Операции на сосудах конечностей. Ампутации и экзартикуляции конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛЕКЦИЯ 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Топографо-анатомической областью именуется часть человеческого тела, отделенная от рядом расположенных областей условными или естественными границами и имеющая отличное от других, рядом расположенных областей строение.

Наружным ориентиром является костный выступ, кожная складка, рельеф мышцы или другие, постоянные для данной области, образования.

Проекция - это точка, линия или геометрическая фигура, проведенная с учетом наружных ориентиров области и соответствующая глубоко расположенным образованиям.

Изучение топографоанатомических слоев каждой из областей:

Кожа (толщина, подвижность, кожные складки, наличие сальных и потовых желез, иннервация).

Подкожная клетчатка (выраженность, деление на слои, кровеносные сосуды и нервы).

Поверхностная фасция (выраженность, особенности строения).

Собственная фасция (топография, особенности строения образование собственной фасции, фасциальные и костно-фиброзные влагалища, влагалища сосудисто-нервных пучков).

Мышцы (группы, слои, межмышечные клетчаточные пространства, борозды, каналы).

Кости и суставы (особенности костей, строение суставных сумок, слабые места суставов, синовиальные околосуставные сумки).

Сосудисто-нервные пучки (источники, состав, топография, ветви; анастомозы).

Клетчаточные пространства: границы, сообщение (через что, по ходу чего, с чем).

Органы (голотопия, синтопия, скелетотопия, кровоснабжение и венозный отток, лимфоотток, функция, источники иннервации).

Хирургическая операция (ХО) - механическое воздействие на ткани больного, производимое с целью диагностики, лечения, восстановления функций, осуществляемое путем рассечения тканей и органов, соединения тканей между собой.

Оперативный доступ начальная часть ХО при которой осуществляется обнажение патологического очага или органа.

Оперативный прием - комплекс манипуляций на патологически измененных органах.

Классификация ХО:

По срочности выполнения:

* Экстренные (кровотечение, прободная язва, ущемленная грыжа)

* Срочные (сначала компенсируют состояние больного)

* Плановые (паховая грыжа)

По наличию моментов:

* Одномоментные

* Двухмоментные (цистостомия, удаление аденомы ПЖ)

* Многомоментные (косметические)

* Симультантные (сочетанные)

По устранению причины заболевания:

* Радикальные (устраняют причину заболевания)

* Паллеотивные (не устраняют причину, но улучшают состояние больного)

ЛЕКЦИЯ 2. ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ранения сосудов: Исход кровотечения:

* Боковое (до 1/3 периметра). * Гибель.

* Полное (2/3 периметра и более). * Самопроизвольная остановка.

* Сквозное (крупные сосуды). * Формирование аневризмы.

Классификация кровотечений:

По этиологии: Куда изливается кровь: По времени:

* Артериальное * Наружное * Первичное

* Венозное * Внутреннее * Вторичное

* Капиллярное (эрозивное)

* Паренхиматозное

* Смешанное

Способы остановки кровотечений:

Фактор:

* Механический (жгут, пальцевое прижатие)

* Физический (термокоагуляция)

* Химический (вещества Т свертывание)

* Биологический (тампонада сальником)

По времени:

* Временная (возвышенное положение, сгибание конечности, наложение жгута, пальцевое прижатие, временная тампонада, временное протезирование).

* Окончательная (перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении, сосудистый шов).

Временная остановка кровотечения:

Наложение жгута - эффективно там, где 1 кость. Зимой 1 ч, летом 2 ч, подкладывают материю. Критерий правильности наложения - остановка кровотечения.

Осложнения: 1. Гибель конечности.

2. Повреждения нервов (парезы, параличи).

3. Возникновение турникетного шока.

Пальцевое прижатие - в отличие от жгута сохранены коллатерали.

Недостатки: 1. Не всякий сосуд можно передавить в любом месте.

2. Быстро устает рука.

3. Исключена транспортировка.

