Что такое критический период?

Критический период - это период развития, характеризующийся повышенной чувствительностью зародыша и эмбриона к повреждающим действиям различных факторов.

Какие существуют критические периоды?

Первый критический период приходится на окончание первой и всю вторую неделю гестации. Эффект повреждающего фактора реализуется, как правило, в виде гибели зародыша.

Второй критический период возникает на 3-6-й неделе гестации. Для антенатального повреждения наиболее опасен в целом I триместр, когда система мать - плацента - плод только возникает и связи между отдельными ее компонентами еще непрочные.

Третий критический период - последний месяц беременности, для которого характерна существенная диссоциация между прекращением прироста массы плаценты и быстрым увеличением массы плода.

Плацентарная недостаточность

Что подразумевается под понятием «плацентарная недостаточность»?

Плацентарная недостаточность - это поликаузальный синдром, возникающий при различных заболеваниях матери и плода, проявляющийся молекулярными, клеточными, тканевыми, органными и организменными нарушениями в системе мать-плацента-плод, реализующийся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной фазах. Какие существуют классификации плацентарной недостаточности? По этиопатогенетическому признаку разделяют на:

- первичную плацентарную недостаточность;

- вторичную плацентарную недостаточность. По клиническим проявлениям различают:

- острую плацентарную недостаточность;

- хроническую плацентарную недостаточность.

По степени компенсации нарушенных адаптационно-гоме-остатических реакций плацентарная недостаточность может быть:

- компенсированная;

- субкомпенсированная;

- декомпенсированная.

Чем характеризуется первичная плацентарная недостаточность?

Первичная плацентарная недостаточность развивается в период имплантации,раннего эмбриогенеза и плацента-ции под воздействием на гаметы родителей, зиготу, блас-гоцисту, формирующуюся плаценту и половой аппарат женщины в целом различных повреждающих факторов (генетические, эндокринные, инфекционные и т. д.) и проявляется изменениями строения, расположения и прикрепления плаценты, а также дефектами и нарушениями созревания хориона.

Какова классификация первичной плацентарной недостаточности?

1) Бластопатии и патология имплантации.

2) Ранняя патология последа и начального гистогенеза зародыша.

3) Патология последа и органогенеза эмбриона, включая спонтанные выкидыши и неразвивающуюся беременность в качение 1-го триместра.

Чем характеризуется вторичная плацентарная недостаточность?

Вторичная плацентарная недостаточность развивается во второй половине беременности под воздействием различных экзогенных факторов.

В чем особенности острой и хронической плацентарной недостаточности?

Острая плацентарная недостаточность возникает как следствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы и отслойки предлежащей плаценты, в результате чего наступает гибель плода.

Хроническая плацентарная недостаточность развивается вследствие нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами и инволютивно-дистрофическими изменениями, связанными с заболеваниями женщины во время беременности. Каковы факторы риска развития плацентарной недостаточности?

Факторами, предрасполагающими к ФПН и отягощающими ее, являются:

- социально-биологические: возраст матери (менее 18 и более 32 лет), курение, употребление алкоголя, прием различных медикаментов, массоростовые показатели, эмоциональные нагрузки, семейное положение женщины;

- данные акушерского анамнеза: преждевременные роды, осложнения предыдущих родов, бесплодие, пороки развития матки, истмикоцервикальная недостаточность;

- экстрагенитальные заболевания: сердечно-сосудистая патология, болезни почек, эндокринной системы, заболевания крови, острые и хронические инфекции;

- осложнения данной беременности: кровотечения во второй половине беременности, много- и маловодие, многоплодная беременность, перенашивание беременности, угроза ее прерывания, гестоз, изоантигенная несовместимость крови матери и плода;

- состояние плода.

Каков патогенез плацентарной недостаточности?

Задолго до беременности у женщин, имеющих различные эк-

страгенитальные заболевания, имеет место ангиопатия сосудов матки. С наступлением беременности формирование плацентарного ложа происходит в условиях имеющейся ангиопа-тии спиральных артерий, сопровождающейся увеличением активности инвазии интерстициального внутрисосудистого и вневорсинчатого цитотрофобластов, отсутствием гестационных изменений в миометриальных сегментах. В свою очередь, это ведёт к утолщению плацентарного барьера и неравномерному созреванию вневорсинчатого дерева с формированием в финале плацентарной недостаточности в компенсированной, суб-компенсированной или декомпенсированной фазах.

От чего зависит клиническая картина плацентарной недостаточности?

Клиническая картина плацентарной недостаточности зависит от остроты проявления (острая и хроническая формы плацентарной недостаточности) и фазы компенсации.

При острой плацентарной недостаточности развивается острая гипоксия плода, приводящая к его гибели.

Основными клиническими проявлениями хронической плацентарной декомпенсированной недостаточности являются гибель плода, компенсированной и субкомпенсированной - гипоксия плода различной степени тяжести, задержка роста плода.

Какие методы определения плацентарной недостаточности являются наиболее информативными?

Наиболее информативными методами диагностики плацентарной недостаточности являются:

- определение и сопоставление уровней гормонов фетоп-лацентарной системы (эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена);

- определение в крови активности ферментов - оксито-циназы и термостабильной щелочной фосфатазы;

- ультразвуковое сканирование (локализация плаценты, ее структура и величина, биометрия плода, изучение его двига-тельной активности и сердечной деятельности);

- допплерометрическое исследование кровотока в маточных, плацентарных сосудах и сосудах плода;

- цитология;

- амниоскопия;

- амниоцентез;

- сочетание различных методов.

Какие признаки задержки роста плода считают достоверными?

