Переломы нижней челюсти, клиника, диагностика, транспортная и лечебная иммобилизация

Внутрисуставные переломы сопровождаются чаще всего выраженной болезненностью в области сустава, усиливающейся во время движения челюсти. Нарушение прикуса, как правило, незначительное и возможно лишь в случае вывиха малого отломка. При этом зубы на здоровой стороне и во фронтальном отделе не контактируют, а средняя линия несколько отклонена в сторону перелома. При переломе мыщелкового отростка определяются небольшой отек мягких тканей, боль при пальпации впереди козелка Ушной раковины, а при смещении малого отломка латерально возможно езначительное выбухание мягких тканей в этой области. Иногда удается пропальпировать конец малого отломка в виде острого шипа. При пальпации передней стенки наружного слухового прохода в момент открывания-закрывания рта движения суставной головки или отсутствуют (реже), или значительно меньше по амплитуде (чаще), чем на здоровой стороне. Это связано с тем, что малый отломок находится под воздействием только латеральной крыловидной мышцы. Больные могут отмечать в этой зоне некоторую болезненность. Крайне редко при переломе мыщелкового отростка в момент удара происходит перфорация стенки наружного слухового прохода острым концом большого отломка. При этом возникает кровотечение из уха. Тщательный осмотр наружного слухового прохода позволяет обнаружить небольшую рваную рану кожи его нижней стенки и исключить связь кровотечения с переломом основания черепа (пирамиды височной кости), при котором также может быть кровотечение из уха в случае разрыва барабанной перепонки. При открывании рта подбородок отклоняется в сторону перелома; сюда же смещена и средняя линия. В случае смещения отломков и, следовательно, укорочения длины ветви нижней челюсти отмечают контакт зубов на стороне перелома почти до средней линии. На здоровой стороне контакт зубов отсутствует. При попытке насильственного смыкания зубов руками иногда удается добиться того, что в контакт вступают большие и малые коренные зубы сначала на стороне перелома, а затем -- на здоровой. Боковые движения в здоровую сторону существенно ограничены или отсутствуют, так как они осуществляются в основном при одностороннем сокращении латеральной и в меньшей степени медиальной крыловидных мышц на стороне перелома. В диагностике перелома мыщелкового отростка большое значение имеет рентгенологическое исследование, позволяющее определить характер смещения малого отломка, локализацию линии перелома, взаимоотношение суставной головки и суставной впадины, что имеет исключительно важное значение и при планировании лечения больного.

10. Двойные, двусторонние, множественные переломы нижней челюсти

Двусторонний перелом нижней челюсти означает два перелома на разных ее половинах. Двойной перелом нижней челюсти -- это два перелома на одной половине челюсти. Множественный перелом нижней челюсти -- комбинация двусторонних и двойных ее переломов.

Двусторонний перелом мыщелкового отростка возникает чаще при ударе по подбородку спереди назад. Кроме жалоб, приведенных выше, при двустороннем переломе больные отмечают боль впереди козелка ушной раковины с двух сторон. Они не могут откусить пищу передними зубами. Определяется небольшая припухлость мягких тканей кпереди от козелка ушной раковины с двух сторон, пальпация в этих местах болезненна. Пальпация головок мыщелковых отростков со стороны передней стенки наружного слухового прохода болезненна, а при открывании рта и боковых движениях нижней челюсти отмечается их смещение в неполном объеме. Кроме того, амплитуда движения головок неодинакова слева и справа. Нижняя челюсть смещена несколько кзади за счет тяги передней группы мышц. При открывании рта возможно отклонение подбородочного отдела челюсти в сторону более выраженного смещения отломков. Симптом нагрузки положительный с двух сторон. При двустороннем смещении отломков прикус открытый (встречается преимущественно с одной стороны, что связано с неодинаковым характером смещения отломков на каждой стороне, а также с различными локализацией и направлением щели перелома). Большое значение имеет рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить количество переломов и их локализацию.

Перелом мыщелкового отростка содной и тела челюсти -- спротивоположной стороны

Такое сочетание встречается довольно часто. При этом образуется три отломка: мыщелковый отросток с одной стороны, тело челюсти и ветвь -- с другой и средний -- ветвь челюсти со стороны сломанного мыщелкового отростка и тело челюсти.

Клинически превалируют признаки перелома тела челюсти, и поэтому определение его не представляет сложностей. Именно в связи с этим может быть своевременно не диагностирован перелом мыщелкового отростка с противоположной стороны. Связано это еще и с тем, что нарушение прикуса, столь характерное для перелома мыщелкового отростка, не наблюдается. Жалобы не отличаются от обычных при переломе нижней челюсти. Могут появиться припухлость мягких тканей и гематома соответственно телу нижней челюсти со стороны перелома, а также небольшой отек впереди козелка ушной раковины. В проекции гематомы можно определить костный выступ при пальпации основания тела челюсти и болезненную точку (реже костный выступ) впереди козелка ушной раковины с противоположной стороны. Симптом нагрузки в указанных местах положительный. При пальпации передней стенки наружного слухового прохода определяется асинхронность движения головок нижней челюсти (уменьшение амплитуды смещения на стороне перелома). При открывании рта средняя линия смещается в сторону сломанного мыщелкового отростка. Зубы малого отломка (бокового) на стороне перелома тела нижней челюсти смыкаются с зубами-антагонистами (контакт бугорковый). На большом отломке (среднем) контактируют только моляры, остальные зубы разомкнуты. Однако при закрывании рта плотный контакт моляров и премоляров с антагонистами возникает раньше на стороне сломанного мыщелкового отростка вследствие укорочения в области ветви челюсти, т.е. уменьшения суставной высоты. При двустороннем переломе мыщелковых отростков в сочетании с переломом тела нижней челюсти превалируют клинические признаки повреждения мыщелковых отростков. Однако смещение отломков может быть более грубым, а нарушение прикуса более выраженным. Рентгенологическое исследование подтверждает клиническое предположение.

