Управление качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения

Стандартизация как механизм обеспечения качества медицинской помощи может действовать в определенных условиях, позволяющих ставить цели, задачи и контролировать результаты. Стандартизация позволяет ЛПУ выжить в современных экономических условиях, влиять на уровень медпомощи, удовлетворяющей потребности пациентов в сохранении и укреплении здоровья, повысить статус медработника.

Стандарты более объективны, чем экспертная оценка, но требуют больше средств и регулярного пересмотра содержательной части.

Структурно-организационные стандарты устанавливают обязательные требования к условиям оказания медпомощи.

Профессиональные стандарты - к профессиональным качествам медработников, технологические - предусматривают перечень необходимых лечебно-диагностических манипуляций по наблюдению больных конкретной нозологической формой с учетом пола, возраста и других биологических показателей, это унифицированный эталон гарантированного набора процедур для каждой нозологической группы, учитывающий коэффициент сложности и результаты лечения. ДСГ - системы диагностически связанных групп. Это классификация больных, основанная на клинической близости состояний и экономической равноценности проведенного лечения. Каждая ДСГ имеет свой весовой коэффициент стоимости, каждый больной в рамках ДСГ характеризуется определенным объемом лечебно-диагностических мероприятий, т.е. определенной сложностью используемой медицинской технологии и затраты ресурсов.

Показатели деятельности ЛПУ, здоровья населения как средство контроля и оценки качества медицинской помощи не требуют значительных расходов, объективны, но имеют узкую область применения.

Более широко используется экспертная оценка. Эксперт, на основе своих представлений, знаний, выносит суждение об уровне того или иного компонента качества, предлагает пути повышения этого уровня. В настоящее время, несмотря на то, что законодательство предусматривает при проведении аккредитации использование стандартов, основным средством является экспертная оценка. Экспертиза качества медицинской помощи предусматривает сопоставление реальных условий оказания помощи, действия врача, достигнутых результатов лечения с мнением эксперта о том, какими они должны быть. Экспертная оценка работы конкретных врачей позволяет выявить типичные ошибки в работе, их причины, осуществить сравнительный анализ качества медицинской помощи при различных заболеваниях, в различных ЛПУ, разрабатывать мероприятий по улучшению качества.

Врачебные ошибки являются случаями добросовестного заблуждения врача при выполнении своих профессиональных обязанностей. Врачебная ошибка - это такое действие или бездействие врача при оказании медицинской помощи пациенту, которое способствовало увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимального использования ресурсов медицины, неудовлетворенности пациента.

Врачебные ошибки могут иметь следующие причины:

1. Объективные, независящие от действия конкретного врача: несовершенство современной науки и техники, сложность и атипичность течения заболевания, отсутствие у врача необходимых средств и условий для проведения лечебно-диагностических мероприятий.

2. Субъективные, зависящие от квалификации врача, их можно было бы избежать в случае правильных действий врача, за них врач несет ответственность. Это отсутствие у врача необходимых знаний, неумение применять их в практике, неправильное клиническое мышление.

Этапы врачебного процесса	Возможные ошибки	Ошибки оказывают влияние на:
Сбор информации о пациенте и его заболевании	- ошибки расспроса - ошибки физикального исследования - ошибки применения лабораторной, инструментальной диагностики и консультаций специалистов - ошибки описания эффекта лечения	- процесс оказания медицинской помощи - ресурсы здравоохранения - управление здравоохранением
Установление диагноза	- неправильная формулировка (терминологическое несоответствие) - рубрификация (несоответствие основного диагноза, сопутствующего заболевания, осложнений) - неверное содержание диагноза (неверный результат анализа информации о больном)	- процесс оказания помощи
Выбор и проведение лечения	- неправильный выбор лекарственного средства - неправильное время применения - отсутствие описания способа применения	- ресурсы здравоохранения - управление здравоохранением - состояние пациента - социальные ресурсы
Преемственность медицинской помощи (передача пациентов или медицинской информации с данного на следующий этап медицинской помощи)	- ошибка при выборе места дальнейшей помощи - неверное время передачи пациента - неправильный режим транспортировки - ошибка информационного обеспечения	- ресурсы здравоохранения - управление здравоохранением - состояние пациента - социальные ресурсы

Используемые и оптимальные средства контроля в различных составляющих КМП

Составляющая качества и уровень ее оценки	Используемое средство контроля	Оптимальные средства контроля
Возможности ЛПУ	Экспертная оценка	Групповые стандарты
Профессиональные качества медицинских работников	Экспертная оценка, простые профессиональные стандарты	Групповые профессиональные стандарты
Технология лечения конкретного больного	Экспертная оценка	Простые технологические стандарты, экспертная оценка
Результат лечения конкретного больного	Экспертная оценка	Простые технологические стандарты, экспертная оценка
Результат лечения всех пациентов ЛПУ	Показатели деятельности ЛПУ	Показатели деятельности ЛПУ
Результат медицинского обслуживания	Показатели здоровья населения	Показатели здоровья населения

Оценка профессиональных качеств медицинских работников

Наименование процедуры	Кто осуществляет	Обязательность прохождения	Средство контроля	Результат использования
Аттестация персонала	Орган управления здравоохранением	Добровольно	Экспертная оценка	Присвоение квалификации, категории
Сертификация персонала	Государственные медицинские ВУЗы, НИИ, профессиональные медицинские ассоциации	Обязательно	Простые профессиональные стандарты	Допуск к медицинской деятельности

1.7 Внутриведомственная система управления качеством текущих процессов в медицинском учреждении

Адекватная система управления качеством должна не столько реагировать на конечный результат медицинской помощи, сколько предотвращать дефекты. Управление качеством должно осуществляться не «по отклонению», а по максимальному использованию возможностей с целью предотвращения ошибок в оказании медицинской помощи. Данная концепция рассчитана на создание внутриведомственной системы управления качеством.