Достоверными признаками задержки развития плода являются несоответствие размеров плода фактическому сроку беременности, а также нарушения взаимоотношений между размерами головки плода и туловища при сравнении ультразвуковых фетометрических параметров с разработанными стандартами (Б. С. Демидов, 2000; Ч. Г. Гагаев, 2001). Какие различают типы задержки развития плода? Различают два основных типа задержки развития плода:

- симметричная задержка роста плода, при которой отмечается пропорциональное уменьшение размеров плода. Соотношение БПД/ДЖ* при этом такое же, как и у здоровых плодов аналогичного гестационного возраста, и не превышает 1;

- асимметричная задержка роста плода, для которой характерно отставание размеров туловища при нормальном БПД головки плода и, следовательно, увеличение соотношения БПД/ДЖ выше 1.

Уровень каких гормонов отражает функциональное состояние плода и плаценты?

В настоящее время для выявления функциональной способности плаценты радиоиммунологическим методом определяют эстриол (Э₃) в крови. Однако в силу биосинтеза стероидных гормонов, связанных с фетальной эндокринной секрецией, их диагностическая информативность специфична для более поздних сроков беременности. Об условиях развития плода в ранние сроки беременности больше информируют белковые гормоны плаценты - хорионический гонадот-ропин (ХГ) и плацентарный лактоген (ПЛ), поскольку они продуцируются трофобластом и синцитиотрофобластом плодного яйца.

Что является основным звеном в нормализации функции плаценты при плацентарной недостаточности? Основным звеном в нормализации функции плаценты является улучшение маточно-плацентарно-плодового кровотока в сочетании с мероприятиями, направленными на метаболическую коррекцию нарушенных адаптационно-гомеос-гатических реакций плаценты. Это достигается применением методов, направленных на стимуляцию выработки собственных вазодилататоров (простоциклина, оксида азота), а также препаратов, оказывающих влияние на ангиогенез (формирование коллатералей).

Что позволяет оценить допплерометрическое исследование и в каких сосудах производится измерение маточно-плацетарно-плодовогокровотока?

Допплерометрическое исследование позволяет оценить состояние кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода.

Что позволяет определить КТГ плода?

Кардиотокографическое исследование позволяет проводить непрерывное наблюдение за сердечной деятельностью плода.

Какие выделяют(А.Н.Стрижаков и соавт.) степени тяжести гемодинамических нарушений?

Выделяют три степени тяжести гемодинамических нарушений:

I степень: А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодово-плацентарном кровотоке; Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацентарном кровотоке;

II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений (сохранен конечно-диастолический кровоток);

III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастоли-ческий кровоток) при сохранном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Какие параметры включает биофизический профиль плода? Биофизический профиль плода включает комплексную оценку пяти параметров:

- дыхательные движения плода;

- двигательная активность плода;

- мышечный тонус плода;

- количество околоплодных вод;

- нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографии. Какова акушерская тактика в зависимости от суммы баллов при определении биофизического профиля плода? Оценка в 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода.

При оценке 4-6 баллов акушерская тактика определяется с учетом признаков зрелости плода и подготовленности родовых путей. В случаях недостаточной зрелости плода и отсутствия подготовленности родовых путей исследование повторяют через 24 ч. При получении повторного неблагоприятного результата необходимо проведение терапии кортикостероидами с последующим родоразрешением через 48 ч. При наличии признаков зрелости плода показано досрочное родоразрешение.

Оценка 0- 2 балла является крайне неблагоприятным признаком и служит показанием быстрому бережному родораз-решению. При отсутствии признаков зрелости плода родоразрешение необходимо проводить после 48-часовой подготовки кортикостероидами.

Лечение и профилактика плацентарной недостаточности

От чего зависит лечение плацентарной недостаточности?

Лечение плацентарной недостаточности зависит от ее формы.

Каковы основные принципы профилактики и лечения ПН в ранние сроки беременности?

Комплекс патогенетически обоснованной терапии (в I триместре беременности) должен включать коррекцию метаболических нарушений и микробиоценоза родовых путей:

- стимуляторы биосинтеза белка, средства защиты мембран и увеличения АТФ в клетке, индукторы апоптоза (сумма токоферолов (витамин Е 400МЕ), актовегин, эссенциале, хо-фитол);

- метилксантины (эуфиллин, но-шпа, папаверин);

- средства, улучшающие реологические свойства крови (аспирин, курантил, трентал);

- прогестины (дюфастон - длительное курсовое лечение);

- фитоседативные средства (пустырник и валериана);

- этиотропное антибактериальное лечение урогенитальной инфекции (метронидазол, пимафуцин, макролиды) после 12 недель гестации (бетадиновые свечи до 1 2 недель) и концентрация лакто- и бифидофлоры перорально (лакто+бифидум-бактерин, флоралдофил).

Каково лечение у беременных группы риска развития плацентарной недостаточности? Всем беременным группы риска развития плацентарной недостаточности лечение должно начинаться с самых ранних сроков назначением:

- полноценного легкоусвояемого белка (рыба, мясо, творог, яйца);

- каротиноидов (витамин А);

- суммы токоферолов (а-, р-, у-, б- токоферолы) - принимают участие в синтезе белков, тканевом дыхании, способствуют нормализации функции клеточных мембран;

- коррекция микробиоценоза.

Каково лечение компенсированной и субкомпенсированной плацентарной недостаточности?

Основными направлениями для лечения компенсированной и субкомпенсированной плацентарной недостаточности являются: устранение или уменьшение перфузион-ной недостаточности, устранение или уменьшение диффузионной недостаточности, улучшение метаболической функции плаценты и воздействие на организм плода, минуя плаценту и используя параплацентарный путь обмена.

