Лапароскопическая диагностика и оперативные вмешательства при очаговых образованиях печени

Таким образом, отдаленные результаты (свыше 6 месяцев после окончания лечения) прослежены у 85,4% пациентов от общего числа больных основной группы, у которых наличие непаразитарных кист являлось самостоятельным показанием к оперативному лечению. Все они имели положительный эффект от проведенного лечения. Из них у 28 (80%) больных результат признан отличным и в 7 (20%) наблюдениях - хорошим.

Проведенный сравнительный анализ результатов лечения непаразитарных кист печени у однородных групп больных, оперированных лапароскопическим (41 больной) и традиционным (31 больной) методами, показал, что время оперативного вмешательства в лапароскопической группе статистически достоверно меньше, чем контрольной группе. Причем это касается как общего времени операции, так и непосредственного продолжительности этапа оперативного вмешательства на кистах без учета времени, затраченного на формирование и закрытие оперативного доступа, а также выполнения сочетанных вмешательств (табл. 12).

Таблица 12. Сравнительная характеристика особенностей операций у пациентов основной и контрольной групп

Вторым существенным показателем сравнительного анализа является величина интраоперационной кровопотери, которая была статистически достоверно меньше в 6,7 раз в основной группе больных и составляла 54 мл в сравнении с 363 мл у контрольной группы больных. При этом следует отметить, что максимальная степень кровопотери в основной группе не превышала 200 мл, когда при открытых операциях иногда достигала 1500 мл.

Послеоперационный период у разных групп пациентов также имел ряд существенных отличий, которые, прежде всего, касались его продолжительности и числа послеоперационных осложнений (табл. 13).

Таблица 13 Сравнительная характеристика особенностей течения послеоперационного периода у пациентов основной и контрольной групп

Средняя продолжительность послеоперационного периода после открытых операций составила 17,3 дня и была статистически достоверно в 1,5 раза больше, чем в группе пациентов, оперированных лапароскопическим способом. Сроки дренирования брюшной полости в контрольной группе так же были в два раза больше, чем в основной (11,9 и 5,6 дней соответственно).

Осложненное течение послеоперационного периода в основной и контрольной группах больных имело существенные различия, как по числу, так и по характеру. В контрольной группе больных, оперированных открытым способом, послеоперационные осложнения встречались в два раза чаще, а в их структуре отмечается достоверно большее число тяжелых форм .

Отсутствие интраоперационной кровопотери у основной группы больных после лапароскопических операций не требовали переливания компонентов крови. После открытых операций 20 пациентов (64,5%) нуждались в переливании плазмы, в том числе треть из них - эритроцитарной массы.

Лапароскопические операции при солидных образованиях печени

Показания к лапароскопической резекции печени по поводу солидных образований печени соответствовали общепринятым в хирургической гепатологии. Для доброкачественных образований показаниями к резекции являлись опухоли печени, имеющие клинические проявления, аденома печени, а также образования, характер которых не представлялся однозначным по данным высокоинформативных методов предоперационного обследования. Одним из относительных показаний к резекции являлось краевое или поверхностное расположение опухоли, доступной для безопасного удаления при необходимости проведения планового оперативного вмешательства по поводу другого хирургического заболевания (табл. 14).

Таблица 14 Показания к лапароскопической резекции печени по поводу солидных образований

Большинство доброкачественных опухолей (15 больных) представляли собой гемангиомы. Трое пациентов были оперированы по поводу узловой гиперплазии печени. Малые размеры образований (2-4 см) не позволяли полностью исключить аденому печени или злокачественное поражение. В одном наблюдении резецированное очаговое образование представляло собой гамартому печени (табл. 15).

Таблица 15Характер очаговых образований солидного характера

Лапароскопическая резекция печени по поводу злокачественного поражения выполнена 15 больным. Четырнадцати больным резекция печени была произведена по поводу предполагаемых метастазов рака поджелудочной железы (6), желудка (2), желчного пузыря (2), ГЦР (2), меланомы кожи (1), первичной опухоли неустановленной локализации (1). Решение о резекции печени часто принималось во время диагностической лапароскопии. Один больной был оперирован по поводу гепатоцеллюлярного рака, развившегося в латеральных сегментах правой доли на фоне мелкоузлового цирроза в результате длительного страдания гепатитом С.

