Организация работы педиатрической бригады ГБУЗ КО "Станция скорой медицинской помощи"

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Министерство здравоохранения Калужской области

ГАОУ КО СПО «Калужский базовый медицинский колледж»

Дипломная работа

Организация работы педиатрической бригады ГБУЗ КО "Станция скорой медицинской помощи "

Студент: БОРИСОВ ИВАН ВИКТОРОВИЧ

Специальность 060101 «Лечебное дело», группа 0155

Руководитель: преподаватель педиатрии высшей квалификационной категории Васильева З. А.

Допущен к защите

Заместитель директора по учебной работе

Л. А. НАЗАРОВА

Калуга, 2013г.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ БРИГАДЫ НА

"СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

1.1 ИСТОРИЯ ОРГАНИЗАЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1.2 СТРУКТУРА

1.3 НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ПОМОЩЬ

1.3.1 ГИПЕРТЕРМИЯ

1.3.2 ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

1.3.3 ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ

1.3.4 СУДОРОГИ

1.3.5 ДИАРЕЯ

1.3.6 РВОТА

ГЛАВА II. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Скорая помощь нацелена на работу в необычных экстренных ситуациях, когда недуг принимает угрожающий характер. Оказание экстренной медицинской помощи в самые ранние сроки при неотложных состояниях и несчастных случаях является нередко решающим фактором для спасения жизни больного и пострадавшего, а также влияет на продолжительность заболевания и скорейшее выздоровление больного. Поэтому, развитию и совершенствованию работы скорой и неотложной медицинской помощи всегда уделялось повышенное внимание.

Темпы роста и развития скорой помощи напрямую связаны с экономическим положением страны. Но, несмотря на экономический кризис, все же вводится компьютерная техника, применяются новые лекарственные средства и препараты, медицинская аппаратура, улучшается организация труда. В настоящее время здравоохранение России располагает развитой сетью лечебно-профилактических учреждений. В том числе и учреждений по оказанию скорой медицинской помощи.

Актуальность темы

Эта тема крайне актуальна сегодня в связи с формированием здоровья детей и его охраны, т.е. предупреждения болезней их осложнений. Известно, что здоровье и благополучие детей являются главной заботой семьи, государства и общества в целом, так как дети составляют единственный резерв страны, который в недалеком будущем будет определять ее благополучие, уровень экономического и духовного развития, состояние культуры и науки.

Цели:

1.Изучить организацию оказания неотложной помощи детскому населению бригадами скорой медицинской помощи.

2.Проанализировать работу педиатрической бригады ГБУЗ КО «Станция скорой медицинской помощи» г. Калуги

Задачи:

1.Расмотреть историю организации медицинской помощи детскому населению.

2.Разобрать структуру и оснащение станции скорой медицинской помощи и бригад скорой медицинской помощи.

3.Изучить клинику и неотложную помощь при наиболее частых неотложных состояниях.

Место проведения исследования:

ГБУЗ КО «Станция скорой медицинской помощи»

Объект исследования: педиатрические бригады ГБУЗ КО «Станция скорой медицинской помощи»

Методы исследования:

Интервьюирование;

Работа с медицинской документацией;

Анализ статистических данных.

ГЛАВА I. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ БРАГАДЫ НА СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ -- система организации круглосуточной экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях и заболеваниях на месте происшествия и в пути следования в лечебно-профилактические учреждения.

1.1 ИСТОРИЯ ОРГАНИЗАЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Пусковым моментом к возникновению Скорой помощи как самостоятельного учреждения был пожар Венского театракомической оперы, случившийся 8 декабря 1881 года. Это происшествие, принявшее грандиозные размеры, в результате которого погибло 479 человек, представляло ужасающее зрелище. Перед театром на снегу валялись сотни обожженных людей, многие из которых получили различные травмы во время падения. Пострадавшие свыше суток не могли получить никакой медицинской помощи, несмотря на то, что Вена в то время обладала множеством первоклассных и хорошо оснащённых клиник. Вся эта ужасная картина совершенно потрясла находившегося на месте происшествия профессора-хирурга Яромира Мунди (нем. Jaromнr Mundy), который оказался беспомощным перед лицом катастрофы. Он не мог оказать действенной и подобающей помощи беспорядочно лежащим на снегу людям. На следующий же день доктор Я. Мунди приступил к созданию Венского добровольного спасательного общества. Граф Ганс Гильчек (нем. Johann Nepomuk Graf Wilczek) пожертвовал новосозданной организации 100 тысяч гульденов. Этим Обществом были организованы пожарная, лодочная команды и станция скорой медицинской помощи (центральная и филиал) для оказания срочной помощи пострадавшим от несчастных случаев. В первый же год своего существования Венская станция скорой помощи оказала помощь 2067 пострадавшим. В составе бригады работали врачи и студенты медицинского факультета.

Вскоре, подобно Венской, была создана профессором Фридрихом Эсмархом станция в Берлине. Деятельность этих станций была настолько полезной и необходимой, что за короткий период в целом ряде городов европейских государств стали возникать подобные станции. Венская станция играла роль методического центра.

В июне 1887 года в Лондоне была основана бригада скорой помощи Святого Иоанна. Она должна была оказывать первую помощь на городских массовых мероприятиях.

В Российской империи первая станция скорой помощи возникла в 1897 году в Варшаве. Затем примеру Варшавы последовали города Лодзь, Вильно, Киев, Одесса, Рига. Чуть позднее станции скорой помощи стали открываться в Харькове, Санкт-Петербурге и Москве.

В Москве две первые кареты Скорой помощи появились при полицейских частях в апреле 1898. Кареты были закуплены на частные пожертвования купчихи А. И. Кузнецовой. Она же финансировала работы Станций на первых порах.

В Санкт-Петербурге первые 5 станций Скорой помощи были открыты 7 марта 1899 года по инициативе доктора-хирурга Н. А. Вельяминова.