Комплекс средств должен включать:

- токолитики (магний, р-адреномиметики) - влияют на биосинтез белка в плаценте и оказывают влияние на спиральные артерии;

- низкоконцентрированная глюкоза (5% или 10% раствор);

- метилксантины (трентал, эуфиллин) - влияют на эндо-гелий спиральных артерий и липидный обмен в клетке;

- токоферолы;

- полиненасыщенные жирные кислоты (эссенциале) - нормализуют процессы липидного обмена, биосинтез циклических нуклеотидов;

- фенобарбитал;

- актовегин, который обеспечивает проникновение глюкозы в клетку;

- аспирин (его микродозы);

- цитохром С, цитомак - улучшают утилизацию кислорода клеткой;

- аскорбиновую кислоту - универсальный антигипоксант, который действует на ядро плацентарной клетки.

Какова акушерская тактика при развитии декомпенсирован-ной плацентарной недостаточности в сроки до 28 недель беременности?

Вопрос об акушерской тактике ведения беременности до 28 недель при развитии декомпенсированной плацентарной недостаточности (гипоксия, гипотрофия плода) остается дис-кутабельным - неотложное родоразрешение или продолжение комплексной терапии, так как в большинстве случаев при этом имеют место выраженные изменения у плода, не поддающиеся коррекции в неонатальном периоде. Главное - возможность выхаживания недоношенных детей с задержкой развития.

Каковы перспективы лечения плацентарной недостаточности?

В настоящее время основное внимание уделяется подбору средств, влияющих на спиральные артерии. В ранние сроки беременности перспективными являются:

- оксид азота, оказывающий влияние на эндотелий сосудов;

- транспортные белки;

- токоферолы;

- каротиноиды;

- фторуглероды («голубая кровь»);

- нормобарическая гипоксия, оказывающая влияние на ангиогенез;

- гипербарическая оксигенация как стимуляция адаптации. В чем заключается профилактика плацентарной недостаточности?

Профилактика плацентарной недостаточности включает в себя:

- исключение влияния вредных факторов, особенно в перные недели беременности (курение, приём алкоголя и медикаментозных средств без назначения врача, санация очагов инфекции до и во время беременности, лечение хронических заболеваний);

- соблюдение правильного режима питания, труда и отдыха;

- выявление беременных из группы риска развития плацентарной недостаточности для проведения обследования и печения;

- профилактические мероприятия, направленные на активизацию компенсаторно-приспособительных механизмов организма, трижды в течение беременности у женщин из группы высокого риска, особенно в сроки 6-8 и 1 6-1 8 недель.

Патология околоплодных вод

Что относится к патологии околоплодных вод? К патологии околоплодных вод относят:

- маловодие (oligohydramnion) - уменьшение количества околоплодных вод до 500 мл и менее, связанное с нарушением процессов их секреции и резорбции;

- многоводие (polyhydramnion) - избыточное накопление количества околоплодных вод более 1,5 л.

Как диагностировать и оценивать степень тяжести мало- и многоводия?

Диагностика маловодия основывается на клиническом наблюдении за течением беременности. При отставании высо-ты стояния дна матки и окружности живота от нормативных показателей для предполагаемого срока беременности и снижении двигательной активности плода можно предположить уменьшение объема околоплодных вод. В родах определяется плоский плодный пузырь.

Для многоводия характерно значительное превышение по-казателей высоты стояния дна матки и окружности живота, характерных для определенного срока беременности. При пальпации матки определяется ее напряженность, флюктуация и повышенная подвижность плода. В родах при влагалищном исследовании определяется напряженный плодный пузырь независимо от схваток.

Более точное определение степени выраженности мало-водия и многоводия возможно при ультразвуковом сканировании.

Индекс амниотической жидкости при выраженном маловодий составляет 0-5 см, при умеренном маловодий - 5,1-8 см.

Для многоводия характерно наличие больших эхонегатив-ных пространств в полости матки: при легкой степени многоводия величина вертикального кармана составляет 8-11 см, при средней степени - 12-15 см, при выраженном много-водии этот показатель может достигать 16 см и более. Какова взаимосвязь между изменениями количества и качества околоплодных вод и состоянием плода? Установлена четкая зависимость между патологией околоплодных вод и частотой врожденных пороков развития плода. Наиболее часто маловодие сочетается с такими пороками развития, как двусторонняя агенезия и дисгенезия почек, синдром Meckel-Gruber, синдром Поттера-I, синдром Поттера- И.

В 89 % случаев при маловодий наблюдается задержка роста плода. Крайне неблагоприятным прогностическим признаком является сочетание маловодия и задержки роста плода, развившееся во II триместре беременности, ведущее к прерыванию беременности, антенатальной гибели плода или новорожденного в первые дни жизни.

Для новорожденных, родившихся от матерей с выраженным маловодием, характерно снижение адаптационных возможностей; при уменьшенном объеме околоплодных вод частота дистресса у плода во время родов составляет 10 %, риск внутриутробного инфицирования возрастает в 5 раз. Внутриутробное инфицирование отмечается в 1,6 % наблюдений, пневмопатия - в 4,9 %.

Резкое увеличение числа случаев неправильного положения и предлежания плода является одной из характерных клинических особенностей многоводия, частота поперечных положений плода при многоводии составляет 2,5 %.

Частота мертворождений при многоводии составляет 10,2 %, причиной антенатальной и интранатальной смерти в большинстве случаев является гипоксия плода.

У новорожденных, родившихся от матерей, страдающих многоводием, часто развивается пневмопатия как за счет внутриутробного инфицирования, так и вследствие аспира-ционного синдрома. При многоводии увеличивается рождаемость маловесных детей в результате частого преждевременного прерывания беременности и задержки внутриутробного роста плода, развивающегося на фоне выраженного многоводия. Одновременно с этим при многоводии, развившемся на фоне гипергликемии, повышается частота рождения плодов с массой тела более 4000 г.

В связи с увеличением частоты акушерской патологии у женщин с многоводием возрастает и количество акушерских пособий и оперативных вмешательств.