У троих больных лапароскопическая резекция печени являлась окончательным вариантом лечения злокачественных новообразований. В других 10 наблюдениях очаговые образования печени (метастазы), выявленные или подтвержденные при проведении лапароскопического УЗИ, удалялись в процессе расширенной биопсии печени по типу краевой резекции или сегментэктомии с целью верификации диагноза, установления стадии заболевания и решения вопроса о возможности выполнения радикальной операции по поводу основного онкологического заболевания.

В ходе работы изучены возможности различных методов инструментальной диссекции паренхимы печени в поверхностных и глубоких отделах печени, а также эффективность различных методов гемостаза. Разработана методика и техника лапароскопической резекции печени при различной локализации и характере очагового образования.

В ходе работы были разработаны основные принципы формирования оперативного доступа в зависимости от локализации, характера образования и объема оперативного вмешательства. Оперативное вмешательство проводилось с использованием методики «в четыре руки», которая подразумевала одновременные манипуляции хирурга и первого ассистента с использованием 3-4 инструментов в области среза печени.

Рис. 1. Схематическое изображение используемого оборудования, применяемого для диссекции паренхимы печени, пересечения сосудов и гемостаза при лапароскопической резекции печени. А) Диссекция поверхностных отделов паренхимы печени. Б) Диссекция паренхимы в глубине В) Обработка крупных сосудов. Г) Гемостаз среза печени после резекции.

Для резекции печени использовали широкий спектр специализированного оборудования для диссекции паренхимы печени и осуществления гемостаза. Оптимальным инструментом для рассечения паренхимы являлись ультразвуковые ножницы. Дополнительный гемостаз достигался использованием различных видов электрокоагуляции. При этом методы бесконтактной коагуляции имели явные преимущества. Крупные сосуды маркировались при ЛУЗИ, выделялись на протяжении, достаточном для клипирования или наложения сосудистых степлеров. Окончательный гемостаз производился с использованием различных методов бесконтактной коагуляции. Схематическое изображение используемого оборудования, применявшегося для диссекции паренхимы печени и гемостаза, представлено на рисунке 1.

Анализ выполненных оперативных вмешательств показал, что основная доля резекций была выполнена в атипичном варианте (94,1%). При этом атипичная резекция одного сегмента была выполнена в 22 наблюдениях (64,7%), атипичная резекция двух сегментов - в 10 (29,4%), анатомическая резекция в объеме сегментэктомии - в 2 наблюдениях (5,8%). Отступ от края образования составил в среднем 0,9±0,38 см (от 0,5 до 2 см). При гистологическом исследовании признаков опухолевого роста в краях резекции не было отмечено ни в одном наблюдении. Средние размеры резецированного препарата печени составили 3,6х4,9 см (от 1 до 10 см) (табл. 16).

Таблица 16 Характеристика оперативных вмешательств при солидных образованиях печени

* Суммарное число превышает 100%, вследствие применения у некоторых больных одновременно различных видов инструментов для диссекции и гемостаза паренхимы печени

Продолжительность оперативного вмешательства в среднем составила 176±106 минут (от 30 до 470 минут). При анализе времени оперативных вмешательств при сочетанных операциях также учитывали временной фактор, затраченный непосредственно на этап резекции печени, который составил 107±180 минут (от 20 до 400 минут).

Из 34 больных исследуемой группы лишь в 2 наблюдениях (5,9%) возникла необходимость в изменении лапароскопического доступа на традиционный. В обоих случаях причиной конверсии явилось продолжающееся кровотечение при отсутствии эффекта от применения всех возможных методов гемостаза. В остальных наблюдениях средняя степень кровопотери не превышала 300 мл, что не требовало проведения гемотрансфузии в интра- и послеоперационном периоде. Пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки с целью сосудистой изоляции печени не потребовалось ни в одном наблюдении.

Ни в одном нашем наблюдении не отмечалось каких-либо признаков газовой эмболии, в связи с чем, для сегментарной резекции, не сопровождающейся пересечением крупных сосудов, считаем опасность развития этого осложнения преувеличенной.

Малая степень интраоперационной кровопотери при лапароскопических операциях ни в одном случае не потребовала переливания компонентов крови. Гемотрансфузии были проведены в 2 наблюдениях у пациентов, которым при развившемся кровотечении оперативный доступ был изменен на лапаротомию.

