Вибір методу хірургічного лікування гастродуоденальних виразок у хворих з високим ризиком остеопорозу

У пацієнтів ІІІ групи показники градієнта скорочення шлунка, частоти перистальтичних хвиль, амплітуди і періоду напіввиведення були значно знижені, порівняно з контрольними значеннями (p<0,001). Порівнюючи показники найближчого (до 3 років) і віддаленого (більше 3 років) періодів, ми переконалися, що результати віддаленого періоду вже були значно збільшеними (р<0,05), але порівняно з контрольними значеннями ще були меншими, проте вже з меншою різницею, ніж раніше (р<0,01 проти p<0,001).

Ще глибші зміни виявлено у хворих після резекції шлунка за Більрот-ІІ: показники градієнта скорочення шлунка, частоти перистальтичних хвиль, амплітуди і періоду напіввиведення були значно знижені (р<0,01 і р<0,001). При порівнянні показників найближчого і віддаленого періодів стверджено, що показники градієнта скорочення шлунка збільшувалися у віддаленому періоді, але неістотно (p>0,05). Показник градієнта скорочення у віддаленому післяопераційному періоді ще збільшився на 23,4 % (р<0,05).

Віддалені результати операційного лікування ВХ в групах оцінювали за шкалою A. Visick у модифікації Ю.Т. Коморовського. З'ясувалося, що у хворих, оперованих зі застосуванням методики ОЗ і ОЩО, відмінні результати виявлено у 47,5 % пацієнтів; після застосування методики за Більрот-І - у 27,8 %, а після застосування методики за Більрот-ІІ пацієнтів з відмінними результатами не було. Добрі результати після ОЗ і ОЩО були у 36,1 %, після методики за Більрот-І - у 45,9 %, за Більрот-ІІ - у 44,0 % пацієнтів. Із задовільними результатами були, відповідно, 13,1; 16,4 і 36,0 %, незадовільними - 3,3, 6,6 і 14,0 %. Пацієнтів із поганими результатами у ІІ групі не було. У ІІІ і IV групах вони сягали 3,3 і 6,0 %.

Таким чином, у 83,6 % пацієнтів, оперованих зі застосуванням методики ОЗ і ОЩО, стверджено відмінні і добрі результати. Після застосування методик Більрот-І і Більрот-ІІ, відповідно - у 73,7 і 44,0 %. Задовільних, незадовільних і поганих результатів після резекційних методів було на 10,2 - 30 % більше, ніж після ОЗ і ОЩО. У пацієнтів із відмінними і добрими результатами МЩКТ була збережена, здебільшого, в нормі; у пацієнтів із задовільними, незадовільними і поганими результатами стверджено остеодефіцит.

У II, III і IV групах у 46 пацієнтів із відмінними й у 94 - із добрими результатами нормальний стан кісткової тканини виявлено, відповідно у 84,8 і 76,6 % пацієнтів; у 15,2 і 23,4 % оперованих стверджено остеодефіцит. При задовільних, незадовільних і поганих результатах кількість пацієнтів з остеодефіцитом сягала 83,3-100 %.

Наведені дані про вплив на структурно-функціональний стан кісткової тканини різних методів операційного лікування хворих на ВХШ і ДПК свідчать про необхідність особливо уважного підходу до вибору методу хірургічного лікування ВХ в осіб з високим ризиком розвитку остеопорозу.

Виходячи з результатів клінічних досліджень, ми запропонували алгоритм вибору методу хірургічного лікування ускладнених гастродуоденальних виразок в осіб з високим ризиком розвитку остеопенічного синдрому.

Враховуючи думку Л.Я. Ковальчука і співавт. (1997, 2004) та інших авторів (Ю.М. Футуйма, 2007), а також результати нашого вивчення стану кісткової тканини прооперованих пацієнтів, ми прийшли до висновку про те, що оптимальним методом операції у пацієнтів із ускладненою ВХШ із локалізацією виразки в середній і нижній третині шлунка і поєднаною із остеопенією є СПВ+ПРІС за методом Л.Я. Ковальчука: як уже було вказано, із 15 обстежених нами пацієнтів у 9 (60,0 % ) в середньому, через (9,22±2,56) років після цієї операції виявлено нормальний стан кісткової тканини, у інших - 6 (40,0 %) - стверджено остеодефіцит. Тобто, цей результат за збереженням МЩКТ в нормі був найвищим у порівнянні з будь-якою іншою операцією на шлунку.

Наступною оптимальною методикою операційного лікування шлункових виразок із локалізацією у середній і нижній третині вважаємо надпілоричну резекцію шлунка за Макі-Шалімовим. Цей метод більше зберігає фізіологічні функції шлунка, ніж метод Більрот-І і перешкоджає розвитку постгастрорезекційних синдромів, які в більшості випадків сприяють розвитку остеопенії.

Наступний метод лікування хворих з ускладненими шлунковими і дуоденальними (І і ІІІ тип) виразками у поєднанні з остеопенічним синдромом є резекція шлунка за методом Більрот-І. Незважаючи на критику терапевтів-гастроентерологів, безліч різновидів і модифікацій цього методу дозволяють застосовувати його в різних ситуаціях (пенетрація, кровотеча, перфорація, малігнізація виразки). Основною її перевагою, порівняно зі способом Більрот-ІІ, є безперечна фізіологічність.

При ускладнених препілоричних виразках (ІІІ тип) хворим із остеопенічним синдромом рекомендуємо резекцію шлунка за Більрот-І або Більрот-ІІ, хоча стан кісткової тканини після способу Більрот-ІІ гірший, ніж після способу Більрот-І, про що свідчать такі дані: після застосування способу Більрот-ІІ у 76 (76,0 %) хворих зі 100 обстежених виявлено остеодефіцитний стан. Але спосіб Більрот-ІІ ще не втратив свого значення при лікуванні ускладненої ВХ: до нього вдаються вимушено тоді, коли накладання співустя за Більрот-І утруднене або технічно неможливе.

При комбінованих виразках (ІІ тип) у поєднані з остеопенічним синдромом хворим рекомендується висічення виразки ДПК, дуоденопластика (пілородуоденопластика); СПВ+ПРІС і тільки в окремих випадках - резекція шлунка за Більрот-ІІ.

Особливий інтерес викликає проблема хворих з ускладненою виразкою ДПК і синдромом остеопенії. При аналізі результатів денситометричного обстеження всіх прооперованих пацієнтів виявлено одну закономірність: чим більші обсяг операції або частина шлунка, яку видаляють, тим частіше в оперованих діагностують остеодефіцит.

Тому, на наш погляд, оптимальним методом при перфоративних і ускладнених кровотечею виразках ДПК, навіть із компенсованим стенозом, є ушивання або висічення виразки (можна комбінувати зі СПВ), особливо у хворих молодого і середнього віку.

Особливого підходу вимагають суб- і декомпенсовані стенози: якщо стеноз органічний і наростає, незалежно від стадії, хворому показана резекція шлунка (Більрот-І або Більрот-ІІ).

В ранній період після всіх оперативних втручань обов'язковим є призначення препарату “Кальцій-Д3 Нікомед” і повторна денситометрія через 6 місяців після операції.

Таким чином, на початку роботи ми навели різноманітні дані про наслідки різних оперативних методів лікування ВХ на стан кісткової тканини пацієнтів. Але ці методи ми рекомендуємо як вибір методу оперативного лікування хворих з ускладненими гастродуоденальними виразками із поєднанням остеопенічного синдрому, природно, виникає філософське питання: де істина?

