Репродуктивное здоровье женщин, родившихся с полярными значениями массы тела

Для женщин, родившихся с малой массой тела, были характерны преждевременные роды (13,0%). В послеродовом периоде в данной группе имело место позднее начало лактации (26,1%) и гипогалактия (34,8%).

Основными осложнениями родов у женщин, родившихся с большой массой тела, были слабость родовой деятельности (22,7%), травмы промежности, влагалища, шейки матки (18,2%). Только в этой группе имели место запоздалые роды (9,1%) и родоразрешение путем кесарева сечения, как во время 1-х (6,4%), так и во 2-х родах (4,8%). Это согласуется с данными о частоте рождения крупного плода в данной группе, соответственно в 1-х родах - 13,6%, и во 2-х родах - 22,4%, что было значительно чаще, чем в других группах. В противоположность этому рождение маловесных детей преобладало в 1-ой группе: массу тела менее 3000 г. в 1-х родах имел каждый второй ребенок, а во 2-х родах - каждый третий (рис. 2.).

а)

б)

Рис. 2 Соотношение массы новорожденных при первых (а) и вторых (б) родах у женщин групп сравнения.

Основным осложнением послеродового периода у женщин, родившихся с большой массой тела, было гипотоническое кровотечение в 1-х родах - 13,6%, а во 2-х родах его частота увеличилась в 2,5 раза (33,4%). Тогда как, в группе женщин, родившихся с малой массой тела, частота послеродового кровотечения во время 1-х родов составляла 4,3% (р1-3<0,01), причем в основном за счет плотного прикрепления плаценты, что во всех случаях закончилось ручным отделением плаценты и удалением последа.

Раннее начало лактации достоверно чаще было в 3-ей группе (84,7±2,0%) по сравнению с 1-ой группой (73,9±2,6%, р1-3<0,001). Позднее начало лактации чаще отмечено в 1-ой группе - 26,1±2,6% против 15,3±2,0% в 3-ей группе (р1-3<0,001). Средняя продолжительность периода лактации была наибольшей у женщин, родившихся с большой массой тела - 9,50,7 месяцев, что является косвенным подтверждением гиперпролактинемии, которая была обнаружена у девочек, родившихся с большой массой тела. Склонность к латентной гиперпролактинемии, видимо, сохраняется и в репродуктивном периоде.

В структуре гинекологических заболеваний у женщин, родившихся с малой массой тела, преобладали опущение и выпадение влагалища/матки (57,7%), что, является одним из проявлений ДСТ. На втором месте в этой группе были воспалительные процессы матки и ее придатков (38,5%).

Рис. 3. Частота гинекологических заболеваний у женщин, сравниваемых групп (%).

Заболевания, связанные с нарушением гормонального профиля чаще отмечены у женщин, родившихся с большой массой тела, что, по нашему мнению, обусловлено патологией в системе регуляции и изменениями самих гонад. Ведущее место среди них занимает миома матки - 42,3%. На втором месте в структуре гинекологической патологии находились дисфункциональные маточные кровотечения и доброкачественные опухоли яичников (15,4%), а на третьем месте эндометриоз и гиперплазия эндометрия (7,7%). Вышеперечисленная патология, вероятнее всего, обусловлена пролонгированным воздействия гиперэстрогении у женщин данной группы. Онкологическая патология органов репродуктивной системы у женщин 3-ей группы проявилась раком эндометрия и молочной железы (3,8%).

Логичным отражением специфики сравниваемых групп является большая доля женщин подвергшихся хирургическому лечению именно среди женщин 3-ей группы (ампутация матки - 23,1%, удаление придатков матки - 15,4%).

Дисгормональные изменения молочных желез, возникшие в пубертатном периоде, в дальнейшем имеют место и в репродуктивном возрасте. У женщин, родившихся с большой массой тела, частота мастопатии (26,9%) достоверно больше, чем в других группах (11,5% и 13,0%). Среди вариантов мастопатии доминируют диффузные изменения с преобладанием железистого компонента (15,4%), доля узловой мастопатии составила 7,7%, с преобладанием фиброзного компонента - 3,8%. Ведущим клиническим проявлением была выраженная мастодиния (23,1%), а частота галактореи составляла - 7,7%.

Таким образом, репродуктивная система у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, характеризуется высокой частотой нарушений, которые во многом определяются гормональными и метаболическими расстройствами. Полученные результаты свидетельствуют об умеренной овариальной недостаточности в обеих основных группах, однако у женщин, родившихся с малой массой тела, она связана со снижением овариального резерва, в то время как у женщин, родившихся с большой массой тела, она обусловлена функциональным ингибированием работы яичников. Для решения этой проблемы ключевым моментом является правильное репродуктивное поведение с учетом ранней истощаемости половых клеток. Именно это объясняет необходимость своевременно выполнить детородную функцию.

Выявленные закономерности лежат в основе прогнозирования репродуктивной дисфункции, должны учитываться при формировании групп риска и использоваться при профилактических мероприятиях, направленных на своевременное обследование и лечение гинекологической патологии.

Особенности перименапаузалього периода у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела.

У женщин, родившихся с большой массой тела, частота почти всех соматических заболеваний в перименопаузальном периоде была выше, чем в других группах (рис. 4.).

Женщины этой группы предрасположены к гипертензивным состояниям и обменно-эндокринным нарушениям со следующей структурой: ожирение - 73,1%, гипертоническая болезнь (38,5%), хронический холецистит (38,5%), ИБС (19,2%), сахарный диабет II типа (15,4%), кардиосклероз (15,4%). Представленный нозологический комплекс указывает на наличие метаболического синдрома у женщин, родившихся с большой массой тела.

Для женщин, родившихся с малой массой тела, характерно сочетание гипотонии (19,2%), ИБС (15,4%), хронического холецистита (15,4%) и дефицита массы тела (11,5%). Данный блок, очевидно, не случаен, так как, относительная гипоэстрогения обычно сопровождается гипотонией и нарушением коронарного кровоснабжения.

