Системный подход в осуществлении сестринского ухода для пациентов с детским церебральным параличем, как основа обеспечения качества жизни пациента

На 1-м месяце ребёнок малоэмоционален, снижена двигательная активность, преобладают вегетативные расстройства: неустойчивость температуры тела, изменение цвета кожных покровов (бледность и др.), плохая прибавка массы тела, срыгивания, рвота. В некоторых случаях острый период затягивается до 2-3 месяцев. Тяжелые формы ДЦП могут быть диагностированы уже на 1-2-м месяце жизни. На них приходится не более 10-12% всех случаев.

В период формирования ДЦП дети малоактивны, у них бедная мимика лица, а реакция на внешние раздражители (зрительные, слуховые) снижена. Ориентировочно-познавательные реакции, которые необходимы для развития психики малыша, не формируются. Дети отстают в физическом развитии, у них часто бывают рахит, анемия, расстройства пищеварения. Не редкость -- различные судорожные состояния.

Следующая, начальная стадия протекает с 5-6 мес. до 3 лет. В этот период формируются стойкие двигательные нарушения, связанные с патологическим мышечным тонусом.

К 5-6-му месяцу общее тяжёлое состояние ребёнка улучшается. Наблюдается умеренный прогресс в психическом развитии. Малыш следит за игрушкой, пытается к ней тянуться, гулит. Более подвижными становятся ножки, и в то же время появляются патологические движения, которых в норме быть не должно.

В большинстве случаев классическая картина ДЦП формируется к году, она характеризуется следующими признаками:

* резкое изменение тонуса мышц;

* наличие патологических поз и установок;

* невозможность совершать целенаправленные действия;

* отставание в психическом и речевом развитии;

* псевдобульбарный синдром (нарушение речи, затруднение глотания, потеря звучности голоса);

* различные пароксизмальные стояния (приступы): судороги, повышения температуры тела, нарушения дыхания, и др. О поздней стадии можно говорить после 3 лет, когда окончательно сформированы патологические движения, контрактуры (вынужденное ограничение движения в суставе) и деформации скелета

Осложнения.

Многие люди, страдающие от детского церебрального паралича, не подвержены дополнительным расстройствам. Однако паралич затрагивает головной мозг, который контролирует многие функции организма, как следствие, это заболевание может вызывать судороги, нарушения интеллектуального развития, оказывать влияние на поведение, слух и зрение пациента. Справиться с такими проявлениями болезни зачастую бывает значительно сложнее, чем бороться с моторными нарушениями, обусловленными ДЦП.

Дополнительные патологические состояния включают в себя:

Умственную отсталость. Две трети пациентов, пораженных церебральным параличом, подвержены тем или иным отклонениям от нормального интеллектуального развития. Психические нарушения значительно чаще встречаются у пациентов, страдающих от спастической тетраплегии, чем у больных с иными формами церебрального паралича. Дети с эпилепсией и отклонениями от нормы, отраженными на электроэнцефалограмме или МРТ, также несколько чаще подвержены умственной отсталости;

Эпилепсия. Почти половина детей, страдающих церебральным параличом, подвержена судорогам. Судороги могут являться классическими тонико-клоническими конвульсиями или менее очевидными координационными припадками, при которых симптоматическими проявлениями могут являться только спутанность сознания и подергивания мышц;

Задержка развития и роста. Синдром недостаточного развития, как правило, наблюдается у детей с умеренными и тяжелыми формами церебрального паралича, особенно у пациентов со спастической тетраплегией. Данный термин является общим для описания детей, существенно отстающих от сверстников в развитии и росте. В младшем возрасте это может быть выражено аномальными затруднениями, а у подростков проявляется как комбинация слабости и отсутствия полового развития. Кроме того, конечности и мышцы, пострадавшие от церебрального паралича, как правило, имеют меньшие размеры в сравнении с нормой. Особенно это заметно у детей, страдающих от спастической гемиплегии, поскольку конечности на пораженной стороне тела растут медленнее, чем на нормальной стороне;

Деформации позвоночника. Искривление позвоночника (сколиоз), горб (кифоз) и провислая спина (лордоз) также связаны с церебральным параличом. Деформации позвоночника могут привести к затруднениям при стоянии, сидении и ходьбе, а также вызывают хронические болевые ощущения, локализующиеся в области спины;

Нарушения слуха, зрения или речи. Большое количество детей, страдающих от ДЦП, имеют косоглазие - как правило, сходящееся, при котором глаза не выровнены ввиду определённых различий между правыми и левыми мышцами глаз. У взрослых косоглазие вызывает двоение в глазах. У детей мозг адаптируется к анормальным условиям, игнорируя сигналы одного из разрегулированных глаз. Без лечения такое положение вещей может привести к серьёзному ухудшению зрения в одном глазу и может повлиять на способность судить о расстоянии. В некоторых случаях врачи рекомендуют проведение операции, чтобы выровнять мышцы. Дети с гемипарезом могут страдать от гемианопии, которая представляет собой ухудшенное зрение или слепоту в одной половине поля зрения. У лиц, подверженных ДЦП чаще возникают нарушения слуха, нежели чем в общей популяции. Расстройства речи и языка - такие, как сложность построения фраз и неразборчивая речь - присутствуют более чем у трети пациентов, страдающих от церебрального паралича;

Слюнотечение. Ряд людей, пораженных церебральным параличом, страдают от слабого контроля мышц горла, полости рта и языка, что приводит к постоянному слюнотечению. Слюна может вызвать сильное раздражение кожи. Поскольку слюнотечение является социально неприемлемым фактором, такие дети испытывают серьезные затруднения в общении со сверстниками;

Недержание мочи. Достаточно частое осложнение церебрального паралича, которое обусловлено недостаточным контролем мышц, удерживающих мочевой пузырь закрытым. Недержание мочи может иметь форму ночного недержания, неконтролируемого мочеиспускания в процессе физической деятельности или медленного недержания мочи в течение дня;

Аномалии восприятия и ощущений. Ряд детей, страдающих от ДЦП, с трудом чувствуют простые ощущения, такие, например, как прикосновения. Они могут страдать от нарушений стереогноза, что существенно затрудняет восприятие и идентификацию объектов на ощупь. К примеру, ребенку с такими отклонениями очень трудно определить с закрытыми глазами твердый или мягкий шар находится в его руке.