На це питання можна відповісти таким чином.

По-перше, не зважаючи на успіхи консервативного лікування хворих з ВХ по Масстріхському консенсусу в останнє десятиліття, не припиняється надходження хворих в хірургічні відділення з ускладненими наслідками ВХ, які жоден консервативний метод, окрім хірургічного не вилікував би.

По-друге, в хірургії шлунка немає ідеальної операції, яка б при видаленні частини одного з важливих органів шлунково-кишкового тракту потім не супроводжувалася б виникненням післяопераційних побічних ефектів.

По-третє, не менше ніж за 130-річну історію хірургічного лікування ВХ всі рекомендовані нами відомі методи пройшли достатню апробацію, щоб зарекомендувати себе як оптимальний метод в лікуванні ВХ в тій або іншій ситуації.

По-четверте, при недоброякісних пухлинах резекція шлунка є поки єдиним і найбільш радикальним способом лікування. Найрадикальніший метод лікування - субтотальна резекція або гастректомія використовується як крайній захід, що дає останній шанс в лікуванні хворих на ВХ

І по-п'яте, під час обстеження хворих, при опитуванні-анкетуванні з'ясувалося, що пацієнти з моменту встановлення діагнозу ВХ (у тому числі і після операції) і до останнього денситометричного обстеження не знали про вплив наслідків ВХ і її оперативного лікування на стан кісткової тканини. Вони про це не були повідомлені, і жодна людина жодного разу не приймала медикаментозних кальцієвмісних препаратів. Якщо б вони знали про це і приймали заходи проти розвитку остеопенії, такого високого відсотка пацієнтів з остеодефіцитними станами не було б, зокрема після методів резекцій.

Експерименти було розпочато з однаковою кількістю тварин - по 20 у кожному досліді - всього 80 щурів. Після операції в групах загинуло 13 (16,3 %) щурів (від наркозу і від тяжкості операції). В IЕ і IVЕ групах залишилося по 18 тварин, в IIЕ і IIIЕ групах - 15 і 16.

Першим прижиттєвим параметром вивчення тварин була їх жива маса. Вже через 7 днів після операції у всіх експериментальних групах маса тіла щурів відзначалась достовірністю. Якщо в цей термін середня маса тварин контрольної групи склала (200,27±1,69) г, то в IIЕ групі вона була менша на 4,6 % (p<0,001), у IIIЕ - на 4,2 % (p<0,01), в IVЕ - на 2,8 % (p<0,05). Через 30 днів після початку експерименту маса тіла тварин контрольної групи досягла (228,44±1,82) г, тоді як маса щурів IIЕ і IIIЕ груп відставала на 10,4 і 8,1 %, відповідно (p<0,001), у IVЕ групі - на 2,7 % (p<0,05). На 60 день експерименту маса тіла інтактних тварин виносила (240,55±1,80) г, а IIЕ і IIIЕ груп - на 8,6 і 4,9 % (p<0,001), у IVЕ групі - на 1,2 % (p>0,05) відставала. Така ж ситуація була в останній термін експерименту, тобто через 90 днів: відставання від маси контрольної групи на (258,00±1,93) г у IIЕ і IIIЕ групах були з однаковою достовірністю (p<0,001) або на 10,1 і 6,8 %; а в IVЕ групі відставання дорівнювало всього на 2,0 % і то статистично неістотно (p>0,05).

Другим прижиттєвим параметром вивчення було визначення у тварин гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи, прищитоподібних, статевих залоз і мінерального обміну - ППЕ через 7, 45 і 90 днів у ході експерименту.

Якщо в контрольній групі рівень ТТГ у крові ППЕ склав (1,59±0,05) МО/л, то через 7 днів - (1,60±0,05), 45 і 90 днів - (1,59±0,05) і (1,56±0,05) МО/л. Показники чотирьох термінів, коли їх порівнювали між собою, достовірністю не відрізнялися і були на рівні від 1,56 до 1,60 МО/л (±0,05).

Подібна ситуація була також у IVЕ групі, тваринам якої проводили СПВ. У показниках ТТГ у всі терміни його визначення явних змін не виявлено (порівняно з відповідним терміном контрольної групи). Тільки відзначили, що через 7 днів рівень ТТГ збільшився на 0,1 %, а через 45 і 90 днів - знизився на 0,6 і 1,9 % (p>0,05).

У IIIЕ групі в ході експерименту ствердили поступове збільшення ТТГ - від недостовірного до істотного: якщо його рівень у крові через 7 днів був підвищеним на 4,4 % (p>0,05), то через 45 і 90 днів - на 8,8 і 16,0 % (p<0,05 і p<0,001). Таку ж тенденцію - поступове зростання рівня ТТГ від початку до кінця експерименту - відзначено в IIЕ групі, тільки це зростання було достовірним у всі терміни визначення ТТГ. Через 7 днів - на 9,4 % (p<0,05), через 45 і 90 днів - на 18,2 і 33,3 % (p<0,001).

Рівень гормону щитоподібної залози Т4 в крові інтактних тварин в терміни його визначення склав через 7 днів (75,68±3,51) нмоль/л, через 45 - (77,57±3,22) і через 90 днів - (76,37±2,72) нмоль/л. У IIЕ і IІIЕ групах виявлено однакову тенденцію в зміні рівня цього гормону: через 7 днів в обох групах його рівень підвищувався на 14,4 (p<0,05) і 4,1 % (p>0,05); через 45 і 90 днів він знижувався на 5,0 і 10,3 % (p>0,05) та 15,2 (p>0,05) і 15,7 % (p<0,01). Що стосується рівня гормону Т4 у IVЕ групі, то ми відзначили нерегулярність його зміни. Тобто через 7 днів після операції відзначено його підвищення на 6,1 %, через 45 днів - зниження на 3,3 %, а в кінці експерименту - знову збільшення на 5,0 %. В цілому рівень цього гормону в терміни його визначення залишався недостовірно зміненим і був у межах 76,43-80,22 нмоль/л.

Рівень Т3 у всіх трьох експериментальних групах змінювався, тобто спочатку його рівень підвищувався, потім знижувався. Якщо рівень Т3 в крові інтактних тварин склав через 7 днів (1,22±0,05) нмоль/л, через 45 днів - (1,26±0,05) і через 90 - (1,21±0,04) нмоль/л, то через 7 днів у IVЕ і IIIЕ групах зростав на 16,4 і 11,5 % (p<0,05), у IIЕ - на 18,0 % (p<0,01). Через 45 днів ці показники в IVЕ і IIЕ групах вже були нижчими, але вищими за показники контрольної групи на 2,4 і 5,5 % (p>0,05). А в IIIЕ групі рівень Т3 був уже меншим за попередній показник (8,1 %) і показник контрольної групи (на 0,8 %, p>0,05). В останній термін експерименту - через 90 днів - усі показники експериментальних груп були нижчими за показники контрольної на 5,0 % у IVЕ; на 0,8 % - у IIIЕ і на 2,5 % - у IIЕ групі (у всіх випадках p>0,05).

