Сестринский процесс при хронической сердечной недостаточности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания, основная причина инвалидности и преждевременной смерти жителей экономически развитых стран. К началу 21 века доля этих заболеваний в структуре смертности составляла 40--60%. В настоящее время продолжается рост заболеваемости, особенно среди людей молодого возраста, что делает сердечно - сосудистые заболевания важнейшей медико-социальной проблемой здравоохранения. В XXI веке во всех странах увеличивается количество больных с хронической сердечной недостаточностью. Её причиной является перенесенные заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как инфаркт миокарда, пороки сердца. Во всей Европе число пациентов хронической сердечной недостаточности колеблется от 0,4 до 2,0%, что составляет от 2,5 до 18 млн. человек. В России такое же количество больных ХСН как во всей Европе. Это связано как с увеличением случаев заболеваний сердечно - сосудистой системы, так и со снижением смертности среди больных с осложненным течением острого инфаркта миокарда, и с увеличением продолжительности жизни пациентов с данной патологией.

2.Предмет изучения.

Сестринский процесс при хронической сердечной недостаточности.

3.Объект исследования

Сестринский процесс.

4.Цель исследования.

Изучение: сестринского процесса при хронической сердечной недостаточности.

5.Задачи.

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

этиологию и предрасполагающие факторы данного заболевания;

клиническую картину и особенности диагностики данного заболевания;

принципы оказания первичной медицинской помощи при данном заболевании;

методы обследований и подготовку к ним;

принципы лечения и профилактики данного заболевания;

манипуляции, выполняемые медицинской сестрой;

особенности сестринского процесса при данной патологии.

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с данной патологией;

основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.

6.Методы исследования.

В соответствии с намеченной целью и задачами использовал следующие методы исследования;

? научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме; сердечная недостаточность медицинская сестра

? эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:

- организационный (сравнительный, комплексный) метод;

- субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

- объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);

? биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);

? психодиагностический (беседа).

7. Практическое значение курсовой работы.

Подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи.

Список сокращений

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

АД - артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ОЦК - объём циркулирующей крови

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардио(грамма)графия

1. Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность-это комплекс хронически существующих признаков, развившихся в следствии снижения сократительной функции сердца.

1.1 Этиология

Хроническая сердечная недостаточность развивается при самых разнообразных болезнях, при которых поражается сердце и нарушается его сократительная функция. Причины, ведущие к нарушению сократительной функции сердца: поражение мышцы сердца при миокардитах, диффузные атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, пороки сердца, а также перикардиты.

1.2 Классификация

I-стадия. В покое изменения гемодинамики отсутствуют и выявляются только при физической нагрузке.

Период А. Доклиническая ХСН. Жалоб больные практически не предъявляют.

Период Б. Скрытая ХСН. Провление только при физической нагрузке - одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью. В покое эти клинические признаки исчезают, а гемодинамика нормализуется.

II-стадия. Нарушение гемодинамики в виде застоя крови в малом, большом кругах кровообращения сохраняются в покое.

Период А. Признаки ХСН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы(в малом или большом круге кровообращения)

Период Б. Окончание длительной стадии прогрессирования ХСН. Выраженные гемодинамические нарушении, в которых вовлечена вся сердечно-сосудистая система

III-стадия. Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, а так же значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей.

Период А. Выраженные признаки тяжелой бивентикулярной сердечной недостаточности с застоем по обоим кругам кровообращения (с периферическими отеками вплоть до анасарки, гидротороксом, асцитом) При активной комплексной терапии сердечной недостаточности удается устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и частично восстановить функции жизненно важных органов.

Период Б. Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушением гемодинамики, стойкими изменениями в структуре и функции органов и тканей.

1.3.Диагностика

Инструментальные методы исследования: 1.Измерение АД 2.Электрокардиография 3.Рентгенологическое исследование 4.Фонокардиография 5.Велоэргометрия 6.Эхокардиография 7.Холтеровское мониторирование 8.Коронарография	Лабораторные методы исследования: 1.Общий анализ крови 2.Биохимическое исследование крови: белки, фибриноген, С-реактивный белок, протромбиновый индекс, холестерин.

Инструментальные методы исследования.

1. Измерение АД-- один из важнейших параметров, характеризующих работу кровеносной системы. Давление крови определяется объёмом крови, перекачиваемым в единицу времени сердцем и сопротивлением сосудистого русла. Специальной подготовки к электрокардиографии не требуется.

2.Электрокардиография -- метод электрофизиологического исследования деятельности сердца в норме и патологии, основанный на регистрации и анализе электрической активности миокарда, распространяющейся по сердцу в течение сердечного цикла. Регистрация производится с помощью специальных приборов -- электрокардиографов. Специальной подготовки к электрокардиографии не требуется.

3.Рентгенологическое исследование (Коронарография) -- рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца (ИБС), позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Подготовка к коронарографии заключается в следующем. Необходимо хорошо выспаться, поэтому нередко вечером накануне исследования назначают легкое снотворное. Процедуру производят натощак, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

4.Фонокардиография -- метод исследования и диагностики нарушений деятельности сердца и его клапанного аппарата, основанный на регистрации и анализе звуков, возникающих при сокращении и расслаблении сердца. Ф. объективизирует данные аускультации сердца, уточняет их результатами амплитудного и частотного анализа звуков, измерения их длительности и интервалов между ними. Синхронная с Ф. регистрация электрокардио- и сфигмограммы используется для анализа фазовой структуры сердечного цикла. Специальной подготовки к фонокардиографии не требуется. Желательно проводить исследование утром, после 8-часового сна. Рекомендуется легкий завтрак без использования тонизирующих продуктов (крепкого чая, кофе и т. п.)

