Суставной синдром: оптимизация клинико-инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов

Таким образом, по совокупности клинических признаков, изменениям периартикулярных тканей с незначительно выраженным синовитом за счет быстрого развития фиброзно-индуративных изменений в капсуле сустава, вовлечением сухожильно-связочного аппарата (в виде острых воспалительных изменений сухожилий) и повышением эхогенности хрящевого матрикса при расширении фронта минерализации (по УЗИ) с высокой долей вероятности можно предположить у больного развитие ССД. Необходимо также отметить, что для этой нозологической формы присуща медленная трансформация УЗ-синдромов. Их особенности в зависимости от длительности заболевания представлены в таблице 11.

Таблица 11

Особенности эхографических синдромов при системной склеродермии в зависимости от длительности заболевания

Клинико-лабораторные, рентгенологические и эхографические особенности и динамика суставного синдрома при системной красной волчанке

Количество больных с суставным синдромом при системной красной волчанке было 6,4% (n=32) от общего числа обследованных, из них с дебютом СКВ -7 человек. Средний возраст пациентов - 44,3±17,6 года, средняя продолжительность болезни - 32,8±10,7 месяца. Последнее вызвано тем, что у 37,5% человек начальная стадия патологического процесса протекала под маской РА, реактивного артрита или остеоартроза, что спровоцировало более длительное установление нозологической принадлежности суставного синдрома. На момент госпитализации острое течение заболевания констатировано в 9,4% наблюдений, подострое - в 21,9%, хроническое - в 68,8%. Минимальная активность процесса выявлена у 7 больных, умеренная - у 13, максимальная - у 11. Ремиссия зафиксирована у одного пациента. Клинические проявления СКВ в начале заболевания (до 1 года), также как и при ССД, носили полиморфный характер и включали наряду с нефротическим, астеновегетативным (n=3; n=5) и кожным (n=6) синдромами, суставные поражения, диагностированные у 7 человек (табл.12).

Таблица 12

Клинические проявления суставного синдрома при системной красной волчанке в зависимости от продолжительности заболевания

У больных СКВ длительностью свыше одного года внесуставные проявления патологии были представлены лимфоаденопатией (в 3,1% наблюдений), гепатитом (в 25,0%). Кожные высыпания по типу дискоидных элементов имели место у 13 обследованных, астеновегетативный синдром - у 15. Суставные изменения (n=16) существенной динамики не претерпевали (p=0,12).

Проспективный анализ данных лучевых методов исследования показал, что предположить у больного развитие суставного синдрома, вызванного СКВ, можно на основании данных эхографии по изменению периартикулярных тканей, сухожильно-связочного аппарата (в виде лигаментита, n=23; теносиновита,n=34) и незначительных элементов хрящевой деструкции. Особенности эхографических синдромов при СКВ в зависимости от длительности заболевания представлены в таблице 13.

Таблица 13

Особенности эхографических синдромов при системной красной волчанке в зависимости от длительности заболевания

Для проведения дифференциальной диагностики между ревматоидным артритом и системной красной волчанкой у пациентов с деструкцией суставных поверхностей выполнена МРТ, позволившая уточнить количество эрозий и численность пораженных суставов. В одном случае данные УЗИ и МРТ совпали полностью. В двух других (при вовлечении в патологический процесс голеностопных суставов, малом размере дефектов и нахождением их субсиновиально) МРТ оказалась более информативной. Суставной счет эрозий при этом составил 4,2±2,5 балла. Тем не менее, применение УЗИ высокого разрешения в 22 случаях из 75 уточнило уровень патологии, количество вовлеченных в воспалительный процесс суставов, наличие эрозивного процесса хрящевой ткани. Кроме того, у 26 пациентов методом УЗИ была проведена дифференциация между острым и хроническим воспалением сухожильно-связочного компонента, исключены разрывы этих структур.

Клинико-лабораторные, рентгенологические и эхографические особенности и динамика поражений суставов при псориатической артропатии

Число лиц с псориатической артропатией составило 9,2% от общего числа обследованных (n=46). Средний возраст пациентов достигал 39,5±23,7 года, средняя продолжительность болезни - 1,8±0,8 года. При госпитализации установлено легкое течение артропатии у 60,9% больных, среднетяжелое - в 21,7% и тяжелое - у 17,4%. Активность процесса была минимальной в 16 случаях, умеренной - в 22 и максимальной - в 6. В двух наблюдениях зафиксирована ремиссия. Ретроспективный анализ показал, что у 56,5% обследованных кожные проявления предшествовали артриту, у 43,5% - псориаз развился после возникновения болезни суставов. В случае первичного существования дерматоза средний временной интервал до возникновения суставного синдрома составил 9,3±0,69 года. В донозологическом периоде также отмечен астеновегетативный синдром (в 56,5%). При поступлении в стационар распространенная форма псориаза определялась лишь у 4,3% больных, в 41,3% кожные высыпания носили ограниченный характер, представляя собой единичные бляшки; в 10,9% - пустулезно-бляшечные элементы. Распространенность дерматоза не влияла на суставной синдром (p<0,05). При ПсА по совокупности клинических данных были выделены следующие клинико-анатомические варианты суставного синдрома:

- артропатия дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (43,5% наблюдений);

- олиго-, моноартритический (30,4%) в соотношении форм 1:1;

- полиартритический (15,2%);

- спондилоартритический (10,9%).