Параметры, отражающие характер течения раннего послеоперационного периода, приведены в таблице 17.

Таблица 17 Основные параметры течения послеоперационного периода больных с солидными образованиями печени

¹ У пациентов с метастатическим поражением печени, которым была выполнена диагностическая лапароскопия с резекцией метастазов в качестве первого этапа оперативного лечения, за продолжительность раннего послеоперационного периода принимался период времени с момента лапароскопической операции до «открытого» вмешательства.

Продолжительность раннего послеоперационного периода в среднем составляла 9±3,6 дней (от 2 до 17 дней). Продолжительность дренирования брюшной полости в среднем составила 3±2,6 дня.

В целом, в послеоперационном периоде у 7 больных (20,9%) имели место 11 осложнений. При этом ни в одном наблюдении они не привели к летальному исходу и не потребовали повторного оперативного вмешательства. Структура осложнений и методы их коррекции представлены в таблице 18.

Таблица 18 Структура послеоперационных осложнений и методы их коррекции

Отдаленные результаты после резекции печени прослежены у 21 пациента (61,8%) в сроки от 3 месяцев до 10 лет. Абсолютное большинство этих больных (19 пациентов) были оперированы по поводу доброкачественных образований. У пациентов с синхронным поражением печени вторичного характера оценку отдаленных результатов считали нецелесообразной вследствие того, что резекция печени у этой группы больных не являлась окончательным этапом лечения, не определяла продолжительность жизни и исход заболевания. Отдаленные результаты определялись характером течения и стадией основного онкологического процесса.

У 2 из 19 пациентов после краевой резекции печени по поводу доброкачественных заболеваний (гемангиом и узловой гиперплазии печени) в течение первых 3 месяцев после оперативного лечения были жалобы на незначительные периодические боли в правом подреберье. Дальнейшее наблюдение в сроки от 6 месяцев до 10 лет показало полное отсутствие вышеуказанных жалоб, а также отсутствие патологических изменений при инструментальном обследовании пациентов.

Пациент после резекции печени по поводу гепатоцеллюлярного рака прожил 11 месяцев после операции и умер от прогрессирования основного заболевания. Больная с метастатическим поражением печени при невыясненном первичном очаге была стационарно обследована через 3, 6 месяцев и 1 год после оперативного вмешательства. Учитывая отсутствие патологических изменений, в настоящее время больная находится под динамическим наблюдением.

Таким образом, в сроки от 6 месяцев до 10 лет после проведенного обследования у 14 из 15 наблюдаемых больных исследуемой нами группы были отмечены хорошие результаты оперативного лечения.

Проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения у двух сопоставимых групп пациентов, оперированных лапароскопическим (34 больных) и традиционным (35 больных) методами (табл. 19).

Таблица 19Сравнительная характеристика оперативных вмешательств основной и контрольной групп больных с очаговыми образованиями солидного характера

При сравнении продолжительности «открытых» (186±58 мин) и лапароскопических вмешательств (176±106 мин) не было выявлено статистически достоверных отличий в двух группах больных (p>0,05). Трудности при остановке кровотечения из среза паренхимы печени в группе сравнения в 21 наблюдении (60%) привели к интраоперационной кровопотере, потребовавшей проведения гемотрансфузии. Кровопотеря во время лапароскопических вмешательств (170 мл) была статистически достоверно в 3,5 раза меньше кровопотери в контрольной группе больных (602 мл) и ни в одном наблюдении не потребовала проведения гемотрансфузий.

При анализе осложнений, возникших после лапароскопических и «открытых» операций, было выявлено значительное большее их число в контрольной группе больных (у 18 пациентов - 51,4% наблюдений) по сравнению с основной группой (у 7 пациентов - 20,6% наблюдений) (табл. 20).