Рис. 4. Частота соматических заболеваний у женщин групп сравнения.

Раннее истощение запаса половых клеток, имело место у женщин, родившихся с малой массой тела: достоверно наименьшим был средний возраст наступления пременопаузы (44,7±0,7 года) и среднее время до наступления менопаузы (1,6±0,2 года), а средний возраст начала менопаузы у них оказался на нижней границе нормы (46,2±0,5 года). У женщин, родившихся с большой массой тела, имеет место более позднее начало менопаузы (52,7±0,4 года). Преждевременная менопауза (до 40 лет) отмечена только в группе женщин, родившихся с малой массой тела (4,2%), а поздняя менопауза (55 лет и более) чаще наблюдалась у женщин, родившихся с большой массой тела (34,6%).

Угасание менструальной функции в пременопаузе у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, сопровождалось нерегулярным менструальным циклом (53,8% и 61,5%). У женщин, родившихся с малой массой тела, это сочеталось с гипоменструальным синдромом, а у женщин, родившихся с большой массой тела - с гиперменструальным синдромом.

Все клинические проявления перименапаузального периода были распределены по возрасту возникновения и сопоставлены с началом пременопаузы и менопаузы (табл. 2).

Ранними симптомами перименопаузального периода были вазомоторные нарушения. У женщин, родившихся с малой массой тела, они появлялись значительно раньше, чем в других сравниваемых группах (в 43,1±1,3 года). Частота этого осложнения достоверно чаще была у женщин этой группы (76,9%). Тогда как, у женщин, родившихся с большой массой, тела частота вазомоторных проявлений была наименьшей - 61,5%.

Таблица 2.

Распределение симптомов перименопаузального периода по возрасту возникновения.

Средний возраст возникновения симптомов	1-я группа n=312	2-я руппа n=276	3-я группа n=364	р
Вазомоторные нарушения	43,1±1,3	48,5±0,6	49,4±1,2	р1-2<0,001 р1-3<0,01
Пременопаузы	44,70,7	47,7±0,6	49,80,4	р1-2<0,01 р1-3<0,001 р2-3<0,01
Замкнутость, раздражительность	45,9±1,1	49,9±0,8	51,0±1,0	p1-2<0,01 р1-3<0,01
Изменение либидо	46,30,9	49,70,7	51,81,1	р1-2<0,05 р1-3<0,001
Бессонница	46,5±0,8	49,9±0,8	51,7±1,2	р1-2<0,01 р1-3<0,001
Менопаузы	46,2±0,5	49,90,8	52,70,4	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,01
Парестезии, ломкость волос и ногтей, сухость влагалища и кожи	46,8±0,9	50,9±0,9	52,7±0,4	р1-2<0,01 р1-3<0,001
Нарушения деятельности сердца	46,91,2	51,5±1,0	53,21,0	р1-2<0,01 р1-3<0,001
Склонность к депрессии	49,2±1,0	51,9±1,3	53,8±1,9	р1-3<0,05
Непроизвольное недержание мочи	49,70,7	52,00,9	56,90,5	р1-2<0,05 р1-3<0,001 р2-3<0,001
Рост волос на лице	53,4±0,8	55,6±0,7	59,1±0,8	р1-2<0,05 р1-3<0,001 р2-3<0,001

С началом менопаузы присоединяется комплекс признаков нарушения настроения (замкнутость, раздражительность), бессонница, которые раньше всего отмечены у женщин, родившихся с малой массой тела. Снижения полового влечения наиболее часто было у женщин, родившихся с малой массой тела - 73,1%, тогда как в других сравниваемых группах - 46,4% и 38,5%.

Показательны жалобы женщин, родившихся с малой массой тела на спонтанные боли по ходу крупных костей - 80,8%, что свидетельствует о остеопорозе, патогенетически связанном с низким уровнем эстрогенов. В противоположность этому у женщин, родившихся с большой массой тела, частота данного симптома была наименьшей 62,6%.

Через 6-12 месяцев от начала менопаузы присоединялись трофические нарушения и изменения со стороны сердца и склонность к депрессии. Боли в области сердца чаще беспокоили женщин, родившихся с малой массой тела (69,2%), тогда как в других группах данный симптом был - в 55,1% и 53,8%. Непроизвольное недержание мочи у женщин, родившихся с малой массой тела, совпадало по возрасту с признаками депрессии, а у женщин, родившихся с большой массой тела, появилось позже на 2,5-3 года. Самым поздним по возникновению было усиление роста волос на лице, появляющееся еще на 3 года позже. Сухость слизистой влагалища (61,5%) и кожи, снижение ее эластичности (65,4%), чаще были у женщин, родившихся с малой массой тела, и реже у женщин, родившихся с большой массой тела (34,6% и 53,8%).

У женщин обследуемых групп, прослеживается определенная последовательность появления симптомов перименопаузального периода. Все клинические симптомы раньше всего появлялись у женщин, родившихся с малой массой тела. По нашему мнению, эти изменения обусловлены более ранним угасанием у них гормональной функции яичников, что является показанием для назначения им заместительной гормонотерапии.

На основании выявленных особенностей пубертатного, репродуктивного и перименапаузального периодов у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, был составлен их репродуктивный «портрет» (табл. 3).

Комплекс мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья девочек, родившихся с полярными значениями массы тела.

Результаты исследования позволили определить основные принципы лечения, профилактики и реабилитации нарушений в репродуктивной системе у девочек, родившихся с полярными значениями массы тела. «Перинатальный след» прослеживается у взрослого человека на протяжении жизненного цикла. Возникает порочный круг - «мать-дочь-мать», разорвать который возможно лишь путем коррекции репродуктивной системы дочери (Гуркин Ю.А., 1997). Рассматривая данный «порочный круг», мы рекомендуем обратить внимание на препубертатный и пубертатный периоды в жизни девочки, когда общегигиеническими и терапевтическими воздействиями можно нормализовать ситуацию. На первом этапе проводилось лечение соматической патологии, санация очагов хронической инфекции, нормализация тканевого обмена, повышение резистентности организма. С этой целью для достижения максимальной эффективности у детей и подростков желательно использовать не инвазивные методы детоксикации, адаптогены, витаминотерапию, средства улучшающие работу печени и ЦНС (Рис.5).