1.6 Диагностика ДЦП

Условно диагностику ДЦП при лечении можно разделить на два типа: общую и специализированную. Первая позволяет полностью исследовать организм ребенка и выявить отклонения в отдельных его системах. А специализированная диагностика является более узконаправленной и рассчитана на исследование отдельных органов. Помимо этого проводится и диагностика психоэмоционального состояния пациента, которая также очень часто помогает выявить нарушения в работе систем организма. Цель диагностики при лечении детского церебрального паралича, выявить причину появления двигательных расстройств и паралича, а также исключить наличие других прогрессирующих заболеваний, таких как опухоли. Диагностическое обследование здесь отличается своей безболезненностью и не причиняет пациенту серьезных неудобств.

Методы диагностики при лечении ДЦП

Процесс диагностики больных ДЦП - один из самых ответственных моментов. Именно на основе этих результатов будет назначаться лечение пациента и чем точнее будет назначен курс лечения, тем больших успехов на выздоровление стоит ожидать. При классическом методе диагностики ДПЦ проводится глубокий анализ физиологического и психоэмоционального состояния больного. В результате исследований специалист делает заключение об уровне развития пациента, состоянии мозговой деятельности, степени подвижности, работы суставов и координации движений.

Наиболее распространенными методами диагностики при лечении ДЦП , считается электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, ультразвуковое исследование, диагностика нервно-психологического состояния ребенка, офтальмологический осмотр. Существуют также специальные лабораторные тесты, такие как: пренатальная (внутриутробная) диагностика для оценки инфекции матки, метаболический диагноз, хромосомный анализ, показатели повышенный риск тромбоэмболии. В процессе исследования изучается история болезни (особенно на факторы риска при беременности и родах), проводится обследование ребенка в отношении наличия некоторых симптомов проявления заболевания ДЦП, а именно: наличие вялости, отсутствие контакта, беспокойство, плохой аппетит, дисфагия, нарушения плача и речи, задержка развития речи, косоглазие, судороги. При физическом осмотре ребенка выявляется наличие патологических движений, несбалансированности позы и движений, мышечной слабости и недостаточности мышечного развития, скелетных деформаций, в том числе сколиоза, наличие судорог. Эти нарушения становятся более заметными с возрастом ребенка. Если в процессе обследования выявляются факты, которые указывают на болезнь ДЦП, то пациенту назначается более детальное обследование с целью выработки наиболее эффективной рекомендации в дальнейшем лечении.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) - является одним из эффективных методов диагностики заболевания ДЦП. Она позволяет исследовать деятельность головного мозга при помощи регистрации биологической активности отдельных областей мозга человека и передать полученную информацию на экран компьютера. Для проведения данного типа диагностики пациенту не требуется специальной подготовки, однако нужно учесть несколько важных рекомендаций. Для точности результатов ЭЭГ, перед процедурой диагностики пациенту рекомендуется воздержаться от принятия пищи (чувство голода может оказывать влияние на изменение электрических потенциалов), а также иметь чисто вымытые волосы для улучшения электропроводимости. Электроэнцефалограф фиксирует электрические импульсы сгенерированные и проводимые нейронами. В процессе исследования на голове пациента надевается специальный шлем с небольшими электродами, соединенными с аппаратом. Датчики передают на электроэнцефалограф показания биопотенциалов, он их увеличивает в сотни раз и выдает необходимую информацию. Однако для диагностирования перед лечением ДЦП , метод ЭЭГ используется в комплексе с другими методами обследования. При детском церебральном параличе выявляются нарушения отдельных областей головного мозга.

Компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) признаны на сегодняшний день самыми информативными методами диагностики заболевания детским церебральным параличом. Компьютерная томография относится к лучевому типу диагностики, а ЯМР основан на резонансном поглощении радиоволн отдельного органа. В рамках диагностического исследования перед лечением ДЦП , у пациентов исследуется в основном структура мозга. В результате проведенной процедуры полученное двухмерное изображение транслируется в объемный вид. На основе выведенной информации врач может увидеть характерную для заболевания патологию в коре, капсулах, подкорковых областях, а также стволе головного мозга. Диагностика такого рода позволяет уточнить имеющиеся нарушения. Процедура диагностики не превышает по времени 60 минут.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить визуализацию головного мозга, среза черепа, позвоночного столба и спинного мозга пациента на экране компьютера. Главным преимуществом данного вида диагностики при лечении ДЦП является возможность получения органов в требуемых проекциях (фронтальной, аксиальной, сагиттальной). Кроме того, магнитно-резонансная томография позволяет обследовать даже те отделы нервной системы, сведения о которых фактически невозможно получить из других исследований, по причине перекрытия их костными структурами. МРТ может различать даже незначительные или специфические поражения отделов мозга и изменения плотности белого и серого вещества. Данная диагностика абсолютно безопасна, поскольку в ней не используются рентгеновские лучи, а также радиофармпрепараты в качестве контрастного вещества. Все эти особенности позволяет считать МРТ наиболее оптимальным способом диагностики больных ДЦП, поэтому он часто применяется.

Ультразвуковое исследование головного мозга (УЗИ) - это широко распространенный метод неинвазивного исследования организма пациента благодаря использованию в диагностических медицинских целях свойств ультразвуковых волн. Такая диагностика может выявить гормональные, генетические, биохимические нарушения, а также сбои на клеточном уровне. УЗИ головного мозга использует высокочастотные звуковые волны для получения соответствующего изображения структуры мозга. К сожалению, ультразвук не дает такого детального изображения, как например МРТ, но этот метод может быть использован как быстрый и недорогой способ предварительной оценки состояния мозга пациента. При самой процедуре ультразвуковое устройство помещается на родничок на верхней части головы ребенка. Продолжительность исследования в основном занимает не более 20 минут, однако в редких случаях требует более тщательного и длительного обследования.