Рівень ПТГ у крові інтактних тварин у терміни його визначення змінився незначно (p>0,05) - в межах ±0,23 пмоль/л і через 7 днів дорівнював (2,44±0,22) пмоль/л, через 45 - (2,50±0,18) і 90 днів - (2,64±0,16) пмоль/л. Через 7 днів після операції рівень ПТГ у всіх експериментальних групах підвищився з однаковою достовірністю (p<0,001): на 63,9 % - в IVЕ; на 69,3 - в IIIЕ і на 74,6 % - у IIЕ групі. У подальші терміни спостерігалося деяке його зниження - в межах 12-20 %. Але ці показники в ІІЕ і ІІІЕ групах ще залишалися достовірно (p<0,001) високими - на 48,4 % у кожній групі через 45 днів і на 34,8 (p<0,001) та 32,6 % (p<0,01) в кінці експерименту щодо показників контрольної групи. Якщо в IVЕ групі через 45 днів рівень ПТГ ще був на 6,4 % більшим, то в кінці експерименту вже був на 4,9 % меншим, ніж показники рівня інтактних тварин. В обидва терміни зміна рівня гормону залишалася недостовірно зміненою. Останній показник рівня ПТГ цієї групи перебував у межах норми - (2,51±0,18) пмоль/л і від показників контрольної групи достовірно не відрізнявся.

Таким чином, рівень ПТГ у тварин, оперованих за методом Більрот-І і Більрот-ІІ в найближчий і віддалений післяопераційний період, залишався достовірно високим. Найближчим часом після СПВ рівень гормону достовірно підвищився, але у віддалений післяопераційний період повертався на рівень показників контрольної групи.

Рівень ТТ у найближчий період після операції збільшився на 15-25 % у всіх групах; у подальшому - у віддалений період - знизився в IIЕ і IIIЕ групах значно порівняно з контрольною групою. У IVЕ групі повернувся на свій первинний рівень і був в межах показників контрольної групи.

Показники мінерального обміну - кальцію і фосфору в контрольній групі через 7 днів дорівнювали (2,56±0,04) і (1,14±0,05) ммоль/л. У цей термін їх рівень в IIЕ групі з однаковою достовірністю (p<0,01) знизився на 4,8 і 17,1 %, у IIIЕ групі - на 4,8 % (p<0,01) і 6,3 % (p>0,05) і в IVЕ групі - на 3,6 % (p<0,05) і 8,1 % (p>0,05).

Якщо рівень кальцію і фосфору через 45 днів в контрольній групі складав (2,50±0,03) і (1,10±0,05) ммоль/л, то в IIЕ групі він ще з великою достовірністю (p<0,001) знизився на 9,6 і 24,6 %, у IIIЕ - на 6,7 і 14,5 % (p<0,001 і p<0,01) і в IVЕ - групі зниження на 2,0 і 6,4 % вже достовірністю не відрізнялися.

В останній термін експерименту - через 90 днів - рівень кальцію і фосфору в контрольній групі дорівнював (2,48±0,03) і (1,08±0,03) ммоль/л. Якщо в IIЕ і IIIЕ групах ці показники з однаковою достовірністю (p<0,001) були знижені - кальцій на 14,9 і 8,5 %, фосфор - на 26,9 і 16,7 %, то в IVЕ групі кальцій на 2,4 % був вищий від контрольного, а фосфор - на 0,9 % нижчий, але в обох випадках показники достовірністю не відрізнялися.

У контрольній групі параметри стінки шлунка і ДПК, що вивчали, були в межах норми. У шарах стінки шлунка експериментальних тварин, оперованих резекційними методами, відбулися істотні зміни. Якщо товщина слизової оболонки тварин контрольної групи склала (610,30±8,70) мкм, то вона була знижена на 18,0 і 9,0 % (p<0,001) у тварин IІЕ і IIIЕ груп, у IVЕ - на 5,0 % (p<0,05). Товщина підслизової основи шлунка тварин контрольної групи склала (78,50±1,80) мкм. Вона лише в IIЕ групі достовірно знизилася на 8,9 % (p<0,01), зниження на 2,8 і 2,2 % у IIIЕ і IVЕ групах було незначним. Товщина м'язової оболонки у всіх експериментальних групах знизилася значно. Якщо її показник у контрольній групі був (627,90±8,70) мкм, то в IVЕ, IIIЕ і IIЕ групах вона зменшилася, відповідно, на 5,0 (p<0,05), 6,0 (p<0,01) і 15,5 % (p<0,001).

Товщина серозної оболонки інтактних тварин складала (23,40±0,66) мкм, її зменшення на 9,1 % у IIЕ групі було із достовірністю (p<0,01), в IIIЕ і IVЕ групах зниження склало всього 3,0 і 2,1 % (p>0,05).

Індекси підслизово-слизової і підслизово-м'язової оболонки контрольної групи склали (0,130±0,003) і (0,125±0,002) ум.од. Ці параметри в експериментальних групах мали тенденцію до збільшення. Показники IIЕ групи були достовірно збільшені на 10,0 і 10,4 % (p<0,001 і p<0,01), а збільшення на 6,2 і 3,2 % у IIIЕ і 1,5 і 2,4 % у IVЕ групах було незначним (p>0,05).

Таким чином, атрофічні процеси у стінці шлунка були явно виражені у тварин IIЕ і IIIЕ груп, низькі показники були виявлені в стінці шлунка тварин IVЕ групи.

Атрофічні процеси у стінці шлунка відбивалися на його структурно-функціональних елементах. У показниках відносного об'єму епітеліоцитів контрольної і експериментальних груп значних змін ми не виявили. Проте кровопостачання шлунка було явно порушене і значно змінене в IIЕ і IIIЕ групах, що підтверджувалося низьким відносним об'ємом капілярів і меншою величиною, що відображає капілярно-епітеліоцитні співвідношення. Відносний об'єм капілярів і капілярно-епітеліоцитні співвідношення у контрольній групі склали (0,00270±0,00006) і (0,0280±0,0005) %. Величина першого параметра в IIЕ і IIIЕ групах була знижена, відповідно, на 14,8 і 13,0 % (p<0,01), другого - на 16,1 і 10,7 % (p<0,001 і p<0,01). У IVЕ групі зниження показників на 7,4 і 5,0 % (p>0,05) обох параметрів залишалися недостовірно зміненими.

Висота епітеліоцитів у контрольній групі була на рівні (27,80±0,60) %. У IIЕ і IIIЕ групі вона була достовірно зменшена на 15,1 і 6,1 % (p<0,001 і p<0,05), а в IVЕ групі на 4,7 % (p>0,05).

Діаметр ядер епітеліоцитів інтактних тварин становив (6,30±0,12) мкм, зменшення його діаметра на 9,0 % (p<0,01) відзначено тільки в IIЕ групі, в IIIЕ і IVЕ групах зменшення склало лише 4,0 і 1,6 % (p>0,05).

Ядерно-цитоплазматичні співвідношення у контрольній групі становили (0,0510±0,0009) ум.од. Величини цього параметра мали тенденцію до підвищення в експериментальних групах і були достовірно збільшені на 10,8 і 9,4 % (p<0,001) у IIЕ і IIIЕ групах, в IVЕ групі тільки на 2,2 % (p>0,05).

Відносний об'єм уражених епітеліоцитів в експериментальних групах настільки був збільшений, що перевищував показники контрольної групи - (1,90±0,03) %, у IIЕ групі в 16 разів - (30,30±1,20) %, в IIIЕ - в 12 разів - (22,10±1,50) % і в IVЕ групі в 4,5 рази - (8,60±0,18) %. Показники в усіх експериментальних групах відрізнялися однаковою достовірністю (p<0,001) порівняно з показниками контрольної групи.