Отличительной чертой псориатической артропатии можно считать наличие у пациентов энтезитов, выявляемых пальпаторно и подтвержденных в ходе эхографии (у 15,2% обследованных). Данный симптом аналогичной локализации и частоты встречаемости отмечен и при реактивном артрите, что создавало дополнительные трудности при проведении дифференциальной диагностики артропатий. Клинические проявления заболевания в зависимости от длительности патологического процесса представлены в таблице 14, а особенности ультразвуковой картины суставов - в таблице 15.

Таблица 14

Клинические проявления псориатической артропатии в зависимости от продолжительности заболевания

Ретроспективный анализ данных эхографии и рентгенографии суставов, свидетельствовавших о наличии или отсутствии эрозивного артрита совпали у 97,9% больных: у 10,9% эрозии обнаруживались обоими методами и у 87,0% - отсутствовали. В 2,2% случаев эрозии определялись методом УЗИ и не выявлялись рентгенологически. Средний счет синовита при артроэхографии составил 4,7±2,3 балла, средний счет эрозий - 3,1±1,1 балла, при этом количество и размер деструктивных элементов хрящевой ткани были несколько больше в межкостных соединениях стопы по сравнению с кистью (p<0,001).

С помощью анализа соответствий установлена умеренная связь между ЧБС, ЧПС и счетом эрозий, выраженностью синовита (ц=0,3; чІ=46,3; p<0,0017). УЗИ в 19 случаях позволило выявить повреждения суставов, которые не диагностировались при объективном обследовании, а также энтезиты на субклиническом уровне. Кроме того, использование артроэхографии дополнило первичное клинико-рентгенологическое заключение в 13 случаях.

Таблица 15

Особенности ультразвуковых синдромов при псориатической артропатии в зависимости от длительности заболевания

Таким образом, к характерным признакам псориатической артропатии можно отнести умеренный синовит (n=70 среди 81 выполненного исследования), нарушение структуры хрящевой пластинки (n=12), выраженный теносиновит (n=26). В зависимости от длительности заболевания эхографическая картина элементов суставов конечностей была различной.

Дебют артропатии ознаменовался крупнонодулярным утолщением синовиальной оболочки в зонах энтезисов, отсутствием каких-либо изменений связочного аппарата, хрящевой пластинки и костных элементов. Псориатической артрит большей продолжительности имел несколько отличную эхографическую симптоматику, что проявлялось отсутствием внутрисуставного выпота, острых воспалительных изменений со стороны сухожильно-связочного компонента и превалированием хрящевой патологии в виде формирования поверхностных эрозий в парасиновиальной зоне без тенденции распространения их в глубину. Следует отметить, что ультразвуковая семиотика псориатической артропатии отчасти напоминает РА и СКВ и представляет собой комплекс эхопризнаков, характерных и для этих заболеваний. Особенностью псориатической артропатии является одновременное сочетание и воспалительных, и дистрофических процессов.

Клинико-лабораторные, рентгенологические и эхографические особенности и динамика поражений суставов при подагрическом артрите

Число больных ПдА составило 6,0% от общего числа обследованных (n=30). Средний возраст пациентов - 48,6 ±24, 1 года, средняя продолжительность болезни - 1,1±0,8 года. На момент госпитализации у 36,7% человек констатирован острый подагрический артрит, у 60,0% - рецидивирующий и у 3,3% - хроническая тофусная подагра. Установлено, что клинико-лабораторные данные и результаты лучевого обследования пациентов ПдА на протяжении первого года заболевания существенно не менялись в сравнении с проявлением дебюта этого патологического процесса (табл.16) (p<0,005). Это утверждение касается и эхографических проявлений ПдА.

Таблица 16

Клинические проявления подагрического артрита в зависимости от продолжительности заболевания

В проекции суставов в дебюте заболевания выявлялся только крупнодисперсный экссудат, без признаков гипертрофии внутреннего слоя капсулы. Данная особенность обусловлена коротким временным интервалом, прошедшим с момента развития патологического процесса до внешних клинических проявлений, не позволивших сформироваться макроскопически значимому утолщению синовиальной ткани, видимому при УЗИ. У 13 больных в подгруппе определялись тофусные отложения на границе синовиального и фиброзного слоев капсулы с отдавливанием внешнего слоя сумки кнаружи. Нарушения эхоструктуры остальных компонентов сустава не найдено. Некоторое отличие в УЗ-картине ПдА зафиксировано с 9-10-го месяца возникновения артропатии, проявлявшееся дефектом внешней границы гиалинового хряща за счет линейных вертикально ориентированных гиперэхогенных включений, внешне напоминающих «частокол». Установлено также и отложение кальцификатов в дистальных отделах сухожилий мышц-разгибателей стопы. Необходимо отметить, что УЗ-картина ПдА не зависела от вида пораженного сустава, а была обусловлена длительностью существования патологии и фазой процесса. Кроме того, отложению микрокристаллов моноурата натрия в параартикулярных мягких тканях предшествовало его включение в хрящевой матрикс и синовиальную оболочку. Данные признаки можно считать наиболее ранними эхографическими дифференциально-диагностическими критериями ПдА.

