Клиническая психопатология

Аффективные расстройства при эндогенных заболеваниях в зависимости от степени выраженности нарушают у больных способность адекватно отражать в своем сознании собственное Я. Вследствие этого аномальные свойства характера и содержание внутренних субъективных переживаний личности перестают контролироваться самосознанием больного. На поверхности сознания оказываются непонятные для окружающих причудливые переживания, составляющие содержание его личности. Это знаменует углубление расстройств психической деятельности и появление новых симптомов, к которым в первую очередь относятся бредовые расстройства.

2. Бредовые расстройства

Определение понятия бреда уже было дано в предыдущем разделе, посвященном психопатологическим синдромам при функциональных психогенных заболеваниях. При эндогенных психозах понятие бреда сохраняет ту же основу, но имеет и некоторые отличительные особенности. Если при сверхценном бреде речь шла об искаженном и эмоционально однобоком толковании существующих событий, то при эндогенном психозе в содержании бреда находят отражение также и оторванные от реальности аутистические фантазии больных. Окружающие события не только ложно истолковываются, но и искаженно воспринимаются. Поэтому бредовые идеи больных утрачивают психологическую понятность, свойственную психогенным психическим заболеваниям. Иными словами, психически здоровому и непредвзятому наблюдателю трудно представить себе, чтобы подобные идеи возникли у него в той ситуации, в которой находится больной.

При сравнительно небольшой глубине расстройств психической деятельности, захватывающих лишь ограниченный участок психики, и при слабо выраженных аффективных нарушениях бредовые идеи у больного сохраняют связность, последовательность и складываются в определенную систему, где одно ложное убеждение вытекает из другого. Такое бредовое расстройство обозначают как паранойяльный синдром. Примером может служить больной шизофренией, у которого в начале приступа заболевания появилась тревога, снизилось настроение. Идя по улице, он случайно задел прохожего. Тот обернулся и, как показалось больному, с ненавистью посмотрел на него. Внезапно этот малозначащий факт связался в его сознании с представлением о грозящей опасности. Подойдя к своему дому, больной увидел группу мужчин, о чем-то разговаривающих. Ему сразу стало ясно, что человек, которого он нечаянно толкнул, затаил против него зло, и теперь его сообщники ведут за ним слежку. Заметка в газете о задержании милицией группы опасных преступников привела больного к убеждению, что он стал объектом преследования «банды». Он перестал выходить из дома, постоянно испытывал страх, ложась спать, клал рядом с собой топор. В отделении психиатрической больницы, куда он был помещен на лечение, больной продолжал оставаться тревожным и подозрительным, в поведении других пациентов и в их словах усматривал затаенную угрозу - значит, «преступники» сумели проникнуть в больницу и продолжают преследование.

Из этого примера видно, что у больного имеется целая система логически связанных между собой ложных суждений. Но окружающие события не только ложно им истолковываются, но и искаженно воспринимаются. Тревожная и мрачная оценка окружающего, по-видимому, отражает характер эмоциональных изменений, возникших еще до развития бреда, но свести его к патологии эмоциональной сферы нельзя. Э. Крепелин заметил, что колебания в эмоциональной сфере дают лишь толчок к образованию бредовых идей, они превращают дремлющие надежды и опасения в образы воображения. Только вследствие потери критических способностей эти представления становятся бредом и приобретают такую силу, против которой бессильна явная очевидность.

Параноидный синдром свидетельствует о большей глубине психического расстройства. Психические нарушения при нем генерализуются, захватывают все сферы душевной деятельности, более выраженными становятся аффективные расстройства и изменения поведения. Бредовые идеи утрачивают последовательность и связность, распадается бредовая система, бред возникает подобно озарению и не требует логического подтверждения фактами действительности. Больные чувствуют себя в центре необычных, чаще всего устрашающих событий, полных скрытого смысла, окружающая обстановка воспринимается иллюзорно. Изображенная на картине тропинка в лесу означает дорогу на кладбище - значит, суждена смерть (бред особого значения). Больному кажется, что незнакомые люди на улице обращают на него внимание, переглядываются, жестами намекают, что он преступник, онанист (бред отношения). Больные в палате делают угрожающие знаки, сговариваются его убить (бред преследования). Психиатрическая больница, куда поместили больного, одновременно воспринимается как лечебное учреждение и как лаборатория, где над людьми производят эксперименты, готовят в космос; лечащий врач - это и врач и следователь. В окружающих больной узнает своих знакомых, родственников; напротив, отца и мать, пришедших на свидание, принимает за чужих людей, преступников, загримированных по его родителей (бред положительного и отрицательного двойника). Все они, подобно артистам, разрывают какие-то роли; по радио и телевидению передан сцены из его жизни (бред инсценировки).

Нарушение процессов чувственного познания мира при параноидном синдроме, наряду с иллюзорно-бредовой дереализацией, проявляется также иллюзиями и галлюцинациями. Иллюзии - это искаженное чувственное восприятие реально существующих предметов и явлений. Для эндогенных психических нарушений характерны словесные (вербальные) иллюзии: в разговорах окружающих больные улавливают иные по звучанию слова, слышат, как произносится их имя, угрозы в свой адрес. Галлюцинации - это лояльные восприятия, возникающие непроизвольно, без соответствующего воздействия извне на органы чувств. Чаще встречаются слуховые (вербальные) галлюцинации. Больные слышат посторонние голоса отсутствующих в данный момент знакомых и незнакомых людей, идущие из-за окна, из коридора, большей частью неприятного, угрожающего содержания. Могут возникать зрительные галлюцинации: в углу ко-наты видятся смутные очертания фигуры в черном, на стекле появляются изображения отдельных частей человеческого тела. Нередки обонятельные галлюцинации, при которых больные ощущают удушливый запах бензина, пища пахнет «трупом».

