Дефицит андрогенов и ассоциированная с ним патология в общесоматической практике

Таблица 17. Динамика антропометрических показателей пациентов с соматической патологией на фоне терапии тестостероном.

Таблица 18. Динамика некоторых показателей липидного профиля на фоне терапии ТУ у соматических больных.

Для оценки влияния терапии тестостерона на липидный спектр пациентам, принимающих статины, дополнительно из основной группы мы сформировали две подгруппы пациентов с клинически и лабораторно доказанным дефицитом тестостерона и дислипидемией: подгруппа А (n=20) - пациенты, которым назначены только статины, подгруппа Б (n=20) - пациенты, которым назначены тестостерон и статины. В подгруппе пациентов, которым назначены были лишь статины (табл. 19), отмечалась некоторая, статистически не достоверная, положительная динамика показателей липидного профиля от исходного уровня. Но в подгруппе пациентов, которым помимо статинов был назначен тестостерон, мы отметили статистически значимое снижение уровня холестерина, ЛПНП и повышение ЛПВП. При этом снижение уровня холестерина и ЛПНП и повышение уровня ЛПВП в данной группе было достоверно больше, чем у пациентов, принимающих только статины.

Таблица 19. Динамика липидного профиля у пациентов принимающих статины в зависимости от приема тестостерона

* р<0,05 - по сравнению с исходным уровнем данной погруппы, ** р<0,05 - по сравнению с группой через 30 недель терапии

Таким образом, на фоне терапии ТУ отмечалось достоверное снижение содержания холестерина, ЛПНП, ТГ и в повышении ЛПВП. При этом назначение ТУ и статинов пациентам с дефицитом андрогенов и дислипидемией оказывает большее позитивное влияние на показатели липидного профиля, чем назначение одних статинов.

Рис. 14 Динамика МПК у пациентов

Рис. 15. Динамика МПК у пациентов с дефицитом андрогенов, получающих дефицитом андрогенов, получающих только антиостеопоротическую терапию антиостеопоротическую терапию и ТУ

Для оценки влияния терапии ТУ на состояние МПК у мужчин с андрогенным дефицитом методом случай - контроль мы сформировали две подгруппы пациентов, учитывая сопоставимость по возрасту и ИМТ: подгруппа антиостеопоротической терапии, где была назначена только антиостеопоротическая терапия, подгруппа комбинированной терапии, где пациентам назначена антиостеопоротическая терапия и ТУ.

Как видно из рис. 14, 15, в обеих подгруппах мы наблюдали динамику изменения МПК через год после начала терапии. Однако, в подгруппе пациентов, получающих только антиостеопоретическую терапию, в среднем увеличение МПК произошло на 2,2% (Т критерий изменился с (-1,6) до (-1,4), р=0,3), тогда как в подгруппе пациентов, получающих дополнительно ТУ увеличение МПК произошло в среднем на 5,4% (Т критерий изменился с (-1,6) до (-1,1), р=0,003), что в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2001 г.) является положительной динамикой, тогда как в подгруппе антиостеопоротической терапии отмечалась лишь стабилизация потери МПК. При этом у 4 (10%) пациентов из подгруппы антиостеопоротической терапии, до начала терапии отнесенных к категории остеопении, через год после терапии были выявлены критериальные значения остеопороза, тогда как в подгруппе комбинированной терапии таких пациентов не было. Таким образом, можно констатировать, что добавление препаратов тестостерона к комплексной антиостеопоротической терапии пациентов с соматическими заболеваниями, андрогенным дефицитом и остеопорозом или остеопенией дает более существенный позитивный эффект на прирост МПК.

Оценка выраженности ЭД проводилась исходно, через 18 и 30 недель от начала терапии по опроснику МИЭФ.

Рис. 16. Динамика тяжести ЭД в ходе терапии тестостероном

Как видно из рис. 16, у всех пациентов наблюдалась положительная динамика тяжести ЭД, так через 30 недель от начала терапии средний балл по анкете МИЭФ составил в среднем 20,0 против 14,2 до начала терапии (р=0,005). Т.е. через 30 недель большинство пациентов имели легкую степень ЭД. В нашем исследовании мы не наблюдали пациентов, не отреагировавших на терапию тестостероном. Таким образом, наблюдается значительная положительная динамика тяжести ЭД при терапии ТУ у всех пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и андрогенным дефицитом.