Дополнительное использование методов лучевой диагностики в 9 случаях (30,0% от общего числа пациентов с подагрическим артритом) позволило выявить повреждения суставов, которые не диагностировались при объективном обследовании. Методом эхографии была проведена дифференциальная диагностика между обострением ОА и ПдА у 11 пациентов, что определило дальнейшую тактику ведения больных. Использование УЗИ детализировало изменения хрящевой пластинки, точное местонахождение тофусов и их размеры в 26 наблюдениях.

Клинико-лабораторные, рентгенологические и эхографические

особенности и динамика поражений суставов при недифференцированном артрите

Проведено открытое рандомизированное исследование эффективности существующего в настоящее время стандартного алгоритма обследования больных с артропатиями у 40 пациентов с недифференцированным артритом. Установление нозологической принадлежности при первичном обращении последних осуществлялось с учетом клинических, лабораторных, рентгенологических данных. На завершающем этапе обследованным дополнительно применялась артроэхография (n=480), в процессе которой были зкстраполированы разработанные в настоящем исследовании ультразвуковые синдромы, характерные для основных видов артропатий, на пациентов с недифференцированном артритом. В дальнейшем эхография суставов конечностей носила серийный характер с интервалом в 1 месяц. Оценка эффективности нового алгоритма (с учетом УЗИ) в тестируемой группе дала результаты, существенно отличающиеся от полученных при традиционной схеме диагностического поиска. Новый алгоритм в целом демонстрировал довольно высокую чувствительность при удовлетворительной специфичности, отмечена высокодостоверная связь между прогнозируемой и наблюдавшейся точностью установления нозологической формы артропатии (чІ=17,6, p<0,001).

Для оценки эффективности предлагаемого алгоритма диагностики больных с суставным синдромом неуточненного генеза были обследованы 40 пациентов с недифференцированном артритом, подразделенных на 5 групп с учетом продолжительности существования суставных проявлений и последующим их динамическим наблюдением с частотой 1 раз в месяц на протяжении одного года (в каждой из подгрупп).

В первую подгруппу вошли лица, имеющие клинические проявления суставного синдрома на протяжении одного-трех месяцев (n=16). Средний возраст обследованных составил 32,7±10,4 года. Медленно-прогрессирующее течение артрита установлено в 31,3% наблюдений, острое - в 68,7%. Умеренной активность процесса была в 10 случаях, максимальной и минимальной - в трех. Клиническая картина суставного синдрома представлена в таблице 17.

Таблица 17

Клинические проявления недифференцированного артрита в зависимости от продолжительности заболевания

Необходимо отметить, что структурные изменения в сочленениях носили симметричный характер у 6 человек (с преобладающей трансформацией мелких суставов) и асимметричный - у 10 (для средних суставов). Специфических рентгенологических признаков конкретной нозологии на первичном этапе диагностики обнаружено не было. В целом по результатам стандартного алгоритма клинико-лабораторно-лучевого обследования клинический диагноз был представлен у 8 человек с подозрением на ревматоидный артрит, у 7- реактивный артрит, у одного - псориатическую артропатию. В процессе эхографии суставов у 100,0% больных подгруппы установлена диффузная гипертрофия умеренно васкуляризированной синовиальной оболочки в сочетании с однородным по характеру внутрисуставным выпотом.

Суставной хрящ оставался неизмененным при 14 артроэхографиях и имел признаки эрозирования в зоне хондросиновиальных контактов при двух УЗИ. Совокупный счет эрозий составил 1,92±0,6 балла, синовита - 2,37±0,54 балла. Лигаментопатии (лигаментиты) зафиксированы у 6 пациентов, тендинопатии в виде теносиновита - у 5.

На завершающем этапе обследования с учетом клинико-лабораторных и эхографических данных нозологическая форма артропатии была изменена у двух пациентов с псориатической артропатии на реактивный артрит и с ревматоидного артрита на реактивный артрит. Последующее динамическое наблюдение подтвердило подобное предположение. У больных с реактивным артритом изменения локализации суставного синдрома на протяжении года зарегистрировано не было. Отмечено увеличение общего количество пораженных суставов с преобладанием асимметричного варианта олигоартрита с приростом в среднем на 1,5±0,8 сустава за 6 месяцев. Характер боли, лабораторные показатели и эхографическая картина существенно не изменялись (p<0,005).

Во второй подгруппе больных (n=6) распределение нозологических форм суставной патологии (продолжительность заболевания 3-6 месяцев) на момент поступления было следующим: 4 человека с остеоартрозом, по одному - с недифференцированным артритом и анкилозирующим спондилоартритом. Медленно-прогрессирующее течение артрита наблюдалось в 33,3% наблюдений, острое - в 66,7%. Умеренной активность процесса была в двух случаях, минимальной - в четырех. В нашем исследовании у пациентов преобладал серонегативный моноартрит ГСС - у 83,3% или ЛЗС - у 16,7% (табл.17). Лабораторными, иммунологическими, цитологическими методами исследования существенных отличий от допустимых значений не установлено (p=0,02). При полипроекционной рентгенографии суставов обнаружены в 50,0% случаев в данной подгруппе признаки остеоартроза, что послужило основанием постановки диагноза у этих больных. У остальных обследованных определенных критериев, позволяющих определить типологию артропатии, выявлено не было, в связи с чем клиническим диагнозом остался недифференцированный артрит, и в одном случае заподозрен РеА. Использование эхографии позволило уточнить диагноз у 2 пациентов (им выставлен РеА на основании типичных УЗ-синдромов) и подтвердило первоначальное предположение у 4 (больные с ОА и РеА). Последующее серийное обследование не противоречило первичным данным эхографии (чІ=17,9; p<0,001).