Хотя факт нарушений психической деятельности при параноидном синдроме обычно не вызывает сомнений, разобраться в содержании патологических переживаний бывает нелегко, так как больные бывают мало доступны контакту, подозрительны и замкнуты. Задаваемые врачом вопросы только тогда достигнут своей цели, когда их выбор и манера обращения к больному соответствуют его состоянию, которое раскрывается в мимике и поведении; из них врач заранее черпает предположения о характере бредовых и галлюцинаторных переживаний, а самоотчет больного может лишь подтвердить или не подтвердить эти предположения. Поэтому полнота изучения и описания психического статуса больного зависит в первую очередь от наблюдательности врача, умения примечать каждый оттенок в мимике, жестах и речи обследуемого. Рассчитывать на то, что сам больной и его родственники дадут связное описание расстройств психической деятельности, не приходится. Помимо собственных наблюдений врача должны быть также учтены наблюдения среднего и младшего медицинского персонала в отделении больницы. Они часто дают ценные сведения о состоянии больного, которые должны затем учитываться при непосредственном его психопатологическом обследовании.

При параноидном синдроме в острых случаях заболевания больные выглядят тревожными и растерянными. Они молчаливы и насторожены, бросают на окружающих недоверчивые взгляды, напряженно прислушиваются к их разговорам, часто стоят у двери, пытаясь улучить момент и уйти из отделения больницы. При усилении тревоги они становятся беспокойными, злобными, отталкивают от себя медицинскую сестру, врача, заявляя: «Здесь не больница, а тюрьма... Прекратите эти эксперименты, я вам не подопытный кролик!». В таких случаях вопросы, прямо направленные на выявление бредовых идей преследования, инсценировки позволяют уточнить содержание имеющихся у больного патологических переживаний. Если больной с осторожностью и подозрительностью относится к еде, принюхивается к пище, воду пьет только из-под крана, наиболее вероятен бред отравления.

При расспросе о галлюцинациях также нужно учитывать поведение больных. Часто удается отметить, что больной во время разговора внезапно отвлекается, к чему-то прислушивается, перестает отвечать на вопросы, а затем, словно выйдя из оцепенения, вновь оборачивается к врачу: «А?.. Что?..». Это почти безошибочно свидетельствует о наличии у больного слуховых галлюцинаций, а последующий направленный опрос позволяет уточнить это предположение. О наличии слуховых галлюцинаций свидетельствует также поведение больного, когда, оставшись в одиночестве, он разговаривает «сам с собой», внезапно хмурится, на лице появляется выражение испуга. Свои галлюцинации больные часто скрывают (диссимулируют). Иногда больной, утвердительно ответив на вопрос, не слышатся ли ему посторонние голоса, тут же отказывается от своих слов: «Ничего я не слышу... Никаких галлюцинаций у меня нет, я все придумал!». Это не должно дезориентировать врача, опирающегося на свои объективные наблюдения и знание закономерностей формирования синдрома.

Синдром психического автоматизма затрагивает еще более глубокие слои душевной деятельности, связанные со способностью человека выделять себя из окружающего мира, отделять свое Я от не-Я. Совершая любые психические операции, человек всегда чувствует и осознает их принадлежащими самому себе, ощущает произвольный (то есть зависящий от своей воли) характер своих мыслей и поступков. Способность человека относить все исходящие от него дела и поступки к своему Я, сознательно принимать на себя ответственность в качестве их автора и творца составляет функцию самосознания. При психических заболеваниях функция самосознания может измениться таким образом, что человек перестает относить к своему Я свои мысли, чувства и действия, которые начинают восприниматься как непроизвольные, сделанные с помощью какой-то посторонней силы, автоматические. В психопатологии такое изменение самосознания обозначается как чувство овладения. Оно лежит в основе психического автоматизма, изученного отечественным психиатром Виктором Хрисанфовичем Кандинским (1849-1889) и французским психиатром Ги де Клерамбо. психогенный эндогенный мозговой патология

Явления психического автоматизма сначала переживаются как непроизвольный наплыв мыслей (ментизм), которые больной не в состоянии контролировать. Возникает ощущение, что мысли «утекают» из его головы, становятся известны окружающим. Эти симптомы открытости или чтения мыслей могут проявляться в том, что окружающие, как это кажется больному, совершают действия, о которых он только что подумал. Например, при игре в шахматы противник делает ходы, о которых больной заранее знал; в автобусе пассажир, на которого больной обратил внимание, обернулся и «с понимающим видом» посмотрел на него. Крайне неприятное ощущение открытости мыслей часто сочетается с улавливанием мыслей других людей, с которыми больной находится в мысленной связи и непрерывно помимо своей воли ведет мысленный диалог. При этом он может ощущать, что независимо от себя он двигает языком, изо рта непроизвольно «выскакивают слова», словно кто-то говорит за него.

Позже появляется ощущение, что движения и поступки также возникают непроизвольно, словно под влиянием посторонней силы. Больные при этом способны различать, какие движения и поступки принадлежат им, а какие возникают помимо воли как «сделанные», «навязанные» (не путать с навязчивыми явлениями!). Если у больного меняется настроение, по каким-то причинам возникает резь в желудке, половое возбуждение, то эти естественные переживания также воспринимаются в сознании больного как навязанные извне. В наиболее тяжелых случаях больные чувствуют себя полностью управляемыми, наподобие робота. Они убеждены, что все это - результат действия на них гипнозом, специальными техническими устройствами, находящимися в руках «злодеев»: «Вставили в голову центральный мозг и наматывают мысли... Вынули сердце и легкие, вставили другие, кибернетические». Эти идеи обозначаются как бред воздействия.