Станция Скорой помощи в Одессе, которая начала свою работу 29 апреля 1903 году, была создана также по инициативе энтузиастов на средства графа М. М. Толстого и отличалась высоким уровнем продуманности в организации помощи.

Для Перми этот день наступил 9 февраля 1911 года. В городе круглосуточно работала всего одна бригада в составе одного врача и одного фельдшера.

Долгое время скорая помощь Перми находилась в подчинении Областной больницы. Только лишь в 1935 году её выделили в самостоятельное медицинское учреждение. Первым руководителем, или директором, как его тогда называли, стал врач Н. И. Горшков. При нём на станции появились первые автомобили.

Интересно, что уже с первых дней работы Московской Скорой сформировался тип бригады, который дожил с небольшими изменениями до наших дней -- врач, фельдшер и санитар. На каждой Станции было по одной карете. Каждая карета была оснащена укладкой с медикаментами, инструментарием и перевязочным материалом. Право вызова скорой помощи имели только официальные лица: полицейский, дворник, ночной сторож.

С начала XX века город частично субсидирует работу Станций скорой помощи. К середине 1902 года Москва в пределах Камер-Коллежского вала обслуживалась 7 каретами скорой, которые располагались на 7 станциях -- при Сущевском, Сретенском, Лефортовском, Таганском, Якиманском и Пресненском полицейских участках и Пречистенском пожарном депо. Радиус обслуживания ограничивался пределами своей полицейской части. Первая карета для перевозки рожениц в Москве появилась при родильном приюте братьев Бахрушиных в 1903 году. И тем не менее имеющихся сил не хватало для обеспечения растущего города.

Через год после открытия станций (в 1900 году) возникла Центральная станция, а в 1905 году была открыта 6-я станция первой помощи. К 1909 году организация первой (скорой) помощи в С.-Петербурге представлялась в следующем виде: Центральная станция, направлявшая и регулировавшая работу всех районных станций, она же принимала все вызовы на оказание скорой помощи.

В 1912 году группа врачей из 50 человек изъявила согласие безвозмездно выезжать по вызову Станции для оказания первой помощи.

Вполне вероятно, что машину на шасси La Buire создала Московская экипажно-автомобильная фабрика П. П. Ильина -- известная качественной продукцией фирма, располагавшаяся в Каретном ряду с 1805 года (после революции -- завод «Спартак», на котором собирались впоследствии первые советские малолитражки НАМИ-1, сегодня -- ведомственные гаражи). Эта компания отличалась высокой культурой производства и монтировала кузова собственного производства на импортных шасси.

ГАЗ-55

18 июля 1919 года коллегия врачебно-санитарного отдела Московского совета рабочих депутатов под председательством Николая Александровича Семашко рассмотрела предложение бывшего врачебного губернского инспектора, а ныне врача почтамта Владимира Петровича Поморцова (кстати, автора первого русского санитарного автомобиля -- городской кареты скорой помощи образца 1912 году), приняла решение об организации Станции скорой медицинской помощи в Москве. Доктор Поморцов и стал первым заведующим станцией.

Под помещения для станции были выделены три комнаты в левом крыле Шереметьевской больницы (ныне НИИ Скорой помощи имени Склифосовского).

Первый выезд состоялся 15 октября 1919 года. В те годы гараж располагался на Миусской площади, и при поступлении вызова машина сперва забирала врача с Сухаревской площади, а потом двигалась к больному.

Скорая помощь обслуживала тогда только несчастные случаи на фабриках и заводах, улицах и в общественных местах. Оснащена бригада была двумя ящиками: терапевтическим (в нём хранились медикаменты) и хирургическим (набор хирургических инструментов и перевязочный материал).

В 1920 году В. П. Поморцеов был вынужден оставить работу на скорой из-за болезни. Станция скорой помощи стала работать на правах отделения больницы. Но имевшихся мощностей было явно недостаточно для обслуживания города.

С 1 января 1923 года Станцию возглавил Александр Сергеевич Пучков, до этого проявивший себя как незаурядный организатор на посту руководителя Горэвакопункта (Центропункта), занимавшегося борьбой с грандиозной эпидемией сыпного тифа в Москве. Центропункт координировал развертывание коечного фонда, организовывал перевозку больных сыпным тифом в перепрофилированные больницы и бараки.

Первым делом Станция была объединена с Центропунктом в Московскую станцию скорой медицинской помощи. С Центропункта была передана вторая автомашина

Для целесообразного использования бригад и транспорта, выделения действительно угрожающих жизни состояний из потока обращений на Станцию, была введена должность старшего дежурного врача, на которую назначались профессионалы, умевшие быстро ориентироваться в обстановке. Должность сохраняется до сих пор.

Двух бригад, конечно, было явно недостаточно для обслуживания Москвы (в 1922 году обслужено 2129 вызовов, в 1923 -- 3659), но третью бригаду смогли организовать лишь в 1926 году, четвёртую -- в 1927 году. В 1929 году при четырёх бригадах обслужено 14 762 вызова. Пятая бригада стала работать с 1930 года.

С 1927 года на Московской скорой работает первая специализированная бригада -- психиатрическая, выезжавшая к «буйным» больным. В 1936 году эта служба передана в специализированный психприемник под руководство городского психиатра.

К 1941 году Ленинградская станция скорой медицинской помощи насчитывала в своем составе 9 подстанций в различных районах и располагала парком в 200 автомашин. Район обслуживания каждой подстанции составлял в среднем 3,3 км. Оперативное управление осуществлялось персоналом центральной городской станции.

Специализированная педиатрическая бригада была организована в июне 1966 года, бригада по борьбе с терминальными состояниями в 1963 году.

1.2 СТРУКТУРА

В оперативном отделе скорой принимаются вызова, после чего они передаются выездным бригадам.

Оперативный отдел включает:

Диспетчерскую по приему вызовов;

Диспетчерскую по передаче вызовов.