5.Велоэргометрия - диагностическая методика (нагрузочная проба), основу которой составляет регистрация всех отклонений электрокардиограммы, возникающих в процессе выполнения пациентом строго дозированной физической нагрузки. За три часа до проведения нагрузочных тестов необходимо исключить приём пищи. Не следует проводить исследование после стрессовых ситуаций, больших физических нагрузок. Заранее необходимо проконсультироваться с врачом о принимаемых лекарственных препаратах, о показаниях и противопоказаниях к ЭКГ - исследованию с нагрузкой.

6. Эхокардиография-метод ультразвуковой диагностики, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. Основан на улавливании отражённых от структур сердца ультразвуковых сигналов. Специальная подготовка к эхокардиографии не требуется.

7. Холтеровское мониторирование - высокоинформативный метод функциональной диагностики, широко применяющийся в кардиологии. Методика представляет собой суточное динамическое наблюдение за сердечной деятельностью, которое проводится с помощью портативного регистратора. Рекомендуется принять душ, т.к. после установки электродов в течение 24 часов нельзя будет принимать водные процедуры.
Мужчинам удалить (при необходимости) волосяной покров с передней поверхности грудной клетки.

Лабораторные методы исследования.

1. Общий анализ крови в лаборатории включает в себя определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов.

2. Биохимический анализ крови направлен на определение уровня глюкозы, белков и аминокислот, азотистых веществ, пигментов, липидного состава, ферментов, витаминов, белков, неорганических веществ, в т. ч микроэлементов. Этот анализ крови даёт возможность выявить нарушения в работе печени и почек, патологии сердечно-сосудистой системы, диагностике анемий, в дифференциальной диагностике онкологических заболеваний.

1.4 Клиника

Клинические проявления (общие жалобы)

I-начальная

утомляемость

сердцебиение

плохой сон

отдышка

учащение пульса

II-выраженные клинические проявления

постоянная тахикардия

отеки стоп и голеней

уменьшается выделение мочи

Губы, кончики пальцев, носа и ушей становятся несколько цианотичными

III-терминальная

усиливается цианоз

одышка в покое

больные могут спать только в полусидящем положении

появляются асцит

появляется гидроторакс.

Больные в I стадии ХСН жалуются на быстро наступающую утомляемость, сердцебиение, плохой сон. При быстром движении, подъеме на лестницу, усиленном физическом труде у них появляется отдышка и учащение пульса. Со стороны сердца отмечаются признаки основного заболевания, приведшего к ХСН.

Во II стадии все эти жалобы усиливаются: одышка наступает более быстро, отмечаются почти постоянная тахикардия, размеры сердца увеличиваются. При недостаточности главным образом правого желудочка имеется застой в венозном отделе большого круга кровообращения; появляются отеки стоп и голеней (вначале по вечерам, затем и днем), уменьшается выделение мочи (задержка жидкости в организме), увеличивается печень, отмечается синдром «застойной почки» (незначительная протеинурия, гиалиновые цилиндры). Губы, кончики пальцев, носа и ушей становятся несколько цианотичными. При недостаточности левого желудочка застойные явления наблюдаются главным образом в сосудах малого круга кровообращения и проявляются отдышкой, кашлем с мокротой; при аускультации в легких отмечается застойные влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. При соблюдении постельного режима и соответствующем лечении явления сердечной недостаточности могут значительно уменьшиться, однако полностью никогда не исчезают (а отличие от больных с сердечной недостаточностью I стадии).

В III стадии все указанные явления существенно нарастают: усиливается цианоз, одышка наблюдается даже в покое, больные могут спать только в полусидящем положении. Отеки увеличиваются, появляются асцит гидроторакс.

Застойные явления в печени, почках, легких усиливаются. Застой в сосудах органов брюшной полости приводит к резкому падению аппетита, тошноте. Всасывательная функция кишечника нарушается, появляются понос. Постепенно развивается «сердечная кахексия» - резкое уменьшение подкожного жирового слоя, мышечная масса также уменьшается, больные как бы «высыхают». Сердце значительно увеличивается, пульс аритмичен, малого наполнения, мягкий. Если терапевтические мероприятия не достигают цели, больные умирают при явлениях нарастающей недостаточности кровообращения.

1.5 Осложнения

ХСН осложнениями являются неотложные состояния, вызванные основными заболеваниями данного пациента, которые привели к развитию хронической сердечной недостаточности.

Принципы оказания первичной медицинской помощи при данном заболевании.

1.6 Помощь при неотложных состояниях

Алгоритм действий медсестры при гипертоническом кризе:

Вызов врача с целью оказания квалифицированной помощи.

Обеспечить физический и психический покой, исключение звуковых и световых раздражителей.

Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию с целью уменьшения гипоксии.

Придать положение с приподнятым изголовьем с целью оттока крови на периферию.

Поставить горчичники на икроножные мышцы с целью расширения периферических сосудов.

