Особенности течения и лечения артериальной гипертензии в зависимости от функционального класса старения

С этой целью проанализированы все гемодинамические и психовегетативные показатели, зарегистрированные до начала лечения одновременно с определением БВ (табл. 7). Как следует из представленных данных, большинство из них столь же тесно коррелирует с ФК старения, как и стандартные параметры, используемые при вычислении БВ, что отражает многоуровневый характер сдвигов, развивающихся при ускорении темпа старения. Вместе с тем, результаты многофакторного регрессионного анализа свидетельствуют о том, что наибольшее практическое значение для диагностики ФК старения имеют четыре показателя, определяемые при ультразвуковом исследовании сердца и сосудов: общая артериальная податливость (ОАП, мл/мм рт.ст.), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2), индекс спектрального расширения (SB), средняя линейная скорость кровотока в сонных артериях (М, см/с). Обращает внимание, что все четыре показателя обладают достаточно узкими межквартильными интервалами, не имеющими совпадающих значений в соседних группах, что позволяет использовать границы данных интервалов в качестве референтных величин для диагностики ФК старения: III ФК - ОАП>0,94, ИММЛЖ<146, SB<0,52, М>19,3; IV ФК - ОАП от 0,94 до 0,76, ИММЛЖ от 146 до 167, SB от 0,52 до 0,57, М от 19,3 до 15,5; V ФК - ОАП<0,76, ИММЛЖ>167, SB>0,57, М<15,5.

Таблица 7 Взаимосвязь гемодинамических и психовегетативных показателей с темпом (функциональным классом) старения пожилых больных АГ

Комплексный подход к оценке темпа старения по экспресс шкале и совокупности четырех гемодинамических показателей демонстрирует высокую чувствительность (76-83%) и специфичность (82-93%), а байесовский анализ показывает, что предложенный метод не уступает по точности стандартной методике и при динамическом наблюдении даже имеет преимущество, так как его результаты практически не подвержены искажающему влиянию случайных колебаний АД.

Таким образом, между нарастанием темпа старения пожилых больных АГ и изменением ряда показателей качества жизни (жилищных условий, уровня образования, наличия вредных привычек, доступности медицинской помощи и приверженности к назначенному лечению, самооценки функционального состояния, настроения, памяти и внимания) и кардиально-церебральной гемодинамики (общей артериальной податливости, массы миокарда левого желудочка, скорости и турбулентности кровотока в магистральных артериях головы) отмечается особенно тесная взаимосвязь, отражающая глубинные патогенетические механизмы, лежащие в основе ускоренного формирования инволюционно-патологических изменений организма. Это позволяет использовать данные показатели для скрининговой оценки ФК старения и разделения пожилых больных АГ на три основные группы в зависимости от ожидаемого риска развития побочных эффектов гипотензивной терапии: группу низкого (III ФК), среднего (IV ФК) и высокого (V ФК) риска. По сравнению со стандартным методом определения биологического возраста, методики, основанные на оценке качества жизни и параметров кардиально-церебральной гемодинамики, менее трудоемки, что облегчает их применение в повседневной клинической практике и должно способствовать оптимизации лечения больных АГ старше 60 лет.

В заключение следует отметить, что согласно данным настоящего исследования, у больных АГ пожилого возраста традиционная оценка тяжести заболевания с расчетом абсолютного риска сердечно-сосудистых осложнений в значительной части случаев оказывается недостаточной для разработки и осуществления эффективной программы лечебно-реабилитационных мероприятий. В условиях старческой мультиморбидности и снижения адаптационно-компенсаторных резервов организма требуется более широкий подход, включающий уточнение темпа старения и многоаспектную оценку качества жизни, а также регулярное мониторирование в процессе подбора гипотензивной терапии гемодинамических и психовегетативных показателей.

ВЫВОДЫ

1. При АГ в пожилом возрасте отмечается тесная взаимосвязь выраженности органных поражений с темпом (функциональным классом) старения; при этом замедленный темп (I и II ФК) практически не встречается, а нарастанию тяжести АГ от I к III стадии, повышению АД от 1-й к 3-й степени и увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений от среднего к очень высокому соответствует сдвиг от популяционного (III ФК) к ускоренному (IV ФК) и резко ускоренному (V ФК) темпу старения.

2. На ускорение темпа старения влияют не только нарастание тяжести АГ, но также неблагоприятные изменения практически всех параметров качества жизни, включая снижение социально-экономического уровня, ухудшение жилищно-бытовых условий, нарушение структуры семейных отношений, ослабление функциональных возможностей и усугубление психоэмоционального состояния, что в сочетании с низкой приверженностью к соблюдению врачебных рекомендаций препятствует осуществлению лечебно-профилактических мероприятий.

3. У больных АГ пожилого возраста ускорение темпа старения ассоциируется со значительным ухудшением артериальной податливости на уровне как центральных, так и периферических отделов сосудистого русла, что сопровождается перестройкой системного кровообращения с эукинетического на дезадаптивный гипокинетический вариант и формированием все более выраженной концентрической гипертрофии миокарда с одновременным снижением его сократительной функции.

4. Нарушения миокардиально-гемодинамического гомеостаза в сочетании с нарастающим атеросклеротическим стенозированием и ухудшением упруго-эластических свойств экстра- и интракраниальных артерий ведут к снижению объемно-скоростных показателей и увеличению асимметрии мозгового кровотока, выраженным тем больше, чем выше ФК старения.

5. Нарастающее при ускорении темпа старения и прогрессировании АГ разобщение центральной и церебральной гемодинамики сопровождается компенсаторными сдвигами вегетативного баланса в сторону усиления симпатического тонуса и централизации управления сердечным ритмом при одновременном ослаблении вагусных влияний и снижении активности автономного контура регуляции.

6. Ассоциированные с увеличением ФК старения и нарастанием тяжести АГ циркуляторные и вегетативно-регуляторные нарушения определяют у пожилых пациентов характер соматогенно обусловленных изменений нервно-психической сферы в виде повышения уровня тревоги, усугубления астено-депрессивных расстройств и снижения умственной работоспособности.

7. При нарастающей от III к V ФК старения зависимости церебрального кровотока от системного закономерным ответом на интенсификацию гипотензивной терапии (особенно за счет увеличения доз тиазидных диуретиков) становится усугубление циркуляторных расстройств, которое не компенсируется усилением симпатического доминирования и приводит к ухудшению психоэмоционального состояния, что ограничивает возможность достижения целевого уровня АД.

8. В пожилом возрасте функциональный класс старения как интегральный показатель более тесно, чем традиционные критерии тяжести АГ (стадия, степень повышения АД, риск сердечно-сосудистых осложнений), коррелирует в процессе лечения с изменениями гемодинамических, вегетативно-регуляторных и психоэмоциональных показателей, что позволяет рассматривать его как важный независимый предиктор эффективности и переносимости гипотензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования пожилых больных АГ целесообразно включать многоаспектную оценку качества жизни, физического состояния и темпа (функционального класса) старения, суммарные показатели которых позволяют прогнозировать риск развития побочных эффектов гипотензивной терапии (обычно низкий - при III, средний - при IV, высокий - при V ФК) и рационально планировать лечение.

2. В клинической практике у пожилых больных неосложненной АГ для определения темпа старения может использоваться упрощенная методика, основанная на оценке девяти параметров качества жизни, а у пациентов с более тяжелой АГ - расширенная, включающая также оценку четырех показателей ультразвукового исследования сердца и каротидных артерий, что позволяет устранить характерное для стандартного метода искажение результатов вследствие случайных колебаний АД и тем самым повышает точность диагностики ФК старения.

3. У пожилых больных АГ снижение общей артериальной податливости и ремоделирование миокарда по концентрически-гипертрофическому типу со сменой эукинетического варианта гемодинамики на гипокинетический отражают нарастающую от III к V ФК старения необратимость структурных повреждений сосудов и сердца, что требует тщательного контроля за параметрами системного кровообращения при назначении стандартных доз гипотензивных препаратов, особенно диуретиков.

4. Допплеро- и реоэнцефалографические показатели, характеризующие ухудшение упруго-эластических свойств экстра- и интракраниальных артерий, а также снижение объема, скорости и симметричности мозгового кровотока, тесно коррелируют с темпом старения, в связи с чем рекомендуются для уточнения последнего.

5. Суммарный эффект вегетативно-регуляторных влияний при прогрессировании АГ и ускорении темпа старения выражается в усилении симпатического доминирования и централизации управления сердечным ритмом, снижение вариабельности которого в процессе лечения следует рассматривать как показатель избыточности гипотензивного эффекта.

6. Повышение функционального класса старения от III (удовлетворительного) к V (наихудшему) сопровождается нарастанием тревожно-депрессивных и когнитивно-мнестических расстройств, которые неизбежно усугубляются при ускоренном достижении целевого уровня АД, в связи с чем должны учитываться при оценке адекватности гипотензивной терапии.

7. Оптимальным для поддержания перфузии жизненно важных органов и профилактики психовегетативных нарушений у пожилых больных АГ с III (удовлетворительным) ФК старения является снижение АД в первые недели лечения не более чем на 20% от исходного уровня и использование в составе комбинированной терапии тиазидных диуретиков в дозах, не превышающих 12,5 мг гидрохлортиазида в сутки; при IV (плохом) и V (наихудшем) ФК старения допустимая величина снижения АД сокращается до 15% и 10% от исходных значений соответственно, а доза гидрохлортиазида - до 6,25 мг/сут и менее.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Взаимосвязь показателей гемодинамики и психической работоспособности при лечении артериальной гипертензии в пожилом и старческом возрасте / Материалы VII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология. - 2002. - Том 8, № 8. - С. 5.

2. Прогностическое значение изолированной систолической и систолодиастолической артериальной гипертензии в пожилом и старческом возрасте / Материалы IX Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология. - 2004. - № 9. - С. 33-34.

3. Клиническое значение оценки качества жизни и темпа старения пожилых больных артериальной гипертензией / Материалы X Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология. - 2005. - № 9. - С. 92-93.

4. Соотношение функционального класса старения с качеством жизни пожилых больных артериальной гипертензией / Материалы XIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология. - 2008. - Том 14, №9. - С. 80 (соавт. Л.В.Шпак, В.Н.Давыдова).

5. Особенности экстракраниального кровообращения при стабильной стенокардии и артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные проблемы гериатрии: сб. науч. тр. - СПб.: СПбМАПО, 2001. - С. 246-248 (соавт. Л.В.Шпак, Г.С.Трусова).

6. Соотношение изменений мозгового кровотока и психоэмоционального состояния при артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции (Москва 5-6 июня 2001 г.). - М., 2001. - С. 201.

7. Психопатологический компонент в динамике лечения артериальной гипертензии в пожилом и старческом возрасте // Организационно-методические и лечебно-диагностические вопросы медицины: сб. науч. работ. - Тверь, 2001. - С. 20-22.

8. Показатели церебрального кровотока при ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии в пожилом возрасте // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2001. - С. 43 (соавт. Л.В.Шпак, Г.С.Трусова).

9. Динамика мозгового кровообращения в процессе лечения больных пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией // Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины: сб. науч. работ. - Тверь: Фактор, 2002. - С. 48-50.

10. Негативные эффекты гипотензивной терапии в пожилом возрасте // Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург 18-20 сентября 2003 г.). - СПб., 2003. - С. 26.

11. Прогностическое значение исследования качества жизни при лечении пожилых больных артериальной гипертензией // Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины: ежегодн. сб. науч.-практ. работ. - Тверь: Фактор, 2003. - С. 157-159.

12. Особенности ремоделирования левого желудочка сердца в зависимости от формы артериальной гипертензии в пожилом и старческом возрасте // Итоги и перспективы лечебно-профилактической, научно-исследовательской и педагогической деятельности: сб. науч.-практ. работ. - Тверь: Фактор, 2004. - С. 119-121.

13. Соотношение тяжести артериальной гипертензии и качества жизни с темпом старения лиц старше 60 лет // Совершенствование структуры и содержание научной и практической медицины: сб. науч.-практ. работ. - Тверь: Фактор, 2005. - С. 205-207.

14. Изменение качества жизни пожилых больных артериальной гипертензией в соответствии с темпом старения // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии: сб. науч. тр. - СПб.: СПбМАПО, 2006. - С. 70-72 (соавт. Л.В.Шпак, В.Н.Давыдова).

15. Динамика психоэмоционального состояния в процессе гипотензивной терапии у лиц пожилого возраста // Психосоматическая медицина - 2006. Сборник тезисов I Международного конгресса (8-9 июня 2006 г.). - СПб., 2006. - С. 34 (соавт. Л.В.Шпак).

16. Особенности ограничения жизнедеятельности при артериальной гипертензии в пожилом возрасте // Новые технологии в территориальном здравоохранении: сб. науч.-практ. работ к 70-летию ТГМА. - Тверь: Фактор, 2006. - С. 119-121 (соавт. Л.В.Шпак, В.Н.Давыдова).

17. Влияние гипотензивной терапии на состояние кровотока в общих сонных артериях в зависимости от темпа старения пожилых больных артериальной гипертензией // Новые технологии в территориальном здравоохранении: сб. науч.-практ. работ к 70-летию ТГМА. - Тверь: Фактор, 2006. - С. 127-129.

18. Показатели психической работоспособности и темпа старения в оценке эффективности гипотензивной терапии // Сборник материалов ко 2-му Международному конгрессу «Психосоматическая медицина - 2007». СПб.: [б.и.], 2007. - С. 36-37.

19. Соотношение выраженности когнитивных расстройств и функционального класса старения в динамике лечения пожилых больных артериальной гипертензией // Современные технологии диагностики и лечения в медицине. - Тверь: [б.и.] 2008. - С. 65-67 (соавт. Л.В.Шпак).

20. Влияние гипотензивной терапии на показатели вегетативной регуляции сердечного ритма в зависимости от темпа старения пожилых больных артериальной гипертензией // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины: сб. науч.-практ. работ. - Тверь: Фактор, 2008. - С. 138-140.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Список сокращений

Размещено на Allbest.ru