Третья подгруппа (продолжительность заболевания 6-9 месяцев) (n=4) имела несколько отличный предполагаемый нозологический состав: 2 человека с ОА, 2 - с недифференцированным артритом. При этом отмечены подострое течение и умеренная степень активности патологического процесса. Вариант поражения суставов был представлен симметричным полиартритом. Рентгенография суставов не выявила специфичности поражения, что вызывало определенную сложность в интерпретации нозологической принадлежности суставного синдрома. Сужение суставной щели отмечено у двух человек, но так как они принадлежали к старшей возрастной категории в силу данного обстоятельства полученные результаты трактовались в пользу остеоартроза. При эхографии у 2 пациентов обнаружены хрящевые эрозии в ладьевидной и полулунной костях (счет эрозий - 2,13±0,6 балла), тофусные отложения в мягких тканях у 1 больного. Гипертрофия синовиальной оболочки была незначительной, васкуляризация - умеренной. Внутрисуставной выпот в трех случаях отсутствовал, в одном - не превышал в объеме 1,3 мл и имел однородный характер. Лигаменто- и тенопатий не диагностировано. Учитывая дополнительные данные, диагноз у 2 обследованных изменен на РА, у 1 - на ПдА. В одном случае нозология артрита установлена не была, и он классифицировался как недифференцированный артрит. Последующее динамическое наблюдение этого пациента ни клинико-лабораторно, ни инструментально на протяжении года не позволило с достаточной вероятностью сформулировать вид артропатии. В течение второго года у больного развился кожный синдром в виде псориатических высыпаний и клинический диагноз недифференцированный артрит трансформировался в псориатическую артропатию.

Подгруппа больных с недифференцированным артритом продолжительностью 9-12 месяцев насчитывала 5 человек. Острое начало заболевания установлено у всех обследованных. Выявлена тенденция к совокупному поражению мелких суставов кисти со средними и мелкими суставами стопы (табл.17). Зафиксировано повышение титра иммуноглобулинов различных классов, свидетельствовавшего о дисфункции гуморального иммунитета. Рентгенологическая картина суставов соответствовала I-II рентгенологическим стадиям РА. Особенности клинической картины позволили предположить наличие у пациентов в 80,0% случаях РА и в 20,0% - РеА. При эхографии обнаружены явления синовита, тендинозы, разнокалиберные эрозии различной степени глубины. Последнее обстоятельство послужило причиной пересмотра диагноза РеА в пользу РА, что впоследствии было подтверждено при контрольных клинико-лабораторно-инструментальных исследованиях.

Субпопуляция больных продолжительностью недифференцированного артрита свыше 1 года характеризовалась увеличением количества вовлеченных в патологический процесс суставов. Суставной синдром носил суммационный характер и представлял собой симметричный полиартрит (сочетанная трансформация I, II, V ДМФС, ПФС и ПлФС - 55,6%; ПФС, ДМФС, ПМФС, ЛЗС и ПлФС - 33,3%). Только в одном наблюдении отмечен асимметричный олигоартрит с поражением голеностопных и лучезапястного суставов у пациента с низкой воспалительной активностью заболевания на протяжении 1,8 года (табл.17). Лабораторные проявления активности воспалительного процесса присутствовали только у 7,5% пациентов. Преобладали больные, негативные по РФ-фактору (66,7%), причем у серопозитивных по РФ пациентов результат АЦЦП был отрицательным.

Результаты полипроекционной рентгенографии суставов давали основание говорить о наличии в данной подгруппе полиморфной рентгенологической картины, свойственной как РА, так и ОА. При УЗИ отмечено наличие деструкции гиалиновой пластинки (n=2), распространяющейся как на всю ее глубину, так и поверхностно. В последнем варианте она сочеталась с выраженным теносиновитом сухожилий, расположенных топографически близко к пораженному суставу. Совокупный счет эрозий составил в первом варианте 6,5±2,9 балла, во втором - 3,0±1,4 балла. Синовит был незначительным во всех наблюдениях. По результатам эхографии артропатии были классифицированы как РА и ПсА. Массивный теносиновит в сочетании с синовитом без нарушения структуры хрящевой ткани у трех человек был расценен как РеА. Для 3 больных были характерны неравномерное истончение по оси центральной нагрузки артикулярного хряща, повышение его эхогенности; регистрировались дефекты структуры гиалиновой ткани треугольной формы с глубиной поражения до субхондрального слоя эпифизов. Отсутствие внутрисуставного выпота у данных пациентов было обусловлено преобладанием хондромаляции над экссудацией в результате декомпенсации провоспалительных механизмов. Кроме вышеперечисленных признаков, явления гипер- и эностоза констатированы у 3 обследованных на уровне концевых фаланг пальцев и ГСС. По результатам эхографии данным больным установлен диагноз ОА. В одном случае обнаружены неровность внешнего контура хрящевой пластинки за счет линейных вертикально ориентированных гиперэхогенных включений на фоне отсутствия поражения сухожильно-связочного аппарата и наличия сгруппированных кальцификатов в дистальных отделах сухожилия длинного разгибателя I пальца стопы, что позволило заподозрить ПдА. По данным артроэхографии, первичный диагноз был изменен в 4 случаях с РА на ОА (n=2), РеА (n=1) и ПдА (n=1).