11. Двусторонний перелом в подбородочном отделе

В клинической практике такой перелом встречается достаточно редко. Линия перелома при этом проходит в области клыков. К среднему отломку (меньшему) прикрепляются только мышцы, опускающие нижнюю челюсть, что и обусловливает его смещение вниз и кзади, если скос щели перелома направлен спереди внутрь и кзади, т.е. линия перелома на наружных компактных пластинках расположена ближе, а на внутренних --дальше по отношению к средней линии. Альвеолярная часть с зубами на этом отломке наклоняется кнаружи. Если же указанные выше взаимоотношения обратные, то смещения среднего отломка кзади может не произойти, так как он будет удерживаться скошенными торцами боковых (больших) отломков. Более того, смещающиеся к средней линии большие отломки могут в этом случае выталкивать средний отломок кпереди. Однако для смещения его вниз препятствия не будет. Если линия перелома проходит под прямым углом по отношению к продольной оси нижней челюсти, а наружная и внутренняя компактные пластинки располагаются на одинаковом удалении от средней линии, средний отломок может ущемиться между двумя боковыми и смещения его кзади не произойдет. При значительном смещении меньшего отломка кзади возможны западение языка и появление признаков затрудненного дыхания из-за давления корня языка на надгортанник (дислокационная асфиксия). Оба боковых отломка будут смещаться к средней линии вследствие сокращения латеральных, в меньшей степени -- медиальных крыловидных мышц на каждом фрагменте. Альвеолярная часть их наклонится внутрь (орально), а нижний край тела и угла нижней челюсти --кнаружи вследствие силового превалирования жевательных мышц над медиальными крыловидными и сокращения челюстно-подъязычной мышцы. Жевательная, височная и медиальная крыловидные мышцы сместят эти отломки вверх до бугоркового контакта с зубами-антагонистами. На среднем отломке зубы не контактируют. Больные жалуются на боль в челюсти и невозможность откусить пищу из-за отсутствия контакта фронтальной группы зубов. При открывании рта боль значительно усиливается. Определяются припухлость и гематома нижней губы, в подбородочной и передних отделах поднижнечелюстных областей. Справа и слева от средней линии пальпируются костные выступы по основанию тела нижней челюсти в границах подбородочной области. Симптом нагрузки при давлении на углы нижней челюсти положительный с обеих сторон от средней линии. Имеется обширная зона кровоизлияния в ткани нижнего свода преддверия рта и подъязычной области в пределах малых коренных зубов. Язык несколько приподнят. Возможно смещение корня языка кзади. При переломах данной локализации часто встречаются разрывы слизистой оболочки альвеолярной части, выраженность и протяженность которых во многом зависят от силы удара и величины смещения отломка. Четко выявляется смещение всех трех отломков при проверке симптома их подвижности.

12. Двусторонний перелом бокового отдела тела нижней челюсти

Характер смещения отломков во многом определяется расположением плоскости перелома и направлением ее скоса, что зависит от направления и силы удара. В случае прохождения линии перелома между премолярами вертикально по отношению к сагиттальной оси центральный отломок может значительно опуститься вниз и сместиться кзади, наклониться альвеолярной частью вперед, а боковые отломки могут подняться вверх. Альвеолярная часть их разворачивается внутрь, а основание тела челюсти -- кнаружи. Зубы среднего отломка не антагонируют с зубами верхней челюсти. Зубной ряд его может быть наклонен вперед так, что видна режущая поверхность коронок резцов. На боковых отломках зубы щечными буграми контактируют с небными буграми зубов-антагонистов. Механизм смещения отломков тот же, что и при двустороннем переломе в подбородочном отделе. Клинически отломки подвижны, отмечаются разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка. Если плоскость перелома имеет косое направление спереди вовнутрь и кзади (на наружной компактной пластинке линия перелома расположена ближе к средней линии, чем на внутренней), возможно смещение отломков и в горизонтальной плоскости, т.е. наползание отломков друг на друга по поверхности излома кости. Смещение среднего отломка кзади будет более выраженным, а разворот боковых отломков альвеолярной части внутрь -- более значительным. Это создает предпосылки для дислокационной асфиксии.

В случае расположения скоса плоскости перелома от задних отделов боковых отломков кпереди и внутрь (на наружной компактной пластинке линия перелома расположена кзади, а на внутренней -- кпереди по отношению к средней линии) средний отломок может удерживаться боковыми от смещения кзади. Более того, при значительном смещении боковых отломков к средней линии и развороте их альвеолярной частью внутрь возможно даже выталкивание среднего отломка кпереди. Зубная дуга при этом значительно суживается.

При двухстороннем переломе нижней челюсти в области углов средний отломок, будучи очень большим и тяжелым, лишенным связи с мышцами, поднимающими нижнюю челюсть, и подверженным тяге выше, опускающих нижнюю челюсть, значительно смещается вниз и назад, больше, чем в предыдущем случае. У таких больных при выраженном смещении отломков возможно западение языка, особенно при горизонтальном положении тела больного. Ветви нижней челюсти смещаются в соответствии с изложенными закономерностями и в зависимости от расположения и скоса плоскости перелома, что подробно изложено в разделе о переломе нижней челюсти в области угла. Больной жалуется на боль и припухлость мягких тканей в области углов нижней челюсти, резкое нарушение прикуса, невозможность сомкнуть зубы и даже губы, онемение кожи подбородка и всей нижней губы, резко болезненное глотание, обильное слюноотделение, иногда выделение крови изо рта. При осмотре отмечается значительный травматический отек нижней трети лица, особенно выраженный в области углов нижней челюсти. Губы часто смыкаются с трудом или не смыкаются вовсе и изо рта выделяется вязкая слюна, иногда окрашенная кровью. В таких случаях часто происходит значительное кровотечение из щели перелома, и окружающие мягкие ткани пропитываются кровью. О чем свидетельствуют «синяки» на коже лица. При ощупывании нижней челюсти после легкого продавливания отечных тканей удается ощутить острые выступы или ступеньки в области углов нижней челюсти. На коже подбородка и нижней губе определяется потеря болевой чувствительности. Даже легкое надавливание на подбородок спереди назад (симптом нагрузки) вызывает значительную боль в местах перелома.