Таблица 20 Сравнительная характеристика особенностей течения послеоперационного периода у больных основной и контрольной групп

Такое значительное увеличение процента осложнений после традиционных резекций отмечалось в основном за счет развития реактивного гидроторакса на стороне оперативного вмешательства (у 18 пациентов - 47,4 %), послеоперационной гипостатической пневмонии (у 3 пациентов - 7,9%), жидкостных скоплений в зоне резекции (у 8 пациентов - 21,1%). Следует также отметить, что данные осложнения носили более тяжелый характер, чем у больных основной группы, требовали более длительного консервативного лечения и значительно более частое применение пункционных методов лечения для их устранения. В целом, пункционное лечение жидкостных скоплений плевральной и брюшной полостей понадобилось 10 пациентам (28,6%), в сравнении с основной группой больных (2 пациента- 5,9%). Существенная травматичность доступа при традиционных резекциях также повлияла на увеличение процента осложненного течения раневого процесса и заживления ран вторичным натяжением (у 7 пациентов - 18,4%).

Развитие существенной интраоперационной кровопотери в контрольной группе больных потребовало проведения гемотрансфузий в послеоперационном периода у значительного числа пациентов (у 21 больного - 60% наблюдений). Небольшая по объему интраоперационная кровопотеря после лапароскопических резекций печени ни в одном наблюдении не потребовала проведения послеоперационных гемотрансфузий.

Выводы

1. Лапароскопические операции на печени следует относить к категории вмешательств высшей степени сложности, требующих соответствующего технического обеспечения современным эндовидеохирургическим комплексом экспертного класса и спектром специализированного лапароскопического оборудования для диссекции паренхимы печени и гемостаза.

2. При создании оперативного доступа следует учитывать характер очагового образования, его локализацию, а также характер предполагаемого оперативного вмешательства. Перенесенные ранее операции на органах брюшной полости не являются противопоказанием к выполнению лапароскопических операций.

3. Совокупность данных, полученных при ИОУЗИ, в сочетании с возможностью визуальной ревизии и возможностью оценки диссеминации онкологического процесса, получением материала для гистологического исследования, в сомнительных случаях резектабельности позволяет считать диагностическую лапароскопию с ЛУЗИ методом окончательной инвазивной диагностики. Метод позволяет установить категорию больных, не нуждающихся в оперативном лечении, и, тем самым, сократить число эксплоративных лапаротомий при распространенном опухолевом процессе и избежать «ненужных» лапаротомий при отсутствии очагового образования.

4. Показания к лапароскопическому оперативному лечению очаговых образований печени соответствуют общепринятым в хирургической гепатологии. Лапароскопическая операция по поводу непаразитарных кист печени может быть выполнена при любой локализации и размерах кист. Критериями отбора больных для лапароскопической резекции печени при солидных образованиях являются наличие единичной опухоли небольшого размера (менее 5 см) поверхностной или краевой локализации в сегментах, доступных визуальному и инструментальному доступу, а так же отсутствие контакта новообразования с крупными воротными сосудисто-секреторными элементами и устьями печеночных вен, отсутствие цирроза печени и признаков выраженной печеночной недостаточности.

5. Интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование при операциях на печени не ограничивается лишь топической диагностикой очагового образования. Помимо диагностических задач ИОУЗИ является реальным практическим пособием, использование которого на различных этапах операции позволяет повысить безопасность и радикальность выполнения лапароскопической операции, а также предупредить риск развития интраоперационных осложнений.

6. Кровотечение является наиболее частым интраоперационным осложнением лапароскопических операций на печени. Основными методами профилактики кровотечения является топическая ультразвуковая диагностика крупных сосудов в плоскости предполагаемого среза печени, их прецизионное выделение и клипирование. Для безопасной диссекции паренхимы печени и гемостаза необходимо использование комплекса специализированного оборудования.

7. Лапароскопические операции на печени по поводу непаразитарных кист характеризуются хорошими ближайшими и отдаленными результатами, низким процентом осложнений (27% в сравнении с 55% после традиционных вмешательств), среди которых преобладают осложнения легкой степени тяжести. В отдаленном периоде у 80% больных отмечаются отличные результаты лечения в виде отсутствия клинических проявлений заболевания и отсутствия кист, а у 20% больных - хорошие результаты в виде наличия резидуальной полости кисты и отсутствия клинических проявлений заболевания.

8. При сравнительном анализе результатов лечения непаразитарных кист печени у относительно однородных групп больных, оперированных лапароскопическим и открытым доступами, в лапароскопической группе отмечается статистически достоверное меньшее время оперативного вмешательства, в 6,7 раз меньшая степень кровопотери, в 1,5 раз меньшая продолжительность послеоперационного периода. После открытых операций в 2 раза чаще отмечается осложненное течение послеоперационного периода, а в структуре осложнений отмечается достоверно большее число тяжелых форм, в том числе требующих повторной операции.