Галлюцинации при синдроме психического автоматизма также несут на себе все характерные особенности, присущие этому синдрому. Эти расстройства восприятия обладают всеми свойствами галлюцинаций, но отличаются тем, что они не отождествляются с реальными предметами и воспринимаются как навязанные, сделанные. Описавший их В.X. Кандинский обозначил подобного рода галлюцинаторные переживания термином псевдогаллюцинации. В своей книге «О псевдогаллюцинациях» (1880) он так иллюстрирует данное нарушение: больной увидел в своей комнате льва в натуральную величину, который забросил ему лапы на плечи.

Образ льва виделся совершенно отчетливо, но больной очень хорошо почувствовал, что видит его «не телесными, а духовными очами», понял, что льва ему «нарочно показали», и не испугался. Слуховые псевдогаллюцинации воспринимаются больными как «внутренние», или «мысленные», голоса. Подобно мыслям, они не имеют локализации во внешнем пространстве. Возникновение их часто связывается больными с воздействием радиоволнами, гипнозом, с телепатией, то есть сопровождается бредовыми идеями физического и психического воздействия.

В практической работе психиатру часто приходится иметь дело с больными, в самоотчете у которых синдром психического автоматизма представлен в незавершенной форме, в виде отдельных фрагментов. Особенно большие затруднения при анализе и описании своих переживаний больные испытывают в начале заболевания, при первых контактах с психиатром. Настолько эти переживания сложны, необычны для психики здорового человека, что в разговорном языке трудно найти для них подходящие характеристики. Лишь после неоднократных бесед с врачом больные усваивают лексикон, используемый психиатрами для обозначения и описания псевдогаллюцинаций, явлений психического автоматизма, и сами начинают им пользоваться. Трудности психопатологического обследования таких больных тем более велики, что часто они бывают малодоступны контакту, выглядят заторможенными, отрешенными от всего окружающего, погруженными в мир своих собственных патологических переживаний. Обычно разговор с больным протекает следующим образом: «Слышатся ли вам посторонние голоса?» - «Нет, не слышатся». - «А мысленные, внутренние голоса?» - «Слышатся». - «Так это голоса или мысли?» - «Мысли». - «Но вы их слышите?» - «Да, слышу». Для того, чтобы выявить чувство овладения и бредовые идеи воздействия, нужно задавать вопросы следующим образом: «Не бывает ли так, что окружающие действуют на вас по-особому, каким то образом влияют на вас?» (выделенные слова подчеркиваются интонацией). В случае положительного (пусть даже уклончивого) ответа выясняются все детали этих переживаний. Все же нередко бывает, что выявленные отдельные симптомы не позволяют с достаточной убедительностью реконструировать весь синдром. И лишь только изучение всей психопатологической картины заболевания позволяет прийти к заключению о наличии у больного синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо.

3. Шизоаффективные расстройства

Как показывает название, шизоаффективные расстройства сочетают в себе два полюса эндогенно обусловленных нарушений психической деятельности - шизофренических и аффективных. Представление о раздельном существовании этих двух форм эндогенных психических заболеваний со времени создания Э. Крепелином нозологической системы болезней послужило стимулом для поиска критериев их разграничения. С позиций феноменологической психиатрии центральное место в проявлениях шизофрении занимают бредовые расстройства, представляющие собой внезапное и ни из чего не выводимое, нередко поразительное для самого больного возникновение тех или иных ложных убеждений. Эмоции могут присоединяться к ним в качестве понятной реакции на бредовое представление больного о том, что ему грозит опасность, или, напротив, об обладании им невероятными возможностями и могуществом. В других случаях аффект сам порождает бредовые идеи, так как при нем логика оперирует односторонним и получившим неправильную оценку материалом. Такой бред относили к вторичным психическим расстройствам, выводимым из депрессивного или маниакального аффекта. Психиатры пытались найти тончайшие нюансы симптомов, в которых ими усматривались специфические признаки шизофренических и аффективных психических нарушений.

Представители биологического направления в психиатрии, оперируя данными генетических исследований, искали критерии диагностики шизофрении и аффективных психозов в разном типе передачи наследственных признаков, подчёркивая неодинаковый характер течения и исходов того и другого заболевания. Существовала также концепция единого эндогенного психоза, согласно которой шизофрения и аффективный психоз не разделены четкой границей, и между ними имеется цепь переходных форм. Соответственно этому принципу были выделены и описаны шизоаффективные расстройства, совмещающие в себе характерные особенности обоих заболеваний.

Шизоаффективные расстройства представляют собой депрессивные и маниакальные состояния, усложнившиеся за счет галлюцинаторно-параноидных и других психотических расстройств, которые не могут быть выведены понятным образом из нарушений в аффективной сфере. При депрессивном аффекте бредовые расстройства не ограничиваются идеями виновности и собственной малоценности; возникают также бредовые идеи преследования, инсценировки, особого значения, физического и психического воздействия. Точно так же при маниакальном аффекте бред не сводится к идеям величия, необыкновенного могущества или изобретательства, но включает в себя неконгруентные настроению фантастические бредовые идеи, далеко выходящие за пределы психологически понятных и выводимых из расстройств настроения бредовых построений.

Чем более выражены маниакальный или депрессивный аффект, тем более фантастическими и нелепыми становятся бредовые идеи и содержание галлюцинаторных переживаний: больные разговаривают «с Богом», могут по своему желанию менять погоду, управляют планетами и звездами. На высоте приступа заболевания синдром может еще более усложняться за счет присоединения грубых нарушений поведения и сновидных расстройств сознания. Содержание их черпается, по-видимому, из аутистических фантастических переживаний, существовавших в психике больных еще до развития болезни, далеко не всегда достаточно осознаваемых самими пациентами. В пользу этого предположения свидетельствует тот факт, что приступ может заканчиваться практически полным восстановлением нормальной психической деятельности, и прежние симптомы тяжелых психических нарушений утрачивают актуальность, больной неохотно вспоминает о них и как бы вытесняет их из своего сознания, но при повторном приступе они вновь возникают в том же виде и с теми же атрибутами. В подобных случаях принято говорить о приступах болезни по типу «клише». Очевидно, что в периоде ремиссии фантастические психические переживания не исчезают, но вытесняются в сферу бессознательного; их актуализация при рецидиве болезни всегда связана с повторным возникновением аффективных расстройств.