Осмотр преддверия рта позволяет установить существенное нарушение прикуса. Если щель перелома расположена между вторым и третьим молярами, то последние будут находиться в контакте с антагонистами; если перелом произошел позади зуба мудрости, меньшие отломки смещаются вперед, вверх и внутрь. При этом обнажается костная поверхность излома. Иногда смещение бывает так велико, что эти отломки упираются в верхние моляры. Средний отломок, т.е. все тело нижней челюсти вместе с прикрепляющимися к нему мышцами и языком, обладающий большим весом, значительно смещается вниз. Сокращение мышц, опускающих нижнюю челюсть, не только усугубляет это смещение, но и опрокидывает фронтальный отдел этого отломка кпереди. При этом задние концы его приподнимаются, а зубы наклоняются вперед, так что становятся видимыми режущие поверхности фронтальных зубов. Расстояние между передними зубами обеих челюстей иногда может достигать 2 см. Слизистая оболочка нижней губы и десны с вестибулярной стороны на всем протяжении лишена болевой чувствительности. В нижнем своде преддверия рта могут обнаружиться слюна, окрашенная кровью, или сгустки крови. Больной с трудом открывает рот вследствие резкой болезненности. В местах переломов в зависимости от величины смещения отломков могут появиться отек слизистой оболочки, кровоизлияние в нее,часто распространяющееся на переднюю небную дужку, а иногда обнаруживается рваная рана с сочащейся кровью. Даже через сутки, когда кровотечение из раны прекратилось, на языке удается увидеть следы крови. Пальпация в области переломов болезненна. Удается ощутить острые выступы и ступеньки. Захватив пальцами правой руки фронтальный отдел нижней челюсти за зубы и подбородок, осторожно покачивают средний отломок, а пальцами левой руки, помещенными на места предполагаемых переломов, ощущают движение отломков. Если имеется рана, можно видеть перемещение отломков.

13. Двойной перелом бокового отдела тела нижней челюсти с одной стороны

Такой перелом возможен в месте приложения силы, когда удар нанесен со стороны бокового отдела. Следует помнить, что при большем расстоянии между линиями перелома смещение отломков при одностороннем двойном переломе более выражено. Наиболее значительным оно бывает, когда линия перелома проходит в подбородочном отделе и в области моляров. В этом случае образуются три отломка различной величины. Большим является половина нижней челюсти с неповрежденной стороны, вторым по величине -- угол и ветвь челюсти на стороне перелома и третьим (меньшим) -- средний отломок.

На каждом из них прикреплено неодинаковое количество мышц, что и обусловливает выраженность смещения отломков. Смещение отломков зависит также от расположения щели перелома и направления ее скоса. Механизм его существенно не отличается от приведенного выше. Однако средний отломок (меньший) чаще всего смещается внутрь и вниз под воздействием челюстно-подъязычной мышцы и приложенной силы. Реже он смещается кнаружи. В таком положении он может удерживаться двумя большими отломками, сместившимися по направлению друг к другу. Большой отломок смещается вниз и в сторону переломов. Угол и ветвь нижней челюсти на стороне перелома подтягиваются кверху, смещаются внутрь и кпереди мышцами, поднимающими нижнюю челюсть, которые все прикреплены к этому отломку (жевательная, височная, латеральная и медиальная крыловидные). В этом случае достаточно трудно репонировать отломки и зафиксировать их в правильном положении, особенно угол и ветвь нижней челюсти на стороне перелома.

При множественных переломах нижней челюсти, смещение отломков кажется хаотичным. На самом деле оно имеет свои закономерности и полностью зависит от тяги прикрепленных к ним мышц, массы отломка, направления повреждающей силы, локализации щели перелома и скоса плоскости перелома. Средние отломки могут разворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. Это может сопровождаться разрывом слизистой оболочки альвеолярного отростка, выраженным нарушением прикуса. Возможны переломы и вывихи зубов. Нередко отломки свободно смещаются вследствие разрыва мышц. При таких переломах часто встречаются существенные повреждения мягких тканей, черепно-мозговая травма.

14. Консервативные методы иммобилизации

Различают временные, которые включают транспортные, и лечебные (постоянные) консервативные методы иммобилизации.

Временные (транспортные) методы разделяют на внеротовые (бинтовая повязка, подбородочная праща и др.) и внутриротовые (межчелюстное лигатурное скрепление, шины-ложки с «усами» и др.).Лечебные (постоянные) методы иммобилизации подразделяют на хирургические, внелабораторные (назубные стандартные и индивидуальные гнутые проволочные) шины и ортопидические (зубонадесневая, надесневая) шины, аппараты и др. лабораторного изготовления.

Показания к временной иммобилизации:

* отсутствие условий для осуществления лечебной иммобилизации;

* отсутствие специализированных кадров, способных выполнить лечебную иммобилизацию;

* недостаток времени для проведения лечебной иммобилизации. Обычно это наблюдается в период боевых действий или других чрезвычайных ситуаций (землетрясение, аварии с большим числом жертв и т.п.), когда отмечается большой поток пострадавших;

* тяжелое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющееся временным относительным противопоказанием к проведению лечебной иммобилизации. Транспортная иммобилизация показана в случае, если необходимо транспортировать пациента с переломом челюсти в специализированное учреждение.