9. Лапароскопическая резекция печени по поводу солидных образований в объеме 1-2 сегментов технически выполнима в 94% наблюдений, сопровождается низкой степенью кровопотери (менее 300 мл), что не требует переливания компонентов крови и малым уровнем осложнений (21%), среди которых преобладают осложнения малой и средней степени тяжести.

10. В сравнительном аспекте с традиционными вмешательствами в сопоставимых группах больных при лапароскопической резекции печени по поводу солидных образований не отмечается статистически достоверной разницы в продолжительности операции. Лапароскопические операции характеризуются в 3,5 раза меньшей степенью кровопотери, не требующей переливания компонентов крови (60% в контрольной группе), в 1,4 раза меньшей продолжительностью послеоперационного периода, в 2,5 раза меньшим числом осложнений и отсутствием тяжелых форм осложнений.

Практические рекомендации

1. С целью формирования эффективного и безопасного лапароскопического оперативного доступа целесообразно придерживаться методических принципов его создания, разработанных и изложенных в диссертационной работе.

2. С целью определения возможности выполнения лапароскопической операции у больных перенесших ранее лапаротомии и предотвращения игловых и троакарных травм внутренних органов при формировании оперативного доступа необходимо использовать разработанный метод ультразвукового картирования висцеро-париетальных сращений.

3. При создании оперативного доступа, определения числа и мест введения троакаров следует учитывать характер, локализацию и размер очагового образования печени, а также предположительный характер оперативного вмешательства.

4. Для лапароскопических операции на печени по поводу очаговых образований следует использовать оборудование экспертного класса. Для обеспечения оптимальной визуализации следует использовать видеолапароскоп со скошенной оптикой. В условиях задымления операционного поля при активном использовании методов коагуляции необходимо использование системы активной замены газовой среды брюшной полости.

5. При планировании оперативного вмешательства следует иметь несколько методов гемостаза и диссекции, так как окончательное решение о целесообразности применения того или иного оборудования принимается интраоперационно в зависимости от характера операции и изменений ткани печени.

6. В сложных случаях дифференциальной диагностики очаговых образований печени следует использовать диагностическую лапароскопию с ультразвуковым исследованием. В сочетании с различными вариантами биопсии печени и возможностью морфологической верификации очагового образования следует расценивать такой вариант диагностической лапароскопии в качестве окончательного инвазивного метода диагностики, позволяющего выработать тактику дальнейшего лечения.

7. Выбор характера оперативного вмешательства при непаразитарных кистах печени в большей степени определяется размерами кист, их локализацией и взаимоотношением к поверхности печени. При выступающих подкапсульных кистах достаточно выполнение иссечения кист. При более глубоком расположении кист (глубокие подкапсульные и поверхностные интрапаренхиматозные) целесообразно выполнение атипичной резекции печени с формированием широкого сообщения кисты и брюшной полости. При множественных кистах печени с целью достижения радикальности вмешательства возможно проведение фенестрации глубоких кист через просвет поверхностных.

8. Деэпителизацию остаточной полости кисты после иссечения кисты или резекции следует расценивать в качестве обязательного этапа операции, направленного на радикальное устранение эпителиальной выстилки кисты. Это позволяет сократить интенсивность и сроки экссудации по дренажам и сокращать продолжительность послеоперационного периода. При наличии крупных кист, особенно при их глубоком расположении и/или задней локализации, следует прибегать к комбинации методов деструкции эпителия с использованием комбинации химических методов предварительной деэпителизации и бесконтактной коагуляции внутренней поверхности остаточной полости после иссечения/резекции кисты.

