Идиопатический пролапс митрального клапана – результаты 15-летнего наблюдения
Обоснование необходимости применения препаратов магния в качестве патогенетической терапии у лиц с пролапсом митрального клапана. Тактика лечения пациентов с данной патологией на основе изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 28.11.2017 |
| Размер файла | 122,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
В результате проведенной курсовой терапии оротатом магния в основной группе зафиксировано статистически достоверное снижение максимального систолического и диастолического, среднего диастолического АД, гипертонической нагрузки диастолическим АД и повышенной вариабельности систолического и диастолического АД. Эти изменения более выражены у мужчин. Также у пациентов после лечения наблюдается уменьшение частоты АГ и увеличение частоты суточного профиля типа "dipper". До и после терапии магнеротом АГ чаще диагностирована у мужчин, а суточный профиль типа "dipper" - у женщин. Изменений показателей суточного мониторирования АД в группе наблюдения не установлено. Данные ретроспективного анализа показали абсолютную нормализацию АД у всех обследованных пациентов.
У пациентов после регулярного длительного приема магния оротата зафиксировано статистически достоверное снижение максимального систолического и диастолического, гипертонической нагрузки АД и повышенной вариабельности систолического и диастолического АД. Данные ретроспективного анализа показали абсолютную нормализацию АД у всех обследованных пациентов.
В группе больных с ТФР отмечено снижение систолического и диастолического АД после применения психотерапии, плацебо-контроля и наиболее значительное - после приема алпразолама. Через 15 лет артериальной гипертензии не отмечено ни у одного пациента из трех групп, также продолжилась тенденция к снижению максимального, среднего и минимального АД.
После 6-месячной терапии оротатом магния у обследуемых лиц с ПМК установлено уменьшение тонуса симпатического отдела ВНС (у женщин в большей степени). Число лиц с симпатикотонией сократилось в 2 раза, с ваготонией - возросло в 1,5 раза, а количество пациентов с равным тонусом симпатического и парасимпатического отделов увеличилось в 9 раз. У обследуемых группы наблюдения показатели спектрального анализа вариабельности ритма сердца не изменились. При проспективном наблюдении почти у всех пациентов выявлен равный тонус обоих отделов ВНС.
После регулярной терапии оротатом магния у обследуемых лиц с ПМК установлено уменьшение тонуса симпатического отдела ВНС. Число лиц с симпатикотонией сократилось в 6 раз, с ваготонией - возросло в 2 раза, а количество пациентов с равным тонусом симпатического и парасимпатического отделов увеличилось в 5 раз. При длительном приеме магния оротата у всех пациентов выявлен равный тонус обоих отделов ВНС.
В группе больных с ТФР после лечения существенных изменений тонуса отделов ВНС не отмечено, но в то же время после применения алпразолама уменьшилось число лиц с симпатикотонией, с ваготонией, а с равным тонусом обоих отделов ВНС выросло в 4,5 раза. Аналогичные изменения, но в меньшей степени, отмечены и в группе плацебо-контроля. У пациентов после курса психотерапии достоверно уменьшилось число лиц с симпатикотонией, увеличилось - с ваготонией, а с равным тонусом обоих отделов вегетативной нервной системы практически не изменилось. Через 15 лет наблюдения отмечена дальнейшая тенденция к выравниванию тонуса ВНС.
Таким образом, динамическое эхокардиографическое наблюдение у пациентов 1 группы установило достоверное уменьшение глубины пролабирования МК, степени митральной регургитации, размера левого предсердия и частоты МД створок. При исследовании холтеровского мониторирования ЭКГ зафиксировано достоверное уменьшение средней и максимальной ЧСС, количества эпизодов тахикардии, продолжительности интервала QTс при максимальной ЧСС, в ночное и дневное время и частоты ПНЖТ. Результаты суточного мониторирования АД позволили выявить снижение максимального систолического и диастолического, среднего диастолического АД, гипертонической нагрузки диастолическим АД и повышенной вариабельности систолического и диастолического АД. По данным исследования вариабельности сердечного ритма после лечения имело место уменьшение тонуса симпатического отдела ВНС, причем у женщин - в большей степени. Через 15 лет отмечено возвращение большинства клинических признаков заболевания и отсутствие сохранения эффекта проведенного лечения. В то же время следует отметить более легкое течение практически всех клинических проявлений у наших пациентов. При анализе ЭхоКГ исследования частота митральной регургитации 2 степени и время изоволюметрического расслабления левого желудочка превысили значения по сравнении с данными как до, так и после терапии. По данным суточного мониторирования ЭКГ выявлено уменьшение максимальной ЧСС, количество эпизодов тахикардии и увеличение НЖЭ, ЖЭ и СРРЖ и удлинение QTс у всех пациентов. В результате анализа суточного мониторирования АД отмечена нормализация АД у всех обследованных пациентов. Почти у всех пациентов выявлен равный тонус обоих отделов ВНС по данным анализа вариабельности сердечного ритма.
У больных, регулярно принимавших магния оротат, установлено достоверное изменение ЭхоКГ параметров, свидетельствующее о положительном влиянии Mg на диспластические изменения: уменьшение глубины пролабирования МК, степени митральной регургитации, размера левого предсердия и частоты МД створок МК. У больных с ПМК до лечения установлено достоверное увеличение по сравнению с нормой времени изоволюметрического расслабления левого желудочка, которое значительно уменьшилось после лечения. При изучении показателей холтеровского мониторирования после регулярного длительного приема магния оротата выявлено достоверное уменьшение средней и максимальной ЧСС, количества эпизодов тахикардии, продолжительности интервала QTс, частоты пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, НЖЭ и ЖЭ. Данные ретроспективного анализа показали абсолютную нормализацию АД у всех обследованных пациентов. При длительном приеме магния оротата у всех пациентов выявлен равный тонус обоих отделов ВНС.
