Желчнокаменная болезнь. Причины, симптомы, современная диагностика и эффективное лечение камней в желчном пузыре

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких - везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Система кровообращения:

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 86 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 140/90 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС 86 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Система органов пищеварения:

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.

Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.

Перкуссия печени - границы печени:

верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя - на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии - 12 см., по передне-срединной линии - 11 см., косой размер - 10 см.

Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Нервно-эндокринная система:

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Предварительный диагноз и его обоснование:

На основании:

- жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья;

- постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку;

- повышение температуры тела до 37,6оС, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.

Anamnesis morbi - считает себя больной с начала ноября 2015 года, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, поднялась температура тела до 38,0 С, возникла тошнота, рвота желчью, в последующие дни боли приняли постоянный характер.

На данных объективного обследования язык обложен желтоватым налетом, живот резко болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см., болезненна.

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит.

Сопутствующее заболевание Нет.

Осложнения Нет.

Индивидуальный план обследования:

Лабораторные методы исследования:

1) Клинический анализ крови;

2) Кровь на общий белок, трансаминазу, амилазу;

3) Кровь на сахар;

4) Кровь на остаточный азот, ПТИ;

5) Коагулограмма;

6) Кровь на печеночные пробы;

7) Общий анализ мочи;

8) Анализ мочи на билирубин, амилазу;

9) Кровь на RW, ВИЧ;

Инструментальные методы исследования,

10) УЗИ органов брюшной полости;

11) ЭКГ;

12) ФГДС;

13) Флюорография.

Результаты обследования:

- Общий анализ крови от 31.12.2016

Эритроциты 4,4х1012/л

Гемоглобин 118 г/л

Цветовой показатель 1,0

Лейкоциты 12,9х109/л NB!

Эозинофилы 4 %

Нейтрофилы:

палочкоядерные 5%

сегментоядерные 75%

Лимфоциты 13%

Моноциты 6%

СОЭ 58 мм/час NB.

- Кровь на сахар 4,8 ммоль/л, ПТИ - 92%

- Биохимический анализ крови от 1.12.2015

Билирубин:

общий 11,1 мкмоль/л

прямой 1,0 мкмоль/л

непрямой 10,1 мкмоль

- Кровь на RW от 1.12.2016 - отрицательно.

- Общий анализ мочи от 1.12.2016

Количество 190,0

Цвет светло-жёлтая

Реакция кислая

Удельный вес 1003

Прозрачность полная

Белок нет

Сахар нет

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки незначительное количество

Лейкоциты 5-6 в поле зрения

Эритроциты нет

Бактерии ++

- УЗИ от 2.12.2015

Печень ЦР 12,2 см, эхогенность повышена, однородна. Желчный пузырь увеличен 10,0 х 4,4 см, стенки утолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не выявлено. В полости, в том числе в Гартмоновском кармане множественные не смещаемые мелкие до 0,6-0,7 см. камни, холедох - 0,7 см. Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.

Заключение: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

- Электрокардиограмма от 2.12.2015

Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 68 в минуту, ЭОС нормальная (35 град.) PQ - 0,18 с, QRS - 0,10 c., QT - 0,36 c. Низкоамплитудная кривая. Амплитуда R.

- Флюорография от октября 2016 г.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов исследования, данных клинического анализа крови: лейкоцитоз - 12,9 х 109/л, СОЭ - 58 мм/ч, данных УЗИ органов брюшной полости: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты.

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит. Сопутствующее заболеваний нет.

Лечение данной больной:

Мариям А.А 35 лет показано хирургическое лечение, так как консервативная терапия безуспешна и не эффективна, холецистэктомия является единственным способом лечения калькулёзного холецистита.

У данной больной планируется эндоскопическая холецистэктомия, противопоказаний нет.

Для купирования болевого приступа показано назначение ненаркотических анальгетиков и миотропных спазмолитиков: Sol. Platyphyllini 0,2% - 2,0 в/м, Sol. Baralgini 5,0 в/м

Протокол лапароскопической холецистэктомии.