Временную иммобилизацию обычно сохраняют в течение 1--3 сут (максимальное время, необходимое для транспортировки пострадавших в специализированное учреждение или вызова специалиста), так как с ее помощью нельзя добиться тре171буемой неподвижности отломков. Иногда этот срок может удлиняться из-за тяжелого общего состояния пациента, при котором лечебная иммобилизация временно противопоказана. Эта помощь в большинстве случаев может быть оказана младшим или средним медицинским персоналом, а также в виде само- и взаимопомощи. Принцип ее заключается в фиксации челюстей с помощью повязки к своду черепа на определенное время. Некоторые виды временной иммобилизации выполняются только специалистами (например, межчелюстное лигатурное скрепление).

Внеротовые методы временной иммобилизации

Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка. Ее накладывают при переломах верхней и нижней челюстей. При этом используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади Можно использовать для этой цели сетчатый рукав, косынку или шарф, но это значительно хуже, так как не обеспечивает необходимой жесткости. Применяют и эластичный бинт, накладывая его без натяжения. В отличие от марлевого бинта он не растягивается через 1--2 ч и не ослабляет повязки. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове и часто самостоятельно сползает на лоб или затылок.Теменно-подбородочная повязка Гиппократа, напротив, очень надежно фиксируется на голове и не требует коррекции на протяжении нескольких дней. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Марлевым бинтом делают один-два горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости, обязательно ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после чего накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подбородочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют туры, предотвращая их соскальзывание (рис. 5.1). Такая повязка может держаться неделю. Конец тура лучше всего закрепить лейкопластырем, но можно разорвать бинт вдоль и концы связать на лбу, чтобы узел не давил при укладывании головы на подушку.

Примечание: наложенная при переломе нижнейчелюсти повязка не должна быть тугой, так как в этом случае она может способствовать смещению отломков, затруднению дыхания и даже асфиксии. По-этому повязка для нижней челюсти должна быть только поддерживающей. При переломе верхней челюсти накладывают тугую повязку, что предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи. Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Праща состоит из матерчатой подбородочной накладки, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Шнурок соединяет концы пращи и служит для регулирования ее длины в соответствии с размером головы больного (рис. 5.2). Повязка проста и удобна и после стирки может использоваться повторно. Не рекомендуется использовать эту повязку при беззубых челюстях и отсутствии зубных протезов. Стандартная повязка для транспортной иммобилизации --жесткая подбородочная праща, применяемая при переломах нижней и верхней челюстей. Она состоит из стандартной без-размерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой праЩи с языкообразными выступами и прорезями, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, аПращу заполняют ватно-марлевым вкладышем из гигроскопичного материала, выступающим за пределы пращи, и подкладывают под сломанную нижнюю челюсть. Резиновые кольца надевают на языкообразные выступы пращи и слегка прижимают зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя отломки. Во избежание смещения отломков нижней челюсти и со-здания угрозы асфиксии мягкая и жесткая пращи должны лишь удерживать отломки челюсти от дальнейшего смещения при транспортировке. При установленных переломах верхней челюсти следует усилить тягу эластичных элементов с целью смещения челюсти вверх. также для оттока раневого содержимого. Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок. Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в имеющиеся под петлями карманы вводят ватные валики (рис. 5.3). Шапочку надевают на голову и с помощью тесемок регулируют длину ее окружности по размеру головы путем их подтягивания и последующего завязывания узлом на лбу пострадавшего.

Внутриротовые методы временной (транспортной) иммобилизации

Стандартная транспортная шина-ложка для иммобилизации верхней челюсти состоит из стандартной шапочки и стандартной металлической шины-ложки с внеротовыми стержнями («усами»), прочно приваренными к шине-ложке. Шапочку укрепляют на голове больного так, как это было описано выше. Шину-ложку заполняют йодоформной марлей, вводят в рот пострадавшего и накладывают на зубы верхней челюсти. Вне-ротовые стержни располагают снаружи вдоль щек. За них с помощью резиновых колец или тесемок верхнюю челюсть фиксируют к стандартной шапочке. Внеротовые стержни значительно ограничивают движения его головы, шина непрочно фиксируется и смещается, что в свою очередь может привести к смещению отломков челюсти. В настоящее время этот способ применяется крайне редко -- только при невозможности ис-пользования других методов. Межчелюстное лигатурное скрепление -- наиболее часто при-меняемый вид временной иммобилизации отломков челюстей. Это скрепление обязан выполнять любой стоматолог. Проволочные лигатуры, используемые для временной иммобилизации, должны быть мягкими и прочными, легко сгибаться и не ломаться при многократных изгибах, не окисляться и быть относительно недорогими. Данному требованию наиболее отвечают бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5--0,6 мм и проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4--0,5 мм. Если она недостаточно мягкая, ее перед использованием следует прокалить и медленно охладить. Используют отрезки проволоки длиной 8--10 см. Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления необходим набор следующих инструментов: крампонные щипцы, кровоостанавливающие зажимы без зубчиков типа Бильрота или Пеана, однако можно использовать и зажим Кохера, ножницы для резания металлической проволоки, анатомический пинцет. Показанием для наложения межчелюстного лигатурного скрепления являются предотвращение смещения вправленных отломков и устранение внутрираневой травмы на время транспортировки пострадавшего или на время его обследования, до момента проведения лечебной иммобилизации. Обыч-но этот срок составляет не более 1--3 сут. При наложении межчелюстного лигатурного скрепления необходимо соблюдать общие правила:

* выполнить местное обезболивание, лучше проводниковое;

* подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома, не использовать для межчелюстного лигатурного ния;

* использовать для этого пары устойчивых антагонирующихзубов;