У пациентов 2 группы с ТФР после фармакотерапии достоверно уменьшилась глубина пролабирования створок МК и число больных с митральной регургитацией. Также выявлено достоверное уменьшение максимального и среднего АД, гипертонической нагрузки систолическим и диастолическим АД, количества пациентов с мягкой АГ и с симпатикотонией, одновременно с увеличением числа лиц с равным тонусом обоих отделов ВНС. Эти изменения более характерны для пациентов после терапии алпразоламом по сравнению с плацебо-терапией.
Через 15 лет отмечено увеличение числа пациентов с митральной регургитацией и миксоматозной дегенерацией створок митрального клапана. Возросла частота НЖЭ до 30.6 %, ЖЭ - 72.7 %, миграция водителя ритма до 41.7 % и СРРЖ - 52.8 % всех пациентов. Артериальной гипертензии не отмечено ни у одного пациента обеих групп, а также продолжилась тенденция к снижению максимального, среднего и минимального АД и к выравниванию тонуса ВНС.
Морфологическое исследование биоптатов кожи. В биоптатах кожи, взятых до начала терапии оротатом магния, у всех лиц с ПМК обнаружены 10 морфологических признаков, отсутствующих в коже здоровых людей: дистрофия эпидермиса, истончение и сглаженность сосочкового слоя дермы, дезорганизация коллагеновых волокон, деструкция и дезорганизация эластических волокон, изменение кислых гликозаминогликанов, изменение рибонуклеиновой кислоты фибробластов, периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация, васкулит, нарушение сосудистой проницаемости и реакции тучных клеток.
Достаточно четко у этих лиц были выражены признаки, характеризующие изменения экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани дермы, особенно волокнистых компонентов. Дезорганизация коллагенового каркаса дермы проявлялась в его очаговом разрыхлении и изменении архитектоники, истончении, уменьшении количества и в неравномерной толщине волокон, разволокнении пучков, ослаблении фуксинофилии и реже - пикринофилии волокон.
Изменения эластических волокон сосочкового и сетчатого слоев дермы проявляются в неравномерном распределении очагов сгущения и разрыхления, очаговом истончении и уменьшении их количества, фрагментации и разволокнении части волокон, что является свидетельством нарушенного эластогенеза. Учитывая сведения о роли дефицита Mg в нарушении функций фибробластов, в том числе и у пациентов с ПМК, можно думать, что обнаруженные изменения биосинтетической функции фибробластов и нарушение структуры экстрацеллюлярного матрикса связаны с дефицитом Mg.
Сосудистые изменения в коже до лечения проявлялись в периваскулярной лимфогистиоцитарной инфильтрации, продуктивном васкулите мелких сосудов, нарушении сосудистой проницаемости, которая выражалась в миграции нейтрофильных лейкоцитов и отеке. Эти изменения являются морфологическим эквивалентом клинически выраженных сосудистых и геморрагических расстройств при ПМК. В их генезе, помимо дисфункции ВНС, важную роль, очевидно, играет и дисрегуляция иммунной системы, о чем свидетельствует лимфогистиоцитарная инфильтрация в коже.
При помощи метода ранговых корреляций по Спирману установлена достоверная степень положительной взаимосвязи васкулита и сосудисто-вегетативных нарушений (R=+1,0; P<0,0001), периваскулярной лимфогистиоцитарной инфильтрации и геморрагического синдрома (R=+0,8; P<0,05), снижения рибонуклеиновои кислоты фибробластов, истончения и сглаженности сосочкового слоя дермы и фенотипа (R=+0,7; P<0,05 и R=+0,8; Р<0,05 соответственно). В среднем, у каждого пациента с ПМК выраженность всех морфологических изменений до лечения составила 19,9±1,0 балла.
После курса терапии оротатом магния у всех пациентов было установлено достоверное уменьшение степени морфологических изменений кожи - выраженность морфологических изменении составила в среднем 10,0±0,9 баллов (таблица 1).
Возможно, основной точкой приложения действия магния оротата являются фибробласты и через их нормализацию достигается частичная нормализация волокнистых структур матрикса. После терапии оротатом магния выявлено снижение выраженности лимфогистиоцитарной периваскулярной инфильтрации, что связано с нормализацией сосудистой структуры и проницаемости, а также, возможно, с нормализацией иммунных реакций, о чем свидетельствует обнаруженное нами уменьшение количества тучных клеток, их дегрануляции и, следовательно, снижение выброса гистамина и гепарина.
Таблица 1. Динамика морфологических признаков патологии кожи при ПМК на фоне терапии оротатом магния (баллы, М±m)
|
Признаки |
До лечения n=8 |
После лечения n=8 |
|
|
Дистрофия эпидермиса |
2,50,2 |
1,20,2& |
|
|
Истончение и сглаженность сосочкового слоя |
1,70,2 |
1,00,2# |
|
|
Дезорганизация коллагеновых волокон |
2,10,2 |
1,20,2# |
|
|
Деструкция и дезорганизация эластических волокон |
2,60,3 |
1,50,2# |
|
|
Изменение кислых гликозаминогликанов |
1,70,2 |
0,7±0,3# |
|
|
Изменение РНК фибробластов |
1,50,2 |
0,90,1# |
|
|
Периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация |
2,20,2 |
1,40,2# |
|
|
Васкулит |
1,70,2 |
0,70,2& |
|
|
Нарушение сосудистой проницаемости |
1,10,2 |
0,20,2# |
|
|
Реакция тучных клеток |
2,50,2 |
1,00,0# |
|
|
Сумма баллов |
19,9±1,0 |
10,0±0,9& |
Различия достоверны при сравнении результатов до и после лечения: # - Р<0,01, & - Р<0,001.
Таким образом, у пациентов с ПМК при морфологическом исследовании биоптатов кожи бедра выявлен комплекс морфологических изменений, достоверно отличающий их от здоровых людей и взаимосвязанный с тяжестью клинической и фенотипической картины. На фоне лечения оротатом магния выраженность морфологических признаков достоверно уменьшилась.
