Организация медицинской помощи и лечение обожженных в пограничных войсках

В первые дни в стадии гидротации предпочтительнее влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков или с мазями на водорастворимой основе, на мумифицированный струп - сухие повязки. В последующие дни, с 6-8 дня, применяются препараты, способствующие скорейшему отторжению струпа, некролитическая, на ланолиновой основе, мазь, содержащая 40% салициловую кислоту (лекозим, депризин). Нецелесообразно применять некролитики на площади более 5% струпа.

Некролитическая терапия при обширных глубоких ожогах (более 10% поверхности тела) показана при наличии коагуляционного некроза и отсутствии признаков генерализованной инфекции, почечно-печеночной недостаточности, отсутствии ингаляционной травмы, наличии благоприятного анамнеза.

При появлении клинических признаков нагноения целесообразно применять влажно-высыхающие повязки с водными растворами антисептиков, 5% раствор борной кислоты раствор фурацилина 1:5000, риваноль 1:1000, выполняется поэтапная некрэктомия на каждой перевязке. При присоединении синегнойной инфекции туалет раны производится с 3% раствором перекиси водорода, раствором сульфата меди с бурой 1:1, присыпанием ран порошком борной кислоты, или накладывается влажно-высыхающая повязка с полимиксином или сульфамилоном. Дермальные ожоги IIIА степени успешно поддаются консервативному лечению в сроки 3-5 недель. Если эпителизация затягивается, возникают показания к оперативному лечению.

Хирургическое лечение ожогов

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения необходимость применения активной хирургической тактики в лечении пострадавших с глубокими, тем более обширными ожогами (Атясов Н.И. 1972). Только раннее удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия), только ускоренное энергичное восстановление утраченного кожного покрова (серия этапных, следующих друг за другом через 4-6 дней аутодермопластик на площади от 800 до 2000 см ² каждая) позволяют опередить сроки наступления тяжелых, в т.ч. и инфекционных осложнений ожоговой болезни (сепсис, пневмония, полиорганная недостаточность, ожоговое истощение) и спасти жизнь тяжелообожженных с площадью глубоких ожогов свыше 40-50% поверхности тела, ранее считавшихся абсолютно несовместимыми с жизнью.

Хирургия ожогов - это новый раздел клинической и оперативной хирургии. Она делится на превентивную, восстановительную, направленную на замещение утраченного кожного покрова, и реконструктивную, направленную на устранение последствий травмы - послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур, восстановление функций опорно-двигательного аппарата, частично или полностью утраченных.

Радикальная, ранняя (5-7 сутки) кровавая некрэктомия подразумевает одномоментное иссечение омертвевших тканей в пределах здоровых. Применяется при глубоких ожогах не более 10-15% поверхности тела. Обычно она сочетается с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Это по сути дела первичная хирургическая обработка ожоговой раны.

По данным Крылова К.М. (2000), показаниями к ранней некрэктомии служат:

- достоверно глубокий ожог не более 1% поверхности тела;

- ожоги IIIБ - IV степени, чередующиеся с участками поражения IIIА степени, но последние в месте предполагаемого иссечения суммарно занимают площадь меньшую, чем достоверно глубокие.

Противопоказания к ранней некрэктомии служат:

- острое гнойное воспаление в области предполагаемой некрэктомии.

Некрэктомия может быть проведена в срок от 1 до 14 суток с момента поступления, оптимальные сроки - 3-4-5 сутки с момента травмы (при условии выведения из шока и стабилизации витальных функций).

Анализ опыта оперативного лечения обширных глубоких ожогов позволяет считать, что прибегать к некрэктомии следует если:

- глубокий ожог располагается на конечностях, особенно в области суставов, кистей и стоп;

- имеется достаточно донорских ресурсов неповрежденной кожи;

- гемодинамика и другие показатели гемостаза стабильны;

- нет признаков ингаляционной травмы и развития легочных осложнений;

- отсутствуют признаки раннего сепсиса;

- нет острого гнойного воспаления в ранах и окружающих тканях, хотя в настоящее время этот тезис оспаривается (Тюрников Ю.И. с соавт., 1999).

Однако применение ранних некрэтомий до сих пор не получило широкого распространения. Это обусловлено факторами, сдерживающими начало оперативного восстановления кожного покрова. К ним относятся:

- тяжелое общее состояние больных в ранние сроки после травмы, обусловленное обширностью глубокого поражения (более 30% поверхности тела);

- ожог и поражение дыхательных путей дымом и, как следствие этого, тяжело протекающие легочные осложнения;

- тяжелые проявления ожоговой токсемии, генерализация инфекции;

- неблагополучное течение раневого процесса с развитием преимущественно влажного некроза.

Поэтому наиболее щадящим и менее травматичным способом остается поэтапная поздняя (с12-14 суток) тангенциальная, бескровная некрэтомия с аутодермопластикой гранулирующих ран. При выполнении аутодермопластики пользуются либо клеевым дерматомом (используется клей М.В. Колокольцева), либо механическим или электрическими дерматомами. Последние позволяют брать кожный лоскут практически с любой поверхности тела. Способы применения аутотрансплантатов различны: сплошной лоскут (на функционально важной поверхности), экономные способы (почтовые марки, полоски, перфорированные трансплантаты и т.д.)

Аллопластика используется лишь как временная биологическая повязка, предупреждающая потерю белка с гнойным отделяемым, уменьшает патологическую импульсацию из раны, ее микробное загрязнение и генерализацию раневой инфекции.

