Острый калькулезный холецистит

Пересечение артерии между наложенными клипсами можно выполнить ножницами или электрохирургическим крючком, если между клипсами имеется достаточный промежуток. Вполне допустимо клипировать только проксимальную часть артерии, а ее дистальную часть или ее ветви пережигать вплотную у стенки пузыря, используя электрохирургический крючок.

Необходимость в интраоперационной холангиографии при выполнении лапароскопической холецистэктомии возникает реже, если проведено полноценное дооперационное обследование желчных путей. Основным показанием к выполнению холангиографии являются трудности в идентификации топографоанатомических взаимоотношений пузырного протока и гепатикохоледоха.

Технические детали выделения желчного пузыря из ложа печени в определенной степени зависят от особенностей анатомических взаиморасположений между этими двумя органами.

Желчный пузырь расположен в углублении на нижней поверхности печени, называемом ложем желчного пузыря. Глубина залегания пузыря в печени достаточно вариабельна. Редко он расположен глубоко в паренхиме, так, что на поверхности определяется только 1/2 или 1/3 части его нижней полуокружности; чаще всего он лежит неглубоко, а в некоторых случаях имеет даже подобие брыжейки. Между стенкой желчного пузыря и тканью печени имеется прослойка рыхлой соединительной ткани, которая, однако, в целом ряде случаев может уплотняться и истончаться в результате воспалительных процессов. В соединительнотканной прослойке ложа желчного пузыря и в брюшине, переходящей с поверхности печени на боковые стенки желчного пузыря; расположено много артериальных и венозных сосудов, из которых возможны довольно значительные кровотечения, если рассечение или тупая препаровка производятся без предварительной коагуляции.

Желчный пузырь можно отделять от печени, отслаивая его небольшим марлевым тупфером или лопаточкой; захватывая и пережимая соединительнотканные тяжи, содержащие сосуды, электрохирургическим крючком; препарируя пограничную зону между пузырем и печенью инструментом типа лопаточки с помощью тока высокой частоты. В процессе отделения пузыря от печени его шейка и тело постепенно все более закидываются кверху, чтобы переходная зона между задней стенкой пузыря и ложем печени все время была доступна визуальному наблюдению.

При выделении желчного пузыря из ткани печени, несмотря на применение электрокоагуляции, могут возникать различной интенсивности кровотечения из области ложа, остановку которых обычно осуществляют дополнительной коагуляцией.

Извлечение желчного пузыря из брюшной полости может осуществляться через умбиликальный или эпигастральный троакары. Умбиликальный разрез для выполнения данной манипуляции имеет определенные преимущества. В эпигастральной области толщина брюшной стенки, как правило, больше, чем в умбиликальной зоне; эпигастральный троакар вводится в косом направлении через прямую мышцу живота, в связи с чем раневой канал оказывается еще длиннее; при необходимости расширения раны в эпигастрии приходится рассекать и передний, и задний листки влагалища прямой мышцы живота, что, в свою очередь, требует существенного увеличения и кожного разреза; в эпигастральной зоне технически сложнее выполнять послойное ушивание раны передней брюшной стенки; кроме того, возможно инфицирование не только предбрюшинной и подкожной клетчатки, но и мышечной ткани. Умбиликальный троакар проводится обычно непосредственно над пупком через среднюю линию, прямые мышцы живота не повреждаются, раневой канал прямой и короткий, в связи с чем облегчается и последующее его зашивание. К тому же при необходимости увеличения кожного разреза (обычно он окаймляет пупок сверху) он менее заметен, так как обычно втягивается в пупочное углубление.

При вытягивании желчного пузыря следует соблюдать осторожность, так как при чрезмерном усилии через микроотверстия в его дне, возникающие от наложенного ранее зажима, может происходить подтекание остатков желчи в брюшную полость. Более того, может возникнуть разрыв стенки пузыря с выпадением конкрементов в брюшную полость, поиск и извлечение которых технически достаточно сложны. Для предотвращения подобных осложнений, а также извлечения желчного пузыря с уже имеющимся дефектом стенки, возникшим при выделении его из сращений или из ложа печени, желчный пузырь можно предварительно помешать в достаточно плотный пластиковый мешочек.

