Перебіг, фактори прогресування та лікування ВІЛ-інфекції у дітей

У ході дослідження була проведена статистична оцінка значення виявлення імуносупресії (окрім тяжкої) на першому році життя для прогнозу швидкого прогресування захворювання. Отримані нами дані свідчать, що легка і середньотяжка імуносупресія на першому році життя має низькі ДЧ (0,33; 95 % ДІ 0,16-0,51) і ДС (0,61; 95 % ДІ 0,41-0,81) та не впливає на післятестову імовірність прогнозу швидкого прогресування ВІЛ-інфекції.

Ризик розвитку СНІДу в наступні 12 міс, розрахований за рекомендаціями PENTA, у більшості хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції (53,75 %; 95 % ДІ 34,06-73,94 %) на першому році життя був вище 20 %, досягаючи максимального значення 60 %. Загалом у хворих 2-ї групи ризик розвитку СНІДу у наступні 12 міс був нижчим, ніж у хворих 1-ї групи, середні значення цього показника у хворих 1-ї групи сягали 24,46 % (95 % ДІ 19,00-29,92 %), у хворих 2-ї групи - 12,79 % (95 % ДІ 10,97-14,61 %), тобто мали вірогідну різницю. Лише у 4,20 % (95 % ДІ 0,68-11,84 %) хворих із повільним і відносно повільним темпом прогресування ВІЛ-інфекції ризик розвитку СНІДу у наступні 12 міс перевищував 20 %, максимальне значення цього показника у хворих 2-ї групи становило 24 % (рис. 1, 2). Аналогічна тенденція зберігалася у хворих 2-ї групи і у віці 3 і 5 років - у переважної більшості хворих 80,94 % (95 % ДІ 69,14-92,86 %) у віці 3 роки і 92,45 % (95 % ДІ 83,79-97,09 %) у віці 5 років ризик розвитку СНІДу в наступні 12 міс був нижче 20 % (рис. 3, 4).

Середнє значення ризику розвитку СНІДу в наступні 12 міс було вірогідно нижчим у хворих із повільним прогресуванням захворювання у віці 5 років, ніж у хворих 2-ї групи у віці 3 роки, і становило 9,28 % (95 % ДІ 6,23-12,33 %) і 13,40 % (95 % ДІ 9,80-16,99 %) відповідно; цей показник коливався в обох вікових групах від 3 до 60 %. Можна припустити, що у хворих із повільним і відносно повільним темпом прогресування ВІЛ-інфекції вікові фізіологічні зміни стану імунної системи призводять до нівелювання проявів імуносупресії, пов'язаних із прогресуванням ВІЛ-інфекції та зниженням ризику розвитку СНІДу і смерті в наступні 12 міс. На підставі отриманих нами даних ризик розвитку СНІДу у наступні 12 міс вище 20 % був визначений як високий.

Вивчення стану гуморальної ланки імунітету у дітей, інфікованих ВІЛ перинатальним шляхом, продемонструвало, що на першому році життя у переважної більшості хворих як зі швидким, так і повільним темпом прогресування захворювання спостерігається підвищення рівня імуноглобулінів усіх класів у сироватці крові. Рідше (у 5,56 % хворих із швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції) виявлялася гіпогамаглобулінемія, коли рівень IgG у сироватці крові був нижче 200 мг%. Рівень IgG у сироватці крові в нашому дослідженні демонстрував прямий помірної сили кореляційний зв'язок із вмістом загального білка (r=056 у хворих 1-ї групи, r=0,48 у хворих 2-ї групи). Підвищення рівнів IgМ і IgА у сироватці крові на першому році життя вірогідно частіше спостерігалося у хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції, що відбиває імунну відповідь організму хворих на часті інфекційні захворювання. Перебіг ВІЛ-інфекції на першому році життя має менший вплив на стан гуморальної ланки імунітету у хворих із повільним і відносно повільним темпом прогресування захворювання, про що свідчить відсутність вірогідної різниці між показниками у хворих 2-ї групи і дітей КГ. Аналогічна закономірність була виявлена при аналізі середніх значень ЦІК на першому році життя у хворих 1-ї, 2-ї і КГ, однак цей показник вірогідно відрізняється як у хворих із різними темпами прогресування ВІЛ-інфекції, так і у дітей 2-ї групи і КГ. У віці 30-38 міс середні значення рівнів імуноглобулінів усіх класів у сироватці крові вірогідно відрізняються у ВІЛ-інфікованих дітей з повільним і відносно повільним темпом прогресування ВІЛ-інфекції та неінфікованих дітей, причому найбільш значна різниця виявлена щодо показника рівня IgА.

Вірусне навантаження оцінювалося за природного перебігу ВІЛ-інфекції на першому році життя у віці від 7 до 12 міс. Середній рівень вірусного навантаження у хворих досліджуваної когорти становив 487 294 копій у 1 мл плазми крові (95 % ДІ 6241-980 830) і коливався від 4790 до 6 413 660 копій у 1 мл плазми крові. Приблизно у половини досліджуваних хворих (48,15 %; 95 % ДІ 29,16-66,85 %) вірусне навантаження на першому році життя було високим, тобто перевищило 100 000 копій у 1 мл плазми крові. Отримані нами дані збігаються з результатами досліджень вірусного навантаження у хворих, інфікованих ВІЛ шляхом трансмісії від матері до дитини, які свідчать про високий рівень цього показника у хворих протягом перших років життя (P. E. Palumbo et al., 1998). У 11,11 % (95 % ДІ 3,79-27,92 %) ВІЛ-інфікованих на першому році життя вірусне навантаження перевищило 1000 000 копій у 1 мл плазми крові. Усі хворі з вірусним навантаженням понад 1 000 000 копій у 1 мл плазми крові - це хлопчики, хоча середні значення показника не мали вірогідної різниці серед хлопчиків і дівчаток. Високе вірусне навантаження вірогідно частіше спостерігалося у хлопчиків (ВШ 4,54; 95 % ДІ 0,45-45,86). Середнє значення вірусного навантаження у хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції було вірогідно вищим, ніж у хворих із повільним і відносно повільним темпом прогресування ВІЛ-інфекції (990 393; 95 % ДІ 269 436-2 250 224 і 141 413; 95 % ДІ 34 453- 248 373 копій у 1 мл плазми крові). Високе вірусне навантаження у хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції спостерігалося вірогідно частіше, ніж у хворих 2-ї групи (ВШ 5,87; 95 % ДІ 1,08-32,00). Результати аналізу вірусного навантаження залежно від темпу прогресування ВІЛ-інфекції підтверджують дані літератури про лінійну залежність рівня вірусного навантаження і ризику прогресування захворювання.