При тотальной и субтотальной гибели всех тканей конечности, развитии гнойных процессов в мягких тканях, костях и суставах и неэффективности других методов оперативного лечения производят ампутации пораженных сегментов конечности. Угроза или развитие сепсиса при обширных гнойных раневых осложнениях на обожженной конечности также может служить показанием для ее ампутации. Важно помнить, что любое успешно проведенное оперативное вмешательство при глубоких ожогах не может гарантировать гладкого послеоперационного течения и полного приживления трансплантатов.

Для этого хирургу-комбустиологу, как агроному, нужно правильно выбрать момент выполнения аутодермопластики с точки зрения готовности гранулирующих ран, и второе -обеспечить надлежащие меры для лечения больных и ухода за ними в послеоперационном периоде.

Ошибки при лечении обожженных

Опыт показывает, что больше всего ошибок допускается при оказании помощи обожженным в периоде шока. Это и понятно, т. к в течение 2-3 часов после травмы состояние больного может казаться вполне благополучным в связи с длительностью эректильной фазы шока. Это вводит в заблуждение неопытного врача, упускается драгоценное время для своевременного начала проведения энергичной противошоковой терапии. Для того, чтобы избежать этой ошибки, надо взять за правило во всех случаях, когда площадь ожогов II-IIIA степени превышает 10-15% поверхности тела, а ожогов IIIБ - IV степени - 4-6% поверхности тела, проводить полный комплекс противошоковых мероприятий, не дожидаясь наступления классической картины ожогового шока.

В таких случаях лучший прогностический результат дает гипердиагностика тяжести термического повреждения.

Будет ошибкой при наличии рвоты давать обожженным обильное питье, т.к. это еще больше провоцирует рвоту.

При ожогах дыхательных путей многие авторы рекомендуют накладывать всем пострадавшим трахеостому. Между тем дыхательная недостаточность, возникающая в первые часы после термического поражения, чаще всего связана с рапространенным спазмом бронхов. Этот спазм легко снимается вагосимпатической новокаиновой блокадой. Надо помнить, что трахеостомия переносится обожженными тяжело и в ряде случаев является источником опасных инфекционных осложнений.

Трахеостомия показана при ожогах дыхательных путей в случаях:

Развития отека гортани, когда невозможно выполнить интубацию.

При острой дыхательной недостаточности, когда проведение ИВЛ через маску или трубку невозможно выполнить.

3. Если несмотря на проводимую консервативную терапию нарастает отек легких, приводящий к асфиксии, или если пораженный поступил с тяжелым отеком легких и упущено время для выполнения новокаиновой блокады.

4. При обильном скоплении в бронхах слизи и патологического содержимого, нарушении дренажной функции бронхов, связанном с резким ослаблением или полным отсутствием кашлевого рефлекса.

Ошибкой является небрежное отношение к венам.

К венесекциям надо прибегать лишь в исключительных случаях. В терапии обожженных важное место занимает лечебное питание. Острый период ожоговой болезни почти всегда сопровождается потерей аппетита. Стремясь повысить аппетит, врачи нередко разрешают употреблять в пищу икру, сельдь. Это несомненная ошибка. При обширных глубоких ожогах очень часто поражается слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. На ней возникают кровоизлияния, эрозии, острые трофические язвы. Именно поэтому нужно назначать механически и химически щадящую диету.

Немало ошибок допускается при местном лечении ожоговой раны:

это отказ от закрытия ожоговой раны повязкой;

грубый первичный туалет ожоговой раны;

применение дубящих веществ, которые приводят к сдавлению капилляров в зоне ожога и способствуют развитию вторичного некроза;

редкие или, наоборот, слишком частые перевязки. Здесь, как нигде, важен индивидуальный подход;

поздние некротомии и неправильный выбор сроков для аутодермопластики, большие промежутки времени между ними;

пассивно-выжидательная тактика лечения больных с глубокими ожогами;

длительное применение антибиотиков одного вида, особенно при местном лечении ожоговых ран;

лечение ран без учета фазности раневого процесса (применение жиросодержащих мазей в фазе гидротации, частые перевязки и применение антисептиков в фазе дегидротации и регенерации ран.

Основные принципы инфузионной терапии ожогового шока:

Объем вводимых жидкостей и скорость введения (2/3 суточного объема в первые 12 часов)

Качественный состав инфузионных сред (соотношение коллоидов, солевых и бессолевых растворов). Бессолевые растворы: 5% глюкоза, 5% сода, 0,25% новокаин.

Литература

1. Григорян Р. А. Абдоминальная хирургия. В 2 т. М.: МИА, 2008.

2. Жизнь, отданная людям: Воспоминания родственников, друзей, коллег, учеников и пациентов о Владимере Антоновиче Крижановском. Челябинск, 2004. 128 с.

3. Журавлев А. Г. Ситуационные задачи по оперативной хирургии и топографической анатомии. М., 2003.

4. Зильбер А. П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. Петрозаводск, 1999.

5. Игнатов В. Ю. Сердечно-легочная реанимация: учебн. Пособие для вузов. Челябинск, 2008.

6. Избранный курс лекций по гнойной хирургии: учебное пособие. М.: Миклош, 2007.

7. Клиническая хирургия. В 3 т. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР, 2008, 2009.

8. Клостридиальные и неклостридиальные анаэробные инфекции мягких тканей: Учеб.-метод. пособие для студентов и уч-ся высш. и сред. мед. учеб. заведений, фельдшеров, интернов, акушерок, субординаторов, практ. врачей/ МЗ Удмуртской респ.; Ижевский Гос. Мед. ин-т. Ижевск, 1995. 22 c.

9. Ковалев А. И. Общая хирургия. Курс лекций: учеб. для вузов. М.: МИА, 2009.

10. Корнилов Н. В. Травматология: краткое руководство для практических врачей. СПб., Гиппократ, 1999.

Размещено на Allbest.ru