Аналогічні зміни відзначено з боку стінки ДПК. Товщина слизової оболонки, підслизової основи, м'язової і серозної оболонок тварин контрольної групи склали, відповідно, (527,30±8,70), (43,70±1,20), (228,50±3,30) і (5,80±0,09) мкм. У IIЕ групі всі ці показники були достовірно знижені на 21,0 % (p<0,001) - слизова оболонка, 8,0 % (p<0,05) - підслизова основа, 20,0 % (p<0,001) - м'язова оболонка і 12,1 % (p<0,001) - серозна оболонка. У IIIЕ групі, відповідно, 12,0 % (p<0,001), 5,0 % (p>0,05), 11,0 % (p<0,001) і 6,9 % (p<0,01). У IVЕ групі тільки товщина слизової оболонки була знижена достовірно на 5,0 % (p<0,05), зниження інших показників на 2,1; 4,0 і 1,7 % було незначним (p>0,05).

Індекси підслизово-слизової і підслизово-м'язової оболонок у контрольній групі дорівнювали (0,083±0,002) і (0,191±0,005) ум.од., при цьому показники в експериментальних групах мали тенденцію до збільшення. Тільки у IIЕ групі обидва показники були достовірно підвищені на 15,7 і 15,2 % (p<0,05 і p<0,001), а підвищення показників на 7,2 і 6,8 % у IIIЕ і 2,4 і 2,1 % у IVЕ групах достовірної зміни не склали.

Істотні зміни відбулися після резекційних методів у ворсинчастому апараті ДПК. Довжина ворсинок у контрольній групі становила (372,60±7,80) мкм, в IIЕ і IIIЕ групах вона була знижена на 28,0 і 19,0 % (p<0,001), а в IVЕ групі - всього на 6,0 % (p>0,05).

Ширина ворсинок у інтактних тварин була в межах норми (69,80±0,15) мкм. При цьому з однаковою достовірністю (p<0,001) у всіх експериментальних групах зменшилася її ширина: у IVЕ групі на 5,0 %; у IIIЕ - на 15 % і в IIЕ - на 21,0 %.

При вивченні глибини крипт виявлено, що вони в експериментальних групах мали тенденцію до збільшення. Якщо показники інтактних тварин складали (149,30±3,0) мкм, то в IIЕ і IIIЕ групах вони були збільшені на 17,3 і 12,4 % з достовірністю (p<0,001), а показник IVЕ групи збільшився на 6,0 %, але недостовірно (p>0,05).

У контрольній групі ширина крипт складала (32,90±0,60) мкм, а показники експериментальних груп знижувалися з достовірністю в IVЕ, IIIЕ і IIЕ групах, відповідно, на 7, 7,6 і 19,2 % (p<0,05; p<0,01 і p<0,001).

Висота покривних епітеліоцитів в контрольній групі дорівнювала (19,20±0,18) мкм, а показники в експериментальних групах зменшувалися на 5,2 % у IVЕ (p<0,01), 11,0 % у IIIЕ (p<0,001) і на 20,8 % (p<0,001) у IIЕ групі. Лише зниження діаметра їх ядер в IIIЕ групі на 5,6 % (p<0,05), у IIЕ - на 14,8 % (p<0,001) відрізнилося достовірністю, а зниження на 4,6 % (p>0,05) у IVЕ групі були недостовірними.

Ядерно-цитоплазматичні співвідношення у інтактних тварин склали (0,079±0,002) ум.од., показник цього параметра в експериментальних групах мав тенденцію до збільшення; з однаковою достовірністю (p<0,05) були збільшені на 12,7 і 15,2 % у IIIЕ і IIЕ групах, а збільшення цього показника в IVЕ групі склало всього 1,3 % (p>0,05).

Відносний об'єм уражених епітеліоцитів в експериментальних групах мав тенденцію до збільшення. Порівняно з даними контрольний групи - (2,20±0,03) % - показники IVЕ групи були збільшені в 5,3 рази (11,60±0,36), IIIЕ групи - в 9 разів (19,70±1,20) і IIЕ групи - в 12 разів (26,30±0,90). При цьому показники всіх дослідних груп були з однаковою достовірністю збільшені (p<0,001).

Індекс ворсинок в IVЕ групі також був збільшений на 14,4 % (p<0,01), у IIIЕ і IIЕ групах - на 40,7 і 65,3 % (p<0,001), а їх показник в контрольній групі склав (0,395±0,011) ум.од.

Таким чином, усі 15 вивчених параметрів стінки ДПК в IIЕ групі були достовірно змінені; у IIIЕ групі - 12 (80,0 %), зміна 3 (20,0 %) параметрів залишалася недостовірною, в IVЕ групі тільки 6 (40,0 %) параметрів достовірно змінювалися, а 9 (60,0 %) параметрів були без зміни.

При вивченні мікропрепаратів слизової оболонки резектованих шлунків тварин IIЕ і IIIЕ групи світлооптичними дослідженнями виявлено виражений набряк, вакуольна дистрофія епітеліоцитів, деякі клітини були некротизовані, спостерігався каріопікнез і каріорексис, дифузні і вогнищеві клітинні інфільтрації. У м'язовій оболонці виявлено атрофічні процеси, дистрофія і некроз міоцитів, деформація і порушення архітектоніки м'язових волокон. Ворсинки ДПК були сплюснуті, вкорочені з явищами стромального набряку, дисплазією покривних епітеліоцитів і вираженою клітинною інфільтрацією.

Результати експерименту показали, що після моделювання резекції шлунка за Більрот-І і Більрот-ІІ у експериментальних тварин змінювалися розмір і структура довгих кісток, що виявлялося в зниженні маси і зміні розмірів їх частин і порушенням структури надросткової хрящової пластинки.

Маса плечової, стегнової і великогомілкової кісток тварин контрольної групи становила, відповідно, (310,32±2,29), (563,80±4,22) і (443,66±3,22) мг. У IIЕ групі маса була достовірно знижена на 10,0 % (p<0,001 і p<0,01) у кожній кістці, в IIIЕ групі знизилася в межах 6,7-6,9 % (p<0,001 і p<0,01). А зниження маси кістки в IVЕ групі достовірністю не відрізнялося і було в межах 1,9-2,0 %.

Аналогічні зміни відзначено в довжині перерахованих кісток, тобто, достовірне зменшення у IIЕ і IIIЕ групах (p<0,01 і p<0,001) і недостовірне в IVЕ групі (p>0,05).

Ширина проксимального епіфіза плечової, стегнової і великогомілкової кісток інтактних тварин склала, відповідно, (4,53±0,03); (7,55±0,05) і (6,46±0,04) мм. У тварин IIЕ групи вона була знижена, відповідно, на 9,9, 10,1 і 10,2 % (p<0,001); у IIIЕ групі - на 6,8 % у плечовій і великогомілковій кістках і на 7,0 % у стегновій кістці (p<0,001); в IVЕ групі - на 4,4 % (p<0,01); 2,3 і 2,0 % (p<0,05).