Передачу вызовов на скорой иногда называют эвакуацией, соответственно диспетчера -- эвакуатором. Если на подстанции есть свободные выездные бригады, вызов отправляется на подстанцию и передается им . При этом диспетчер-эвакуатор объявляет по громкой связи номер бригады, после чего врач или фельдшер идут в диспетчерскую подстанции и получают информацию о вызове. Если свободных бригад нет, вызов передается освободившейся бригаде в зависимости от ее профиля и места нахождения.

В обеих диспетчерских работают бывшие выездные фельдшера, которые хорошо знают район обслуживания.

Бригады распределены по подстанциям в зависимости от количества обслуживаемого подстанцией населения.

Тактическое руководство оказанием скорой помощи круглосуточно осуществляет «руководитель смены по приему и передаче вызовов» (раньше это называлось проще -- «старший врач»). Он решает сложные вопросы, связанные с вызовом скорой, тактикой лечения, госпитализацией, проверяет карты вызовов, готовит отчет по работе скорой за смену.

ВРЕМЯ ВЫЕЗДА И ВРЕМЯ В ПУТИ

По современным нормативам, выезд бригады скорой на экстренные вызова должен осуществляться в течение 4 минут с момента поступления вызова (ДТП, утопления, повешения, повод «умирает» и др. ). Выезд на вызова, которые не относятся к экстренным, должен быть выполнен не позднее 1 часа.

Максимальное время в пути от передачи вызова до места назначения не должно превышать 15 минут в городе и 30 минут в сельской местности.

После окончания вызова руководитель бригады (врач или фельдшер) сообщает об этом по телефону или по рации в диспетчерскую по передаче вызовов. Диспетчер-эвакуатор может передать для выполнения следующий вызов, а может вернуть бригаду на подстанцию. Во время пути обратно бригаду могут остановить и передать только что поступивший вызов.

ВИДЫ БРИГАД СКОРОЙ ПОМОЩИ

На скорой работает несколько типов бригад:

интенсивной терапии (врач, 2 фельдшера, водитель). Ими обслуживаются поводы: ДТП, пожары, «умирает», «задыхается», сильное кровотечение, утопления и т.д. Их 5% от всех бригад скорой.

кардиологические (врач, 2 фельдшера, водитель). Как и бригады интенсивной терапии, кардиологические бригады относятся к специализированным, могут заменять друг друга при необходимости, поэтому в народе и на самой скорой называются «кардиобригадами». Поводы к вызовам: перебои в работе сердца, боли в груди, плохо с сердцем, головокружение, потеря сознания, гипертонический криз и другие. Тоже около 15% от всех бригад.

линейные бригады (чаще: фельдшер, водитель, иногда санитар; реже: врач, фельдшер, водитель). Врачей не хватает, поэтому доктора есть обычно лишь в специализированных бригадах. Линейных бригад больше всего. Они выполняют большинство вызовов: роды, высокое давление, боли в животе, температура, «разбил голову», покусала собака, сломал руку или ногу, плановое введение наркотиков онкологическим больным вечером, ночью и т.д. 65% бригад.

педиатрические: врач, фельдшер, водитель. Обслуживают детские вызова - детей до 16-18 лет. Около 10% бригад.

психиатрические: врач, фельдшер, 2 санитара, водитель. Поводы к вызову: суицидальная попытка, повесился, неадекватное поведение, порезал себе вены и др. Около 2-3% от всех бригад (минимум 1).

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВЫЗОВОВ ПО БРИГАДАМ

В первую очередь передаются экстренные вызова.

Если есть несколько свободных бригад, то вызов передается той, что находится ближе всего к месту вызова. Если все они на подстанции, то в порядке очереди.

Если нужна специализированная бригада, а таковые в данный момент заняты, вызов уходит линейной бригаде. При необходимости на место этого вызова могут дополнительно направить первую освободившуюся специализированную бригаду.

Кардиологические вызова чаще всего ожидают свободную кардиобригаду. Если состояние больного тяжелое, на вызов отправляют хотя бы линейную бригаду. Фельдшер линейной бригады имеет право вызвать «на себя» специализированную бригаду.

Линейные вызова выполняются в порядке срочности и очередности. Вызова в “общественные места” (улица, магазин, стадион) передаются в первую очередь. Потом -- роды (особенно если это не первые роды. Подумайте, почему.), травмы, приступы бронхиальной астмы. В последнюю очередь -- если повод «высокая температура» или «высокое давление».

Детские вызова передаются педиатрическим бригадам.

Вызова к детям до 1 года диспетчеры-эвакуаторы стараются вообще не задерживать в очереди.

Если вызов экстренный, выезжает «взрослая» бригада интенсивной терапии. Как правило, в этих случаях всех детей доставляют в детскую больницу.

Вызова к детям 14-17 лет могут также передаваться линейным бригадам скорой помощи.

КОЛИЧЕСТВО БРИГАД

В прошлом веке действовал норматив -- 1 бригада скорой помощи на 10 тыс. населения. В начале нашего века нормы пересмотрели и уменьшили соотношение: 1 на 12.5 тыс. человек (государственный минимальный социальный стандарт). Местные власти имеют право увеличить количество бригад на смене, но это ведет к дополнительным расходам и практикуется нечасто. Естественно, бывают очереди, а вызова могут находиться в очереди и более 1 часа.

Самое тяжелое время на скорой -- с 19-30 до 22-00, когда вызовов больше всего + вечерняя пересменка. Из времен года -- зима и весна, а особенно эпидемия гриппа. В период эпидемии можно всю смену (12 часов) не вылазить из машины, а заезжать на подстанцию только для того, чтобы получить новые ампулы препаратов, обменять использованные шприцы и 10-15 минут пообедать. Такая напряженная работа очень утомляет.

1.3 НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ

1.3.1 ГИПЕРТЕРМИЯ

- это повышение температуры тела выше 38°С, ректальной - более 38,5°С. Гипертермия может быть инфекционного или неинфекционного происхождения.