Таблица 3.

Репродуктивный портрет женщин родившихся, с полярными значениями массы тела.

Признаки	Вес при рождении 2000-2800 г	Вес при рождении 4000-4800 г
Телосложение	Астеническое	Склонность к ожирению
Физическое развитие	Задержка	Опережение
Половое развитие	Задержка	Задержка
Сопутствующая патология	ДСТ	Метаболический синдром
Менструальный цикл	Нормальное становление Нерегулярный Гипоменструальный синдром Вторичная аменорея Дисменорея	Длительное становление Нерегулярный Гиперменструальный синдром МКПП Дисменорея
Гормональный статус	Гипоэстрогения Гипогестагения	Гиперэстрогения Гипогестагения Гиперандрогения Гиперпролактинемия
Особенности фолликулогенеза	Недостаточность фолликулярного резерва	СПКЯ, фолликулярные кисты
Фертильность	Снижена	Снижена
Менопауза	Ранняя	Поздняя

Следует отметить, что деление на этапы является условным, так как лечение хронической патологии длительный процесс, требующий проведения противорецидивных мероприятий. В этой связи имеется необходимость совместного и согласованного консультирования и лечения юных пациенток, родившихся с полярными значениями массы тела, педиатрами, неврологами, эндокринологами и гинекологами-ювенологами (табл. 4).

Следующий этап лечебно-профилактических мероприятий направлен на активацию компенсаторных механизмов ГГЯС. Предложенная система реабилитации действует согласно принципам: от простого - к сложному, от негормональной циклической терапии - к гормональной коррекции, от низких доз гормонов - к более высоким.

Таблица 4.

Основные принципы ведения девочек-подростков, родившихся с полярными значениями массы тела.

Основные характеристики	Вес при рождении 2000-2800 г	Вес при рождении 4000 -4800 г
Соматическая патология	Аллергические и инфекционные заболевания ДСТ	Аллергические и инфекционные заболевания Ожирение, сахарный диабет Дисфункция щитовидной железы, гепатит
Соматотип	Инфантильный	Равномерно опережающий норму
Особенности пубертатного периода	Задержка физического и полового развития	Ускоренное физическое развитие Изолированное пубархе Задержка полового развития
Консультации специалистов	Детский гинеколог Иммунолог - аллерголог Отоларинголог	Детский гинеколог Иммунолог - аллерголог Эндокринолог, невролог
Объем обследования	Иммунограмма Гинекологическое обследование УЗИ органов малого таза	Иммунограмма, сахарная кривая, ТТГ Гинекологическое обследование УЗИ органов малого таза, молочных желез
Ведение	Иммунокоррекция Коррекция отклонений физического и полового развития Диспансерное наблюдение	Иммунокоррекция Коррекция функции щитовидной железы Гепатопротекторы Диспансерное наблюдение

Поскольку, масса тела при рождении несет информацию об определенных метаболических и гормональных сдвигах, то должна учитываться при дифференцированном подходе к лечебно-профилактическим мероприятиям овариально-менструальныхых расстройств (Рис. 6.).

С этой целью в пубертатном периоде целесообразно: выяснение данных анамнеза об условиях течения антенатального периода; массы тела при рождении; выявление подростков с дефицитом и избытком массы тела в группах девочек, родившихся с полярными значениями массы тела.

43

43

Рис. 6. Варианты нарушения менструальной функции в зависимости от массы тела при рождении и сопутствующих отклонений от нормальной массы тела в пубертатном периоде.

Полученные нами результаты выявили определенные различия в патогенезе дисменореи, в зависимости от массы тела при рождении. В качестве ведущих звеньев патогенеза дисменореи у девушек, родившихся с большой массой тела, следует выделять два механизма: уменьшение прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла и повышение уровня простагландинов, учитывая наличие гипертрофии эндометрия. У девушек, родившихся с малой массой тела, дисменорея, в большей степени, обусловлена дисплазией соединительной ткани и дефицитом внутриклеточного магния.

Учитывая вышеизложенное, нами был предложен дифференцированный, подход лечения дисменореи у девочек, в зависимости от массы тела при рождении (рис. 7.).

Рис. 7. Патогенетическое обоснование лечения дисменореи у девочек, в зависимости от массы тела при рождении.

Проведенное исследование показателей минерального обмена у школьниц, родившихся с полярными значениями массы тела в пубертатном периоде, выявило ряд особенностей, позволяющих выделить девушек, родившихся с полярными значениями массы тела в группу риска, что обосновывает необходимость проведения у них своевременных лечебно-профилактических мероприятий (рис. 8.).

Рис. 8. Коррекция биохимических отклонений у девочек, родившихся с большой массой тела.

Результаты использования системы профилактики и реабилитации нарушений в репродуктивной системе у девушек, родившихся с полярными значениями массы тела.

Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий проводился 100 пациенткам 1-ой и 100 пациенткам 3-ей групп в течение 1,5 лет и еще в течение 1,5 лет динамическое наблюдение. Девушки, которым не проводились терапия (n1=70 и n3=78) были выделены в группы сравнения и обследованы через 3 года.

Контроль эффективности проводимых комплексных лечебно-профилактических мероприятий осуществлялся при динамическом обследовании девушек через каждые 3 месяца. Критериями эффективности лечения служили: нормализация МРИ, ускорение темпов полового созревания, стабилизация менструального цикла. В результате проведенных мероприятий отмечена нормализация массы тела у 65,0±4,8% девушек 1-ой и у 32,0±4,7% девушек 3-ей групп. Тем, у кого сохранялась избыточная масса тела, дополнительно назначали сенситайзеры инсулина, что способствовало нормализации массы тела еще у 35,0±4,8%. Через 6-12 месяцев улучшилось состояние углеводного и липидного обменов.

