Малоінвазивна хірургія дискогенних нейрокомпресійних синдромів поперекового відділу хребта

ВИСНОВКИ

На підставі клінічних, біохімічних та морфологічних досліджень автора у дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та представлено нове вирішення важливої науково-практичної проблеми: підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами у поперековому відділі хребта завдяки диференційованному застосуванню сучасних пункційних, ендоскопічних та мікрохірургічних технологій або їхніх сполучень.

Малоінвазивні пункційні, ендоскопічні, мікрохірургічні втручання дозволяють запобігти поглибленню біомеханічних змін на рівні відповідного хребцево-рухового сегменту і є оптимальними при хірургічному лікуванні дискогенних нейрокомпресійних синдромів у поперековому відділі хребта.

У пацієнтів молодого та зрілого віку за наявності люмбалгічного рефлекторного синдрому і серединних грижах до 6 мм, та при парамедіанних грижах до 4 мм пункційна лазерна нуклеотомія є найбільш ефективним методом хірургічного лікування (91-92% позитивних результатів); у пацієнтів старше 50 років ефективність операції знижується.

У хворих молодого та зрілого віку при сполученні люмбалгічного рефлекторного синдрому та іритативної корінцевої симптоматики при серединних грижах до 8 мм та парамедіанних до 6 мм грижах, ендоскопічні методи хірургічного лікування є найбільш оптимальними (93-94% позитивних результатів)

У хворих при відсутності клінічного ефекту пункційної лазерної нуклеотомії є доцільним використання ендоскопічної портальної нуклеотомії, особливо у віці до 50 років.

У пацієнтів молодого та зрілого віку з анамнезом захворювання до 2 років, та грижами дисків до 6 мм, переважно задньо-бокової та форамінальної локалізації ендоскопічна мікродискектомія за Дестандо є досить ефективним малотравматичним методом хірургічного лікування (85-92% позитивних результатів).

У осіб молодого та зрілого віку використання лазерних технологій при мікродискектомії підвищує ефективність лікування люмбалгічного синдрому, зменшує частоту рецидивів гриж міжхребцевих дисків у порівнянні зі стандартною методикою з 4% до 2% ; у пацієнтів старше 50 років застосування лазерних технологій малоефективне.

У хворих з секвестрованими та форамінальних грижами міжхребцевих дисків у поперековому відділі при наявності корінцевого та корінцево-судинного синдромів, які супроводжуються порушеннями рухових та чутливих функцій показано проведення стандартної мікродискектомії.

У хворих при наявності секвестрованих гриж використання відеоасистенції при проведені мікродискектомії значно зменшує хірургічну травму і відповідно скорочує період післяопераційної реабілітації.

У пацієнтів із множинними грижами міжхребцевих дисків у поперековому відділі хребта є оптимальним при виконанні мікродискектомії на клінічно значимому рівні, застосування пункційної лазерної нуклеотомії при німих грижах сприяє попередженню подальшого грижеутворення, та зменшує кількість мікродискектомій на суміжних рівнях з 4 до 1,1%.

За результатами аналізу ефективності різних малоінвазивних методів хірургічного лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів у поперековому відділі хребта створена діагностична автоматизована комп'ютерна програма.

У хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами диференційована і індивідуально підібрана тактика хірургічного лікування на основі використання автоматизованої комп'ютерної програми дозволяє підвищити ефективність лікування, у середньому, на 10% у всіх вікових групах.

Практичні рекомендації

1. Неефективність консервативного лікування протягом 4-6 тиж у хворих з дискогенними нейрокомпресійними синдромами у поперековому відділі хребта є показом для проведення хірургічного втручання.

2. Хірургічне лікування дискогенних нейрокомпресійних синдромів у поперековому відділі хребта рекомендовано проводити хворим, у яких має місце кореляція клініко-неврологічної симптоматики та даних нейровізуалізаційних методів.

3. Застосування малоінвазивних методів хірургічного лікування рекомендовано в першу чергу проводити хворим молодого та зрілого віку з дискогенними нейрокомпресійними синдромами, оскільки вони не поглиблюють біомеханічні зміни на рівні відповідного хребцево-рухового сегмента.

4. У спеціалізованих нейрохірургічних клініках оснащених сучасним діагностичним та хірургічним обладнанням для проведення різного типу мікродискектомій рекомендовано використання діагностичної комп'ютерної програми з метою оптимального вибору методу хірургічного лікування.