Что такое симмонартовы связки?

Сращения, образующиеся при резко выраженном маловодий между кожей и амнионом, которые по мере роста плода преобретают характер нитей и тяжей, называются симмонар-говыми связками. Иногда тяжи обвивают части плода и пуповину и вызывают обезображивание или ампутацию конечностей.

Чем обусловлено развитие патологии околоплодных вод? Среди возможных причин маловодия можно выделить следующие:

- гипертоническая болезнь у матери, причем частота развития маловодия и степень его выраженности зависят от длительности течения сосудистой патологии и степени ее компенсации;

- инфекционно-воспалительные заболевания матери;

- воспалительные заболевания женской половой сферы;

- недостаточная выработка околоплодных вод при органических поражениях выделительной системы плода, обструктивных уропатиях, нарушениях функции почек плода вследствие снижения количества первичной мочи плода;

- нарушение обменных процессов в организме беременной (ожирение III степени);

- фетоплацентарная недостаточность.

Среди возможных причин многоводия обычно выделяют: 1 ) первичную гиперпродукцию эпителием амниона компонентов околоплодных вод, развивающуюся у беременных на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний;

2) избыточную транссудацию через фетальные сосуды хо-риальной пластинки, что прослеживается у плода-реципиента (полнокровная плацента) при трансфузионном синдроме у близнецов или обширной гемангиоме плаценты;

3) связь с некоторыми пороками развития плода, при которых затруднено поступление в кишечник проглоченных плодом околоплодных вод (атрезия пищевода, пилоростеноз) либо наблюдается дополнительная транссудация жидкости через обширные кожные дефекты - изъязвившаяся тератома и т. д., весьма характерно сочетание многоводия с некоторыми пороками развития центральной нервной системы; 4) патологию матери при сахарном диабете (глюкозурия как причина осмолярных нарушений), нефропатиях и заболеваниях сердца.

Какова тактика ведения беременных при патологии околоплодных вод в различные сроки беременности? С момента установления у беременной мало- или многоводия следует произвести ультразвуковое исследование для исключения аномалий развития плода в сочетании с определением уровня ос-фетопротеина и кариотипа плода.

При отсутствии признаков аномалий у плода тактика ведения беременной зависит от срока беременности и степени выраженности мало- или многоводия.

При нерезко выраженных симптомах мало- и многоводия (легкая и средняя степени тяжести), развившихся в III триместре, беременность пролонгируется до физиологического завершения на фоне динамического наблюдения и соответствующего лечения.

В случае развития острого или тяжелой формы хронического многоводия в сроки беременности после 28 недель показано лечение до появления признаков зрелости плода. При нарастании клинических симптомов многоводия применяют досрочное родоразрешение. Тактика ведения беременности и родов во многом зависит от времени возникновения и степени выраженности маловодия. Учитывая крайне высокий перинатальный риск у беременной с задержкой внутриутробного роста плода на фоне выраженного маловодия, развившегося во II триместре беременности, необходимо решить вопрос о целесообразности дальнейшего ее пролонгирования. Если маловодие возникло или диагностировано при сроке беременности после 28 недель, показано комплексное обследование (гормональное, биохимическое, ультразвуковое) для определения состояния фетоплацентарного комплекса. В случае выявления пороков развития плода беременность прерывают по медицинским показаниям. При сочетании маловодия в III триместре беременности с задержкой внутриутробного роста плода исход беременности остается проблематичным. Медикаментозная терапия по поводу задержки развития плода эффективна у 73 % беременных с нормальным объемом околоплодных вод и лишь у 12,1% с малово-дием. Такие результаты объясняются сочетанием декомпен-сированной плацентарной недостаточности и маловодия, следствием чего является задержка внутриутробного роста плода. Поэтому наиболее оправдано досрочное родоразрешение в 37-38 недель беременности. При маловодий, развившемся в III триместре беременности без нарушения роста плода, при правильном ведении беременной возможен благополучный исход родов.

В каких случаях показано прерывание беременности при мало-имноговодии?

Прерывание беременности по медицинским показаниям при мало- и многоводии проводят:

- при сочетании мало- и многоводия с пороками развития плода;

- в случае острого многоводия, развившегося в сроки до 28 недель беременности.

О чем надо помнить при ведении родов у женщин с патологией околоплодных вод?

Роды при мало- и многоводии нередко бывают осложненными.

При многоводии часто наблюдается:

- несвоевременное излитие околоплодных вод;

- неправильное положение плода (поперечное, косое);

- слабость родовой деятельности за счет перерастяжения матки, снижения ее возбудимости и сократительной способности;

- выпадение петель пуповины и мелких частей плода во время излития околоплодных вод;

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- гипотонические и атонические кровотечения в послеродовом периоде.

При маловодий часто развивается:

- слабость родовой деятельности в связи с образованием «плоского» плодного пузыря и нарушением процессов ретракции и дистракции мышечных волокон шейки матки;

- вторичная слабость родовой деятельности;

- внутриутробная гипоксия плода;

- декомпрессия пуповины и интранатальная гибель плода;

- неправильное положение плода;

- послеродовые кровотечения вследствие наличия остатков плодных оболочек и плацентарной ткани в полости матки.

Как избежать осложнений в родах, вызванных мало- и многоводием?

Учитывая осложнения, возникающие при родоразрешении с амниотомией у женщин с многоводием, следует соблюдать следующие правила:

1} околоплодные воды выпускать медленно по игле;

2) во избежание быстрого излития околоплодных вод плодные оболочки вскрывать не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева;

3) в случае разрыва плодных оболочек околоплодные воды выпускать, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода;

4) в случае родовозбуждения или родостимуляции введение окситоцина начинать не ранее чем через 2 ч от момента выведения околоплодных вод (т. е. после медленного сокращения объема полости матки и уплотнения ее стенок) во избежание преждевременной отслойки плаценты.

