Перитонит. Причины развития перитонита. Симптомы перитонита. Диагностика и лечение перитонита

При перитоните обязательно применяют специфическую и неспецифическую иммунную терапию. Назначают гамма-глобулин, Т-активин, тималин, специфические антитоксические средства.

Антибиотики при перитоните применяют с учетом чувствительности к ним микрофлоры. При анаэробном перитоните эффективны клиндамицин, далацин Ц, абактал, йокель, ципробай, тиенам. Практически все штаммы анаэробов чувствительны к рифампицину. При анаэробной инфекции широко используют линкомицина гидрохлорид, эритромицин. Особое место в борьбе с анаэробной неспорообразующей микрофлорой отводят метронидазолу. К данному химиотерапевтическому препарату чувствительны почти все представители анаэробной микрофлоры.

При подозрении на анаэробный перитонит назначают метронидазол или его аналоги в сочетании с антибиотиками широкого спектра (полу синтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины). Установлено, что при анаэробной инфекции наиболее эффективны метронидазол, эфлоран, тиберал, тиенам.

При неклостридиальном анаэробном перитоните патогенетически обоснованным является применение гипербарической оксигенации (ГБО). При этом повышается оксигенация тканей и устраняется кислородная недостаточность, уменьшается боль, появляется перистальника кишечника, урежается пульс, улучшаются биохимические показатели, реологические свойства крови и т.д.

Для борьбы с парезом кишок в послеоперационный период широко применяют следующие препараты: усиливающие моторику кишок - прозерин, пиридостигмина бромид, ацеклидин, питуитрин; улучшающие их кровообращение - орнид, изобарин, пирроксан, аминазин, дроперидол, агапурин. Очень эффективны декапептид, церулеин, убретид.

В последнее время широко применяют электростимуляцию кишечника, иглоукалывание.

Кроме того, восстановлению моторики кишок способствуют активная аспирация его содержимого через назоинтестинальный зонд и промывание кишок 2-3 раза в сутки солевыми растворами в сочетании с энтеросорбцией.

Особое внимание следует уделить парентеральному питанию, которое должно обеспечить компенсацию энергетических затрат организма.

Для восполнения дефицита белка в организме и поддержания онкотического давления больным перитонитом необходимо вводить до 2 л белковых препаратов (нативная и сухая плазма, альбумин, протеин, аминокислоты и др.) в сутки. Белковые гидролитазы показаны в период реконвалесценции. Они замедляют эндогенный распад белка и служат субстратом для синтеза собственных белков.

В связи с тем, что для перитонита характерна гиперкоагуляция, назначают гепарин по 5000 ЕД через каждые б ч или фраксипарин - по 0,3 мл 2 раза в сутки под контролем свертывающей системы крови. Вводят аскорбиновую и никотиновую кислоту, рибофлавин.

Анализ данных литературы о летальности при перитоните выявил два обстоятельства: во-первых, эти данные неоднозначны; во-вторых, результаты лечения перитонита неудовлетворительны, что побуждает ученых к поиску новых путей профилактики и лечения этого сложного заболевания.

Многие авторы отмечают, что летальность при перитоните зависит от количества пораженных органов на момент госпитализации.

В процессе лечения уровень летальности зависит от возникших осложнений. Так, образование абсцессов ухудшает прогноз заболевания. Возраст 70 лет и старше, наличие заболеваний печени, дыхательной и сердечно-сосудистой системы, нерадикальное удаление первичного источника инфекции при лапаротомии, сердечно-сосудистая нестабильность, гипербилирубинемия, повышенное содержание креатинина, наличие Pseudomonas aeruginosa в перитонеальном экссудате и Candida albicans в гемокультуре являются основными прогностическими критериями выживаемости пациентов.

Существенное влияние на уровень летальности оказывает методика лечения. Так, при применении стандартной методики при легкой форме перитонита, непрерывного послеоперационного перитонеального диализа при среднетяжелой его форме и методики открытого ведения брюшной полости при тяжелой форме перитонита летальность составила 32 %, что значительно меньше статистически прогнозируемой летальности (по показателю Mannheim - Peritonitis - Score), равной 49%.

Возраст пациента и заболевание, приведшее к перитониту, являются наиболее значимыми факторами при прогнозировании исхода перитонита. Дополнительным фактором, который повышает риск летального исхода, является количество пораженных органов. Успешное устранение источника инфекции при первой операции снижает летальность до 14%. Если он устраняется в ходе последующих плановых повторных лапаротомии, то летальность составляет 64 %. Запоздалое принятие решения о проведении релапаротомии приводит к летальному исходу в 90 % случаев при упорном рецидивирующем перитоните; благодаря применению многократных плановых повторных лапаротомии летальность снижается на 27 %.

Преимущества активных методов лечения разлитого гнойного перитонита рассмотрены В.Ф. Саенко и соавторами (1995). Они применяли непрерывный круглосуточный лаваж брюшной полости у 96 больных после устранения источника инфекции. Летальность в этой группе больных составила 48 %. При применении управляемой лапаростомии с установлением застежки-молнии летальность составила 31 %, а при использовании методики этапного лаважа брюшной полости с введением антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины, тиенам) перед операцией - 20 %.

Летальность при перитоните зависит от многих факторов: сроков госпитализации, своевременного проведения оперативного вмешательства, его адекватности, распространенности процесса, давности заболевания, иммунологической реактивности организма, вида возбудителя (его вирулентности и патогенности), возраста больного, сопутствующей патологии, квалификации хирурга и анестезиолога, проводимой терапии.

Высокая летальность в группе лиц пожилого и старческого возраста объясняется тем, что с прогрессированием процесса в порочный круг изменений гомеостаза организма вовлекаются все органы и системы, быстро развивается полиорганная недостаточность. У пациентов пожилого и старческого возраста на фоне ограниченной адаптации организма к нарушению физиологических процессов полиорганная недостаточность возникает очень быстро, а декомпенсация может наступить уже через несколько часов от начала заболевания.

Основными причинами летальных исходов при перитоните являются прогрессирующий эндотоксикоз (в 74,3 % случаев) и гнойно-септические осложнения (в 79,8%).

Летальность в реактивной стадии разлитого и общего перитонита составила 9,1%, в токсической и терминальной 33,9%.

Летальные исходы в группе больных разлитым и общим перитонитом в реактивной стадии были обусловлены в основном осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, а также стрессовыми язвами органов пищеварения, которые сопровождались желудочно-кишечными кровотечениями, осложнениями сопутствующих заболеваний и т.д.

Комплексное лечение больных перитонитом с применением активных методов (лапаростомия с последующими программируемыми санациями брюшной полости) позволило снизить летальность в 1,3 раза, при запущенных формах перитонита - в 1,4 раза.

Таким образом, высокая летальность при перитоните обусловлена рядом факторов: поздним обращением больных за медицинской помощью, увеличением числа больных пожилого и старческого возраста, диагностическими ошибками на различных этапах оказания медицинской помощи, недостаточной эффективностью антибиотикотерапии и развитием полиорганной недостаточности.

Исходя из вышеизложенного, для снижения летальности при перитоните необходимы:

1. своевременное обращение за медицинской помощью;

2. ранняя диагностика и своевременная госпитализация больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости;

3. своевременное и адекватное оперативное лечение, проведение интенсивной предоперационной подготовки;

4. интенсивное комплексное лечение в послеоперационный период;

5. профилактика гнойно-септических осложнений, осложнений сопутствующих заболеваний;

6. внедрение современных высокоэффективных методов лечения перитонита и его осложнений.

Размещено на Allbest.ru