* скручивать концы проволоки только по часовой ке. Разработано большое число способов межчелюстного лигатурного скрепления отломков челюстей. Некоторые из них в настоящее время представляют лишь исторический или познавательный интерес. Так, межчелюстное лигатурное скрепление по Сильвермену (простейшее) отличается простотой в изготовлении, но обладает целым рядом недостатков: после скручивания лигатур в преддверии рта образуются большие проволочные клубки и несколько толстых проволочных «косичек», которые травмируют слизистую оболочку десен, щек и губ. Кроме того, в случае экстренной необходимости открыть больному рот (рвота, кашель с обильной мокротой и пр.) довольно трудно перерезать проволочные «косички», состоящие из 8 проволочных концов. После открывания рта всю процедуру по восстановлению межчелюстного лигатурного скрепления приходится повторять с самого начала. Межчелюстное лигатурное скрепление по Гейкину неудобно тем, что требует использования свинцовых дробинок с отверстиями, которые, с одной стороны, в лечебных учреждениях отсутствуют, а с другой -- являются не экологичными для человека. В настоящей работе мы приводим наиболее часто применяемые способы, которые рекомендуем практическим врачам. Одним из таких методов является метод Айви, описанный им в 1922 г. Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви является наиболее эффективным среди других методов межчелюстного лигатурного скрепления. Для изготовления этого скрепления используют две пары зубов-антагонистов с обеих сторон от линии перелома. Крампонными щипцами берут отрезок бронзо-алюминиевой проволоки длиной 10 см, складывают ее в виде «шпильки» таким образом, чтобы один конец был на 1 -- 1,5 см длиннее другого. Поменяв концы проволоки местами, их скручивают, повернув на 360°. Таким образом, на конце «шпильки» образуется петля диаметром около 2 мм. Концы проволоки сближают и вводят из преддверия рта в ротовую полость через межзубный промежуток выбранной пары зубов, при этом петля находится вестибулярно в межзубном промежутке. Длинный конец проволоки выводят из полости рта в преддверие через дистальный межзубный промежуток, а короткий -- че-рез медиальный, огибая шейки рядом стоящих зубов. Дистальный (длинный) конец проволоки проводят через петлю и скручивают с коротким концом. Отрезают конец проволоки, оставляя кончик длиной 0,5 см, который подгибают к зубам. Подобную повязку накладывают на зубы-антагонисты и на зубы второго отломка. Далее по возможности репонируют отломки и производят иммобилизацию, пропуская третий отрезок проволоки через антагонирующие верхние и нижние петли, концы которой затем скручивают (рис. 5.4). При необходимости открыть рот больному достаточно перерезать 2 вертикальные проволочные лигатуры, проведенные через петли. В этом случае основные несущие элементы конструкции (назубные проволочные петли) не разрушаются. Для восстановления межчелюстного скрепления достаточно вновь ввести в петли проволочные лигатуры и скрутить их концы. Способ Айви прост в изготовлении, более изящен, функционален и удобен, чем другие методы; при его применении не образуется грубых клубков проволоки в преддверии рта. Он может использоваться во всех случаях переломов челюстей, описанных выше. Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее изящно и удобно по сравнению с методом Айви. Методика изготовления: вокруг двух соседних зубов одного отломка про-водят лигатуру в виде «восьмерки» и два ее конца скручивают впреддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-антагонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скручивают и обрезают. Таким образом, образовавшаяся «косичка» состоит из 4 концов проволоки.

При переломе верхней челюсти межчелюстное лигатурное скрепление дополняют наложением подбородочной пращи, чтобы предотвратить ее смещение вниз при опускании нижней челюсти. Недостатками метода являются наличие толстой проволочной «косички» в преддверии рта, которая может травмировать слизистую оболочку щек и губ, а также необходимость повторного наложения лигатур с самого начала в случае их поломки при раскручивании для осмотра и обработки полости рта или после экстренного срезания лигатур при тошноте или кашле с обильной мокротой. Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко. В качестве лигатуры используют полиамидную нить, которую проводят вокруг шейки зуба и завязывают узлом на вестибулярной поверхности. Далее оба конца нити ведут через межзубный промежуток зубов-антагонистов в полость рта, затем каждый конец выводят в преддверие рта (дистальнее и медиальнее), подтягивают и связывают между собой узлом, осуществляя иммобилизацию. Метод малотравматичен, изящен и довольно эффективен .

15. Репозиция и постоянная (лечебная) иммобилизация отломков челюсти с помощью назубных шин внелабораторного изготовления

Назубные индивидуальные

проволочные шины Шины Тигерштедта. Вот уже более 80 лет успешно применяют гнутые проволочные назубные шины, разработанные еще в период первой мировой войны зубным врачом киевского военного госпиталя С.С.Тигерштедтом (1915). Им было предложено большое количество различных конструкций шин: простая скоба (сейчас называется гладкая шина-скоба), опорная скоба (шина с зацепными петлями), ретенционная скоба (шина с распорочным изгибом), различные варианты скоб с плос-костями, шины с наклонными плоскостями и шарнирами, с рычагами различных принципов действия для перемещения отломков при застарелых переломах, фиксационные пломбочки, якорные скобы и др. Как указывал сам автор, его система позволяла «...быстро, без слепков, без моделей, без колец, гаек и винтов, без пайки и штамповки, без вулканизации сделать все, что нужно». Шины Тигерштедта совершили настоящий переворот в отечественной и зарубежной травматологии. Это было связано с тем, что данный метод лечебной иммобилизации отлича ется относительно малой травматичностью, простотой, высокой эффективностью и дешевизной используемых материалов. Со временем, в процессе клинического отбора, сохранились и успешно применяются следующие гнутые проволочные на-зубные шины: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями и очень редко -- шина с наклонной плоскостью. Для изготовления назубных шин необходимы следующие материалы: алюминиевая проволока диаметром 1,8--2 мм и длиной 12--15 см (в случае большой жесткости ее необходимо прокалить и медленно охладить); бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5--0,6 мм или проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4--0,5 мм; инструменты: крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим Бильрота (без зубчиков) или Кохера (с зубчиками), зуботехнические ножницы для резания металла, напильник. Общие правила при наложении назубных шин: * подкожно вести 0,5 мл 0,1 % раствора атропина для ства работы в связи с уменьшением саливации;