Поставить на лоб холодный компресс с целью предотвращения отёка головного мозга.

Обеспечить приём корвалола, настойки пустырника.

Подготовить и ввести по назначению врача лекарственные препараты: каптоприл, анаприлин, лазикс с целью снижения АД.

Наблюдать за внешним видом, пульсом, АД с целью контроля состояния.

Алгоритм действий медсестры при инфаркте миокарда:

вызов врача с целью оказания квалифицированной помощи;

придать пациенту удобное положение лежа на кушетке с целью уменьшения боли;

обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию с целью уменьшения гипоксии;

обеспечить прием нитроглицерина под язык трижды через 5-10 мин с целью расширения коронарных сосудов (под контролем АД), прием аспирина 0,05 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов;

ввести по назначению врача лекарственные препараты:

морфин, промедол для адекватного обезболивания, гепарин с целью профилактики повторных тромбов и улучшения микроциркуляции, лидокаин с целью профилактики и лечения аритмии;

обеспечить снятие ЭКГ, взятие крови на общий и биохимический анализ для подтверждения диагноза и проведение тропанинового теста;

обеспечить транспортировку пациента в положении лёжа в реанимационное отделение.

Алгоритм действий медсестры при отеке легкого:

Вызвать врача с целью оказания квалифицированной помощи.

Придать положение сидя с опущенными ногами с целью облегчения дыхания.

Обеспечить отсасывание мокроты с целью облегчения дыхания.

Обеспечить вдыхание кислорода через пары этилового спирта с целью уменьшения гипоксии и пенообразования.

Наложить венозные жгуты на 3 конечности с целью уменьшения притока крови к сердцу и легким (по назначению врача).

Обеспечить прием нитроглицерина под язык каждые 7-10 минут с целью уменьшения давления в легочной артерии (под контролем АД).

По назначению врача приготовить лазикс, морфин, строфантин, нитроглицерин для внутривенного введения (с целью купирования отека легкого).

Контроль за внешним видом больного; ЧДД, пульс, АД согласно алгоритму манипуляции.

1.7 Особенности лечении

I-начальная

здоровый образ жизни

соблюдение диеты

II-выраженные клинические проявления

исключаются занятия физкультурой и физическая работа.

ограничить прием поваренной соли

сердечные гликозиды

препараты наперстянки

назначают тиазидные диуретики или нетиазидные сульфаниламиды

III-терминальная

показан домашний режим

ограничить прием поваренной соли

сердечные гликозиды

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Назначают комплекс мероприятий, направленных на создание бытовых условий, способствующих снижению нагрузки на сердечно-сосудистую систему, а также мышцу и нарушенный водносолевой обмен. Объем проводимых мероприятий определяется стадией хронической недостаточности кровообращения.

К общим мероприятиям относятся ограничения физической нагрузки и соблюдение диеты.

При ХСН I стадии физическая нагрузка не противопоказана, допустима нетяжелая физическая работа, включающая занятия физкультурой без значительного напряжения. При ХСН II стадии исключаются занятия физкультурой и физическая работа. Рекомендуются сокращение продолжительности рабочего дня и введение дополнительного дня отдыха. Больным ХСН III стадии показан домашний режим, а при прогрессировании симптоматики - полупостельный режим. Очень важен достаточный сон (не менее 8 ч в сутки).

При ХСН II стадии следует ограничить прием поваренной соли с пищей (суточная доза не должна превышать 2 - 3 г). Бессолевая диета (не более 0,5 -1,0 г в сутки) назначается при ХСН III стадии. При развитии ХСН исключаются алкоголь, крепкий чай и кофе - средства, возбуждающие работу сердца.

Медикаментозная терапия направлена на усиление сократительной функции и удаление из организма избыточного количества воды и ионов натрия.

Для усиления сократительной функции сердца назначают сердечные гликозиды (препараты наперстянки, строфантин, коргликон). Строфантин и коргликон вводят внутривенно лишь в случаях обострения ХСН, когда эффект надо получить немедленно. В остальных случаях лучше проводить лечение препаратами наперстянки (изоланид, дигоксин), назначая их внутрь. При ХСН III стадии также предпочтительнее вводить внутривенно строфантин, коргликон, так как принятый внутрь препарат плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта и усиливает диспепсические явления.

Для облегчения работы сердца с успехом применяют так называемые ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ранее указывалось, что препараты этой группы применяются и при лечении гипертонической болезни). При хронической сердечной недостаточности препараты этой группы (эналаприл, рамиприл, лизиноприл) используют в дозах 2,5 - 40 мг в сутки (при этом следует учитывать возможность значительного снижения АД, что заставляет уменьшить дозу препарата). Кроме того, эти препараты не используются при некоторых пороках сердца (митральный стеноз, стеноз устья аорты).

Удаление из организма избыточного количества воды и натрия достигается применением диеты с ограничением поваренной соли. Однако важнейшим средством достижения этой цели служит использование различных мочегонных препаратов. Существуют различные группы препаратов, применение которых зависит от выраженности ХСН и индивидуальной реакции на них больного. В I стадии ХСН диуретики не назначают. Во II стадии назначают тиазидные диуретики (грипотиазид) или нетиазидные сульфаниламиды (бринальдикс). Частое применение этих средств может нарушить электролитный обмен (гипокалиемия и гипонатриемия), в связи с чем следует комбинировать их с триамтереном - средством, являющимся мочегонным, но сохраняющим в организме калий. Комбинированный препарат триамнур, содержащий триамтерен и гипотиазид, вполне подходит по силе своего действия для больных с ХСН II стадии. Если такая мочегонная терапия не слишком эффективна, то назначают сильные мочегонные - фуросемид или урегит. Дозы мочегонных не должны быть слишком велики, чтобы не вызывать большого выделения жидкости из организма.