Конец второго и весь третий период родов до полного сокращения матки вести на фоне применения средств, повышающих тонус матки.

При маловодий показано:

- раннее вскрытие плодного пузыря (в начале первого периода или сразу же после обнаружения маловодия);

- своевременное решение о родоразрешении путем операции кесарева сечения по совокупности показаний.

В ранний неонатальный период особого внимания требуют дети, родившиеся от матерей с мало- или многоводием, учитывая возможность травмы в родах и внутриутробной инфекции.

Каковы принципы профилактики патологии околоплодных вод?

Основными принципами профилактики патологии околоплодных вод являются:

- выделение в условиях женской консультации групп риска беременных по развитию мало- и многоводия (в них входят женщины, страдающие гипертонической болезнью, нарушением обмена веществ, сахарным диабетом, хроническими инфекциями, с резус-отрицательной принадлежностью крови, уродствами плода, мало- и многоводием в анамнезе, с многоплодной беременностью);

- своевременное выявление и лечение осложнений беременности;

- активное выявление латентных очагов инфекции, особенно урогенитальной, и своевременное лечение с учетом обнаруженной микрофлоры;

- компенсация сахарного диабета и гипертензии с ранних сроков беременности;

- применение средств, улучшающих маточно-плацентар-ное кровообращение и поддерживающих жизнедеятельность плода;

- при установлении диагноза мало- или многоводия - госпитализировать беременную в дородовое отделение для установления его причины и соответствующего лечения.

Аномалии пуповины

В чем проявляется аномалия пуповины?

Аномалии пуповины заключаются в неправильном разви-тии сосудов (единственная артерия пуповины, аневризмы, атипичные анастомозы, артериальные узлы и др.); в изменении длины пуповины (чрезмерно длинная, короткая); образо-вании истинных и ложных узлов пуповины. Кроме того, возможно патологическое (краевое и оболочечное) прикрепление пуповины.

Что такое абсолютно и относительно короткая пуповина?

Абсолютно короткой следует считать пуповину длиной менее 40 см. Относительно короткой называется пуповина нормальной длины, но укороченная в результате ее обви-тия вокруг плода или вследствие образования ее истинных

"Акушерство в вопросах и ответах" узлов.

Какое влияние на плод оказывает патологическое изменение длины пуповины?

Чрезмерно короткая пуповина может быть причиной неправильных положений плода и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты из-за ее натяжения. Иногда наблюдается разрыв пуповины с кровотечением из ее сосудов.

При длинной пуповине возрастает частота обвития ее вокруг шеи и туловища плода и выпадения ее петель в момент излития околоплодных вод при подвижной головке плода.

Что такое истинный узел пуповины?

Истинный узел пуповины образуется в ранние сроки беременности, когда небольшие размеры плода позволяют ему проскочить через петлю пуповины. Во время затягивания этих узлов (во время беременности и родов) может возникнуть острая гипоксия плода вплоть до его гибели.

Каким бывает патологическое прикрепление пуповины?

Патологическое прикрепление пуповины бывает краевым и оболочечным (плевистое прикрепление). Разрыв сосудов при оболочечном прикреплением пуповины чаще всего происходит при излитии околоплодных вод, при этом нередко наступает внезапная смерть плода.

Гипоксия плода

Что подразумевается под термином «гипоксия плода»?

Под гипоксией плода подразумевают комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода.

По какому принципу классифицируется гипоксия плода?

Гипоксию плода классифицируют по:

- длительности течения (хроническая, подострая и острая);

- интенсивности развития(функциональная, метаболическая, деструктивная);

- механизму развития (артериально-гипоксимическая, ги-мическая, ишемическая, смешанная).

Какой этиопатогенез гипоксии плода?

К этиологическим факторам, способствующим развитию гипоксии плода,относятся:

- экстрагенитальные заболевания матери (сердечно-сосудистые, бронхолегочные и т. д.), синдром сдавления нижней полой вены, анемия, отравления, интоксикации, кровопотеря, шок различной этиологии, а также осложнения беременности и родов, при которых отмечается недостаток кислорода или избыток углекислого газа в организме матери;

- нарушения плодово-плацентарного кровотока (гестоз, перенашивание беременности, угрожающие преждевременные роды, аномалии расположения плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, инфаркты плаценты, аномалии родовой деятельности, патология пуповины: обвитие вокруг шеи и туловища, выпадение и натяжение);

- заболевания плода (гемолитическая болезнь, анемия, ги-потензия, инфицирование, врожденные пороки развития, длительное сдавление головки во время родов).

Кислородная недостаточность является основным патогенетическим фактором, приводящим к нарушениям функций организма, обменных процессов и в конечном итоге - возникновению терминального состояния.

Как диагностируется гипоксия плода?

Диагностика гипоксии плода во время беременности состоит в непосредственной оценке его состояния с помощью методов, позволяющих определить функциональное состояние фетоплацентарной системы:

- кардиотокография (о выраженной гипоксии плода свидетельствует оценка кардиотокограммы в 4 балла и менее);

- эхография;

- допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-млод;

- определение биофизического профиля плода;

- определение Ро₂ и Рсо₂;

- определение уровня лактата и показателей КОС в крови матери, околоплодных водах и крови плода;

- определение уровня хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, эстриола.

Каковы принципы лечения гипоксии плода? Во время беременности лечение хронической гипоксии плода должно быть комплексным. Кроме лечения основного заболевания, беременной необходимо проводить терапию, направленную на нормализацию плацентарного кровообращения, улучшение снабжения плода кислородом и энергетическими веществами, повышение адаптационных возможностей в системе мать-плацента-плод и устойчивости плода к гипоксии, создание условий, благоприятствующих течению обменных процессов за счет улучшения кислородотранспор-тной функции плаценты путем:

1) расширения маточно-плацентарных сосудов;

2) расслабления мускулатуры матки;

3) нормализации реокоагуляционных свойств крови;

4) активизации метаболизма миометрия и плаценты.