У межах обсерваційного дослідження перебігу захворювання у хворих досліджуваної когорти ознаки, які вивчалися за допомогою факторного аналізу, були відібрані евристичним шляхом. До них були зараховані стан здоров'я та стадія ВІЛ-інфекції у матері під час вагітності, наявність у неї інших захворювань, що передаються з кров'ю, перебіг вагітності та пологів, використання методів профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, наявність у матері шкідливих звичок, у тому числі вживання ін'єкційних наркотиків і тютюнопаління, соціально-економічний статус родини тощо. Окрім того, до факторів, які можуть впливати на швидкість прогресування ВІЛ-інфекції у дітей, були зараховані стать дитини з ВІЛ-інфекцією, гестаційний вік і відповідність антропометричних показників гестаційному віку. Наявність ознак порівнювалася у групах зі швидким і повільним темпом прогресування ВІЛ-інфекції (табл.1).

Таблиця 1

Фактори, що пов'язані зі швидкістю прогресування ВІЛ-інфекції у дітей, інфікованих перинатальним шляхом

Статистичне групування ознак, які вивчалися за допомогою монофакторного аналізу, проводилося методом кластерного аналізу, у результаті чого були визначені груповані фактори - біологічний, соціальний і материнський

Біологічний фактор включав ЗВУР і недоношеність; соціальний фактор - низький соціально-економічний рівень родини, паління та вживання ін'єкційних наркотиків під час вагітності; материнський - наявність розвинутої стадії ВІЛ-інфекції, ЗПСШ та інших інфекційних захворювань, що передаються з кров'ю матері під час вагітності. При багатофакторному аналізі були визначені факторні навантаження, як статистично значущі були оцінені факторні навантаження усіх ознак, зарахованих до соціального і біологічного факторів (табл. 2).

Таблиця 2

Результати багатофакторного аналізу швидкого прогресування ВІЛ-інфекції за методом Varimax normalized

Аналіз факторів, які впливають на ранній розвиток синдрому виснаження і ВІЛ-енцефалопатії у ВІЛ-інфікованих дітей, проводився за статистичними методами, використаними для аналізу причин, від яких залежить швидкість прогресування ВІЛ-інфекції у дітей, інфікованих шляхом перинатальної трансмісії. Ранній розвиток синдрому виснаження у хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції вірогідно пов'язаний, за нашими даними, із розвинутою стадією захворювання у матері під час вагітності (ВШ 5,30; 95 % ДІ 2,28-12,35), низьким соціально-економічним статусом родини (ВШ 2,46; 95 % ДІ 2,38-13,23), вживанням матір'ю ін'єкційних наркотиків (ВШ 3,07; 95 % ДІ 1,42-6,65), палінням матері під час вагітності (ВШ 4,5; 95 % ДІ 1,91-10,59). Антенатальне порушення фізичного розвитку має більш сильний зв'язок з раннім розвитком синдрому виснаження (ВШ 5,06; 95 % ДІ 2,24-11,43), ніж недоношеність (ВШ 2,72; 95 % ДІ 1,03-7,17). Аналіз зв'язку раннього розвитку синдрому виснаження з клінічними й імунологічними проявами ВІЛ-інфекції на першому році життя продемонстрував статистичну значущість частих інфекційних захворювань (ВШ 20,47; 95 % ДІ 4,74-88,37) та гострих гастроентероколітів (ВШ 3,57; 95 % ДІ 1,56-8,17) на першому році життя і не виявив зв'язку з наявністю імуносупресії. Ознаки, пов'язані з ризиком раннього розвитку синдрому виснаження, були згруповані евристично і шляхом кластерного аналізу. До першої групи увійшли материнські, соціальні фактори та порушення гестаційного і фізичного розвитку. Друга група включала фактори, пов'язані з перебігом і проявами ВІЛ-інфекції. Факторні навантаження усіх ознак, що вивчалися у факторному аналізі, підтвердили їх статистичну значущість.

Евристичне визначення факторів, пов'язаних з раннім розвитком ВІЛ-енцефалопатії, дозволило виділити ознаки, які в подальшому вивчалися методом моно- і багатофакторного аналізу - стать дитини, недоношеність і ЗВУР, перинатальні ушкодження ЦНС й асфіксія, вживання матір'ю ін'єкційних наркотиків і абстинентний синдром у новонародженого, наявність затримки фізичного розвитку та імуносупресії на першому році життя. При аналізі за методом Кендала встановлена асоціація між раннім розвитком ВІЛ-енцефалопатії та недоношеністю (=0,35), тимчасом як ЗВУР і стать дитини не продемонстрували статистичної асоціації. Результати наших досліджень підтвердили дані літератури про негативний вплив вживання ін'єкційних наркотиків матір'ю під час вагітності (=0,25) і абстинентного синдрому у періоді новонародженості (=0,22). Більша статистична значущість абстинентного синдрому у новонароджених із раннім розвитком ВІЛ-енцефалопатії, ніж вживання ін'єкційних наркотиків матір'ю під час вагітності, пояснюється тим, що наявність абстинентного синдрому пов'язана з впливом наркотичних речовин на нервову систему плода під час вагітності та вживанням матір'ю високих доз наркотичних речовин. Статистичний зв'язок, виявлений у дисертаційному дослідженні між перинатальним ушкодженням ЦНС (ВШ 4,21; 95 % ДІ 2,09-8,47), асфіксією у пологах (ВШ 2,22; 95 % ДІ 0,97-5,05) і раннім розвитком ВІЛ-енцефалопатії, можна пояснити тим, що гіпоксія та метаболічні зміни клітин головного мозку роблять їх більш сприйнятливими до ураження ВІЛ. З другого боку, клінічні прояви перинатального ураження ЦНС і ураження нервової системи внаслідок ВІЛ-інфекції посилюють один одного. Серед клінічних проявів ВІЛ-інфекції на першому році життя було виявлено асоціативний зв'язок ВІЛ-енцефалопатії з затримкою фізичного розвитку (=0,47; р<0,005; ВШ 4,97; 95 % ДІ 4,26-26,58). Це можна пояснити тим, що у більшості випадків затримки фізичного і нервово-психічного розвитку наявні спільні причини, у тому числі і соціальні. Окрім того, поганий нутритивний статус чинить значний самостійний негативний вплив на нервово-психічний розвиток дитини першого року життя. У нашому дослідженні не було доведено зв'язку раннього розвитку ВІЛ-енцефалопатії з наявністю імуносупресії. Зв'язок між факторами, пов'язаними із вживанням ін'єкційних наркотиків, а також у групі факторів неінфекційного ураження ЦНС (недоношеність, перинатальне ушкодження ЦНС, асфіксія у пологах) був продемонстрований у кластерному аналізі. Статистична значущість ознак, що вивчалися, як факторів, пов'язаних із раннім розвитком ВІЛ-енцефалопатії, підтверджена вірогідними значеннями факторних навантажень, розрахованих у багатофакторному аналізі.