5. Хворим з багаторівневою дискогенною патологією хребта рекомендовано проведення електрофізіологічної діагностики функціонального стану сегментарного апарату та корінців з метою визначення хірургічного алгоритму.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В. Биомеханика пояснично-крестцового отдела позвоночника при нейрокомпрессионных болевых синдромах // Ю.А. Зозуля, Е.Г. Педаченко, Е.И. Слынько. Хирургическое лечение нейрокомпрессионных пояснично-крестцовых болевых синдромов. - К.: УИПК “ЭксОб”, 2006. -- С. 39-50.

2. (Автор запропонував методику комп'ютерного системного аналізу спондилограм поперекового відділу хребта для оцінки біомеханіки оперованого хребтово-рухового сегмента).

3. Педаченко Є.Г., Хижняк М.В., Ковальский О.В., Танасейчук О.Ф., Довгань О.М., Колесник В.П. Результати МРТ-досліджень при остеохондрозі попереково-крижового відділу хребта після пункційної лазерної нуклеотомії // Променева терапія: Зб. наук. робіт асоціації радіологів України. -- Київ, 2003. --С.276-280.

4. (Автор обстежував хворих, виконував оперативні втручання за відповідною методикою, та проаналізував результати МРТ-досліджень).

5. Педаченко Є.Г., Хижняк М.В. Перкутанна лазерна дискектомія // Укр. вісник психоневрології. -- 1996.-- Т.4. -- Вип.3(10). -- С.438-439.

6. (Автор розробив покази, протипокази та виконував оперативні втручання за методикою пункційної лазерної дискектомії).

7. Педаченко Е.Г., Косинов А.Е. Хижняк М.В. Танасейчук А.Ф. Хирургическое лечение при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах -- выбор метода, результаты и перспективы // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. -- 1997. -- Vol.1, №1. -- С.86-89.

8. (Автор оцінював результати лікування за методикою пункційної лазерної дискектомії у співставленні з традиційними хірургічними втручаннями).

9. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Макеева Т.И., Танасейчук А.Ф., Толстихин О.В. Пункционная лазерна дискэктомия: показания, результаты лечения // Бюл. УАН. -- 1998. -- №4. -- С. 31-34.

10. (Автор уточнив покази на основі найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування за методикою пункційної лазерної дискектомії в залежності від віку хворих).

11. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Толстихин О.В. Пункционная лазерная дискэктомия при пояснично-крестцовых радикулитах // Врачебн. дело. -- 1998. -- №1. -- С. 143-145.

12. (Автор уточнював протипокази до методики пункційної лазерної дискектомії на основі результатів нейровізуалізаційного обстеження).

13. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Кущаев С.В. Эндоскопическая портальная нуклеотомия при дискогенных пояснично-кресцовых радикулитах: уточнение показаний и противопоказаний к применению // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. -- 2000. -- Vol.4, №3. -- С. 56-57.

14. (Автор розробив покази, протипокази та виконував оперативні втручання за представленою методикою).

15. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Куликов В.Д. Применение пункционной лазерной дискэктомии при лечении множественных грыж межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела позвоночного столба // Клінічна хірургія. -- 2000. -- №5. -- С.32-34.

16. (Автор розробляв покази до застосування різних хірургічних методик при множинних грижах дисків у поперековому відділі хребта з метою покращення післяопераційних результатів та мінімізації хірургічної травми).

17. Педаченко Е.Г., Сурду М.Н., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Куликов В.Д. Индивидуальний выбор суммарной дозы лазерной энергии при пункционной лазерной нуклеотомии // Врачебное дело. -- 2000. -- №6. -- С.77-80.

18. (Автор приймав участь у розробці приладу для проведення інтраопераційної кондуктометрії, та виконував оперативні втручання за допомогою кондуктометра з метою визначення індивідуального лазерного навантаження).

19. Pedachenko E., Khyznjak M., Tanasiychuk A. Choice of laser energy dosage for percutaneous discectomy // Minimaly Invasive Spinal Technique. -- Vol.1, №1. -- 2001. -- Р. 70-72.

20. (За результатами серії проведених інтраопераційних кондуктометричних вимірів, автором визначенні сумарні дози лазерного навантаження у хворих різного віку).

21. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Кущаев С.В., Куликов В.Д. Эндоскопическая портальна нуклеотомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах. //Укр. нейрохірур. журн. -- 2001. -- №2. -- С.33-34.

22. (Автором проводились оперативні втручання методом ендоскопічної портальньної нуклеотомії при множинних грижах міжхребцевих дисків, а також визначалась їх ефективність).

23. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Сравнительная оценка эффективности внеканальных эндоскопических и пункционных методик хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела на основе анализа ближайших и отдаленных результатов // Укр. нейрохірург. журн. -- 2004. -- №4. -- С.55-58.

24. (Автором проводилась порівняльна оцінка результатів хірургічного лікування за позаканальними методиками, а також визначені покази до застосування методики ендоскопічної портальної нуклеотомії хворим, у яких був відсутній кліничний результат після проведенної пункційної лазерної нуклеотомії).

25. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Кущаев С.В. Микродискэктомия в сочетании с лазерной нуклеотомией при гидрофильных грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела как метод профилактики послеоперационных рецидивов // Ортопедия, травматология и протезирование. -- 2004. -- №3. -- С.24-26.

26. (Автор запропонував методику хірургічного лікування, та проводив аналіз отриманих результатів).

a. Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Крамаренко В.А., Яворская С.А. Сопоставление отдаленных результатов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника по внутриканальных методиках // Врачебое дело. -- 2004, -- №3-4. -- С.69-71.

27. (Автор проводив аналіз отриманих результатів хірургічного лікування за внутрішньоканальними методиками в різних вікових групах).

28. Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Потапов А.А., Педаченко Ю.Е. Отдаленные результаты пункционной лазерной нуклеотомии в пояснично-крестцовом отделе позвоночника // Вісник Сумського державного університету. -- С.: Медицина, 2004. -- №.11 (70). -- С. 77-79.

29. (Автор проаналізував результати хірургічного лікування за представленою методикою у хворих різного віку, в терміни до 7 років.

30. Педаченко Є.Г., Кущаев С.В., Хижняк М.В., Яворська С.О. Дискогенні мієлорадикулярні синдроми -- точка зору нейрохірурга // Укр. нейрохірург. журн. -- 2004. -- №3. -- С. 113-116.

31. (Автор оцінював динаміку регресу клініко-неврологічної симптоматики після різних типів оперативних втручань).

32. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В. Сравнительная характеристика миниинвазивных методов хирургического лечения нейрокомпрессионных дискогенных синдромов поясничного отдела позвоночника // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. -- 2005. -- №3. -- С.35-37.

33. (Автор оцінював ефективність хірургічного лікування в залежності від вибору метода).

34. Хижняк М.В. Оценка биомеханики оперированного позвоночно-двигательного сегмента после микродискэктомий, проведенных внеканальными методиками // Врачебн. дело. -- 2005. -- №7. -- С. 22-25.

35. (Автором проведена оцінка біомеханіки оперованого хребцево-рухового сегмента після пункційних лазерних і ендоскопічних портальних нуклеотомій).

36. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Особенности выполнения микрохирургической дискэктомии по поводу грыж нижне-поясничного отдела позвоночника // Клінічна хірургія. -- 2005. -- №9. -- С.52-54.

37. (Автором виконувались мікродискектомії з урахуванням анатомічних особливостей хребцево-рухового сегмента нижньо-поперекового відділу хребта, та проводився аналіз результатів).

38. Хижняк М.В. Танасейчук А.Ф. Потапов А.А. Микрохирургическое лечение срединных грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела с применением двустороннего доступа // Вісник Сумського державного університету. -- С.: Медицина, 2005. --№7 (79). -- С. 50-52.

39. (Автором запропонована методика хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків серединної локалізації).

40. Україна. Пат.№35786А, UA, МПК А61В17/00 / Педаченко Є.Г., Хижняк М.В., Макєєва Т.И., Крамаренко В.А., Танасійчук А.Ф. -- №98084623; Заявл.28.08.1998; Опубл.16.04.2001, Бюл.№3. -- Спосіб хірургічного лікування дискогенних радикулітів -- 2 с.

41. (Автор виконував оперативні втручання за впровадженою методикою).

42. Pedachenko E., Zozulya Yu., Khiznjak M. Percutaneous lumbar laser discectomy long-term study // In: Abstr. 3-rd Int. Congr. Minimally Invasive neurosurgery (Paris, 30 June-2 jule, 1997). -- Paris. -- 1997. -- P.41.

43. Pedachenko E., Kosinov A., Khiznjak M. Percutaneous lumbar laser discectomy in multiple disk herniation // In: Abstr. 3-rd Int. Congr. Minimally Invasive neurosurgery (Paris, 30 June-2 jule, 1997). -- Paris. -- 1997. -- P.42.

44. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Пункционная лазерная дискэктомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах // Матер. ІІ съезда нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород, 14-19 июня 1998). -- СПб., 1998. -- С.244-245.

45. Хижняк М.В., Макеева Т.И., Танасейчук А.Ф. Пункционная лазерная дискэктомия при множественных дископатиях в пояснично-крестцовом отделе // Бюл. УАН. -- 1998. -- Вып.6 -- С.108.

46. Pedachenko E., Surdu M., Khiznjak M., Tanaseychuk A., Kulikov V. An individual choice of summary laser energy dosage at percutaneous nucleotomy// In: World Spine 1 (Berlin, 27 August-1 September, 2000). -- Berlin, 2000. -- P. 135.

47. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Кущаев С.В., Танасійчук А.Ф., Куликов В.Д. Эндоскопическая портальная нуклеоэктомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах // VI Международный симпозиум „Современные минимально-инвазивные технологии” (нейрохирургия, вертебрология, неврология,нейрофизиология)” (Санкт-Петербург, 19-21 мая, 2001). -- СПб., 2001. -- С.151-152.

48. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Кущаев С.В. Миниинвазивные нейрохирургические вмешательства при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах // VI Международный симпозиум „Современные минимально-инвазивные технологии” (нейрохирургия, вертебрология, неврология,нейрофизиология)” (Санкт-Петербург, 19-21 мая, 2001). -- СПб., 2001. -- С.338-339.

49. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Миниинвазивные вмешательства при компрессионных дискогенных синдромах -- сравнительная оценка пункционных, эндоскопических и микрохирургических операций // Укр. нейрохірург. журн. -- 2002. -- №3. -- С.20.

50. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Индивидуальный выбор разовой и суммарной дозы лазерной нагрузки при проведении пункционной лазерной нуклеотомии // Матер. ІІІ съезда нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002). -- СПб., 2002. -- С.271.

51. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Дифференцированное хирургическое лечение при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника // Материалы III съезда нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002). -- СПб., 2002. -- С.292.

52. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Куликов В.Д. Опыт комбинированного хирургического лечения больных с многоуровневыми дископатиями // Матер. III з'їзду нейрохірургів України (Алушта, 23-25 вересня 2003). -- К., 2003. -- С.240.

53. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Кущаев С.В.. Эффективность гидрофильного геля в профилактике послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита при поясничных микродискектомиях // Матер. III з'їзду нейрохірургів України (Алушта, 23-25 вересня 2003). -- К., 2003. -- С. 245.

54. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Кущаев С.В. Обоснование индивидуальной дозы лазерной нагрузки при пункционной лазерной нуклеотомии пояснично-крестцового отдела методом кондуктометрии // Матер. III з'їзду нейрохірургів України (Алушта, 23-25 вересня 2003). -- К., 2003. -- С. 245.

55. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Отдаленные результаты пункционной лазерной нуклеотомии в поясничном отделе позвоночника // Матер. Ш з'їзду нейрохірургів України (Алушта, 23-25 вересня 2003). -- К., 2003. -- С.103.

56. Хижняк М.В., Педаченко Ю.Е. Оценка биомеханики оперированного позвоночно-двигательного сегмента после микродискэктомий, проведенных внеканальными методиками // Междунар. неврологический журн. -- 2005. -- №3. -- Тез.докл. междунар. конф. „Современные вопросы и новые технологии лечения в неврологии и нейрохирургии” (Одесса, Украина, 13-14 октября 2005).-- С.120-121.

АНОТАЦІЯ

Хижняк М.В. «Малоінвазивна хірургія дискогенних нейрокомпресійних синдромів поперекового відділу хребта». -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.05 -- нейрохірургія. -- Інститут нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України, Київ, 2006.

Дисертація є дослідженням, яке присвячене малоінвазивному хірургічному лікуванню гриж міжхребцевих дисків у поперековому відділі на основі розробки сучасних принципів диференційованого хірургічного лікування з використанням пункційних, ендоскопічних та мікрохірургічних методик.

На розробленій автором морфологічній моделі на основі вивчення структурних та біохімічних змін, що відбуваються у міжхребцевих дисках поперекового відділу при різних дозах лазерного навантаження, визначена доцільність застосування лазерного випромінювання. Оптимізовані покази до різних типів оперативних втручань, удосконалені існуючі та запропоновані нові методики хірургічного лікування. Науково обґрунтовано принципи індивідуального вибору типу операцій для різних хворих, розроблено комп'ютерну програму для вибору методу хірургічного лікування. Вперше розроблена та впроваджена методика “кондуктометрії” при проведені пункційної лазерної нуклеотомії, що дозволяє оптимізувати лазерне навантаження з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта.

В дисертації проведено аналіз результатів хірургічного лікування 3526 пацієнтів з дискогенними нейрокомпресійними синдромами попереково-крижового рівня, які були оперовані в Інституті нейрохірургії імені академіка
А. П. Ромоданова АМН України у 1996-2004 рр.

З 3526 оперованих хворих, яким були використані сучасні методи діагностики, 2791 хворий був оперований різними малоінвазивними хірургічними методиками. Отримані біохімічні, морфологічні та клінічні результати достовірні.

Ключові слова: міжхребцева грижа, дискогенний нейрокомпресійний синдром, поперековий відділ, малоінвазивна хірургія, лазерні технології.

АННОТАЦИЯ

Хижняк М.В. „Малоинвазивная хирургия дискогенных нейрокомпрессионных синдромов поясничного отдела позвоночника”. -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.05 -- нейрохирургия. -- Институт нейрохирургии имени академика А. П. Ромоданова АМН Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена малоинвазивному хирургическому лечению грыж межпозвонковых дисков в поясничном отделе и основана на анализе данных клинико-инструментальной диагностики на этапах лечения, результатов лечения 2791 больного. Автором разработаны принципы дифференцированного хирургического лечения с применением пункционных, эндоскопических и микрохирургических методик, на морфологической модели определена целесообразность применения лазерного излучения на основании изучения структурных и биохимических изменений, которые происходят при различных дозах лазерной нагрузки. Оптимизированы показания к различным типам оперативных вмешательств, усовершенствованы существующие и предложены новые методики хирургического лечения. Научно обоснован индивидуальный отбор больных для различных типов операций, разработана компьютерная программа для выбора метода хирургического вмешательства. Впервые разработана и внедрена методика “кондуктометрии” при проведении пункционной лазерной нуклеотомии, которая позволяет оптимизировать лазерные нагрузки с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Данные анализа 3526 клинических случаев, которым были применены современные методы диагностики, в том числе, 2791 больного, прооперированного с использованием различных малоинвазивных хирургических методик. Данные анализа 3526 клинических случаев были подвергнуты компьютерному моделированию. Это позволило выявить биомеханические закономерности различных отделов позвоночника человека, в том числе, и на уровне оперированного сегмента и на основании объективной спондилографической информации сделать вывод о том, что современные малоинвазивные методики не приводят к нарушению биомеханики оперированного сегмента, что принципиально отличает их от широких доступов применявшихся ранее.

Применение ассистирующих лазерных и видеоэндоскопических технологий в процессе выполнения внутриканальных микродискэктомий позволяет минимизировать хирургическую травму и улучшить результаты хирургического лечения, особенно у пациентов молодого и зрелого возраста за счет снижения количества послеоперационных рецидивов.

Впервые была разработана и научно обоснована методика хирургической профилактики при множественных грыжах межпозвоночных дисков в поясничном отделе, которая позволила, в последующем, значительно сократить (до 1,1%) количество микродискэктомий на смежном уровне.

Полученные биохимические, морфологические и клинические результаты достоверны.

Ключевые слова: межпозвонковая грыжа, дискогенный нейрокомпрессионный синдром, поясничный отдел, малоинвазивная хирургия, лазерные технологии.

SUMMARY

Khijnjak M.V. “Minimally invasive surgery of discogenic lumbar neurocompressive syndromes”. -- The manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.05 -- neurosurgery. -- institute of neurosurgery of a name of A.P.Romodanova Academy of Medical Science of Ukraine, Kyiv, 2006.

The dissertation is an investigation of minimally invasive surgery for lumbar disc herniations based on modern principles using different surgical technologies (percutaneous laser, endoscopic, microsurgical). Based on morphological and biochemistries investigation of different laser doses influence on lumbar disc we proved expedient using of laser for disc surgery. Indications for different types of surgical techniques were introduced. The technique of surgery was improved and new surgical operations were introduced. Personalization for using different types of surgical operations was performed. New “conductometry” method for laser percutaneous nucleoectomy for improvement results of operations was found and introduced. 3526 patients were investigated and 2791 patients were operated by using different minimally invasive surgical technologies.

Keywords: disc herniation, discogenic neurocompressive syndromes, lumbar spine, minimally invasive surgery, laser operations.

Размещено на Allbest.ru