Лабораторное исследование при ДЦП. Для установления диагноза ДЦП часто используется лабораторное тестирование. Поскольку не существует тест на детский церебральный паралич, большинство лабораторных тестов для детей, которые могут иметь диагноз ДЦП, используются для исключения других возможных заболеваний, а также для определения причины, степени и тяжести возможных нарушений при ДЦП. Одним из лабораторных методов является тест на исключение нарушений, связанных со свертываемостью крови. Подобные нарушения могут имитировать признаки схожие по своим проявлениям с симптомами ДЦП. Лабораторные тесты могут также обнаружить генетические и метаболические проблемы. Так, например хромосомный анализ позволяет выявить высокий уровень хромосомных аберраций. Научные исследования, проводимые при лечении ДЦП, показали, что увеличение количества хромосомных перестроек отмечается приблизительно у 75% пациентов. Эти факты говорят о возможной наследственной компоненте в этиологии заболевания детского церебрального паралича. К сожалению методы диагностики, с помощью визуализации структур мозга, не всегда могут дать ответ на причины появления ДЦП. Иногда заболевание может возникать по причине метаболических нарушения и визуализация мозга не выявит никаких отклонений. В таком случае применяется лабораторное исследование на метаболические нарушения. Часто нарушения обмена веществ диагностируются у новорожденных с подозрением на ДЦП. При ДЦП среди лабораторных тестов могут применяться следующие виды анализов: анализ крови, анализ мочи, анализ на АСТ (аспартатаминотрансферазу), анализ на КФК (креатинфосфокиназу), анализ на мочевую кислоту. Высокий уровень аммиака в крови является токсичным для центральной нервной системы. Это может быть связано с расстройством печени или дефекта в обмене веществ. Также применяются тесты функции щитовидной железы, которые могут выявить низкий уровень гормонов щитовидной железы вследствие чего возможно появление врожденных дефектов и тяжелой умственной отсталости. Согласно медицинской статистике от 9% до 16% пациентов проходят лабораторное тестирование при лечении ДЦП.

Диагностика нервно-психологического состояния позволяет более широко охватить картину заболевания и оценить состояние пациента. Такой метод диагностики позволяет сделать оценку характера, структуры и степени нарушений высших психических функций, а также определить здоровые стороны психики. Клиническая картина ДЦП состоит из целого набора психологических и неврологических симптомов. Заболевание ребенка зачастую возникает вследствие влияния на нервную систему ребенка патогенных факторов или патологических процессов. На фоне их у некоторых детей с ДЦП возникает задержка развития, нарушается психологическое и речевое развитие. Для определения подобных факторов проводится нервно-психологическое тестирование. Кроме того, по результатам этого обследования невропатолог может диагностировать степень локального повреждения мозга и оценить готовность к восстановительному обучению и возможность адаптации в обществе.



1.7 Лечение ДЦП

К сожалению, в настоящее время церебральный паралич не излечивается полностью, именно поэтому в случае консервативного лечения речь идет более всего о восстановительном лечении и последующей реабилитации пациента. Но своевременное и эффективное восстановительное лечение может привести к большому улучшению функций организма ребенка, нарушенных болезнью. Индивидуально составленная программа восстановительного лечения ДЦП учитывает множество факторов течения болезни, а именно ее характера, тяжести, преимущественной симптоматической локализации, отсутствие или наличие сопутствующих заболеванию ДЦП нарушений зрения, слуха, поведения, интеллектуально-познавательной деятельности. Наиболее тяжелыми препятствиями к реабилитации больного ДЦП ребенка являются сопровождающее нарушение интеллектуального развития, которое сильно мешает продуктивному лечебному взаимодействию между инструктором и пациентом, а также эпилептические судороги, способные в случае недостаточности медикаментозного контроля вызвать риск угрозы жизни во время проведения активного стимулирующего лечения.

Методы лечения ДЦП:

Фармакотерапия ДЦП. Медикаментозная терапия ДЦП является, прежде всего, симптоматическим и направлено исключительно на необходимость коррекции соответствующего симптома или осложнения болезни. Главной проблемой здесь является то, что со стороны доказательной медицины лишь единичные терапевтические медикаментозные методики приобрели статистическое свидетельство своей безопасности и эффективности при лечении ДЦП. Наиболее распространенной методикой медикаментозного симптоматического лечения ДЦП является использование антиспастических препаратов, а именно ботулинического анатоксина, антиконвульсантов и ноотропных препаратов. Наряду с этим практически не применяется ранее принятой в медицине методика лечения, связанная с применением спиртовых и фенольных блокад, которые вызывают локальный некроз мышц. Многолетние наблюдения показывают, что медикаментозное лечение более всего эффективно в раннем детском возрасте. Лечение подбирается всегда индивидуально и зависит от формы ДЦП, возраста ребенка, периода заболевания, а также сопутствующей патологии. Ведущим среди лекарственной терапии является лечение ноотропными препаратами.

Физиотерапия ДЦП. Именно физиотерапевтическое лечение является главной составляющей всего курса лечения ДЦП. Уникальные терапевтические программы включают выполнение специальных наборов упражнений, обеспечивающих одновременно предотвращение ослабления или повреждения мышц по причине их атрофии, а также снижение напряжения самих мышц и предупреждения их фиксации в анормальном жестком положении (контрактуры).