Отже, моно- і багатофакторний аналіз причин, пов'язаних із швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції, раннім розвитком синдрому виснаження і ВІЛ-енцефалопатії у дітей, інфікованих перинатальним шляхом, дозволив виділити загальні групи факторів, серед яких низький соціально-економічний статус родин і пов'язані з ним шкідливі звички. Ця група має комплексний негативний вплив, сприяє виникненню дефектів антенатального спостереження жінки, створює перешкоди щодо застосування методів профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, є передумовою нехтування батьківськими обов'язками як форми жорстокого поводження з дитиною.

Епідемія ВІЛ-інфекції пов'язана з низкою біоетичних проблем як загальносуспільного, так і особистісного рівня. Біоетичні проблеми, які виникали при медичному спостереженні ВІЛ-інфікованих дітей у досліджуваній когорті, випадки порушення прав дітей та їх батьків чи жорстокого поводження з дитиною були вивчені під час проведення дисертаційного дослідження. У сім'ях активних СІН при медичному спостереженні дітей були задокументовані випадки їх поганого харчування (25,12 %; 95 % ДІ 19,10-30,89 %), дефекти догляду за дитиною (22,71 %; 95 % ДІ 17,27-28,73 %), порушення календаря профілактичних щеплень. На основі наших спостережень, даних аналізу клінічних проявів захворювання у дітей була висунута гіпотеза, що у родинах із низьким соціально-економічним статусом й активних СІН існують умови для нехтування батьківськими обов'язками як форми жорсткого поводження з дітьми, що має негативний вплив на перебіг ВІЛ-інфекції у дітей. Факторний аналіз, проведений у дисертаційному дослідженні, підтвердив цю гіпотезу. Як свідчать отримані нами дані, 68,42 % (95 % ДІ 58,72-77,28 %) родин у досліджуваній когорті, які мали дітей з ВІЛ-інфекцією, потребували соціального супроводу. Призначення ВІЛ-інфікованій дитині ВААРТ може викликати значну кількість специфічних біоетичних проблем, а також поглибити існуючі проблеми, зумовлені соціально-економічними причинами та жорстоким поводженням з дитиною. У 2,4 % (95 % ДІ 0,3-4,5 %) хворих досліджуваної когорти ВААРТ не розпочато своєчасно у зв'язку з тим, що не було отримано інформованої згоди батьків або опікунів. Це розцінено як прояви жорстокого поводження з дитиною. Іншими проявами жорстокого поводження з дитиною у контексті ВААРТ, які зафіксовані у нашому дослідженні, були випадки недотримання призначеного режиму прийому ліків як прояву поганої прихильності до лікування, що призводило до раннього формування резистентності до ліків і неефективності лікування. Оцінка обізнаності медичних працівників (лікарів і медичних сестер) з питань консультування при проведенні ВААРТ і прихильності до неї виявила недостатній рівень знань фокус-групи як зі специфічних питань, які стосуються механізму дії та принципів призначення ліків, так і з навичок консультування.

Оцінка ефективності первинної профілактики пневмоцистної пневмонії у дисертаційному дослідженні виконана методом ретроспективного порівняння клінічних проявів захворювання на першому році життя у групах дітей, яким проводилася (група А) та не проводилася (група Б) профілактика за допомогою TMP/SMX. Вона включала порівняння ризику розвитку пневмоцистної пневмонії, частих інфекційних захворювань, гострих пневмоній, гострих гастроентероколітів й отитів, що рецидивували у хворих груп А і Б, і залежно від швидкості прогресування захворювання. Проводилася оцінка показників зниження абсолютного (АЗР) та відносного ризиків (ЗВР) та кількості хворих, яким здійснювали лікування для отримання позитивного результату (КХЛП). Випадки захворювання на пневмоцистну пневмонію на першому році життя були зафіксовані лише у хворих групи Б. Окрім пневмоцистної пневмонії, висока ефективність TMP/SMX у нашому дослідженні була продемонстрована для зниження захворюваності ВІЛ-інфікованих дітей на першому році життя на гострий рецидивний отит, гострий гастроентероколіт (табл. 3).

Таблиця 3

Ефективність профілактичного прийому TMP/SMX у хворих на ВІЛ-інфекцію першого року життя

Більшість хворих зі швидким прогресуванням захворювання (60,32 %) отримували на першому році життя профілактичне лікування (підгрупа 1А). Порівняно із хворими, які не отримували TMP/SMX (підгрупа 1Б), у них не зафіксовано у нашому дослідженні зниження на першому році життя захворюваності на ГРЗ. Як і у досліджуваній когорті загалом, у групі хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції первинна профілактика пневмоцистної пневмонії продемонструвала високі показники ефективності щодо гострих гастроентероколітів (ЗВР^1А-1Б 42 %; 95 % ДІ 16-61 %), гострих рецидивних отитів (ЗВР^1А-1Б 30 %; 95 % ДІ -15-57 %), гострих пневмоній (ЗВР^1А-1Б 29 %; 95 % ДІ 7-46 %). У групі хворих із повільним і відносно повільним темпом прогресування захворювання первинну профілактику пневмоцистної пневмонії на першому році життя отримували лише 25,69 % дітей (підгрупа 2А). На відміну від хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції, у хворих 2-ї групи за умови відсутності профілактичного прийому TMP/SMX (підгрупа 2Б) захворюваність на ГРЗ була вірогідно вищою, ніж у підгрупі 2А. Більш вираженим у хворих із повільним і відносно повільним темпом прогресування ВІЛ-інфекції, ніж у 1-й групі, був профілактичний ефект TMP/SMX і щодо гострих рецидивних отитів (ЗВР^2А-2Б 71 %; 95 % ДІ 51-83 %), гострих пневмоній (ЗВР^2А-2Б 40 %; 95 % ДІ 30-49 %), гострих гастроентероколітів (ЗВР^2А-2Б 30 %; 95 % ДІ 13-43 %).

