Остеомиелит. Этиология, патогенез. Клиника, лечение. Первично-хронические формы остеомиелита

7. Механизм образования секвестров при гематогенном остеомиэлите хорошо изучен. Секвестр рассматривается как омертвевший участок кости, лишенный питания. При огнестрельных остеомиэлитах мы имеем первичные, вторичные и третичные секвестры, понимая под ними фрагменты и осколки костей или секвестры в собственном смысле слова.

8. Регенерация кости и ликвидация процесса при гематогенном остеомиэлите после своевременной и полноценной операции проходят закономерно; редко образуются ложные суставы или несращения костей после операции при гематогенном остеомиэлите. При огнестрельном остеомиэлито регенерация замедлена, а иногда и совсем отсутствует: повреждения сосудов, нервов, мягкой ткани, надкостницы лишают питания раненую кость, и мы имеем длительно не заживающий процесс или очень слабую регенерацию.

9. Лечение гематогенного остеомиэлита хорошо изучено. Операцип при нем типичны. Лечение хронических остеомиэлитов (удаление секвестров из закрытой полости) также изучено. Лечение огнестрельных остеомиэлитов затрудняется наличием раны в мягких тканях с гнойно-некротическим процессом, иногда затеками, а также наличием перелома кости, который требует специального лечения.

10. При огнестрельном остеомиэлите имеется много предпосылок, которыми может быть объяснен ряд дефектов в лечении и осложнениях. Своевременность и правильность первичной обработки раны при огнестрельном переломе являются лучшей профилактикой огнестрельного остеомиэлита. Этого мы не имеем во всех случаях гематогенного остеомиэлита. Этапность лечения, наличие затеков, иногда вторичных кровотечений являются условиями, не благоприятствующими заживлению при огнестрельном остеомиэлите. Так как огнестрельный остеомиэлит течет хронически и развивается как вторичный процесс при тяжелых повреждениях кости, то нередко мы встречаем в качестве осложнений сепсис, иногда сопровождающийся тяжелым истощением.

Клиника. Разнообразие форм огнестрельного остеомиэлита объясняется: 1) различным качеством и количеством микробных ассоциации; 2} характером кости и развитием процесса в том или другом ее отделе; 3) характером перелома (оскольчатый, смешанный, трещины и т. д.); 4) характером предшествовавшего лечения и наличием осложнений.

При огнестрельных переломах мы имеем 40-60% остеомиэлитов (М. И. Куслик). Оскольчатые ранения осложняются остеомиэлитом в 10 раз чаще, чем пулевые, слепые ранения - в 15-20 раз чаше, чем сквозные. При этом большое повреждение мягких тканей и незначительное разрушение костей дают остеомиэлиты (в 61% случаев); при небольших повреждениях мягких тканей и значительных повреждениях костей имеется 70% остеомиэлитов, при больших повреждениях мягких тканей и костей - 77% остеомиэлитов. Таким образом, мы видим, что оба фактора - повреждение мягких тканей и костей - имеют важное значение.

Острый остеомиэлит наблюдается реже, чем хронический: так, хронический остеомиэлит составлял во время Великой Отечественной войны в тыловых госпиталях 70-80%, подострый и острый-20-30%.

Острый остеомиэлит часто протекает с бурной картиной септического состояния, наблюдаются разрушения мягких тканей, нарушение оттока гноя и отсутствие демаркации процесса. Нередко мы наблюдаем рецидивирующие формы остеомиэлита.

В клинической диагностике данные лаборатории и клиники не всегда дают возможность своевременного диагноза остеомиэлита. Например, температура в 70% случаев остается нормальной при остеомиэлите, который тянется 4-6 недель, а при остеомиэлите двухмесячной давности нормальная температура сохраняется даже в 94% случаев. Лейкоцитоз в 80% остается нормальным при остеомиэлите двухмесячной давности. То же можно сказать и о лейкоцитозе, и о лейкоцитарной формуле: лишь в 15-17% имеются сдвиги лейкоцитарной формулы. Наличие вялых грануляций, свищей, особый характер раны, мягкой ткани, наличие отеков, флебитов и общих изменений в организме говорят о развитии остеомиэлита. Одним из постоянных симптомов хронических остеомиэлитов, особенно неблагоприятно протекающих, является постепенное развитие анемии.

Рентгенодиагностика. Рентгенодиагностика является основным методом диагностики остеомиэлитов. Первые симптомы остеомиэлита на рентгенограмме видны через месяц. Мы имеем различные формы остеомиэлитов по рентгеновским данным: более отграниченный, локальный процесс, или более развитый, распространенный процесс. В легких случаях процесс развивается лишь во фрагментах кости, отколовшихся при переломе, а срастание костей идет благополучно. В тяжелых случаях, если процесс выходит за пределы очага, изменения более выражены, развиваются остеонекроз и остеолиз. Как особенность регенерации отмечается бахромчатый вид периоста. При хроническом остеомиэлите на рентгеновском снимке имеется много полостей с секвестрами, эндостальный склероз и массивное, неправильное утолщение периоста.

Таким образом, рентгенодиагностика является ценным методом, но при условии динамически наблюдаемых рентгенограмм в двух или более плоскостях и при правильном чтении рентгенограммы, которые должны повторяться каждые 3-4 недели.

Патологическая анатомия. В мягких тканях при огнестрельных остеомиэлитах имеется ихорозная полость с вялыми грануляциями, некротическими участками, большим гнойным отделяемым, отечность окружающих тканей на значительном протяжении, иногда затеки, флегмоны и флебиты. Надкостница фиброзно перерождена, часто под ней имеется неполноценная и шероховатая кость. Костный мозг на периферических концах отломков костей замещен соединительной тканью. Капсула плотная, состоит из соединительной ткани, сильно инфильтрированной лейкоцитами. Окружающие мышцы склеротичны. Большие изменения имеются в сосудах (облитерация), надкостнице, в костном мозгу, что ведет к расстройству кровообращения, отекам и аноксии тканей. Большое количество продуктов распада и токсинов ведет к длительному спазму артерий и повреждению нервов. В нервах, окружающих очаг, поражения также имеют дегенеративные изменения. Как особенность образования костной мозоли отмечается ее непрочность, что ведет иногда к повторным переломам, неправильность конфигурации, многополостность, вследствие чего мы всегда имеем очаги дремлющей инфекции.

Причинами плохой регенерации кости являются нейротрофические расстройства: плохое кровоснабжение, рубцы мягких тканей, сдавленпе нервов, склероз сосудов, постоянная инфекция и токспнообразование. Имеет значение и отсутствие гематомы, которая обычно сопровождает закрытый перелом.

Таким образом, при огнестрельных остеомиэлитах отмечается замедленная ы поздняя неполноценная репарация кости, которая может понести к вторичным переломам и к образованию ложных суставов.

Лечение. Пенициллин, стрептомицин, иногда антигангренозные сыворотки. Общее лечение-как и при других остеомиэлитах. В первую мировую войну огнестрельные остеомиэлиты лечились большей частью консервативно в течение многих лет на курортах и в поликлиниках. Показанием к операции при огнестрельном остеомиэлите являлись незаживающие свищи, гнойные процессы в мягких тканях, поддерживаемые секвестрацией, и общие септико-токсические явления у больного. В последнее десятилетие мы перешли к более радикальному лечению остеомиэлитов и получили лучшие результаты.

Вскрытие гнойной полости, удаление нежизнеспособных тканей, удаление кости в пределах здоровой ткани, максимальное удаление надкостницы, вскрытие всех затеков в мягких тканях и костях составляют основной метод лечения остеомиэлитов. Тампонада полости (марлей, мышцей) или пластика определяется индивидуальностью случая.

Длительный, хронический инфекционно-токсический процесс, особенно наличие болей, рефлекторно отражается отрицательно на всем состоянии организма: на кроветворении, обмене, особенно белковом, углеводном, витаминном и на функции ретикуло-эндотелиальной системы. Особенно отмечаются тяжелые изменения со стороны центральной нервной системы. Были отмечены и вспышки анаэробной инфекции, столбняка, сепсиса при раннем хирургическом вмешательстве как проявление дремлющей инфекции.

Операция рекомендуется при отграничении очага поражения зоной склероза кости, образовании секвестральной капсулы, сформировании секвестров и после образования сращения перелома. При выборе сроков лечения в каждом отдельном случае надо исходить из оценки клинического состояния раненого, характера кожных изменений в области очага, степени повреждения нервной системы, паренхиматозных органов, анемизации и пр. Летальность при хронических остеомиэлитах огнестрельного происхождения невелика (1%).

Осложнения остеомиэлитов: ложные суставы, патологические изменения в близлежащих суставах, контрактуры, анкилозы, а также амилоидов, истощение, сепсис. Огнестрельные переломы срастаются очень медленно (3-6 месяцев), так как условия заживления крайне неблагоприятны. При повреждении крупных сосудов, размозжении мягких тканей, раздроблении костей или при развитии сильно выраженной местной гнойной, особенно гнилостной и анаэробной, инфекции конечность необходимо ампутировать.

Периостит - воспаление надкостницы. Периостит изолированно от остеомиэлита развивается чаще при переходе воспалительного процесса с мягких тканей, прилежащих к кости (1). Как и остеомиэлиты, периоститы делятся на острые и хронические, неспецифические и специфические (туберкулез, сифилис).

Острый не специфический периостит характеризуется развитием острых воспалительных явлений: гиперемии, экссудации, серозно-клеточной или круглоклеточной инфильтрации, утолщения надкостницы. Если воспаление не переходит стадии серозно-клеточной инфильтрации, то явления стихают и воспалительный инфильтрат рассасывается. Иногда надолго остается утолщение надкостницы, переход воспаления в стадии фиброзного перерождения или оссификации (periostitis serosa, simplex, fibrosa, ossificata).

1. Периоститы нередко развиваются после ушиба мягких тканей и костей (травматические асептические периоститы, например, на голени). Обычно они носят гиперпластический характер и заканчиваются утолщением и оссификацией надкостницы.

При развитии гнойного периостита имеется круглоклеточная инфильтрация, отек, утолщение надкостницы; пропитывание ее гноем, отслойка надкостницы и образование поднадкостничного гнойника (periostitis purulenta). При своевременном вскрытии абсцесса, иногда удалении источника периостита (кариозный зуб), процесс заканчивается. В противном случае процесс осложняется флегмоной мягких тканей или остеомиэлитом.

Симптомы острого гнойного периостита: боли, припухлость, развитие общих явлений (температура, пульс, озноб, сдвиги крови влево) различной интенсивности, в зависимости от степени выраженности воспалительных явлений.

Лечение. Пенициллин, полный покой, иммобилизация конечности, затем тепловые процедуры. При гнойных периоститах, образовании гнойника (флюктуация)- разрез; при сильных болях, при общих явлениях интоксикации рекомендуется делать разрезы, не ожидая развития гнойника.

Рис. Рентгенограмма при остеомиелите большеберцовой кости

Размещено на Allbest.ru