Резистивные физиотерапевтические программы, нацеленные на развитие мышечной силы, используют в своей технике упражнения для повышения мышечной деятельности ребенка, особенно с лёгкой формой ДЦП. Ежедневные тренировки при физиотерапевтическом лечении ДЦП благодаря уникальным методикам, специальным тренажерам, ортопедическим устройствам (скобам) и другим средствам помогают держать в тонусе мышцы, не используемые обычно при движении и более склонные к атрофии, а также значительно снизить риск прогрессирования контрактуры. Здоровые дети растягивают мышцы, как правило, при ходьбе, беге и других повседневных обычных для них движениях. Поэтому мышцы здорового ребенка растут таким же темпом, как и кости. В то же время у детей больных ДЦП спастичность мышц не дает возможности растягивать мышцы, в результате чего их рост относительно удлинения костей значительно сдерживается. Специальные упражнения за счёт растяжения спастических мышц предотвращают возникновение контрактуры у больных ДЦП. Параллельно с этим детский логопед начинает работу с ребенком и учит его упражнениям, позволяющим развить речь, или производит ее постановку. В более тяжелых случаях показывает родителям специальный массаж, чтобы развивать губы и мышцы языка. Ортопед назначает специальный курс лечебных массажа и упражнений, чтобы максимально развивать мышечную структуру и возвращать ребенку возможность самостоятельно двигаться. В рамках физиотерапии также применяется иглоукалывание, лечение ядом пчел, точечный массаж, бальнеотерапия, гидромассажи. В результате применения подобных методов в сочетании с другими видами лечения большая часть пациентов приобретают способность самостоятельно передвигаться, увеличивается диапазон возможных движений, уменьшается мышечная спастичность, а также боль в мышцах и суставах, снижается воспаление суставов и контрактура.

Синергетическая рефлексотерапия ДЦП. Уже достаточно долго эффективно используется специальная методика лечения ДЦП, которая получила название синергетической рефлексотерапии, объединяющей различные формы акупунктуры, рефлексотерапии, остеопатии, а также мануальной терапии. Одновременное использование таких методик приводит к синергетическому усилению эффективности обыкновенной рефлексотерапии. Разработанная немецким травматологом и ортопедом Вольдемаром Пфаффенротом , специальная комплексная методика синергетической рефлексотерапии направлена на эффективное лечение дисфункции опорно-двигательного системы при очень ограниченном использовании лекарственных препаратов, но включении большого спектра физиотерапевтических. Этот метод лечения ДЦП эффективен в любом возрасте и при любой форме заболевания. Лечение ДЦП с применением синергетической рефлексотерапии позволяет предотвратить тяжелые деформации, а также улучшить диапазон движений больных на 45-60%. Результаты использования этого метода при лечении ДЦП показывают его эффективность в 91% случаев.

Хирургическое лечение ДЦП. Хирургический метод лечения ДЦП применяется довольно редко. Однако операция может быть необходима, чтобы уменьшить напряженность мышц или исправить деформацию костей (остеотомия), вызванную длительной спастичностью. Хирургические процедуры включают в себя ортопедическую хирургию для детей с тяжелыми контрактурами и деформациями, необходимостью удлинения мышц и сухожилий. Эти вмешательства могут уменьшить боль, улучшить подвижность или существенно облегчить в дальнейшем передвижение с использованием ходунков, костылей или фигурных скобок. В некоторых тяжелых случаях, когда другие методы лечения не помогли, с помощью хирургического вмешательства можно вырезать определенные нервы (невротомия), которые вызывают чрезмерную спастичность мышц. В результате такой процедуры происходит расслабление мышц и уменьшение боли, но это также может вызывать онемение.

Трансплантация стволовых клеток при ДЦП. Вместе с традиционными консервативными методиками лечения ДЦП широко применяется сравнительно новая методика лечения стволовыми и эмбриональными клетками. Результаты применения данного способа показывают большую эффективность лечения. До 85% детей больных ДЦП, получивших лечение с помощью трансплантации стволовых клеток, ощущали сильное улучшение своего состояния. Отличие и уникальность данного метода состоит в том, что терапия направлена на саму причину, которая вызывает ДЦП. При введении стволовых клеток в спинномозговую жидкость они доставляются в головной мозг, нарушение деятельности которого является основной причиной возникновения заболевания ДЦП. В отдельных случаях нейрохирургическое введение стволовых клеток совершается непосредственно в структуру головного мозга. Эмбриональные клетки оказывают активную стимуляцию и регенерацию в целом всего организма, включая нарушения синтеза нервной и мышечной ткани. При этом существенно улучшается иммунитет организма, улучшается их питание клеток, увеличивается рост нервных окончаний, происходит восстановление двигательной и тактильной функции, улучшается микроциркуляция. Многолетний опыт лечения эмбриональными клетками доказал свою высокую эффективность также и при лечении ДЦП. В каждом случае при лечении ДЦП стволовыми клетками разрабатывается индивидуальный курс для конкретного пациента, учитывающий все особенности состояния его организма и течения заболевания.

1.8 Реабилитация ДЦП

Для детей с диагнозом ДЦП огромную роль играет не только своевременное лечение, но и комплексная, методичная реабилитация. Основной задачей реабилитационных программ для таких больных состоят из двух пунктов: 1) помочь пациенту стать самостоятельным в повседневной жизни; 2) максимально безболезненно интегрировать его в общество. Усилия при лечении ДЦП в период реабилитации направлены не только на восстановление удовлетворительного физического состояния пациента, но и на его реабилитацию в социуме.

Эрготерапия при ДЦП. Она направлена на развитие или восстановление утраченных ранее элементарных навыков, в том числе двигательных функций. Это своеобразная лечебная гимнастика, позволяющая тренировать координацию движений и мелкой моторики. Она способна адаптировать человека к повседневной жизни, достичь самостоятельности в действиях, приспособить к быту, а именно ведение домашних обязанностей, приготовление пищи, самостоятельный уход за собой.

Методика Бобат при ДЦП. Была разработана Бертой Бобат еще в 30-х годах прошлого столетия, эмигранткой из Германии совместно со своим мужем невропатологом. В основе подхода заложена стимуляция различных движений тела при помощи специальных положений корпуса и конечностей. В результате чего наблюдается укрепление слабых мышц, улучшение движения суставов, уменьшение дисбаланса в пропорциях тела. Такая восстановительная реабилитация позволяет расширить двигательные навыки и улучшить равновесие.