4. Онейроидный синдром

Название этого синдрома происходит от древнегреческого слова «онейрос» - сновидение. Острые бредовые и галлюцинаторные расстройства при онейроиде, углубляясь, приобретают характер сновидных, грезоподобных фантастических переживаний. В отличие от грез здорового человека при психических заболеваниях они возникают непроизвольно и представляют собой нечто среднее между сценическими галлюцинаторными переживаниями и появляющимися в сознании больного помимо его желания образными и яркими представлениями. Эти особенности сближают их с псевдогаллюцинациями В.X. Кандинского. Они проносятся перед умственным взором больного, как образы сновидений у спящего, он не может управлять течением собственных мыслей и часто даже не в силах понять их смысл и значение.

Содержание грезоподобных фантазий при онейроиде отличается большим разнообразием и изменчивостью. В центре их лежит изменение чувства Я, при котором больные, воспринимая себя как чувствующее и действующее лицо, как продолжение своего прошлого Я, вместе с тем перевоплощаются в иное существо или даже в неодушевленный предмет. Благодаря этому они чувствуют себя непосредственными и главными участниками разворачивающихся в их представлении необыкновенных событий. Так, больной чувствует и представляет себя опускающимся на дно океана, окруженным диковинными растениями и животными, сам он превращается в глыбу льда и начинает плавиться, растворяться в воде. Он превращается в космический летательный аппарат, падает вместе с ним на пылающую Землю, но не чувствует соприкосновения с ней. Он идет по берегу моря, его окружают китайские фанзы, люди, говорящие на незнакомом языке, который он почему-то хорошо понимает, причудливые деревья, одно из которых внезапно превращается в змею с горящими глазами, и т.д.

Характерным для онейроида является мгновенное перемещение в пространстве и времени. Больные то представляют себя в пещере эпохи каменного века, то внезапно видят себя в далеком будущем, среди прекрасных, лучезарных людей в прозрачных одеждах, одни фантастические события сменяются другими. Они оказываются способны в той или иной степени ориентироваться в реальной обстановке, могут понять, что находятся в больнице, узнают работников отделения. Однако, будучи предоставленными самим себе, они тотчас же погружаются в мир грезоподобных переживаний, окружающая обстановка начинает восприниматься иллюзорно, цветы на окне превращаются в «марсианские растения», люди прозрачны и бесплотны, как души умерших, больничная палата становится кабиной космического корабля. Из этого состояния их вновь можно вывести на время, стараясь привлечь к себе их внимание. Таким образом, в подобных случаях речь идет о колеблющемся сознании, позволяющем больному на короткое время освобождаться от непроизвольных сновидных переживаний. При углублении расстройства сознания больные полностью отрешаются от реальной ситуации и живут целиком в мире грез.

Содержание онейроидных переживаний во многом зависит от богатства духовного мира больного. В них, по существу, материализуются знания, воспоминания о прочитанном, виденном в фантастических кинофильмах, сказочные сюжеты детских рассказов, казалось бы забытых и малозначимых для субъекта, но возникающих в измененном сознании в сложных сочетаниях, как это бывает в сновидениях. Но еще более содержание онейроидных переживаний определяется характером аффективных расстройств. При маниакальном аффекте фабула онейроида необыкновенно ярка и многообразна, воспринимается больными как цепь необыкновенно увлекательных событий, участником которых является он сам. Напротив, при депрессивном аффекте сновидные переживания протекают с оттенком страха и душевной боли, содержание их тягостное, устрашающее: идет «атомная война», больной видит себя «в аду», среди мертвецов, кругом громоздятся гробы, он представляет себя идущим по подземному городу, вокруг - зияющие окна пустых домов, мрачные статуи.

Двигательная сфера и мимика больных с онейроидным синдромом отличаются своеобразием. Чаще всего речь идет о заторможенности, отрешенности больного. Взгляд зачарованный, обращенный внутрь самого себя. Проникнуть в мир переживаний пациента трудно, .самоотчет его обычно ограничивается односложными, отрывочными фразами. Только лишь после завершения приступа больные начинают подробно рассказывать о пережитых фантастических событиях, и рассказ может длиться часами; создается впечатление, что больной все это «придумывает». Отношение к пережитому обычно двойственное: с одной стороны, логическим путем больной понимает его нереальность и рассматривает как проявление болезни, но с другой - не может отрешиться от внутреннего убеждения, что все виденное происходило в действительности.

5. Кататонический синдром

При этом синдроме глубина расстройств психической деятельности достигает максимальной степени и включает в себя большой диапазон нарушений психики. Они распространяются не только на высшие нервные процессы в коре больших полушарий, но и на подкорковые двигательные и вегетативные центры. И.П. Павлов, наблюдая больных с кататоническим синдромом, пришел к выводу, что в основе кататонии лежит торможение коры и возбуждение по механизму положительной индукции подкорковых ядер головного мозга. Индивидуальные психологические свойства человека, отражающие его социальную сущность, перестают здесь играть существенную роль в психической деятельности, и на первый план выступают расстройства более простых, биологических функций центральной нервной системы. Благодаря этому кататонический синдром представляет собой одно из немногих психопатологических состояний, которые частично могут быть смоделированы на животных.

Кататонический синдром включает в себя два неоднородных состояния, которые могут сменять друг друга: заторможенность (ступор) и кататоническое возбуждение. Несмотря на внешние различия, они объединяются общими свойствами. Главное из них заключается в том, что произвольная и целенаправленная деятельность при них сводится к минимуму или отсутствует. На смену ей приходят двигательная заторможенность или однообразные (стереотипные) бессмысленные движения. Речь больных также частично или полностью прекращается или утрачивает смысловое значение и перестает служить средством коммуникации. Растормаживаются элементарные инстинктивные реакции, тонические и двигательные рефлексы; высшие вегетативные центры более не обеспечивают тонкого приспособления организма к меняющимся условиям внешней среды.