В ходе клинических исследований средние значения PSA достоверно не увеличились. Так исходно средний уровень PSA составил 0,9±0,7, через 30 недель - 1,1±0,9 (р=0,3). Лишь у одного пациента уровень PSA составил 4 мкг/л, однако лечение было продолжено. Объем предстательной железы увеличивался незначительно, но оставался в физиологических пределах. У 16 пациентов, получавших ТУ, до начала терапии была выявлена ДГПЖ. На фоне терапии ТУ оценивалась и клиническая симптоматика расстройств мочеиспускания с использованием опросника I-PSS. До начала терапии средний балл составил - 6,2±2,7, при повторном опросе через 30 недель терапии средний балл по I-PSS составил 2,1±0,7 (р=0,00002). Все пациенты отметили улучшение мочеиспускания, уменьшение количества ночных мочеиспусканий. Таким образом, терапия ТУ не только безопасна, но и оказывает позитивное влияние на состояние предстательной железы, выражающееся в уменьшении ее размеров. Уменьшение клинических проявлений расстройств мочеиспускания может быть следствием позитивного влияния тестостерона на гладкие мышцы, приводящим к увеличению его объема и усилением его сократительной функции.

ВЫВОДЫ

1. Практически у всех мужчин с соматической патологией отмечаются клинические симптомы андрогенного дефицита, а у 80% лабораторное его подтверждение. При этом уровень свободного тестостерона достоверно не коррелирует с возрастом пациентов (r=0,04), а его наибольшее снижение диагностируется у пациентов с сахарным диабетом типа 2 в сочетании с кардиоваскулярной патологией.

2. Андрогенный дефицит существенно утяжеляет течение соматической патологии:

· при ИБС у пациентов с андрогенным дефицитом достоверно чаще отмечаются эпизоды преходящей ишемии миокарда, чаще возникает инфаркт миокарда;

· при артериальной гипертензии - уровень как систолического, так и диастолического артериального давления тем выше, чем ниже уровень тестостерона крови;

· при сахарном диабете типа 2 частота андрогеннного дефицита увеличивается с возрастом больных и зависит от степени компенсации заболевания и уровня дислипидимии;

· при ожирении индекс массы тела тем выше, чем ниже уровень тестостерона

3. Низкий уровень тестостерона является не только фактором, поддерживающим дислипидемию, но и аргументом в пользу необходимости в подобной ситуации комбинировать лечение статинами с заместительной терапией андрогенами.

4. Остеопороз диагностируется у каждого третьего мужчины с андрогенным дефицитом. При этом факторами риска дальнейшего развития и прогрессирования остеопороза является соматическая патология.

5. При андрогеном дефиците эректильная дисфункция диагностируется у каждого третьего мужчины с артериальной гипертензией, у каждого второго с ИБС и хронической обструктивной болезнью легких, у подавляющего большинства больных с сахарным диабетом типа 2 и у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

6. Отмечена низкая информированность практикующих врачей о проблеме андрогенного дефицита. Больше половины врачей предполагают, что эта проблема ассоциирована только с эректильной функцией и, следовательно, выявлять ее, назначать и контролировать лечение должен уролог.

7. На фоне терапии тестостероном ундеканоатом у пациентов с соматической патологией на фоне базисной терапии помимо регресса клинической симптоматики андрогенного дефицита и повышения уровня половых гормонов отмечается более значимое снижение артериального давления и массы тела, улучшение показателей липидного, углеводного обменов и минеральной плотности костной ткани.

8. Терапия тестостероном ундеканоатом безопасна. В процессе 30 недель лечения средние значения PSA и размеры предстательной железы не увеличивались; у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы отмечалось улучшение и уменьшение количества ночных мочеиспусканий.

Практические рекомендации:

1. У всех пациентов с соматической патологией необходимо проводить скрининг андрогенного дефицита. Оптимальным скрининговым инструментом может служить анкета AMS.

2. У пациентов с соматической патологией и андрогенным дефицитом необходимо исследование липидного профиля, состояния костной ткани, выявление эректильной дисфункции.

3. Целесообразно добавлять препараты тестостерона в комплексную терапию пациентов с соматической патологией и андрогенным дефицитом, что более эффективно, чем проведение только базовой терапии.