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что существующий традиционный алгоритм диагностики, базирующийся на клинико-лабораторных и рентгенологических данных, обладает целым рядом очевидных недостатков, снижающих его эффективность. Главным из них является неоднозначность: каждая его конечная ветвь содержит список нозологий. Определение АЦЦП как специфического маркера РА несколько сокращает этапность исследования, однако до конца не снимает вопросы нозологической принадлежности среди серонегативных по РФ-фактору и АЦЦП артропатий. Дополнительные трудности вызваны и особенностями патогенеза заболеваний, соотношением отдельных механизмов его реализации, уникальным для каждого больного, и значительными индивидуальными колебаниями клинических проявлений. В целом после применения УЗИ суставов конечностей больным с недифференцированным артритом определена нозология артропатии в 39 случаях, причем клинический диагноз, установленный по результатам традиционного алгоритма обследования, пересмотрен в 13 наблюдениях после артроэхографии (32,5%). Включение артроэхографии в диагностический алгоритм сокращало сроки постановки диагноза в среднем на 4,2±1,36 месяца. Весьма тесная корреляция (r=+0,93) между результатами УЗИ и оцененными в совокупности клинико-лабораторными данными определенно свидетельствует о способности метода достаточно точно устанавливать вид артропатии и своевременно корректировать базисную терапию. Взятый в настоящем исследовании за основу метод артроэхографии является не менее точным и чувствительным, чем хорошо известный метод полипроекционной рентгенографии и МРТ суставов конечностей. При этом предлагаемая нами модификация алгоритма обследования требует меньших экономических расходов и трудозатрат (рис.3).

Для практических целей нами может быть рекомендована следующая схема применения лучевых методов исследования при суставном синдроме (рис.4): при длительности заболевания не более 9 месяцев вначале выполняется УЗИ суставов конечностей, затем в сложных дифференциально-диагностических случаях - МРТ, завершает инструментальный этап диагностики - полипроекционная рентгенография суставов.

Рис. 3. Алгоритм дифференциальной диагностики больных с суставным синдромом

После этого могут быть высказаны окончательные суждения о нозологической принадлежности суставного синдрома. Если в процессе выполнения диагностического алгоритма на каком-либо из его этапов будет получена неопровержимо свидетельствующая информация о типе имеющегося у данного конкретного больного вида артропатии, дальнейшее пошаговое следование алгоритму может быть прервано. В зависимости от клинической ситуации и для оценки эффективности лекарственной терапии последующее наблюдение пациентов может проводиться только с использованием артроэхографии.

Рис. 4. Алгоритм тактики ведения больных с суставным синдромом

Продолжительность заболевания свыше 9 месяцев требует несколько отличной последовательности применения лучевых методов исследования. Целесообразно начинать обследование пациентов с полипроекционной рентгенографии суставов; далее - артроэхография зон интереса и при необходимости - МРТ.

Следует заметить, что динамическое наблюдение лиц как с недифференцированным артритом, так и с уже установленным видом суставной патологии, целесообразно осуществлять с интервалом один раз в четыре месяца, что обусловлено особенностями реализации патогенетического механизма заболеваний на уровне интра- и экстраартикулярных структур.

Следовательно, основным результатом настоящего исследования стало комплексное решение проблемы повышения эффективности диагностики суставной патологии на ранних стадиях болезни.

ВЫВОДЫ

1. В результате комплексного анализа динамики клинико-лабораторной и ультразвуковой картины при ревматоидном и реактивном артритах, остеоартрозе, подагре, псориатической артропатии и суставном синдроме при системной красной волчанке и системной склеродермии установлена прямая корреляционная зависимость между активностью патологического процесса, длительностью заболевания, его рентгенологической стадией и ультразвуковыми проявлениями.

2. Выделены 9 основных эхографических синдромов, характерных для наиболее распространенных артропатий: гипертрофия синовиальной оболочки (в 58,3% случаев), нарушение ее васкуляризации (52,3%), внутрисуставной выпот (52,3%), изменение хрящевой пластинки (75,4%) и костной ткани (15,1%), отек подкожно-жировой клетчатки и гипотрофия мышечной ткани (23,3%), поражение связок (15,5%) и сухожилий (16,3%), альтерация фиброзной капсулы сустава (в 6,4%).

3. Показано, что в дебюте артропатий наблюдается преобладание пролиферативных и экссудативных процессов во внутрисуставных мягких тканях (за исключением подагрического артрита, для которого характерен изолированный выпот в полость сустава), а также тенопатии, изменения хрящевой пластинки.

4. В дебюте заболевания при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, псориатической артропатии, тяжелом течении реактивного артрита отмечена деструкция гиалиновой ткани. При прогрессировании суставного синдрома выявлена тенденция к распространению эрозий по площади и глубине хрящевой пластинки только при ревматоидном артрите, появление элементов дегенерации ткани на фоне деструкции - при псориатической артропатии. Для системной красной волчанки и системной склеродермии характерна незначительная динамика ультразвуковых проявлений.

5. Эхографическими особенностями подагрического артрита на начальном этапе патологического процесса являются: выявление в парасиновиальных зонах очагов повышенной эхогенности, отсутствие нарушения структуры хрящевой пластинки. Остеоартроз проявляется постоянно нарастающими дегенеративными процессами в гиалиновой ткани.