В состоянии кататонического ступора больные малоподвижны, мимика их застывшая, невыразительная, сохраняется одна и та же причудливая гримаса и необычная поза: больные неподвижно стоят, отвернув голову к стене, сидят на корточках или лежат, приведя локти и колени к животу (поза эмбриона), натягивают одеяло на голову на манер капюшона. Общая заторможенность может сопровождаться стереотипными движениями: больные переминаются с ноги на ногу, трут палец о палец или внезапно быстрым движением проводят ладонью около головы, как бы приглаживая волосы. Мышечный тонус повышен, благодаря чему больные могут часами лежать в постели, приподняв голову над подушкой (симптом воздушной подушки). Они сопротивляются любой попытке изменить их позу или заставить совершить какое-либо действие: открыть рот, снять или надеть рубашку, протянуть руку для приветствия (негативизм). Они подолгу задерживают кал и мочу, а затем мочатся или испражняются в постели. Может наблюдаться отказ от еды и активное сопротивление при кормлении. Заторможенность и негативизм могут сопровождаться пассивным повторением движений, которые кто-либо из окружающих демонстрирует больному (эхопраксия). Так, если встать перед больным и резким движением поднять руку, помахать ею в воздухе, хлопнуть в ладоши, пациент бессмысленно повторяет тот же жест.

Такая же пассивная подчиняемость проявляется и в сохранении больным приданной ему позы, даже если она неудобна; этот симптом, получивший название симптома восковой гибкости, напоминает аналогичное явление в состоянии гипнотического сна, что послужило для И.П. Павлова убедительным доказательством тормозного состояния коры и растормаживания подкорковых центров, служащих уравновешиванию частей тела в пространстве. Это торможение распространяется не только на двигательные центры, но и на центры речи, в результате чего больные не разговаривают и не отвечают на вопросы (мутизм).

Полностью развернутый и завершенный синдром кататонического ступора в условиях современного патоморфоза психических заболеваний встречается довольно редко и в основном при острых и тяжелых приступах эндогенного психоза. Чаще приходится наблюдать частичную психомоторную заторможенность, при которой больные сохраняют в ограниченных пределах способность к произвольным действиям. Они самостоятельно передвигаются, принимают пищу, могут отвечать на простые вопросы. Но движения их замедленные, вялые, мимика однообразная, невыразительная, взгляд отрешенный, голос тихий, речь односложная. Собственная инициатива больных резко снижена, они совершают те или иные поступки, пассивно подчиняясь окружающим, в разговор вступают неохотно, с безучастным видом, при беседе смотрят в сторону. На этом фоне обнаруживаются элементы восковой гибкости в виде склонности к непродолжительному застыванию в приданной позе с поднятой рукой, откинутой назад головой, временами наблюдается симптом воздушной подушки, эхопраксия и другие симптомы кататонии. Такой частичный ступор обозначается как субступорозное состояние. Нередко он возникает при длительном, хроническом течении шизофрении в результате медленного и постепенного нарастания кататонических симптомов; поэтому некоторыми авторами он обозначается как вторичный ступор.

Кататоническое возбуждение проявляется бесцельными и стереотипными движениями, которые совершаются больными непрерывно и без всякой связи с окружающей обстановкой. Больные делают по нескольку быстрых шагов взад и вперед по комнате, плюют на стену, сидя на стуле, постоянно то сгибают, то разгибают туловище, дотрагиваясь рукой до пола. Выражение лица у них возбужденное, злобное, волосы всклокочены.

Характерны внезапные действия, лишенные понятных мотивов и совершаемые без обдумывания (импульсивность). Так, больной неожиданно ударяет проходящего мимо человека и тут же отворачивается, не обращая на него никакого внимания. Речь бывает заторможенной или, напротив, возбужденной и представляет собой бессмысленный набор слов, имен, иногда странно искаженных и связанных между собой только лишь по созвучию. В возбужденную речь больного случайно вплетаются слова, произнесенные в его присутствии окружающими (эхолалия). Образец речи больной: «Вот у меня папаша хороший. А папаша, мамаша знакомы. Врачи будут всем миром и чужую кровь брать и проверять на каждом шагу будут. Я не желаю... аминазин это время (услышав, как врач сказал медицинской сестре, что больной нужно сделать инъекцию аминазина)... Про дежурную сестру. Вот тебе и все». В таком состоянии поступки больных иногда поражают своей нелепостью и отражают грубое искажение эмоций и инстинктов: они пытаются пить свою мочу, мажутся калом, открыто онанируют.

Внутренний, субъективный мир больных с кататоническими расстройствами удается раскрыть лишь неполно и с большим трудом, часто основываясь на ретроспективных воспоминаниях больных в случае наступившей ремиссии. При этом выясняется, что эти переживания были полностью или частично отмежеваны от реальной действительности. Они состояли из обрывков мыслей, таких же бессвязных, как и речь больных, из несистематизированных и отрывочных бредовых идей, причудливых фантазий, отдельных галлюцинаторных восприятий. Окружающая обстановка и люди или не замечались, или, иллюзорно преображаясь, включались в содержание фантастического бреда. В некоторых случаях они приобретали форму развернутого онейроида. Состояние аффективной сферы также бывает скрыто за фасадом заторможенности больных или кататонического возбуждения. Тем не менее, аффективные расстройства всегда имеют место, они находят отражение в особенностях внутренних переживаний - иногда тоскливо мрачных, иногда экстатически приподнятых.

Кататоническое возбуждение с чрезмерной подвижностью, речевым напором, перескакиванием с одной мысли на другую, дурашливым смехом, легко переходящим в гневливые реакции с агрессивными действиями, во многих случаях приближается к маниакальному, но отличается от него бесцельностью, отсутствием понятных мотивов поведения, хаотичностью, бессвязностью речи, утрачивающей смысловое содержание. Дурашливость больных, гримасничание, клоунада могут выступать на первый план в картине кататонического возбуждения. В этом случае речь идет о расстройстве, которое часто наблюдается в детском и подростковом возрасте и может рассматриваться в качестве самостоятельного синдрома - гебефрении.

6. Гебефренический синдром

Существует несколько вариантов гебефренического синдрома, зависящих от степени выраженности в картине заболевания негативных психопатологических симптомов и от особенностей аффективных нарушений. При доброкачественном течении эндогенного психоза в форме относительно острых приступов с выраженными аффективными расстройствами гебефрения проявляется чрезвычайной изменчивостью психического состояния больных, причудливой смесью депрессии и мании, бессвязностью речи, двигательным возбуждением с отпечатком дурачества, шутовства и манерности. Смех, неуместные шутки неожиданно вспыхивают среди подавленного настроения, что производит на зрителя впечатление игры, кокетничания своими ненормальными ощущениями. Наряду с этим отмечаются растерянность, экзальтированность, вычурный пафос, негативизм, бессмысленное кривляние, гримасничание, действия больных имеют импульсивный характер. Автор популярного в свое время руководства по психиатрии немецкий психиатр Рихард Краффт-Эбинг (1840-1902) так описывает состояние одной из своих пациенток, находящейся в состоянии гебефренического возбуждения: она бегает по всему дому, требует от окружающих особых знаков почтения к себе, находится большей частью в веселом расположении духа, но по ничтожному поводу впадает в гневный аффект, при этом непокорна, не выносит ни малейших возражений или принимается шалить, как избалованное дитя. Пишет чрезвычайно много, но все ее письма полны напыщенных выражений и вздорных сентенций. Принимая комические позы, она щеголяет ими как изящными, по ее мнению, манерами. Иногда на несколько часов эта картина прерывается болезненно мрачным настроением с раздражительностью и жалобами больной на странные ощущения, как будто бы у нее «другая, не прежняя голова».

При злокачественном течении психоза с преобладанием в 'картине заболевания негативных симптомов в сочетании с депрессивными и смешанными аффективными расстройствами гебефренический синдром проявляется снижением психической продуктивности, утратой эмоционального контакта с близкими людьми, агрессивностью и злобностью. У больных обнаруживается извращение инстинктивных влечений, сексуальная агрессия, стремление к поеданию несъедобных предметов, садистические формы поведения. Так, подросток со злокачественно текущей шизофренией холоден и жесток по отношению к родителям, бьет их, делает все наперекор, включает магнитофон на полную громкость, приплясывает и гримасничает под музыку, больно щиплет маленькую сестру и заявляет, что все равно ее изнасилует. На более поздних этапах заболевания наступает эмоциональное опустошение, нарастают кататонические симптомы.

Как кататонический, так и гебефренический синдромы не всегда присутствуют в картине болезни в полном, развернутом виде Часто они проявляют себя в виде отдельных присущих им симптомов, которые вплетаются в общую картину психических расстройств и указывают на значительное углубление патологии психической деятельности. Нередко оба эти синдрома образуют единую картину состояния, которую принято обозначать как гебефрено-кататонический синдром.

Общие особенности эндогенных психопатологических синдромов сводятся к следующему:

1) Развитие психических нарушений не связано непосредственно с воздействием на больных внешних патогенных факторов. Если даже началу психоза предшествуют неблагоприятные внешние обстоятельства, например психогения, то они не находят прямого отражения в картине заболевания, в содержании болезненных расстройств; заболевание развивается по своим собственным внутренним закономерностям.

2) Содержание болезненных переживаний и поведение больных определяются не реальными жизненными обстоятельствами и интересами, а оторванными от жизни аутистическими фантазиями. Поэтому они воспринимаются окружающими как недоступные естественному сопереживанию, непонятные, причудливые. В самоотчете больных они обычно находят лишь неполное и неточное отражение. Только благодаря повторным обсуждениям с врачом симптомов заболевания больные усваивают лексикон, используемый в психологии и психиатрии для обозначения подобных переживаний, и самоотчет о болезни становится более связным и обстоятельным.

3) С большим постоянством при эндогенных психозах наблюдаются аффективные расстройства: депрессивные, маниакальные, смешанные. Они обладают внешним сходством с аналогичными переживаниями психически здоровых людей, но субъективно воспринимаются и переживаются больными иначе («Это другая тоска...», «Это необычная веселость...»). Аффективные расстройства играют не только самостоятельную роль в картине болезни; они служат условием выявления глубинных, бессознательных комплексов, формирующих целостный психопатологический синдром, и во многом определяют его дальнейшее развитие. При наличии сильных патологических эмоций (депрессивного, маниакального аффекта) «естественные» чувства больного, его реакции на изменение жизненной ситуации в связи с болезнью бывают неадекватными и сглаженными. Больные не склонны искать сочувствия и понимания своих проблем у окружающих.

4) Отношение больных к своим психическим нарушениям, как правило, некритическое. Даже по завершении приступа психической болезни и при наступлении ремиссии больные обычно двойственно оценивают прежние патологические переживания. Если даже формально они приходят к выводу о наличии у них психических расстройств, то эта оценка скорее является вынужденной уступкой обстоятельствам и общему мнению, чем результатом внутреннего убеждения. «Критика» по отношению к болезни возникает за счет когнитивного компонента самосознания - «научения», тогда как принятие социальной роли психически больного, хронически болеющего и состоящего на психиатрическом учете в медицинском учреждении эмоционально отвергается, признание своих психических нарушений не достигает степени убежденности.

