и лечения сочетанных повреждений таза снижает риск развития летальных осложнений у больных основной группы.

Применение системы комплексной диагностики сочетанных повреждений таза способствует снижению числа гипостатических осложнений (пневмония, пролежни, ТЭЛА, психозы). Об этом свидетельствует достоверное (р<0,001) снижение количества соматических осложнений, отмеченное в основной группе (19 или 14%) по отношению к группе сравнения 1 (136 или 45,2%) и группе сравнения 2 - 14 или 33,3% (р<0,01).

Рассматривая частоту и структуру локальных осложнений (воспаление мягких тканей вокруг спиц и стержней, остеомиелит, флеботромбоз), следует отметить, что число локальных осложнений было максимальным в группе сравнения 2 - 22 (52,4%), по сравнению с основной - 23 (29,9%) (р<0,05) и группой сравнения 1 - 40 (27%) (р<0,05). Это объективно отражает увеличение количества чрескостных элементов при оперативном лечении и, соответственно, рост числа случаев воспаления мягких тканей. Однако использование разработанных технологий позволило добиться снижения числа случаев воспаления мягких тканей вокруг чрескостных элементов в основной группе (16,9%) относительно группы сравнения 2 (38,1%) (р<0,01).

Фиксация отломков в аппарате продолжалась 30 сут. при относительно-стабильных повреждениях, 60 сут. - при разрывах сочленений, 80 суток - при переломах вертлужной впадины, требовавших длительной постепенной репозиции.

Срок стационарного лечения составил в основной группе при относительно-стабильных повреждениях 20±3 сут., при нестабильных травмах - 25±3 сут., при переломах вертлужной впадины - 35±4 сут. У больных в группе сравнения 1 тот же показатель был при относительно-стабильных переломах - 37±4 сут., при нестабильных переломах и повреждениях вертлужной впадины - 80±4 сут. В группе сравнения 2 срок стационарного лечения составил соответственно - 25±4 сут., 35±4 сут. и 40±4 сут.

Таким образом, использование разработанных технологий позволило сократить сроки стационарного лечения пациентов в основной группе по сравнению с группой сравнения 2 в среднем на 5 дней, а по сравнению с группой сравнения 1 от 17 до 50 сут., в зависимости от вида повреждения таза.

Результаты лечения больных отражены в таблице (Табл. 7).

Анализируя результаты лечения пациентов в исследуемых группах, следует отметить следующие закономерности.

1. Общее количество хороших результатов лечения больных в основной группе 58 (75,3%) было выше, чем в группе сравнения 2 - 22 (52,4%) (р<0,05) и группе сравнения 1 - 55 (37,2%) (р<0,001). Различие между группой сравнения 1 и основной группой отражает улучшение результатов лечения при использовании чрескостного остеосинтеза.

Таблица 7

Результаты лечения

Примечание: р - вероятность различия; t - уровень достоверности

Увеличение доли хороших результатов лечения в основной группе относительно группы сравнения 2, демонстрирует преимущество разработанных технологий перед традиционным чрескостным остеосинтезом. Подобное соответствие сохраняется при всех видах повреждений таза.

2. Уменьшение общего количества удовлетворительных результатов отражает улучшение результатов лечения больных при использовании разработанных технологий в основной группе 17 (22,1%) в отличие от группы сравнения 2 - 14 (33,3%) (р>0,05) и группы сравнения 1 - 76 (51,4%) (р<0,001).

3.Число плохих результатов лечения у пациентов в основной группе - 2 (2,6%) было ниже, чем в группе сравнения 2 - 6 (14,3%) (р<0,05) и группе сравнения 1 - 15 (10,1%) (р<0,05). Уменьшение доли плохих результатов в основной группе относительно группы сравнения 2 иллюстрирует эффективность разработанных технологий лечения по сравнению с традиционным чрескостным остеосинтезом. Различие того же показателя между группами сравнения 1 и основной группой свидетельствует о получении лучших результатов при использовании чрескостного остеосинтеза, нежели консервативного лечения.

Максимальное количество плохих и удовлетворительных результатов лечения в группах сравнения и основной группе отмечено у пациентов с переломами вертлужной впадины, что заставляет с осторожностью рекомендовать чрескостный остеосинтез этих повреждений и искать новые пути его совершенствования.

У 52 (67,5%) больных основной группы трудоспособность была восстановлена в течение 1 года. Тот же показатель в группе сравнения 1 составил 42 (28,4%) (р<0,001) и в группе сравнения 2 - 19 (45,2%) (р<0,05). Различия показателя в группах сравнения 1 и 2 также были достоверны (р<0,05).

