Недостаточность митрального клапана в практике терапевта

Анализ длительного применения вазодилататоров у больных с ИБС и ОНМК представлен на рис. 9. Всего проанализирована судьба 296 пациентов, 230 из которых длительно лечились вазодилататорами, а 66 - нет. Как видно, кривые дожития идут практически параллельно и никаких достоверных изменений выживаемости больных с ИБС и ОНМК в зависимости от длительного применения вазодилататоров не выявляется. Через 6 лет в живых оставались 37% больных, лечившихся вазодилататорами, и 33,3% не получавших сосудорасширяющие препараты.

1) кратковременное (несколько недель) применение вазодилататоров, влияющих на тонус артериол, может быть эффективным способом улучшения гемодинамики и подготовки больных с РНМК к оперативному лечению, но длительное лечение вазодилататорами ухудшает прогноз этих пациентов;

2) периферические вазодилататоры со сбалансированным влиянием на оба колена сосудистого русла могут несколько улучшать гемодинамику у больных с ДКМП и ОНМК, хотя при длительном лечении намечается тенденция к ухудшению прогноза;

3) у больных с ИБС (в частности, после перенесенного инфаркта миокарда) кратковременное лечение вазодилататорами, снижающими тонус артериол и венул, оказывает минимальное влияние на гемодинамику, хотя при длительном лечении вазодилататоры не меняют прогноз этой группы больных.

Иными словами, практика подтвердила теоретические предположения о том, что в тех случаях, когда вазодилататоры позволяют добиваться гемодинамического улучшения при курсовом лечении, они максимально ухудшают прогноз при длительном применении.

При РНМК отмечаются хороший гемодинамический эффект через 4 нед и достоверное ухудшение прогноза при длительном лечении, причем тенденция к росту смертности проявляется уже через 3 мес лечения.

При ДКМП и ОНМК происходит умеренное улучшение гемодинамики при применении селективных постсинаптических a-блокаторов через 4 нед и тенденция к ухудшению прогноза, проявляющаяся через год лечения.

У больных с ИБС и ОНМК отмечаются минимальное улучшение гемодинамики при курсовом лечении вазодилататорами и отсутствие их влияния на прогноз при длительном лечении.

Исходя из этого, врач может индивидуально подобрать лечебный режим для больного с НМК, хотя универсальным является правило, что длительное применение периферических вазодилататоров не может улучшить прогноз ни одной из групп пациентов с митральной регургитацией, независимо от характера заболевания, приведшего к развитию НМК.

19. Прогноз больных с НМК различной этиологии и ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ не обладают способностью давать быстрый гемодинамический эффект и не могут реально уменьшать степень митральной регургитации. Однако, как показало обсуждение действия “прямых” вазодилататоров, непосредственное положительное гемодинамическое действие не является гарантией улучшения прогноза при длительном лечении.

Анализ влияния ингибиторов АПФ на 6-летнюю выживаемость больных с РНМК проводился у 203 пациентов, из которых 41 получал длительное лечение ингибиторами АПФ (каптоприл, эналаприл). Как видно на рис. 10, в первые 2 года наблюдения отмечалась некоторая тенденция к лучшей выживаемости больных, получавших ингибиторы АПФ, которая затем нивелировалась. Через 6 лет в группе больных, лечившихся ингибиторами АПФ, в живых остались 48,8% против 37,7% в группе без ингибиторов, однако эти различия были недостоверными.

В группе больных с ОНМК влияние ингибиторов АПФ на прогноз изучалось у 508 больных, из которых 235 получали, а 273 не получали ингибиторы АПФ (рис. 11). В этом случае кривые довольно рано и высокодостоверно расходятся в пользу ингибиторов АПФ. После 6 лет наблюдения в живых осталось 47,2% больных в группе ингибиторов АПФ и практически вдвое меньше - 25,6% - среди тех, кому не назначались каптоприл или эналаприл.

Раздельный анализ показал, что максимальный положительный эффект ингибиторов АПФ отмечается в группе больных с ДКМП и НМК (рис. 12). Пронализирована судьба 202 пациентов, из которых 93 получали длительную терапию ингибиторами АПФ. Расхождение кривых дожития в пользу ингибиторов АПФ отмечалось начиная с 3-го месяца лечения. После 6 лет в живых оставались 51,6% больных с ОНМК на почве ДКМП, лечившихся каптоприлом и эналаприлом, и лишь 19,3% больных, не получавших ингибиторы АПФ, причем разница была высокодостоверной.

В наиболее проблемной группе больных с ИБС, сопровождавшейся присоединением митральной регургитации, проанализирована выживаемость 306 больных, из которых длительное лечение ингибиторами АПФ получали 142 пациента. После первого года наблюдается отчетливая тенденция к расхождению кривых дожития в пользу группы больных, лечившихся ингибиторами АПФ. В итоге 6-летнего наблюдения смертность в группе пациентов, получавших ингибиторы АПФ, составила 55,6%, а среди тех, кто не получал лечение каптоприлом или эналаприлом, - 70,1%, хотя эти различия не были статистически достоверными (р=0,105) (рис. 13).

Таким образом, длительное лечение ингибиторами АПФ больных с НМК не ухудшает прогноз. Более того, пациентам с ОНМК (особенно на почве ДКМП) ингибиторы АПФ продлевают жизнь. У больных с РНМК и ИБС, осложненной вторичной митральной регургитацией, имеется тенденция к улучшению прогноза при длительном назначении каптоприла или эналаприла.

Заключение

* НМК более чем в половине случаев является следствием не первичного поражения (порока) клапана, а заболеваний с поражением ЛЖ и подклапанного аппарата (ИБС, ДКМП).

* Объем митральной регургитации может достигать половины общего сердечного выброса, что требует специфического воздействия на гемодинамику и перераспределения кровотока.

* Прогноз больных с НМК неблагоприятен, особенно при присоединении симптомов ХСН, когда годичная смертность достигает 28%.

* При РНМК курсовое использование вазодилататоров, влияющих на артериолярное колено сосудистого русла (блокаторы медленных кальциевых каналов группы дигидроперидинов и постсинаптические блокаторы a-рецепторов), позволяет улучшать гемодинамику, снижать степень митральной регургитации и достигать клинического улучшения.

* К сожалению, ни периферические вазодилататоры, ни ингибиторы АПФ не улучшают прогноз больных с РНМК. Это диктует необходимость активной тактики в отношении этой категории больных - назначения вазодилататоров, снижающих посленагрузку, и хирургического лечения.

* При ОНМК на почве ДКМП использование вазодилататоров, влияющих на оба колена сосудистого русла (постсинаптические блокаторы a-рецепторов), позволяет улучшать гемодинамику и на 1/3 снижать объем митральной регургитации.

недостаточность митральный гемодинамика кровооброщение

Размещено на Allbest.ru