§3. Органические психопатологические симптомы

Понятие об органических психических расстройствах в психиатрии неоднозначно. Согласно распространенному мнению, к органическим психическим заболеваниям относятся такие формы психической патологии, в основе которых лежат вызванные внешними повреждающими действиями структурно-анатомические изменения головного мозга. Эта точка зрения суживает представление об органической природе психического заболевания. Отсутствие структурно-анатомических изменений в центральной нервной системе, установленных посмертно с помощью патологоанатомического и патогистологического исследования или при нейрохирургическом вмешательстве, еще не свидетельствует о функциональном характере болезни в строгом смысле этого слова, так как существуют тонкие изменения мозговой ткани, которые не могут быть выявлены обычными методами пато-морфологии. Существуют болезни, при которых нарушения состояния головного мозга происходят на молекулярном уровне, на уровне изменений метаболизма. Метаболические нарушения, достигая определенной степени выраженности, могут в конечном итоге проявляться морфологически. Примером тому служит гепатоцеребральный синдром, при котором нарушения обмена веществ в центральной нервной системе, вызванные заболеваниями печени, приводят к патологическим изменениям нервных и психических функций. В подобных случаях «функциональное» и «органическое» представляют собой стадии развития одной и той же болезни.

В более широком смысле к психическим заболеваниям органической природы относятся психические расстройства, непосредственно связанные с нарушениями функции головного мозга вследствие травматического, инфекционного, токсического поражения, патологии обмена веществ или наследственной природы, если эти расстройства отвечают критериям психопатологии цереброорганического процесса.

В вопросе о клинических проявлениях локальных органических поражений головного мозга остается много неясного. На современном этапе данные психофизиологических исследований позволяют сформулировать ряд общих теоретических положений. Нейропсихологом А.Р. Лурия на основании результатов многочисленных наблюдений было высказано предположение о существовании трех функциональных блоков головного мозга, каждый из которых вносит свой вклад в организацию функциональных систем, участвующих в механизмах психической деятельности человека в норме и в патологии.

Первый блок связан с регуляцией тонуса коры больших полушарий и поддержанием уровня бодрствования, необходимого для организованного протекания психической деятельности. Главную роль в нем играет ретикулярная формация мозгового ствола и гипоталамуса. Поражение этих структур приводит к резкому снижению тонуса коры и к состоянию сна. Через посредство относительно простых обменных процессов, лежащих в основе гомеостаза (сахарный, белковый обмен, процессы внутренней секреции), осуществляется эта «витальная» форма активации. Более сложные ее виды связаны с инстинктивными формами поведения, в результате которых удовлетворяются пищевые, половые потребности. В механизмах их осуществления участвуют диэнцефальная и лимбическая системы. Последняя модифицирует это поведение, придавая ему черты специфически человеческого.

Второй функциональный блок участвует в приеме, переработке и хранении внешней информации, поступающей в центральную нервную систему с помощью органов чувств. Он расположен в наружных отделах коры и занимает ее задние отделы, включая аппараты зрительной (затылочной), слуховой (височной) и общечувствительной (теменной) областей. Здесь происходит детальный анализ поступающей информации и образование из ее компонентов сложных функциональных комплексов. В «зонах перекрытия», на стыке затылочного, височного и теменного отделов коры уже происходит переход от дробного отражения частных признаков к синтетическому отражению окружающего мира в виде общих и отвлеченных схем и символов, необходимых для осуществления сложных познавательных процессов. На этом уровне происходит дифференциация функций правого и левого полушарий головного мозга. При поражении правого (субдоминантного) полушария нарушается восприятие окружающего мира и самого себя на фоне измененного переживания пространства и времени. В противоположность этому при поражении левого (доминантного) полушария нет диссоциации между содержанием чувственных переживаний и поведением; последнее активно, иногда патологически утрировано, неадекватно чувственным переживаниям больного (Н.Н. Братина, Т.А. Доброхотова).

Третий функциональный блок мозга - блок программирования, регуляции и контроля за протекающей деятельностью - связан с активностью передних отделов больших полушарий. При его участии человек формирует планы и программы своих действий, следит за их выполнением и регулирует свое поведение, приводя его в соответствие с этими планами и корригируя допущенные ошибки. Благодаря этому человек способен обеспечивать наиболее сложные формы поведения, направленного в будущее. При поражении этих отделов мозга патологическим процессом возникает картина лобного синдрома. При нем больной утрачивает способность активно и сознательно организовывать свою деятельность, планировать и предугадывать ее результаты, критически оценивать свои поступки.

Нарушаются также все психические процессы, обеспечивающие высшую интеллектуальную деятельность человека: активное внимание, память, эмоциональные реакции; психическая деятельность становится инертной, тугоподвижной, проявляется бессмысленными стереотипными реакциями на внешние стимулы, резко снижается сознательная психическая активность. В тяжелых случаях заболевания наступает глубокое слабоумие с распадом всех форм психической деятельности больного.

Любой патологический процесс в головном мозге вызывает психические нарушения, связанные не только с локальным поражением тех или иных мозговых структур, но и с нарушением деятельности всего органа, вызванным локальным его поражением: расстройством мозгового кровообращения, повышением внутричерепного давления, изменением метаболических процессов.

Соотношение локального и общемозгового факторов бывает сложным, что сказывается на картине психических нарушений: нередко обширное мозговое поражение не сопровождается значительными изменениями психических функций и, напротив, ограниченное поражение одной из зон коры может повести к психическим расстройствам, если оно сопровождается отеком головного мозга, повышением порозности сосудов, ишемией мозга и другими общемозговыми изменениями.

Нужно также принимать во внимание, что функции головного мозга защищены от вредных воздействий эффективной системой надежности, к которой относятся, в частности, механизмы дублирования: в случае поражения нервного центра его функцию может взять на себя другой нервный центр; возможно также выполнение одной и той же функции разными способами за счет включения резервных функциональных систем.