4. Особое место в стратегии лечения препаратами тестостерона соматических пациентов занимает мониторинг безопасности, включающий наблюдение урологом, определение уровня PSA и оценку нарушений мочеиспускания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Долаберидзе Д.З. Влияние небивола на эректильную функцию больных с артериальной гипертонией. Материалы Международного конгресса по андрологии. Сочи 24-26 мая 2006, стр.8

2. Верткин А.Л., Аринина Е.Н., Колосова Е.С., Полупанова Ю.С., Моргунов Л.Ю. Возрастной гипогонадизм у пациентов в клинике внутренних болезней. Материалы Международного конгресса по андрологии, 24-26 мая 2006,Сочи, стр. 10-11

3. Верткин А.Л., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И. Остеопороз у мужчин с соматической патологией. Материалы Международного конгресса по андрологии. Сочи, 24-26 мая 2006, стр.11

4. Верткин А.Л., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И., Журавлева О.С. Остеопороз в практике семейного врача: что мы умеем? Справочник поликлинического врача, N 3, 2006 , стр. 13-18

5. Верткин А.Л., Наумов А.В., Горулева Е.И., Журавлева О.С., Моргунов Л.Ю. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза у пациентов с соматической патологией. Материалы Международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение». Украина, Евпатория, 5-8 сентября 2006, стр.36

6. Верткин А.Л., Аринина Е.Н., Моргунов Л.Ю., Колосова Е.С., Полупанова Ю.С. Распространенность возрастного гипогонадизма у мужчин с соматической патологией. Материалы Сибирского конгресса «Здоровье человека как основа национальной безопасности». Красноярск, 26-28 июня 2006, стр. 298-299

7. Моргунов Л.Ю. Возрастной андрогендефицит и сердечно-сосудистая патология. «Клинико-лабораторный консилиум», 2006, N 13, стр.34-39.

8. Верткин А.Л., Аринина Е.Н., Моргунов Л.Ю, Калинченко С.Ю., Кривцова Е.В., Колосова Е.С. Метаболический синдром и гипогонадизм у мужчин: реальные взаимосвязи и подходы к фармакотерапии. «Фарматека», 2006, N 17ёстр. 43-48

9. Аметов А.С., Моргунов Л.Ю. Опыт применения «Небидо» у больных с возрастным андрогенным дефицитом. «Русский медицинский журнал», том 14, N 26, 2006 , стр. 1896-1900.

10. Моргунов Л.Ю. Возможности коррекции андрогенного дефицита и эректильной дисфункции у больных с сахарным диабетом типа 2. «Клинический опыт «двадцатки»», N 7, 2006 , стр. 56-62

11. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю. , Аринина Е.Н., Колосова Е.С. Дефицит тестостерона и соматическая патология. «Лечащий врач», N 10, 2006 , с.34-38.

12. Верткин А.Л., А.В.Наумов, Е.И.Горулева, Моргунов Л.Ю., Полупанова Ю.С., Халилов Т.А., Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З. Остеопороз и дегенеративные заболевания позвоночника в общетерапевтической практике. «Русский медицинский журнал», том 14, N 25, 2006 1794-1801

13. Верткин А.Л., Наумов А.В., Горулева Е.И., Аринина Е.Н., Моргунов Л.Ю. Качество жизни мужчин после 50 лет: остеопороз, андрогенный дефицит и соматическая патология. Материалы Международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение».Украина, Евпатория, 5-8 сентября 2006 , стр. 34-35

14. Аринина Е.Н., Моргунов Л.Ю., Кондрашкина О.В., Ермачек Е.А., Хайбулина Э.Т. Тестостерон и неэндокринные заболевания. «Терапевт» N 6, 2006 , стр.69-74

15. Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Максименко Е.В., Горулева Е.И., Журавлева О.С. Остеопороз в практике семейного врача. «Терапевт», N 6, 2006 , стр.61-68

16. Аринина Е.Н., Колосова Е.С., Моргунов Л.Ю. Кардиоваскулярная патология и дефицит андрогенов. «Терапевт», N 4, 2006 , стр.53-60

17. Кондрашкина О.В., Калинченко С.Ю., Роживанов Р.В., Кривцова Е.В., Моргунов Л.Ю. Эффективность применения сибутрамина у мужчин, больных ожирением и с нарушениями половой функции. «Терапевт», 2006, N 4, стр. 88-91

18. Аринина Е.Н., Колосова Е.С., Моргунов Л.Ю. Кардиоваскулярная патология и дефицит андрогенов:новый взгляд. «Терапевт», N 9, 2006 , стр.64-67

19. Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Максименко Е.В., Эйвазов Р., Горулева Е.И., Журавлева О.С., Полупанова Ю.С. Остеопороз в практике семейного врача. «Терапевт», N 9, 2006 , стр.69

20. Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И., Максименко Е.В., Журавлева О.С., Верткин А.Л., Полупанова Ю.С. Роль городского кабинета остеопороза в профилактике и лечении пациентов с остеопорозом о остеопенией в общесоматической практике. «Терапевт», N 8, 2006 , стр. 46-68.