Какова профилактика развития гипоксии плода?

Профилактика гипоксии плода и асфиксии новорожденного должна основываться на ранней дородовой диагностике и состоять из следующих компонентов:

- своевременная госпитализация беременной из группы риска развития гипоксии плода;

- проведение интенсивной терапии акушерской и экстра-генитальной патологии беременных;

- выбор адекватных методов родоразрешения;

- комплексной терапии гипоксии плода, включающая коррекцию расстройств гемодинамики, микроциркуляции, нарушений метаболизма, функции фетоплацентарного комплекса;

- досрочное родоразрешение при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

В процессе родов профилактика и лечение гипоксии плода обязательны в следующих случаях:

- слабость родовой деятельности и длительный безводный промежуток при несвоевременном излитии вод

- перенашивание беременности;

- гестозы (длительно текущие или тяжелые формы

- тазовое предлежание плода

- изосерологическая несовместимость крови матери и плода

- сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и другие состояния, влияющие на плод.

Многоплодная беременность

Что называют многоплодной беременностью? Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т. д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Как часто встречается многоплодная беременность? Многоплодная беременность составляет от 0,5 до 2,0 % всех родов и заканчивается рождением, как правило, двойни, реже - тройни. Тройни составляют около 1 % от всех многоплодных родов.

Для подсчета частоты многоплодной беременности в популяции может использоваться формула Хеллина (Hellin's rule). Частота встречаемости родов двойней - 1:80, тройней - 1:80², четверней - 1:80³, пятерней - 1:80⁴. Однако необходимо отметить, что половина плодных яиц подвергается резорбции на ранних сроках беременности. Резорбция эмбриона наблюдается большей частью в течение первых 7 недель гестации и не встречается после 14 недель (синдром «исчезающей двойни»).

В настоящее время отмечается увеличение числа женщин с многоплодной беременностью.

Какие причины влияют на частоту многоплодной беременности?

На частоту многоплодной беременности влияет возраст матери, число родов, время зачатия после прекращения приема оральных контрацептивов, стимуляция овуляции, многоплодная беременность в родословной супругов и в анамнезе, а также принадлежность супругов к определенной этнической группе. Так, в Китае частота рождения близнецов составляет 3:1000 родов живыми детьми, а в Нигерии - 57,2:1000. Увеличение числа многоплодной беременности совпадает с увеличением возраста матери (от 35 до 39 лет) и увеличением числа родов. Вероятность наступления беременности двумя плодами возрастает при приеме оральных контрацептивов в течение полугода и в пределах одного месяца после их отмены, а также при использовании медикаментов, стимулирующих овуляцию, ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).

Какие виды близнецов существуют?

Существует два вида близнецов:

1) однояйцовые (монозиготные, гомологичные, индетич-ные);

2) двуяйцовые (разнояйцовые, дизиготные, гетерологич-ные, братские).

Монозиготные близнецы имеют одинаковый генотип (всегда одного пола, похожи друг на друга, имеют одну и ту же группу крови), что связано с их происхождением - раннее атипичное делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом (полиэмбриония), или оплодотворение яйцеклетки, имеющей более одного ядра.

Дизиготные близнецы образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами (в одном или двух яичниках или двух яйцеклеток в одном фолликуле), поэтому их генотип не идентичен.

Однояйцовые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцовые (1:10).

Какие виды многоплодной беременности выделяют в зависимости от плацентарно-мембранных взаимоотношений? Многоплодную беременность подразделяют на:

- бихориальная биамниотическая двойня, что характерно только для двуяйцовой двойни (каждый близнец имеет собственные хорион и амнион, так что перегородка состоит из четырех листков - двух амнионов и лежащих между ними двух гладких хорионов), при этом плацента может быть раздельная или слившаяся;

- при однояйцовой двойне возможны следующие вариан-гы: монохориальная биамниотическая двойня (оба амниона заключены в один общий хорион - перегородка между плодами состоит из двух листков амниона); монохориальная мо-ноамниотическая двойня (амниотическая полость общая для двух близнецов - перегородки нет) (рис. 14.1, 14.2, 1 4.3).

Рис. 14.1. Схематическое изображение плодных оболочек и плаценты при двойне:

а - две плаценты, два амниона, два хориона; б - одна плацента, два амниона, два хориона; в - одна плацента, два амниона, один хорион

Каким образом тип сформированного плацентарного комплекса влияет на течение и исход беременности? Типы сформированного плацентарного комплекса прямым образом влияют на течение и исход беременности: перинтальная смертность при монохориальной беременности выше, чем при бихориальной.

Рисг 14.2. Послед при двуяйцовой двойне.

Причины следующие: например, при моноамниотической двойне пуповины обоих плодов прикрепляются к плаценте очень близко друг от друга, вследствие чего возможно их перекручивание и гибель обоих плодов; кроме того, именно при моноамниотической двойне формируется такой вид аномалии развития плодов, как сросшиеся, или сиамские, близнецы. В 75 % случаев - это девочки. Название сросшимся близнецам дают в зависимости от места их слияния: краниопаги (голова), торакопаги (грудной отдел), омфа-лопаги (брюшной отдел), пигопаги (ягодицы и нижние отделы позвоночника), также возможны их сочетания (торакоомфа-лопаги).