Для повышения качества медицинской помощи необходимо улучшить организацию работы медицинского персонала, структурных подразделений ЛПУ на основе организации стандартов, совершенствовать систему последипломного обучения специалистов с высшим и средним медицинским образованием, определять компетентность каждого специалиста в рабочем порядке, а так же при аттестации врачебного и среднего медицинского персонала, создать систему управления и контроля текущего процесса на основе стандартов качества, организационных стандартов и современных технологий, создать действенную систему признания заслуг персонала, тесно увязанную с качеством работы.

Для предупреждения затруднений целесообразно создание системы управления качеством медицинской помощи и контроля текущих результатов на трех уровнях:

1) Индивидуальный (врач-пациент).

Главная роль на этом уровне принадлежит заведующему отделением, старшей медицинской сестре. Инструментом контроля являются стандарты деятельности, технологии; критериями оценки - состояние здоровья пациента перед выпиской, а у среднего медицинского персонала - качество выполнения врачебных назначений, манипуляций, процедур, ухода за больным.

Принципиальное отличие системы управления и контроля текущих процессов - активный контроль на рабочем месте, который осуществляется выборочно и ежедневно.

Систему управления и контроля текущих процессов на индивидуальном уровне можно представить в виде следующей схемы:



Самоконтроль предполагает сбор информации о дефектах лечебно-диагностического процесса с указанием причин, анализ информации, устранение причинных факторов дефектуры лечебно-диагностического процесса, зависящие от врача или среднего медицинского персонала.

2) Уровень лечебно-профилактического учреждения - оценка складывается из общей оценки деятельности всех индивидуальных уровней и степени достижения конечных результатов деятельности ЛПУ.

3) Территориальный - оценка системы здравоохранения на уровне территории (район, область). Целесообразна оценка отдельных служб (терапевтической, хирургической, педиатрической и т.д.)

Для осуществления контроля за объектами и качеством медицинской помощи в учреждении необходимо:

Создать стандарты технологий, результатов; выработать требования, критерии должной работы (должностные инструкции, нормативы, правила и др.)

Сопоставлять реальные результаты деятельности с выработанными стандартами и критериями, осуществлять мониторинг

Принимать решения о необходимых мероприятиях по итогам контроля, например, внесение умений в организацию работы (нагрузка, изменение объемов отдельных функций, повышение квалификации и пр., либо изменение стандартов и требований

Контроль качества медицинской помощи проводится по следующим разделам:

1. Оценка качества лечебно-диагностического процесса и его результативности (оценка качества работы врачей) - проводится на основании данных экспертизы истории болезни каждого выписанного больного, анализируется полнота и качество обследования, правильность постановки диагноза, выбранного метода лечения, уровень выполнения лечебных мероприятий, наличие дефектов в работе, результат лечения: по результатам экспертизы определяются показатели, характеризующие уровень выполнения лечебно-диагностических мероприятий, уровень качества лечения (коэффициент УКЛ). Использование этих универсальных показателей дает возможность оценить работу врача на всех этапах его деятельности, выявить дефекты и принять соответствующие меры, провести сравнительную оценку качества работы врачей данного ЛПУ, использовать эти показатели для материального стимулирования труда.

2. Оценка качества работы среднего медицинского персонала - проводит 1 раз в неделю старшая медсестра путем проверки выполнения каждой медицинской сестрой своих обязанностей в соответствии с критериями оценки, которые должна разработать администрация ЛПУ. По итогам статистики для каждой медицинской сестры должен быть определен коэффициент соответствия технологии медицинской помощи (Кст), учитывающий выявленные дефекты и замечания.

3. Изучение удовлетворенности пациентов медицинской помощью - предусматривает регулярное проведение (2 раза в год) социологического опроса по специальной анкете. По данным опроса больных вычисляется коэффициент социальной удовлетворенности (Кс). Результаты опроса с субъективной точки зрения характеризуют результативность медицинской помощью и этико-деонтологические аспекты лечебно-диагностического процесса. Периодически проводимые социологические опросы населения - важный инструмент управления. С позиций управления данный критерий достаточно информативен, он отражает независимое мнение, указывающее на конкретные и значимые с точки зрения больных недостатки в организации лечебно-диагностического процесса, что дает возможность принимать соответствующие управленческие решения.

4. Оценка средних сроков пребывания на больничном листе - имеет важность, как с медицинской, так и с экономической позиции, зависит от применяемых технологий, отражает производственные затраты.

1.8 Непрерывное повышение качества

Непрерывное повышение качества способствует росту активности и требовательности всех работников, их творческого подхода к решению стоящих перед ними задач. Успешно применяемая программа непрерывного повышения качества способна полностью преобразить любую организацию, сделать ее центром новаторства и повысить уровень профессиональной удовлетворенности работников. В тоже время эта программа не приносит ожидаемых результатов там, где в ней видят новейший административный метод усиления интенсификации труда. Опыт показывает, что успех мероприятий по повышению качества зависит не столько от желания руководителей, сколько от активного участия в этих мероприятиях работников всех уровней.

Для непрерывного улучшения качества необходимо:

Развивать сильную ориентацию на потребителя; (внешний потребитель -пациент, внутренний потребитель - сотрудник);

Непрерывно улучшать все процессы, используя цикл: планируй, сделай, проверяй, действуй;

Вовлекать сотрудников в процесс, применяя цикл: одобряйте, учите, поддерживайте их труд, прославляете их успехи;

Принимать решения об улучшении качества, выделяя наиболее важные цели для улучшения;

Развивать осознанное понимание коллективом истинных мотивов деятельности;

Поощрять свободное высказывание мнений, идей.

В целях непрерывного повышения качества возможна организация управления качеством на основе цикла РДСА, предложенного доктором У.Демингом. Цикл всегда имеет несколько оборотов. Реализация этого цикла группой специалистов может обеспечить повышение качества услуг, наибольшую эффективность при минимальных затратах. Работа по циклу может повторяться до достижения запланированных результатов.

Р: ( PLAN - планирование)

1. Определение целей и задач с установлением конечного срока их выполнения. Задачи следует определять на основании стоящих проблем и они должны определяться таким образом, чтобы обеспечить совместные действия всех подразделений.