21. Моргунов Л.Ю., Максименко Е.В., Халилов Т.А., Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З., Наумов А.В., Полупанова Ю.С., Руденко Л.В. «Остеопороз и соматическая патология: гендерные особенности». «Терапевт» №11, 2006,стр. 50-58

22. Верткин А.Л., Аринина Е.Н., Моргунов Л.Ю., Колосова Е.С., Полупанова Ю.С. Андрогенный статус с сточки зрения врача общей практики. «Медицинская кафедра»ёN 2( 20),2006, стр. 70-73,118-124.

23. Калинченко С.Ю., Ворслов Л.О., Агламазян Н.Л., Моргунов Л.Ю. Эффективность и безопасность применения гормональной терапии андрогенами у мужчин с эректильной дисфункцией, возрастным андрогенным дефицитом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. «Урология», ё2007, N 1, стр.57-61.

24. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Наумов А.В., Аринина Е.Н., Горулева Е.И., Руденко Л.В., Банникова М.Б., Полупанова Ю.С., Халваши Р.З.Эффективность тестостерона в комплексной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. «Врач», 2007, N 4, стр. 75-78

25. Зорина С.А., Хайбулина Э.Т., Моргунов Л.Ю., Кривцова Е.В., Кондрашкина О.В., Ермачек Е.А., Кожушков А.И., Колосова Е.С. Метаболическая терапия эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом. «Ремедиум», 2007, N 3, стр. 24-25

26. Верткин А.Л., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Гаджиева А.Г., Соснин П.В., Ронзин А.В., Руденко Л.В., Аринина Е.Н. Гендерные особенности остеопороза у пациентов с соматической патологией. «Врач», 2007, N 5, стр. 6-9

27. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Наумов А.В., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Аринина Е.Н., Банникова М.Б., Халваши Р.З., Ронзин А.В., Руденко Л.В. Остеопороз у пациентов с соматической патологией в зависимости от пола. «Остеопороз и остеопатии», 2007ёN 1ёстр. 25-28

28. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Наумов А.В., Полупанова Ю.С., Горулева Е.И., Банникова М.Б., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З., Ронзин А.В., Руденко А.В. Роль городского кабинета остеопороза в профилактике и лечении пациентов с остеопорозом о остеопенией в общесоматической практике. «Остеопороз и остеопатии», 2007ёN 1ёстр. 29-34

29. Верткин А.Л., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Горулева Е.И., Полупанова Ю.С., Бондарюк Т.О., Халваши Р.З. Остеопороз при кардиоваскулярной патологии. «Врач», 2007, N 7, стр. 5-8

30. Аметов А.С., Моргунов Л.Ю., Олисаев Р.В. Андрогенный дефицит у мужчин с сахарным диабетом типа 2 и его коррекция препаратами тестостерона. «Сахарный диабет», N 2ё2007, стр. 59-61

31. Моргунов Л.Ю..Коррекция андрогенного дефицита у больных пожилого возраста. «Клиническая медицина», N 9, 2007, стр.17-22

32. Аметов А.С., Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Аринина Е.Н., Наумов А.В. Возможности коррекции кардиоваскулярной патологии у мужчин с возрастным андрогенным дефицитом. «Терапевтический архив», 2007, N 10, стр. 50-54

33. Моргунов Л.Ю. Коррекция андрогенного дефицита у пациентов с сахарным диабетом типа 2 препаратами тестостерона. «Андрология и генитальная хирургия», 2007,N 2, стр. 25-29

34. Моргунов Л.Ю., Верткин А.Л., Пушкарь Д.Ю. Безопасность длительной заместительной гормональной терапии пациентов с эректильной дисфункцией и андрогендефицитом. «Урология», N 5, 2007, стр. 49-51

35. Моргунов Л.Ю. Эффективность тестостерона в терапии артериальной гипертензии у пациентов с андрогенным дефицитом. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2007,6(5).

36. Моргунов Л.Ю. Влияние терапии «Небидо» на факторы риска ИБС у пациентов с андрогенным дефицитом. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2007,6(5).