На срок 1 год были признаны инвалидами 25 (32,5%) больных основной группы. В группе сравнения 1 этот показатель составил 106 (71,6%) (р<0,001) и в группе сравнения 2 - 23 (54,8%) (р<0,05).

Стойкая утрата трудоспособности была констатирована у 15 больных основной группы, из них инвалидность II группы установлена у 2 пациентов (2,6%), в группе сравнения 1 - у 21 больного (14,2%) (р<0,05), в группе сравнения 2 - у 6 пациентов (14,3%) (р<0,05).

Инвалидность III группы установлена у 13 больных основной группы (16,9%), у 40 (27%) пациентов - в группе сравнения 1 (р<0,05) и у 10 (23,8%) пострадавших - в группе сравнения 2 (р<0,05).

Число случаев стойкой утраты трудоспособности у пациентов основной группы было ниже, а компенсация лучше, чем в группе сравнения 2 и, особенно, в группе сравнения 1, что доказывает эффективность разработанных технологий лечения больных с тяжелыми повреждениями таза по сравнению с традиционным чрескостным остеосинтезом и консервативным лечением.

ВЫВОДЫ

1. В результате экспериментального исследования установлено, что повреждения внутренних органов возникают при воздействии на разрушенное тазовое кольцо удара или компрессии в диапазоне травмирующей силы от 142±5,97 Н до 276±6,51 Н и смещении отломков от 5,9 мм до 60,2 мм. При этом имеет значение направление действия силы и вид повреждения тазового кольца.

2. Рассчитано, что объемная скорость внутритканевого кровотечения в эксперименте увеличивается с 12,8±0,2 мл/мин при разрыве сочленений до 16,1±0,3 мл/мин при стабильных переломах. При относительно-стабильных повреждениях она варьирует с 13,3±0,5 мл/мин до 25,7±0,2 мл/мин; при нестабильных повреждениях - с 21,3±0,4 мл/мин до 28,6±0,2 мл/мин, достигая максимальных значений при одновременном ранении сосудов и переломах кости.

3. Давление в полости малого таза, создаваемое забрюшинной гематомой в эксперименте при стабильных переломах составляет 150±8 мм вд. ст.; при относительно стабильных - 135±11 мм вд. ст.; при нестабильных - 120±8 мм вд. ст. Формирование забрюшинной гематомы и повышение давления в полости малого таза способствует остановке венозного кровотечения и кровотечения из кости за счёт эффекта «тампонады». В то же время вследствие затруднения венозного оттока по нижней полой вене кровотечение из крупных артерий усиливается.

4. Среднее смещение отделов таза (Нср), выявленное при рентгенометрии, объем кровопотери (V) и вероятность повреждения внутренних органов имеют прямую корреляционную зависимость. При относительно стабильных переломах Нср?10 мм, V<3000 мл, (r=0,958). При нестабильных переломах Нср>10 мм; V>3000 мл (r=0,968). Наиболее вероятно повреждение внутренних органов при относительно стабильном переломе в диапазоне рентгенометрических значений Нср=6,8-8,9±0,3 мм (r=0,674), в то время, как при нестабильном переломе Нср=12-16,7±0,4 мм (r=0,589).

5. Разработанные оригинальные устройства и способы оперативного лечения позволяют осуществлять фиксацию нестабильных повреждений таза, сравнимую с накостной. При переломе в заднем отделе таза наибольшей стабильности позволяет добиться остеосинтез циркулярным АВФ КСравн=1,093. При разрыве крестцово-подвздошного сочленения наиболее эффективно использование комбинации остеосинтеза АВФ переднего отдела и разрыва крестцово-подвздошного сочленения винтом КСравн=1,074, в то время, как при остеосинтезе циркулярным АВФ КСравн=0,91.

6.Созданная конечноэлементная модель позволяет исследовать напряженно-деформированное состояние тазового кольца при различных видах его нагружения и стабильность остеосинтеза конструкциями внешней фиксации, что подтверждается результатами проведенного экспериментального биомеханического исследования. Среднее значение ошибки между расчетным теоретическим значением силы, вызвавшей критическое смещение отломков и данными эксперимента D=0,926%.

7. Предложенная система комплексной диагностики сочетанных повреждений, предоперационного проектирования и управления аппаратами внешней фиксации таза реализована в виде компьютерной программы поддержки принятия решения, что облегчает ее использование в клинической практике.

8. Разработанная компьютерная программа поддержки принятия решений для диагностики и лечения переломов таза позволяет осуществлять прогнозирование тяжести сочетанных повреждений таза, предоперационное проектирование и управление аппаратами внешней фиксации. Это индивидуализирует подход к выбору противошокового лечения больных в условиях региона с малой плотностью населения, оптимизирует тактику диагностики и лечения.