Исследование содержания Mg в волосах. Изначально у 72,7 % пациентов выявлено достоверное снижение содержания Mg в волосах по сравнению с нормой - более чем в 2 раза. После терапии оротатом магния установлено, что концентрация Mg нормализовалась у 62,5 % лиц со сниженным его содержанием до лечения, не изменилась у всех пациентов с нормальной концентрацией Mg и уменьшилась у 37,5 % обследуемых с изначально сниженным его содержанием. Установлено, что у лиц с нормализовавшимся на фоне терапии оротатом магния уровнем Mg в волосах тяжесть клинической симптоматики до лечения была более значительной, а после - уменьшилась в большей степени, чем у остальных пациентов с ПМК.
Таким образом, в настоящем исследовании у 72,7 % пациентов с ПМК, обследованных на содержание Mg в волосах, выявлено его достоверное снижение по сравнению с нормой.
Состояние эндогенной опиоидной системы и уровень общего кортизола в сыворотке крови у пациентов с ПМК. Клинико-биологическое исследование показало, что средние значения, характеризующие активность энкефалиндеградирующих ферментов плазмы крови больных с ПМК (t1/2-1,95±0,24 мин и Vmax - 0,16±0,03 мкМ/мин) достоверно не отличаются от таковых у здоровых доноров (t1/2-3,1±0,3 мин. и Vmax - 0,20±0, 02 мкМ/мин.). При этом, стандартное отклонение параметра t1/2 у больных ПМК достоверно отличалось от здоровых доноров (F=3.8, p<0.01), что свидетельствует о некоторой функциональной "разбалансировке" со стороны ЭОС этих больных. У пациентов с ПМК обнаружена прямая корреляционная зависимость между временем полужизни лей-энкефалина и уровнем личностной тревожности, определяемой по тесту Спилбергера (r=0.42, р=0.006).
При изучении значения параметров активности ЭОС у лиц с низким, средним и высоким уровнем личностной тревожности по Спилбергеру обнаружено, что значение t1/2 у лиц с низким уровнем личностной тревоги почти в два раза ниже, чем у людей с высоким уровнем. То есть, чем выше уровень личностной тревожности - тем выше значение t1/2. Значение Vmax подобной зависимости не проявляло.
В результате статистической обработки результатов была обнаружена прямая корреляция показателей уровня личностной тревожности с показателями вегетативной дисфункции (r = 0,43, р<0,005). При этом, степень выраженности вегетативных расстройств прямо коррелирует с t1/2 (r = 0,49, р<0,01). Можно предположить, что обнаруженные связи являются отражением компенсаторной роли опиоидов в условиях реактивных расстройств, наблюдаемых при ПМК.
Рассмотрены возможные связи параметров энкефалиназной активности с данными психологического тестирования по тесту Айзенка, что позволяет определить уровень невротизации личности по шкале "невротизм" и уровень экстравертности-интровертности по одноимённой шкале. Была обнаружена корреляционная связь между уровнями показателей, определяемых по тесту Айзенка (невротизм, экстравертированность) и уровнем личностной тревожности по тесту Спилбергера.
Используя тест Айзенка, испытуемых разделили на 4 группы, в зависимости от типа темперамента: меланхоликов - интровертов с высоким уровнем невротизма, холериков - экстравертов с высоким уровнем невротизма, сангвиников - экстравертов с низким уровнем невротизма и флегматиков - интровертов с низким уровнем невротизма. Сравнительный анализ параметров активности ЭОС среди этих групп показал, что значение Vmax во всех четырех группах достоверно не отличалось, а t1/2 зависело от типа темперамента обследуемого. Среди людей с низким уровнем невротизма наибольшее значение t1/2 наблюдается у интровертированных личностей (флегматики), а в плазме крови экстравертов-сангвиников лей-энкефалин распадается в 2 раза быстрее, чем у флегматиков.
Полученные результаты согласуются с литературными данными о том, что у людей, не склонных к экспрессии своих эмоций, опиоидная система играет более существенную роль в нейроэндокринной регуляции, чем у экстравертированных личностей. В подтверждение этого обнаружена достоверная обратная корреляционная связь между уровнем экстравертированности и t1/2 по всей выборке больных (r=-0,38, р<0,01).
Таким образом, установлена взаимосвязь показателей ЭОС с конституционально-личностными характеристиками больных ПМК и состоянием их вегетативной нервной системы.
Изучалась зависимость состояния ЭОС от формы ТФР, коморбидного ПМК. Обнаружена зависимость параметров энкефалиназной активности от формы тревожных расстройств, классифицируемых по DSM-4 (таблица 2). Наиболее выраженные изменения состояния ЭОС характерны для больных с ГТР. Эти изменения отмечены как в виде достоверного снижения t1/2, так и пониженной Vmax. У больных с ПР значения этих параметров приближаются к норме. У больных с агорафобией наблюдается даже тенденция к увеличению t1/2 по сравнению с нормальным уровнем. Можно предполагать, что подобные характеристики состояния ЭОС при агорафобии отражают поведенческую адаптацию организма в условиях ТФР.
Таблица 2. Показатели эндогенной опиоидной системы и общего кортизола сыворотки крови у больных ПМК с тревожно-фобическими расстройствами (М±m)
|
Диагноз по DSM-4 |
Время полужизни лейэнкефалина в плазме крови Т Ѕ (мин) |
Суммарная энкефалиназная активность плазмы крови Vmax (мкМ/мин) |
Общий кортизол сыворотки (nmo1/1) |
|
|
Генерализованные тревожные расстройства (n=13) |
1,6±0,3* |
0,12±0,03* |
429±248 |
|
|
Панические расстройства (n=14) |
2,2±0,6# |
0,16±0,04 |
394±168 |
|
|
Агорафобия (n=11) |
3,0±0,8& |
0,18±0,04 |
387145 |
|
|
Здоровые лица (n=15) |
2,3±0,5# |
0,20±0,02# |
200-700 (реф. диапазон) |
Различия достоверны при сравнении результатов: со здоровыми донорами: * - Р<0,01; с группой больных с ГТР: - # - Р<0,01; с группой больных с ПР: & - Р<0,01.
Одним из основных проявлений ТФР являются ПА. Суммарная энкефалиназная активность плазмы крови всех обследованных больных с ТФР коррелирует как с частотой (n=35, r=0,5, р<0,001), так и с интенсивностью (n=35, r=0,4, р<005) больших спонтанных ПА. Этот факт позволяет предполагать, что состояние данной ферментной системы является фактором, связанным с конституционально-личностными характеристиками организма и определяющим его предрасположенность к развитию спонтанных ПА. Один из наиболее вероятных механизмов регуляции энкефалиназной активности связан с изменением концентрации в крови эндогенных ингибиторов энкефалиназ.
Обнаружена прямая корреляционная связь между этим параметром и частотой малых ситуационных ПА (n=35, r=0,4, р<0,05). Эти данные согласуются с широко известными результатами, свидетельствующими о повышении уровня опиоидов в крови в условиях развития острой стрессовой реакции. Таким образом, различные характеристики состояния периферического отдела ЭОС связаны с различными по генезу ПР.
Оценивая влияние терапии на параметры нейроэндокринного статуса больных ПМК с ТФР, следует отметить, что под воздействием как алпразолама, так и плацебо наблюдаются однонаправленные и сравнимые по выраженности эффекты на параметры состояния ЭОС - происходит снижение и повышение t1/2 в плазме. Вместе с тем, снижение уровня К в крови больных под влиянием алпразолама, но не плацебо, свидетельствует о специфичности действия алпразолама на нейроэндокринную систему.
Состояние иммунно-интерфероновой системы. Установлено, что при нормальном количестве лимфоцитов в крови продукция ими гамма-ИФ у больных с ПМК достоверно ниже, чем у здоровых людей - 34,9±4,2 МЕ/мл против 52,5±0,3 МЕ/мл (Р<0,05). При этом, 37,7 % больных (20 человек) были слабыми продуцентами гамма-ИФ (титры ИФ 16 МЕ/мл и менее). В то же время, сниженная способность лимфоцитов продуцировать гамма-ИФ зафиксирована лишь у 20,0 % здоровых людей. Число лимфоцитов крови (х 109/л) у здоровых людей составляло 2,1±0,2, а у пациентов с ПМК наблюдается выраженная тенденция к их снижению.
Выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем продукции гамма-ИФ и тяжестью геморрагического синдрома (R=0,4; Р<0,01). У слабых продуцентов ИФ достоверно чаще выявлен суточный профиль АД типа "non-dipper" (25,0 % против 3,3 %), отмечена миксоматозная дегенерация МК (25,0 % и 10,0 % соответственно) и диагностирована митральная регургитация (45,0 % против 13,3 % у средних продуцентов).
Таким образом, у пациентов с ПМК установлено достоверное снижение способности лимфоцитов крови продуцировать гамма-ИФ по сравнению со здоровыми людьми. Возможно, это объясняется тем, что выявленный у них хронический физический и психоэмоциональный стресс, сопровождающийся у большинства больных симпатикотонией, может приводить к снижению продукции гамма-ИФ.
Показатели изучения многофакторного исследования личности. При проведении многофакторного исследования личности нами было установлено, что, в целом, пациенты с ПМК более тревожны и менее уверены в себе по сравнению со здоровыми испытуемыми. Для них характерен смешанный тип реагирования, при котором неизбежной является соматизация внутреннего конфликта (психосоматический вариант дезадаптации).
Конфигурация усредненного профиля MMPI больных с ПМК и наличием в анамнезе вегетативных кризов отражает общие психологические тенденции и свидетельствует о наибольшей степени личностной дезадаптации.
Уровень личностной тревожности по тесту Спилбергера до лечения расценивали как умеренный у 75 % пациентов, а высокую тревожность определяли у 25 % больных. На фоне терапии алпразоламом и применения плацебо отмечена тенденция к снижению тревожности и сохранение ее на уровне умеренной. Установлено снижение количества больных с высокой тревожностью после лечения алпразоламом до 15 %, а после применения плацебо эти показатели не изменились.
Таким образом, оценка профиля MMPI, проведенная у пациентов с ПМК, выявила целый ряд особенностей, проявляющихся в значительной невротизации и ипохондрии. Подтвержденное сочетание разнонаправленных тенденций в структуре профиля MMPI позволяет говорить о трансформации эмоциональной напряженности в психосоматические расстройства.
Динамика качества жизни и индекс эффективности терапии. Показатели КЖ могут использоваться для оценки тяжести заболевания, его динамики и эффективности различных методов лечения и реабилитации больных. При изучении по шкалам VAS в контрольной группе здоровых лиц КЖ равнялось 80,0±6,6 мм.
В группе больных с ПМК и выраженными фенотипическими нарушениями до лечения КЖ - 59,7±2,8 мм (Р<0,01). Аналогичные изменения выявлены у пациентов с ПМК и ТФР: до лечения определено статистически достоверно более низкое КЖ - 52,3±3,2 мм(Р<0,01).
Через 15 лет выявлено значительное улучшение общего самочувствия по сравнению с исходными показателями (рисунок 3).
Рисунок 3. Динамика качества жизни по шкале VAS у больных с ПМК на фоне терапии оротатом магния и через 15 лет наблюдения
На фоне терапии оротатом магния у больных с ПМК выявлено достоверное улучшение по всем трем шкалам. Причем, максимальный процент снижения количества баллов от исходного значения (Д %) обнаружен по шкале DISS-работа, у женщин - в достоверно большей степени, чем у мужчин. При этом до лечения количество баллов по всем шкалам DISS достоверно не различалось у обследуемых обоих полов. В группе наблюдения не обнаружено динамики по шкалам DISS через 6 месяцев. Через 15 лет все показатели максимально приблизились к исходным значениям (рисунок 4).
Рисунок 4. Динамика качества жизни по шкале DISS у больных с ПМК на фоне терапии оротатом магния и через 15 лет: Размещено на http://www.allbest.ru/
- контроль, Размещено на http://www.allbest.ru/
- до лечения, Размещено на http://www.allbest.ru/
- после терапии, Размещено на http://www.allbest.ru/
- через 15 лет
У пациентов на фоне регулярного длительного приема магния оротата клинически значимое улучшение после терапии по шкале DISS-работа выявлено у 54.8 %, в социальной и личной жизни - у 54.8 % и 45.2 % соответственно. Улучшение, которое очень часто соответствует клинически значимому эффекту по шкалам DISS-работа, установлено у 19.4 %, социальная жизнь - у 9.7 % и личная жизнь - у 19.4 % обследуемых.
В группе пациентов с ТФР после применения различных методов лечения результаты самооценки достоверно улучшились. При использовании шкал DISS у больных с ТФР до лечения среднее количество баллов было достоверно больше по сравнению со здоровыми людьми, что прямо указывает на более низкое КЖ. После фармакотерапии было отмечено достоверное улучшение во всех сферах ежедневной деятельности, причем, в большей степени на фоне терапии алпразоламом. После психотерапии выявлено улучшение во всех трех областях ежедневной деятельности, причем, по шкале работа - достоверно. Через 15 лет наблюдения выявлено существенное ухудшения КЖ пациентов во всех группах по шкалам работа и личная жизнь не только по сравнению с результатами после терапии, но и с исходными данными до проведенного лечения (рисунок 5).
Рисунок 5. Динамика качества жизни по шкале DISS у больных с ПМК на фоне терапии и через 15 лет: Размещено на http://www.allbest.ru/
- контроль, Размещено на http://www.allbest.ru/
- до лечения, Размещено на http://www.allbest.ru/
- ксанакс, Размещено на http://www.allbest.ru/
- плацебо, Размещено на http://www.allbest.ru/
- через 15 лет
Полученные результаты подчеркивают важность проблемы оценки КЖ пациентов с ПМК - молодых, трудоспособных людей и подтверждают, что введение в практику алпразолама и оротата магния дало реальную возможность улучшить КЖ у этих больных.
Таким образом, КЖ у больных с ПМК было достоверно ниже, чем у здоровых людей. Применение всех методов лечения привело к его достоверному повышению. Полученные результаты позволяют подтвердить целесообразность использования различных параметров КЖ для полной оценки результатов проводимой терапии у лиц с малосимптомными или без явных функциональных ограничений заболеваниями, при которых имеется видимое благополучие больных, а лечение проводится амбулаторно.
Полученные результаты определили возможность выделения двух вариантов развития комплексных патогенетических механизмов ПМК. Первый - "органический" связан, прежде всего, с морфологическими проявлениями дисплазии. Второй - "функциональный", определяется нарушениями на ряде уровней функционирования регуляторных систем (пограничные психические заболевания, нарушение вегетативного гомеостаза).
Успешное дифференцированное лечение различных групп пациентов в зависимости от особенностей течения заболевания у каждого конкретного больного подтверждает обоснованность выбранных критериев подразделения больных с ПМК на клинические группы.
Проведенные исследования позволили разработать критерии классификации лиц, имеющих ПМК и выделить три подгруппы:
а) практически здоровые люди, у которых имеется ПМК органической или функциональной природы, отсутствуют жалобы и практически не определяются другие признаки ДСТ;
б) пациенты с ПМК с пограничными состояниями, характеризующимися наличием 1-3 клинических симптомов ДСТ;
в) больные, у которых имеется ПМК, определяются не менее 3 фенотипических признаков ДСТ и выраженные (более 4) клинические симптомы поражения различных органов и систем.
Пациенты, входящие в 1 группу, не нуждаются в какой-либо терапии и наблюдении. Лица, отнесенные ко 2-й группе, должны периодически наблюдаться кардиологом, проходить соответствующее обследование, соблюдать определенный режим труда и отдыха. Больные последней клинической группы нуждаются в постоянном наблюдении специалистом-кардиологом и проведении корригирующей терапии. При превалировании у этих больных выраженных проявлений ДСТ сердца необходима терапия препаратами метаболического действия и, в частности, оротатом магния. У пациентов с выраженными ТФР рекомендуется назначение анксиолитиков типа алпразолама либо проведение курсов психотерапии.
ВЫВОДЫ
1. Установлено, что при наличии не менее 5 фенотипических нарушений (повышенная растяжимость кожи, сколиоз, астенический тип конституции, воронкообразная деформация грудной клетки, признак большого пальца, синдром гипермобильности суставов, продольное и поперечное плоскостопие, признак запястья, миопия) у пациентов с пролапсом митрального клапана после проведения 6-месячного начального курса терапии магниевой солью оротовой кислоты более чем у половины из них отмечена полная или почти полная редукция клинической симптоматики.
2. Доказана необходимость применения препаратов магния в качестве средств патогенетической терапии у пациентов с пролапсом митрального клапана и фенотипически выраженными признаками дисплазии соединительной ткани. Применение оротата магния привело к уменьшению на 40 % числа больных с миксоматозной дегенерацией пролабирующих створок митрального клапана.
3. При контрольном исследовании больных через 15 лет, у лиц проходивших курсовое лечение оротатом магния отмечено возвращение большинства патологических клинических проявлений заболевания. Однако при этом у большинства пациентов наблюдалась более легкая степень выраженности этих проявлений.
4. У больных с пролапсом митрального клапана, регулярно принимавших магния оротат в течение длительного периода - 15 лет установлена достоверная положительная динамика в изменениях параметров эхокардиограммы, что свидетельствует о положительном влиянии магния на диспластические изменения и на улучшение состояния биоэлектрической активности сердца. У всех обследованных пациентов отмечалась достоверная динамика уменьшения артериального давления, а также выравнивание тонуса вегетативной нервной системы с улучшением показателей качества жизни.
5. У больных с пролапсом митрального клапана и тревожно-фобическими расстройствами выявлена зависимость параметров энкефалиназной активности от формы тревожных расстройств, причем, наиболее выраженные изменения (достоверное снижение времени полужизни энкефалина и максимальной скорости распада энкефалина) характерны для больных с генерализованными тревожными расстройствами.
6. В группе пациентов с пролапсом митрального клапана и тревожно-фобическими расстройствами после курсового применения алпразолама (в большей степени) и психотерапии (в меньшей степени) выявлены положительные клинико-функциональные изменения - уменьшение частоты нарушений ритма сердца, улучшение суточного профиля артериального давления и степени пролабирования створок митрального клапана.
7. Установлены достоверно более высокие показатели уровня общего кортизола сыворотки крови при наличии тяжелой степени синдрома вегетативной дистонии и преобладании тонуса парасимпатической нервной системы, а также у лиц с равным тонусом симпатической и парасимпатической систем. Под влиянием терапии алпразоламом, в отличие от плацебо, наблюдается достоверное снижение уровня кортизола в сыворотке крови пациентов с пролапсом митрального клапана.
8. Доказано, что продукция гамма-интерферона лимфоцитами у обследованных пациентов оказалась достоверно более низкой, чем у здоровых людей. Хронические воспалительные заболевания у них отмечены у 62,3 % случаев, причем, у слабых продуцентов интерферона частота их была достоверно большей.
9. Данные 15-летнего наблюдения показали, что изменения артериального давления и дисфункция тонуса вегетативной нервной системы пациентов обусловлены функциональным характером этих нарушений, без прямой связи с морфологическими особенностями и коморбидными состояниями у больных с пролапсом митрального клапана.
10. Разработаны критерии диагностики 2-х вариантов течения пролапса митрального клапана - "органического", связанного, прежде всего, с морфологическими проявлениями дисплазии и "функционального", определяемого нарушениями на уровне функционирования регуляторных систем (нарушение вегетативного гомеостаза, психопатологические нарушения).
11. Наблюдаемых пациентов можно разделить на группы: 1) практически здоровые лица, у которых определяется пролапс митрального клапана органической или функциональной природы с регургитацией не более 1-й степени, 2) пациенты с пролапсом митрального клапана в сочетании с 1-3 дополнительными клиническими проявлений дисплазии соединительной ткани с регургитацией не более 2-й степени, 3) больные, у которых имеется пролапс митрального клапана в сочетании с более чем тремя фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани и регургитацией более 2-й степени. Для каждой из выделенных клинических групп разработаны рекомендации по их наблюдению и лечению.
Практические рекомендации:
1. У пациентов с пролапсом митрального клапана, независимо от степени, должна быть оценена выраженность фенотипических нарушений, характерных для дисплазии соединительной ткани: повышенная растяжимость кожи, сколиоз, астенический тип конституции, воронкообразная деформация грудной клетки, признак большого пальца, синдром гипермобильности суставов, продольное и поперечное плоскостопие, признак запястья, миопия. Рекомендовано определение концентрации внутритканевого магния.
2. У пациентов с выраженной дисплазией соединительной ткани, при наличии клинических, инструментальных симптомов и пониженном уровне внутритканевого магния показано длительное назначение препаратов метаболического действия, в частности, магния оротат.
3. Необходимо учитывать склонность лиц с пролапсом митрального клапана к развитию пограничных психопатологических нарушений, в особенности тревожно-фобических расстройств. Эти пациенты нуждаются в комплексном психиатрическом и психологическом обследовании.
4. Проведенные исследования позволили выделить три группы лиц, имеющих ПМК:
Пациенты, входящие в 1 группу, не нуждаются в какой-либо терапии и наблюдении.
Лица, отнесенные ко 2-й группе, должны периодически наблюдаться кардиологом, проходить соответствующее обследование, соблюдать определенный режим труда и отдыха.
Больные 3-й группы клинической группы нуждаются в постоянном наблюдении специалистом-кардиологом и проведении коррегирующей терапии. При превалировании у этих больных выраженных проявлений ДСТ необходима патогенетическая терапия препаратами метаболического действия и, в частности, оротатом магния.
5. При выявлении у лиц с пролапсом митрального клапана психопатологических нарушений необходима консультация психоневролога или психиатра терапия с использованием анксиолитиков, в частности, курсовое применение алпразолама или проведение психотерапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Степура О.Б., Мельник О.О., Пак Л.С., Мартынов А.И., Акатова Е.В. Эхокардиография при идиопатическом пролапсе митрального клапана. // "Визуализация в клинике". - 1997, №11. С. 44-51.
2. Степура О.Б., Мельник О.О., Пак Л.С., Мартынов А.И., Акатова Е.В. Качество жизни у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (По материалам XVII, XVIII и XIX Конгрессов Европейского общества кардиологов). // Кардиология. 1998. - № 10. - С. 62-65.
3. Степура О.Б., Остроумова О.Д., Мельник О.О., Пак Л.С., Домницкая Т.М., Акатова Е.В. Особенности клинической картины у пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца. // Материалы итоговой научной конференции ММСИ "Актуальные вопросы медицины": М. 1998. - С. 6.
4. Мартынов А.И., Шмырев В.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д., Курильченко Д.С., Пак Л.С. Mitral valve prolapse and stroke. // Abstract Book of the XIII World Congress of сardiology (Пролапс митрального клапана и инсульт. // Материалы 13 всемирного конгресса кардиологов) 1998. - С. 47.