2. Определение способов (путей стратегий) достижения целей. План мероприятий.Цель реализации системы - получение определенных показателей качества. Необходимо определить факторы и причины, формирующие данные показатели. Такой подход поможет предвосхитить проблемы и предотвратить их возникновение. Это прогрессивное управление. В процессе поисков следует консультироваться с исполнителями. Ключ к успеху - в решительной стандартизации очевидных вещей и передачи их подчиненным.

3. Обучение и подготовка кадров. На всех этапах прохождения цикла Деминга существует острая необходимость в квалифицированных работниках. Поэтому руководители несут ответственность за обучение и воспитание своих подчиненных. Получив подготовку, образование человек становится работником, на которого можно положиться и которого можно облечь властью.

Д: (ДО - действие)

4. Выполнение работ. Можно заставить подчиненных выполнять работу, отдав соответствующие распоряжения, но такой процесс никогда не будет протекать гладко. Следует обращать особое внимание на добровольное начало.

С: ( CHECR - контроль результатов)

5. Проверка результатов выполнения работ. Если все идет в соответствии с поставленными задачами и согласно требованиям стандартов, никакого вмешательства не требуется. Но когда имеют место необычные явления или нарушается заведенный порядок, должен вмешаться руководитель. Цель - обнаружение отклонений, для чего необходимо выполнить оценку работы по ее результату, проверить причины.

А: ( ACTION - корректирующие действия)

6. Осуществление соответствующих управляющих воздействий. При этом необходимо принять меры во избежание повторения отклонений, положить конец нарушениям, устранить причины, вызвавшие отклонения.

Методы экономически эффективного оказания медицинской помощи согласно идеям доктора Э.Деминга:

1. Постоянство целей - приверженность руководства постоянным улучшениям - критический фактор для поддержания энтузиазма, интереса и соучастия работников на всех уровнях.

2. Новая философия - радикальное переосмысливание взглядов. Вы должны поддерживать постоянное, непрерывное движение в правильном направлении к тому дню, когда весь персонал окажется в процессе улучшения качества всех систем и видов деятельности.

3. Покончите с зависимостью от массового контроля.

4. Покончите с практикой закупок по самой дешевой цене . Работайте с надежными, высококачественными материалами. Это скажется на вашей репутации у потребителей.

5. Улучшайте каждый процесс.

6. Введите в практику подготовку , переподготовку персонала для улучшения использования каждого из них.

7. Учредите «лидерство» - создайте среду, в которой в которой у работников имеется системная заинтересованность в их работе, а менеджер помогает хорошо ее выполнить. Если сотрудники заинтересованы, то они стараются выполнять работу качественно.

8. Изгоните страхи - работник, испытывающий страх перед руководителем, не может надлежащим образом сотрудничать с ним. Истинное сотрудничество позволит достичь намного больше, чем изолированные индивидуальные усилия.

9. Разрушьте барьеры - люди из разных подразделений должны работать в команде, не тратить время на конфликты, а устранять проблемы.

10. Откажитесь от пустых лозунгов и призывов, требующих высокого качества, но не говорящих о методах достижения.

11. Устраните произвольные задания, нормы, заменив их поддержкой, помощью со стороны вышестоящих руководителей для достижения непрерывного улучшения качества.

12. Дайте работникам возможность гордиться своим трудом.

13. Поощряйте стремление к образованию - организации нужны не просто люди, а работники, совершенствующиеся в результате образования.

14. Определите непоколебимую приверженность высшего руководства к постоянному улучшению качества и проводите в жизнь все рассмотренные принципы.

Глава 2. Управление качеством сестринской помощи

2.1 Факторы, влияющие на качество сестринской помощи

Одна из важнейших проблем в управленческой деятельности руководителей сестринских служб - обеспечение высокого качества сестринской помощи. Преобразования в сестринском деле могут осуществляться на основе анализа современного состояния качества сестринской помощи и определения сильных и слабых сторон деятельности медсестер различных специальностей.

Сейчас, в период реформирования отечественного здравоохранения и радикальных изменений в отношении сестринской деятельности, отсутствие четкого разделения границ профессионального участия врачебного и сестринского персонала затрудняет определение границ ответственности медицинских сестер, что не способствует выработке необходимых корректировочных мероприятий в системе управления качеством медицинской помощи. В связи с этим руководители сестринских служб должны проводить самостоятельные исследования и разрабатывать практические мероприятия. Достаточно сложно оценить насколько качество сестринской помощи повлияло на состояние здоровья пациента, в тоже время можно говорить о влиянии совершаемых средним медицинским персоналом ошибок на состояние здоровья пациента, если эти ошибки обнаружены. В настоящее время значительное количество лечебно-профилактических учреждений разрабатывает варианты методик оценки качества работы. Традиционный контроль качества работы медицинской сестры предполагает выявление свершившихся ошибок, причем нередко в последующем не проводится глубокого анализа, выявления причин ошибок, организационных мероприятий по их устранению. Чаще применяются административные воздействия, что не является оптимальным. Поэтому создание системы управления качества медицинской помощи, эффективных методов контроля остается актуальным.

Качество сестринской помощи определяется многими факторами, зависящими или независящими напрямую от медицинской сестры, когда она лишь в некоторой степени способна на них влиять.

Факторы, влияющие на качество сестринской помощи:

Качество полученного образования

Повышение квалификации медицинской сестры

Профадаптация, обучение на рабочем месте

Степень развития сестринского дела в России, городе или лечебно-профилактическом учреждении

Уровень требований лечебно-профилактического учреждения к медицинской сестре

Функции, возлагаемые лечебно-профилактическим учреждением на медицинскую сестру

Уровень материально-технического оснащения данного лечебно-профилактического учреждения и рабочего места медицинской сестры

Материальное стимулирование (уровень заработной платы)

Обеспеченность сестринским персоналом (укомплектованность штатов)

Наличие достаточного количества младшего медицинского персонала

Организация труда (смены, нагрузка)

Наличие контроля со стороны руководителя

Врачи (к сожалению, до сих пор во многих лечебно-профилактических учреждениях именно врач определяет, что и как делать медицинской сестре и часто этим отрицательно влияют на качество ее работы)

Основополагающие документы мирового уровня, заставляющие политиков и врачей менять критерии оценки качества

Основные ценности общества (уважение к личности, ценность здоровья), политиков и людей, принимающих решения в области здравоохранения

Знания и умения каждой отдельной медицинской сестры

Отношение медицинской сестры к делу

Личные качества медицинской сестры

Четкость взаимодействия внутри команды

Стиль отношений в команде

2.2 Критерии оценки качества сестринской помощи

Руководители сестринских служб должны уметь оценивать качество и эффективность сестринской помощи, учитывать и промахи и успехи в работе, организовывать персонифицированный учет качества работы, использовать моральные и материальные средства стимулирования качества труда.