Выделяют 3 стадии гипертермического синдрома:

- легкая - повышение температуры тела до 39,5°С;

- средней тяжести - до 40°С, без судорог;

- тяжелая - свыше 40°С с судорогами.

Чем меньше возраст ребенка, тем опаснее для него повышение температуры тела до высоких отметок: быстро развивается нарушение обмена веществ, отек мозга, потеря жидкости из кровяного русла и переход ее в клетки.

Субъективные признаки повышения температуры тела более 38-39°С: слабость, сердцебиение, шум в ушах, головная боль, головокружение. Иногда появляются рвота, судороги, обморок, возбуждение, бред.

Объективные признаки: бледность или, наоборот, гиперемия кожи, частый слабого наполнения пульс, снижение AД, цианоз, одышка, повышение потоотделения.

Повышение температуры тела свыше 41-42°С опасно для жизни ребенка, так как при этом происходят глубокие церебральные, дыхательные, циркуляторные и обменные процессы. Есть дети, которые даже температуру 38°С переносят очень тяжело.

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе:

1. В случае перегрева: развернуть пеленки, снять лишнюю одежду, дать выпить чай с лимонным соком, чай из малины и цветков липы.

2.Для уменьшения теплопродукции:

- детям в возрасте от 2 до 10 лет внутримышечно ввести 50% раствор анальгина 0,1 мл на 1 год жизни на инъекцию, не более 1 мл;

- детям до 1 года - 50% раствор анальгина вводят из расчета 0,01 мл на 1 кг массы тела - разовая доза. Инъекции можно повторять через 8 ч.

3. Для увеличения теплоотдачи - физические методы охлаждения:

- растирание кожи водно-спиртово-уксусной смесью, в состав которой входит вода, 40% этиловый спирт, 9% раствор уксуса в пропорции 1:1:1;

- холод на участки магистральных сосудов шеи, височной или подмышечной областей;

- орошение слизистой оболочки кишечника жидкостью температуры 18°С (вода, изотонический раствор натрия хлорида, отвар трав).

4. Для снятия спазма периферических сосудов, повышения теплоотдачи внутримышечно ввести: 1% раствор дибазола 0,1 мг на 1 кг массы тела или 1% раствор никотиновой кислоты 0,5 мг на 1 кг массы тела.

5. В случае стойкой гипертермии: внутримышечно ввести литическую смесь в дозе 0,15-0,2 мл на 1 кг массы тела.

Литическая смесь:

- 50% раствор анальгина - 1 мл;

- 2,5% раствор пипольфена - 1 мл;

- 2,5% раствор аминазина - 1 мл;

- 0,5% раствор новокаина - 7 мл.

6. В случае спазма периферических сосудов (мраморность кожи, холодные конечности, озноб) кожу ребенка перед началом физических методов по снижению температуры необходимо растереть до покраснения 40% этиловым спиртом, назначить препараты, расширяющие сосуды: 1% раствор никотиновой кислоты - 5 мг, 2% раствор но-шпы 5-10 мг, 2% раствор папаверина - 2-15 мг.

Детям с гипертермических синдромом температуру необходимо измерять через каждые 30 мин. После снижения температуры тела до 37°С лечебные гипотермические меры следует прекратить, поскольку она в дальнейшем может снизиться и без дополнительных вмешательств.

1.3.2.ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ может создать чрезвычайную угрозу для жизни ребенка. Инородные тела гортани и трахеи -- одна из наиболее частых причин мгновенной асфиксии у детей. Подавляющее большинство смертей от аспирации инородного тела приходится на возраст до 5 лет, причем более чем в половине случаев - возраст меньше одного года.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Симптоматика частичной или полной обструкции дыхательных путей во многом зависит от места нахождения инородного тела, а также от его величины и формы. Дети первых месяцев жизни, как правило, аспирируют жидкую и твердую пищу, желудочное содержимое при рвоте или регургитации, дети старше одного года - куски твердой пищи и другие предметы.

Аспирация инородного тела в гортань и трахею характеризуется внезапностью начала во время еды, игры с различными предметами, сна. Проявляется признаками выраженного стеноза верхних дыхательных путей: приступы удушья с удлиненным вдохом, с периодически сильным кашлем и цианозом лица вплоть до молниеносной асфиксии. При наличии подвижного тела в трахее во время крика и кашля иногда удается услышать хлопающий звук.

Инородные тела бронхов чаще всего не сопровождаются выраженными клиническими проявлениями стеноза верхних дыхательных путей (не выше I-II степени). Ребенок испуган, беспокоен. Приступообразный неэффективный кашель. Характерен бронхоспазм, экспираторная одышка. Вследствие частичной закупорки при аускультации -- сухие свистящие односторонние хрипы с явлением эмфиземы. При полной закупорке бронха характерно развитие ателектаза, при аускультации - ослабление или отсутствие дыхания на определенном участке.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При попадании инородного тела в устье гортани и нарастающей асфиксии, угрожающей жизни ребенка, необходимо попытаться срочно извлечь его, чтобы предотвратить возможный фатальный исход.

НАЧАЛЬНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ:

если ребенок без сознания и не дышит -- попытаться освободить дыхательные пути;

если ребенок в сознании - успокоить его и уговорить не сдерживать кашель;

как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду.

Активные вмешательства предпринимаются, только когда кашель становится слабым, усиливается или ребенок теряет сознание.

В качестве первой помощи рекомендуются следующие приемы:

ДЛЯ ДЕТЕЙ 1 ГОДА:

1. Ребенка положить животом на предплечье левой руки, лицом вниз (предплечье опускают вниз на 60°, поддерживая подбородок и спину). Нанести ребром ладони правой руки 5 ударов между лопатками. Проверить наличие инородных предметов в ротовой полости и удалить их.

2. Если первый вариант не приносит результатов, перевернуть ребенка в положение на спине (голова ребенка должна находиться ниже туловища), положив ребенка на свои руки или колени лицом вниз. Произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков. Не нажимать ему на живот! Если инородное тело видно -- его извлекают.

3. Если обструкция инородным телом не устранена, вновь попытаться открыть дыхательные пути (подняв подбородок и запрокинув голову ребенка) и провести ИВЛ. В случае безуспешности мероприятий повторить приемы до прибытия бригады скорой помощи.

ДЛЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ 1 ГОДА:

1. Выполнить прием Геймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) и произвести резкий толчок вверх до 5 раз с интервалом в 3 сек. Если больной без сознания и лежит на боку, врач устанавливает на его эпигастральную область ладонь своей левой руки и кулаком правой руки наносит короткие повторные удары (5-8 раз) под углом 45° в сторону диафрагмы. При выполнении этого приема возможны осложнения: перфорация или разрыв органов брюшной и грудной полостей, регургитация желудочного содержимого.

2. Осмотреть ротовую полость, и если инородное тело видно -- его извлекают.

3. При отсутствии эффекта повторить приемы до прибытия бригады скорой помощи.

Из-за риска усугубления обструкции пальцевое удаление инородного тела вслепую у детей противопоказано!

Если инородное тело не обнаружено: решение вопроса о проведении трахеотомии или интубации трахеи, госпитализация срочная в оториноларингологическое или хирургическое отделение.

При инородных телах бронхов - срочная госпитализация для проведения бронхоскопии с целью удаления инородного тела. При транспортировке: больного успокоить, придать возвышенное положение, проводить оксигенотерапию.

1.3.3 ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ

Острый стенозирующий ларинготрахеит, или синдром крупа - это острое сужение просвета гортани, обусловленное отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией желез, спазмом мышц гортани.

Часто возникает ночью у детей в возрасте 2-4 лет на фоне ОРВИ, гриппа, ветрянки, кори.

Различают 4 стадии стеноза.

I стадия (стадия компенсации) характеризуется периодическим возникновением охриплости голоса, грубого навязчивого кашля, затрудненного дыхания, плача ребенка.

II стадия (стадия субкомпенсированного стеноза) характеризуется ухудшением общего состояния, нарастанием инспираторной одышки, шумного дыхания с втягиванием податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, напряжением мышц шеи. Голос хриплый, грубый, лающий кашель. Цианоз носогубного треугольника. Кожа влажная.

III стадия (стадия декомпенсированного стеноза) характеризуется тяжелым общим состоянием, возбуждением и ощущением страха, выраженной инспираторной одышкой, шумным дыханием с резким втягиванием над-и подключичных ямок, надчревного участка. Кожа покрыта холодным, липким потом, бледная, цианотическая.

IV стадия (асфиксия) - состояние ребенка крайне тяжелое, цианоз, кожа бледно-серая. Сознание нарушено, зрачки расширены, температура тела понижена, иногда - судороги, непроизвольное мочеиспускание. Дыхание поверхностное, частое, аритмичное, АД снижается, пульс замедляется, развивается брадикардия, может наступить остановка дыхания, остановка сердца.

Неотложная помощь

При стенозе I степени

1. Ребенка взять на руки, прижать к себе, успокоить. Обеспечить доступ свежего воздуха.

2.Ручные, ножные горячие ванны, горчичники (при их переносимости) область гортани, трахеи (если температура тела не выше 37,5 С)

3. Дать выпить теплое молоко с щелочной минеральной водой или 2% раствор гидрокарбоната натрия.

4.Ингаляции в определенной последовательности :

а) беротек 8-10 капель или вентолин 2,5 мг, через небулайзер;

б) с щелочным раствором ( 2% раствор гидрокарбоната натрия, минеральная вода типа «Боржеми» );

в) с отхаркивающими и противовоспалительными травами ( мать-и-мачеха, чабрец, ромашка).

При стенозе II-III степени

1.Ингаляции увлажненного кислорода.

2.Ввести преднизолон 2-3 мг/кг в/м.

При стенозе IV степени

1.Искусственная вентиляция легких экспираторным или масочным способом.

2.По возможности - интубация трахеи.

Госпитализация в инфекционное отделение всех детей с признаками стеноза гортани и с явлениями ларингита без стеноза. При стенозе II-IV степени - в детское реанимационное отделение.

1.3.4 СУДОРОГИ

Судороги - внезапные непроизвольные приступы сокращений мышц, нередко сопровождающиеся потерей сознания. Появление судорог - показание к немедленному вызову бригады скорой помощи.

Причины судорог могут быть различные:

инфекции - менингит, энцефалит, абсцесс мозга;

нарушение обмена веществ - снижение уровней кальция, калия, магния;

высокая температура тела;

эпилепсия;

опухоли мозга.

Рассмотрим оказания экстренной помощи при наиболее частых у детей судорожных состояниях: эпилептический приступ, судороги на фоне подъема температуры и судороги, возникающие при плаче ребёнка.

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИСТУП

Эпилепсия - хроническое заболевание, сопровождающееся расстройствами сознания и судорогами.

за несколько часов или дней до возникновения припадков можно заметить у ребёнка двигательное беспокойство, лабильное настроение, повышенная раздражительность, нарушения сна.

Приступ классически начинается у ребенка с крика (начальный крик), вслед за которым наблюдается потеря сознания (нередко до комы) и судороги. Первая фаза судорог длится 10-20 с и характеризуется напряжением мышц лица, разгибателей конечностей; мышц туловища, челюсти при этом плотно сжаты, глазные яблоки отклоняются вверх и в сторону. Цвет лица в начале бледный, позднее становится красновато-цианотичным. Зрачки широкие. Дыхание отсутствует. Вторая фаза длится от 30 сек до нескольких минут и проявляется короткими сокращениями различных мышечных групп туловища. В обеих фазах судорожного синдрома может возникнуть прикусывание языка и губ.

В дальнейшем судороги постепенно урежаются, мышцы расслабляются, дыхание восстанавливается, больной неподвижен, нередко происходит отхождение мочи и кала. Через 15-30 мин наступает сон или ребенок приходит в сознание, полностью забывая припадок.

ЧЕМ ПОМОЧЬ РЕБЕНКУ

Уложить больного на плоскую поверхность (на пол) и подложить под голову подушку или валик; голову повернуть набок и обеспечить доступ свежего воздуха.

Восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ротовую полость от слизи, вставить небольшой и довольно мягкий предмет между зубами, чтобы предотвратить прикусывание языка, губ и повреждение зубов. Лучше всего связать край полотенца или платка (любой другой ткани ) в узелок и проложить этот узел между зубами. Использование для этой цели твердых предметов (например, ложки) может обернуться сломанными зубами.

Госпитализация после оказания неотложной помощи в стационар, имеющий неврологическое отделение. В дальнейшем необходим подбор или коррекция терапии эпилепсии.

СУДОРОГИ НА ФОНЕ ПОДЬЕМА ТЕМПЕРАТУРЫ

Судороги возникают при повышении температуры тела свыше 38 єС во время инфекционного заболевания (острые респираторные заболевания, грипп, отит, пневмония и др.).

Что же характерно для судорог на фоне температуры.

Обычно судороги наблюдаются на высоте температуры и прекращаются вместе с ее падением, продолжаются недлительно - от нескольких секунд до нескольких минут; кроме того, ребёнок может потерять сознание.

ЧЕМ ПОМОЧЬ РЕБЕНКУ

Уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха; восстановить дыхание: очистить ротовую полость и глотку от слизи.

Провести жаропонижающие мероприятия. Если у ребёнка ярко выражен жар, то есть кожа горячая на ощупь и имеет красноватый оттенок, то можно использовать:

обдувание вентилятором (с осторожностью);

прохладная мокрая повязка на лоб;

холод на область крупных сосудов (подмышечные впадины, паховая область);

провести обтирание - 40% спирт, 9% (!) столовый уксус, воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Можно просто спирт с водой или 9% уксус с водой в равных долях. Обтирают смоченным в этом растворе ватным тампоном (кроме лица, сосков, гениталий), затем дают обсохнуть ребенку; повторяют 2-3 раза.

Принять парацетамол (ацетаминофен, панадол, калпол) в дозе 10-15 мг/кг веса ребенка за 1 раз или ибупрофен 5-10 мг/кг веса (для детей старше 1 года). Если у ребёнка на фоне повышенной температуры имеются: бледная кожа, синеватый оттенок губ и ногтей, холодные ладони и стопы, озноб, то обтирание и другие охлаждающие мероприятия проводить нельзя. Необходимо согреть ребёнка и на фоне жаропонижающей терапии дать но-шпу или папаверин в дозе 1мг/кг веса внутрь (для расширения сосудов).

Необходим вызов бригады скорой помощи.

СУДОРОГИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПЛАЧЕ РЕБЕНКА

Характерны эти судороги для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышенной нервной возбудимостью.

Что характерно для этих судорог?

Судороги обычно провоцируются испугом, гневом, сильной болью, радостью, насильственным кормлением ребенка. Во время плача или крика наступает задержка дыхания на вдохе, появляется синюшный оттенок кожных покровов и слизистой рта. Вследствие развивающейся нехватки кислорода возможна кратковременная утрата сознания и судороги.

ЧЕМ ПОМОЧЬ РЕБЕНКУ

Создать вокруг ребенка спокойную обстановку.

Принять меры для восстановления дыхания- похлопать по щекам; обрызгать лицо холодной водой; дать подышать парами нашатырного спирта (смочите ватный тампон) с расстояния 10 см.

1.3.5 ДИАРЕЯ

Диарея (понос) начинается остро, частым, жидким стулом (4-5 раз и более раз в день), иногда со следами крови. Может сопровождаться тошнотой, рвотой.

Указанные болезненные проявления становятся причиной обезвоживания, когда организм ребенка теряет воду, соли, что крайне опасно для здоровья малыша. До 2-х летнего возраста с каждым стулом ребенок теряет 50-100 мл, а старше 2 лет - 100-200 мл.

Наиболее часто встречается у детей раннего возраста. Развивается при:

Нарушении норм гигиены (грязные руки, предметы обихода, вода).

Не соответствующей возрасту и некачественной пище.

Других заболеваниях (пневмония, отит, грипп и др.).

Признаки обезвоживания при диарее (поносе):

Выраженное беспокойство вначале и слабость, вялость, сонливость в последующие часы (дни).

Запавшие глаза, сухость слизистых (рот, глаза).

Выраженная жажда вначале и не может пить в последующем.

Уменьшение количества мочи (или отсутствие!).

Повышение, а у детей до 2 мес, понижение температуры тела.

Снижение или отсутствие аппетита (отказ от еды).

Эти признаки свидетельствуют об угрозе жизни ребенка и важна своевременная грамотная помощь, суть которой:

1. Давать больше пить: раствор регидрона (или его аналоги) по следующей схеме:

- Детям до 2х лет после каждого жидкого стула давать 50-100 мл регидрона, а старше 2 лет - 100-200 мл. Поить медленно с перерывом 1-2 минуты: при рвоте, прервать на 10 минут, затем продолжать поить медленнее, с перерывом 3-4 минуты.

- До 6 месячного возраста: детей на грудном вскармливании чаще прикладывать к груди. Детей на искусственном вскармливании кормить более разбавленной смесью (вначале - двойным количеством воды), дополнительно можно поить чистой (прокипяченной, остуженной) водой в количестве 100 мл. Можно давать им и легкие травяные чаи.

- С 6 месяцев и старше при диарее можно поить ребенка привычными для него соками, рисовым отваром, негустыми супами, компотом (свежие фрукты, ягоды, сухофрукты), травяными чаями, разбавленными кислыми смесями, а старше 2 лет - минеральной водой (без газа).

Помните: Регидрон и жидкости не прекращают диарею, а предупреждают развитие грозного осложнения - обезвоживания. При правильной даче состояние ребенка улучшается и понос прекращается со 2-4 дня болезни.

2. Продолжать кормить ребенка его обычной пищей

- Детей на грудном вскармливании чаще прикладывать к груди (это способствует и психологическому покою ребенка).

- Детям на исскуственном вскармливании давать более разбавленное молоко и столько, сколько он хочет.

С 6 месяцев (и старше) кормить чаще (по аппетиту и желанию малыша), предлагать пищу часто, малыми порциями, свежеприготовленную, хорошо обработанную (размельченную).

- Предлагайте его обычную порцию пищи с 4-5 дня болезни, но сохраните частоту кормления на 1-2 раза больше в течение последующих 2х недель, особенно если ребенок не съедает свою полную порцию.

Дорогие мамы, важно обратить ваше внимание на следующее:

1. Ни в коем случае не давайь ребенку какие-либо "закрепляющие" средства. Важно знать, что понос - это защитная реакция организма в первые часы, дни болезни.

2. Не делать "очистительные" клизмы, а поить, как указано выше ("очищение" сверху).

Помните: Ребенка раннего возраста можно и нужно "защитить" от диареи и ряда болезней если:

Мыть руки мылом при уходе за малышом, при приготовлении пищи.

Обеспечить наличие чистой воды (при необходимости кипятить).

Пищевые продукты хорошо обрабатывать, с соблюдением гигиены.

Предметы ухода, посуду малыша содержать в чистоте, тщательно мыть, кипятить.

Обеспечить хороший уход (ежедневное купание, чистая соответственная одежда, прогулки, и др. меры предосторожности).

Обезвредить и убрать экскременты, обработав дезрастворами горшочек, туалет.

1.3.6 РВОТА

Рвота у детей возникает довольно часто, особенно в раннем возрасте, и является признаком многих болезней, интоксикаций, патологии сердечно-сосудистой и центральной нервной систем и др. Рвота может быть органической или психогенной природы. В рвотных массах могут обнаруживаться слизь, остатки переваренной или непереваренной пищи, алая или темная кровь, кишечные паразиты, желчь и др.

Рвота бывает однократной, многократной, обильной или необильной, может повторяться с определенной периодичностью. Иногда это первый признак какого-либо заболевания. рвоте могут предшествовать тошнота, боль и другие ощущения, но нередко она возникает внезапно серди полного благополучия.

У детей первых месяцев жизни рвота объясняется избыточным кормлением или заглатыванием воздуха (аэрофагия). Реже у детей первого года жизни встречается жвачка (руминация), когда ребенок срыгивает, пережевывает и повторно проглатывает пищу. От рвоты следует отличать срыгивания у детей грудного возраста. Срыгивания характеризуются выбросом пищи из пищевода или желудка без усилий и напряжения мышц брюшного пресса. При наличии предрасположения (родовая травма и др.) срыгивания у ребенка могут перейти в рвоту (привычная рвота).

У детей грудного возраста рвота чаще возникает внезапно и ей не предшествует тошнота, в отдельных случаях перед рвотой появляется общее беспокойство, побледнение лица, похолодание конечностей. Рвота сопровождается напряжением мышц брюшного пресса и толчкообразным выбросом пищи нередко и через нос. Диагностическое значение приобретает наличие в рвотных массах несвернувшегося молока, слизи, крови, желчи. Кровавая рвота требует уточнения источника кровотечения (носовое, заглатывание крови из трещин соска или из ротовой полости).

Причины рвоты у детей разного возраста различны. У новорожденных это могут быть аспирация околоплодных вод, церебральные нарушения (энцефалопатия, менингит), атрезия хоан, пищевода, заглатывания воздуха (аэрофагия) и др. Рвота может быть обусловлена сепсисом, инфекцией мочевых путей, токсикозом, инфекцией мочевых путей, токсикозом, гипервитаминозом D, непереносимостью коровьего молока. В отдельных случаях причиной рвоты у новорожденных являются нарушения обмена (адреногенитальный синдром с потерей хлорида натрия, галактоземия и др.).

Выраженная рвота желтой или зеленой массой имеет место. при низкой обтурационной или мекониевой кишечной непроходимости. Церебральные нарушения сопровождаются рвотой вследствие внутриутрооной или послеродовой асфиксии или в результате заглатывания околоплодных вод, при этом наблюдаются повышенная возбудимость, нистагм, иногда приступы крика, вздрагивание, при тяжелых поражениях - мышечная гипотония, стоны, локальные неврологические нарушения.

Рвоту у детей первых месяцев необходимо отличать от срыгивания. У детей первых лет жизни рвота возникает в начале острых инфекционных заболеваний, при пищевых токсикоинфекциях, хирургической патологии (перитонит, аппендицит, стеноз пищевода). У детей старшего возраста рвота чаще связана с патологией желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы.

Атрезия пищевода может быть на разных уровнях, но чаще бывает в верхнем отрезке, нередко она сочетается с трахеопищеводным свищом. Диагноз устанавливают в первые часы жизни по таким признакам, как усиленная саливация, обильные пенистые выделения, попадающие в дыхательные пути и вызывающие приступы цианоза и рвоты, в легких - обильные разнокалиберные влажные хрипы. Течение заболевания ухудшается с каждой последующей попыткой накормить или напоить ребенка, выделение кала почти исчезает. Диагноз подтверждается невозможностью проведения зонда. Рентгенологическое исследование с применением рентгеноконтрастных веществ категорически противопоказано из-за возможной аспирации.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:

1.Уложить ребенка с возвышенным головным концом, голову повернуть на бок.

2.Расстегнуть стесняющую одежду.

3.Обеспечить доступ свежего воздуха

4.Закрыть больного полотенцем.

5.Поставить тазик или ведро.

6.Поддерживать голову во время рвотного акта.

7.Приготовить лекарственные средства и другое оснащение для оказания врачебной неотложной помощи.

8. Промыть желудок

9.Ввести рer os 0,25% р-р новокаина (1 ч.л.-1 д.л.-1ст.л. в зависимости от возраста).

10.Ввести внутримышечно церукал (1 мг/кг).

11.При неукротимой рвоте - в/м аминазин (0,1 мл/год)

Специализированные педиатрические бригады во главе с врачами-педиатрами, фельдшерами, 24часа в сутки готовы оказывать неотложную помощь тяжелобольным детям с неясным диагнозом, выраженным судорожным или гипертермическим синдромом, отравлениями, аллергическими реакциями, травмами и т. д.

ГЛАВА II. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

Результаты исследования

Рис.1. Распределение больных по месту жительства

Вызовы скорой медицинской помощи совершались в основном к детям проживающих в городской местности.

Рис.2. Распределение больных по месту вызова

Наиболее часто скорую медицинскую помощь вызывали к детям проживающих в квартирах. В школы и детские сады вызывали крайне редко.

Рис.3.Учёт вызовов по результатам выезда

Основное количество детских бригад были результативными (96 %). Безрезультативные вызовы были по разным причинам. Чаще всего был отменён также отказ от помощи и больной не был найден на месте или был практически здоров.

Рис.4.Структура вызовов смп по основным классам болезней

Наиболее часто скорую медицинскую помощь вызывали к детям по поводу заболевания органов дыхания. Гораздо реже вызывали по поводу болезней органов пищеварения.

Рис.5.Структура обращаемости на скорую помощь при инфекционных заболеваниях

При инфекционных заболеваниях у детей вызовы были по поводу гастроэнтерита, а также по поводу ветряной оспы.

Рис.6.Структура обращаемости при болезнях уха у детей

Наиболее часто скорую медицинскую помощь вызывали при катаральном отите. При гнойном отите вызовы были в два раза реже.



Рис.7. Уровень и структура обращаемости при заболеваниях органов дыхания

При заболевании органов дыхания наиболее часто вызовы скорой медицинской помощи были по поводу ОРВИ. Гораздо реже вызовы по поводу ангины. При остром ларингите и догоспитальной пневмонии вызовов было меньше.

Рис.8. Уровень и структура обращаемости при заболеваниях органов пищеварения.

При заболевании органов пищеварения наиболее часто вызывали скорую медицинскую помощь по поводу функциональной диареи и острого аппендицита.



Рис.9. Уровень и структура обращаемости при заболевания кожи

При заболевании кожи наиболее часто скорую медицинскую помощь вызывали по поводу аллергической сыпи.

Рис.10. Уровень и структура обращаемости при заболеваниях мочевыделительной системы

При заболевании органов мочевыделительной системы скорую медицинскую помощь вызывали по поводу острого цистита и пиелонефрита в равном количестве.

Рис.11. Уровень и структура обращаемости в перинатальном периоде

Детям в перинатальном периоде вызовы скорой медицинской помощи по поводу омфалита новорожденных, а также по поводу желтухи новорожденных.

Рис.12. Уровень и структура обращаемости при травмах у детей

При травмах у детей скорую медицинскую помощь вызывали чаще всего по поводу сотрясения головного мозга и ушиба и ранения мягких тканей головы и закрытой черепно-мозговой травмы.

Рис.13. Уровень и структура обращаемости при инородных телах в дыхательных путях.

Вызовы скорой медицинской помощи по инородным телам дыхательных путей чаще всего были с инородным телом в гортани.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

неотложная помощь гипертермический обструкция

1. Богомильского М.Р., Чистяковой В.Р. Детская оториноларингология.- М.: Гэотар-Медиа,2007.

2. Богомильский М.Р., Разумовский А. Ю., Митупов З. Б. Диагностика и хирургическое лечение хронических стенозов гортани у детей.- М.: Гэотар-Медиа, 2007.

3. Доун Харпер. Ваш семейный доктор. Лечение и профилактика болезней.- Контэнт, 2009.

4. Парийская Т. В. Неотложные состояния у детей.- М.: АСТ, 2007.

5. Поддубный Б. К., Белоусова Н. В., Унгиадзе Г. В. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей.- М.: Медицина, 2006.

6. Парийская Т. В. Острые отравления у детей. - М.: Эксмо, 2010.

7.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология.- М.: Гэотар, 2011.

8. Тульчинская В.Д., Соколова Н.Г., Шеховцева Н.М. Сестринское дело в педиатрии. - М.: Феникс, 2012.

9. Ивашкина В.Т., Брюсова П.Г. Неотложная медицинская помощь. - М.: Медицина, 2001.

10. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. и др. Фебрильные судороги и рациональное применение жаропонижающих лекарственных средств у детей.- М.: Медицина, 2006.

11.Крылов В.В., Петриков С.С., Белкин А.А. Лекции по нейрореаниматологии.- М.: Медицина, 2009.

12.Лобзин Ю.В., Макарова В.Г., Корвякова Е.Р., Захаренко С.М. Дисбактериоз кишечника.- СПб.: Фолиант, 2006.

13. Молочный В.П. Неотложные состояния у детей.- М.: Феникс, 2010.

14. Митин Ю.В. Острый ларинготрахеит у детей. - М.: Медицина, 2002.

15. Мессель М.А. Организация работы городской станции скорой медицинской помощи. - М.: Медицина, 2001.

16.Темин П.А. Стратегия лечения судорожных состояний у детей. - М.: МЕД пресс, 2003.

17. Хворостухина С. А. Диарея. Профилактика и лечение.- М.: АСТ, 2007.

18.Шайтор В.М., Мельникова И.Ю. Неотложная педиатрия: краткое руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000.

19.Шабалов Н.П. Детские болезни. - М.: Олма-Пресс Экслибрис, 2002.

20. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. - СПБ.: Лейла, 2006.

21. Как ухаживать за ребенком, больным астмой. - М.: Олма-Пресс Экслибрис, 2002.

Размещено на www.allbest.