Временное протезирование - синтетическую трубочку промывают гепарином и соединяют концы поврежденных сосудов.

Недостатки: 1. Только сосуды > 6 мм.

2. Трубка должна стоять не > 72 ч.

3. Повреждается интима, что после выполнения шва предрасполагает к тромбозу.

Окончательная остановка кровотечения:

Перевязка сосуда в ране.

Техника: выполняют широкий оперативный доступ, выделяют сосуд из фасциального футляра и окружающих тканей, на центральный отрезок сосуда накладывают 2 лигатуры (без прошивания и с прошиванием), на периферический - 1 лигатуру (без прошивания). Перевязка вен, достаточно по 1 лигатуре (на центральный отрезок и на периферический).

Перевязка сосуда на протяжении.

Показания: 1. Повторное эрозивное кровотечение выше места перевязки.

2. Труднодоступность сосуда (верхняя и нижняя ягодичные артерии).

3. При пульсирующих аневризмах.

4. При высоких ампутациях и экзартикуляциях конечностей.

5. Ампутации и экзартикуляции при анаэробной инфекции или облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей.

Техника: разрез в проекционной линии, доступ по межмышечным щелям (м.б. прямой и окольный), выделяют сосуд из фасциального футляра и перевязывают.

При перевязке сосуда кровоснабжение конечности осуществляется с помощью коллатералей.

Виды: 1. Межсистемные.

2. Внутрисистемные.

3. Vasa vasorum.

4. Vasa nervorum.

Бывают: 1. Предшествующие.

2. Вновь образованные (2 мес).

Коллатеральное кровоснабжение м.б.:

1. Достаточное.

2. Функционально недостаточное.

3. Абсолютно недостаточное (гибель конечности).

Редуцированное кровоснабжение - v притока крови после перевязки артерии при нормальном оттоке ее по венам может создавать угрозу питанию конечности ниже места перевязки. Оппель предложил при повреждении артерии перевязывать и одноименную вену. Не применяется при огнестрельных ранениях (т.к. возникают венозные стазы, тромбоз и инфицирование).

Сосудистый шов.

Показания: 1. Повреждения крупных сосудов (бедренная, плечевая артерии)

2. Средних сосудов, при декомпенсированном состоянии

3. При реплантации конечности.

Противопоказания: 1. Гнойные раны.

2. Множественные повреждения сосудов.

3. Сосуды мелкого диаметра.

Требования к сосудистому шву:

1. Герметичность.

2. Интима соприкасается с интимой.

3. Шовный материал не должен проникать в просвет сосуда.

4. Шов не должен суживать просвет сосуда.

Классификация сосудистого шва: 1. Ручной.

2. Механический.

Ручной:

Обвивной шов (Карреля, Морозовой).

Техника ниш Карреля: выделяют сосуд, иссекают адвентицию, накладывают 3 шва-держалки, накладывают на каждую грань обвивной шов.

Техника юна Морозовой: 2 шва-держалки, третий - сама нить.

Выворачивающий шов (Сапожникова) - путем надреза краев сосуда образуют лепестки, которые соединяют П-обрачным швом.

Инвагинационный шов (Соловьева) - для соединения сосудов разного диаметра.

Недостатки ручного шва:

1. Весьма трудоемкий.

2. Достаточно трудно контролировать соприкосновение интимы к интиме.

3. Необходима микрохирургическая техника.

Механический шов

Используется сосудосшивающий аппарат Гудова.

Принцип работы: имеются скобочная (содержит скобки из тантала) и упорная (для загибания скобок) части.

Преимуществ

1. Не требует ^ квалификации.

2. Быстро и качественно выполняется шов.

Недостатки

1. Трудно работать в глубине раны.

2. Необходимо выделять сосуд на большом протяжении.

3. Невозможно работать с патологически измененными сосудами.

Бесшовный способ - с помощью колец Донецкого.

Оперативные вмешательства при патологии сосудов:

Операции при окклюзии (тромбоз, эмболия, склероз)

Удаление тромба или эмбола.