Необходимо отметить, что извлечение желчного пузыря из брюшной полости происходит значительно легче, если имеется хорошая медикаментозная мышечная релаксация, а также при удалении из брюшной полости большей части инсуффлированного углекислого газа.

Так как при извлечении желчного пузыря может произойти инфицирование раневого канала брюшной стенки, то последний лучше промыть антисептическим раствором. Дефект в апоневрозе зашивают 1 - 3 швами. Затем вновь создают пневмоперитонеум и осуществляют повторный контрольный осмотр брюшной полости, а при необходимости - ее промывание и тщательное осушивание.

Лапароскопическая холецистэктомия, как и любая хирургическая и эндоскопическая операция, может сопровождаться различными осложнениями, в том числе и очень серьезными, требующими немедленной лапаротомии. Частота этих осложнений, их своевременные диагностика и устранение во многом зависят от опыта хирурга.

Большинство ошибок и осложнений возникают в процессе проведения лапароскопической операции, меньшая их часть - в послеоперационном периоде, однако, они нередко бывают связаны с техническими погрешностями и ошибками, допущенными при выполнении вмешательства.

Интраоперационные осложнения могут возникнуть на всех этапах проведения лапароскопического вмешательства; основные осложнения следующие:

· повреждение сосудов брюшной стенки;

· перфорация желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок;

· повреждение гепатикохоледоха;

· кровотечение из пузырной артерии и ее ветвей;

· кровотечение из ложа печени.

Послеоперационный период - пребывание в больнице.

После обычной неосложненной лапароскопической холецистэктомии пациент из операционной поступает в отделение интенсивной терапии, где он проводит ближайшие 2 часа послеоперационного периода для контроля за адекватным выходом из состояния наркоза.

При наличии сопутствующей патологии или особенностей заболевания и оперативного вмешательства длительность пребывания в отделении интенсивной терапии может быть увеличена. Затем пациента переводят в палату, где он получает назначенное послеоперационное лечение. В течение первых 4-6 часов после операции пациенту нельзя пить и вставать с кровати. До утра следующего дня после операции можно пить обычную воду без газа, порциями по 1-2 глотка каждые 10-20 минут общим объемом до 500 мл. Через 4-6 часов после операции пациент может вставать. Вставать с кровати следует постепенно, вначале посидеть какое-то время, и, при отсутствии слабости и головокружения можно встать и походить возле кровати. В первый раз вставать рекомендуется в присутствии медицинского персонала (после длительного пребывания в горизонтальном положении и после действия медицинских препаратов возможнее ортостатический коллапс - обморок).

На следующий день после операции пациент может свободно передвигаться по стационару, начинать принимать жидкую пищу: кефир, овсяную кашу, диетический суп и переходить к обычному режиму употребления жидкости. В первые 7 суток после оперативного вмешательства категорически запрещено употребление любых алкогольных напитков, кофе, крепкого чая, напитков с сахаром, шоколада, сладостей, жирной и жаренной пищи. Питание пациента в первые дни после лапароскопической холецистэктомии может включать кисломолочные продукты: обезжиренные творог, кефир, йогурт; каши на воде (овсяную, гречневую); бананы, печеные яблоки; картофельное пюре, овощные супы; отварное мясо: нежирная говядина или куриная грудка.

При обычном течении послеоперационного периода дренаж из брюшной полости удаляют на следующий день после операции. Удаление дренажа безболезненная процедура, проводится во время перевязки и занимает несколько секунд.

Пациенты молодого возраста, после операции по поводу хронического калькулезного холецистита могут быть отпущены домой на следующий день после операции, остальные пациенты обычно находятся в стационаре в течение 2 дней. Послеоперационный период - первый месяц после операции.

В первый месяц после операции происходит восстановление функций и общего состояния организма. Тщательное соблюдение врачебных рекомендаций является залогом полноценного восстановления здоровья. Основными направлениями реабилитации являются - соблюдение режима физической нагрузки, диета, медикаментозное лечение, уход за ранами.