В практической деятельности качество сестринской помощи оценивается по множеству критериев, важнейшими из которых являются:

- Первичная (базовая) подготовка сестринского персонала

- Соответствие квалификации персонала уровню сложности, специфике работы по конкретной специальности

- Профпригодность

- Внешний вид

- Внимание медицинской сестры к пациентам, их семьям

- Личностные качества медицинской сестры (милосердие, сострадание, доброта, отзывчивость)

- Соблюдение этико-дентологических норм при работе с пациентами и в профессиональном коллективе

- Соблюдение правил асептики, антисептики

- Соблюдение правил техники безопасности

- Порядок на рабочем месте в целом

- Правильность оформления медицинской документации

- Своевременность выполнения назначений врача

- Своевременность оказания неотложной доврачебной помощи пациентам при возникновении у них острых состояний

- Соблюдение алгоритма деятельности при выполнении сестринских манипуляций, оказание неотложной помощи

- Обеспечение явки диспансерных больных

- Охват профпрививками

- Инструктаж пациентов о подготовке к различным видам исследований, манипуляций

- Удовлетворенность пациентов качеством сестринской помощи

- Удовлетворенность специалистов сестринского дела характером, условиями труда

2.3 Основные пути и направления повышения качества сестринской помощи

Исходя из опыта в период реформирования отечественного здравоохранения, опыта развитых промышленных стран, можно говорить об определенных направлениях повышения качества сестринского помощи:

- Надлежащее материально-техническое и лекарственное, информационное обеспечение деятельности медицинской сестры

- Создание в трудовом коллективе благоприятного психологического климата, атмосферы сотрудничества между врачом и медицинской сестрой

- Поддержка руководителям работы общественных сестринских организаций

- Правильная организация труда сестринского персонала

- Рациональное использование рабочего времени

- Создание надлежащих условий для работы медицинской сестры и пребывания пациентов лечебно-профилактических учреждений

- Использование компьютерных технологий

- Внедрение НОТ в работу медицинской сестры

- Оптимальная нагрузка

- Приемлемая оплата труда

- Обеспечение систематического контроля деятельности

- Непрерывное повышение квалификации

- Аттестация персонала

- Обучение медицинской сестры технологии общения, требованиям должностных инструкций, стандартов деятельности и пр.

- Проведение конференций, семинаров, конкурсов, обмена опытом с другими ЛПУ

- Обеспечение участия всего коллектива в процессе повышения качества сестринской помощи

- Достижение заинтересованности руководящего звена лечебно-профилактического учреждения в создании систем управления качества медицинской помощи и вовлечение руководителей всех уровней в эту работу

- Разработка стандартов и технологий деятельности медицинской сестры, стандартов оснащения рабочих мест

- Внедрение в деятельность лечебно-профилактического учреждения критериев системы Э.Деминга

Основные критерии системы Э.Деминга и рекомендации по их внедрению в работу среднего медицинского персонала

1. Организация работы медицинского персонала на внедрение новых технологий, достижений медицинской науки. Для этого необходимо отслеживать информацию по данной проблеме, для чего целесообразно в составе Совета медицинских сестер сформировать группу, обеспечивающую подачу информации о все новом и передовом в медицине. Такая группа должна быть составлена из уважаемых в коллективе и пользующихся доверием людей, поддерживающих все новое и передовое. Основная задача группы - обеспечить информационный поиск передовых идей, научных достижений, новых технологий, передового опыта, создание банка данных по этой проблеме, инициирование через руководство лечебно-профилактического учреждения внедрения новых технологий, стандартов, организационных форм работы с целью повышения ее эффективности и снижения затратного механизма в оказании медицинской помощи.

2. Постоянное совершенствование трудовой деятельности. Для этого необходимо воспитывать коллектив в духе постоянного улучшения работы, что является задачей всего руководящего состава лечебно-профилактического учреждения. Персонал должен понимать, что всегда хорошо сделанную работу можно сделать еще лучше. Только в этом случае будет осуществляться поиск новых идей, методов работы среднего медицинского персонала. Если руководство будет согласно на посредственную работу, оно будет получать ее постоянно и ошибки будут и ошибки будут совершаться чаще.

3. Использование стандартов и критериев как инструмента оценки достижения результата.

4. Перенос основного контроля на рабочее место с целью оценки правильности и качества выполнения конкретной медицинской сестрой помощи. Для этого старшая медицинская сестра должна выделить время для выборочного контроля персонала на рабочих местах. Это означает, что в работе какой-либо медицинской сестры выделяются ведущие элементы, от качества выполнения которых в значительной мере зависит качество конечного результата процесса. Во всех случаях контроля на рабочем месте прослеживается соответствие выполнения элементов процесса требованиям стандарта и технологии. В зависимости от степени отклонения от стандарта выставляется бальная оценка.

1 ступень контроля - старшая медицинская сестра отделения, контроль на рабочем месте.

2 ступень контроля - главная медицинская сестра, Совет медицинских сестер, КЭК, обеспечение контроля за качеством и регулярностью проведения экспертизы на рабочих местах.

5. Создание в коллективе атмосферы отсутствия страха на проводимый контроль, на доклад о совершенной ошибке, невыполнении процедуры. В большинстве случаев работник не является источником ошибки, он просто исполнитель. Руководители не должны вести бой против людей, если хотят избежать ошибок. Наказание работника не решает проблем возникновения ошибок, а создает только атмосферу страха быть наказанным, что приводит к сокрытию ошибок, а это иногда может угрожать здоровью пациента.