Войта-терапия при ДЦП. Данная терапия была предложена ведущим профессором Вацлавом Войта в начале 50-х годов ХХ столетия. Ее основная идея - воздействие на определенные части тела при помощи градуированного давления. Это помогает нервной системе максимально активизировать мускулатуру тела. Здесь также задействована мимика, движение глазных яблок, скелетная мускулатура, мышцы кишечника и мочевого пузыря. Такие раздражители способствуют формированию двигательной реабилитации, а значит нормализации движений тела.

Гидротерапия при ДЦП. В основе нее используется теплая вода, а сама терапия направлена на расслабление определенных групп мышц. Такой курс имеет несколько комплексов упражнений на расслабление, растяжение и укрепление мышц. Сами процедуры производятся в плавательных бассейнах. Этот вид реабилитации вместе с другими методами позволяет увеличить эффективность лечения больных детским церебральным параличом, и улучшают координацию, чувство равновесие, развивают мышечную силу.

Садовая терапия при ДЦП. Немецкие врачи предлагают очень необычный метод реабилитации - садовая терапия. Суть терапии заключается во взаимодействие ребенка с природой. Так, на территории клиник имеются красивые парки. Помимо эстетической функции они также служат в качестве релаксации для пациентов. В результате у них наблюдается улучшение физического и душевного состояния. В таких парках присутствуют места для прогулок и уединения. Всем пациентам выдается специальная обувь для совершения прогулок. Вся территория парка обустроена таким образом, что имеет множество природных тренажеров - ступеней, уклонов и различных покрытий (трава, песок, дерево, щебень). Для реабилитации детей здесь предусмотрены игровые зоны, выполненные также из природных материалов. Это и пещеры, холмы и другие аттракционы.

Иппотерапия при ДЦП - это метод психотерапевтического лечения, основанный на непосредственном взаимодействии между пациентом и лошадью. В России такую терапию называют еще «лечебная верховая езда». Она уникальна тем, что во время занятий человек не только задействует все группы мышц тела, но и получает положительный психологический эффект от подобной деятельности. Благодаря тому, что при езде верхом на лошади приходится постоянно контролировать собственное равновесие ребенок вынужден постоянно синхронизировать работу всех мышц путем напряжения и расслабления. Это очень ценно для тех детей, которые не имею возможности самостоятельно передвигаться. Пациент, находящийся верхом на лошади автоматически задействует мышцы, использующиеся здоровым человеком при ходьбе. Таким образом, атрофированным группам мышц придется снова работать, а значит набирать утраченные мышечные навыки.

Дельфинотерапия при ДЦП. Еще один вид восстановительного лечения для детей с диагнозом ДЦП. Взаимодействие с животным происходит под внимательным руководством нескольких специалистов - тренера, психолога, психотерапевта, специалиста по лечебной физкультуре, дефектолога. Для контакта используют только специально подготовленных дельфинов. Процесс занятий строится по принципу игры. В данном случае происходит активная стимуляция тактильного, зрительного, эмоционального контакта ребенка и дельфина, что приводит к развитию речевых и двигательных навыков.

Важным фактором в применении дельфинотерапии является повышенный интерес и положительный эмоциональный настрой детей к этим животным, что снижает внутренний психологический коммуникационный барьер и как следствие скованность движений. Кроме того в применении данной терапии очень важны тактильные ощущения. Осуществляя воздействие на биологически активные точки на теле ребенка, дельфин стимулирует необходимые определенные зоны нервной системы, отвечающие за соответствующие рефлексы. В отдельных случаях терапевт предлагает пациенту потрогать животное руками или ногами, если были выявлены нарушения соответственно верхних или нижних конечностей.

1.9 Выводы по современным представлениям о детском церебральном параличе

В нашей стране официальный статистический учет детской инвалидности введен с 1996 г. За первое отчетное десятилетие показатели общей инвалидности в возрастной группе 0-4 лет выросли по всем федеральным округам, с максимальными значениями прироста в Южном ФО (+59,1%). Максимальный прирост показателя общей инвалидности у детей 0-4 лет был зарегистрирован на территории Еврейской АО (+280%), а показателя впервые выявленной детской инвалидности - в Республике Северная Осетия (+390,3%).

Последний показатель, с одной стороны, безусловно связан с ростом инвалидизирующих заболеваний в детской популяции, а с другой, является косвенным свидетельством ранней настороженности специалистов и высокой выявляемости этих патологий у детей.

Анализ литературных данных о факторах возникновения ДЦП показывает, что их достаточно много. Тем не менее до настоящего времени этиология этого заболевания до конца не изучена и нет ясности в вопросе, какие патогенные факторы и при каких условиях приводят к развитию ДЦП. Следовательно, можно констатировать только полиэтиологичность ДЦП и необходимость большего внимания к изучению как биологических, так и средовых факторов, оказывающих свое воздействие на организм плода и новорожденного.

Всё выше сказанное говорит о том, что разработаны эффективные методы диагностики и лечения заболевания. Каждый случай развития детского церебрального паралича индивидуален, причем точная причина не всегда ясна, поскольку возможно сочетанное влияние нескольких факторов, среди которых один является ведущим, а все остальные лишь усиливают эффект. В связи с этим, эффективность лечения зависит от срока постановки диагноза и начала лечения.

Теоретическая часть дипломной работы является основой для моей практической деятельности, лечебной, реабилитационной, профилактической и диагностической.

В диагностике я выявляю проблемы пациента. В лечебной деятельности планирую обучение по уходу за пациентом, в реабилитации осуществляю комплекс мероприятий включающих в себя: ЛФК, массаж, физиотерапию, социализацию.

В профилактической деятельности - рекомендации родителям по физической нагрузке, выполнению рекомендаций по комплексному лечению.



Глава 2. Изучение особенностей лечебной, реабилитационной, профилактической, деятельности медицинской сестры в процессе осуществления ухода за пациентами с детским церебральным параличом

Основой обеспечения качества жизни пациента с ДЦП, является системный подход к осуществлению ухода за пациентом в формате комплекса диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических мероприятий.

В ходе исследования особенностей ухода было проведено анкетирование пациентов.