6. Ведущее дифференциально-диагностическое значение среди эхографических синдромов имели: поражение костно-хрящевой ткани (90,5% случаев), внутрисуставной выпот (62,7%), гипертрофия синовиальной оболочки (58,3%). Чувствительность метода ультразвуковой диагностики в целом составила 87,3%, специфичность - 84,5%, точность - 85,9%.

7. При динамическом наблюдении больных недифференцированным артритом в течение года отмечена трансформация олигоартрита в полиартрит: при серопозитивном варианте течения - в 70,6% случаев, при серонегативном - в 39,8%. Клинические проявления полиартрита и зона поражения не зависели от варианта течения артрита по ревматоидному фактору.

8. Визуальные (УЗИ и МРТ) признаки эрозирования суставного хряща возможно выявить уже через 2,8 месяца с момента возникновения деструктивного артрита, дегенеративные изменения и микрокристаллические включения в толщу хрящевой ткани - через 6,1 месяца.

9. Критериями диагностики ранних проявлений заболеваний суставов следует считать: локализацию суставных поражений, вариант течения суставного синдрома (моно-, олиго- и полиартритический; серопозитивность по ревматоидному фактору и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду), состояние хрящевой пластинки по данным ультразвукового исследования.

10. Разработан алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов с суставным синдромом на ранней стадии патологического процесса с использованием ультразвукового метода исследования средних и мелких суставов конечностей при учете длительности заболевания. Подтверждена достоверная корреляция между диагнозами, установленными по результатам длительного динамического наблюдения и предсказанными с помощью предложенного алгоритма. Применение артроэхографии сокращает сроки установления диагноза в среднем на 4,2±1,36 месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ полученных данных доказал необходимость включения в традиционную диагностическую схему клинико-инструментального исследования больных с суставным синдромом при поражении средних и мелких суставов конечностей артроэхографии. Применение ультразвукового исследования суставов позволяет с высокой точностью визуально оценить состояние интра- и экстраартикулярных тканей.

2. Начальным этапом лучевого обследования пациентов с недифференцированным артритом и при наиболее распространенных заболеваниях суставов с давностью заболевания не более 9 месяцев должно стать ультразвуковое исследование суставов высокого разрешения, в последующем выполняется полипроекционная рентгенография суставов.

3. При продолжительности заболевания свыше 9 месяцев у пациентов с недифференцированным артритом, ревматоидным артритом, псориатической артропатией на первом этапе лучевого обследования целесообразно выполнение полипроекционной рентгенографии суставов, дополняемое в дальнейшем ультразвуковым исследованием суставов конечностей высокого разрешения.

4. Для оценки эффективности проводимого лечения на этапе подбора патогенетической терапии динамическое наблюдение больных с суставной патологией должно проводиться с кратностью не реже одного раза в 2-3 недели. Дальнейший мониторинг пациентов с артропатиями и недифференцированным артритом целесообразно осуществлять с интервалом один раз в 4 месяца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Железинская, Н.В. Ультразвуковая диагностика деформирующего остеоартроза коленных суставов / Н.В.Железинская, А.Ю. Васильев // Лучевая диагностика на рубеже столетий: Материалы Междунар. конф. - СПб.,1999. - С.176.

2. Железинская, Н.В. Ультразвуковая диагностика поражений коленных суставов при ревматоидном артрите / Н.В. Железинская, А.Ю. Васильев // Эхография. - 2000. -Т.1, №2. - С. 194-197.

3. Железинская, Н.В. Ультразвуковая диагностика артрита коленных и голеностопных суставов у больных с хронической почечной недостаточностью/ Н.В. Железинская // Эхография. - 2000. - Т.1, №4. - С.466.

4. Железинская, Н.В. Допплерографическое исследование периферических сосудов конечностей при системной красной волчанке /Н.В. Железинская // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп -2000: Материалы 7-й Междунар. конф. - Сочи, 2000. - С.118-119.

5. Железинская, Н.В. Ультразвуковая диагностика поражений коленных суставов при ревматоидном артрите / Н.В.Железинская, А.Ю. Васильев // Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия. Радиология 2000: Материалы 2-го Рос. науч. форума. - М., 2000. - С.205-206.

6. Железинская, Н.В. Значение ультразвукового исследования конечностей в диагностике СКВ с суставным и васкулярным синдромами / Н.В. Железинская: Тез. докл. 2-го съезда врачей УЗД Поволжья и Южного округа // Эхография. - 2001. - т.2, №4. - С. 435-436.

7. УЗИ в оценке состояния коленного сустава при деформирующем остеоартрозе / А.Ю. Васильев, И.Б. Климова, Е.А. Шляпак, Н.В. Железинская// Вестник рентгенологии и радиологии. - 2001. - №2. - С.38-40.

8. Железинская, Н.В. Ультразвуковые особенности изменений мелких суставов и артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом: Тез.докл. 2-го съезда врачей УЗД Поволжья и Южного округа / Н.В.Железинская, А.А. Куксова // Эхография. - 2001. - т.2, №4. - С. 436.

9. Железинская, Н.В. Дуплексное сканирование периферических сосудов нижних конечностей в диагностике системной красной волчанки/ Н.В. Железинская // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп - 2001: Материалы 8-й Междунар. конф. - Сочи, 2001. - С.105-107.

10. Железинская, Н.В. Ультразвуковые особенности изменений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Н.В. Железинская // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп - 2001: Материалы 8-й Междунар. конф. - Сочи, 2001. - С. 107.