Более с ХСН I стадии трудоспособны, при II стадии трудоспособность ограничена или утрачена. Больные с ХСН III стадии нуждаются в постоянном уходе, применении медикаментов и в необходимости своевременной информации о них медицинского персонала.

1.8 Профилактика, прогноз

Профилактика ХСН включает три аспекта:

1) первичная профилактика заболеваний, ведущих к развитию сердечной недостаточности (имеется в виду первичная профилактика ревматизма, гипертронической болезни, ишемической болезни и т. д.);

2) профилактика развития ХСН при уже имеющихся заболеваниях сердца (порок сердца, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь);

3) профилактика повторных декомпенсаций при уже развивающейся сердечной недостаточности.

Прогноз заболевания.

Прогноз больных с сердечной недостаточностью по-прежнему остается одним из самых плохих, хотя это редко осознается практикующими врачами. По данным Фрамингемского исследования 1993 г., средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных с ХСН (с учетом начальных и умеренных стадий) остается недопустимо высокой и составляет 65% для мужчин и 47% для женщин. Среди больных с тяжелыми стадиями ХСН смертность еще выше и колеблется в пределах 35 - 50% для одного года, 2-летняя составляет 50 - 70%, а 3-летняя превышает 70%.

2. Сестринский процесс

2.1 Манипуляции выполняемые медицинской сестрой

Внутривенное капельное вливание

Оснащения: дополнительная одноразовая игла, стерильные лотки, лоток для использованного материала, стерильный пинцет, 70оС спирт или другой кожный антисептик, стерильные ватные шарики (салфетки), пинцет (в штанглазе с дезинфицирующим средством), ёмкости с дезинфицирующим средством, для замачивания отработанного материала, перчатки, ампулы с лекарственным средством, жгут, клеенчатая подушечка, бинт, система для в/в капельного вливания, флакон с лекарственным средством.

Подготовка к процедуре

Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве и его согласие на инъекцию.

Объяснить цель и ход предстоящей процедуры.

Уточнить наличие аллергической реакции на лекарственное средство. попросить пациента сходить в туалет.

Вымыть и осушить руки.

Приготовить оснащение.

Проверить название, срок годности лекарственного средства.

Извлечь стерильные лотки, пинцет из упаковки..

Приготовить 5-6 ватных шарика, смочить их кожным антисептиком в лотке.

Нестерильным пинцетом вскрыть крышку прикрывающую резиновую пробку на флаконе.

Одним ватным шариком с антисептиком протереть крышку флакона.

Сбросить использованный ватный шарик в лоток для использованных материалов.

Проверить срок годности системы для в/в капельного вливания.

Вскрыть упаковку ножницами, извлечь систему из упаковки, закрыть зажим системы, снять колпачок с иглы вводимый во флакон, ввести иглу в пробку флакона до упора, укрепить флакон на штативе.

Заполнить систему для в/в капельного вливания (до полного вытеснения воздуха).

Проверить проходимость иглы.

3 кусочка пластыря длиной до10см закрепить на штативе.

Помочь пациенту занять удобное для данной инъекции положение.

Выполнение процедуры

Под локоть пациента положить клеёнчатую подушечку (для максимального разгибания конечности в локтевом суставе.

Наложить резиновый жгут (на рубашку или салфетку) в средней трети плеча, при этом пульс на лучевой артерии не должен изменяться. Завязать жгут так, чтобы его свободные концы были направлены вверх, а петля вниз.

Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кисть.

Надеть перчатки.

Дважды обработать внутреннюю поверхность локтевого сгиба (в направлении от периферии к центру), определяя направление вены, последовательно двумя ватными шариками (салфетками) с кожным антисептиком; пациент при этом сжимает и разжимает кисть.

Снять колпачок с иглы и пунктировать вену, как обычно (кисть пациента при этом сжата в кулак).

Когда из канюли иглы покажется кровь, снять жгут.

Открыть зажим, присоединить систему к канюле иглы.

Отрегулировать винтовым зажимом скорость поступления капель согласно назначению врача.

Закрепить иглу лейкопластырем и прикрыть ее стерильной салфеткой.

Снять перчатки, вымыть руки.

Наблюдать за состоянием и самочувствием пациента на протяжении всей процедуры капельного вливания.

Окончание процедуры

Вымыть и осушить руки.

Надеть перчатки.

Техника внутривенного введения

Оснащения: одноразовый шприц с иглой, дополнительная одноразовая игла, стерильные лотки, лоток для использованного материала, стерильный пинцет, 70оС спирт или другой кожный антисептик, стерильные ватные шарики (салфетки), пинцет (в штанглазе с дезинфицирующим средством), ёмкости с дезинфицирующим средством, для замачивания отработанного материала, перчатки, ампулы с лекарственным средством, жгут, клеенчатая подушечка, бинт.