* Примни тромбоэмболэктомия (над местом окклюзии).

* Непрямая тромбоэмболэктомия (вводится зонд Фогарти, кончик его раздувается и извлекается вместе с тромбом).

Замещение сосуда.

Аутопластика с помощью вены (со временем стенка артеризуеся).

Ксенопластика (с помощью синтетического материала).

* Шунтирование сосуда вшивание синтетического материала или вены выше и ниже места окклюзии (большая вероятность тромбирования).

* Протезирование - иссекают место окклюзии и в недостающий участок вшивают синтетический материал или вену. Вероятность тромбирования меньше, но при тромбозе - гибель конечности.

Операции при аневризмах.

По характеру пораженного сосуда:

Артериальные.

Венозные.

Артерио-венозные.

Разновидности: 1. Истинные (сифилитическое поражение аорты).

2. Ложные (дефект самой стенки).

* Паллеотивное лечение:

По Анелю - перевязка сосуда у места формирования аневризмы.

По Гунтеру - перевязка сосуда на протяжении.

* Радикальное лечение:

1. Способ Антиллуса - перевязывают все питающие и оттекающие сосуды, аневризму вскрывают, тампонируют салфеткой, добиваются спадения и склерозирования. Могут сдавливаться нервы.

2. Способ Филагриуса - перевязывают сосуды выше и ниже аневризмы, ее отсепаровывают. Не всегда возможно выделить аневризму.

Эндоаневризморрафия (способ Кикуци-Матаса) - вскрывают аневризму, из полости ушивают поврежденную артерию, ушивают аневризму.

Трансвенозная аневризморрафия (способ Радушкевича-Петровского) - после рассечения аневризмы ушивают дефект в артерии и вене.

Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей.

Системы вен: 1. Глубокая.

2. Поверхностная.

3. Коммуникативная.

Предрасполагающий фактор - длительное пребывание в вертикальном положении. Производящий фактор

* Слабость венозной стенки. Возникает тромбоз > нарушение трофики > язвы.

* Консервативное лечение - бинтование (v сброса крови из глубокой системы в поверхностную).

* Оперативное лечение (методы венэктомии):

Способ Маделунга - удаляется вена вместе с п/ж/к, производят ушивание.

Недостаток - низкая косметичность.

Способ Бэбкока - вскрывают вену в месте впадения в глубокую вену, с помощью зонда вена извлекается, коммуникантные вены рвутся. Преимущество - косметичность, но при воспалении вену нельзя удалить.

Способ Нарата (смешанный) по ходу вены делают небольшие разрезы и удаляют ее фрагментарно.

* Оперативное лечение (методы перевязки коммуникантных вен):

Операции по Коккету - перевязка над собственной фасцией.

Операция по Линтону - перевязка под собственной фасцией.

Способ Клаппа-Соколова - чрезкожная перевязка подкожных вен.

ЛЕКЦИЯ 3. ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Нервная ткань - наиболее высокоорганизованная форма организации живого вещества. Количество нервных волокон в 1 нерве колеблется от 150 до 35000. Они объединяются в пучки, волокна переходят из 1 пучка в другой. Поэтому повреждение нерва до 1/3 диаметра не нарушает его функцию. Повреждение нерва - нарушение трофики > трофические язвы.

Классификация повреждений нервов:

По наличию повреждения эпиневрия:

* Закрытые (без повреждения эпиневрия).

Сотрясение (боковое воздействие > парабиоз > восстановление функции).

Ушиб (внутренняя гематома).

Сдавление (попадание в рубцовую ткань, сдавление гематомой, попадание в костную мозоль).

Перемещение (повреждение локтевого нерва).

Растяжение (образование внутреннего разрыва).

* Открытые

Резаные

Рубленые

Огнестрельные

По объему повреждения

* Частичное

* Полное

Патоморфология нерва при его повреждении

При полном поперечном пересечении аксона в клетку поступает нервный импульс. Нервная клетка и ее центральный отрезок находятся в состоянии шока (в нейроне распадается тигроид, нарушается ее функция). В периферическом отрезке в момент травмы происходит первичная дегенерация аксона. Центральный отрезок подвергается ретроградной дегенерации (она определяет продолжительность пребывания клетки в шоке). Вторичная дегенерация периферического отрезка: 12-24ч нейрофибриллы разрушаются, 5 сут - подвергаются фрагментации, 10 сут лизису (Уолевская дегенерация). На его месте разрастаются Шванновские клетки, образуя тяжи Бюгнера. После выхода клетки из шокового состояния центральный отрезок образует колбы роста (скорость 1-2 мм/сут). Из-за плохого кровоснабжения может не произойти рассасывания аксона - происходит мумификация. Если поблизости нет нервов, периферический рост аксона нарушается, образуется концевая неврома. При ее сдавлении возникают фантомные боли (каузалгия).

Операции на нервах:

Шов нерва (нерворрафия)

Невролиз (высвобождение нерва из рубцовой ткани) - иссекается рубцовая ткань и прокладывается межмышечное ложе.

Классификация шва нерва:

1. Первичный шов нерва (во время ПХО раны) - неизвестна величина ретроградной дегенерации аксона, невозможно предсказать время шока клетки. Если чистая резаная рана, ретроградная дегенерация невелика - благоприятные предпосылки для регенерации (через 6-7 дней нерв восстанавливается).

Показания к первичному шву:

1. Чистая резаная рана.

2. Навыки хирурга.

3. Необходимый инструментарий.

4. Больной д.б. в сознании (для определения поля выпадения чувствительности).

2. Отсроченный ранний шов нерва - во время оперативного доступа вновь наносится повреждение, но при этом прогнозируется уровень ретроградной дегенерации (2-3 сут). Недостаток - повторная операция.

3. Отсроченный поздний шов нерва (после 3 нед.) - теряется время активной регенерации аксона.

Этапы наложения шва нерва:

Выделение нерва.

Мобилизация нерва.

Освежение (резекция концов).

Собственно наложение шва.

Требования к шву нерва:

Точное сопоставление по оси.

Между концами сшиваемых нервов д.б. диастаз 1 мм.

Необходимо освежать края нерва (центральный до зернистости, периферический до кровоточивости).

Шов захватывает за эпиневрий.

Необходимо создать препятствия для рубцовой ткани. Конечность д.б. иммобилизирована.

Накладывается 2-6 швов симметрично (чтобы не было перекрутов и осевых смещений). Наблюдают за ходом восстановления функций нерва. Процесс восстановления функций длительный: срастается нерв через 7-12 сут, функция восстанавливается до 2 лет. Для профилактики атрофии мышц и суставов проводят физиолечение.

Иссекают участок нерва 3-4 мм, если необходимо больше, то можно производить выделение нерва из фасциального футляра, изменять положение конечности, изменять положение нерва (локтевой), резецировать участок кости. Методика замещения участка нерва близлежащим нервным стволом менее функционально значимым (седалищный нижним ягодичным) - не получила распространения. Миотенопластика (пересадка сухожилий мышц)

Виды регенерации нервов:

Полная (100% восстановление функций нерва) - аксоны попадают в свое ложе.

Гетеротопная (50% восстановление функций нерва) - двигательные аксоны попадают в двигательное ложе, чувствительные в чувствительное, но не свое.

Гетерогенная (функция утрачивается полностью) - двигательные аксоны попадают в чувствительное ложе, чувствительные - в двигательное.

ЛЕКЦИЯ 4. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ АППАРАТА ДВИЖЕНИЯ

Классификация переломов:

1. По этиологии:

* Врожденные;

* Приобретенные:

a) Травматические;

b) Связанные с патологией кости (остеобластокластома).

2. По наличию повреждений мягких тканей:

* Открытые;

* Закрытые.

3. По месту перелома кости:

* Диафизарные;

* Метафизарные;

* Эпифизарные;

* Апофизарные.

4. По линии перелома:

* Косые;

* Спиральные;

* Продольные.

5. По наличию осколков:

* Оскольчатые;

* Безоскольчатые.

6. По вовлечению сустава:

* Внутрисуставные;

* Внесуставные.

7. По наличию смещения отломков:

* Со смещением;

* Без смещения.

Лечение переломов

Консервативное и оперативное.

Только оперативно лечатся:

Все открытые переломы.

Отрывные переломы.

Внутрисуставные переломы с ротацией костного отломка.

Переломы с повреждением магистральных сосудов, нервов.

Переломы с интерпозицией мягких тканей.

Перелом шейки бедра у пожилых людей.

При открытых переломах оперативный доступ проводится через место повреждения мягких тканей, в других случаях переломов - по межмышечным щелям. Из раны удаляются осколки, инородные тела, скусываются острые поверхности костных отломков для профилактики повреждения мягких тканей.

Перелом диафиза плеча.

1) Если линия перелома находится выше прикрепления m. pectoralis major (и области хирургической шейки), то центральный отломок под действием мышц, которые прикрепляются к > бугорку отводится и ротируется кнаружи, а дистальный - под действием m. pectoralis major, m. deltoideus, клювовидно-плечевой и трехглавой приводится, ротируется кнаружи и смещается кверху. При этом м.б. сдавление или повреждение сосудисто-нервного пучка острыми концами дистального отломка.

2) Если линия перелома находится v прикрепления m. pectoralis major, но ^ прикрепления m. deltoideus (наддельтовидный перелом), то центральный отломок под действием m. pectoralis major и m. latissimus dorsi смещается кзади и кнутри, а дистальный - под действием m. deltoideus , клювовидно-плечевой и трехглавой смещается вверх кнаружи и частично вперед.

3) Если линия перелома находится v прикрепления m. deltoideus (поддельтовидный перелом), то центральный отломок под действием этой мышцы смещается кнаружи и вверх, а дистальный под действием двухглавой, клювовидно-плечевой и трехглавой смещается вверх и частично кзади.

Перелом диафиза бедра.

1) Для перелома бедра в верхней трети характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи под действием m. ileopsoas, а дистального и кзади под действием приводящей группы мышц. Чем выше проходит плоскость перелома, тем в > степени выражено типичное смещение.

2) Для перелома бедра в средней трети м.б. множество вариантов смещения. Наиболее характерно смещение по длине.

3) Для перелома бедра в нижней трети характерно смещение дистального отломка кзади вследствие сокращения икроножной мышцы. При этом м.б. повреждена подколенная артерия. Проксимальный - под действием приводящей группы мышц смещается кнутри.

Виды остеосинтеза:

1. Костный шов: применяется для соединения при переломах локтевого отростка и надколенника. В фрагментах делаются каналы и с помощью шовного материала их соединяют. Бывает:

a) Без моделирования костных фрагментов;

b) С моделированием костных фрагментов - способ «русский замок».

Происходит укорочение конечности на длину «русского замка», используется для фиксации костных трансплантантов.

2. «Бандаж» - при косых и винтообразных переломах. Вокруг кости накладывается циркулярно несколько витков проволоки.

3. Металлоостеосинтез (способы):

а) Экстамедулярный: с помощью пластинки Лена, которая фиксируется снаружи с помощью шурупов.

b) Интрамсдулярный:

1. Открытый способ - с обнажением места перелома.

2. Закрытый способ - выполняется под контролем Rtg без обнажения места перелома.

Классификация МОС по способу введения стержня:

* Антеградный способ: сверху вниз к плоскости перелома проводится штифт через полость костномозгового канала.

* Ретроградный способ: стержень вводится не через апофизарную область, а через линию перелома проксимальнее. После сопоставления костных отломков стержень ретроградно вводится в дистальный отломок.

4. Костный остеосинтез (способы):

a) Экстамедулярный: метод скользящего трансплантанта по Хахутову.

b) Интрамедулярный: проводится костный штифт.

5. Аппаратный остеосинтез:

Используется компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, аппарат Гудашаури и др. В нем имеются кольца и спицы. Спицы фиксируются в кольцах, натягиваются.

Преимущества:

Не требуется иммобилизация сустава.

Конечность находится в функционально активном состоянии.

После снятия аппарата не требуется разработка сустава.

Есть возможность удлинить конечность.

Возможность произвести компрессию костных отломков (в случаях образования ложного сустава, в гнойных очагах).

Недостаток: через кость проводятся спицы > м.б. спицевой остеомиелит.

Операции на сухожилиях:

Сухожильный шов. Классификация:

1. По времени выполнения:

a) Первичный шов (при ПХО раны). Чистая резаная рана с повреждением сухожилий.

b) Вторичный шов:

* Ранний - при заживлении раны первичным натяжением.

* Поздний - после заживления раны вторичным натяжением.

2. По способу хода нитей:

* С прямым ходом нитей;

* С образованием петель.

Требования к шву:

Прочность.

Шов не должен разволокнять сухожилие.

Нарушение кровоснабжения сухожилия д.б. минимальным.

Шов д.б. гладким (особенно для сухожилий синовиальных влагалищ).

Целостность синовиального влагалища д.б. восстановлена.

Сухожильный шов Кюнео - выполняется шелковой или капроновой нитью с помощью прямых игл. В 1 нить вдевается 2 иглы, сухожилие прошивается в поперечном направлении, затем - крестообразно. Нити завязываются между концами сухожилий.

Недостаток:

Травматичность.

Нарушение кровоснабжения сухожилия.

Удлинение сухожилий:

Использование собственных сухожилий функционально менее значимых мышц (m. palmaris longus, m. plantaris longus).

Использование участка фасции.

Использование трупных сухожилий (не приживается, но на его месте образуется собственная СТ).

Удлиннение ахиллова сухожилия:

1. По Байеру: сухожилие рассекается Z-образно в сагиттальной плоскости.

2. По Вульпиусу: сухожилие рассекается Z-образно во фронтальной плоскости.

Операции на суставах:

1. Пункция сустава (производится с лечебной и диагностической целью). Требования:

Строгое соблюдение асептики.

Анестезия места пункции.

Проведение пункции в определенных точках.

Перед пункцией необходимо сместить кожу.

Движение иглы сначала медленное, затем быстрое.

В 1-е сутки иммобилизация.

Лекарственный препарат вводят в объеме не более того, что был удален при пункции.

2. Артротомия (вскрытие полости сустава). Используется чаще как оперативный доступ к полости сустава, реже - для удаления инородных тел.

3. Резекция сустава. Классификация:

* Полная резекция удаление обоих суставных концов.

* Однополюсная - удаление одного суставного конца.

* Частичная - удаление части суставного хряща.

* Экономная - сохраняются метаэпифизарные зоны, не происходит угнетение роста кости в длину (используется у детей).

Резекция коленного сустава:

* По Текстору: делается подковообразный разрез на уровне надмыщелков бедра через все связки, осуществляется полная резекция суставных поверхностей.

* По Корневу: полость сустава не вскрывается, пересекают lig. patellae, перепиливают надколенник во фронтальной плоскости, смещают все завороты к суставной щели и производят экономную резекцию.

4. Артродез (создание неподвижности в суставе при параличе мышц)

* Внутрисуставной - опиливаются суставные поверхности, и производится остеосинтез.

* Внесуставной - введение параартикулярной костной пластинки (чаще в тазобедренном суставе).

5. Артрориз (ограничение подвижности в суставе). Выполняется чаще в голеностопном суставе при параличе среднелатеральных мышц голени. Выбивается костный штифт, на пяточной кости делается насечка, штифт вставляемся в насечку - остается небольшой зазор.

6. Тенодез (ограничение подвижности в суставе с помощью сухожилий), берется сухожилие парализованной мышцы, делается отверстие в кости, сухожилие проводится через отверстие и прошивается.