5. Мельник О.О., Пак Л.С., Домницкая Т.М., Степура О.Б., Акатова Е.В. Некоторые аспекты лечения пациентов с идиопатическим пролапсом митрального клапана. // Сборник научных трудов по материалам научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской ГКБ N 40. - М. 1998. - С. 167. - 169.
6. Остроумова О.Д., Первичко Е.И., Пак Л.С., Дубровина Т.В., Акатова Е.В. Психологические особенности лиц с пролапсом митрального клапана и аномально расположенными хордами. // Сборник научных трудов по материалам научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской ГКБ N 40 - М. 1998. - С. 172-174.
7. Мартынов А.И., Степура О.Б., Пак Л.С., Мельник О.О., Акатова Е.В. Клинико-психологические особенности лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Российские медицинские вести. - 1998. - №3. - С. 25-32.
8. Мартынов А.И., Степура О.Б., Пак Л.С., Мельник О.О., Акатова Е.В. Влияние терапии на качество жизни кардиологических больных. // Российские медицинские вести. - 1999. - №1. - С. 40-48.
9. Зозуля А.А., Степура О.Б., Кост Н.В., Мартынов А.И., Акатова Е.В. Эндогенные опиоиды при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (обзор литературы). // Кардиология. - 1999. - N 7. - C.40-48.
10. О.Б. Степура, С.В. Иванов, О.А. Сиранчиева, А.М. Андреев, Акатова Е.В. Алпразолам и психотерапия при тревожных расстройствах у лиц с пролапсом митрального клапана // Материалы VI Российского национального конгресса "Человек и лекарство", - Москва. - 1999. - С. 246.
11. Зозуля А.А., Кост Н.В., Мешавкин В.К., Макаренкова В.П., Габаева М.В., Соколов О.Ю., Торопов А.В., Ватагина О.В., Алфимова М.В., Пак Л.С., Степура О.Б., Иванов С. В., Смулевич А.Б., Акатова Е.В. Опиоиды в нейрохимических механизмах тревоги. // Нейрохимия. - 2000. - Т 17, № 2, - С. 157-159.
12. Кост Н.В., Габаева М.В., Соколов О.Ю., Алфимова М.В., Акатова Е.В. Определение общей энкефалиназной активности плазмы крови человека. // Нейрохимия. - 2000. - Т 17, № 2, - С. 150-156.
13. Зозуля А.А., Соколов О.Ю., Иванов С. В., Кост Н.В., Габаева М.В., Пак Л.С., Степура О.Б., Смулевич А.Б., Мартынов А.И., Акатова Е.В. Энкефалиназная активность и уровень кортизола в крови больных с тревожно-фобическими расстройствами" // Материалы 13-го съезда психиатров России, Москва, 2000, С. 359.
14. Мартынов А.И., Степура О.Б., Пак Л.С., Мельник О.О., Акатова Е.В. Новые подходы к лечению больных с идиопатическим пролабированием митрального клапана. // Тер. Архив. - 2000. №9. - С. 67-70.
15. Суркина И.Д., Соколов О.Ю., Габаева М.В., Гуревич К.Г., Алфимова М.В., Пак Л.С., Акатова Е.В. Взаимосвязь продукции гамма-ИФН лимфоцитами крови с конституционально-личностными особенностями человека. // Материалы конференции неврологов и Х юбилейной конференции "Нейроиммунология", 2001, Санкт-Петербург, С. 256-258.
16. Суркина И.Д., Соколов О.Ю., Габаева М.В., Гуревич К.Г., Алфимова М.В., Пак Л.С., Акатова Е.В. Взаимосвязь продукции ИФН-гамма лимфоцитами крови с конституционально-личностными особенностями человека. // Бюл. Эксп. Биол. Мед., 2001. Т. 131, № 4, С. 461-463.
17. Гороховская Г.Н., Акатова Е.В., Соболева В.В. Мононитраты в терапии ишемической болезни сердца при истинной полицитемии // "Клиническая медицина", 2001. - №4 - С. 51-53.
18. Суркина И.Д., Гуревич К.Г., Соколов О.Ю., Габаева М.В., Пак Л.С., Зозуля А.А., Акатова Е.В. Дефицит продукции интерферона у больных идиопатическим пролапсом митрального клапана". // Материалыы 9-го Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 2002. С. 439.
19. Мартынов А.И., Аветян Н.Г., Кондрахин А.П., Романовская Г.А., Гороховская Г.Н., Акатова Е.В. Особенности системы гемостаза у больных артериальной гипертонией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. №4. - 2004. С. 20-27.
20. Мартынов А.И., Аветян Н.Г., Кондрахин А.П., Романовская Г.А., Гороховская Г.Н., Акатова Е.В. Эндотелиальная дисфункция и ангиотензин превращающий фермент при артериальной гипертензии (генетические аспекты). // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. № 5. - 2004. - С. 114-117.
21. Мартынов А.И., Аветян Н.Г., Романовская Г.А., Гороховская Г.Н., Акатова Е.В. Дисфункция эндотелия у больных гипертонической болезнью. // Кардиология. - 2005 - № 10 С. 101-104.
22. Мартынов А.И. Аветян Н.Г. Гороховская Г.Н., Романовская Г.А., Акатова Е.В. Методы определения эндотелиальной дисфункции. // "Российский кардиологический журнал" 2005. - №4,- С. 94-98.
23. Суркина И.Д., Соколов О.Ю., Габаева М.В., Гуревич К.Г., Алфимова М.В., Пак Л.С., Акатова Е.В. Снижение способности лимфоцитов крови продуцировать интерферон у больных с идиопатическим пролабированием митрального клапана. Тер. Архив. - 2005. №9. - С. 74-76.