Ширина дистального епіфіза перерахованих кісток контрольної групи дорівнювала (6,39±0,04), (6,48±0,04) і (4,44±0,03) мм. У IIЕ групі вона була зменшена на 10,2, 9,9 і 10,1 % (p<0,001), у IIIЕ групі - на 6,9, 6,6 і 6,8 % (p<0,001) і в IVЕ групі - на 2,2 % (p<0,05); 1,7 % (p>0,05) і 2,3 % (p<0,01).

Ширина середини діафізу нами вивчених кісток інтактних тварин становила (2,47±0,01), (3,64±0,02) і (2,36±0,01) мм. У всіх експериментальних групах вона була з однаковою достовірністю (p<0,001) зменшена, окрім одного випадку, коли ця частина стегнової кістки у тварин IVЕ групи була знижена з меншою достовірністю (p<0,05).

І останній параметр, який ми вивчали, - передньозадній розмір середини діафізу. Ця частина плечової, стегнової і великогомілкової кісток інтактних тварин становила, відповідно, (2,56±0,01), (3,54±0,02) і (3,37±0,02) мм. У IIЕ групі розмір з однаковою достовірністю (p<0,001) був знижений на 10 % у всіх трьох кістках. У IIIЕ групі - на 7,0; 8,8 і 6,8 % (p<0,001) і в IVЕ групі на 2,4 (p<0,001), 2,0 (p<0,05) і 2,1 % (p<0,01).

Таким чином, 6 вивчених параметрів трьох кісток у трьох експериментальних групах щурів були змінені таким чином: у тварин IIЕ і IIIЕ груп всі параметри були достовірно змінені порівняно з показниками контрольної групи. У IVЕ групі маса і довжина всіх трьох кісток була змінена недостовірно. Решта чотири параметри були змінені, але з меншою достовірністю, ніж в двох попередніх групах.

Аналіз морфометричних параметрів - об'ємної щільності первинного і вторинного спонгіозу, відносного об'єму остеобластів і остеокластів, довжини трабекул первинного спонгіозу і товщини пластинки росту метафіза стегнової кістки показав односпрямовану, але нерівномірну зміну вивчених кількісних показників при різних методах операційного втручання на шлунку експериментальних тварин.

Об'ємна щільність первинного спонгіозу в контрольній групі тварин досягала (46,80±1,20) %; у інших груп мала тенденцію до зниження. Найвищий показник зменшення на 18,6 % (p<0,001) був у ІІЕ групі, з меншою достовірністю в IIIЕ групі - 9,6 % (p<0,05). А зниження показника у тварин IVЕ групи становила 7,3 % (p>0,05) і залишалося недостовірно зміненим. Така ж тенденція стосувалася об'ємної щільності вторинного спонгіозу. У контрольній групі вона дорівнювала (30,30±0,90) %, у IIЕ і IIIЕ групі цей показник знизився на 42,3 і 35,3 % (p<0,001), а в IVЕ групі - на 13,9 % (p<0,01). Ще більше вираженими були зміни у кількості остеобластів і остеокластів. У контрольній групі відносний об'єм остеобластів становив (28,80±0,81) %, а остеокластів - (2,10±0,06) %. При цьому в експериментальних групах відносний об'єм остеобластів зменшувався, а остеокластів - збільшувався. У IIЕ і IIIЕ групах відносний об'єм остеобластів зменшувався на 42,0 і 37,9 % (p<0,001). Зниження показника на 8,4 % (p>0,05) у IVЕ групі залишалося недостовірним.

Збільшення відносного об'єму остеокластів у IIЕ і IIIЕ групах становило 76,2 і 57,1 % (p<0,001), у IVЕ групі - 14,3 % (p<0,05).

Довжина трабекул первинного спонгіозу в метафізі стегнової кістки дорівнювала (453,60±6,0) мкм. В умовах експерименту ця величина знижувалася з однаковою достовірністю (p<0,001) у всіх трьох групах: у IIЕ групі - на 32,4 %, у IIIЕ - на 27,9 % і в IVЕ - на 10,6 %.

Товщина пластинки росту в інтактних тварин досягала (206,50±6,06) мкм. У експериментальних групах вона мала тенденцію до зменшення. Але з достовірністю зменшувалася тільки у IIЕ групі на 9,5 % (p<0,05), у IIIЕ і IVЕ групах - на 2,3 і 2,2 % (p>0,05).

Далі аналізували морфометричні параметри діафізу стегнової кістки - площу гаверсового каналу, остеоцитарної лакуни, кортикальної пластинки, кістковомозкової порожнини і відносний об'єм гаверсових каналів.

Площа гаверсового каналу в інтактних тварин становила (158,8±4,5) мкм2; у IIЕ групі вона була знижена на 23,0 % (p<0,001), у IIIЕ і IVЕ - на 14,8 % (p<0,01) і 5,2 % (p>0,05).

Збільшилися показники площі остеоцитарної лакуни, кортикальної пластинки і кістковомозкової порожнини в трьох експериментальних групах. Площа однієї остеоцитарної лакуни контрольної групи тварин становила (44,60±1,20) мкм2, а в щурів IIЕ групи вона зросла на 16,4 % (p<0,01); у IIIЕ і IVЕ групах - на 10,3 і 7,8 % (p>0,05), але збільшення були статистично неістотними.

Площа кортикальної пластинки у контрольній групі дорівнювала (8,20±0,24) мм2; у IIЕ групі вона достовірно зросла на 17,1 % (p<0,01), у IIIЕ і IVЕ групах недостовірно - на 6,1 і 5,5 % (p>0,05).

Якщо площа кістковомозкової порожнини у контрольній групі становила (0,920±0,024) мм2, то у IIЕ групі вона збільшилася на 19,6 % (p<0,001), у IIIЕ - на 7,6 % (p<0,05), і в IVЕ групі - на 5,4 % (p>0,05).

Останній параметр в діафізі стегнової кістки, який ми вивчали, - відносний об'єм гаверсових каналів у тварин контрольної групи - склав (76,40±2,10) %, у експериментальних групах його показники мали тенденцію до зниження; у IIЕ і IIIЕ групах він знизився достовірно на 20,0 і 8,6 % (p<0,001 і p<0,05) і недостовірно в IVЕ групі - на 3,8 % (p>0,05).

Наведені величини параметрів метафіза та діафіза стегнової кістки свідчать про те, що найбільші зміни відбулися у експериментальних щурів IIЕ і IIIЕ груп; незначні зміни мали тварини IVЕ групи. При світлооптичному дослідженні мікропрепаратів, виготовлених зі стегнової кістки експериментальних тварин IIЕ і IIIЕ груп, в епіфізарному хрящі виявлено дезорганізацію його структури. Вираженими були порушення процесів проліферації хондроцитів, нечіткі межі між хондроцитами, загибель клітинних елементів. Сповільнювалася перебудова первинних генерацій остеонів на вторинні, траплялися множинні лінії склеювання і порожнини резорбції з наявністю на їх краях остеокластів. На відміну від попередніх груп, в IVЕ групі епіфізарна хрящова пластинка зберегла свою типову структуру у вигляді “монетних стовпчиків”.

Таким чином, результати, отримані в ході експериментів, ще раз підтверджують наші клінічні дані про те, що резекційні методи лікування ВХ у віддаленому післяопераційному періоді призводять до остеопоротичних змін у кістковій тканині. Якщо в клінічній частині роботи структурно-функціональні зміни кісткової тканини у хворих на ВХ, особливо після резекційних методів хірургічного лікування, доведено результатами денситометричних обстежень, то в експериментальній частині - результатами морфометричних досліджень кісткової тканини.