Соблюдение режима физической нагрузки.

Любое оперативное вмешательство сопровождается травмой тканей, наркозом, что требует восстановления организма. Обычный период реабилитации после лапароскопической холецистэктомии составляет от 7 до 28 дней (в зависимости от характера деятельности пациента). Несмотря на то, что через 2-3 дня после операции пациент чувствует себя удовлетворительно и может свободно ходить, гулять на улице, даже ездить на автомобиле, мы рекомендуем находится дома и не выходит на работу минимум 7 дней после операции, которые требуются организму для восстановления. В это время пациент может чувствовать слабость, повышенную утомляемость.

После оперативного вмешательства рекомендовано ограничение физической нагрузки сроком на 1 месяц (не носить тяжести более 3-4 килограммов, исключить физические упражнения, требующие напряжение мышц брюшного пресса). Эта рекомендация обусловлена особенностями формирования процесса рубца мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, который достигает достаточной крепости в течение 28 суток с момента операции. Спустя 1 месяц после операции никаких ограничений физической активности нет.

10. Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный, для выздоровления - сомнительный: полного выздоровления нет.

Больной отказался от оперативного лечения (также имелись противопоказания к проведению оперативного лечения), и был выписан с улучшением общего состояния (боли не беспокоят, тошноты, рвоты нет). В данном случае прогнозируется прогрессирование заболевания с учащением и утяжеление приступов болей, развитием осложнений ЖКБ (холедохолитиаз, холангит, рубцовые сриктуры БДС, развитие билиодигестивных свищей, пролежней в области дна желчного пузыря).

11. Профилактика острого калькулёзного холецистита

Направлена на создание нормального оттока желчи и уменьшению наклонности к дальнейшему камнеобразованию.

1) Диета №5, 5а которая предусматривает максимальное щажение билиарной системы и уменьшение желчеотделения: снижение калорийности, нормальное содержание белка, значительное ограничение жиров и продуктов, содержащих холестерин, ограничение легкоусваиваемых углеводов, которая также способствует снижению масса тела.

Рекомендованная диета

Рекомендована диета №5а.

· Показания к диете №5а:

Острый гепатит, острый холецистит, холангит, обострение хронического гепатита и холецистита на стадии обострения заболеваний печени и желчных путей, при их сочетании с колитом и гастритом, хронических колитах.

Целевое назначение диеты №5а

Обеспечение полноценного питания в условиях резко выраженных воспалительных изменений в печени и желчных, путях, максимальное щажение пораженных органов, нормализация функционального состояния печени и других органов пищеварения. В основе этого стола лежат принципы стола №5 и исключение механических раздражений желудка и кишечника.

Общая характеристика диеты №5а

Физиологически полноценная, механически, химически и термически щадящая. Диета с нормальным содержанием белков и углеводов, с некоторым ограничением жира, поваренной соли. С целью дезинтоксикации организма на первое время (до 3-5 дней) увеличивают потребление свободной жидкости; при задержке жидкости в организме поваренную соль ограничивают до 3 г/сут.

Исключаются продукты, содержащие грубую растительную клетчатку. Все блюда отварные, паровые, протертые; исключаются тушение, пассерование и жаренье. Температура готовых блюд 20-52°С. Соблюдение принципа частого и дробного питания - приемы пищи через каждые 3-4 часа (5-6 раз в день) малыми порциями.

Диета №5а назначаются на 1,5-2 недели, а затем постепенно больной переводиться на диету №5. Диета №5а также является переходной после диеты №4.

Химический состав и энергоценность диеты №5а

Белков 80-100 г., жиров 70-80 г., углеводов 350-400 г.; калорийность 2350-2700 ккал; ретинола 0,4 мг, каротина 11,6 мг, тиамина 1,3 мг, рибофлавина 2 мг, никотиновой кислоты 16 мг, аскорбиновой кислоты 100 мг; натрия 3 г, калия 3,4 г, кальция 0,8 г, магния 0,4 г, фосфора 1,4 г, железа 0,040 г. Суточное потребление поваренной соли составляет 6-10 г., свободной жидкости - до 2-2,5 л.