24. Г.Н. Гороховская, М.М. Петина, И.Г. Аксенов, А.И. Мартынов, Акатова Е.В. Возможности коррекции эндотелиальной дисфункции ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. // Consilium medicum №2, - 2006. - С. 33-38.
25. Мартынов А.И., Полубояринова Е.Д., Акатова Е.В. Клиническая эффективность алпразолама в терапии вегетативной дисфункции у больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана. // Материалы 9-го научно-образовательного форума "Кардиология 2007". Москва. С. 183-184.
26. Мартынов А.И., Полубояринова Е.Д., Акатова Е.В. Изучение клинической эффективности производного триазолбензодиазепина ксанакса-ретард у больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана и тревожными расстройствами. // Материалы 9-го научно-образовательного форума "Кардиология 2007". Москва. С. 183-184.
27. Мартынов А.И., Полубояринова Е.Д., Акатова Е.В. Изучение клинической эффективности алпразолама у больных с идипатическим пролапсом митрального клапана. // Материалы 14-го Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва. - 2007. C.138.
28. Мартынов А.И., Полубояринова Е.Д., Акатова Е.В. Динамика показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана на фоне терапии магнеротом и алпразоламом. // "Клиническая медицина", 2007. - №3 - С. 55-57.
29. Мартынов А.И., Николин О.П., Акатова Е.В. Тревожные расстройства при пролапсе митрального клапана. // Новые медицинские технологии в реализации программы "Здоровье населения России". Материалы IX дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги. Москва. -2009 - С. 211-215.
30. Мартынов А.И., Николин О.П., Акатова Е.В. Применение магнерота у пациетов с идиопатическим пролапсом митрального клапана. // Украинско-российско-шведский научно-практический симпозиум. "Актуальные проблемы современной медицины" 24.06.09-25.06.09, Полтава С. 5-8.
31. Мартынов А.И., Николин О.П., Акатова Е.В. Распространенность тревожных расстройств у пациентов с идиопатическим пролапсом митрального клапана. // XVI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Сборник материалов конгресса - 2009. Москва. 6-10 апреля. - С. 353.
32. Мартынов А.И., Николин О.П., Акатова Е.В. Клиническая эффективность магнерота у пациентов с нарушением ритма и артериальной гипертонией при пролапсе митрального клапана. // XVI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Сборник материалов конгресса - 2009. Москва. 6-10 апреля. - С. 18-19.
33. Мартынов А.И., Николин О.П., Акатова Е.В. Применение магнерота у пациетов с выраженными фенотипическими нарушениями при пролапсе митрального клапана. // III Национальный конгресс терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации". Москва. 5-7 ноября 2008. - С. 7.
34. Мартынов А.И., Николин О.П., Акатова Е.В. Распространенность тревожных расстройств при пролапсе митрального клапана. // III Национальный конгресс терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации". Москва. 5-7 ноября 2008. - С. 7.
35. Мартынов А.И., Николин О.П., Акатова Е.В. Клиническая эффективность оротата магния у пациентов с нарушениями ритма и артериальной гипертонией при пролапсе митрального клапана. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. №8. - С. 9-12.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Пролапс митрального клапана как выбухание или провисание створок митрального клапана в полость левого предсердия. Исторические аспекты пролапса митрального клапана. Распространенность, клиника, диагностика, лечение, осложнения, течение болезни и прогноз.
реферат [28,2 K], добавлен 16.08.2014Первичный (идиопатический) и вторичный пролапс митрального клапана. Этиология и клиническая картина пролапса митрального клапана. Лечение и способы профилактики предупреждения прогрессирования имеющегося клапанного порока и возникновения осложнений.
реферат [17,8 K], добавлен 11.11.2011Строение митрального клапана, его анатомические компоненты. Аускультативный феномен среднесистолических щелчков (кликов), не связанных с изгнанием крови. Частота пролапса митрального клапана. Патогенез и клиническая картина. Основные методы диагностики.
презентация [1,3 M], добавлен 26.02.2014Внутренняя структура проявления пролапса митрального клапана (синдрома Барлоу). Врожденные и приобретенные причины развития пролапса. Данные инструментального обследования. Методы диагностики порока сердца. Операция при пролапсе митрального клапана.
реферат [167,5 K], добавлен 27.09.2014Стеноз митрального клапана - следствие ревматического заболевания сердца. Наиболее распространенный симптомом - одышка, сопровождающая физическую нагрузку. Недостаточность митрального клапана - следствие поражения функционального клапанного аппарата.
реферат [17,1 K], добавлен 17.04.2009Характеристика недостаточности митрального клапана - порока сердца, при котором из-за поражения митрального клапана во время систолы не происходит полного смыкания его створок, что приводит к регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие.
реферат [27,6 K], добавлен 09.09.2010Клиническая характеристика стеноза, недостаточности и пролапса митрального клапана как основных митральных пороков сердца. Определение причин и описание фаз повреждения створок митрального клапана при ревматизме. Электрокардиограмма сердечных отделов.
презентация [643,8 K], добавлен 07.12.2013Определение "аортальной" конфигурации сердца, увеличения левого желудочка и расширения восходящей аорты. Медикаментозное и хирургическое лечение. Анатомия и стеноз митрального клапана. Выбор характера оперативного вмешательства. Госпитальная летальность.
реферат [15,2 K], добавлен 28.02.2009Нормальная морфология и ультразвуковая анатомия митрального клапана. Классификация, генез и клинико-инструментальная характеристика ПМК. Хокардиографическая семиотика и применение допплерэхокардиографии. Характерные осложнения митральной недостаточности.
курсовая работа [4,0 M], добавлен 30.03.2012Изменения клапанного аппарата, вызванные ревматическим эндокардитом. Порок сердца, при котором из-за поражения митрального клапана во время систолы не происходит полного смыкания его створок. Регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие.
презентация [1,5 M], добавлен 04.12.2014