37. Моргунов Л.Ю., Шило В.Ю. Коррекция андрогендефицита и анемии у пациентов с сахарным диабетом, находящимся на программном гемодиализе. Нефрология и диализ. 2007,Т.9,N3, стр.287.

38. Vertkin A.L., Naumov A.V., Morgunov L.Y., Halvashi R.Z., Goruleva E.I. Состояние МПК у пациентов с андрогенным дефицитом и соматической патологией». 1^st European Congress of the Aging Male,Warsaw, Poland, June 14-16, 2007, p.3

39. Верткин А.Л., Аринина Е.Н., Моргунов Л.Ю., Колосова Е.С., Полупанова Ю.С. Сексуальное здоровье кардиопациента: новые представления и реальная помощь. «Медицинский совет», 2007, N 1, стр. 36-40

40. Моргунов Л.Ю. Эффективность препаратов тестостерона в коррекции андрогенного дефицита у мужчин с сахарным диабетом типа 2. Материалы научных трудов Всероссийского конгресса по андрологии. Сочи, 27-29 апреля 2007, стр.25

41. Аметов А.С., Олисаев Р.В., Моргунов Л.Ю. Влияние терапии гелем тестостерона на углеводный и липидный обмен и эректильную дисфункцию у больных с сахарным диабетом типа 2. Материалы научных трудов Всероссийского конгресса по андрологии. Сочи, 27-29 апреля 2007, стр.25

42. Моргунов Л.Ю., Шило В.Ю., Реброва Н.И., Бондаренко Т.В. Коррекция андрогендефицита и анемии у пациентов с сахарным диабетом, находящимися на программном гемодиализе. Материалы научных трудов Всероссийского конгресса по андрологии. Сочи, 27-29 апреля 2007, стр.25

43. Моргунов Л.Ю. Безопасность применения препаратов тестостерона у пациентов с андрогендефицитом и эректильной дисфункцией. Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний. Материалы VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири. Белокуриха, 10-11 мая 2007,стр.33

44. Моргунов Л.Ю. Воздействие тестостерона на факторы риска ишемической болезни сердца у пациентов с андрогенным дефицитом. Материалы II Съезда кардиологов Сибирского федерального округа.Томск, 6-7 июня 2007, стр. 86

45. Моргунов Л.Ю.Применение тестостерона в терапии артериальной гипертензии у пациентов с дефицитом андрогенов. Материалы II Съезда кардиологов Сибирского федерального округа.Томск, 6-7.06. 2007, стр. 85

46. Моргунов Л.Ю. Сердечно-сосудистая патология у мужчин с возрастным андрогенным дефицитом. Азербайджанский журнал метаболизма, N 1, 2007 , стр. 21-30

47. Моргунов Л.Ю. Остеопороз и возрастной дефицит андрогенов. «Клинико-лабораторный консилиум», 2007, N15,стр. 82-85

48. Лоран О.Б., Верткин А.Л., Алексанян Л.А., Шаров М.Н., Наумов А.В., Моргунов Л.Ю., Калинченко С.Ю., Кривцова Е.В., Аринина Е.Н., Колосова Е.С., Полупанова Ю.С., Алексеев И .Д., Зимин О.Н. Возрастной андрогенный дефицит в общесоматической практике: причины возникновения, клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации. Москва, 2007 , 35 стр.

49. Моргунов Л.Ю., Олисаев Р.В. Безопасность длительного применения препаратов тестостерона у пациентов с эректильной дисфункцией. Материалы XI Съезда Российского общества урологов. Москва, 6-8 ноября 2007, стр. 542

50. Моргунов Л.Ю. Коррекция артериальной гипертензии у пациентов с дефицитом андрогенов. Материалы II Национального конгресса терапевтов. Москва, 7-9 ноября 2007, стр. 156

51. Моргунов Л.Ю., Верткин А.Л., Наумов А.В. Распространенность дефицита андрогенов у пациентов с соматической патологией. Материалы II Национального конгресса терапевтов. Москва, 7-9 ноября 2007, стр. 155

52. Аметов А.С., Моргунов Л.Ю. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин. В кн. «Избранные лекции по эндокринологии», Москва, «Медицинское информационное агентство», 2008 год, стр. 52-57

53. Аметов А.С., Моргунов Л.Ю., Олисаев Р.В. Распространенность и возможности коррекции андрогенного дефицита у мужчин, страдающих сахарным диабетом типа 2. Сборник трудов РМАПО, 2008 год, выпуск 8, том 1, стр. 42-45

Размещено на Allbest.ru