Диагностика и лечение хронической обструктивной болезни легких в общей врачебной практике

Тиоторопия бромид 18 мкг в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в день

+

+

Ингаляционные ГКС на III-IV стадии в сочетании с длительнодействующими бронхолитиками

или в виде фиксированной комбинации ИГКС и в2- агониста длительного действия

Бекламетазон 200-400 мкг

или

Будесонид 100 - 400 мкг 2 раза в сутки

или

Флутиказон 150-500 мкг 2 раза в сутки

Будесонид/формотерол 320/9 мкг 2 раза в сутки

Или флютиказон/сальметерол 500/50 мкг 2 раза в сутки

+

+

Теофиллины замедленного высвобождения при недостаточной эффективности предыдущей терапии

-

+

+

б1-антитрипсинзамещающая терапия

-

по показаниям

-

5.Нелекарственные мероприятия

Длительная кислородотерапия на IV стадии заболевания

по показаниям

Консультация пульмонолога

по показаниям

по показаниям

по показаниям

по показаниям

Обучение пациента, формирование мотивации к отказу от курения

+

+

+

+

Физическая реабилитация

-

+

+

11. Показания к консультации пульмонолога

Показаниями к консультации пульмонолога являются сложные случаи, когда трудно в амбулаторных условиях провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легких, облитерирующий бронхиолит. Диагноз ХОБЛ не исключает наличие у больного второго конкурирующего заболевания: рака легких, туберкулеза и бронхиальной астмы. Показаниями к направлению на консультацию к пульмонологу также является невозможность провести спирометрию и бронходилатационный тест; проведение бронхоскопического исследования по показаниям и коррекция проводимой терапии.

12. Показания к госпитализации больного

усиление интенсивности клинических проявлений (например, появление одышки в покое)

тяжелое течение ХОБЛ;

появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности (появление периферических отеков, центрального цианоза, усиление гипоксемии);

отсутствие положительной динамики от первоначально используемых лекарственных средств;

тяжелые сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, впервые возникшее нарушение сердечного ритма, гемодинамическая нестабильность);

изменение психического статуса;

необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями;

частые обострения;

пожилой возраст больного с отягощенным соматическим статусом

недостаточная помощь дома

13. Ведение пациентов после лечения в стационаре

Ниже перечислены аспекты, которые следует оценивать у больного после выписки. После этого наблюдение происходит по правилам ведения больных стабильной ХОБЛ, включая рекомендации по отказу от курения, мониторирование эффективности лекарственной терапии и изменений спирометрических параметров.

Кроме этого после выписки пациента из стационара после обострения ХОБЛ необходимо оценить:

способность жить в привычном окружении и умение справляться с ежедневными бытовыми обязанностями;

понимание пациента, касающееся роли поддерживающей терапии;

технику ингаляций лекарственных препаратов;

уверенность в эффективности соблюдения в домашних условиях режима лекарственного лечения;

величину ОФВ₁;

показатели САТ и mMRC;

статус сопутствующих заболеваний;

необходимости длительной кислородотерапии и/или небулайзерной терапии

(для пациентов в стадии IV - крайне тяжелая ХОБЛ). Если гипоксемия сохраняется по данным пульоксиметрии (SatО₂ менее 92%), требуется обсуждение вопроса с пульмонологом о назначении длительной кислородотерапии в домашних условиях.

Особо следует рассмотреть вопрос о фармакотерапии, позволяющей сократить количество обострений и удлинить время между первой и следующей госпитализацией: длительно действующие бронхолитики, ингаляционные ГКС, комбинированные ингаляторы. Легочная реабилитация приводит к клинически значимым улучшениям физических возможностей пациента, качества жизни и состояния здоровья.

14. Профилактика

Отказ от курения - один из важнейших компонентов профилактики болезней, связанных с курением табака (в т.ч. ХОБЛ), (уровень доказательности А). Курящий пациент, обратившийся по любому вопросу в учреждение ПМСП не должен его покинуть, не будучи поставленным на учет по факту курения и не получив консультации в преодолении табакокурения.

Пациентам с ХОБЛ показана ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной.

Противогриппозная вакцинация способна уменьшить возникновение серьезных заболеваний (например, инфекции верхних дыхательных путей, требующей госпитализации) и снизить смертность у больных ХОБЛ (уровень доказательности А).

Пневмококковая полисахаридная вакцина показана для пациентов 65 лет и старше, а также у более молодых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими, как заболевания сердца. Эта вакцина снижает частоту внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ моложе 65 лет с ОФВ1 <40% от должного (уровень доказательности B).

Реабилитация.

Полноценная реабилитационная программа включает в себя физические тренировки, отказ от курения, консультации по питанию и обучение пациентов. Продолжительность физических тренировок колеблется и составляет от 10 до 45 мин, от ежедневных о еженедельных, от 4 до 10 недель. При отсутствии формальных программ врач может предложить пациенту ежедневную ходьбу в течение 20 мин. У больных ХОБЛ на всех стадиях отмечаются положительные сдвиги в результате выполнения программ физической тренировки, что выражается как в улучшении переносимости физической нагрузки, так и в уменьшении одышки и слабости (уровень доказательности А).

15. Прогноз

На прогноз пациента в значительной мере влияют наличие сопутствующих заболеваний и количество обострений.

16. Мониторинг состояния пациентов с ХОБЛ

С целью мониторинга всех параметров состояния пациента с ХОБЛ, эффективности терапии и профилактики обострений предлагается диспансерная форма осмотра пациента. (см. приложение 2).

Список литературы

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011) г. / Пер. с англ. под ред А.С.Белевского. - М. Российское респираторное общество, 2012 - 80 с.