11. Железинская, Н.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике артрита коленных и голеностопных суставов у больных с амилоидозом/ Н.В. Железинская // Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды: Материалы 8-го Всерос. съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск-Москва, 2001. - С.190.

12. Железинская, Н.В. Ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита мелких суставов кисти и стопы / Н.В.Железинская, А.Ю.Васильев // Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды: Материалы 8-го Всерос. съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск-Москва, 2001. - С.190.

13. Железинская, Н.В. Ультразвуковая диагностика деформирующего остеоартроза мелких и средних суставов кисти и стопы/ Н.В. Железинская // Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды…: Материалы 8-го Всерос. съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск-Москва, 2001. - С.190-191.

14. Железинская, Н.В. Ультразвуковое исследование в диагностике артрита коленных и голеностопных суставов у больных с амилоидозом/ Н.В. Железинская// Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века. Радиология 2002: Материалы 3-го Рос. науч. форума. - М., 2002. - С.65-66.

15. Железинская, Н.В. Ультразвуковая диагностика деформирующего остеоартроза мелких и средних суставов конечностей / Н.В. Железинская // Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века. Радиология 2002: Материалы 3-го Рос. науч. форума. - М., 2002. - С.66-67.

16. Железинская, Н.В. Место ультразвукового исследования в диагностике ревматоидного артрита мелких суставов конечностей / Н.В. Железинская // Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века. Радиология 2002: Материалы 3-го Рос. науч. форума. - М., 2002. - С. 67-68.

17. Железинская, Н.В. Ультразвуковые особенности изменений мелких суставов и артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом / А.Ю.Васильев, Н.В. Железинская // Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века. Кардиология 2002: Материалы 4-го Рос. науч. форума. Артериальная гипертензия в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска: Материалы 3-й Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2002. - С.46-47.

18. Железинская, Н.В. Значение ультразвукового исследования конечностей в диагностике СКВ с суставным и васкулярным синдромами/ Н.В. Железинская// Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века. Кардиология 2002: Материалы 4-го Рос. науч. форума. Артериальная гипертензия в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска: Материалы 3-й Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2002. - С.96-97.

19. Железинская, Н.В. Ультразвуковая диагностика деформирующего остеоартроза мелких и средних суставов конечностей/ Н.В. Железинская: Материалы Междунар. конф. по УЗД, приуроченной к 10-летию кафедры УЗД РМАПО МЗ РФ) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - №2. - С. 298-299.

20. Железинская, Н.В. Возможности эхографии в диагностике ревматоидного гонартрита / Н.В. Железинская, А.И. Громов // Медицинская визуализация. - 2003. - №2. - С.106-110.

21. Железинская, Н.В. Место ультразвукового исследования в диагностике ревматоидного артрита мелких суставов конечностей / Н.В. Железинская // Из будущего в настоящее. Невский радиологический форум: Материалы форума. - СПб., 2003. - С.64.

22. Железинская, Н.В. Ультразвуковые критерии активности ревматоидного гонартрита / Н.В. Железинская // Из будущего в настоящее. Невский радиологический форум: Материалы форума. - СПб., 2003. - С.64.

23. Железинская, Н.В. Место дуплексного сканирования периферических сосудов нижней конечности в диагностике системной красной волчанки / Н.В. Железинская // Кардиология 2003: Материалы 5-го Рос. науч. форума. - М., 2003. - С.65-66.

24. Железинская, Н.В. Возможности ультразвуковой диагностики при деформирующем остеоартрозе мелких и средних суставов конечностей / Н.В. Железинская // Кардиология 2003: Материалы 5-го Рос. науч. форума. - М., 2003. - С.66-67.

25. Железинская, Н.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике ревматоидного артрита мелких суставов конечностей / Н.В. Железинская// Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля: Сб. науч. работ юбилейной конф., посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПб. ГМУ им. акад. И.П.Павлова. - СПб., 2005. - С.70-71.

26. Железинская, Н.В. Ультразвуковые признаки деформирующего остеоартроза мелких и средних суставов конечностей / Н.В. Железинская // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля: Сб. науч. работ юбилейной конф., посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПб. ГМУ им. акад. И.П.Павлова. - СПб., 2005. - С.71-72.

27. Железинская, Н.В. Возможности ультразвуковой диагностики суставного синдрома в ревматологии / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2005. - №5. - С.50-60.

28. Железинская, Н.В. Возможности ультразвуковой диагностики суставного синдрома мелких суставов кисти при системной красной волчанке / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Барнаул, 2005. - С.31-33.

29. Железинская, Н.В. Эхографические синдромы неспецифических артритов/ Н.В. Железинская // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Барнаул, 2005. - С.63-65.

30. Железинская, Н.В. Эхографические особенности изменений суставов кисти при системной склеродермии / Н.В. Железинская, Н.А. Постнова // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Барнаул, 2005. - С.65-66.

31. Железинская, Н.В. Ультразвуковые синдромы неспецифических артритов / Н.В. Железинская // Проблемы современной ревматологии: Материалы третьей науч.-практ. конф. ГКГ МВД РФ. - М., 2006. - С.56-62.

32. Железинская, Н.В. Ультразвуковые синдромы неспецифических артритов / Н.В. Железинская // Медицинский вестник МВД - 2006. - №4 (23). - С.41-43.