9. Применение системы комплексной диагностики сочетанных повреждений таза, проектирования и управления конструкциями внешней фиксации при лечении больных позволяет: снизить летальность до 2,2%; уменьшить число соматических осложнений до 14%; уменьшить количество локальных осложнений до 29,9%; ускорить сроки стационарного лечения в среднем на 5 - 55 суток в зависимости от вида повреждения; получить до 75,3% хороших результатов лечения; уменьшить число случаев стойкой утраты трудоспособности до 11%; восстановить в течение 1 года трудоспособность у 67,5% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагностика повреждений у больных с сочетанной травмой таза должна проводиться одновременно с активным противошоковым лечением в условиях реанимационно-анестезиологического отделения и подчиняться строгому тактическому алгоритму.

Первоочередной задачей при диагностике и лечении пострадавших с переломами таза является исключение внутриполостного кровотечения и повреждения внутренних органов, требующие соответственно экстренного и срочного оперативного вмешательства.

Диагностика и лечение повреждений внутренних органов у пациентов с переломами тазового кольца должны проводиться на фоне стабилизации таза противошоковым аппаратом внешней фиксации.

Оценку тяжести состояния пострадавшего удобно проводить с помощью компьютерной программы поддержки принятия решений при диагностике сочетанных повреждений таза (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2006612850).

Основными принципами при оказании помощи пострадавшим с травмой таза наряду с инфузионной и гемостатической терапией должны быть: репозиция и ранняя противошоковая фиксация; производство новокаиновых (по Школьникову-Селиванову-Цодыксу) и гемостатических блокад (по В.А. Полякову); применение противошоковых пневматических костюмов или брюк, а при их отсутствии - эластическое бинтование нижних конечностей от периферии к центру; оперативная эмболизация поврежденных ветвей подвздошных артерий (при наличии соответствующих технических условий).

Применение полипроекционной рентгенографии необходимо дополнять рентгенометрией, что позволяет на основе анализа величины среднего смещения фрагментов таза (Нср) оценивать объем кровопотери и вероятность повреждения внутренних органов.

Проектирование аппаратов внешней фиксации проходит ряд последовательных этапов: выбор количества, типа чрескостных элементов, метода их крепления к внешней раме; выбор позиций доступности фиксаторов; методику пространственного перемещения отломков и поддержание стабильности фиксации в послеоперационном периоде.

Применение предлагаемых технологических решений:

аппаратов внешней фиксации стержневой и спице-стержневой конструкции (патенты на изобретение № 2159091, № 2234277);

способа чрескостного остеосинтеза нестабильного повреждения таза с вертикальным переломом крестца (патент на изобретение № 2306896);

способа комбинированного остеосинтеза нестабильного повреждения таза с разрывом крестцово-подвздошного сочленения (патент на изобретение № 2306895);

прицельного приспособления для остеосинтеза крестцово-подвздошного сочленения (патент на изобретение № 2309696)

позволяет индивидуализировать процесс оперативного лечения и уменьшить число послеоперационных осложнений.

9. Послеоперационное лечение и реабилитация больных с сочетанной травмой таза должны быть подчинены строгому тактическому алгоритму, позволяющему приступить к ранней активизации и социальной адаптации пациентов.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Борозда И.В. Лечение больных с нарушением стабильности таза в условиях региона с малой плотностью населения // Травматология и ортопедия России. - 2006. - СПб. - №2. - С. 53-54.

Борозда И.В. Лечение больных с нестабильной травмой таза в условиях Амурской области // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2006. - Благовещенск. - выпуск 22. - С. 55-56.

Борозда И.В. Противошоковая стабилизация при лечении больных с повреждениями тазового кольца в условиях региона с малой плотностью населения // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - Хабаровск. - №3. - С. 108-109.

Борозда И.В. Пути совершенствования чрескостного остеосинтеза при лечении пострадавших с нестабильными повреждениями таза // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - Хабаровск. - №4. - С. 42-45.

Борозда И.В. Систематизация знаний по биомеханике тазового кольца // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - Хабаровск. - №2. - С 129-133.

Воронин Н.И., Борозда И.В. Внутритканевое кровотечение у больных с сочетанной травмой таза. Основные концепции патогенеза, диагностики и лечения // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - Хабаровск. - №3. - С. 112-115.

Воронин Н.И., Борозда И.В. Динамика сочетанных травм в Амурской области // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - Хабаровск. - №1. - С. 27-29.

Борозда И.В., Воронин Н.И., Бушманов А.В. Оптимизация диагностики и лечения при травмах таза: Сб.: Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск. - 2002. - С. 400-401.