Про безпечність профілактичного прийому TMP/SMX свідчила незначна кількість хворих, у яких виникли побічні ефекти. Розвиток тяжкого побічного ефекту (токсичного гепатиту) спостерігався у дитини зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції. У 9,52 % (95 % ДІ 2,52-15,48 %) хворих, які розпочали профілактичний прийом TMP/SMX, були зафіксовані нетяжкі алергічні реакції у вигляді висипки або ексудативної еритеми. Вплив профілактичного прийому препарату на стан кровотворної системи й активність печінкових ферментів було оцінено у віці 12 міс методом порівняння середніх значень кількості еритроцитів, лейкоцитів, лімфоцитів, тромбоцитів, рівня гемоглобіну, активності АсТ і АлТ у хворих груп А і Б. Серед показників, що вивчалися, статистично вірогідна різниця відмічалася лише між кількістю еритроцитів, яка була вищою у хворих, що отримували профілактичне лікування. Не було виявлено вірогідної різниці і при порівнянні середніх значень показників клітинної ланки імунітету. Висока ефективність профілактичного призначення TMP/SMX у хворих досліджуваної когорти, його достатня безпечність стали підґрунтям для включення первинної профілактики пневмоцистної пневмонії в алгоритм медичного спостереження хворих дітей незалежно від клінічного варіанта перебігу ВІЛ-інфекції.

У ході дисертаційного дослідження оцінювали ефективність і безпечність різних схем ВААРТ у 32 ВІЛ-інфікованих дітей, яким лікування було призначено за клінічними й імунологічними показаннями. Вибір стартової схеми лікування враховував тільки схему передачі ВІЛ від матері до дитини, яка була використана. Два препарати стартової схеми у всіх хворих належали до групи НІЗТ. У групі І третій препарат стартової схеми був з групи ННІЗТ (NVP), у групі ІІ комбінована схема включала препарат з групи ІП (нельфінавір). Моніторинг ефективності лікування полягав у оцінці динаміки показників фізичного та нервово-психічного розвитку, клінічного стану дитини. Імунологічна ефективність оцінювалася під час вивчення динаміки відносної кількості CD4⁺-лімфоцитів. Оцінка безпечності лікування проводилася на підставі визначення та реєстрації побічних ефектів. У перші 3-9 міс від початку ВААРТ відмічалося однаково суттєве поліпшення клінічного стану хворих обох груп, про що свідчило зменшення захворюваності на інфекційні хвороби, у тому числі й опортуністичні. Однак у хворих групи ІІ відмічалася більш значуща позитивна динаміка показників фізичного розвитку. У цілому, за нашими даними, у хворих обох груп динаміка маси тіла була більш вираженою, ніж динаміка зросту. Через 21 міс після початку лікування показники маси тіла у більшості хворих із групи ІІ досягли 25-го процентиля, тимчасом як у групі І у більшості хворих їх значення не перевищували 10-й процентиль. Наприкінці періоду спостереження показники зросту у більшості хворих групи І перевищували 3-й процентиль, у хворих групи ІІ - 5-й процентиль. У переважної більшості хворих обох груп проведення ВААРТ супроводжувалося значним прискоренням темпів нервово-психічного розвитку, позитивною динамікою когнітивних функцій. У 2 дітей (по одній з кожної групи) відсутність позитивної динаміки психомоторного розвитку була зумовлена наявністю органічного ураження ЦНС. Як свідчать отримані нами дані, поряд із клінічною ефективністю, у хворих обох груп через 3-9 міс після початку лікування була зафіксована і його імунологічна ефективність, про що свідчило вірогідне збільшення відносної кількості CD4⁺-лімфоцитів. Протягом усього терміну спостереження між середніми значеннями показників відносної кількості CD4⁺-лімфоцитів у хворих груп І та ІІ не було вірогідної різниці. У 16,7 % (95 % ДІ 4,48-44,09 %) хворих із групи І після 20-48 тиж проведення ВААРТ було виявлено її неефективність, у зв'язку з чим препарати першої лінії було відмінено і призначена друга лінія ВААРТ. У групі ІІ клінічна й імунологічна неефективність лікування була виявлена у 10 % (95 % ДІ 2,79-30,10 %) хворих через 16-22 тиж лікування, що також стало підставою для переходу на другу схему ВААРТ. Імовірность розвитку неефективності лікування була вищою у хворих із групи І, ніж у дітей групи ІІ (ВШ ^І-ІІ 3,4; 95 % ДІ 1,5-24,4).

Для обґрунтування диференційованого підходу до використання лікувального харчування ВІЛ-інфікованим дітям раннього віку у межах дисертаційного дослідження було проведено вивчення впливу застосування молочної суміші для штучного вигодовування з підвищеним вмістом білка на антропометричні показники хворих. Дітей у віці 5-6 міс, що мешкають у будинку дитини, з підтвердженим діагнозом ВІЛ-інфекції, які не отримували ВААРТ, протягом 3 міс годували лікувальною молочною сумішшю із підвищеним вмістом білка і високою калорійністю. Групу порівняння утворили ВІЛ-інфіковані діти, позбавлені батьківської опіки, цього ж віку, яких протягом періоду спостереження годували сумішшю для штучного вигодовування. На початку дослідження антропометричні показники хворих обох груп не мали суттєвих відмінностей. Через 3 міс середні значення маси тіла, зросту, окружності груді, плеча і стегна у групі ВІЛ-інфікованих дітей, яких вигодовували сумішшю із підвищеним вмістом білка і високою калорійністю, були вірогідно вищими, ніж у групі хворих, які отримували звичайну суміш. При оцінці за процентильними шкалами у групі дітей, яких годували висококалорійною сумішшю з підвищеним вмістом білка, показники фізичного розвитку коливалися між 10-м і 25-м процентилем, тимчасом як у групі, яку годували звичайною сумішшю, через 3 міс вигодовування антропометричні показники, як і на початку дослідження, коливалися між 3-м і 10-м процентилями. Середні показники кількості еритроцитів, гемоглобіну, кольорового показника крові та питомої ваги сечі не мали вірогідної різниці на початку дослідження в обох групах. Наприкінці дослідження вірогідних відмінностей показників, що вивчалися, між дітьми обох груп виявлено не було. Збалансований склад вітамінів і мікроелементів у обох молочних сумішах запобігає розвитку анемії у ВІЛ-інфікованих дітей. Отже, висококалорійна суміш із підвищеним вмістом білка мала у нашому дослідженні доведений позитивний вплив на фізичний розвиток ВІЛ-інфікованих дітей першого року життя, які не отримували ВААРТ. Її доцільно призначати хворим зі значеннями антропометричних показників нижче 10-го процентиля для запобігання негативному впливу білково-енергетичної недостатності на прискорення прогресування імуносупресії.