Все же компенсация органических поражений головного мозга не всегда бывает абсолютной. В той или иной степени сохраняются локальные и общемозговые нарушения высших нервных процессов, проявляющиеся ухудшением качества психической деятельности больного, которое замечается им самим и окружающими. Снижается острота восприятия, для понимания услышанного и прочитанного требуется большее, чем обычно, напряжение и продолжительное время. Снижается темп мышления, оно становится тугоподвижным, ригидным, мысли с трудом и медленно сменяют одна другую. Речь больных при этом становится патологически обстоятельной: начав излагать мысль, больные топчутся на одном месте, приводя множество малозначащих подробностей, их трудно бывает переключить на другую тему разговора. Интонации речи обедняются, сопутствующие ей мимика и жестикуляция утрачивают прежнюю живость и разнообразие. Ухудшается распределение активного внимания: если раньше больной мог одновременно беседовать с посетителем, отвечать на телефонные звонки и на вопросы сослуживцев, то теперь эта способность теряется, и подобная ситуация начинает вызывать у него раздражение. Больные жалуются на ухудшение памяти, особенно на трудности вспоминания имен и недавних событий, но эти имена и события спустя некоторое время сами всплывают в памяти. Новые факты и идеи усваиваются с трудом, благодаря чему больные становятся излишне консервативными в своих взглядах и пристрастиях, всегда отдают предпочтение сложившемуся образу мышления. Эмоциональные реакции становятся менее дифференцированными, и больные на разные события реагируют либо однообразной реакцией недовольства, неодобрения или, напротив, благодушно. Снижается тонкость понимания юмора и иронии. Все это не мешает больному выполнять привычные обязанности в семье и на работе, но чувство нового и элемент творчества при этом ослабевают. Больные сами осознают ухудшение качества своей психической деятельности и своей эффективности («стал не таким, как раньше»). Весь комплекс относящихся к нему симптомов обозначается как органическое снижение личности. Оно представляет собой негативное расстройство, pathos, на фоне которого развертываются другие психические нарушения - пограничные или психотические - и которое придает специфический характер любому органическому психопатологическому синдрому, к какому бы функциональному блоку он ни относился.

Органические психические расстройства отличаются большим разнообразием клинических проявлений. Одни из них обладают малой степенью специфичности и довольно сходны как при органических, так и при психогенных и эндогенных психических заболеваниях. Другие же психопатологические синдромы отличаются высокой степенью специфичности по отношению к заболеваниям органической природы и при других видах психической патологии практически не встречаются. Объединение в одну группу столь разнообразных по своей природе и клиническим проявлениям психопатологических синдромов может встретить понятные возражения. Но оно все же может быть принято на том основании, что все эти синдромы имеют ряд общих особенностей, главным из которых служат снижение уровня бодрствования и органическое снижение личности. Те и другие наиболее рельефно выступают в двух группах органических психопатологических синдромов - острых и хронических.

1. Психопатологические синдромы при остро развивающейся мозговой патологии

В качестве самостоятельной группы они были описаны в начале нынешнего столетия немецким психиатром Карпом Бонгёффером (1868-1948) под названием экзогенный тип реакции. Основу его составляют психические расстройства с нарушением сознания при острых инфекционных заболеваниях, интоксикациях и физических травмах.

Понятие сознания и его расстройства сложно и в науке рассматривается в разных аспектах: философском, социально-психологическом, юридическом и пр. Медицинской науке ближе всего тот аспект понимания сознания, который имеет в виду снижение уровня бодрствования, связанное с ограничением восходящих активирующих влияний на кору со стороны ретикулярной формации мозгового ствола и гипоталамуса. Вследствие этого прерывается не прекращающийся в бодрствующем состоянии поток сознания, объекты окружающей среды перестают ясно восприниматься и пониматься, нарушается последовательность и связность всех психических процессов, субъект перестает четко выделять свое Я в окружающем мире. В тяжелых случаях поток сознания полностью прекращается, наступают сопор и кома. Характерным является полное или частичное выпадение из памяти больного всех событий, происходивших в период нарушенного сознания. Этот симптом, обозначаемый как амнезия, позволяет выявлять нарушения сознания в прошлом, в анамнезе заболевания.

Симптомы нарушенного сознания в медицине известны давно, и о них знает каждый врач независимо от профиля своей деятельности. Описание в истории болезни статуса больного начинается всегда словами: «сознание ясное» или «сознание нарушено». Однако выделение и разграничение синдромов нарушенного сознания представляет большие трудности. Они связаны, прежде всего, с отсутствием между отдельными видами нарушения сознания четких границ, а также их чрезвычайной изменчивостью. Наблюдая больного с острым нарушением сознания, мы видим, как на наших глазах меняется степень снижения уровня бодрствования: временами удается привлечь внимание больного, получить от него ответ на несложный вопрос, позволяющий считать, что больной узнает собеседника, окружающую обстановку, правильно оценивает тяжесть своего состояния. Но тут же его взгляд становится блуждающим, сонливым, больной перестает реагировать на обращение к нему, спонтанная речь утрачивает связность, представляет собой бессмысленный набор слов. Вслед за этим может наступить сопор или кома, но иногда сознание вновь проясняется. Описываемые в психиатрической литературе критерии разграничения разных синдромов нарушенного сознания представляет собой переплетение синдромологических и нозологических оценок. Так, например, внезапно возникающие приступы нарушения сознания с психомоторным возбуждением и яркими, сценическими галлюцинаторными переживаниями при эпилепсии обозначаются как сумеречные состояния. От делирия, наблюдающегося при острых инфекционных, цереброорганических и интоксикационных заболеваниях, они отличаются не столько по синдромологическим, сколько по нозологическим критериям: при эпилепсии эти состояния характеризуются присущими этому заболеванию свойствами пароксизмальности, эмоциональной насыщенности и агрессивности.