6. Отказ от старой концепции невозможности работать без ошибок.

7. Оказание помощи тому, кто хочет повысить свой уровень качества.

8. Корректирование и внедрение новых технологий, организационных форм, улучшение качества, структуры лечебно-профилактического учреждения - удел руководителей, которых необходимо готовить.

2.4 Управление качеством текущих процессов на уровне среднего медицинского персонала

Главную роль в управлении качеством сестринской помощи играет управление качеством текущих процессов на уровне среднего медицинского персонала.

Технология внедрения управления качеством текущих процессов

1. Вовлечение всего руководящего состава лечебно-профилактического учреждения в процесс. Первым шагом будет их обучение (главный врач, заведующий отделением, главная медицинская сестра, старшая медицинская сестра) новой идеологии бездефектной работы, вопросам управления и контроля текущих процессов.

2. Издание директивного документа, определяющего роли и задачи главной медицинской сестры, заведующего отделением, старшей медицинской сестры, всего среднего медицинского персонала в процессе улучшения качества медицинской помощи. Этим же документом необходимо создать рабочий орган при главной медицинской сестре, на который должна быть возложена работа по внедрению системы управления качеством и вовлечение всего коллектива в процесс улучшения качества медицинской помощи.

Основные задачи такого рабочего органа:

- Планирование работы по внедрению системы качества, разработка критериев оценки качества, методики оценки, реализация намеченных мероприятий, анализ их эффективности, дальнейшее совершенствование работы

- Обучение среднего медицинского персонала современным представлениям о качестве медицинской помощи и методике ее оценки

- Обучение медицинского персонала технологиям и стандартам, внедряемым в лечебно-профилактическое учреждение с последующим тестированием и оценкой практических навыков

- Внедрение критериев системы Деминга в работу всего коллектива

- Разработка методики контроля сестринского процесса, обсуждение ее коллективом, утверждение на уровне руководства лечебно-профилактического учреждения

- Организация системы контроля качества на рабочих местах с выделением основных элементов сестринского процесса, подлежащего контролю

- Мониторинг эффективности внедряемой системы управления и контроля качества текущих процессов, разработка мероприятий по ее совершенствованию

Ступени создания системы обеспечения качества сестринской помощи:

1) Возложите ответственность. Ее должен нести попечительский совет лечебно-профилактического учреждения - Совет медицинских сестер.

2) Определите объем оказываемой сестринской помощи. Какую помощь оказываете, чем, кем, как она обеспечена.

3) Идентифицируйте важные аспекты обслуживания. Встречаемые наиболее часто, или выполнение которых подвергает пациента серьезному риску.

4) Определите индикаторы, имеющие отношение к важным аспектам обслуживания. То, что можно измерить, оценить.

5) Установите пороговое значение для оценки. Пороговая величина - это уровень податливаемости.

6) Соберите и сгруппируйте данные по полученным результатам, всем действиям.

7) Оцените качество.

8) Предпримите уместные шаги для решения проблемы после ее определения. Организация обучения, вознаграждение, административные изменения, изменение окружающей среды.

9) Оценка эффективности действий. Сбор и анализ данных.

10) Распространите информацию по всему лечебно-профилактическому учреждению в рамках борьбы за качество сестринской помощи.

2.5 Стандарты сестринской деятельности

Управлять качеством сестринской помощи можно лишь тогда, когда деятельность медицинской сестры изучена, структурирована, нормирована и, следовательно, может быть оценена в соответствии со стандартом. В 1999г. Ассоциация медицинских сестер разработала стандарты практической деятельности медицинской сестры, включив в их состав алгоритм действий для проведения процедуры, цели проведения. Благодаря им медицинская сестра может самостоятельно контролировать свои действия и их результативность. Это позволяет вести контроль качества сестринской помощи на базовом уровне - уровне самоконтроля. В период, пока нет утвержденных стандартов, целесообразно разрабатывать местные стандарты; регламентирующие нормативные требования к выполнению сестринских манипуляций и являющиеся «эталоном» для определения правильности и оценки качества их выполнения.

Существуют различные виды стандартов:

1. Стандарты структуры - они касаются вопросов регулирования сестринской практики и включают организацию работы служб сестринской помощи, набор персонала, отбор и подготовку кадров, обеспечение необходимым оборудованием и помещениями, а так же все нормативные и юридические требования.

2. Стандарты процесса - касаются непосредственно действий, выполняемых медицинской сестрой и определяют качество оказываемой сестринской помощь. Стандарты процесса должны разрабатываться для всех процедур и практических мероприятий, проводимых в рамках сестринской практики (алгоритмы манипуляций).

3. Стандарты (критерии) результатов - описывают реакцию пациентов на планируемую помощь. Стандарты результатов - это ожидаемые изменения в состоянии пациента после практических мероприятий, проведенных медицинской сестрой. Они могут включать определенную долю удовлетворенности результатами оказанной ему помощи.

4. Стандарты содержания - описывают характер информации, которая должна регистрироваться медицинской сестрой и доводиться до сведения других медицинских работников, а так же просветительскую работу среди пациентов и их близких (например: рекомендации по подготовке к различным видам исследований).

Стандарты оценки качества по профессиональной трудовой деятельности можно разделить на группы:

1. качество ухода - медицинская сестра систематически оценивает качество и эффективность сестринской практики.

2. оценка трудовой деятельности - медицинская сестра оценивает свою практику по отношению к стандартам.

3. образование - медицинская сестра получает знания по сестринской деятельности, поддерживает их на соответствующем уровне.

4. коллегиальность - медицинская сестра вносит вклад в профессиональное развитие коллег.

5. этика - все действия медицинской сестры определяются этическим кодексом.

6. сотрудничество - с пациентом, его родственниками.

7. научные исследования - использование научных достижений в практике.

8. использование ресурсов - медицинская сестра принимает во внимание факторы безопасности, эффективности, стоимости оказания помощи.