Отримані у ході дисертаційного дослідження дані свідчать, що дітям, народженим із порушенням фізичного або гестаційного розвитку, і новонародженим із перинатальними ураженнями ЦНС перше дослідження ДНК ВІЛ за методом ПЛР доцільно проводити у перші 48 год життя для встановлення можливого факту антенатального інфікування, диференціації ґенезу ураження ЦНС. Такий підхід до ранньої діагностики ВІЛ-інфекції дозволить виділити окремі групи диспансерного спостереження ВІЛ-інфікованих дітей. До першої групи входять діти з доведеним антенатальним інфікуванням, у яких, за нашими даними, підвищений ризик швидкого прогресування інфекції та смерті протягом першого року життя, а до другої групи - діти з порушенням фізичного та/або гестаційного розвитку і хворі з перинатальним ураженням ЦНС у зв'язку з доведеним впливом зазначених факторів на ризик швидкого прогресування ВІЛ-інфекції та раннього розвитку синдрому виснаження і ВІЛ-енцефалопатії. Наступним напрямком оптимізації підходу до медичного спостереження дітей, інфікованих ВІЛ перинатальним шляхом, є визначення потреб родин ВІЛ-інфікованих дітей у соціальному супроводі. Факторний аналіз, проведений у нашому дисертаційному дослідженні, підтвердив важливу роль групи соціальних факторів, які діють як анте-, так і постнатально, у швидкому прогресуванні захворювання, формуванні резистентності до ВААРТ тощо. Організація соціального супроводу родин ВІЛ-інфікованих дітей сприятиме запобіганню усім формам жорстокого поводження з дитиною. Отримані нами дані свідчать про високу ефективність і достатню безпечність профілактичного застосування TMP/SMX, який потрібно призначати усім хворим на ВІЛ-інфекцію першого року життя, незалежно від темпів прогресування захворювання і ступеня імуносупресії. Призначення лікувального харчування ВІЛ-інфікованим дітям раннього віку є важливою складовою частиною медичного спостереження цієї категорії хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено нове розв'язання наукової проблеми - оптимізація медичного спостереження і лікування дітей з ВІЛ-інфекцією, інфікованих перинатальним шляхом, з розробкою диференційованого підходу до прогнозування перебігу захворювання, профілактики опортуністичних інфекцій, призначення лікувального харчування і антиретровірусної терапії на основі вивчення природного перебігу та факторів прогресування захворювання.

1. Швидке прогресування ВІЛ-інфекції у розвинуті стадії (ІІІ та IV, ВООЗ, 2006 р.) на першому році життя спостерігається у 30,43 % (95 % ДІ 23,76-36,24 %) дітей, інфікованих шляхом перинатальної трансмісії, найчастішими проявами чого є тяжка затримка фізичного і нервово-психічного розвитку. У 71,50 % (95 % ДІ 65,88-78,12 %) ВІЛ-інфікованих дітей захворювання прогресує у розвинуті стадії відносно повільно (від 1 до 3 років) і повільно (від 3 до 5 років); у 7,97 % (95 % ДІ 4,30-11,70 %) хворих перебіг захворювання визначений як тривало прогресуючий у зв'язку з наявністю мінімальних клінічних проявів ВІЛ-інфекції та відсутністю імуносупресії у віці 5 років. Повільне прогресування супроводжується розвитком специфічних для ВІЛ-інфекції опортуністичних захворювань, пухлин і станів.

2. Для прогнозування швидкого перебігу захворювання на першому році життя високу діагностичну чутливість мають кандидоз у віці від 0 до 3 міс (ДЧ 0,94; ДС 0,34), затримка нервово-психічного розвитку (ДЧ 0,87; ДС 0,49) у перші 6 міс життя та спленомегалія (ДЧ 0,86; ДС 0,72). Високоспецифічними для прогнозування є захворювання на синусит або етмоїдит (ДЧ 0,06; ДС 0,98), інфекційні захворювання сечових шляхів (ДЧ 0,05; ДС 0,98), захворювання, спричинені групою герпесвірусів у перші 3 міс життя (ДЧ 0,11; ДС 0,98), збільшення привушних слинних залоз (ДЧ 0,02; ДС 0,99), інфекційні ураження шкіри (ДЧ 0,29; ДС 0,94), лейко-, лімфо- та гранулоцитопенія (ДЧ 0,04 - 0,13; ДС 0,97-1).

3. Доведене антенатальне інфікування асоціюється зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції (ВШ 9,14; 95 % ДІ 2,49-33,53), розвитком на першому році життя генералізованих бактеріальних інфекцій (ВШ 14,69; 95 % ДІ 3,45-62,51), підвищеною смертністю (ВШ 9,19; 95 % ДІ 2,86-29,52).

4. Встановлені патогенетичні імунологічні особливості у дітей, інфікованих ВІЛ перинатальним шляхом, залежно від характеру перебігу демонструють, що імуносупресія на першому році життя спостерігається вірогідно частіше у хворих зі швидким прогресуванням захворювання (ВШ 4,44; 95 % ДІ 1,34-14,77) та супроводжується значними порушеннями гуморальної ланки імунітету - гіпоімуноглобулінемією, підвищенням рівнів імуноглобулінів G, M, A

5. Перебіг ВІЛ-інфекції при перинатальному інфікуванні характеризується високим рівнем вірусного навантаження, який у середньому на першому році життя становив 487 294 копій у 1 мл плазми крові (95 % ДІ 6241-980 830). Швидке прогресування ВІЛ-інфекції супроводжується активною реплікацією вірусу, високими (понад 100 000 копій у 1 мл плазми крові) значеннями вірусного навантаження, які спостерігаються вірогідно частіше у хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції (ВШ 5,87; 95 % ДІ 1,08-32,00).

6. Три групи факторів - біологічні, соціальні та материнські - впливають на швидкість прогресування ВІЛ-інфекції у дітей. До групи біологічних факторів входять ЗВУР (ВШ 8,17; 95 % ДІ 4,19-15,89) і недоношеність (ВШ 2,08; 95 % ДІ 1,03-4,64). Група соціальних факторів включає низький соціально-економічний рівень родини (ВШ 4,85; 95 % ДІ 2,57- 9,13), паління (ВШ 6,26; 95 % ДІ 3,21- 12,19) та вживання ін'єкційних наркотиків під час вагітності (ВШ 4,18; 95 % ДІ 2,21-7,91). Розвинуті стадії ВІЛ-інфекції (ВШ 5,79; 95 % ДІ 2,50-13,37) і ЗПСШ (ВШ 3,41; 95 % ДІ 1,73-6,75) під час вагітності у матері об'єднані у групу материнських факторів. Найбільш статистично значущою є група соціальних факторів, які впливають на ризик швидкого прогресування ВІЛ-інфекції як анте-, так і постнатально (факторне навантаження 0,81).