Внутривенная инъекция

I. Подготовка к процедуре

Уточнить у пациента информированность о лекарственном средстве и его согласие на инъекцию. В случае не информированности уточнить дальнейшую тактику у врача.

Объяснить цель и ход предстоящей процедуры.

Уточнить наличие аллергической реакции на лекарственное средство.

Вымыть руки.

Приготовить оснащение.

Проверить название, срок годности лекарственного средства.

Извлечь стерильные лотки, пинцет из упаковки.

Собрать одноразовый шприц.

Приготовить 4 ватных шарика (салфетки), смочить их кожным антисептиком в лотке.

Надпилить ампулу с лекарственным средством, специальной пилочкой.

Одним ватным шариком протереть ампулу и вскрыть её.

Сбросить использованный ватный шарик с концом ампулы в лоток для использованных материалов.

Набрать в шприц лекарственное средство из ампулы, сменить иглу.

Положить шприц в лоток и транспортировать в палату.

Помочь пациенту занять удобное для данной инъекции положение.

II. Выполнение процедуры

Под локоть пациента положить клеёнчатую подушечку (для максимального разгибания конечности в локтевом суставе).

Наложить резиновый жгут (на рубашку или салфетку) в средней трети плеча, при этом пульс на лучевой артерии не должен изменяться. Завязать жгут так, чтобы его свободные концы были направлены вверх, а петля вниз.

Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кисть.

Надеть перчатки.

Дважды обработать внутреннюю поверхность локтевого сгиба (в направлении от периферии к центру), определяя направление вены.

Взять шприц: указательным пальцем фиксировать канюлю иглы, остальными -- охватить цилиндр сверху.

Проверить отсутствие воздуха в шприце (если в шприце много пузырьков, встряхнуть его, и мелкие пузырьки сольются в один большой, который легко вытеснить через иглу в колпачок, но не в воздух). Снять колпачок с иглы.

Натянуть левой рукой кожу в области локтевого сгиба, несколько смещая ее в периферии, чтобы фиксировать вену.

Не меняя положения шприца в руке, держать иглу срезом вверх (почти параллельно коже), проколоть кожу, осторожно ввести иглу на 1/3 длины параллельно вене.

Продолжая левой рукой фиксировать вену, слегка изменить направление иглы и осторожно пунктировать вену, пока не ощутится «попадание в пустоту».

Убедиться, что игла в вене: потянуть поршень на себя -- в шприце должна появиться кровь.

Развязать жгут левой рукой, потянув за один из свободных концов, попросить пациента разжать кисть.

Не меняя положение шприца, левой рукой нажмите на поршень и медленно введите лекарственный раствор, оставив в шприце 1 -- 2 мл.

III. Окончание процедуры

Прижать к месту инъекции ватный шарик (салфетку) с кожным антисептиком, извлечь иглу; попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе (можно зафиксировать шарик бинтом).

Положить шприц в лоток, не надевая на иглу колпачок.

Взять у пациента (через 5 -- 7 мин) ватный шарик, которым он прижимал место инъекции. Не оставляйте ватный шарик, загрязненный кровью, у пациента. Положить шарик в лоток для использованного материала.

Уточнить состояние пациента.

Провести дезинфекцию использованного оборудования в отдельных ёмкостях на время экспозиции.

Снять перчатки, замочить их в дезрастворе на время экспозиции.

Вымыть и осушить руки.

Техника проведения оксигенотерапии

Оснащение: стерильный катетер, увлажнитель, дистиллированная вода, источник кислорода с расходомером, стерильный глицерин, лейкопластырь.

Подготовка к процедуре.

Уточнить у пациента или его близких понимание цели оксигенотерапии, последствия процедуры и получить их согласие.

Вымыть руки.

Выполнение процедуры.

Вскрыть упаковку, извлечь катетер и смочить его стерильным глицерином.

Ввести катетер в нижний носовой ход на глубину, равную расстоянию от мочки уха крыльев носа.

Зафиксировать катетер лейкопластырем, чтобы он не выпал и не причинял не удобств.

Прикрепить катетер к источнику увлажнённого кислорода с заданной концентрацией и скоростью подачи.

Обеспечить достаточную свободу движений катетера и кислородных трубок и прикрепить их к одежде безопасной булавкой.

Проверять состояние катетера через каждые 8ч.

Наблюдать за тем, чтобы увлажняющий сосуд был постоянно полон.

Осматривать слизистую носа пациента для выявления её возможного раздражения.

Окончание процедуры.

Каждые 8ч. Проверять скорость потока кислорода, концентрацию.

Отметить способ, концентрацию, скорость подачи кислорода, реакцию пациента и результаты итоговой оценки удовлетворения потребности в нормальном дыхании пациента.

Техника определения водного баланса

Оснащение: медицинские весы, мерная стеклянная градуированная ёмкость для сбора мочи, лист учёта водного баланса.

Подготовка к процедуре.

Убедиться, что пациент сможет проводить учёт жидкости. Необходимо осознание участие в совместной работе.

Объяснить пациенту необходимость соблюдения обычного водно-пищевого и двигательного режима. Специальной подготовки не требуется.

Убедиться, что пациент не принимал диуретики в течении 3 дней до исследования.

Дать подробную информацию о порядке записей в листе учёта водного баланса. Убедиться в умение заполнять лист.

Объяснить примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учёта введённой жидкости (учитывается не только содержание воды в пище, но и введённые парентеральные растворы).