2.6 Экспертная оценка качества работы медицинских сестер

Основные требования к методике экспертной оценки качества работы медицинской сестры

1. Отражение сути деятельности конкретной категории работника.

2. Доступность для широкого круга медицинского персонала.

3. Оценка действия медицинской сестры, направленных на устранении обнаруженных ошибок предшествующим медицинским персоналом.

4. Минимизация субъективизма оценки и регистрации данных экспертизы.

5. Наличие возможности количественной оценки качества медицинской помощи.

Экспертная карта

Дата контроля	Фамилия, имя, отчество медицинской сестры	Виды деятельности и максимальное число баллов	ИТОГО баллов
		Соблюдение технологии манипуляций и процедур	Соблюдение технологии забора биоматериала для исследования	Соблюдение правил асептики при выполнении процедур	Соблюдение правил предстерили-зационной подготовки материала, инструментов
01.02.03	Иванова А.И.	2	2	2	2	8

Оценка проводится по трем параметрам:

Полное выполнение элемента стандарта - 2 балла

Частичное выполнение - 1 балл

Неправильное выполнение элемента (невыполнение) - 0 баллов

Высчитывается средний балл, оценка выносится медицинской сестре в контрольную карту. Высчитывается за определенный промежуток времени:

ИКК (интегральный коэффициент)= ^{число набранных баллов}

^{Идеальное (мах) число баллов}

Норма = 1.

Деятельность различных работников может быть рассмотрена как процессы, подлежащие контролю.

Процесс - это серия операций (видов деятельности), которые осуществляются с определенной целью, направленной прямо или косвенно на обслуживание пациента, приводящей к определенному конечному результату. можно определить протяженность любого процесса, выделить главные элементы процесса на всем его протяжении, подлежащие контролю.

Изучая существующее положение дел необходимо задать себе 5 управленческих «почему?»:

1) Почему то, что делается, вообще делается? Может это делается по старой традиции, как было заведено когда-то?

2) Почему то, что делается, делается так, как делается?

3) Почему то, что делается, делается там, где делается?

4) Почему то, что делается, делается тогда, когда делается?

5) Почему то, что делается, делается тем, кем делается?

Отвечая на эти вопросы можно выявить ряд проблем в организации деятельности персонала и наметить мероприятия по их устранению.

6. Необходимо иметь стандарты и разработать документацию по применяемым технологиям. Только они могут быть серьезным инструментом для измерения качества текущих процессов.

Глава 3. Управление качеством медицинской помощи на базе муз «Городская поликлиника № 15»

3.1 Организационная структура поликлиники

Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 15» обслуживает жителей поселка Строитель, Шлаковый, Никуличи, Искра, деревни Качево, Мордасово, Реткино, в/ч 05877. здания поликлиники расположены пор адресу: ул Качевская, д.34, корп.1 и ул. Куйбышевское шоссе, д.6.

Организационная структура поликлиники

Главный врач
Секретарь
Инспектор отдела кадров
Заместитель главного врача по экономике	Заместитель главного врача по КЭР	Заместитель главного врача по МЧ
Терапевтическое отделение на 10 участков	Главная медицинская сестра	Детский кабинет	Здравпункты
Заведующий отделением	Старшая медицинская сестра	Старший педиатр	Врачебный - 1 (РКРЗ)
Участковые терапевты	Участковый педиатр	Фельдшерские - 3 (ТЭЦ, Теплоприбор, Бетон)
Участковые медицинские сестры	Подростковый врач
Участковые медицинские сестры
Специализированные кабинеты
Ревматолог	Кардиолог	Гастроэнтеролог	Эндокринолог	Инфекционист
Акушер-гинеколог	Офтальмолог	Отоларинголог	Невролог	Дермато-венеролог
Физиотерапевт	Стоматолог	Уролог	Хирург	Эпидемиолог
Лечебно-диагностические службы
ФГС (эндоскопия)	УЗИ	ФТО	Рентгенкабинет
Процедурный кабинет	Кабинет функциональной диагностики (ЭКГ)	Клинико-диагностическая лаборатория (общеклинические, гематологические, биохимические, иммунологические, микробиологические, коагулологические анализы)
Вспомогательные службы
статистика	гараж	бухгалтерия	хозблок	ЦСО

Городская поликлиника № 15 рассчитана на 200 посещений в смену.

Сестринская служба на уровне МУЗ «Городская поликлиника № 15»

Поликлиника полностью укомплектована штатами, многие сотрудники работают по совместительству.

3.2 Кадровый состав

Штатное расписание и укомплектованность поликлиники кадрами

Наименование	Штатные единицы	Занятые единицы	Физические лица	Укомплектованность (%)	Совместители (%)
Врачи	41,0	41,0	25	100	49
Средний медперсонал	100,0	100,0	63	100	34
Младший медперсонал	31,25	31,25	21	100	34
Психолог	0,25	-	-	-	-
Прочие	42,25	42,25	24	100	43
ИТОГО	214,75	214,5	139	99,9	66

Большой процент совместительства объясняется низкими штатными окладами, что заставляет сотрудников подрабатывать как в поликлинике, так и в других лечебных учреждениях.

Квалификационные категории сестринского персонала

Всего физических лиц	63
Из них пенсионеров	11
Молодые специалисты	5
Прошли специализацию	58
Имеют сертификат	44
Являются членом РАМС	40
Имеют 1 квалификационную категорию	26
Имеют 2 квалификационную категорию	7
Имеют высшую квалификационную категорию	8

Повышение квалификации медицинских сестер проводится по плану на базе Рязанского медицинского училища повышения квалификации. Аттестация проходит каждые пять лет.

3.3 Основные показатели деятельности

Техническое состояние зданий

Общее число зданий - 5, из них требуют реконструкции - 2, требуют капитального ремонта - 4, имеют водопровод - 5, в том числе горячее водоснабжение - 2, имеют центральное отопление, канализацию, телефонную связь - 4. ремонт и реконструкция зданий проводится в соответствии с объемом финансирования.