* выполнить местное обезболивание, лучше проводниковое;

* начинать изгибание шины с левой стороны челюсти больного (для левшей -- с правой); некоторые авторы мендуют начинать изгибание шины со стороны ма;

* шину изгибать пальцами левой руки, удерживая проволоку в правой руке крампонными щипцами (для левшей -- наоборот);

* крампонные щипцы располагать на границе проволоки (заготовки) и изогнутого участка шины, предохраняя его от деформации;

* после примерки шины к зубам изгибать ее только вне полости рта;

* изготовленная шина должна обязательно прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке и располагаться междудесневым краем и экватором зуба;

* шину зафиксировать к каждому включенному в нее зубулигатурной проволокой;

* закручивать лигатурную проволоку только в направлениидвижения часовой стрелки (так договорились все врачи). Это обеспечивает преемственность при уходе за шиной, подтягивании и ослаблении лигатуры. Начинают изготовление шины с изгибания большого зацепного крючка или зацепного шипа. При изгибании шины алюминиевую проволоку фиксируют крампонными щипцами, а изгибают ее, прижимая проволоку пальцами к щечкам щипцов, чтобы избежать деформации подогнанного к зубам участка шины. Во рту шину примеряют, а изгибают ее вне рта больного. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам пациента и фиксируют пальцами правой руки в области большого зацепного крючка или зацепного шипа, т.е. в участке уже изготовленной шины. Это условие весьма существенно. Нельзя примерять шину, удерживая ее за выступающий изо рта участок проволоки, так как это приводит к неправильному размещению шины на зубах. Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к ее изгибанию на другой половине. При этом длинный конец проволоки заготовки необходимо отогнуть на 180°, оставляя ее кусок, достаточный для изготовления второй половины шины. Гладкая шина-скоба может быть использована для лечения перелома нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем -- не менее 2 устойчивых зубов. При этом зубы, находящиеся в щели перелома, в расчет не принимаются.

Показания для наложения гладкой шины-скобы:

* односторонний линейный перелом нижней челюсти, расположенный в пределах зубного ряда, без смещения илис легко вправимыми отломками в пределах фронтальнойгруппы зубов;

* переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти;

* переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы;

* шинирование зубов при остром одонтогенном остеомиелите челюсти и пародонтите;

* переломы верхней челюсти (при использовании методов Адамса, Дингмана и др.);

* для профилактики патологического перелома нижней челюсти до проведения некоторых операций (секвестрэктомия, цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.). Методика изгибания гладкой шины-скобы. Если имеется смещение отломков, то перед изгибанием шины необходимо их сопоставить руками или временно закрепить проволочной лигатурой за зубы отломков. Берут отрезок алюминиевой проволоки в левую руку и правой рукой с помощью крампонных щипцов изгибают зацепной крючок, накладывая его на зуб мудрости (или на любой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). При изготовлении крючка следует сгибать проволоку на небольшой угол, каждый раз захватывая щипцами новые участки проволоки, последовательно отступая от конца на 1--2 мм. Крючок должен плотно охватывать дистальную и щечную поверхности последнего зуба, доходить до середины коронки его язычной поверхности и располагаться между экватором и краем десны. Язычный конец крючка затачивают напильником под углом 45° для плавного перехода проволоки на поверхность зуба и для исключения травмы языка. Иногда вместо зацепного крючка изгибание шины начинают с изготовления зацепного шипа, который входит в меж-зубный промежуток на 2/3 ширины коронки зуба и не выступает в полость рта, не травмирует межзубный сосочек. После изготовления крючок накладывают на последний зуб и захватывают проволоку щипцами на уровне середины его коронки с вестибулярной стороны. При этом длинный конец крючка (основная часть проволоки) будет значительно опущен вниз и не соответствовать проекции зубной дуги (дуга, или кривая, Шпее). Щипцы при наложении их на проволоку должны располагаться горизонтально. Крампонными щипцами снимают крючок с зуба и II пальцем левой руки у щечек щипцов сгибают проволоку вверх на небольшой угол. Примеряют шину во рту, прикладывая ее к зубам. Если угол сгибания был верен, то проволока будет находиться между экватором нескольких зубов и десной. Если проволока окажется выше или ниже, ее надо отогнуть вниз или вверх на соответствующий угол. Убедившись, что проволока лежит в указанной проекции нескольких зубов, ее захватывают щипцами в последней точке касания к зубу, снимают и осторожно, чтобы не погнуть, выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку I пальцем левой руки к следующему зубу на небольшой угол. Вводят шину в преддверие рта и примеряют к зубам. Если окажется, что после пригибания проволоки к зубу правильно изогнутый участок шины отошел от зубов, это значит, что проволока была изогнута чрезмерно. Для исправления необходимо наложить щипцы на проволоку в месте последнего изгибания и немного отогнуть ее от зуба, т.е. на себя, и вновь примерить шину к зубам, зацепив ее крючком за последний зуб. Если положение шины правильное, то опять щечками крампонных щипцов захватывают шину в месте последнего касания к зубу, выводят шину из преддверия рта и продолжают изгибать в направлении окклюзионной плоскости до кон-такта с последующим зубом. Подобным образом, повторяя манипуляции, последователь-но изгибают всю шину на необходимую длину и заканчивают ее изгибание на втором отломке зацепным шипом, который вводят в межзубный промежуток (рис. 5.7). Для изгибания шипа захватывают щипцами проволоку точно на уровне задней по-верхности избранного зуба, снимают шину с зубов и выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку I пальцем левой руки на 90°. Избыток проволоки обреза-ют, оставляя конец для шипа размером 3--6 мм. С помощью напильника обрабатывают шип, придавая ему форму клина для того, чтобы он вошел в межзубный промежуток. Величина шипа Должна соответствовать 2/3 величины межзубного промежутка. Шип должен находиться чуть выше межзубного сосочка, не травмировать его и не выступать острым концом в полость рта.