7. Артропластика (восстановление подвижности в ранее неподвижном суставе).

Показания: анкилоз, резекция сустава. Эффективна в мелких суставах.

Этапы:

Рассоединение сросшихся суставных концов.

Моделирование суставных поверхностей.

Создание препятствия сращению (делается вставка между костями: фасция, кожа, твердая мозговая оболочка).

8. Пластика сустава (восстановление подвижности в суставе с помощью искусственных суставных поверхностей из синтетических материалов).

Показания: исправление деформации длинных трубчатых костей при анкилозах и контрактурах.

9. Остеотомия (операция рассечения кости). Классификация:

1) По цели:

* Корригирующая;

* Удлиняющая;

* Комбинированная.

2) По месту:

* Подвертельная;

* Надмыщелкавая;

* Подмыщелковая.

3) По линии пересечения кости:

* Угловая;

* Эллипсовидная.

Показания: контрактура и анкилоз тазобедренного сустава при порочном положении бедра, неправильно сросшиеся переломы, сгибательная контрактура и анкилоз коленного сустава, рахитические искривления костей и др.

Корригирующая остеотомия:

* Остеотомия бедра по Кочеву: по наружной поверхности бедра обнажается большой вертел, в подвертельной области просверливают сквозное отверстие, кусачками Листона скусываются края, образуются седловидные поверхности, проводят остеосинтез, иммобилизируют. Анкилоз остается, но исправляется положение кости.

* Остеотомия бедра по Козловскому: по нижнему краю большого вертела кость перепиливается, снимается надкостница, кость соединяется штифтами.

* Угловая надмыщелковая остеотомия но Репке.

* Удлиняющая остеотомия: делают костные ступеньки и разводят кости на длину ступеньки.

* Комбинированная остеотомия по Богоразу: бедренная кость нарезается фрагментами, выстраивается в 1 линию штифтом.

10. Резекция кости (иссечение кости на протяжении). Классификация:

1) По укорочению кости:

* Частичная (без укорочения);

* Полная (с укорочением).

2) По отношению к надкостнице:

* Поднадкостничная (рассекается надкостница, смещается, распиливается кость);

* Чрезнадкостничная.

ЛЕКЦИЯ 5. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ампутация - это ХО по удалению части конечности по линии диафиза кости. Экзартикуляция - это ХО по удалению части конечности по линии суставной щели.

Ампутации это калечащие операции с большим косметическим дефектом, психологической травмой, v функциональной активности, носят необратимый характер. Показания устанавливаются коллегиально.

Классификация:

1. По времени выполнения:

* Первичные (при ПХО раны, в 1-е сутки).

Показания: Относительные:

1. Отрыв конечности.

2. Конечность на лоскуте.

3. Повреждение магистральных сосудов, нервов.

4. Повреждение 2/3 периметра мягких тканей с магистральными сосудами, нервами.

Абсолютные:

1. Ожоги и отморожения IV степени.

* Вторичные (не ограничены во времени).

Показания:

1 .Облитерирующие заболевания сосудов конечностей.

2. Анаэробная инфекция.

3. Опухоли.

* Реампутация (повторная ампутация на 1 и той же конечности).

Показания:

1. Порочная культя (наличие в области культи трофических язв, остеофитов, фантомных болей).

2. Хирургические ошибки (неправильный выбор уровня ампутации).

3. Физиологические реампутации (фалангизация I пястной кости по Альбрехту, расщепление костей предплечья по Крукенбергу).

2. По способу рассечения мягких тканей:

* Лоскутные (одно- и двухлоскутные). Длина лоскута = диаметр + 1/6 (на сократимость).

* Эллипсовидные.

* Циркулярные

Одномоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, мышцы, по линии сократимости мышц рассекается кость.

Двухмоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимости кожи рассекаются мышцы, по линии сократимости мышц рассекается кость.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Пирогову: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимости кожи рассекаются поверхностные мышцы, по линии сократимости поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы, по линии сократимости глубоких мышц рассекается кость.