У девушек 3-ей группы содержание андрогенов снизилось до 2,1±0,5 нмоль/л. Уменьшение угревых высыпаний и сальности кожи отмечено через 3 месяца от начала терапии, а спустя 9-12 месяцев терапии в 3-ей группе, выраженность угревой сыпи уменьшилась у 60 девушек (60,0±4,9%).

У девочек 13 лет заметная стабилизация менструального цикла отмечена на третьем месяце проводимой терапии (в старших возрастных группах на 1,5-2 месяца позже), что характеризовалось снижением числа нерегулярных менструальных циклов в 2 раза одновременно с уменьшением явлений гипо- или гиперменструального синдрома и дисменореи, появлением большего числа двухфазных менструальных циклов.

Эффективность проводимой терапии оценивали также по количеству полостных фолликулов. На фоне лечения для динамического наблюдения за функциональным состоянием яичников один раз в 6 месяцев проводилось УЗИ органов малого таза. Регресс функциональных кист яичников, уменьшение общего числа фолликулов, у девушек 3-ей группы на фоне лечения наблюдались уже через 6 месяцев, полученный эфект сохранялся на протяжении 12 месяцев лечебного воздействия, а так же в течение как минимум 9 месяцев после его отмены. Овуляторные менструальные циклы были зафиксированы у 71 (71,0±4,5%) девушек.

У девушек, родившихся с малой массой тела, критерием эффективности проводимой терапии были ускорение темпов физического развития, соответствие вторичных половых признаков возрасту, и как следствие - увеличение БПР (12,40,7), увеличение эхографических размеров матки и толщены эндометрия, нормализация менструального цикла (75,0±4,3%).

Лечение девушек 3-ей группы было менее эффективным в отношении восстановления менструальной функции (48,0±5,0%), что объясняется вовлечением в патологический процесс, как центральных, так и периферических звеньев репродуктивной системы.

У девушек 1-ой группы под влиянием лечебно-профилактических воздействий функция яичников восстановилась только у части больных. Из 100 девушек, которым был проведено лечение, фолликулогенез несколько активировался у 34 (34,0±4,7%), восстановился временно и сохранялся в течение 6-9 месяцев после его отмены у 32 (32,0±4,7%). Стойкое улучшение функция яичников наблюдалось только у 25 девушек (25,0±4,3%), причем все они были из младшей возрастной группы (13-14 лет), а у 9 девушек 17-18 лет (9,0±2,9%) не было отмечено какого-либо улучшения фолликулогенеза на фоне проводимой терапии. На наш взгляд, это связано с тем, что снижение фолликулярного пула является необратимым процессом.

Применение комплексного лечения у пациенток с мастопатией (n1=48 и n3=100) к концу 3-го месяца лечения способствовало уменьшению субъективных симптомов. Через 12 месяцев лечения УЗ-мониторинг выявил у 85,4±5,1% (n1=41) девушек 1-ой группы и у 62,0± 4,9% 3-ей группы снижение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани, что трактовалось как регресс гиперпластического процесса в молочных железах. После лечения положительный эффект сохранялся на протяжении 7-8 месяцев после чего отмечено начало возврата симптомов, что определяет кратность проведения повторных курсов на протяжении пубертатного периода. Определился контингент девочек (в 1-ой группе 14,6±5,1% и в 3-ей группе 38,0± 4,9%), у которых не было эффекта от проводимой терапии. Это были девочки 17-18 лет, с выраженными признаками СГА и высоким уровнем ЛГ, что потребовало проведения более длительного лечения.

Проведенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий способствовал улучшению гормонального статуса. Положительная динамика проявилась нормализацией гонадотропных гормонов у 76,0±4,3% в 1-ой группе и 82,0±3,8% в 3-ей групе. Уровень ТТГ в 3-ей группе снизился в среднем до 2,6±0,3 мМЕ/л. Отмечено нарастание уровня прогестерона в 1-ой и 3-ей группах до 2,4±0,8 нмоль/л, что соответствовало нормативным значениям. В 1-ой группе отмечено увеличение эстрадиола в 2 раза, в среднем он достигал на 5-7 день менструального цикла 210,7±23,8 нмоль/л. В 3-ей группе уровень эстрадиола снизился до 200,8±20,2 нмоль/л, а уровень ПРЛ - до 242,5 МЕ/л.

При обследовании девочек, которым не проводились терапия (n1=70 и n3=78) было обнаружено, что через три года после первичного осмотра у них прогрессируют нарушения менструальной функции, частота которых увеличилась в 2 раза. За период наблюдения в 3-ей группе у 51 девушки (65,4±5,4%) были выявлены диффузные уплотнения в обеих молочных железах, а у 27 (34,6±5,4%) появилась галакторея. В 1-ой группе, частота проявлений СГА несколько уменьшилась (21,4±4,9%), тогда как в 3-ей группе было зарегистрировано усиление проявлений СГА (64,1±5,4%).

Таким образом, предложенная система лечебно-профилактических мероприятий обеспечивает коррекцию гормональных и метаболических нарушений у девушек, родившихся с полярными значениями массы тела, ее применение на этапе становления репродуктивной функции является эффективным.

Выводы

1. Масса тела, являясь наследственной характеристикой, определяет не только фенотипические проявления, но и особенности становления, функционирования и угасания репродуктивной системы женщины. Репродуктивная функция, состояние гормонального и метаболического статуса у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, в различные возрастные периоды имеет отличительные особенности.

2. Девочки, родившиеся с малой массой тела, в пубертатном периоде отстают в физическом и половом развитии; нарушения менструальной функции проявляются у них гипоменструальным синдромом и нерегулярным менструальным циклом (15,9%), высокой частотой дисменореи (74,1%) и вторичной аменореи (31,2%); имеют клинические признаки дисплазии соединительной ткани; эхографические признаки полового инфантилизма, снижение овариального резерва; гормональный статус характеризуется гипоэстрогенией и гипогестагенией; повышением базального уровня ФСГ.