Цель анкетирования - Определить количественные и качественные показатели сестринского ухода, уровень информированности и приверженности родителей к комплексному подходу в лечении ДЦП.

Анкетирование проводилось на базе реабилитационного медицинского центра «Своя Надежда» город Новосибирск. Количество респондентов составило -36 человек. Анкетирование проводилось заочно анонимно - в виде почтового опроса по средствам интернета.

(см. таблицу №1 в приложении)

Анкеты включают следующие вопросы:

1. Пол пациента

2. Возраст пациента

3. Какая форма ДЦП у вашего ребенка?

4. Количество курсов ЛФК в течение года?

5. Количество курсов Массажа в течение года?

6. Количество курсов физиотерапии в течение года?

7. Количество курсов медикаментозного лечения (в/в в/м инъекции)?

Так же были предложены вопросы, которые респондент должен был оценить по пятибалльной шкале

8. Оцените уровень информированности о реабилитации при ДЦП?

9. Оцените уровень информированности по уходу за ребенком с ДЦП?

10. Оцените качество оказания услуг средним медицинским персоналом при работе с ребенком в ДЦП в гос.учреждениях?

11. Оцените качество оказания услуг средним медицинским персоналом при работе с ребенком в ДЦП в частных медицинских центрах?

Возраст исследуемых от 2 до 14 лет, средний возраст исследуемой группы составил 5,1 года.

Из них 7 девочек (19,5%) и 29 мальчиков (80,5%).



По форме заболевания были получены следующие данные: спастическая диплегия 22 (61,1 %), смешанная форма 7 (19,4%) спастическая тетраплегия 3 (8,5%) дискенитическая форма 2 (5,5%) атаксическая форма 2 (5,5%).

В результате общие статистические данные подтвердились.

Переходим к анализу интенсивности лечения и реабилитации, который показан в таблице №2 (см. приложение).

Средние показатели составили:

Количество курсов массажа в год -3,08. Больше всего, 36,1% опрошенных, делают массаж 3раза в год. Меньше всего, 11,1%, делают 5 раз в год. Рекомендуется делать курс массажа каждые 2 месяца.

Количество курсов физиотерапии в год -2,52. Максимальное количество отмечено 11,1% опрошенных, 4раза в год. 1раз в год делают 2,7%. Рекомендуется не меньше 4 раз в год.

Количество курсов ЛФК в ЛПУ в год -3,22. Чаще всего (3раза в год) делают 33,4% опрошенных. Реже 9% - они делают по 5 курсов ЛФК в год.

Инструктора по ЛФК рекомендуют проводить ежедневно круглый год.

Количество курсов медикаментозного лечения в год -2,33.

Самый большой показатель 4 раза в год у 2,7% опрошенных. Больше всего, 58,4% опрошенных, делают курсы фармакотерапии 2раза в год. Количество рекомендованных курсов индивидуально.

Количественные показатели указывают нам на общий дефицит лечебных и реабилитационных процедур.

Переходим к анализу информированности родителей о реабилитации и уходе за пациентами с детским церебральным параличом.

А также узнаем оценку качества оказания медицинских услуг медицинских сестер в частных и государственных ЛПУ.

(см. таблицу №3 в приложении)

Средние показатели составили:

Оценка уровня информированности о реабилитации при ДЦП -3,72

16человек (44,5%) оценили свои знания на «3 - удовлетворительно».

8 человек (22,2%) оценили свои знания на «2 - неудовлетворительно»

8 человек (22,2%) оценили свои знания на «4 - хорошо»

И лишь 4 человека(11,1%) оценили свои знания на «5 - отлично»

Оценка уровня информированности по уходу пациентом с ДЦП -2,91

Из диаграммы видно как оценили свои знания опрашиваемые:

2 человека(5,5%) - «2 - неудовлетворительно»

21 человек(58,3%) - «3 - удовлетворительно»

8 человек(22,4%) - «4- хорошо»

5 человек (13,8%) - «5 - отлично»



Оценка качество оказания услуг средним медицинским персоналом при работе с пациентом с дцп в госучереждении -2,38

6 человек(16,7%) - поставили оценку «1 - ужасно»

14 человек(38,8%) - поставили оценку «2 - неудовлетворительно»

12 человек(33,4%) - поставили оценку «3 - удовлетворительно»

4 человека (11,1%) - поставили оценку «4 - хорошо»

Оценка качества оказания услуг средним медицинским персоналом при работе с пациентом с дцп в частных клиниках -4,13



7 человек (19,4%) поставили оценку «3 - удовлетворительно»

17 человек (47,2%) поставили оценку «4 - хорошо»

12 человек (33,4%) поставили оценку «5 - отлично»

Анализ опроса показал низкий уровень информированности родителей,

При сравнении показателей качества медицинских услуг младшего медперсонала в частных и государственных ЛПУ видно, что частные клиники оказывают более качественные услуги.

Выводы по практической части

В ходе исследования удалось выяснить, что родители пациентов с детским церебральным параличом обладают низким уровнем информированности, как по уходу, так и реабилитации данной группы больных. Также стало понятно, что объем проводимых реабилитационных мероприятий не соответствует рекомендованным.

По качеству оказания услуг средним медицинским персоналом видно, что государственные учреждения значительно уступают коммерческим. В связи с этим большинству больных приходиться лечиться именно в частных.

В сложившейся ситуации имеет смысл предложить следующее компромиссное решение:

Для того чтобы повысить качество жизни пациентов с детским церебральным параличом необходимо в каждом специализированном реабилитационном центре открыть «школу для родителей», в которой они смогут получить полную информацию по этиологии, реабилитации и лечению, а также уходу за больными при детском церебральном параличе. В такой школе родители смогут получить практические навыки по всем манипуляциям, которые необходимо выполнять ежедневно. Также такую школу могут пройти все, кто желает стать волонтёром и помогать родителям таких детей в уходе и реабилитации.

Содержание программы «Школы родителей»:

Краткая информация о заболевании.

Комплекс лечебной физкультуры (для каждого пациента индивидуально).

Комплекс массажа.

Комплекс антистрессовой гимнастики.

Методика социализации пациента.



Заключение

Лечение с учетом центральной роли семьи являет собой ряд принципов и практик, которые признают центральную роль семьи в понимании потребностей ребенка. Максимальную пользу от комплексного лечения можно получить благодаря активному вовлечению семей в определение приоритетных потребностей их детей и работу со специалистами для постановки соответствующих терапевтических целей, освоения информации по уходу, и лечению реабилитации.

Чему могут служить «школы для родителей»:

Более целостному пониманию родителями проблем реабилитации и лечении ребенка.

Возможности появления у ребенка полноценного ухода реабилитации в течении всего года.

Более тесному и плодотворному сотрудничеству родителей и специалистов ведущих наблюдение за такими детьми.

Принятие родителями полноценной круглогодичной ответственности за реабилитацию ребенка играет важную роль в конечном результате его развития.

Однако лечение с учетом центральной роли семьи следует рассматривать не просто как трёхсторонние отношения между семьей, ребенком и врачом, а как часть более широкой системы, учитывающей общесоциальные факторы, имеющие чрезвычайно важное значение, в помощи развитию ребенка, есть ли у него определенная инвалидность или нет.



Литература

1. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. //Журн. невропатол. и психиатр. - 1987. - № 10 - С.1445 - 1448.

2. Бадалян Л.0., Журба Л.Т. Детские церебральные параличи. - Киев, 1988..

3. Барашнев Ю.И., Руссу Т.С., Казанцева Л.3. Дифференциальный диагноз врожденных и наследственых заболеваний у детей. - Кишинев, 1984.

4. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирюшенков А.Н. Акушерство. - М., 1986.

5. Братанов Бр. Клиническая педиатрия. - София: Медицина и физкультура. - 1983. - Т. 2.

6. Ватолина М.И. О роли различных перинатальных факторов в развитии детских церебральных параличей. /Материалы V Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. - М., 1969. - Т.2. - С. 394.

7. Волков И.М. //Здравоохранение (Кишинев) - 1974. - № 5. - С.58- 62.

8. Кимдиярова Р.Р., Столович М.Н., Колосникова М.Б. //Журн. невропатол. и психиатр. - 1988. - № 10. - С. 1452.

9. Козлова С.И., Семанова Е., Демикова Н.С., Блинникова О.Б. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. /Справочник. - Л., 1987..

10. Крышова Н.А., Крутинова Э.Г. //Журн. невропатол. и психиатр. - 1968. - № 10. - С.1433.

11. Куленова К.И. //Вопр. невролог. и психиатр. - Караганда, 1974. - С.38 - 43.

12. Меженина Е.П. Церебральные спастические параличи и их лечение в детском возрасте: Автореф. дисс. ... докт. мед.наук. - Киев, 1961.

13. Никитина М.Н. Детский церебральный паралич. - М., 1979..

14. Семенова К.А. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. - М., 1972.

15. Семенова К.А. //Журн. невропатол. и психиатр. - 1980. - №. 10. - С.1445- 1450.

16. Ситников В.Ф., Хардиков А.А., Морозов Н.Н. / /Журн. невропатол. и психиатр. - 1988. - № 3. - С. 35 - 39.

17. Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста. - М., 1986.

18. Цыбульников Н.Д., Матвеев А.С. К вопросу этиологии эпилепсии и гиперкинезов у больных детским церебральным параличом. 1 Научн. труды Омского мед. ин-та. - 1974. - № 116. - С. 189-192.

19. Шамансуров Ш.Ш., Матдидова А.Т., Тургунова Г.Л. К этиологии и клинике мозжечковой формы детского церебрального паралича./Тез. докл. I Республ. конф. по детск. невропатол. - Казань, 1975. - С.20- 21.

20. Харпер П. Практическое медико-генетическое консультирование./ Пер. с англ. - М., 1984.

21. Якунин Ю.А., Ямпольская Э.И., Сысоева И.М. Болезни нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста. - М., 1979.

22. Aziz K., Vickar D.B., Sauve R.S., Etches P.C. Pain K.S., Robertson C.M.// Pediatrics. - 1995- Vol. 95. - P. 837-844.

23. Blair E., Stanley F.//Paediatr. Perinat. Epidemiol. - 1993. - Vol. 7. - P. 272-301.

24. Bowen J.R., Starts D.R., Arnold J.D., Silmmons J.L., Ma P.J., Leslie G.I. // J.Paediatr.Child.Health. - 1993. - Vol.29. - P. 276-281.

25. Curatolo P., Arpino C,, Stazi M.A., Medda E. //Dev.Med.Child.Neurol. - 1995. - Vol.37. - P. 776- 782.

26. Fletcher N.A., Foley J. // J. Med.Genet. - 1993. - Vol. 30. - P. 44- 46.

27. Fletcher N.A., Marsden C.D. // Comment in: Dev Med Child Neurol. - 1996. - Vol.38. - P.871 - 872.

28. Gaffney G., Flavell V., Johnson A., Squier M., Sellers S. //Arch.Dis.Child.Fetal.Neonatal.Ed. - 1994. - Vol. 70. - P. 195 -200.

29. Groholt E.K., Nordhagen R.// Tidsskr.Nor.Laegeforen. - 1995. - Vol. 115. P. 2095 - 2099.

30. Hagberg В., Hagberg G., Olow 1. //Acta.Paediatr. - 1993. - Vol.82. - P. 387-393.

31. Haverkamp F., Kramer A., Fahnenstich H., Zerres K. // Kiln.Padiatr. - 1996. - Vol. 208. - P.93- 96.



Приложение 1

Резюме по сестринской истории болезни

Клинический диагноз: ДЦП, спастическая диплегия.

Жалобы пациента на момент осмотра:

- быстрая утомляемость

- частые падения

- проблемы в самообслуживании

- боль в области икроножных мышц к концу дня и в ночное время

- в последнее время отмечает значительное нарушение координации в сравнении с ранним состоянием

Сестринский диагноз:

Приоритетные проблемы пациента:

- боль в области икроножных мышц к концу дня и в ночное время.