Примеряют готовую шину во рту. Для этого сначала целесообразно ввести шип в межзубный промежуток, а затем на-деть всю шину на зубы, зацепив крючок на первый зуб. Правильно изготовленная шина должна легко, без усилия наложиться на зубную дугу. Она должна прикасаться ко всем зубам хотя бы в одной точке и располагаться между экватором зуба и краем десны. Готовую шину привязывают к каждому зубу бронзо-алюминиевой проволокой. Для этого проволоку захватывают пинцетом или зажимом, отступя от ее конца на 2--3 см, и вводят ее из преддверия рта в ротовую полость через межзубный промежуток. Далее захватывают зажимом оральный конец проволоки и выводят его через другой межзубный промежуток в преддверие рта, окружая зуб с дистальной, язычной и медиальной сторон. Проволока должна находиться ниже экватора зуба. Дистальный конец проволоки отгибают вверх, а медиальный --вниз. Между этими концами (они должны быть примерно равновелики) образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина. При проведении проволоки в полость рта необходимо защитить язык от травмы проволокой. Для этого II пальцем левой руки отгибают проволоку к зубам по мере ее продвижения в полость рта. Аналогичным способом накладывают проволочные лигатуры на все зубы, включенные в шину. Все дистальные концы отгибают кверху, а медиальные -- книзу. После наложения лигатур приступают к фиксации шины. Для этого накладывают шину на зубы, введя ее между концами проволочных лигатур. По часовой стрелке скручивают верхний и нижний концы проволочной лигатуры каждого зуба, захватив их зажимом на расстоянии 2--2,5 см от вестибулярной поверхности коронки. Чтобы не перепутать верхний конец одной лигатуры с нижним концом другой, перед скручиванием их надо покачать. При этом перемещении одного конца в орально-вестибулярном направлении синхронно движется парный конец этой же лигатуры. Скрученные лигатуры обрезают на длину, не превышающую 5_б мм, и концы подгибают к зубам по направлению к средней линии на верхней челюсти ниже, на нижней -- выше шины. Необходимо следить, чтобы концы лигатур не травмировали прилежащую слизистую оболочку. Фиксировать шину к зубам можно и другим способом. Для этого шину с помощью шипа и крючка фиксируют на зубах. Проволочную лигатуру изгибают в виде «шпильки» и из полости рта вводят ее концы в медиальный и дистальный межзубные промежутки одного и того же зуба. При этом один конец проволоки (например, медиальный) проходит под шиной, а другой (дистальный) -- над шиной. Проволоку скручивают недо конца, оставляя шину подвижной для облегчения проведения последующих лигатур. Подобным образом накладывают лигатуры на все зубы. Однако такой способ часто вызывает значительные затруднения при проведении, как правило, верхнего конца лигатуры, который упирается во внутреннюю поверхность шины. Плотно скручивают все лигатуры, обрезают и подгибают концы к зубам, как указано выше. Перед снятием шины ослабляют лигатуры и проверяют отсутствие подвижности отломков, покачивая их.