3. Макросомия у девочек при рождении, в пубертатном периоде проявляется опережением физического развития при относительной задержке полового развития; менструальная функция характеризуется гиперменструальным синдромом и нерегулярным менструальным циклом (15,7%), высокой частотой дисменореи (52,8%) и маточных кровотечений пубертатного периода (39,3%); дисгормональными измененениями молочных желез (64%) и синдром гиперандрогении (53,9%); эхографическими признаками периферического типа поликистозных яичников и персистирующих ретенционных образований яичников. Гормональный статус характеризуется гиперэстрогенией и гипогестагенией, функциональной гиперпролактинемией повышением базального уровня ЛГ и тестостерона.

4. У женщин, родившихся с малой массой тела, в репродуктивном периоде снижен репродуктивный потенциал, проявляющийся бесплодием (11,5%) и самопроизвольными выкидышами (15,4%); беременность осложняется токсикозом в ранние сроки (60,9%); преобладают преждевременные роды (13,0%) и рождение маловесных детей; имеет место позднее начало лактации (26,1%) и гипогалактия (34,8%). В структуре гинекологических заболеваний доминируют неправильные положения (57,7%) и воспалительные заболевания внутренних половых органов (38,5%).

5. У женщин, родившихся с большой массой тела, в репродуктивном периоде имеет место бесплодие (15,4%); беременность осложняется гестозом (38,6%); роды сопровождаются аномалиями родовой деятельности, рождением крупного плода и кровотечением в раннем послеродовом периоде (13,6%); средняя продолжительность периода лактации составляет 9,50,7 месяцев. В структуре гинекологических заболеваний преобладают миомы матки - 42,3%, гиперпластические процессы эндометрия составляют 7,7%. Как следствие пролонгированного воздействия гиперэстрогении развиваются онкологические заболевания рак эндометрия и молочной железы (3,8%).

6. Женщины, родившиеся с малой массой тела, имеют раннее начало менопаузы (37,5%); течение менопаузального синдрома у них отличается преждевременным возникновением симптомов и тяжелым течением нейровегетативных и урологических расстройств, что обусловлено несвоевременным угасанием гормональной функции яичников.

7. У женщин, родившихся с большой массой тела, в 34,6% имеет место поздняя менопауза, средний возраст начала менопаузы у них составляет 52,7±0,4 года; менопаузальный период сопровождается прогрессированием метаболических нарушений, высокой (38,5%) частотой и тяжелым течением гипертонической болезни, кардиосклероза и сахарного диабета.

8. Выявленная взаимосвязь между массой тела при рождении и функционированием репродуктивной системы позволила разработать алгоритм диспансерного наблюдения женщин, родившихся с полярными весовыми значениями в различные возрастные периоды.

9. Использование предложенных комплексных лечебно-профилактических мероприятий репродуктивной системы у девушек, родившихся с полярными значениями массы тела, обеспечивает коррекцию гормональных и метаболических нарушений, способствует восстановлению овуляторного менструального цикла у 71,0%, улучшает уровень гонадотропных гормонов у 76,0±4,3% в 1-ой группе и 82,0±3,8% в 3-ей группе, уменьшает клинико-эхографические проявления мастопатии у 85,4% девушек 1-ой группы и у 62,0% 3-ей группы, создает условия для сохранения овариального резерва.

Практические рекомендации

1. Девочек и женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, необходимо выделять в группу риска по развитию соматической и гинекологической патологии. Для улучшения качества диагностики целесообразно использовать разработанные диагностические критерии и основные принципы их ведения.

2. Девочки, родившиеся с малой массой тела, являются группой риска по возникновению дисплазии соединительной ткани. Учитывая, что варикозное расширение вен малого таза, являющееся одним из системных проявлений дисплазии соединительной ткани, диагностируется в 10,0% у девушек этой группы в конце пубертатного периода, необходимо целеноправленное выявление у них данной патологии. С лечебно-профилактической целью этой группе пациенток целесообразно использование медикаментозных средств, способствующих нормализации колагенообразования.

3. Девочки, родившиеся с большой массой тела, относятся к группе риска по развитию сахарного диабета и метаболического синдрома. Особого внимания в этом отношении требуют дети, имеющие отягощенную по сахарному диабету наследственность, страдающие ожирением. В связи с этим, необходимо взятие их на диспансерный учет эндокринологом, проведение теста толерантности глюкозы для анализа особенностей углеводного обмена в пубертатный период. В этой группе необходимо своевременное проведение корригирующей диетотерапии, тем более, что частота уже зафиксированного у них сахарного диабета составила 12,9%, т.е. была в 11,7 раза выше, чем у девочек, родившихся с нормальной массой тела.

4. Девочек родившихся с полярными значениями массы тела, следует выделять в группу высокого риска по нарушениям менструальной функции. Выявленные клинические и патогенетические особенности нарушений менструального цикла требуют дифференцированного подхода к медикаментозной терапии.

5. При наличии у девушек, родившихся с большой массой тела в пубертатном периоде клинических признаков синдрома гиперандрогении и дисгормональных изменений молочных желез, следует проводить раннюю дифференциальную диагностику формы гиперандрогении (яичниковая, надпочечниковая, смешанная) с применением лабораторных методов исследования гормонального профиля, ультразвукового исследования внутренних половых органов и молочных желез. При отклонениях в системе щитовидной железы и надпочечников необходимо систематическое наблюдение и лечение у эндокринолога.

6. Полученные нами клинические данные свидетельствуют о значительном гормональном дисбалансе у девушек, родившихся с большой массой тела, к моменту завершения пубертатного периода, и диктуют необходимость определения у них концентраций пептидных и стероидных гормонов. При этом, концентрации пептидных и стероидных гормонов определенных у девушек, родившихся с нормальной массой тела, могут быть использованы в качестве стандартов для региона Центрального Черноземья.

7. Обнаруженные патологические варианты УЗ-картины яичников и матки у девушек, родившихся с полярными значениями массы, обосновывают необходимость проведения динамического ультразвукового скрининга у них в пубертатном периоде. УЗИ функционального состояния яичников у девушек, родившихся с полярными значениями массы тела, позволяет сузить рамки группы риска, наметить в каждом конкретном случае необходимую тактику профилактики и лечения выявленной патологии.

8. Беременность у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела, желательно планировать после проведения прегравидарной подготовки. Учитывая раннее начало выключения овариальной функции у лиц, родившихся с малой массой тела, необходимо планирование беременности в раннем репродуктивном возрасте, так же, следует быть осмотрительными при решении вопроса о прерывании беременности. Целесообразно осуществлять индивидуальный подбор метода контрацепции; для сохранения овариального резерва предпочтительными являются монофазные КОК в пролонгированном режиме.

9. Врачам женских консультаций следует при взятии на учет по беременности выяснять данные о массе тела при рождении, как женщины, так и ее мужа для прогноза массы плода. Необходимо использовать комплекс лечебно-профилактических мероприятий направленных на предупреждение невынашивания беременности и раннего токсикоза в группе женщин, родившихся с малой массой тела, и гестоза, у женщин, родившихся с большой массой тела.

10. В постменапаузальном периоде женщины, родившиеся с полярными значениями массы тела, нуждаются в наблюдении и лечении у терапевта, эндокринолога, невролога, гинеколога. У женщин, родившихся с малой массой тела, необходима своевременная профилактика остеопороза. Учитывая раннее начало менопаузы и связанных с ней осложнений, в данной группе женщин оправданы варианты ЗГТ. У женщин, родившихся с большой массой тела, принимая во внимание, высокий риск гиперпластических процессов эндометрия, опухолей яичников, онкологической патологии органов репродуктивной системы, необходимо проведение гистероскопического исследования и аспирационной биопсии эндометрия, определение опухолевых маркеров и маммографии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Хурасева, А.Б. Антропометрические показатели и специфические функции организма женщин, рожденных с разной массой тела / А.Б. Хурасева // Материалы конф. “Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины и фармации”. - Курск, 1995. - С. 75-76.

Хурасева, А.Б. Особенности течения беременности и родов у женщин, родившихся с крупной массой тела / А.Б. Хурасева, А.И. Круч // Материалы межобл. науч. конф. “Актуальные вопросы научно-практической медицины”. - Орел, 1997. - С. 334-335.

Хурасева, А.Б. Овариально-менструальная функция у девочек, родившихся с крупной массой тела / Б.Ф. Хурасев, А.Б. Хурасева // Материалы межобл. науч. конф. “Актуальные вопросы науч.-практич. медицины”. - Орел, 1997. - С. 336-337.

Хурасева, А.Б. Частота рождения детей с разной массой тела по данным родильных домов г. Курска / А.И. Круч, А.Б. Хурасева // Материалы межобл. науч. конф. “Актуальные вопросы научно-практической медицины”. - Орел, 1997. - С. 338.

Хурасева, А.Б. Частота и некоторые факторы макросомии / А.Б. Хурасева // К истории Мценского здравоохранения и частные вопросы специализированной медицинской помощи. - Орел, 1997. - С. 174-175.

Хурасева, А.Б. Течение беременности и родов у женщин, родившихся с крупной массой тела / А.Б. Хурасева, А.И. Круч // К истории Мценского здравоохранения и частные вопросы специализированной медицинской помощи”. - Орел, 1997. - С. 176.

Хурасева, А.Б. Особенности репродуктивной системы у женщин, родившихся с крупной массой тела / А.Б. Хурасева // Тез. докл. науч.-практ. конф. “Перинатологические грани репродуктологии и детской гинекологии”. - СПб.: АОЗТ "Яблочко", 1997. - С. 56-57.

Хурасева, А.Б. Влияние массы тела родителей на внутриутробное развитие плода и частоту макросомии / А.Б. Хурасева, А.И. Круч // Актуальные проблемы медицины и фармации: сб. науч. тр. 63-й итоговой науч. сес. КГМУ. - Курск, 1998. - С. 167.

Хурасева, А.Б. Особенности развития девочек, родившихся с крупной массой тела / А.Б. Хурасева, Б.Ф. Хурасев // Актуальные проблемы медицины и фармации: сб. науч. тр. 63-й итоговой науч. сес. КГМУ. - Курск, 1998. - С. 167-168.

Хурасева, А.Б. Выделение групп риска по развитию макросомии и нарушению регуляции овариально-менструальной функции у крупнорожденных женщин и девочек: пособие для студентов, интернов, врачей акушеров-гинекологов, эндокринологов и педиатров / А.Б. Хурасева. - Курск, 1998. - 8 с.

Хурасева, А.Б. Hormone rate perculiarities in girls with mammary glands disgormone hyperplasia / А.Б. Хурасева, Б.Ф. Хурасев // World Congress of Pediatric and Adolescent Ginecology: Final program and book of abstracts. - Helsinki. Finland, 1998. - Publ.W 9.15

Хурасева, А.Б. Sonographic evalution of the ovarian teenage girls with mammary glands disgormone hyperplasia and in the group with high birthweight / А.Б. Хурасева, Б.Ф. Хурасев // 4-th international congress. «The young woman at the rise of the 21 st century: Gynecological and reproductive issues in health and disease». - Athens. Greece, 1998. - P. 385.

Хурасева, А.Б. Некоторые биохимические показатели обменных процессов у девочек с гиперплазиями молочных желез и у крупных при рождении девочек / А.Б. Хурасева, Б.Ф. Хураcев // Сб. науч. тр. “Человек и его здоровье». - Вып. 2. - Курск, 1999. - С. 187-190.

Хурасева, А.Б. Эхографические параметры гениталий у девочек с функциональными гиперплазиями молочных желез и у крупных при рождении девочек в пубертатном периоде / А.Б. Хурасева, Б.Ф. Хураcев // Сб. науч. тр. “Человек и его здоровье”. - Вып. 2. - Курск, 1999. - С. 190-192.

Хурасева, А.Б. Особенности становления менструальной функции у девочек с дисгормональньми гиперплазиями молочных желез / А.Б. Хурасева, Б.Ф. Хураcев // Материалы науч.-практ. конф. “Актуальные вопросы акушерства и гинекологии”. - Курск, 1999. - С. 63-64.

Хурасева, А.Б. Структура заболеваемости у девочек, родившихся с задержкой внутриутробного развития и крупной массой тела / А.Б. Хурасева, Б.Ф. Хураcев // Материалы науч.-практ. конф. “Актуальные вопросы акушерства и гинекологии”. - Курск, 1999. - С. 33-36.

Хурасева, А.Б. Special features of menstrual function in girls with dishormonal hyperplasias of mammary gland / А.Б. Хурасева, Б.Ф. Хураcев // VIII European Congress On Pediatric and Adolescent Gynecology. - Prague, Czech Republic, 2000. - P. 204-205.

Хурасева, А.Б. Особенности физического развития девочек, родившихся с разной массой тела / А.Б. Хурасева, Б.Ф. Хураcев // Сб. науч. тр. “Человек и его здоровье”. - Вып. 3. - Курск, 2000. - С. 294-298.

Хурасева, А.Б. Данные ультразвукового исследования внутренних половых органов у крупных при рождении девочек в пубертатном периоде / А.Б. Хурасева, Б.Ф. Хураcев // Сб. науч. тр. “Человек и его здоровье”. - Вып. 3. - Курск, 2000. - С. 298-299.

Хурасева, А.Б. Некоторые особенности гормональных показателей у девочек, родившихся с крупной массой тела / А.Б. Хурасева, Б.Ф. Хураcев // Сб. науч. тр. “Человек и его здоровье”. - Вып. 3. - Курск, 2000. - С. 299-301.

Хурасева, А.Б. Сравнительная характеристика структуры заболеваемости у девочек, родившихся с задержкой внутриутробного развития и крупной массой / А.Б. Хурасева // Материалы науч.-практ. конф. «Контрацепция и репродуктивное здоровье подростков». - СПб., 2002. - С. 110-113.

Хурасева, А.Б. Становление статокинетических функций у девочек, родившихся с задержкой внутриутробного развития / А.Б. Хурасева // Материалы 3-й междунар. науч.-практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2002. - С. 417.

Хурасева, А.Б. Особенности физического и полового развития девочек, родившихся с крупной массой тела / А.Б. Хурасева // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2002. - № 4. - С. 32-35.

Хурасева, А.Б. Оценка физического развития девушек различных возрастных групп в период полового созревания / М.Е. Клеткин, А.Б. Хурасева // Материалы 68-й межвузов. науч. конф. студентов и молодых ученых. В 3-х чч. - Часть 2. - Курск, 2003. - С. 59-60.

Хурасева, А.Б. Сравнительная оценка особенностей физического развития девочек, родившихся с задержкой внутриутробного развития и макросомией / А.Б. Хурасева // Материалы V Всерос. Форума «Мать и дитя». - М., 2003. - С. 555-556.

Хурасева, А.Б. Особенности физического развития девочек, родившихся с задержкой развития плода и макросомией / А.Б. Хурасева // Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России: сб. науч. тр. V Всерос. науч.-практ. конф. - СПб.: СПбГПМА, 2003. - С. 191-195.

Хурасева, А.Б. Влияние массы тела родителей при их рождении на массу плода / Б.Ф. Хураcев, А.Б. Хурасева // Сб. работ 69 итоговой сес. КГМУ и отд. мед-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2004. - С. 376-377.

Хурасева, А.Б. Роль клинической морфографии в оценке физического и полового развития девочек, родившихся с задержкой внутриутробного развития плода и макросомией / Б.Ф. Хураcев, А.Б. Хурасева // Сб. работ 69 итоговой сес. КГМУ и отд. мед-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2004. - С. 377-378.

Хурасева, А.Б. Развитие девочек, родившихся с задержкой внутриутробного развития плода / А.Б. Хурасева // Сб. работ 69 итоговой сес. КГМУ и отд. мед-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2004. - С. 380-381.

Хурасева, А.Б. Особенности физического развития девочек, родившихся с крупной массой тела / А.Б. Хурасева // Сб. работ 69 итоговой сессии КГМУ и отд. мед-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2004. - С. 381-382.

Хурасева, А.Б. Прогнозирование массы плода в зависимости от массы тела родителей при их рождении / А.Б. Хурасева // Вестник Российского Государственного медицинского университета. - 2004. - № 3 (34). - С. 108.

Хурасева, А.Б. Прогнозирование массы плода в зависимости от массы тела родителей при их рождении / А.Б. Хурасева // Сб. трудов юбилейной науч. конф. КГМУ и сессии Центрально-Черноземного науч. центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ «Университетская наука: Взгляд в будущее». - Курск, 2005. - Т. 1. - С. 381-382.

Хурасева, А.Б. Физическое развитие девочек, родившихся с задержкой внутриутробного развития плода и макросомией / А.Б. Хурасева, Б.Ф. Хураcев // Сб. тр. межрегион. науч.-практич. конф. с междунар. участием «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек». - М., 2005. - С. 66-67.

Хурасева, А.Б. Физическое развитие девочек и женщин, в зависимости от массы тела при рождении / А.Б. Хурасева, Б.Ф. Хураcев // Материалы VII Всерос. Форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С. 538-539.

Хурасева, А.Б. Значение проблемы синдрома задержки внутриутробного развития плода в современной педиатрии (Обзор литературы) / А.Б. Хурасева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2005. - № 3. - С. 67-78.

Хурасева, А.Б. Влияние массы тела при рождении на особенности постменопаузального периода / А.Б. Хурасева // Материалы 8-го Всерос. Форума «Мать и дитя». - М., 2006. - С. 538-539.

Хурасева, А.Б. Акушерско-гинекологическая патология матерей как фактор риска развития нарушений репродуктивной системы у их дочерей / А.Б. Хурасева, Е.Б. Локтюхова // Сб. трудов 71-й науч. конф. КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: Взгляд в будущее». - Курск, 2006. - Т. 1. - С. 278-279.

Хурасева, А.Б. Особенности полового созревания в зависимости от антенатального периода / Е.Б. Локтюхова, А.Б. Хурасева // Сб. трудов 71-й научной конф. КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Молодежная наука и современность». - Курск, 2006. - Часть 1. - С. 309-310.

Хурасева, А.Б. Профилактика и лечение синдрома задержки внутриутробного развития плода: пособие для студентов, интернов, врачей акушеров-гинекологов / А.Б. Хурасева. - Курск, 2006. - 18 с.

Хурасева, А.Б. Прогнозирование массы плода в зависимости от массы тела родителей при их рождении / А.Б. Хурасева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2007. - № 1. - С. 74-78.

Хурасева, А.Б. Взаимосвязь перинатального периода и периода полового созревания / А.Б. Хурасева, Е.Б Локтюхова // Сб. тр. 72-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН: «Университетская наука: Взгляд в будущее». - Курск, 2007. - Т. 3. - С. 63-65.

Хурасева, А.Б. Особенности клинического течения синдрома гиперандрогении у женщин в зависимости от массы тела при рождении / А.Б. Хурасева // Материалы 9-го Всерос. Форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 562-563.

Хурасева, А.Б. Особенности менструальной функции у девочек-подростков с признаками дисплазии соединительной ткани / М.Г. Газазян, А.Б. Хурасева, М.Ю. Милюкова // Материалы 9-го Всерос. Форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 355.

Хурасева, А.Б. Особенности дифференцированного подхода к диспансерному наблюдению девочек, родившихся с разной массой тела / А.Б. Хурасева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - Т. LVI. - № 3. - С. 37-43.

Хурасева, А.Б. Современный взгляд на проблему синдрома задержки внутриутробного развития плода / А.Б. Хурасева // Гинекология. - 2007. - Т. 9, № 5. - С. 40-45.

Хурасева, А.Б. От антенатального периода к перименопаузе / А.Б. Хурасева // Материалы XI Европейского конгр. детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи - здоровье следующих поколений». - СПб., 2008. - С. 22-23.

Хурасева, А.Б. Роль наследственного фактора в формировании массы плода / А.Б. Хурасева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т. 7, № 2. - С. 375-378.

Хурасева, А.Б. Синдром задержки внутриутробного развития плода в антенатальном периоде как маркер недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани в постнатальном периоде онтогенеза / А.Б. Хурасева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2008. - № 6. - С. 68-73.

Хурасева, А.Б. Значение ультразвукового исследования в диагностике нарушений репродуктивной системы у девочек, родившихся с большой массой тела / А.Б. Хурасева // Гинекология. - 2008. - Т. 10, № 6. - С. 46-49.

Хурасева, А.Б. Возможность ультразвукового исследования в оценке состояния внутренних половых органов у девочек, родившихся с крупной массой тела / А.Б. Хурасева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2009. - № 1. - С. 48-55.

Хурасева, А.Б. Значение ультразвукового сканирования в диагностике и прогнозировании нарушений репродуктивной системы у девочек, родившихся с синдромом задержки роста плода / А.Б. Хурасева // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Т.8, № 1. - С. 64-68.

Хурасева, А.Б. Состояние репродуктивной системы у девушек, родившихся с полярными значениями массы тела / А.Б. Хурасева, М.Г. Газазян // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2009. - № 7. - С. 262-267.

Хурасева, А.Б. Факторы риска развития остеопенических состояний в раннем репродуктивном возрасте / М.Г. Газазян, А.Б. Хурасева, Н.А. Никитина // Материалы III-го регионального научного форума «Мать и дитя». - М., 2009. - С. 60.

Хурасева, А.Б. Современные представления об этиопатогенезе задержки внутриутробного развития плода / А.Б. Хурасева // Consilium medicum. - 2009. - № 6. - С. 76-79.

Хурасева, А.Б. Поиски путей коррекции синдрома гиперандрогении у девочек, рожденных с большой массой тела / А.Б. Хурасева // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 5. - С. 68-71.

Хурасева, А.Б. Роль синдрома задержки внутриутробного развития плода в генезе клинических проявлений дисплазии соединительной ткани у девочек-подростков / А.Б. Хурасева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. LVIII. - № 6. - С. 65-69.

Хурасева, А.Б. Некоторые аспекты патогенеза и подходы к терапии гиперандрогении у девушек, родившихся с большой массой тела / А.Б. Хурасева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2009. - № 6. - С. 62-67.

Хурасева, А.Б. Особенности минерального обмена у девочек, родившихся с полярными значениями массы тела / А.Б. Хурасева // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2010. - № 1. - С. 49-52.

Список употребляемых сокращений

БПР- балл полового развития.

ВРВМТ- варикозное расширение вен малого таза.

ГГЯС- гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система

ДСТ- дисплазии соединительной ткани.

ЗГТ- заместительная гормональная терапия.

ИБС- ишемическая болезнь сердца.

ИФА- иммуноферментный анализ

КОК- комбинированные оральные контрацептивы.

ЛГ- лютеинизирующий гормон.

МКПП- маточные кровотечения пубертатного периода.

МРИ- массо-ростовой индекс.

НПВП- нестероидные противовоспалительные препараты.

ПРЛ- пролактин.

СГА- синдром гиперандрогении.

СЗРП- синдром задержки развития плода.

СПКЯ- синдром поликистозных яичников.

Т3- трийодтиронин.

Т4- тироксин.

ТТГ- тиреотропный гормон.

УЗИ- ультразвуковое исследование.

ФСГ- фолликулостимулирующий гормон.

ЦНС- центральная нервная система.

Размещено на Allbest.ru