9. Ультразвуковое исследование, применяемое для навигации на этапах оперативного вмешательства, преследует своей целью обеспечение радикальности оперативного вмешательства, а также направлено на предупреждение осложнений, прежде всего обусловленных ранением крупных сосудов и желчных протоков. При проведении лапароскопической резекции печени следует использовать широкий спектр методов диссекции паренхимы печени, гемостаза и сосудистогоконтроля, комбинация и последовательность применения которых обусловлена особенностями строения и кровоснабжения поверхностных и глубоких отделов печени, состояния паренхимы и объемом оперативного вмешательства. Наиболее оправданной является использование методики операции «в четыре руки», которая подразумевает одновременные или последовательные манипуляции хирурга и первого ассистента с использованием 3-4 инструментов в области среза печени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Ризаев К.С., Ионкин Д.А. Лапароскопическая криодеструкция очаговых поражений печени // Мат. III Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва. - 24 - 25 февраля 2000 г. // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 3. - С. 45.

2. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Гришин Н.А., Ризаев К.С., Шишин К.В. Лапароскопические операции на печени // Мат. III Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва. - 24 - 25 февраля 2000 г. // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 3. - С. 45 - 46.

3. Старков Ю.Г., Шишин К.В. Криохирургия очаговых поражений печени. Обзор литературы // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2000. - № 7. - С. 53 - 59.

4. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Ионкин Д.А. Современная методика криодеструкции при метастатических поражениях печени // Мат. III Российско-германского Симпозиума «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени». - Москва. - 5-6 июня 2001 г.

5. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Ионкин Д.А. Возможности криохирургии очаговых поражений печени на современном этапе // Мат. Пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Пермь. - 11 - 12 октября 2001. - С. 164 - 165.

6. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Ионкин Д.А., Шишин К.В. Опыт применения криодеструкции с использованием аппарата «Крио-6 ERBE» при очаговых образованиях печени // Материалы XX съезда хирургов Украины, Тернополь, 2002. - Том.1. - С. 461 - 463.

7. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Ионкин Д.А. Икрамов Р.З., Скуба Н.Д. Криохирургия очаговых поражений печени. Современная методика // Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - Том. 7. - № 2. - С. 28 - 34.

8. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Ионкин Д.А. Место криодеструкции в комплексном лечении очаговых поражений печени // Материалы научно-практической конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы», Санкт-Петербург, 20-21 ноября 2002 года, С. 70 - 71.

9. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Домарев Л.В., Кобесова Т.А. Современные возможности диагностической лапароскопии при очаговых поражениях поджелудочной железы и печени // Материалы научно-практической конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы», Санкт-Петербург, 20-21 ноября 2002 года, С. 71 - 72.

10. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Домарев Л.В., Кобесова Т.А. Роль диагностической лапароскопии в хирургическом лечении очаговых поражений печени и поджелудочной железы // Мат. международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». - Москва, - 2003 г. - С. 66.

11. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Ионкин Д.А. Место криодеструкции в комплексном лечении метастатических опухолей печени // Мат. международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». - Москва 2003 г. - С. 146.

12. Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н., Шишин К.В., Кобесова Т.А. Эндохирургические вмешательства при заболеваниях печени и поджелудочной железы // Мат. VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2004. - С. 141.

13. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В. Первый опыт операций с использованием ультразвукового аппарата SONOSURG-2 // Мат. VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2004. - С. 156.

14. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Кобесова Т.А. Возможности современной лапароскопии в лечении очаговых поражений печени // Материалы VIII Всероссийского съезда по эдоскопической хирургии. - Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 1. - С. 117.

15. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Кобесова Т.А. Лапароскопические операции при очаговых поражениях печени // Мат. 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва 6-8 апреля 2005. - С. 366 - 369.

16. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Кобесова Т.А. Видеолапароскопия в диагностике и лечении очаговых заболеваний печени // Мат. Первого конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» - 2005. - С. 330 - 331.

17. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Солодинина Е.Н. Лапароскопические операции при очаговых поражениях печени // Материалы XII Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ, Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10. - № 2. С. 168

18. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Вишневский В.А., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Алексеев К.И. Лапароскопические краевые резекции печени // Мат. IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 15 - 17 февраля 2006 // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2. - С. 127 - 128.

19. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Кобесова Т.А. Лапароскопические операции при очаговых образованиях печени. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2006. - № 2. - С. 4 - 9.

20. Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Солодинина Е.Н. Методы диссекции паренхимы, гемостаза и сосудистого контроля при лапароскопических операциях на печени // Мат. XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов СНГ, Алматы, 27 - 29 сентября 2006 // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - № 3. - С. 153.

Размещено на Allbest.ru