Висновки

У дисертаційній роботі розглянуто нові підходи до вирішення проблеми діагностики і профілактики структурно-функціональних змін кісткової тканини у хворих на виразкову хворобу, особливо після різних методів їх хірургічного лікування.

На основі аналізу клінічних і додаткових чинників, що спричиняють розвиток остеопенічного синдрому, опрацьовано диференційовані підходи до вибору оптимальних методів хірургічного лікування ускладнених гастродуоденальних виразок у хворих із остеопенічним синдромом; доведено доцільність включення у схеми лікування пацієнтів з віддаленими післяопераційними (постгастрорезекційними) ускладненнями препаратів кальцію - “Кальцій-Д3 Нікомед” як препарату остеотропної дії.

1. Із 45 хворих з локалізацією виразки в шлунку й у 68 - в дванадцятипалій кишці у 18 і 37 (40,0 і 54,4 %) чоловік виявлено нормальний стан кісткової тканини, у 16 і 28 (35,6 і 41,2 %) діагностовано остеопенію й у 11 і 3 (24,4 і 4,4 %) - остеопороз. У 4 хворих із комбінованими виразками шлунка і дванадцятипалої кишки стан норми й остеодефіциту були рівними - 50:50. Втрата мінеральної щільності кісткової тканини залежить від тривалості хвороби: при тривалості виразкового анамнезу 1-5 років у 19,0 % хворих виявлено остеопенію, 6-10 років - у 32,4 %, 11-20 років - у 65,8 % остеопенію й у 23,7 % - остеопороз; при тривалості хвороби більше 20 років остеопороз діагностовано у 100 % хворих.

2. Після органозберігальних і органощадних операцій у віддаленому післяопераційному періоді у 60,6 % пацієнтів зберігається нормальний стан кісткової тканини; у інших виявлені остеопенія і остеопороз - у 29,5 й у 9,9 % відповідно. Збереження мінеральної щільності кісткової тканини залежало від методу операційного лікування хворого на виразкову хворобу: видалення виразки шлунка - селективна проксимальна ваготомія + прицільна резекція ішемізованого сегмента; в дванадцятипалій кишці - ушивання перфоративної виразки + селективна проксимальна ваготомія, сприяли максимальному збереженню кісткової маси пацієнта.

3. Після резекції шлунка за методом Більрот-І у віддаленому післяопераційному періоді мінеральна щільність кісткової тканини збережена в нормі у 37,7 % пацієнтів, остеопенія і остеопороз виявлені, відповідно, у 37,7 і 24,6 % оперованих.

4. Після резекції шлунка за методом Більрот-ІІ у віддаленому післяопераційному періоді мінеральна щільність кісткової тканини збережена в нормі у 24,0 % пацієнтів, остеопенія виявлена у 36,0 %, остеопороз - у 40,0 %. Встановлено, що чим вищі межі резекції, тим більше хворих з остеодефіцитом.

5. Хірургічне лікування виразкової хвороби у віддаленому післяопераційному періоді призводить до значного зниження рівня гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи. У пацієнтів, оперованих зі застосуванням органозберігальних і органощадних операцій, рівень тиреотропного гормону знижений порівняно з контрольними показниками на 25,7 % (p<0,05), тироксину - на 8,9 % і трийодтироніну - на 11,4 %; після резекцій шлунка за методами Більрот-І і Більрот-ІІ, тиреотропний гормон був нижчий, відповідно, на 35,8 % (p<0,001) і на 28,9 % (p<0,05); трийодтиронін - на 13,0 (p<0,05) і на 19,2 % (p<0,001), тироксин - на 7,8 і на 14,9 %.

6. Оперційне лікування виразкової хвороби у віддаленому післяопераційному періоді у чоловіків призводить до порушення статевої активності, що часто залежить від методу лікування. У пацієнтів, оперованих зі застосуванням органозберігальних і органощадних методик, у 46,3 % статева активність збереглася на передопераційному рівні, у 39,0 % оперованих знизилася й у 14,7 % була відсутня. Після операцій за методами Більрот-І і Більрот-ІІ статева активність збереглася, відповідно, у 21,4 і 13,0 % чоловіків, знизилася - у 50,0 і 57,1 % і була відсутня у 28,6 і 29,9 % оперованих. Зниження статевої активності пояснюється впливом наслідків операційного лікування виразкової хвороби на функції ендокринної системи. Тобто, у чоловіків зі зниженою і відсутньою статевою активністю рівень стимулюючого гормону на статевий акт - фолікулостимулюючого гормону - статистично достовірно підвищений (p<0,001), а тестостерону знижений (p<0,01), порівняно з чоловіками зі збереженою статевою активністю.

7. У жінок після операційного лікування виразкової хвороби втрата мінеральної щільності кісткової тканини наступає швидше, ніж у чоловіків. Різні методи лікування виразкової хвороби по-різному впливають на настання менопаузи. Ближче до норми (у Україні 51-52 роки) термін настання менопаузи відзначено у жінок, оперованих зі застосуванням органозберігальних і органощадних методів лікування, - (50,36±0,33) року. При консервативному лікуванні і після операцій за методом Більрот-ІІ вона наступила значно раніше - в (47,45±0,21) і (47,60±0,22) року (p<0,001), ніж після резекції шлунка за методом Більрот-І - (49,58±0,76) року (p>0,05).

8. Вивчення у динаміці мінеральної щільності кісткової тканини у пацієнтів, оперованих зі застосуванням методик органозберігальних і органощадних операцій у яких кісткова тканина була нормальною, показало, що через 24 місяці після первинного денситометричного обстеження втрата кісткової маси сягала 0,013 г/см2 або 1,1 % (на рік 0,55 %), тобто як у нормі (0,5 %).

9. Вивчення мінеральної щільності кісткової тканини у пацієнтів з остеопорозом, оперованих за методом Більрот-ІІ, через 24 місяці після первинного денситометричного обстеження показало, що втрата кісткової маси сягала 0,062 г/см2 або 7,6 % (на рік 3,8 %), тобто в 6,9 раза більше, ніж після органозберігальних і органощадних операцій.

10. Через три місяці після резекції шлунку за Більрот-І та Більрот-ІІ у експериментальних тварин відмічено зниження маси тіла на 6,8 і 10,1 % (p<0,001) відповідно, рівнів тироксину - на 15,7 і 15,2 % (p<0,01; p>0,05), трийодтироніну - на 0,8 і 2,5 % (p>0,05), тестостерону - на 20,4 і 34,7 % (p<0,05), кальцію - на 8,5 і 14,9 %, фосфору - на 26,9 і 16,7 % (p<0,001), а також підвищення рівнів тиреотропного гормону на 16,0 і 33,3 % (p<0,001), паратиреоїдного гормону - на 32,6 і 34,6 % (p<0,001), що поєднувалося зі зменшенням гістоморфометричних показників стінки шлунка та дванадцятипалої кишки й остеометричними змінами довгих кісток.

11. Застосування “Кальцій-Д3 Нікомед” протягом 24 місяців у 65,2 % пацієнтів привело до підвищення мінеральної щільності кісткової тканини на 8,1 % (p<0,01). При цьому рівень кальцію в крові підвищувався на 5,7 % (p<0,05), фосфору - на 11,7 % (p<0,05), а рівень активності лужної фосфатази і рівень паратиреоїдного гормону знизився на 18,7 і 29,6 % (p<0,05), особливо у пацієнтів з остеопорозом і з остеопенією. У 34,8 % пацієнтів зберігся колишній рівень мінеральної щільності кісткової тканини, мінерального обміну і показники гормонів.