Рекомендуемые блюда и продукты диеты №5а

o Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб белый, подсушенный, сухое несдобное печенье.

o Супы: вегетарианские, молочные, с протертыми овощами и крупами, молочные супы пополам с водой.

o Блюда из мяса, рыбы и птицы: паровые рубленые изделия (суфле, кнели, котлеты). Курица без кожи и рыба (нежирные сорта) в отварном виде - разрешаются куском.

o Блюда и гарниры из овощей: картофель, морковь, свекла, тыква, кабачки, цветная капуста - в виде пюре и паровых суфле; сырые тертые овощи.

o Блюда из круп, бобовых и макаронных изделий: жидкие протертые и вязкие каши на молоке из овсяной, гречневой, рисовой и манной круп; паровые пудинги из протертых каш; отварная вермишель.

o Блюда из яиц: белковые паровые омлеты.

o Сладкие блюда, фрукты, ягоды: пюре, соки, кисели, протертые компоты, желе, мусс, самбук, суфле из сладких сортов ягод и фруктов; яблоки печеные.

o Молоко и молочные продукты: молоко, кефир, простокваша, ацидофилин, ряженка, неострые сорта сыра, некислый творог и пудинги из него.

o Соусы: на овощных и крупяных отварах, молоке, фруктовые. Используется только белая безжировая пассеровка муки.

o Фрукты, ягоды спелые, мягкие, сладкие в сыром и протертом виде.

o Напитки: чай, чай с молоком, отвар шиповника.

o Жиры: сливочное и растительное масло добавляют в готовые блюда.

Исключаемые продукты и блюда диеты №5а

o Жирные сорта мяса и рыбы.

o Внутренние органы животных.

o Тугоплавкие жиры (свинина, баранина, гусь, утка).

o Жирные сорта рыб (палтус, зубатка, осетрина и др.).

o Кондитерские изделия с кремом, сдоба, черный хлеб, пшено.

o Кофе, какао, шоколад, мороженое.

o Специи, пряности, соления, маринады.

o Кислые сорта фруктов и ягод, сырые овощи и фрукты.

o Бобовые, брюкву, щавель, шпинат, грибы, капусту белокочанную, овощи, богатые эфирными маслами (лук, чеснок, редька, редис), орехи, семечки.

o Бульоны, яичные желтки, мясные и рыбные консервы.

o Алкоголь.

o Газированные напитки.

Диета №5

Общая характеристика диеты №5

Физиологически нормальное содержание белков и углеводов при ограничении тугоплавких жиров, азотистых экстрактивных веществ и холестерина. Все блюда готовятся в вареном виде или на пару, а также запекают в духовке. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи. Муку и овощи не пассеруют. Температура готовых блюд 20-52°С.

Химический состав и энергоценность диеты №5

Белков 100 г., жиров 90 г. (из них 1/3 растительных), углеводов 300-350 г. (из них простых углеводов 50-60 г.); калорийность 2800-3000 ккал; ретинола 0,5 мг, каротина 10,5 мг, тиамина 2 мг, рибофлавина 4 мг, никотиновой кислоты 20 мг, аскорбиновой кислоты 200 мг; натрия 4 г, калия 4,5 г, кальция 1,2 г, фосфора 1,6 г, магния 0,5 г, железа 0,015 г. Суточное потребление поваренной соли составляет 6-10 г., свободной жидкости - до 2 л. Соблюдение принципа частого и дробного питания - приемы пищи через каждые 3-4 часа малыми порциями.