Сведения о численности обслуживаемого участка:

Всего - 21549 человек, в т.ч. работающее население - 11489, неработающее - 10060, всего взрослых - 20067, детей - 1482. Основной процент населения составляют пенсионеры, что влияет на объемы финансирования.

Естественное движение население по району

2003
Абс.	На 1000 нас.
Рождаемость	39	1,8
Общая смертность	322	14,9
Естественный прирост	-283	-13,1

Показатели движения населения соответствуют данным показателям в целом по Рязанской области и Российской Федерации.

Анализ причин смертности за 2003 год .

Всего умерших - ,22, в т.ч. от туберкулеза - 4, злокачественных новообразований - 38, диабета - 2, болезней системы кровообращения - 185, болезней органов дыхания - 9, болезней органов пищеварения - 9, болезней мочеполовой системы - 4, травм и отравлений - 66,, прочие - 5. как мы видим наибольшая смертность от болезней системы кровообращения, что является актуальным в России и чему в последнее время уделяется большое внимание, особенно профилактическим мероприятиям.

Инвалидность

Всего на 1 января 2004 г. Состоит на учете в поликлинике инвалидов:

1 группы - 93

2 группы - 1117

3 группы - 232.

В 2003 году признано инвалидами 351 человек, из них первично - 82, переосвидетельствовано - 252, в том числе без изменений - 228, реабилитированы - 7, утяжеление группы - 16. Большое количество выхода на инвалидность объясняется возрастным уровнем обслуживаемого населения, низким материальным уровнем и высокими ценами на медикаменты, а также неблагоприятной экологической обстановкой в зоне проживания обслуживаемого населения.

Онкологическая помощь населению

Всего состоит на учете на 1 января 2004 года 411 человек с онкологическими заболеваниями, из них с впервые установленным диагнозом - 61, состоит на учете свыше 5 лет - 236. Как и во всей стране постоянно регистрируется рост пациентов с онкологической патологией.

Медицинская помощь ветеранам войн

На 1 января 2004 года число ветеранов войн - 136 человек, из них умерло в прошедшем году - 15, выехало - 9. В последние годы лекарственному обеспечению ветеранов войн и приравненных к ним лицам согласно «Закону о ветеранах» уделяется особое внимание. Постоянно выделяются денежные средства на оплату бесплатных рецептов и в 2003 году эта сумма составила 185 тысяч рублей.

Профилактические осмотры населения

В 2003 году подлежало медицинскому осмотру детей 15-17 лет - 295, осмотрено - 206, рабочих промышленных предприятий соответственно 718 и 718. Профилактические осмотры проводятся как при поступлении так и периодические, в соответствии с приказом № 90. Благодаря регулярности и постоянству проведения медицинских профилактических осмотров удается выявить ряд заболеваний на раннем этапе, правильно назначить лечение и выбрать соответствующую тактику по лечению, трудоустройству и профилактическим мероприятиям.

В 2003 году подлежало профосмотру на онко - 13746 человек, осмотрено - 10982 (79,9%), подлежало осмотру женщин - 3133, осмотрено 1015 (32,3%), выявлено онко - 1, предраковых - 4.

В 2003 году подлежало профосмотру на туберкулез - 11009, обследовано - 10360 (94,1%), в т.ч. ФЛГ - 9388, р.Манту - 972, выявлено заболеваний - 5.

Работа врачей поликлиник

В 2003 году число посещений составило 119255 человек, в т.ч. по поводу заболеваний - 101321, число посещений на дому - 11982, число посещений на 1 жителя - 6,4, на 1 должность - 4243. Общее количество диспансерных больных - 4278, среднее количество диспансерных больных на 1 специалиста - 160. Отмечается постоянное повышение числа посещений в поликлинике, в т.ч. и на дому.

Деятельность стоматологического кабинета

В 2003 году число посещений составило 5610, вылечено зубов - 4258, удалено зубов - 1243, всего санировано - 1552, проведен курс профилактики - 228. осмотрено в порядке планового медосмотра - 859, из них нуждались в санации - 355, санировано - 292.

Хирургическая работа поликлиники

В 2003 году проведено амбулаторных операций - 2284, в т.ч. на органах уха, горло, носа - 410, в полости рта - 1289, на женских половых органах - 37, на коже и подкожной клетчатке - 548.

Деятельность физиотерапевтического отделения

Прошло курс лечения в 2003 году - 3238 человек, отпущено процедур - 34412.

Рентгенодиагностическая работа

В 2003 году проведено рентгеноскопий грудной клетки - 21, рентгеноскопий органов пищеварения - 52, рентгенограмм - 4170, специальных рентгенологических исследований - 41.

Деятельность эндоскопического кабинета

Проведено исследований - (ФГС) - 820.

Деятельность кабинета УЗИ

Проведено в 2003 году исследований сердечно-сосудистой системы - 176, брюшной полости - 3567, мочеполовой системы - 760, предстательной железы - 160.

Деятельность кабинетов функциональной диагностики

В 2003 году обследовано 5511 человек, сделано исследований - 6205.

Деятельность лабораторной службы

Число исследований в 2003 году составило 94929. в т.ч. гематологических - 37407, биохимических - 11122, коагулотических - 977, иммунологических - 366, микробиологических - 4745.

Анализируя показатели работы служб и кабинетов поликлиники можно сделать вывод, что уровень оказываемой помощи, ее качество соответствует утвержденным стандартам качества оказываемой помощи. В конце 2003 году РОФОМСом приобретен реограф для обследования сосудов головного мозга, новый электрокардиограф, что значительно повышает качество профилактических мероприятий.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности

Первые 5 мест потерь трудоспособности по причинам	Случаи	Дни	Средняя длит. 1 случая
	Абс.	На 100 раб.	Абс.	На 100 раб.
Болезни органов дыхания	1983	22,3	23315	175,4	7,8
Болезни системы кровообращения	609	4,5	8322	57,3	13,5
Болезни костно-мышечной системы	557	4,2	7484	56,1	13,4
Болезни органов пищеварения	294	2,2	3270	24,5	11,1
Болезни нервной системы	241	1,8	2649	20,1	11,0

Показатели заболеваемости и диспансерного наблюдения по нозологическим формам

Наименование	Зарегистрировано заболеваний	Состоят на Д-учете на конец года	% охвата Д-наблюдением	Признано инвалидами в связи с данным заболеванием
	Всего	В т.ч. впервые	Всего	В т.ч. впервые	Всего	В т.ч. впервые
Всего	17895	9625	4278	424	23,9	4,4	73
В т.ч. инфекции и паразитарные заболевания	294	290	2	2	0,7	0,7	-
Новообразования	147	77	75	15	51	19,5	2
Болезни крови и кроветворных органов	113	13	83	11	73,5	84,6	-
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ	1209	86	1038	78	85,8	90,7	1
Психические расстройства	388	173	37	2	9,5	1,6	-
Болезни нервной системы	396	166	59	5	14,9	3,0	-
Болезни глаза	1230	375	156	11	12,7	12,9	6
Болезни уха и сосцевидного отростка	704	561	41	2	5,8	0,3	-
Болезни системы кровообращения	2755	446	1087	70	39,5	15,7	55
Болезни органов дыхания	5464	4819	418	132	7,6	2,7	2
Болезни органов пищеварения	1337	150	802	39	60	26	1
Болезни кожи и подкожной клетчатки	593	540	29	-	4,9	-	-
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	1662	855	84	-	5,1	-	-
Болезни мочеполовой системы	655	231	271	29	48,7	12,5	1
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	31	18	15	15	100	100	-
Врожденные аномалии	46	7	37	5	93,5	71,4	-
Отклонения от нормы, не квалифицированные ранее	76	48	22	8	38,1	16,7	-
Травмы, отравления	795	770	22	-	3,5	-	5

Выполнение областных целевых программ в 2003 году

Наименование	Основные мероприятия	Объем финансирования (руб.)
Вакцинопрофилактика	Приобретение вакцины	130649
Сахарный диабет	Закупка противодиабетических, инсулиновых препаратов	608205
Неотложные меры по борьбе с туберкулезом	Закупка пленки ФЛГ, рентгенпленки	10740
Анти - ВИЧ/СПИД	Закупка одноразового инструментария, средств личной защиты, дезсредств	56268

Количество и вид проведенных экспертиз по временным картам экспертной оценки

Вид экспертиз	Зарегистрировано по ЛПУ (абс.)	Проведено экспертиз всего	В том числе
			Зав.отделением	Заместитель по КЭР
Случаи летальных исходов	230	6	6	5
Случаи ВБИ	-	-	-	-
Случаи повторного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение квартала	1	1	1	1
Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста	34	34	22	34
Случаи с укороченным или удлиненным сроком пребывания на больничном листке	51	51	37	51
Случаи расхождения диагноза	-	-	-	-
Жалобы пациентов	1	1	1	1
Запросы ведомственных и вневедомственных организаций	32	32	25	32
Прочие виды	47	47	17	47
ИТОГО	395	170	113	171

Сводная таблица итогов экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности по поликлинике за 2003 год (по временным картам экспертной оценки)

Блок	Подблок	Средняя оценка по ЛПУ	В том числе
			У зав. отделением	У зам. По КЭР
Обследование	Анамнез, физикальные данные	0,94	09	0,99
	Лабораторные исследования	0,9	0,85	0,95
	Инструментальные исследования	0,87	0,8	0,94
	Консультации специалистов	0,86	0,75	0,98
Диагностика	Полнота и правильность постановки диагноза	0,99	0,99	1
	Обоснованность диагноза	0,99	0,99	0,99
	Своевременность постановки диагноза	0,99	0,99	1
	Совпадение диагнозов	1	1	1
Лечение	Адекватность медикаментозной терапии	0,96	0,9	0,98
	Адекватность оперативных вмешательств	1	-	1
	Адекватность не медикаментозной терапии	0,99	0,89	0,99
	Своевременность диспансеризации	0,97	0,99	0,95
Временная нетрудоспособность	Обоснование выдачи листка нетрудоспособности	1	1	1
	Обоснование к продлению листка нетрудоспособности	0,93	0,89	0,98
	Своевременность направления на КЭК	0,94	0,9	0,98
	Своевременность направления на МСЭ	0,99	0,99	0,99
	Соответствие средним срокам пребывания на больничном листке	0,94	0,9	0,98
	Оформление документации	0,91	0,9	0,92
ИТОГОВАЯ оценка	0,93	0,87	0,97

Несмотря на снижение финансирования, большую нагрузку на медицинский персонал во время приема экспертная оценка показывает достаточно высокое качество лечебно-диагностической помощи пациентам.

3.4 Аккредитация и лицензирование

В 2004 году в плановом порядке в МУЗ «Городская поликлиника № 15» были проведены аккредитация и лицензирование 38 видов медицинской деятельности, в том числе доврачебная помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь, работы и услуги по организации здравоохранения и общественному здоровью, организации сестринского дела, экспертизы временной нетрудоспособности, экспертизы качества медицинской помощи, экспертизы на право владения оружием, экспертизы профпригодности, предварительным и периодическим медосмотрам, предрейсовым медосмотрам водителей.

По итогам аккредитации 34 вида деятельности оценены на 1 категорию, 2 - на 2 категорию, 2 - на 3 категорию (функциональная диагностика, ультразвуковая диагностика).

На основании этого были предоставлены сертификаты и выдана лицензия сроком на 5 лет.

Проведенные мероприятия позволили получить непредвзятое мнение специалистов о качестве оказываемой поликлиникой медицинской помощи, выявить основные недостатки для принятия мер по их устранению и недопущению их повторения. При проведении аккредитации было учтено положительное заключение ФГУ ЦГСЭН Рязанской области. Основные недостатки отмечаются в материально-технической базе, по функциональной диагностике, в кабинете ультразвуковой диагностики.

По некоторым службам отмечается недостаточное количество служебных помещений или их площадь.

По качеству обследования, диагностики, лечения отмечаются единичные замечания.

По итогам лицензирования, аккредитации вся полученная информация, результаты были обсуждены на общеполиклинической конференции, определены пути устранения выявленных недочетов.