12. У хворих з ускладненою виразковою хворобою шлунка, поєднаною з остеопенічним синдромом, за відсутності передопераційного та інтраопераційних протипоказань, вибором методу операції є: при виразці середньої і нижньої третини шлунка (І тип) - селективна проксимальна ваготомія + прицільна резекція ішемізованого сегмента за методом Л.Я. Ковальчука або надпілорична резекція шлунка за Макі-Шалімовим і резекції шлунка за Більрот-І; при препілоричних виразках (ІІІ тип) - резекція шлунка за Більрот-І, Більрот-ІІ, а при комбінованих виразках (ІІ тип) - висічення виразки, пілородуоденопластика (дуоденопластика), селективна проксимальна ваготомія + прицільна резекція ішемізованого сегмента, резекція шлунка за Більрот-ІІ; при ускладненій виразці дванадцятипалої кишки - ушивання або висічення перфоративної виразки; при суб- і декомпенсованих пілородуоденостенозах - висічення виразки з пілородуоденопластикою в комбінації із селективною проксимальною ваготомією або резекція шлунка за методом Більрот-ІІ.

Рекомендації щодо наукового і практичного використання отриманих результатів

1. З урахуванням отриманих результатів хворим з тривалістю виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки 5 і більше років, разом із загальноклінічними обстеженнями, доцільно визначати показники кальціє-фосфорного обміну і проводити денситометричне обстеження для виявлення остеопенічного синдрому.

2. Для точного визначення впливу будь-якого методу операційного лікування виразкової хвороби на стан кісткової тканини, хворим перед і через 6 місяців після операції доцільно проводити денситометричне обстеження.

3. У разі потреби проведення операційного лікування ускладненої форми виразкової хвороби гастродуоденальної зони, у поєднанні з остеопенічним синдромом, за відсутності протипоказань, перевагу слід надавати органозберігальним і органощадним методам операцій. Індивідуально, у тих випадках, коли органозберігальні і органощадні операції при остеопенічному синдромі не можуть бути методом вибору лікування виразкової хвороби, перевагу слід надавати методам резекції шлунка типу Бильрот-І.

4. Після операції протягом року пацієнтам рекомендують періодичні біохімічні дослідження крові з метою визначення рівня гіпофізарно-тиреоїдних і статевих гормонів. У разі виявлення функціональних порушень пацієнтів направляють до відповідних лікарів-фахівців (гастроентерологів, ендокринологів та ін..) для подальшого обстеження і лікування.

5. Необхідно взяти на диспансерний облік пацієнтів із задовільними, незадовільними і поганими результатами операцій, а також чоловіків зі зниженою статевою активністю і жінок із передчасним настанням менопаузи і тих, що знаходяться у постменопаузі, оскільки вони складають групу людей з високим ризиком розвитку остеопорозу і патологічних переломів кісток.

6. Хворим на виразкову хворобу шлунка, дванадцятипалої кишки і пацієнтам після операційного лікування виразкової хвороби не рекомендується вживати спиртні напої, каву, алюмінієвмісні медичні препарати і курити тютюн. Необхідне адекватне фізичне навантаження і оптимізація харчування: рекомендуються легкі форми фізичних вправ - біг, плавання, масаж; вживання їжі з великим змістом кальцію - молоко, м'ясо, сир, рибу. Щоденне вживання кальцію у складі їжі повинно складати не менше 1200 мг.

7. При виявленні остеопенічного синдрому пацієнтам оперованим з приводу виразкової хвороби, рекомендується кальцієвмісний препарат - “Кальцій-Д3 Нікомед” по 2 таблетки на добу протягом 2 місяців з подальшим продовженням після місячної перерви. Необхідно досліджувати кальцій-фосфорний обмін і проводити динамічне визначення мінеральної щільності кісткової тканини методом денситометрії.

8. Отримані результати експериментальної частини роботи можна використовувати на теоретичних кафедрах і в лабораторних умовах як один із способів моделювання остеопорозу в експериментальних тварин.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Гастроентерологія. Порушення мінеральної щільності кісткової тканини у хворих з гастроентерологічною патологією / Л. Я. Ковальчук, Є. М. Стародуб, А. В. Зоря, Я. Я. Боднар, Р. Ю. Рузібаєв // Проблеми остеопорозу ; за ред. проф. Л. Я. Ковальчука. - Тернопіль : Укрмедкнига, 2002. - С. 133-146. (Здобувач провів технічне виконання дослідження та статистичну обробку).

2. Мінеральна щільність кісткової тканини після органозберігаючих та органощадних операцій на шлунку із приводу гастродуоденальних виразок / Л. Я. Ковальчук, А. Д. Беденюк, В. В. Мельничук, С. І. Дуць, Р. Ю. Рузібаєв // Проблеми остеології. - 2003. - Т. 6, № 1-2. - С. 72-73. (Здобувач провів технічне виконання дослідження, статистичну обробку матеріалу та підготовку статті до друку).

3. Рузібаєв Р. Ю. Мінеральна щільність кісткової тканини після органозберігаючих і органощадних операцій на шлунку та дванадцятипалій кишці з приводу виразкової хвороби у віддаленому періоді / Р. Ю. Рузібаєв // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 3. - С. 62-64.

4. Вплив методу оперативного лікування виразки шлунка на стан губчастої кісткової тканини у віддаленому післяопераційному періоді / Л. Я. Ковальчук, Ю. М. Футуйма, А. Д. Беденюк, Р. Ю. Рузібаєв // Проблеми остеології. - 2005. - Т. 8, № 1-3. - С. 16-19. (Здобувач провів статистичну обробку отриманих даних та підготовку статті до друку).

5. Рузібаєв Р. Ю. Ризик переломів кісток у пацієнтів, що перенесли хірургічне лікування виразкової хвороби гастродуоденальної зони / Р. Ю. Рузібаєв // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. - 2005. - Вип. 25. - С. 140-144.

6. Рузибаев Р. Ю. Нарушение минеральной плотности костной ткани у больных с язвенной болезнью гастродуоденальной зоны / Р. Ю. Рузибаев // Актуальні питання медичної науки та практики. - 2006. - Вип. 70, книга 1. - С. 186-191.

7. Рузибаев Р. Ю. Состояние костной ткани после оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по методике Бильрот-І / Р. Ю. Рузибаев // Український морфологічний альманах. - 2006. - Т. 4, № 1. - С. 62-64.

8. Рузібаєв Р. Ю. Аналіз звертання пацієнтів за проведеним анкетуванням та контрольним обстеженням у віддаленому періоді після перенесеного хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки / Р. Ю. Рузібаєв, А. Д. Беденюк, Ю. М. Футуйма // Вісник наукових досліджень. - 2006. - № 1. - С. 72-73. (Здобувачем подана ідея дослідження, проведено виконання дослідження, інтерпретацію одержаних результатів, статистичну обробку отриманих даних і сформульовано висновки).

9. Рузібаєв Р. Ю. Ефективність застосування Кальцій-D3 Нікомеду при вторинному остеодефіциті у пацієнтів після хірургічного лікування виразкової хвороби / Р. Ю. Рузібаєв // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2006. - № 2 (6). - С. 95-98.