Снимают шину через 4--5 нед. Для этого крампонными щипцами немного раскручивают концы проволочных лигатур против часовой стрелки, разрезают ножницами для разрезания металла один из них или оба и извлекают проволоку из меж-зубного промежутка. Если лигатуру заклинило, ее необходимо немного сместить в сторону десны, вытолкнуть в полость рта и после этого извлечь. Шину снимают с зубов, обрабатывают десну 3 % раствором перекиси водорода и 1 % раствором йода. После наложения гладкой шины-скобы больному можно рекомендовать ношение мягкой подбородочной пращи для ограничения открывания рта. Пациенту необходимо принимать жидкую или протертую пищу. Врач должен регулярно осматривать больного 2--3 раза в неделю. При этом необходимо контролировать состояние прикуса, прочность фиксации отломков шиной, состояние тканей в области перелома (наличие или отсутствие воспалительных явлений), состояние зубов в щели перелома. При расшатывании шины на зубах необходимо подтягивать лигатуры, подкручивая их по часовой стрелке. Если при этом лигатура лопнет, ее заменяют новой. Особое значение имеет состояние полости рта. Больного необходимо обучить гигиеническим мероприятиям по профилактике гингивита. С этой целью он должен 2 раза в день (утром и вечером) чистить зубы и шину зубной пастой и щеткой, после каждого приема пищи зубочисткой удалять остатки пищи и 3--5 раз в сутки полоскать рот антисептическими растворами. Тактика врача при наличии зубов, находящихся в щели перелома. Зубы, точнее их корни, находящиеся в щели перелома, являются причиной воспалительного процесса в костной ране или травматического остеомиелита. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни считают, что раннее удаление зубов в щели перелома является гарантией и профилактикой различных осложнений. Так, Н.М. Михельсон (1956) указывал, что если иммобилизация не проводится в первые часы или сутки после травмы, то единственной профилактикой развития травматического остеомиелита является удаление зуба линии перелома. Другие авторы полагают, что данные зубы необходимо сохранять. Рассмотрим некоторые аспекты этого вопроса. Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома ошибочно видят только в нем главную причину травматического остеомиелита. Экспериментальные исследования на животных [Швырков М.Б., 1987] с использованием биохимических, морфологических и радиоизотопных методов, контрастной микро-ангиографии и определением психического статуса больного показали, что причина всех осложнений, в том числе и травматического остеомиелита, лежит гораздо глубже и запрограммирована на генетическом уровне. Зуб, находящийся в щели перелома, безусловно, является проводником микроорганизмов в костную рану. Однако не всякая рана, будучи инфицированной, нагнаивается. Об этом часто забывают и считают, что без адекватной терапии консолидация отломков может осложниться травматическим остео-миелитом. Однако это осложнение у ряда больных не возникает, хотя причины такого явления изучены еще недостаточно. В щели перелома могут оказаться как один, так и два зуба. При этом отмечаются различные варианты: линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно оголение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда выявляется перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломках. Говорить в раннем периоде травмы о жизнеспособности пульпы таких зубов не представляется возможным, так как их электровозбудимость, определяемая с помощью ЭОД, всегда значительно снижается и восстанавливается не ранее чем через 10--14 сут от момента травмы, а иногда и позже. Поэтому показано динамическое проведение ЭОД для решения вопроса о жизнеспособности пульпы. Некоторые авторы полагают, что если наряду с высокими цифрами ЭОД имеется парестезия нижней губы и подбородка, то динамического проведения ЭОД не требуется. Достаточно контроля болевой или тактильной чувствительности губы. Клиническая практика показывает, что зубы с оголенным корнем, даже с живой пульпой или пломбированные, замедляют процесс консолидации отломков, так как костные балочки растут только из одного отломка и с корнем зуба не срастаются. В этом случае имеется прямое показание к раннему удалению таких зубов. Доказательством правильности этого утверждения служит наличие подвижности отломков по истечении обычных сроков, необходимых для консолидации, т.е. через 4--5 нед. Зубы в щели перелома с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально опасны из-за возможности воспалительных осложнений, поэтому раннее удаление таких зубов весьма целесообразно. Особого внимания требуют зубы, находящиеся в щели перелома на дистальном отломке, и прежде всего зуб мудрости. Эти зубы при использовании консервативных методов иммобилизации имеют большое значение для предотвращения смещения незакрепленного дистального фрагмента вверх. Особо следует указать, что попытка удалить такой зуб на малом от-ломке в первые 1--3 дня после перелома всегда сопряжена со значительными трудностями, так как прочное удержание от-ломка рукой при вывихивании зуба щипцами невозможно. В этом случае происходит трение концов отломков друг о друга, что недопустимо. Дополнительное травмирование нижнего луночкового нерва может привести иногда к его размозжению и(или) разрыву. Возможно повреждение связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава и даже его вывих. Для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома на 8--10 дней назначают антибактериальную терапию. Через 12--14 дней, после образования первичной костной мозоли и стихания острых воспалительных явлений, вызванных травмой, такие зубы могут быть удалены с меньшими трудностями вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности отечных коллагеновых связок зуба (коллагеновые волокна в кислой среде разбухают и теряют прочность), и резорбции стенок луночки. Но и в этом случае требуется прочная фиксация малого фрагмента, так как имеется опасность уже не только повреждения нижнего луночкового нерва, но и разрушения непрочной новообразованной первичной костной мозоли Таким образом, тактика врача по отношению к зубам в щели перелома разнообразна и зависит от многих причин, которые необходимо учитывать в практической работе.

Шина с распорочным изгибом. Показания к применению:

* перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда при дефекте костной ткани не более 4--5 см;

* односторонний перелом нижней челюсти без смещенияили с легко вправимыми отломками, если щель ма проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов. Для изгибания шины-скобы с распорочным изгибом требуются те же материалы и инструменты, что и для изготовления гладкой шины-скобы. Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков. Методика изгибания шины с распорочным изгибом отличается от изготовления гладкой шины-скобы лишь на этапе формирования распорки. Длина распорочного изгиба должна соответствовать длине дефекта кости или зубного ряда. В противном случае произойдет увеличение или уменьшение длины нижней челюсти. Плечи распорочного изгиба, упирающиеся в зубы, должны быть равны опорной поверхности. Это необходимо учитывать при изгибании распорки и делать поправку на толщину проволоки, так как она принимает участие в образовании плеча. Для выгибания распорочного изгиба щечки щипцов располагают на скобе параллельно поверхности зуба, обращенной в сторону дефекта, и, сняв шину с зубов, изгибают проволоку от себя под углом 90°. Плавно изгибают на себя длинный оральный конец проволоки в виде полукруга до момента его ориентации на выход из полости рта, примеряют шину и захватывают щипцами проволоку на уровне язычной поверхности зуба. Можно поступить по-другому: на этом уровне делают отметку-царапину. Снимают шину, смещают щечки щипцов от места захвата (или отметки-царапины) в вестибулярном направлении на толщину проволоки и отгибают ее на 90° в сторону дефекта. Выпрямляют проволоку на участке, длина которого несколько превосходит имеющийся дефект. Вновь примеряют шину и, удалив ее изо рта, изгибают проволоку над серединой дефекта. Необходимо следить, чтобы этот отрезок не был смещен орально, что исключит травму языка, или вестибулярно -- для предотвращения повреждения слизистой оболочки щеки или губы. Этот участок проволоки приподнимают до верхнего края коронки зуба, стоящего на другой стороне дефекта, и располагают на ее оральной поверхности. Острым инструментом можно сделать отметку-царапину на уровне поверхности коронки зуба, обращенной в сторону дефекта, или наложить здесь щечки щипцов и извлечь шину изо рта. Отступив от царапины или от места наложения щечек щипцов в сторону дефекта на толщину проволоки, отгибают ее свободный конец на себя на 90°. Примеряют шину, захватывают про-волоку на месте выведенного наружу плеча распорочного изгиба у границы мезиальной и вестибулярной поверхностей коронки зуба и извлекают изо рта. Повернув щипцы на шине на 90° ручками вниз, изгибают проволоку от себя до соприкосновения ее с вестибулярной поверхностью коронки опорного зуба. Дальнейшее изгибание и фиксация шины к зубам аналогичны описанным для шины-скобы. Шина с зацепными петлями. Эту шину наиболее часто используют для лечения больных с переломами челюстей. При переломах нижней челюсти изготавливают две шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюстей. При переломах верхней челюсти в зависимости от выбранного метода можно использовать как одну, так и две шины с зацепными петлями. Показания к применению: