Синдром гострого пошкодження легень у новонароджених (патогенез, діагностика, прогнозування перебігу)

Дослідження ефективності кристалоїдно-колоїдної інфузійної терапії (базової кристалоїдної терапії з дотацією природного колоїду свіжозамороженої плазми) проводилося при порівнянні клініко-біохімічних показників в двох підгрупах спостереження. І підгрупу (34 дитини) склали новонароджені, які були тільки на базовій кристалоїдній інфузійній терапії. У ІІ підгрупу (21 дитина) ввійшли діти, які отримували крім кристалоїдних розчинів замісну терапію свіжозамороженою плазмою. Вивчення таких клінічних показників, як тривалість механічної вентиляції легень (І підгрупа - 5,1±0,3 діб, ІІ підгрупа - 7,1±0,4 діб), строки виходу на більш низькі, менші ніж 30%, концентрації кисню у вдихуваній газовій суміші (І підгрупа - 3,5±0,4 доби, ІІ підгрупа - 4,8±0,7 доби), тривалість оксигенотерапії після припинення механічної вентиляції легень (І підгрупа - 3,2±0,3 діб, ІІ підгрупа - 6,5±0,5 діб) показали відсутність суттєвих відмінностей між групами порівняння. Але, враховуючи, що загальний стан новонароджених ІІ підгрупи був первісно більш тяжким (26,5±2,1 бали проти 19,4±1,02 бали; P_t,u<0,05), то можна припустити, що проведення комплексної інфузійної терапії сприяло більш швидкій стабілізації загального стану дітей ІІ підгрупи спостереження.

Дослідження показників легеневого гомеостазу на фоні комплексів інфузійної терапії показало, що вже на 5 добу лікування в ново-народжених ІІ підгрупи спостереження спостерігалася більш виражена тенденція до нормалізації фібринолітичної активності конденсату видихуваного повітря.

Щодо ефективності застосування базової кристалоїдної інфузійної терапії з внутрішньовенним уведенням свіжозамороженої плазми, то проведений аналіз показав, що для досягнення позитивного ефекту (зменшення активності неферментативного фібринолізу легеневого експірату, менш ніж 0,30 мл/год, та підвищення активності ферментативного фібринолізу понад 0,60 мл/год) на фоні даної терапії впродовж 5-и днів хоча б у одного хворого, необхідно пролікувати біля 4-ох дітей (95%ДІ: 1,75-6,31). Різниця можливості виникнення несприятливого наслідку лікування між групами порівняння за нашими даними становить 15%, а відносне збільшення частоти несприятливого вихіду в групі лікування новонароджених застосованим інфузійним комплексом в порівнянні з групою контролю склало 24% (95%ДІ: 19-68).

Іншим напрямком патогенетичного лікування гострого пошкодження легень можна вважати застосування препаратів, які впливають на активність системної запальної відповіді та мають антиоксидантні властивості. На підставі літературних даних нами була віддана перевага дексаметазону та амброксолу.

Дексаметазон новонарожденим з клініко-параклінічними факторами ризику розвитку гострого пошкодження легень та з критичною гіпоксемією (група спостереження - 19 дітей) призначали одразу при надходженні в дозі 0,6 мг/кг/добу, який продовжували уводити впродовж перших трьох діб у підтримуючій дозі 0,3 мг/кг кожні 12 годин. Вивчення ефективності застосування дексаметазону в дебюті розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому в новонароджених показало суттєве зниження ризику збереження клінічних проявів тяжкості загального стану та підвищення ефективності базової терапії (показники відношення шансів склали більше ніж 1,0). Для отримання хоча б одного позитивного результату в клінічній динаміці синдрому на 3-у добу лікування при призначенні дексаметазону необхідно пролікувати 4-5 дітей, а на 7-у - 6 дітей. Це дало підстави вважати, що дексаметазон зменшує прояви гострих ознак ендотоксикозу при розвитку гострого пошкодження легень, тобто безпосередньо впливає на ланки патогенезу синдрому. Дане припущення підтвердилося результатами динамічного спостереження за показниками киснезалежного метаболізму нейтрофільних гранулоцитів крові. Отримані результати показали, що у дітей, які отримували в стартовій терапії дексаметазон, відмічалася тенденція до зниження показників киснезалежного метаболізму нейтрофілів крові в порівнянні з групою новонароджених, яким дексаметазон не призначався: НСТ-тест спонтаний 36,4±5,6% та 27,2±4,3% відповідно; НСТ-тест стимульований 46,8±5,4% та 37,2±3,4% відповідно.

Таким чином, результати клінічних проявів синдрому гострого пошкодження легень у новонароджених в процесі лікування з призначенням в початковій стадії розвитку синдрому дексаметазону в цілому сприятливо впливає на зникнення життєвонебезпечних синдромів та симптомів в перші дні лікування.

Дослідження ефективності амброксолу серед дітей з гострим пошкодженням легень проведено серед 23 новонароджених. У цій групі дітей на фоні основного базового лікування призначали амброксол у добовій дозі 30 мг/кг внутрішньовенно через 6 годин (7,5 мг/кг pro dosi). Курс лікування становив 7 днів.

Оцінка клінічної динаміки новонароджених на фоні лікування амброксолом впродовж перших 10-ти днів лікування показала, що тривалість проводимої штучної вентиляції легень в режимах “жорстких” параметрів серед немовлят даної групи була дещо меншою в порівнянні з дітьми, які склали контрольну групу (127,12±72,21 годин проти 109,24±82,12 годин; p>0,05). Проте загальна тривалість респіраторної підтримки (апаратне протезування дихання в режимі примусової вентиляції + респіраторна підтримка в режимі спонтанного дихання з постійним позитивним тиском) мала статистично достовірну відмінність (131,14±31,12 годин у новонароджених, які отримували на фоні базової терапії амброксол, та 285,72±40,23 годин у немовлят, що лікувалися тільки базовою терапією; p<0,05).

Проведене порівняння тривалості апаратної респіраторної підтримки серед пролікованих амброксолом виживших дітей показало суттєву різницю з групою новонароджених, які не отримували амброксол (91,23±30,42 годин проти 241,78±41,35 годин; p<0,05). Проте, загальна тривалість госпіталізації (перебування немовлят у відділенні інтенсивної терапії до моменту переведення до відділення патології новонароджених для подальшого лікування) у дітей груп порівняння суттєво не відрізнялася, що можливо було обумовлено тяжкістю основного захворювання, яке вимогало продовження спостереження дітей у відділенні інтенсивної терапії.

Для оцінки клінічної динаміки новонароджених з тяжкою дихальною недостатністю нами також використовувалися наступні дані моніторнигу: ефективність оксигенації (за показниками середньодобового насичення гемоглобіну киснем) та вентиляції (за показниками вентиляційного індексу). Вентиляційний індекс (ВІ) розраховували за формулою:

ВІ = СТДШ х ЧВ, де СТДШ - середній тиск у дихальних шляхах у сантиметрах водного стовпчика; ЧВ - частота штучної вентиляції легень за хвилину.

Аналіз отриманих результатів показав (рис.6), що у дітей, які на фоні основної терапії отримували амброксол, перебіг синдрому гострого ураження легень характеризувався кращими показниками ефективності оксигенації та вентиляції (менші показники вентиляційного індексу та вищі показники сатурації крові).

Збільшення вентиляційного індексу у новонароджених дітей контрольної групи вказує на недостатню ефективність вентиляції та необхідність більш тривалого застосування “жорстких” параметрів апаратної вентиляції легень, що й підтвердив аналіз клінічного спостереження за тривалістю проведення оксигенотерапії. Зменшення індексу вентиляції при позитивній динаміці оксигенації крові на фоні терапії амброксолом вказує на позитивний вплив препарату на дихальну функцію легень, що створює сприятливі передумови для більш швидкого переходу дихальної підтримки до м'яких режимів вентиляції, і, відповідно, зменшенню ризику розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому.

Щодо ефективності застосування амброксолу, то проведений аналіз показав, що для досягнення позитивного ефекту на фоні лікування амброксолом впродовж 7 днів хоча б у одного хворого, необхідно пролікувати біля 3-ох дітей.

Аналізуючи ефективність препарату щодо виживання дітей, то результати дослідження не показали суттєвого впливу терапії амброксолом на прогноз гострого ушкодження легень у новонароджених. Так, абсолютні ризики сприятливого прогнозу синдрому в групах порівняння за нашими даними мали майже однакові величини (абсолютний ризик в основній групі - 69%, а в групі контролю - 0,56), а значення відносного ризику склало 1,3. Значення відносного ризику біля 1,0 вказує на те, що статистична значимість щодо прогнозу захворювання між групами порівняння відсутня.

Таким чином, проведене дослідження показало, що дослідження біомаркерів гострого пошкодження легень в конденсаті видихуваного повітря в новонароджених при критичних станах ще на доклінічних стадіях може дозволити прогнозувати розвиток у новонароджених гострого респіраторного дистрес-синдрому за типом дорослого, а моніторинг гомеостатичних змін в конденсаті видихуваного повітря дозволяє оцінювати ефективність призначеної терапії.

ВИСНОВКИ

1. Клінічна картина синдрому гострого пошкодження легень у новонароджених не є специфічною. Основними клінічними синдромами, які формують гострий респіраторний дистрес-синдром, виступають респіраторно-гемодинамічна недостатність, неврологічні порушення та геморагічний синдром з формуванням синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, які виходять на перший план при клінічному спостереженні за дитиною при переході основного захворювання в критичний стан та лежать в основі розвитку синдрому поліорганної недостатності.

2. При синдромі гострого пошкодження легень в системному кровотоці незалежно від нозологічної провідної патології підвищується в 2 рази оксидазна мікробіцидність нейтрофільних гранулоцитів крові, активується цитокіногенез інтерлейкінів-6 та інтерлейкінів-8 (діагностична межа при ГПЛ понад 40 нг/мл та понад 80 пг/мл відповідно). Наслідком нейтрофільної активації при ГПЛ виступає підвищення в 1,5-2 рази активності необмеженого протеолізу (зростання показників лізису білків та колагену), окисної модифікації білків (збільшення продуктів окиснення білків, що реагують з 2,4-динітрофенілгідразином), надмірна фібринолітична активність крові (особливо за рахунок підвищення майже в 2 рази ферментативної активності).

3. Адгезивна секвестрація неспецифічно активованих нейтрофілів крові в мікросудинному руслі легень при розвитку гострого пошкодження легень ініцює внутрішньолегеневий цитокіногенез, що проявляється дисбалансом регіонарних та системних рівнів Іл-6 та Іл-8. Діагностична чутливість тесту дослідження Іл-6 в легеневому експіраті для діагностики розвитку гострого пошкодження легень при діагностичній межі 70 нг/мл становить 94%, при специфічності тесту - 88%. Передбачувана позитивна цінність даного тесту становить 87%, а передбачувана негативна цінність - 85%. Для Іл-8 при діагностичній межі 180 пг/мл діагностична чутливість тесту при діагностиці гострого пошкодження легень становить 92%, при специфічності тесту - 86%. Передбачувана позитивна цінність тесту дослідження Іл-8 в легеневому експіраті для діагностики дебюту гострого респіраторного дистрес-синдрому становить 84%, а передбачувана негативна цінність - 87%.

4. Чутливим показником порушення легеневої ендотеліальної фізіології при гостому пошкодженні легень є оксид азоту метаболіти якого підвищуються при розвитку синдрому внаслідок цитокінового стимулу на фоні системної запальної відповіді. Підвищення в легеневому експіраті метаболітів NO більше 2 мкмоль/л є діагностичним маркером синдрому гострого пошкодження легень, а перевищення рівню метаболітів NO більш ніж 4 мкмоль/л свідчить про реалізацію гострого респіраторного дистрес-синдрому. Варіабельність рівню метаболітів NO в конденсаті видихуваного повітря можна використовувати для діагностики стадій розвитку ГРДС та моніторингу перебігу даного синдрому. Специфічність даного тесту - 83,3%; чутливість - 80%. Позитивна передбачувана цінність проведення дослідження вмісту метаболітів NO в легеневому експіраті для діагностики гострого пошкодження легень становить 83%, а негативна - 80%.

5. При розвитку синдрому гострого пошкодження легень відбувається колагенолітичний лізис білків базальних мембран на рівні бронхо-альвеолярного простору та окисна їх модифікація. Дослідження в легеневих експіратах інтенсивності окисної модифікації білків за показниками вмісту динітрофенілгідразонів є достатньо специфічним (85,7%) та чутливим (80%) діагностичним тестом в діагностиці розвитку гострого пошкодження легень у новонароджених за умов діагностичної межі рівню нейтральних динітрофенілгідразонів у конденсаті видихуваного повітря більше 2 ммоль/г білку.

6. При реалізації гострого пошкодження легень в гострий респіраторний дистрес-синдром спостерігається поглиблення дисбалансу в системі фібринолітичної активності внаслідок збільшення сумарного фібринолізу за рахунок неферментативного поряд з підвищенням колагенолітичної активності легеневого експірату. Дослідження констеляції даних протеїназно-антипротеїназних показників (діагностична межа лізису азоколу 0,46 мкмоль/мл год та сумарної фібринолітичної активності 0,7 мкмоль азофібрину/мл год) є достатньо чутливими (50%) та специфічними (92%) діагностичними тестами реалізації в новонароджених гострого пошкодження легень в гострий респіраторний дистрес-синдром. Позитивна передбачувана цінність даного тесту становить 90%, негативна - 50%.

7. Враховуючи неінвазивність способу дослідження в конденсаті видихуваного повітря показників порушень легеневого гомеостазу в новонароджених з синдромом неспецифічного ураження легень, оцінка динамічних змін вищенаведених біомаркерів в легеневих експіратах у новонароджених при критичних станах може бути застосована як пріоритетний напрямок діагностичного моніторингу за даною групою дітей. Крім того, неінвазивністю отримання конденсату видихуваного повітря в новонароджених обумовлена також перевага даного способу діагностики над методиками досліждення аналогічних порушень гомеостазу в крові, кількість якої при заборі для дослідження у новонароджених обмежена.

8. При лікуванні гострого пошкодження легень базова кристалоїдно-колоїдна інфузійна терапія відновлює фібринолітичний легеневий дисбаланс, зменшуючи активність неферментативного фібринолізу легеневого експірату та підвищуючи активність ферментативного фібринолізу. Призначення амброксолу в початкових стадіях розвитку синдрому мінімізує терміни оксигенотерапії в 2 рази.

9. Біологічним маркером розвитку гострого пошкодження легень у новонароджених при критичних станах виступає дисбаланс в показниках системного та легеневого метаболізму. Гомеостатичні порушення в легенях при гострому пошкодженні легень у новонароджених при критичних станах можуть бути не тільки первинними по відношенню до системних, але й ініціювати зміни системного гомеостазу, бути джерелом надходження до системного кровотоку медіаторів запалення, продуктів протеолітичного ендотоксикозу, модифікованих білків та активних форм кисню.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

2. Діагностичними маркерами розвитку гострого пошкодження легень у новонароджених є підвищення в конденсаті видихуваного повітря вмісту метаболітів оксиду азоту більше 2 мкмоль/л, рівнів інтерлейкіну-6 понад 70 нг/мл, а інтерлейкіну-8 понад 180 пг/мл, фенілгідразонів понад 2 мМ/г білку при довжині хвилі спектрофотометру 370 нм, збільшення активностей сумарної фібринолітичної активності більше 0,7 мкмоль азофібрину/мл год, та лізису азоколу понад 0,46 мкмоль/мл год.

3. Несприятливими маркерами летального прогнозу синдрому гострого пошкодження легень є зменшення вмісту метаболітів оксиду азоту в легеневих експіратах менше ніж 1,0 мкмоль/л в умовах наростання неконтрольованої гіпоксемії, а також зниження ферментативної активності легеневого експірату на фоні наростання клінічної картини дихальної недостатності, що свідчить про виснаження активності фібринолітичних систем в процесах відновлення легеневого гомеостазу.

4. При розвитку паренхіматозної дихальної недостатності на фоні неспецифічного пошкодження легень з метою покращення секретолітичного та мукокінетичного ефектів, стимуляції продукції ендогенного сурфактанту, регіонарної блокади активації фосфоліпази А₂, стимуляції антиоксидантної та протизапальної властивостей доцільно призначення амброксолу (Лазолвану) в добовій дозі 30 мг/кг внутрішньовенно через 6 годин (7,5 мг/кг pro dosi). Курс лікування 7 днів.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

2. Застосування дексазону у початковій фазі лікування гострого токсикозу в дітей раннього віку // Буковинський медичний вісник.- 2002.- №1.- С. 24-25 (співавт. Безруков Л.О., Богуцька Н.К., Колоскова О.К. - Набір матеріалу, сатистична обробка результатів дослідження, написання тексту статті).

3. Гостре отруєння нітратами у дітей. Тактика лікування // Буковинський медичний вісник. - 2002. - Т.6, №3. - С. 238-240 (співавт. Безруков Л.О., Щасливий Ю.В. - Набір матеріалу, узагальнення результатів дослідження, публікація статті).

4. Діагностичні клініко-лабораторні показники бактеріальної пневмонії у дітей грудного віку // Львівський медичний часопис. - 2003, Т.9, №3. - С. 27-29 (співавт. Іванова Л.А, Ященко Л.В. - Статистична обробка результатів дослідження, узагальнення, написання тексту статті).

5. Синдром гострого пошкодження легень у дітей при критичних станах // Буковинський медичний вісник. - 2003. -Т.7, №4. - С. 185-190 (співавт. Безруков Л.О. - Літературний пошук, узагальнення результатів, написання тексту статті).

6. Метаболіти оксиду азота, як діагностичний маркер гострого пошкодження легень у новонароджених при критичних станах // Клінічна та експериментальна патологія. - 2004. - Т.ІІІ, №3. - С. 90-92 (співавт. Безруков Л.О., Гоженко А.І. - Набір матеріалу, статистична обробка, публікація статті).

7. Особливості показників фібринолітичної активності у новонароджених дітей при синдромі гострого пошкодження легень // Галицький лікарський вісник. - 2004. - Т. 11, №4. - С.87-88.

8. Особливості показників протеолітичної активності у новонароджених дітей при синдромі гострого ушкодження легень // Одеський медичний журнал. - 2005. - №1(87). - С. 83-85.

9. Патогенетична участь нейтрофільних гранулоцитів крові у розвиток гострого ушкодження легень у новонароджених при критичних станах // Одеський медичний журнал. - 2005. - №3 (89). - С. 79-81.

10. Окисний стрес та порушення регіонарного (легеневого) гомеостазу у новонароджених при критичних станах // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - №4 (410). - С. 31-33.

11. Окисна модифікація білків легеневого експірату у новонароджених при критичних станах // Современная педиатрия. - 2005. - №3 (8). - С. 202-204.

12. Зміни регіонарного (легеневого) гомеостазу у новонароджених при критичних станах // Український медичний альманах. - 2005. - Том 8, № 1(додаток). - С. 50-52.

13. Неспецифічне ураження легень у новонароджених при критичних станах на фоні постасфіктичного синдрому та реалізації внутрішньоутробного інфікування // Клінічна та експериментальна патологія. - 2006. - Т.V, №1. - С. 103-107 (співавт. Ященко Л.В. - Набір матеріалу, статистична обробка, узагальнення результатів додслідження, публікація статті).

14. Факторний аналіз та діагностична значущість показників легеневого гомеостазу у новонароджених при синдромі гострого ураження легень // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - №6. - С. 9-12.

15. Використання амброксолу в лікуванні синдрому гострого ураження легень у новонароджених при критичних станах // Современная педиатрия. - 2006. - №1 (10). - С. 152-154.

16. Біомаркери синдрому гострого пошкодження легень у новонароджених при сепсисі // Буковинський медичний вісник. - 2006. - Т. 10, №2. - С.86-90.

17. Метаболіти оксиду азота в плазмі крові новонароджених, як діагностичний маркер ендотеліальної дисфункції при розвитку гострого пошкодження легень // Клінічна та експериментальна патологія. - 2006. - Т.V, №2. - С. 99-103 (співавт. Ященко Л.В. - Набір матеріалу, статистична обробка, узагальнення результатів додслідження, публікація статті).

18. Метаболіти оксиду азоту як діагностичний маркер легеневої ендотеліальної дисфункції при гострому ураженні легень у новонароджених // Перинатология и педиатрия. - 2006. - №2 (26). - С. 26-30.

19. Біомаркери гострого пошкодження легень у новонароджених при асфіксії // Буковинський медичний вісник. - 2006. - Т.10, № 3. - С. 101-104.

20. Порушення системного та легеневого гомеостазу в новонароджених у дебюті розвитку гострого ушкодження легень // Клінічна та експериментальна патологія. - 2006. - Т.V, №3. - С. 102-105 (співавт. Ященко Л.В. - Набір матеріалу, статистична обробка, узагальнення результатів додслідження, публікація статті)

21. Особливості інфузійної терапії новонароджених з гострим ушкодженням легень // Перинатология и педиатрия. - 2006. - №4 (26). - С. 53-56.

22. Деклараційний патент на винахід №48385А Україна, МКВ 7А61К38/35. Спосіб лікування гострого інфекційного токсикозу у дітей грудного віку з використанням дексазону: патент 4835А Україна, МКВ 7А61К38/35. Безруков Л.О., Богуцька Н.К., Колюбакіна Л.В., Колоскова О.К. Буковинська державна медична академія МОЗ України. - Заявл. 28.05.2001; Опубл. 15.08.2002. Бюл. №8. - 6 с.

23. Деклараційний патент на винахід №6853 Україна, МКВ 7А61В5/00. Спосіб діагностики синдрому гострого пошкодження легень у новонароджених: патент 6853 Україна, МКВ 7А61В5/00. Буковинський державний медичний університет МОЗ України. - Заявл. 13.12.2004; Опубл. 16.05.2005. Бюл.№5. - 6 с.

24. Деклараційний патент на винахід №8847 Україна, МКВ 7G01N33/497. Спосіб діагностики синдрому гострого пошкодження легень у новонароджених: патент 8847 Україна, МКВ 7G01N33/497. Власик Л.І., Мусурівська М.М. Буковинський державний медичний університет МОЗ України, НДІ Медико-екологічних проблем МОЗ України. - Заявл. 15.03.2005; Опубл. 15.08.2005. Бюл.№8. - 6с.

25. Методика застосування дексазону у дебюті гострого токсикозу при інфекційних захворюваннях у дітей раннього віку. Безруков Л.О., Колюбакіна Л.В. - Реєстр галузевих нововведень. - Вип. № 14-15. Київ. - 2001. - № 128/15/01. - С. 64.

АНОТАЦІЯ

Ященко Ю.Б. Синдром гострого пошкодження легень у новонароджених (патогенез, діагностика, прогнозування перебігу). - Рукопис.

Дослідження легеневих експіратів у новонароджених при критичних станах дозволило оцінити патогенез розвитку запального процесу в легенях на різних етапах проведення штучної вентиляції легень, при цьому не пошкоджуючи стану хворої дитини. Діагностичні можливості дослідження показників легеневого гомеостазу в конденсаті видихуваного повітря виявилися достатньо інформативними щодо діагностики синдрому гострого пошкодження легень та прогнозу його реалізації в гострий респіраторний дистрес-синдром за типом дорослого. Крім того, досліджені біомаркери гострого пошкодження легень динамічно змінювалися в процесі лікування та спостереження, що було використано для оцінки ефективності призначеного лікування.

Ключові слова: новонароджені, синдром гострого пошкодження легень, діагностика, інтенсивна терапія.

АННОТАЦИЯ

Ященко Ю.Б. Синдром острого повреждения легких у новорожденных (патогенез, диагностика, прогнозирование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев, 2007.

Диссертация посвящена теоретическому обоснованию и новому решению актуальной проблемы неонатологии - созданию современной концепции диагностики и лечения синдрома острого повреждения легких у новрожденных при критических состояниях. Определены биохимические и иммунологические маркеры начальных стадий острого респираторного дистресс синдрома, их диагностическая значимость при диагностике острого повреждения легких и обоснованы направления медикаментозного воздействия на основные звенья патогенеза развития неспецифического повреждения легких у новорожденных при критических состояниях на фоне разной патологии.

В работе показано, что у новорожденных при критических состояниях с развитием синдрома острого повреждения легких независимо от основного нозологического фона клиническая характеристика общего состояния неспецифическая, а тяжесть состояния ребенка обусловлена синдромом респираторной недостаточности, нарушением периферической гемодинамики, неврологическими расстройствами и геморрагическими проявлениями.

Изучены основные звенья патогенеза развития синдрома острого повреждения легких и доказано, что развитие неспецифического паренхиматозного повреждения легких возникает вследствии адгезивной секвестрации неспецифически активированных нейтрофилов крови в микрососудистом русле легких, что инициирует воспалительный процесс в легочных капиллярах. Следствием нейтрофил-инициированного воспаления является нарушение в легких внутрисосудистой протеолитически-фибринолитической активности, окислительная модификация и протеолитическое повреждение белков на уровне альвеоло-бронхиального пространства. Доказано, что гомеостатические нарушения в легких могут быть не только первичными по отношению к системным, но и сами запускать изменения системного гомеостаза, быть источником медиаторов воспаления, продуктов протеолитического эндотоксикоза, модифицированных белков и активных форм кислорода. Поэтому, с целью изучения особенностей легочного гомеостаза у новорожденных в условиях легочного повреждения, предложено исследование показателей гомеостаза в конденсате выдыхаемого воздуха. Данный метод исследования биохимических и иммунологических показателей легочного гомеостаза в легочных экспиратах был выбран в связи с тем, что является практически единственным доступным способом всестороннего изучения микросред и пограничных мембран аэрогематического баръера. Анализ легочных экспиратов при сопоставлении с другими биосредами позволил более полно исследовать физиологию дыхания и патогенез развития заболеваний легких.

Диагностические возможности исследования показателей легочного гомеостаза в конденсате выдыхаемого воздуха оказались достаточно информативными в диагностике синдрома острого повреждения легких и прогноза его реализации в острый респираторный дистресс синдром. Кроме того, исследованные биомаркеры острого повреждения легких динамически изменялись в процессе лечения и наблюдения за детьми. Данный факт был использован для оценки эффективности назначенного лечения.

На основании полученных результатов о патогенезе развития синдрома сформулированы основные направления лечебной тактики синдрома острого повреждения легких у новорожденных: коррекция и поддержка адекватного газообмена с использованием оптимальных параметров искусственной вентиляции легких; назначение рациональной антибиотикотерапии; проведение дезинтоксикационной терапии (преимущество при инфузионной терапии целесообразно отдавать базовым кристаллоидным расстворам); инотропная поддержка гемодинамики допамином в диуретической дозе (2,5-5 мкг/кг/мин), а при депрессии сердечной деятельности - в кардиотонической (6-15 мкг/кг/мин); при дефиците факторов свертывания крови и при развитии геморрагического синдрома, а также для ликвидации клинических проявлений синдрома капиллярной утечки - внутривенное введение свежезамороженной плазмы 10-20 мл/кг; антиоксидантная терапия амброксолом 7,5 мг/кг pro dosi внутривенно через 6 часов; ингибирование медиаторных провоспалительных реакций и угнетение фосфолипазы А-2 назначениями в дебюте развития синдрома дексаметазона 0,6-0,8 мг/кг/дн, а в последующем - в поддерживающей дозе 0,3 мг/кг/дн каждые 12 часов в течении 3 дней.

Ключевые слова: новорожденные, синдром острого повреждения легких, диагностика, интенсивная терапия.

SUMMARY

Yashchenko Yu.B. Syndrome of acute lung injury in newborns (pathogenesis, diagnostics, prognosis). - Manuscript.

Thesis for obtaining the academic degree of a Doctor of Medical Sciences in speciality 14.01.10 - Pediatry. - Institute of Pediatry, Obstetrics and Gynecology of Ukraine's AMS. Kyiv, 2007.

The dissertation research deals with a theoretical substantiation and a new solution of the topical problem of neonatology - the creation of a modern concept of diagnostics and treatment of the syndrome of acute lung injury in newborns in different critical conditions. The author has defined biochemical and immunologic markers of the initial stages of acute respiratory distress-syndrome, their diagnostic value in diagnosing acute lung injury and the directions of the medicamental influence on the basic components of the pathogenesis of the development of a nonspecific lung injury in neonates against a background of diverse pathology.

The research demonstrates, that the clinical characteristic of the general condition is nonspecific and the severity of a baby's condition is due to the syndrome of respiratory compromise, disturbances of peripheral hemodynamics, neural disorders and hemorrhagic manifestatitions in neonates in critical conditions with the development of the syndrome of acute lung injury, irrespective of its basic nosologic background. The development of nonspecific parenchymatous lung injury has proved to occur in consequence of adhesive sequestration of nonspecifically activated blood neutrophils in the microvascular bloodstream. The consequence of neutrophilic aggression is a disturbance of the pulmonary intracapillary proteolytic-fibrinolytic activity, oxidative modification and proteolytic protein damage at the level of the alveolar-bronchiolar space. It has been corroborated that hemostatic abnormalities in the lungs may be not only primary in regard for systemic changes, but can initiate changes of systemic homeostasis, be the source of the arrival of inflammatory mediators, products of proteolytic endotoxicosis, modification proteins and active forms of oxygen to the systemic blood flow. Taking into account the given statement for the purpose of studying the specific characteristics of pulmonary homeostasis under conditions of lung injury a study of air condensate expired by a newborn infant has been proposed. This particular method of investigation of biochemical and immunologic parameters of pulmonary homeostasis in pulmonary expirates has been chosen in view of its being the only available means of comprehensive studying a micromedium and boundary membranes of the aerohematic barrier.

The study of pulmonary expirates in neonates in critical conditions has made it possible to evaluated the pathogenesis of the development of an inflammatory process in the lungs at different stages of performing artificial lung ventilation, without damaging the condition of sick infants. The diagnostic possibilities of studying the parameters of pulmonary homeostasis in the expired air condensate turns out to be sufficiently informative pertaining to the diagnosis of acute lung injury and prognosis of its transition into acute respiratory distress-syndrome after the adult type. Furthermore, the investigated biomarkers of acute lung injury changed dynamically in the process of treatment and monitoring, the latter having been used for the purpose of estimating the efficacy of the prescribed treatment.

Key words: newborns, syndrome acute lung injury, diagnostic, intensive care.

Размещено на Allbest.ru