Выполнение процедуры.

Объяснить, что в 6ч. необходимо выпустить мочу в унитаз.

Собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную ёмкость, измерять диурез.

Фиксировать количество выделенной жидкости учёта.

Фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учёта.

В 6ч. следующего дня сдать лист учёта медсестре.

Окончание процедуры.

Медицинской сестре определить, какое количество жидкости должно выделиться с мочой (в нормой); сказать пациенту.

Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости (в норме).

Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, если рассчитано (в норме)+или-5-10%.

Считать водный баланс положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано.

Сделать записи в листе учёта водного баланса.

2.2 Особенности сестринского процесса

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.

Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.

В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:

1 этап - Сестринское обследование

2 этап - Сестринская диагностика

3 этап - Планирование

4 этап - Реализация плана ухода

5 этап - Оценка

1 этап - Сестринское обследование.

Цель обследования пациента - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.

Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.

Источниками субъективной информации являются:

сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;

близкие и родственники пациента.

Источники объективной информации:

физическое исследование пациента по органам и системам;

знакомство с медицинской историей болезни.

2 этап - Сестринская диагностика.

Основными методами сестринской диагностики являются наблюдение и беседа. Сестринская проблема определяет объем и характер ухода за пациентом и его окружением. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание.

Все сестринские проблемы делятся на:

действительные - проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.

потенциальные - это проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением времени.

Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

3 этап - Планирование.

После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение.

Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).

Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.

Каждая цель включает 3 компонента:

действие;

критерии: дата, время, расстояние;

условие: с помощью кого/чего-либо.

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, представляющий собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

Требования к постановке целей:

Цели должны быть реальными.

Необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели.

Цели сестринского ухода должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.

Формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.

После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя, таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.

4 этап - Реализация плана ухода.

Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов.

Существует три категории сестринского вмешательства: независимое, зависимое, взаимозависимое. Выбор категории определяется нуждами пациентов.

Независимое - предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от др. специалистов (например, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса и т.д.).

Зависимое - выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением (например, проведение инъекций, инструментальных и лабораторных исследований и т.д.).

Взаимозависимое - совместная деятельность медицинской сестры с врачом и др. специалистами (например, действия операционной медицинской сестры во время оперативных вмешательств).

Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей.

Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода -- при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т.д.

Постоянная помощь требуется больному на протяжении всей жизни - при ампутации конечностей, при осложнённых травмах позвоночника и костей таза и т.д.

Реабилитирующая помощь -- длительный процесс, примером может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом.

5 этап - Оценка.

Целью пятого этапа является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов.

Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы:

оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода;

оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства, на медперсонал, лечение, удовлетворенности фактом пребывания в стационаре, пожеланий;

оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит в неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.

Систематический процесс оценки требует от медсестры навыка мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, проблема решена, то медицинская сестра удостоверяет это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, расписывается и проставляет дату.

Круг обязанностей медсестры, куда входит и выполнение назначенных врачом вмешательств и ее самостоятельные действия, четко определен законом. Все выполненные манипуляции отражаются в сестринской документации.

Сестринский процесс при ХСН.

Проблемы пациента	Действие сестры в связи с уходом
Отдышка и сердцебиение при физической нагрузке Снижение толерантности к физической нагрузке При усилении одышки - появление кашля Плохой сон Тяжесть в правом подреберье Уменьшение количества выделяемой мочи и появление отеков Необходимость постоянного приема медикаментов Необходимости соблюдения гипохлоридной диеты Дробное питание Возможная необходимости смены профессии, получения инвалидности Пациент плохо информирован о своем заболевании	Контроль за питанием и питьевым режимом больного Контроль тела и измерение суточного диуреза Контроль за своевременным приемом лекарственных препаратов Контроль за состоянием кожи больного и своевременным туалетом Контроль за положением больного в постели и регулярным проветриванием палаты Контроль за передачами родственников Проведение бесед: О необходимости соблюдения режима питания, соблюдение режима труда и быта; О необходимости постоянного приема медикаментов; О возможности появления побочных действий применяемых медикаментов и необходимости своевременной информации о них и медицинского персонала Обеспечить пациента литературой о данном заболевании

3. Практическая часть

3.1 Наблюдение из практики 1

Пациент 57 лет жалуется на ухудшение самочувствия. Отмечается ухудшение сна, почти постоянная тахикардия, отдышка, утомляемость. При осмотре губы, кончики пальцев, носа и ушей цианотичны, печень увеличена, кашлем с мокротой; при аускультации в легких отмечается застойные влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы. В анамнезе недавно перенесенный инфаркт миокарда левой доли сердца. Пациент не понимает причину ухудшения его состояния. После ухудшения состояния был госпитализирован.

Осуществляя I этап сестринского процесса - сестринское обследование, была заполнена медицинская документация - лист первичной сестринской оценки. Проводя анализ, делаем вывод, что состояние пациента при поступлении средней тяжести.

Исходя из полученных данных обследования пациента, переходим к осуществлению II этапа сестринского процесса - определение проблем пациента выявляем нарушенные потребности, определяем проблемы (настоящие, приоритетные, потенциальные).

Настоящие проблемы: ухудшение сна, тахикардия, отдышка, утомляемость, цианоз, кашель с мокротой, тревога за свою жизнь, недостаток информации о данном заболевании.

Приоритетные проблемы: тахикардия, отдышка ухудшение сна, тревога за свою жизнь.

Потенциальные проблемы: ухудшение общего состояния, нарастание отдышки и тахикардии, асцит, гидроторакс.

На III этапе сестринского процесса мы составляем план необходимой помощи пациенту. Проводим беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания, режима труда и отдыха, приеме лекарственных препаратов. Подготовка больного к инъекциям.

На IV этапе происходит реализация плана сестринского ухода.

Потребности в адекватном питании и питье:

оказывать помощь при приеме пищи и жидкости;

создать благоприятную атмосферу во время приема пищи;

следить за качеством и количеством пищи;

Потребность в движении:

провести беседу с пациентом и объяснить пациенту, что соблюдение постельного режима необходимо для того, чтобы ускорить восстановительные процессы, а также предупредить возникновение осложнений и тем самым ускорить его выздоровление, и облегчить общее состояние пациента уменьшив тахикардию и отдышку;

оказывать пациенту необходимую помощь.

Потребность пациента самостоятельно одеться, раздеться, осуществлять личную гигиену:

оценить способности пациента самостоятельно выполнять гигиенические процедуры, одеваться;

оказывать помощь при выполнении гигиенических процедур;

Потребности во сне:

проветривать палату для притока свежего воздуха;

провести беседу с пациентом и объяснить, что сон важен для того чтобы значительно ускорить восстановительные процессы.

После спланированного сестринского вмешательства переходим к V этапу сестринского процесса - оценке эффективности всех предыдущих этапов: пациент чувствует себя хорошо, общее состояние улучшилось.

Наблюдение из практики 2

Пациент 48 лет жалуется на быстро наступающую утомляемость, сердцебиение, плохой сон. При быстром движении, подъеме на лестницу появляется отдышка и учащение пульса, не понимает что стало причиной ухудшения состояния. При обследовании обнаружено: повышение количества холестерина в крови, атеросклеротический кардиосклероз

Осуществляя I этап сестринского процесса - сестринское обследование, была заполнена медицинская документация - лист первичной сестринской оценки. Проводя анализ, делаем вывод, что состояние пациента при поступлении средней тяжести.

Исходя из полученных данных обследования пациента, переходим к осуществлению II этапа сестринского процесса - определение проблем пациента выявляем нарушенные потребности, определяем проблемы (настоящие, приоритетные, потенциальные).

Настоящие проблемы: ухудшение сна, тахикардия и отдышка при физических нагрузках, утомляемость, недостаток информации о данном заболевании.

Приоритетные проблемы: тахикардия, отдышка, ухудшение сна.

Потенциальные проблемы: ухудшение общего состояния, нарастание отдышки и тахикардии, асцит, гидроторакс.

На III этапе сестринского процесса мы составляем план необходимой помощи пациенту. Проводим беседы о необходимости соблюдения диеты и режима питания, режима труда и отдыха, приеме лекарственных препаратов. Подготовка больного к инъекциям.

На IV этапе происходит реализация плана сестринского ухода.

Потребности в адекватном питании и питье:

оказывать помощь при приеме пищи и жидкости;

создать благоприятную атмосферу во время приема пищи;

следить за качеством и количеством пищи;

Потребность в движении:

провести беседу с пациентом и объяснить, физическая нагрузка не противопоказана, допустима нетяжелая физическая работа, включающая занятия физкультурой без значительного напряжения.

оказывать пациенту необходимую помощь.

Потребность пациента самостоятельно одеться, раздеться, осуществлять личную гигиену:

оценить способности пациента самостоятельно выполнять гигиенические процедуры, одеваться;

оказывать помощь при выполнении гигиенических процедур;

Потребности во сне:

проветривать палату для притока свежего воздуха;

провести беседу с пациентом и объяснить, что сон важен для того чтобы значительно ускорить восстановительные процессы и улучшить общее состояние.

После спланированного сестринского вмешательства переходим к V этапу сестринского процесса - оценке эффективности всех предыдущих этапов: пациент чувствует себя хорошо, общее состояние улучшилось.

Выводы

Изучив сестринский процесс при хронической сердечной недостаточности, проанализировав два случая из практики, сделано заключение, что цель работы достигнута. В ходе работы показано, что использование всех этапов сестринского процесс, а именно:

1 этап: оценка состояния (обследование) пациента;

2 этап: интерпретация полученных данных (определение проблем пациента)

3 этап: планирование предстоящей работы;

4 этап: реализация составленного плана (сестринских вмешательств);

5 этап: оценка результатов перечисленных этапов, позволяет повысить качество сестринской помощи

Целью сестринского процесса является удовлетворение основных потребностей организма, поддержание и восстановление независимости пациента в само уходе. Главную роль в этом играет медицинская сестра. Она проводит беседу с пациентом и родственниками о данном заболевание. Медицинская сестра должна обучить пациента принципам рационального питания, приема лекарственных препаратов по назначению врача, выбрать вместе с ним правильный режим физической активности. Необходимо обучить пациента принципам гигиенического само ухода. Она должна оказывать моральную и психологическую поддержку пациенту.

Из проделанной работы можно сделать вывод, что главная роль медицинской сестры направлена на улучшение качества жизни пациента, облегчение состояния пациента и адаптация человека в социуме после приобретения данного заболевания.

Заключение

Проделанная работа по написанию курсовой позволила мне повысить качество профессиональных знаний и расширить свои познания по данному заболеванию. Обратить внимание на организацию сестринского процесса в стационаре и получить опыт по обучению пациентов и выявлению их проблем. В дальнейшем данная работа мне поможет выполнять свои обязанности как квалифицированного работника на должном уровне. Увеличение своих знаний благоприятно влияет на уровень медицинской помощи и оказание медицинских услуг.

Литература

Приказ Минздрава РФ №123 от 17.04.2002 года « О потверждении отраслевого стандарта «протокол ведения больных. Пролежни» организации скорой медицинской помощи населению РФ

Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н - Сестринское дело в терапии - М.: - ООО Медицинское информационное агентство, 2008. - 544 с.

Мухина С.А., Тарновская И.И - Теоретические основы сестринского дела- 2 изд., испр. и доп.- М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 368 с.

Мухина С.А., Тарновская И.И - Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»; 2-е издание исп. доп. М.: - ГЭОТАР - Медиа 2009. - 512 с.

Шапкин В.Е., Заздравнов А.А., Бобро Л.Н. Пасиешвили - Справочник по терапии с основами реабилитации- М.: - Феникс- 2007 .- 275 с.

Приложение 1

Таблица 1. Сестринская история болезни

Лист первичной сестринской оценки к карте стационарного больного № 332

ФИО пациента Сырников Михаил Владимирович Адрес проживания г.Москва, ул. Авиационная, д. 14, кв. 12 Телефон 89297453672 Лечащий врач Петренко Сергей Михайлович Диагноз Хроническая сердечная недостаточность Дата поступления 12.03.12 время 20.45 первичное повторное Поступил по скорой помощи самостоятельно направление поликлиники перевод Способ транспортировки в отделение на каталке на кресле пешком Сознание ясное контактен ориентирован дезориентирован спутанное сопор ступор кома Потребность в дыхании Дыхание свободное затруднено Частота дыхательных движений 26 в мин. Частота пульса 104 в мин. ритмичный аритмичный АД 130/90 мм рт. ст. Является курильщиком да нет Количество выкуриваемых сигарет ___ Кашель да сухой с мокротой нет Потребность в адекватном питании и питье Масса тела 85 кг рост 169_ см Принимает пищу и питье самостоятельно нуждается в помощи Аппетит нормальный пониженный повышенный отсутствует Болеет ли сахарным диабетом да нет Если «да», то как регулирует заболевание инсулин сахароснижающие таблетки диета Зубы сохранены отсутствуют частично сохранены Имеются ли съемные зубные протезы да сверху снизу нет Принимает жидкость ограниченно достаточно много Диета соблюдает аллергия ______________ Диспепсические расстройства тошнота рвота тяжесть, дискомфорт в области живота Способность одеться, раздеться, выбрать одежду; личная гигиена независим зависим полностью частично Одевается, раздевается самостоятельно с посторонней помощью Имеет ли выбор одежды да нет Заботится ли о своей внешности опрятен неряшлив ______________ не проявляет интереса Может ли самостоятельно самостоятельно частично не может мыть руки умываться чистить зубы ухаживать за протезами бриться провести гигиену промежности причесываться принять ванну, душ мыть голову стричь ногти Состояние полости рта санирована не санирована Состояние кожи сухая нормальная жирная отечность расчесы язвы высыпания	Физиологические отправления Мочеиспускание обычное по частоте учащенное редкое болезненное ночное (сколько раз) __________ недержание наличие катетера Функционирование кишечника Частота Характер стула обычной консистенции жидкий твердый недержание стома Потребность в движении независим зависим полностью частично Ходьба пешком самостоятельно с посторонней помощью использование дополнительных приспособлений Может ли самостоятельно самостоятельно частично не может ходить по лестнице сидеть на стуле дойти до туалета перемещаться в постели контрактуры парез ____________ паралич __________ Риск падения да нет Риск развития пролежней да нет Количество баллов по шкале Ватерлоу нет риска -1-9 баллов есть риск -10 баллов высокая степень риска -15 баллов очень высокая степень риска -20 баллов Способность поддерживать нормальную температуру тела Температура тела в момент обследования ___________ понижена нормальная повышена Имеется потливость озноб чувство жара Способность поддерживать безопасную окружающую среду Поддержание безопасности самостоятельно с посторонней помощью не может Двигательные и сенсорные отклонения да нет головокружение шаткость походки снижение чувствительности Потребность во сне спит хорошо использует снотворные и обезболивающие храпит Привычки сна ____________________ Факторы, нарушающие сон отдышка Потребность трудиться и отдыхать работает _____________ не работает пенсионер учащийся инвалидность увлечения ____________ Есть ли возможность реализовать свои увлечения да нет Возможность общения Разговорный язык русский Трудности в общении Слух нормальный тугоухость справа слева глухой слуховой аппарат Зрение нормальное контактные линзы справа слева очки слепота справа слева полная глазной протез справа слева Пациент Подпись ______ Медсестра Подпись ______

Приложение 2

Схема 1. Патогенез ХСН.

Приложение 3

Диаграмма 1. Основные клинические проявления пациентов с ХСН.

Приложение 4

Диаграмма 2.Клинические проявления, требующие оказания неотложной медицинской помощи.

Размещено на www.allbest.ru