NICE Quality Standards & Annual Review 2011. // Available from: http://www.copdeducation.org.uk

National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2010 Jun. 61 p. (Clinical guideline; no. 101). // Available from: http://guidance.nice.org.uk/CG101

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual working groups, pregnant women and hard to reach communities. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008 Feb. 87 p. // Available from http://publications.nice.org.uk

Планы ведения больных. / Под ред. О.Ю. Атькова, Е.И. Полубенцевой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 544 с.

Оказание медицинской помощи взрослому населению по профилактике и отказу от курения. Методические рекомендации. / МЗ и СР РФ. ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минзравсоцразвития России. - М., 2012. - 39 с.

Руководство по первичной медико-санитарной помощи. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1594 с.

Приложение 1. Схема лечения стабильной ХОБЛ

Рис.1 CAT ( COPD Assessment Test)

Рис. 2. Алгоритм оказания медицинской помощи курящим пациентам в учреждениях ПМСП.

Приложение 2. Схема лечения стабильной ХОБЛ

----------------- рекомендуемая терапия (первой линии)

- - - - - - - - - - возможная терапия (второй линии)

Примечания:

* в2-агонисты короткого действия по требованию могут использоваться на всех стадиях

** не использовать М-холинолитики короткого действия при назначении М-холинолитиков длительного действия. Назначение длительнодействующих М-холинолитиков обладает преимуществом перед регулярным использованием М-холинолитиков короткого действия 4 раза в день

Если назначение ИГКС не показано, рассмотреть комбинацию длительно действующих в2-агонистов и М-холинолитиков.

Для снижения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений показано назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-4.

Приложение 3

Карта диспансерного осмотра пациента с ХОБЛ
ФИО
Дата рождения
Адрес
№ поликлиники
№ страхового свидетельства
Дата осмотра: « » _________________ 201 г.
Показатели жизненно важных функций
Температура	ЧСС	ЧД	АД	SaO2
Антропометрические данные
Рост (см)		Вес (кг)		ИМТ
Необходимая прибавка массы дела (при ИМТ <20):
Диетические рекомендации при ИМТ < 20:
Диетические рекомендации при ИМТ > 30:
Результаты спирометрии и бронхолитического теста
(приложить результат спирометрии и заключение)
	ПРЕ	%Долж	ПОСТ	%Долж	% изменений ОФВ1
ОФВ1 (мл)
ФЖЕЛ (мл)
ОФВ1/ФЖЕЛ
Терапия ХОБЛ И СОПУТСТУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
Название препарата Дозировка	Дозировка	Частота приема
ТЕХНИКА ИНГАЛЯЦИЙ
Ознакомлен ли пациент с техникой использования ингалятора?	ДА	НЕТ
Техника использования ингалятора	Использует правильно	Использует неправильно
Комментарии:
ВАКЦИНАЦИЯ
Против пневмококковой инфекции	ДА	НЕТ	ГОД ________
Вакцинация против гриппа	ДА	НЕТ	ГОД ________
АНАМНЕЗ КУРЕНИЯ
Подчеркнуть соответствующее:
Курит в настоящее время:	Сигареты	Сигары	Табак	Бывший курильщик (не курит более 6 месяцев)
Для курильщика (бывшего курильщика):
Кол-во выкуриваемых сигарет в сутки:		Индекс курения = пачка/лет
Сколько лет курит:
Есть ли желание бросить курить?	ДА	НЕТ
Степень никотиновой зависимости (тест Фагерстрема):
Пациент направлен на курс по отказу от курения	ДА	НЕТ
Всем пациентам с высокой степенью никотиновой зависимости, желающим бросить курить, предлагается вспомогательная терапия:
Никотин заместительная терапия или варениклин (указать схему приема)
Жевательная резинка
Никотиновый пластырь
Ингалятор
Варениклин (чампикс)
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ (указать ДА при наличии)
БА	ИБС	СД	ГБ	Остеопороз	Другая патология
Количество обострений ХОБЛ в прошлом году:
Количество обострений ХОБЛ, требующих госпитализаций:
ОЦЕНКА СИМПТОМОВ
САТ-тест (баллы)
mMRC-тест (баллы)
Даны рекомендации по физической активности:
СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛУГИ (ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ИНВАЛИДНОСТЬЮ)
Нуждается ли пациент в направлении на МСЭ для определения степени инвалидности?	ДА	НЕТ
Комментарии:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ДИАГНОЗ: Хроническая обструктивная болезнь легких, ________________ течения (указать степень тяжести ограничения скорости воздушного потока), Категория по GOLD (обвести) A, B, C, D Обострение (подчеркнуть при наличии) Осложнения (обвести): стадия ДН ……, наличие ХЛС, ЛГ Коморбидная патология (обвести при наличии): ИБС, нарушения ритма сердца, ГБ, СД, остеопороз, анемия, онкологические заболевания
РЕКОМЕНДАЦИИ И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ на 20…год
ДИЕТА:
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ:
КУРС ПО ОТКАЗУ ОТ КУРЕНИЯ:
Никотин заместительная терапия:
ВАКЦИНАЦИЯ:
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
Бронхолитики:
Ингаляционные глюкокортикоиды или комбинированные препараты:
Лечение сопутствующих заболеваний:
Потребность в длительной кислородной терапии (обвести): ДА НЕТ
НАБЛЮДЕНИЕ:
Спирометрия и тест с бронхолитиком:
ЭКГ:
ЭхоКГ:
SaO2:
Ренгтенография органов грудной клетки или МСКТ:
Лабораторные исследования (обвести): ОАК, общий анализ мокроты
Дополнительно:

Размещено на Allbest.ru