7. Соціальні фактори впливають на ранній розвиток синдрому виснаження і ВІЛ-енцефалопатії і мають найвищі значення модулів факторного навантаження (>0,85) у багатофакторному аналізі. Серед соціальних факторів пренатальна експозиція вживання ін'єкційних наркотичних речовин є найбільш значущим фактором раннього розвитку ВІЛ-енцефалопатії (факторне навантаження 0,85).

8. Медичне спостереження дітей з ВІЛ-інфекцією і проведення їм лікування ускладнюються біоетичними проблемами, пов'язаними з особливостями епідемії ВІЛ-інфекції, низьким соціально-економічним рівнем сімей, порушенням прав дітей і випадками жорстокого поводження з ними. Низький соціально-економічний рівень сімей дітей з ВІЛ-інфекцією, який спостерігався у 43,53 % випадків, має доведений вплив на швидке прогресування захворювання, ранній розвиток синдрому виснаження та ВІЛ-енцефалопатії. Особливо тяжкі порушення прав дитини спостерігалися у сім'ях активних споживачів ін'єкційних наркотиків, у яких були задокументовані випадки поганого харчування дітей (25,12 %; 95 % ДІ 19,10-30,89 %), дефекти догляду за дитиною (22,71 %; 95 % ДІ 17,27-28,73 %); 68,42 % (95 % ДІ 58,72-77,28 %) родин дітей з ВІЛ-інфекцією мали потребу у соціальному супроводі.

9. Профілактичне призначення ВІЛ-інфікованим дітям першого року життя TMP/SMX, незалежно від клінічного перебігу захворювання і ступеня імуносупресії, запобігає захворюванню на пневмоцистну пневмонію, на 46 % знижує захворюваність на рецидивний отит (АЗР - 0,26; 95 % ДІ 0,12-0,40; КХЛП - 4, 95 % ДІ 3-8), на 35 % - на гострий гастроентероколіт (АЗР - 0,30; 95 % ДІ 0,18-0,42; КХЛП - 3, 95 % ДІ 2-5), на 23 % - на гостру пневмонію (АЗР - 0,22; 95 % ДІ 0,13-0,31; КХЛП - 5, 95 % ДІ 3-8). Первинна профілактика пневмоцистної пневмонії є високоефективною як у хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції, так і з повільним і відносно повільним темпом прогресування захворювання, демонструє достатню безпечність.

10. Призначення антиретровірусного лікування демонструє достатню ефективність протягом 23 міс у хворих із різними темпами прогресування захворювання. Імовірність неефективності лікування у 3,4 разу вища (95 % ДІ 1,5-24,3) за призначення ВААРТ із використанням препаратів із групи ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази, ніж із препаратами з групи інгібіторів протеази.

11. Розроблений диференційований комплексний підхід до медичного спостереження дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію, інфікованих перинатальним шляхом, який включає раннє визначення і прогнозування темпів прогресування захворювання на першому році життя, проведення профілактики опортуністичних захворювань, лікувального харчування і антиретровірусної терапії, організацію соціального супроводу, дозволяє своєчасно призначити лікування, запобігає розвитку синдрому виснаження і ВІЛ-енцефалопатії, покращує показники фізичного розвитку (ВШ 2,34 95 % ДІ 1,23 - 3,45) і якість життя та знижує смертність дітей від ВІЛ-інфекції.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Встановлення інфекційного статусу дітям, народженим ВІЛ-інфікованими жінками, із порушеннями фізичного і гестаційного розвитку та з перинатальними ураженнями ЦНС необхідно починати у перші 48 год життя за допомогою визначення в крові дитини ДНК ВІЛ за методом ПЛР для виявлення хворих з антенатальним інфікуванням і групи ризику розвитку ВІЛ-енцефалопатії.

2. Медичне спостереження дітей з підтвердженим діагнозом ВІЛ-інфекції повинно включати раннє визначення прогнозу темпів прогресування захворювання, оцінку ризику швидкого прогресування захворювання, раннього розвитку синдрому виснаження і ВІЛ-енцефалопатії.

3. Оцінка стану імунної системи у ВІЛ-інфікованих дітей має бути комплексною, включати визначення відносної кількості CD4⁺-лімфоцитів методом проточної цитофлюориметрії, абсолютної кількості лімфоцитів, CD4⁺-лімфоцитів, CD8⁺-лімфоцитів, співвідношення CD4⁺/CD8⁺, рівнів імуноглобулінів у сироватці крові. Комплексний підхід з урахуванням вірусного навантаження дозволить максимально точно прогнозувати ризик прогресування захворювання, диференційовано підійти до призначення ВААРТ.

4. Для запобігання впливу біоетичних проблем на перебіг ВІЛ-інфекції у дітей, інфікованих перинатальним шляхом, рекомендується проводити визначення потреби у соціальному супроводі родин та його організацію.

5. ВІЛ-інфікованим дітям першого року життя із значеннями антропометричних показників нижче 10-го процентиля для запобігання негативному впливу білково-енергетичної недостатності на прискорення прогресування імуносупресії доцільно призначати лікувальне вигодовування висококалорійними молочними сумішами із підвищеним вмістом білка.

6. ВІЛ-інфікованим дітям у віці 4-6 тиж рекомендується призначати первинну профілактику пневмоцистної пневмонії препаратом TMP/SMX у дозі 5 мг/кг маси тіла на добу тричі на тиждень протягом 1 року незалежно від темпів прогресування захворювання та ступеня імуносупресії.

7. У хворих зі швидким прогресуванням ВІЛ-інфекції та/або високим ризиком розвитку СНІДу у наступні 12 міс (більш ніж 20 %) рекомендовані стартові схеми ВААРТ повинні містити препарати з групи ІП. У хворих із ВІЛ-енцефалопатією або високим ризиком її розвитку у складі стартових схем рекомендовано застосовувати ZDV.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. ВИЧ-инфекция в перинатологии / В. Н. Запорожан, Н. Л. Аряев, Н. В. Котова, Н. Н. Низова, С. П. Посохова, Е. А. Старец ; под ред. В. Н. Запорожана, Н. Л. Аряева. - К. : Здоров'я, 2000. - 187 с. (Підготувала розділ монографії.)

2. Аряєв М. Л. Облік та ведення дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками / М. Л. Аряєв, Н. В. Котова, О. О. Старець // Перинатологія та педіатрія. - 2002. - № 2. - С. 53-58. (Здійснила пошук літератури, розробила підрозділи карт обліку та ведення.)