- дефицит самоухода, как результат нарушения работы конечностей.

- снижение двигательной активности в виду нарушения работы нижних конечностей.

Проблема: боль в области икроножных мышц.

Цель вмешательства: способствовать уменьшению боли.

План сестринских вмешательств:

Зависимые:

Миорелаксанты: Баклофен(Baclofen) в таб. перорально во время еды. Начальная доза 5мг(1/2 таб по 10мг) 3 раза в день.

Ноотропы: Пироцетам ( Pyrocetam) в/в

Витамины группы «В» в/м

ЛФК (по назначению врача)

Взаимозависимые:

Электроэнцефалограмма(ЭЭГ); МРТ, ОАК, ОАМ;

Биохимический анализ крови.

Независимые:

Мониторинг состояния пациента(АД, ЧДД, ЧСС),

Контроль режима

Компресс на область икроножных мышц

Результат: Цель достигнута.

Проблема: снижение двигательной активности.

Цель сестринского вмешательства: повышение уровня двигательной активности.

План сестринских вмешательств:

Зависимые : ЛФК (по назначению врача)

Независимые : Контроль повседневной двигательной активности( верное-неверное исполнение движений)

Результат: Цель достигнута.

Проблема: дефицит самоухода

Цель сестринского вмешательства: Способствоватьвосполнению потребности в гигиене, смене одежды и т.п.

План сестринских вмешательств:

Зависимые: Нет

Независимые: помощь в соблюдении личной гигиены, помощь в сене одежды по состоянию.

Результат: Цель достигнута.



Приложение 2

Таблица № 1 Общая характеристика исследуемой группы

№	Возраст	Пол	Диагноз
1	2	М	Спастическая диплегия
2	2	М	Спастическая тетраплегия
3	2	М	Спастическая диплегия
4	2	М	Спастическая диплегия
5	3	М	Спастическая диплегия
6	3	Ж	Спастическая тетраплегия
7	3	Ж	Смешанная форма
8	3	М	Спастическая диплегия
9	3	М	Спастическая диплегия
10	3	М	Смешанная форма
11	3	Ж	Спастическая диплегия
12	3	М	Спастическая диплегия
13	4	М	Смешанная форма
14	4	М	Дискинетическая форма
15	4	М	Спастическая диплегия
16	4	Ж	Спастическая диплегия
17	4	М	Спастическая диплегия
18	4	М	Смешанная форма
19	4	М	Спастическая диплегия
20	5	М	Спастическая диплегия
21	5	М	Смешанная форма
22	5	М	Спастическая диплегия
23	5	Ж	Спастическая тетраплегия
24	6	М	Спастическая диплегия
25	6	М	Спастическая диплегия
26	6	М	Спастическая диплегия
27	6	М	Спастическая диплегия
28	7	М	Смешанная форма
29	7	М	Дискинетическая форма
30	7	М	Спастическая диплегия
31	8	М	Спастическая диплегия
32	8	М	Атаксическая форма
33	8	М	Спастическая диплегия
34	9	М	Спастическая диплегия
35	12	Ж	Смешанная форма
36	14	Ж	Атаксическая форма



Приложение 3

Таблица №2 Количественные показатели обращаемости за сестринским уходом при ДЦП в течении года

№	Количество курсов массажа в год	Количество курсов физиотерапии в год	Количество курсов ЛФК в ЛПУ в год	Количество курсов медикаментозного лечения в год
1.	2	2	2	1
2.	4	3	4	2
3.	5	4	5	3
4.	3	2	3	2
5.	4	3	3	2
6.	5	3	5	3
7.	3	3	4	2
8.	5	4	4	3
9.	2	2	3	2
10.	3	4	4	3
11.	5	3	5	4
12.	2	3	2	2
13.	2	2	2	2
14.	3	2	3	2
15.	4	2	4	2
16.	2	2	2	1
17.	3	4	3	3
18.	4	2	4	2
19.	2	1	2	2
20.	3	2	3	2
21.	2	2	2	3
22.	4	3	4	2
23.	2	2	2	2
24.	3	2	3	3
25.	4	3	4	3
26.	3	3	3	3
27.	2	3	3	2
28.	2	2	2	2
29.	3	2	2	2
30.	3	2	4	2
31.	2	2	2	3
32.	3	2	3	2
33.	2	3	2	2
34.	3	2	3	2
35.	4	3	4	3
36.	3	2	3	3
	3,08	2,52	3,22	2,33



Приложение 4

Таблица №3 Качественные показатели сестринского ухода

№	Оценка уровня информированности о реабилитации при ДЦП	Оценка уровня информированности по уходу пациентом с ДЦП	Оценка качество оказания услуг средним медицинским персоналом при работе с пациентом с дцп в госучереждении	Оценка качество оказания услуг средним медицинским персоналом при работе с пациентом с дцп в частных клиниках
1.	3	3	1	3
2.	3	3	2	4
3.	4	4	3	5
4.	5	4	2	4
5.	5	5	3	3
6.	4	5	1	4
7.	3	3	2	5
8.	3	4	3	5
9.	3	3	2	4
10.	4	3	3	5
11.	3	3	1	4
12.	2	4	2	5
13.	3	3	4	3
14.	2	3	3	4
15.	4	3	2	5
16.	3	4	3	4
17.	4	3	2	5
18.	2	3	2	4
19.	3	3	3	3
20.	5	5	1	4
21.	3	3	3	5
22.	2	3	4	4
23.	3	5	2	5
24.	4	4	1	4
25.	3	3	2	3
26.	2	2	3	4
27.	3	3	4	4
28.	4	4	2	3
29.	3	3	3	4
30.	5	4	2	5
31.	2	2	3	4
32.	2	3	2	5
33.	3	5	4	4
34.	4	3	3	5
35.	3	3	2	4
36.	2	3	1	3
	3,72	3,57	2,38	4,13

Размещено на Allbest.ru