Рекомендуемые продукты и блюда диеты №5

o Хлеб пшеничный из муки I и II сорта, ржаной из сеяной обдирной муки, вчерашней выпечки. Можно добавить к рациону питания выпечные несдобные изделия с вареными мясом и рыбой, творогом, яблоками, сухой бисквит.

o Супы овощные и крупяные на овощном отваре, молочные с макаронными изделиями, фруктовые, борщи и щи вегетарианские; муку и овощи для заправки не поджаривают, а подсушивают; исключаются мясные, рыбные и грибные бульоны.

o Мясо и птица - нежирные говядина, телятина, мясная свинина, кролик, курица в отварном или запеченном после отваривания виде. Используют мясо, птицу без кожи и рыбу нежирных сортов отварные, запеченные после отваривания, куском или рубленые. Разрешены докторская, молочная и диабетическая колбасы, неострая нежирная ветчина, сосиски молочные, вымоченная в молоке сельдь, заливная рыба (после отваривания); рыба, фаршированная овощами; салаты из морепродуктов.

o Молочные продукты невысокой жирности - молоко, кефир, ацидофилин, простокваша. Полужирный творог до 20% жирности в натуральном виде и в виде запеканок, пудингов, ленивых вареников, простокваша, пахтание. Сметана используется только в качестве приправы к блюдам.

o Яйца рекомендуют в виде омлетов или всмятку, яйца вкрутую и яичницу желательно исключить.

o Крупы - любые блюда из круп.

o Овощи различные в отварном, запеченном и тушеном виде; исключаются шпинат, щавель, редис, редька, чеснок, грибы.

o Из соусов показаны сметанные, молочные, овощные, сладкие овощные подливки, из пряностей - укроп, петрушка, корица.

o Закуски - салат из свежих овощей с растительным маслом, фруктовые салаты, винегреты. Фрукты, ягоды некислые, компоты, кисели.

o Из сладостей разрешают меренги, снежки, мармелад, не шоколадные конфеты, мед, варенье. Сахар частично заменяют ксилитом или сорбитом.

o Напитки - чай, кофе с молоком, фруктовые, ягодные и овощные соки.

Исключаемые продукты и блюда диеты №5

o Исключены из меню продукты, богатые экстрактивными веществами, щавелевой кислотой и эфирными маслами, стимулирующими секреторную активность желудка и поджелудочной железы.

o Исключаются мясные, рыбные и грибные бульоны, окрошки, соленые щи.

o Нежелательны жирные сорта мяса и рыбы, печень, почки, мозги, копчености, соленая рыба, икра, большинство колбас, консервы.

o Исключены свиное, говяжье и баранье сало; кулинарные жиры.

o Исключаются гусь, утка, печень, почки, мозги, копчености, колбасы, мясные и рыбные консервы; жирные сорта мяса, птицы, рыбы.

o Исключаются яйца вкрутую и жареные.

o Исключен свежий хлеб. Слоеное и сдобное тесто, пирожные, торты, жареные пирожки остаются запрещенными.

o Исключены сливки, молоко 6%-й жирности.

o Бобовые, щавель, редис, зеленый лук, чеснок, грибы, маринованные овощи.

o Крайне осторожно следует относиться к острым приправам: хрену, горчице, перцу, кетчупам.

o Исключены: шоколад, кремовые изделия, черный кофе, какао.

Рекомендовано проведение контрольных УЗИ каждые 6 месяцев после окончания лечения.

2) Подвижный образ жизни.

3) Санаторно-курортное лечение.

4) Медикаментозные средства, нормализующие функцию сфинктеров желчных протоков и ДПК (нитроглицерин, дебридат, непатофальк, но-шпа).

5) Адсорбенты желчных кислот (ремагель, фосфалюгель, холестирамин).

6) Препараты, уменьшающие воспаление слизистой оболочки жкт (денол, викаир, вентер).

7) Препараты подавляющие развитие патогенной микробной флоры (фуразолидон, бисептол).

8) Препараты для нормализации химического состава желчи (лиобил, урсофальк, хенофальк).

Список источников

заболевание холецистит калькулезный лечение

1. Кузин М.И, Хирургические болезни (под реакцией М.И. Кузина). - М.: Медицина, 2003.

2. Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. - М.: Медицина, 1983

3. Савельев В.С., Хирургические болезни, Савельев В.С. Геотармед, Москва 2005 г.

4.www.rusmed.ru

5.www.gepatit-c.ru

6.www.laparoscopy.ru

7.www.medfind.ru

8. www.nedug.ru

Размещено на Allbest.ru