3.11.2015 г. Мариям А.А 35 г.

Длительность - 1 час 15 мин.

Послеоперационный диагноз: Острый калькулезный холецистит.

Дневник курации:

2.12.2015

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на боли в области правого подреберья, тупые. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 170/100 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 76 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печеночная тупость сохранена. Симптом Ортнера слабо положительный. Печень выступает из под реберной дуги на 1 см., край закруглен, болезненный. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики.

Физиологические отправления в норме. Режим общий Стол № 1 - а Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml в/в капельно Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml Sol. Baralgini 5 ml - 3 раза в день в/м Sol. Platyphyllini 0,2% 2,0 - в/м Sol. Dibazoli 1%-4,0 Sol. Papaverini hydrohloridi 2%-2,0 в/м Sol. Novocaini 0,25%- 200 В/в капельно.

3.12.2015

Первые сутки после операции. Состояние средней тяжести, ночь спала плохо. Жалобы на боли в надключичных областях на высоте вдоха и верхней половине живота ( в области диафрагмы), сухость во рту, слабость, головокружение. Кожа бледно розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 37,4 С. Артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 88 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Язык суховат, обложен желтоватыми пленками. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается вялые кишечные шумы. Мочится самостоятельно.

Повязка промокла кровью, по дренажу 50 мл. жидкой крови. Режим постельный Стол № 0 Sol. Glucosi 5% - 500,0 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml Sol. Insulini 6 ед. Sol. Novocaini 0,25%-100ml, в/в капельно Поляризующая смесь - 100мл. в/в капельно Sol. Analgini 50%-2,0ml Sol. Dimedroli 1%-1 ml В/мышечно Sol. Gentamicini 80 mg 2 раза в день в/м.

Прогноз:

Прогноз в отношении жизни при хирургическом лечении благоприятный, т.к. нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни.

Прогноз в отношении заболевания благоприятный, т.к. есть уверенность в выздоровлении.

Прогноз в отношении трудоспособности больная временно нетрудоспособна, после выздоровления сможет вернуться на прежнюю работу.

2.4 Профилактика хронического холецистита

Заключение

В заключении стоит отметить, что холецистит является достаточно актуальным. Больные с острым холециститом составляют 11% от общего числа, пациентов госпитализированных в хирургические стационары.

Клиническая картина холецистита многообразна, что зависит от патологоанатомической формы воспаления желчного пузыря и наличия сопутствующих изменений в желчных протоках.

Вследствие многообразия клинической картины заболевания, а так же позднего обращения пациентов, возникают диагностические трудности и ошибки в диагнозе. Причинами позднего обращения сопровождающего большое число деструктивных форм, является стертость клинико - лабораторной картины заболевания, чаще встречающихся в старших возрастных группах.

Итак, в данной работе мы смогли провести теоретический анализ научной литературы по теме исследования и рассмотреть этиологию и патогенез холецистита, классификацию и клиническую картину.

Во второй части разобрана лабораторная и инструментальная диагностика, принципы современного лечения, профилактика, а так же история болезни пациента.

По курсовой работе можно сделать следующие выводы: неосложненный холецистит имеет благоприятный прогноз и очень низкую смертность. У большинства пациентов наступает полная ремиссия в течение 2-4 дней от начала лечения. Тем не менее, 25 _ 30% больных либо нуждаются в проведении хирургической операции, либо у них развиваются осложнения. После развития таких осложнений, как гангрена, перфорация прогноз становится менее благоприятным. У пациентов с бескаменным холециститом смертность колеблется в пределах 10 _ 50%, что значительно превышает показатели смертности у больных калькулезным холециститом. У пациентов с некалькулезным холециститом, находящихся в критическом состоянии, смертность достигает 50-60%.

При своевременном обращении пациентов в лечебные учреждения, грамотно подобранной диагностики и лечении врачом исход заболевания будет благоприятным, без осложнений.

Размещено на Allbest.ru