Борозда И.В., Воронин Н.И., Бушманов А.В., Штарберг А.И. Новый подход к исследованию больных с переломами костей таза // Материалы научно практической конференции травматологов и ортопедов Приамурья, посвященной 50-летию АГМА. - Благовещенск. - 2002. - С. 29.

Борозда И.В., Воронин Н.И. Пути снижения инвалидности при травмах таза: Сб.: Материалы научно-практической конференции травматологов и ортопедов Приамурья, посвященной 50-летию АГМА. - Благовещенск, 2002. - С. 53-54.

Борозда И.В., Бушманов А.В. К вопросу о биомеханических параметрах тазового кольца: Сб.: Материалы научно-практической конференции травматологов и ортопедов Приамурья, посвященной 50-летию АГМА. - Благовещенск, 2002. - С. 34-37.

Борозда И.В., Воронин Н.И. Зырянова Т.Д., Штарберг А.И. Диагностика забрюшинной гематомы при переломах таза у больных с политравмой: Сб.: Материалы научно-практической конференции травматологов и ортопедов Приамурья, посвященной 50-летию АГМА. - Благовещенск, 2002. - С. 51-52.

Борозда И.В., Воронин Н.И. Диагностика и предоперационного планирование при осложненных переломах таза: Сб.: научных трудов, посвященных 50-летию Амурской государственной медицинской академии «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека». - Благовещенск. - 2002. - С. 362-363.

Борозда И.В., Воронин Н.И., Бушманов А.В. Современное лечение тяжелых повреждений таза // Материалы международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». - Москва. - 2003. - С. 206.

Борозда И.В., Воронин Н.И. Устройство для репозиции и фиксации переломов костей таза: Сб.: актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - Благовещенск. - 2003. - С. 24-27.

Борозда И.В., Воронин Н.И., Бушманов А.В. Конструкции для репозиции и фиксации переломов костей таза: Сб.: актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - Благовещенск. - 2003. - С. 44-49.

Борозда И.В., Воронин Н.И. Лечение повреждений таза. Проблема. Пути решения: Сб.: актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - Благовещенск. - 2003. - С. 67-70.

Борозда И.В. Тактика лечения больных с повреждениями костей таза на госпитальном этапе: Сб.: Научно-практической конференции травматологов-ортопедов Приамурья, посвященной 35-летию кафедры травматологии и ортопедии АГМА. - Благовещенск. - 2004. - С.18-24.

Борозда И.В., Бушманов А.В. Исследование биомеханических параметров внутренней полости таза // Информатика и системы управления. - 2005. - Благовещенск. - №1(9). - С. 74-79.

Борозда И.В. Прогнозирование сочетанных повреждений таза: Сб.: Материалы региональной научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного и Сибирского федеральных округов «Актуальные вопросы ургентной колопроктологии». - Благовещенск. - 8-9 сентября 2005. - С. 16-20.

Борозда И.В. Комплексное прогнозирование сочетанных повреждений таза, проектирование и управление аппаратами внешней фиксации: Сб.: Материалы межобластной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Дальнего Востока, Восточной Сибири и Якутии. - Благовещенск. - 20-21 мая 2005. - С. 35-40.

Борозда И.В., Воронин Н.И. Лечение больных с нестабильными повреждениями таза в условиях Амурской области: Сб.: Тезисы докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века». - Самара. - 6-8 июня 2006. - С. 384-385.

Borozda I.V. Voronin N.I. Computer technologies in treatment of patients with unstable damage of pelvic ring: Book of abstract, commemorating 15 years of Russia-Japan medical exchange foundation (1992-2007). - Blagoveshensk. - 2007. - P. 38.

Borozda I.V. Voronin N.I. Preoperative projecting and controlling with apparatuses of pelvis external fixation in to the treatment of the patients with the unstable damages of pelvic ring: Abstracts IV Russia and China medical forum “Medical-biological bases of drug therapy in traditional east and up-to-date medicine”. - Blagoveshensk. - 2007. - P. 60.

Борозда И.В., Дробязко Б.П. Диагностика сочетанных повреждений таза. Проектирование и управление аппаратами внешней фиксации: Сб.: Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов Приамурья «Новые технологии в травматологии и ортопедии». - Благовещенск, 2009. - С. 34-39.

Борозда И.В., Дробязко Б.П. Реабилитация больных с относительно-стабильными и нестабильными повреждениями таза в условиях региона с малой плотностью населения: Сб.: Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов Приамурья «Новые технологии в травматологии и ортопедии». - Благовещенск, 2009. - С. 133-138.

Борозда И.В., Воронин Н.И., Бушманов А.В. Лечение сочетанных повреждений таза. - Владивосток : Изд-во «Дальнаука» ДВО РАН, 2009. - 200 с.

Размещено на Allbest.ru