Однако наиболее частой причиной перинатальной смертности при монохориальной беременности является формирование в общей плаценте анастомозов между сосудами кровеносных систем близнецов. В зависимости от вида анастомозов (а они могут быть артерио-артериальными, артерио-венозными или венозно-венозными) и диаметра формирующих их сосудов возможны следующие исходы беременности:

- развитие двух нормальных плодов;

- фето-фетальная трансфузия;

- нормальное развитие одного плода и тяжелая патология у другого.

Что такое фето-фетальный трансфузионный синдром?

Трансфузионный синдром близнецов наблюдается только при монохориальном типе. Этот синдром обусловлен наличием сосудистых анастомозов между близнецами, что приводит к нарушению гемоциркуляции.

При формировании фето-фетального трансфузионного синдрома один плод становится донором, другой - реципиентом. Сосудистые анастомозы обнаруживаются в 50-100 % случаев монохориальной беременности.

В результате сброса крови из одной системы в другую у одного плода (донора) развиваются анемия, гипоксия, задержка развития, маловодие. Нередко донор погибает внутриутробно.



Рис.

У другого плода (реципиента) развиваются полицитемия, кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, неиммунная водянка, многоводие.

При трансфузионном синдроме размеры одного плода существенно превышают размеры другого (различие в массе может достигать 20 % и более). Такие близнецы называются дискордантными.

Какие клинические признаки многоплодной беременности существуют?

К клиническим признакам многоплодной беременности относят:

- увеличение размеров матки по сравнению с предполагаемым сроком беременности;

- выявление при наружном акушерском исследовании трех и более крупных частей плодов;

- прослушивание двух и более точек определения сердцебиения плода и зоны «молчания» между ними (рис. 14.4).

Какие дополнительные методы исследования используют для диагностики многоплодной беременности?

Наиболее достоверным методом диагностики многоплодия в первой половине беременности является УЗИ (с 4,5 недель геста-ционного срока). УЗИ позволяет дифференцировать многоплодную беременность от многоводия, пузырного заноса, опухоли матки (миомы), крупного плода. Кроме того, роль УЗИ возрастает из-за увеличения частоты пороков развития плодов при многоплодной беременности.

Для диагностики многоплодной беременности в ранние сроки можно использовать определение уровня содержания хорионическо-го гонадотропина(ХГ)в моче или в крови беременной. При наличии двух или более зародышей уровень

Рис.

ХГ будет выше, чем при одном зародыше в этом же сроке беременности.

Каковы особенности течения беременности при многоплодии?

Течение беременности, родов и послеродового периода при многоплодной беременности имеет свои особенности. По количеству осложнений для матери, плода и новорожденных она относится к патологическому акушерству. При многоплодии беременность протекает с осложнениями у 70-85 % женщин.

Перинатальная смертность при многоплодных родах в 3- 4 раза выше, чем при одноплодных. Неблагоприятный исход родов для матери и плодов обусловлен преимущественно невынашиванием беременности, ее осложненным течением, недостаточно дифференцированным подходом к родоразре-шению.

При многоплодии в I триместре беременности наиболее частыми осложнениями являются угроза прерывания и рвота беременных. В 1 5-20% наблюдений при многоплодной беременности происходит отмирание одного из плодных яиц, которое может быть обусловлено анэмбрионией (отсутствием эмбриона) или гибелью одного из зародышей.

Наиболее частыми осложнениями II и III триместров при многоплодии являются угроза прерывания и преждевременные роды, анемия беременных, гестоз, многоводие, преждевременное излитие вод. Кроме того, при наличии в матке двух или более плодов часто встречается задержка развития плода или плодов, врожденные аномалии развития, в частности соединение близнецов (сросшиеся, или сиамские, близнецы), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода, трансфузионный синдром близнецов.

Каковы особенности ведения беременности при многоплодии?

Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. Поэтому врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии.

При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Для профилактики возможных осложнений, особенно преждевременных родов, плановая госпитализация рекомендуется в 28 недель (bed rest в условиях стационара), с 32-й по 34-ю неделю - bed rest в домашних условиях, с 34-й по 36-ю неделю - ограничение физической активности. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения. При трех и более плодах стационарное наблюдение рекомендуется с 26 недель до срока родоразрешения.

Каковы особенности течения родов при многоплодии?

При многоплодии роды имеют следующие особенности: часто наблюдается несвоевременное отхождение (раннее или преждевременное) околоплодных вод, слабость родовой деятельности (слабость схваток и потуг), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты после рождения первого плода, гипоксия плода, выпадение мелких частей плода и пуповины, чему способствуют неправильные положения и небольшие размеры плодов.

Редким осложнением при родах двойней является сцепление (коллизия) близнецов .

Что такое коллизия близнецов?

Коллизия близнецов чаще встречается при тазовом пред-лежании I плода и головном предлежании II плода. Роды могут протекать без осложнений до рождения туловища I плода, далее головка I плода не рождается, так как между его телом и головкой вклинивается головка II плода. В большинстве случаев роды заканчиваются гибелью I плода. При выявлении коллизии близнецов требуется незамедлительное кесарево сечение.

Каковы принципы выбора способа родоразрешения у беременных двойней?

При ведении родов у беременных двойней наиболее важным является выбор способа родоразрешения - через естественные родовые пути или путем операции кесарева сечения. В идеальных случаях решение должно быть принято до начала родовой деятельности.

Наиболее важными факторами, на основании которых принимается решение о тактике родоразрешения, являются: предлежание, положение и масса плодов.

Каковы показания для оперативного родоразрешения при многоплодной беременности?

Учитывая высокий уровень перинатальной смертности при многоплодной беременности, в современном акушерстве существует тенденция расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов.

Показаниями к родоразрешению кесаревым сечением при двойне являются:

- моноамниотическая двойня;

- недоношенные плоды (до 34 недель беременности);

- тазовое предлежание или поперечное положение I плода;

- тройня;

- сочетание многоплодия с акушерской или экстрагени-тальной патологией.