10. Рузибаев Р. Ю. Влияние оперативного лечения язвенной болезни по методике Бильрот-ІІ на состояние костной ткани / Р. Ю. Рузибаев // Український морфологічний альманах. - 2006. - Т. 4, № 2. - С. 98-100.

11. Рузибаев Р. Ю. Экспериментальное прицельное моделирование язвы желудка у крыс / Р. Ю. Рузибаев // Вісник наукових досліджень. - 2006. - № 3. - С. 123-125.

12. Рузібаєв Р. Ю. Вивчення індексу Кетле в оперованих пацієнтів з виразковою хворобою у віддаленому періоді / Р. Ю. Рузібаєв // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2006. - № 4. - С. 30-32.

13. Рузібаєв Р. Ю. Вивчення резорбції кісткової тканини у віддаленому періоді після органозберігальних і органощадних операцій на органах гастродуоденальної зони / Р. Ю. Рузібаєв // Клінічна хірургія. - 2006. - № 9 (додаток). - С. 67-68.

14. Рузібаєв Р. Ю. Динаміка мінеральної щільності кісткової тканини в оперованих пацієнтів із виразковою хворобою / Р. Ю. Рузібаєв // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. - 2006. - Вип. 30. - С. 150-153.

15. Рузібаєв Р. Ю. Кальцій-фосфорний обмін і стан кісткової тканини у пацієнтів після хірургічного лікування виразкової хвороби у віддаленому періоді / Р. Ю. Рузібаєв // Медична хімія. - 2007. - Т. 9, № 1. - С. 108-111.

16. Рузібаєв Р. Ю. Експериментальне лікування виразкової хвороби методами селективної проксимальної ваготомії та резекції шлунка / Р. Ю. Рузібаєв // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2007. - Т. 6, № 1. - С. 98-100.

17. Рузібаєв Р. Ю. Статева функція у чоловіків після хірургічного лікування виразкової хвороби у віддаленому періоді / Р. Ю. Рузібаєв // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2007. - Т. 7, № 1-2 (17-18). - С. 46-48.

18. Рузибаев. Р. Ю. Влияние резекции желудка по методу Бильрот-ІІ на состояние костной ткани в эксперименте / Р. Ю. Рузибаев // Український морфологічній альманах. - 2007. - Т. 5, № 2. - С. 72-74.

19. Рузібаєв Р. Ю. Вплив хірургічного лікування виразкової хвороби на стан кісткової тканини і настання менопаузи у жінок / Р. Ю. Рузібаєв // Шпитальна хірургія. - 2007. - № 2. - С. 33-36.

20. Рузібаєв Р.Ю. Частковий андрогенодефицит після хірургічного лікування виразкової хвороби і його вплив на кісткову тканину / Р. Ю. Рузібаєв // Харківська хірургічна школа. - 2007. - № 2 (25). - С. 232-234.

21. Рузібаєв Р. Ю. Стан гипофізарно-тиреоїдної системи після хірургічного лікування виразкової хвороби у віддаленому періоді і ії вплив на стан кісткової тканини / Р. Ю. Рузібаєв // Український медичній альманах - 2007. - Т. 10, № 3 (додаток). - С. 82-84.

22. Рузібаєв Р. Ю. Вплив оперативних втручань на шлунку на гистоморфологичний стан кісткової тканини в експерименті / Р. Ю. Рузібаєв // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2007. - Т. 6, № 3. - С. 55-57.

23. Рузібаєв Р. Ю. Прогнозування остеодефіцитних станів при виразковій хворобі і після її хірургічного лікування: Вибір методу оперативного лікування / Р. Ю. Рузібаєв // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2007. - № 8 - С. 114-118.

24. Рузібаєв Р. Ю. Диференційовані підходи до вибору методів лікування ускладнених гастродуоденальних виразок у хворих з остеопенічними синдромами / Р. Ю. Рузібаєв // Шпитальна хірургія. - 2008. - № 4. - С. 71-74.

25. Андропауза / Л. Я. Ковальчук, С. І. Сміян, Р. Ю. Рузібаєв, В. В. Гнатів, А. Д. Беденюк, Ю. М. Футуйма, О.М. Гусак, І. І. Чонка, В. Б. Доброродній, А. Я. Господарський, А. Р. Вайда // Вісник наукових досліджень. - 2008. - № 1. - С. 44-48. (Здобувачем проведено клінічний підбір хворих, інтерпретація результатів дослідження та статистична обробка матеріалу).

26. Остеопроз: Сучасний стан проблеми при захворюваннях шлунково-кишкового тракту і печінки / Л. Я. Ковальчук, Р. Ю. Рузібаєв, І. К. Венгер, С. І. Сміян, В. В. Шкробот // Вісник наукових досліджень. - 2005. - № 1. - С. 79-82. (Здобувачем проведено пошук в літературі та на web-порталах і узагальнення одержаних результатів).

27. Футуйма Ю. М. Порівняльна характеристика мінеральної щільності кісткової тканини в віддаленому періоді після хірургічного лікування шлункових виразок / Ю.М. Футуйма, А. Д. Беденюк, Р.Ю. Рузибаев // Вісник Вінницького національного медичного університету / Сучасні проблеми терапії - від гіпотез до фактів : всеукраїнська наук.-практ. конф. з міжнародною участю, 10-11 листоп. 2005 р. : матеріали конф. - 2005. - № 9(2). - С. 341. (Здобувачем проведено інтерпретація результатів дослідження, їх статистична обробка і підготовка статті до друку)

28. Рузибаев Р. Ю. Состояние костной ткани после хирургического лечения язвенной болезни / Р. Ю. Рузибаев, А. Д. Беденюк, Ю. М. Футуйма // Вісник Вінницького національного медичного університету / Сучасні проблеми терапії - від гіпотез до фактів : всеукраїнська наук.-практ. конф. з міжнародною участю, 10-11 листоп. 2005 р. : матеріали конф. - 2005. - № 9 (2). - С. 386. (Здобувачем подано ідея дослідження, інтерпретація результатів, статистична обробка отриманих даних і формування висновків).

29. Рузібаєв Р. Ю. Досвід застосування кальцій-D3 нікомед у пацієнтів з порушеннями мінеральної щільності кісткової тканини після хірургічного лікування виразкової хвороби / Р. Ю. Рузібаев // Здобутки клінічної і експериментальної медицини : XLIX підсумкова наук.-практ. конф., 2 червня 2006 р. : матеріали конф. Тернопіль : Укрмедкнига, 2006. - С. 45

30. Рузибаев Р. Ю. Влияние оперативных вмещательств в гастродуоденальной зоне на росто-массовые соотношения у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде / Р. Ю. Рузібаев // Вісник морфології / VI міжнародної конгрес з інтегративної антропології, 4-5 жовтня 2007 р : матеріали конгр. - 2007. - № 13 (2). - С. 481-482.

31. Рузибаев Р. Ю. Влияние резекции желудка по Бильрот-ІІ на состояние костной ткани в эксперименте / Р. Ю. Рузибаев, Я. И. Федонюк, И. И. Боймиструк // Астраханский медицинский журнал. - 2007. - № 2. - С. 158-159. (Здобувачем проведено експеримент, морфометричне дослідження та статистична обробка отриманих даних).