3. Опыт использования молочной смеси “NAN”, обогащенной нуклеотидами, в питании ВИЧ-инфицированных детей / Н. Л. Аряев, Н. В. Котова, Е. А. Старец, Л. Е. Каплина, О. П. Зброжик, И. В. Сергеева, В. А. Карташова, Е. А. Гуриенко // Современная педиатрия. - 2004. - № 3 (4). - С. 99-102. (Провела пошук літератури, аналіз антропометричних показників ВІЛ-інфікованих дітей, зробила висновки.)

4. Котова Н. В. Диагностическая чувствительность и специфичность клинических проявлений и лабораторных методов исследования у детей раннего возраста, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами / Н. В. Котова, Е. А. Старец // Современная педиатрия. - 2006. - № 2 (11). - С. 113-117. (Обрала напрямок і дизайн дослідження, здійснила збирання, обробку й аналіз даних у дітей з ВІЛ-інфекцією, зробила висновки.)

5. Котова Н. В. Выбор и оценка эффективности схем антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции у детей с учетом режима профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку / Н. В. Котова, Е. А. Старец // Здоровье женщины. - 2006. - № 2 (26). - С. 164-167. (Провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних.)

6. Старець О. О. Оцінка нервово-психічного розвитку і ранніх ознак енцефалопатії у дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих жінок / О. О. Старець, Н. В. Котова // Перинатологія та педіатрія. - 2006. - № 2 (26). - С. 87-89. (Провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних у ВІЛ-інфікованих дітей.)

7. Старець О. О. Етико-соціальні проблеми у веденні дітей з ВІЛ-інфекцією/ О.О. Старець // Інтегративна антропологія. - 2006. - № 2 (8). - С. 32 - 35. (Виконала самостійно.)

8. Старец Е.А. Клиника ВИЧ-инфекции у детей с быстрым прогрессированием заболевания при перинатальном пути инфицирования/ Е.А.Старец// Здоровье женщины. - 2006. - №3(27). - С. 247 - 249. (Виконала самостійно.)

9. Котова Н. В. Аналіз причин смертності дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками в Одеський області в 2000-2004 роках / Н. В. Котова, О. О. Старець // Одеський медичний журнал. - 2006. - № 4 (96). - С. 58-61. (Обрала напрямок і дизайн дослідження, провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних.)

10. Котова Н. В. Оцінка інформованості та алгоритм консультування з питань вигодовування дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, та харчування дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД / Н. В. Котова, О. О. Старець // Клінічна та експериментальна патологія. - 2006. - Т. 5, № 3. - С. 110-115. (Обрала напрямок і дизайн дослідження, провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних про вигодовування дітей з ВІЛ-інфекцією.)

11. Старець О. О. Оцінка стану клітинного імунітету на першому році життя у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками / О. О. Старець, Н. В. Котова // Перинатологія та педіатрія - 2006. - № 3 (27). - С. 113-115. (Провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних у дітей з ВІЛ-інфекцією.)

12. Аряєв М. Л. Зникнення материнських антитіл до ВІЛ у дітей раннього віку, народжених ВІЛ-інфікованими жінками / М. Л. Аряєв, Н. В. Котова, О. О. Старець // Досягнення біології та медицини. - 2006. - № 2 (8). - С. 30-35. (Обрала дизайн дослідження, провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних.)

13. Котова Н. В. Оцінка інформованості та роль консультування при уточненні ВІЛ-статусу у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками / Н. В. Котова, О. О. Старець // Одеський медичний журнал. - 2006. - № 5 (97). - С. 27-30. (Обрала напрямок і дизайн дослідження, провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних.)

14. Аряєв М. Л. Біоетичні проблеми при веденні дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками / М. Л. Аряєв, Н. В. Котова, О. О. Старець // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 5 (417). - С. 5-9. (Провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних про дітей з ВІЛ-інфекцією.)

15. Старець О. О. Фактори прогресування ВІЛ-інфекції у дітей / О. О. Старець// Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 6 (418). - С. 39-41. (Виконала самостійно.)

16. Котова Н. В. Діагностична цінність дослідження генетичного матеріалу ВІЛ методом полімеразної ланцюгової реакції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками / Н. В. Котова, О. О. Старець // Одеський медичний журнал. - 2006. - № 6 (98). - С. 38-41. (Обрала напрямок і дизайн дослідження, провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних.)

17. Котова Н. В. Фізичний розвиток дітей першого року життя, народжених від ВІЛ-інфікованих жінок / Н. В. Котова, О. О. Старець // Перинатологія та педіатрія. - 2006. - № 4 (28). - С. 111-116. (Обрала напрямок і дизайн дослідження, провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних у дітей з ВІЛ-інфекцією.)

18. Алгоритм медицинского наблюдения детей раннего возраста, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами / Н. Л. Аряев, Н. В. Котова, Е. А. Старец, Н. Я. Жилка // Здоровье женщины. - 2006. - № 4 (28). - С. 217-222. (Провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних, зробила висновки, розробила рекомендації щодо схеми уточнення ВІЛ-статусу и ведення дітей з ВІЛ-інфекцією.)

19. Старець О. О. Тромбоцитопенія при ВІЛ-інфекції у дітей / О. О.Старець// Одеський медичний журнал. - 2007. - № 1 (99). - С. 63 - 65. (Виконала самостійно.)

20. Старец Е. А. Анализ факторов, влияющих на темпы прогрессирования ВИЧ-инфекции у детей / Е.А.Старец // Перинатология и педиатрия. - 2007. - 1 (29). - С. 14 - 18. (Виконала самостійно.)

21. Котова Н. В. Діагностична ефективність визначення кількості CD3⁺- і CD4⁺-Т-лімфоцитів у дітей раннього віку, народжених ВІЛ-інфікованими жінками / Н. В. Котова, О. О. Старець // Буковинський медичний вісник. - 2007. - Т. 11, № 1. - С. 30-33. (Провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних у дітей з ВІЛ-інфекцією.).

22. Диференційований підхід до вигодовування на першому році життя ВІЛ-інфікованих дітей / М. Л. Аряєв, Н. В. Котова, О. О. Старець, Л. Є. Капліна, О. П. Зброжик, І. В. Сергєєва // Современная педиатрия. - 2007. - № 1 (14). - С. 147-150. (Провела пошук літератури, аналіз даних, зробила висновки.)

23. Перинатальні і педіатричні проблеми ВІЛ-інфекції / М. Л. Аряєв, А. О. Загарін, Н. В. Котова, О. І. Пенін, О. О. Старець, // СПИД, СНІД, AIDS. - 1999. - № 3. - С. 26-27. (Провела пошук літератури, аналіз і узагальнення даних.)