Каковы особенности ведения I периода родов при многоплодной беременности?

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации врача, позволяющей выполнить любую операцию.

Рис.

Многоплодная беременность

При влагалищном родоразрешении необходимо осуществлять кардиомониторное наблюдение за состоянием обоих плодов. После рождения I плода продолжают мониторное наблюдение за состоянием II плода. В связи с высокой частотой аномалий родовой деятельности обязательно производится регистрация сократительной активности матки с помощью монитора и графическое изображение (партограмма) динамики раскрытия маточного зева в I периоде родов. Обезболивание родов должно поддерживаться на минимальном уровне. При слабости родовой деятельности применяют осторожное введение окситоцина (малая скорость введения с оценкой состояния плодов и родовой деятельности).

Каковы особенности ведения II периода родов при многоплодной беременности?

Во II периоде родов часто возникает слабость потуг, поэтому для профилактики слабости родовой деятельности в периоде изгнания вводят окситоцин внутривенно капельно со скоростью 5-8 капель в минуту. Сразу же после рождения I плода производится пережатие пуповины и влагалищное исследование. При продольном положении II плода следует вскрыть плодный пузырь, что способствует сокращению перерастянутой матки и является эффективным средством профилактики отслойки плаценты.

При поперечном положении II плода роды могут закончиться поворотом плода за ножку с последующим извлечением за тазовый конец или операцией кесарева сечения.

При многоплодных родах необходимо присутствие двух акушерок и двух неонатологов.

Каковы особенности ведения последового и раннего послеродового периодов при многоплодной беременности? Особенно опасны III период родов и ранний послеродовой период из-за развития кровотечения. С этой целью введение утеротонических средств продолжают в течение 2 часов после родов.

После рождения последа производят его тщательный осмотр для выяснения целости долек и оболочек и предварительного определения вида двойни (одно- или двуяйцовая). В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей.

Каковы особенности ведения раннего неонатального периода?

Ведение раннего неонатального периода у новорожденных от многоплодной беременности требует в определенной степени особого внимания, но не должно отличаться от ведения детей от одноплодной беременности, исключая, конечно, случаи преждевременных родов и рождения детей с выраженной задержкой развития.

Аномалии костного таза

К аномалиям костного таза относят такие анатомические изменения, при которых все или хотя бы один из наружных размеров таза отличаются от нормальных на 2 см и более. Таз считается анатомически узким, когда один или все внутренние размеры малого таза меньше нормы на 0,1-0,5 см. Такой таз может быть причиной нарушения физиологического течения родов. Неправильная форма таза, сужение его размеров могут оказывать непреодолимое препятствие продвижению головки плода.

Критерием при наружном тазоизмерении, определяющим сужение таза, принято считать 2 см, потому что при наружном тазоизмерении ошибка в этих пределах может быть результатом технической погрешности. Величиной, определяющей уменьшение размеров малого таза при измерении диагональной конъюгаты, а также при использовании дополнительных методов диагностики аномалий таза (ультразвуковая и рентгенопельвиметрия), принято считать от 0,1 до 0,5 см.

Повседневная клиническая практика показывает, что анатомическое сужение таза не всегда создает препятствие в родах. Нередко осложнения в родах возникают при несоразмерно большой головке плода по сравнению с тазом, т.е. таз оказывается функционально узким. Отсюда возникает необходимость различать:

1 ) анатомически узкий таз,

2) функционально (клинически) узкий таз.

Анатомически узкий таз

Какие признаки положены в основу классификации аномалий анатомически узкого таза? В основу классификации аномалий анатомически узкого таза положены два признака: форма сужения таза и степень его сужения.

Как классифицируют тазы по форме сужения? По форме сужения таза различают:

1) часто встречающиеся формы,

2) редко встречающиеся формы.

Какие виды узкого таза относятся к редко встречающимся формам?

К редко встречающимся формам узкого таза относятся:

1. Кососмещенный.

2. Воронкообразный.

3. Остеомалятический таз.

4. Кифотический.

5. Спондилолистетический.

Какие виды узкого таза относятся к часто встречающимся формам?

К часто встречающимся формам узкого таза относятся:

1. Поперечно суженный таз.

2. Тазы с уменьшением прямых размеров:

а) простой плоский таз (уменьшены все прямые размеры);

б) плоскорахитический таз;

в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

3. Общеравномерносуженный таз и др.

Как классифицируют тазы по степени сужения?

По степени сужения все тазы, кроме поперечно суженного, классифицируют в зависимости от укорочения истинной конъю-гаты.

Какими способами можно определить величину истинной конъюгаты?

1) по величине наружной конъюгаты: в зависимости от величины окружности лучезапястного сустава («14, 14 или»1 4 см) от величины наружной конъюгаты отнимают 8-9-10 см, получая таким образом значение истинной конъюгаты;

2) по величине диагональной конъюгаты: измерив диагональную конъюгату, отнимают от ее значения индекс Соловьева (1/10 окружности лучезапястного сустава);

3) по величине вертикальной диагонали ромба Михаэли-са;

4) по размеру Франка (расстояние между остистым отростком 7-го шейного позвонка и яремной вырезкой, измеренное тазомером).

Как разделяют тазы по степени укорочения истинной конъюгаты?

Классификация Крассовского предусматривает три степени сужения:

1) I степень сужения (истинная конъюгата от 11 до 9 см); 2} II степень сужения (истинная конъюгата менее 9 см до 7 см);

3) III степень сужения (истинная коньюгата менее 7 см).

Уменьшение истинной конъюгаты до 7 см и менее свидетельствует об абсолютном сужении таза, когда роды через естественные родовые пути невозможны даже при уменьшенных (с помощью плодоразрушающей операции) размерах плода, что делает нецелесообразным выделение IV степени сужения.