33. Железинская, Н.В. Магнитно-резонансная томография в ранней диагностике ревматоидного артрита / А.Ю. Васильев, И.Е. Обраменко, Н.В. Железинская // Медицинский вестник МВД. - 2006. - №4 (23). - С.39-41.

34. Железинская, Н.В. Особенности течения суставного синдрома при системных заболеваниях соединительной ткани и обменно-дистрофических нарушениях на ранних стадиях процесса / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская, Е.А. Шикина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2006. - т.5, №3. - С.460-469.

35. Железинская, Н.В. Современные возможности ультразвукового метода исследования в диагностике подагрического артрита суставов конечностей / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская // Инновационные технологии медицины XXI века: Материалы Всерос. науч. форума. - М., 2006. - С.43-44.

36. Железинская, Н.В. Инновационные ультразвуковые критерии активности ревматоидного артрита при поражении суставов кисти / Н.В. Железинская // Инновационные технологии медицины XXI века: Материалы Всерос. науч. форума. - М., 2006. - С.62.

37. Железинская, Н.В. Ультразвуковые признаки деформирующего остеоартроза мелких и средних суставов конечностей / Н.В. Железинская // Инновационные технологии медицины XXI века: Материалы Всерос. науч. форума. - М., 2006. - С.63.

38. Железинская, Н.В. Ультразвуковое исследование высокого разрешения в диагностике ревматоидного артрита мелких суставов конечностей / Н.В. Железинская // Инновационные технологии медицины XXI века: Материалы Всерос. науч. форума. - М., 2006. - С.64.

39. Железинская, Н.В. Ультразвуковые критерии активности ревматоидного артрита при поражении суставов кисти / Н.В. Железинская // Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине: Материалы VI науч.-практ. конф. - М., 2006. - С.19-20.

40. Железинская, Н.В. Ультразвуковое исследование высокого разрешения в диагностике подагрического артрита суставов конечностей / А.Ю.Васильев, Н.В. Железинская // Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине: Материалы VI науч.-практ. конф. - М., 2006. - С.145-146.

41. Железинская, Н.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике суставного синдрома мелких суставов кисти при системной красной волчанке / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская // Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития: Материалы международ. науч.-практ. конф. - М., 2006. - С.203-204.

42. Железинская, Н.В. Ультразвуковое исследование высокого разрешения в диагностике ревматоидного артрита мелких суставов конечностей / Н.В. Железинская // Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития: Материалы международ. науч.-практ. конф. - М., 2006. - С.205-206.

43. Железинская, Н.В. Особенности эхографического изображения синовиальной оболочки средних и мелких суставов конечностей при системных заболеваниях соединительной ткани и обменно-дистрофических нарушениях/ Н.В. Железинская // Променева дiагностика, променева терапiя: Материалы Конгресса радиологов Украины. - Киев, 2006. - С.60-62.

44. Железинская, Н.В. Ультразвуковые особенности изменения связочного аппарата средних и мелких суставов конечностей при системных заболеваниях соединительной ткани и обменно-дистрофических нарушениях/ Н.В. Железинская // Променева дiагностика, променева терапiя: Материалы Конгресса радиологов Украины. - Киев, 2006. - С.63.

45. Железинская, Н.В. Эхографические особенности структуры хрящевой ткани средних и мелких суставов конечностей при СЗСТ / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Материалы I нац. конгресса терапевтов. - М., 2006. - С.34.

46. Железинская, Н.В. Возможности ультразвуковой диагностики в выявлении суставного поражения при ревматоидном артрите / Н.В. Железинская // Проблемы современной ревматологии: Материалы IV науч.-практ. конф. ГКГ МВД РФ. - М., 2007. - С.42-50.

47. Железинская, Н.В. Остеоартроз суставов кистей и синдром карпального канала. Клинико-лучевое исследование / Е.А. Шикина, Е.В. Жиляев, Н.В. Железинская // Проблемы современной ревматологии: Материалы IV науч.-практ. конф. ГКГ МВД РФ. М., 2007. -С.80-82.

48. Железинская, Н.В. Эхографические особенности синовита средних и мелких суставов конечностей при системных заболеваниях соединительной ткани и обменно-дистрофических нарушениях / Н.В. Железинская // Новые горизонты. Невский радиологический форум: Сб. науч. трудов. - СПб., 2007. - С.4-6.

49. Железинская, Н.В. Ультразвуковые особенности изменения субхондрального слоя кости на уровне средних и мелких суставов конечностей при системных заболеваниях соединительной ткани и обменно-дистрофических нарушениях / Н.В. Железинская // Новые горизонты. Невский радиологический форум: Сб. науч. трудов. - СПб., 2007. - С.434-436.

50. Железинская, Н.В. Возможности ультразвуковой диагностики подагрического артрита / Н.В. Железинская // Медицинский вестник МВД. - 2008. - т.35, №4. - С.42-44.

51. Железинская, Н.В. Эхографический синдром изменения хрящевой пластинки в средних и мелких суставах конечностей при ревматоидных и обменно-дистрофических нарушениях / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская// Медицинская визуализация. - 2008. - №2. - С. 92-96.

52. Железинская, Н.В. Возможности ультразвуковой диагностики подагрического артрита / Н.В. Железинская // Проблемы современной ревматологии: Матер. V науч.-практ. конф. ГКГ МВД РФ. - М., 2008. - С.67-71.