24. Аряев Н. Л. Высокоактивная антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции у детей / Н. Л. Аряев, Н. В. Котова, Е. А. Старец // Мистецтво лікування. - 2005. - № 2 (18). - С. 54-59. (Провела пошук літератури, аналіз і узагальнення даних.)

25. Аряев Н. Л. Выполнение международной программы ТАCIS LIEN: " Ведение ВИЧ-инфицированных и система профилактики" / Н. Л. Аряев, Н. В. Котова, Е. А. Старец // Перинатальні інфекції - сучасний погляд : наук.-практ. конф. (Київ, 14-15 груд. 1999 р.) : матеріали. - К. : Редакція газети " Ваше здоров'я" , 1999. - С. 1-2. (Провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних.)

26. Аряев Н. Л. Ведение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и перспективы лечения ВИЧ-инфицированных детей в Украине / Н. Л. Аряев, Н. В. Котова, Е. А. Старец // Актуальні питання інфекційних захворювань у дітей : наук.-практ. конф. (Одеса, 2-3 жовт. 2001 р.) : матеріали. - Одеса, 2001. - С. 11-12. (Провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних.)

27. Аряев Н. Л. Перспективы лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом детей в Украине / Н. Л. Аряєв, Н. В. Котова, Е. А. Старец // ВІЛ-інфекція та СНІД в Україні : наук.-практ. конф. (Київ, 30-31 трав. 2001 р.) : зб. матеріалів. - К. : Медінфоцентр " Вектор" , 2001. - С. 171. (Провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних.)

28. Учет и ведение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами / Н. Л. Аряев, Н. В. Котова, Е. А. Старец, О. И. Пенин // ВІЛ-інфекція та СНІД в Україні : наук.-практ. конф. (Київ, 30-31 трав. 2001 р.) : зб. матеріалів. - К. : Медінфоцентр " Вектор" , 2001. - С. 165. (Провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних.)

29. Аряев Н. Л. Оценка и ведение новорожденных детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами / Н. Л. Аряев, Н. В. Котова, Е. А. Старец // Питання імунології в педіатрії : 2-га Всеукраїнська наук.-практ. конф. (Київ, 18-20 вер. 2002 р.) : тези доп. // Перинатологія та педіатрія. - 2002. - № 3. - С. 82. (Провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних.)

30. Babies born to HIV infected women in Odessa region, Ukraine / V. Zaporozhan, N. Aryaev, N. Kotova, E. Starets // XIV International AIDS conference (Barcelona, 7-12 July 2002) : Abstracts. - By Monduzzi Editor S.p.A-MEDIMOND Inc. - Barcelona, 2002. - Vol. 2. - Р. 379-382. - Abstract C708S9434. (Провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних.)

31. Prevention of HIV transmission from mother-to-child in developing countries/ N. Aryaev, V. Zaporozhan, N. Kotova, E. Starets, R. Malyuta // Malaysian Public Health Association Conference (Kuala Lumpur, 22-23 October 2004) : Abstracts. - Kuala Lumpur, 2004 // Malaysian Journal of Public Health Medicine. - 2004. - Vol. 4 (suppl 2). - Р. 7. - Abstract CS 4-2 (Провела пошук літератури, збирання і аналіз даних.)

32. Аряев Н. Л. Теория и практика профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку / Н. Л. Аряев, Н. В. Котова, Е. А. Старец // Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі : 2-й з'їзд педіатрів України (Київ, 7-10 груд. 2004 р.) : матеріали. - К., 2004. - С. 230-231. (Провела узагальнення даних літератури.)

33. Котова Н. В. Физическое развитие на первом году жизни детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами / Н. В. Котова, Е. А. Старец // Первая конференция по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, 15-17 мая 2006 г.) : сб. материалов. - М., 2006. - С. 107. (Провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних у дітей з ВІЛ-інфекцією.)

34. Котова Н. В. Роль консультирования при медицинском наблюдении детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами / Н. В. Котова, Е. А. Старец // Первая конференция по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, 15-17 мая 2006 г.) : сб. материалов. - М., 2006. - С. 108. (Провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних у дітей з ВІЛ-інфекцією.)

35. Aryayev M. Natural course of HIV-infection in perinatally exposed children in Ukraine / M. Aryayev, O. Starets // For the Health and Well-being of Our Children : 25^th International Congress of Pediatrics (Athens, 25-30 August 2007) : Abstracts. - Athens, 2007. - P. 130. - Abstract PP0534. (Провела пошук літератури, збирання, обробку й аналіз даних.)

36. Аряев Н. Л. Практическое руководство по кормлению младенцев, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами / Н. Л. Аряев, Н. В. Котова, Е. А. Старец ; под ред. В. Н. Запорожана. - American International Health Alliance, 2002. - 44 с. (Провела пошук літератури, аналіз і узагальнення даних.)

37. Aryaev N. L. Practical Guide for Feeding Infants Born to HIV-Positive Women / N. L. Aryaev, N. V. Kotova, E. A. Starets ; еd. by V. Zaporozhan. - 2-d еd. - American International Health Alliance, 2005. - 39 p. (Провела пошук літератури, аналіз і узагальнення даних.)

38. Організація медичної допомоги та догляду за ВІЛ-інфікованими у дошкільних і загальноосвітніх навчальних закладах : метод. рекомендації / упоряд.: М. Л. Аряєв, А. М. Щербінська, Н. В. Котова, О. О. Старець, Р. О. Мойсеєнко, О. Ф. Коваленко, І. Є. Сапуга ; затв. наказом МОЗ України від 29.11.2002 р. № 448. - К. : МОЗ України, 2002. - 19 с. (Провела пошук літератури, аналіз і узагальнення даних.)

39. Клінічний протокол антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дітей / упоряд.: Н. В. Котова, О. О. Старець ; затв. наказом МОЗ України від 12.12.2003 р. № 580. - МБФ " Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні" , 2004. - 64 с. (Провела пошук літератури, аналіз і узагальнення даних.)

40. Система діагностики ВІЛ-інфекції у немовлят : метод. рекомендації / Упоряд. : Н. В. Котова, О. О. Старець ; затв. наказом МОЗ України від 21.06.2005 р. № 301. - К. : МОЗ України, 2005. - 32 с. (Провела пошук літератури, аналіз і узагальнення даних.)

41. Клінічний протокол з антиретровірусного лікування та здійснення медичного спостереження за дітьми, хворими на ВІЛ-інфекцію / упоряд.: С. В. Комар, Н. В. Котова, О. О. Старець ; затв. наказом МОЗ України від 13.04.2007 р. № 182. - К. : МОЗ України, 2007. - 54 с. (Провела пошук літератури, аналіз і узагальнення даних.)