Гильотинная: одновременное рассечение мягких тканей, кости, в результате кость выступает. Производится при анаэробной инфекции.

3. По способу укрыва опила кости:

Остео-, мио-, тендо-, фасцио-, кожнопластическая ампутация. Чаще используется фасциопластика - лучше защита, предотвращение трофических язв.

Ход операции ампутации: Этапы:

Выбор уровня ампутации.

Дача наркоза.

Наложение жгута (исключение - облитерирующие заболевания, анаэробная инфекция).

Рассечение тканей.

Перепиливание кости.

Обработка раны (туалет культи).

Способы обработки кости при ампутации:

* Апериостальный: после обнажения кости циркулярно отслаивается надкостница, смещается дистально и на 0,5 см выше места смещения перепиливается (меньше образуется остеофитов).

* Субпериостальный: циркулярно отслоенная надкостница смещается проксимально, ниже производят распил кости, затем на линию распила укладывается отслоенная надкостница (используется у детей).

* Транспериостальный: циркулярно отслаивается надкостница, смещается дистально, кость отпиливают на уровне разреза надкостницы.

Этапы обработки раны:

1. Перевязка магистральных сосудов кетгутом при необходимости с прошиванием > v натяжение жгута > проявляются мелкие сосуды, которые прошиваются вместе с тканями.

2. Иссечение нервов - захват пинцетом, введение под оболочки новокаина, подтягивание и отсечение нерва на 5-6 см (профилактика образования концевой невромы - источника фантомных болей).

3. Обработка мышц - можно сшивать антагонисты (профилактика их смещения сверх, обеспечение движения культи).

4. Сшивание кожи - швы снимают на 12-14 сутки.

Костнопластические ампутации бедра:

* Способ Гритти-Шимановского - опиил бедренной кости укрывают надколенником.

* Способ Альбрехта - то же, но в надколеннике выпиливается ножка.

* Способ Сабонеева - опил бедренной кости укрывают бугристостью большеберцовой кости.

* Способ Каллендера (тендопластическая ампутация) - опил бедренной кости укрывают передним сухожильно-апоневротическим лоскутом, сшивая его с надкостницей, сухожилиями мышц задней группы бедра.

Костнопластические ампутации голени:

* Костнопластическая ампутация голени по Биру: выпиливание мостика из большеберцовой кости, укрытие мостиком большеберцовой и малоберцовой костей.

* Костнопластическая ампутация голени по Пирогову: разрез на уровне лодыжек, проникновение в полость сустава, опиливается пяточный бугор и кость голени, они соединяются (не происходит укорочение конечности, но технически сложная операция).

Экзартикуляции пальцев кисти.

Условие: формирующийся рубец д.б. на нерабочей поверхности.

Способы:

Мальгеню (ЭА I пальца - необходимо сохранить т. прикрепления к сесамовидной кости коротких мышц).

Фарабефа (ЭА II и V пальца - образуются боковые кожные лоскуты).

Люпи и «ракетки» (ЭА III и IV пальцев).

Экзартикуляции пальцев стопы. Способы:

1. Гаранжо - вычленение всех пальцев, остается кожный подошвенный лоскут, укрывающий головки плюсневых костей.

2. Ампутация по Шарпу - на уровне диафизов плюсневых костей.

3. ЭА в суставе Лисфранка - культя не отвисает книзу т.к. сохранены т. прикрепления разгибателей стопы.

4. ЭА по Шопару - нет т. прикрепления разгибателей стопы > свисание культи.

Протезирование: любая культя пригодна для протезирования. Ампутации у детей: субпериостальный способ. Учет роста кости.

ЛЕКЦИЯ 6. ТОПОГРАФИЯ ГОЛОВЫ. ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ

Граница: нижний край нижней челюсти, вершина сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор.

Отделы: 1. Лицевой.

2. Мозговой (свод, основание).

Границы между отделами: надглазничный край, скуловая кость, скуловая дуга, наружный слуховой проход.

Построение схемы Кренлейна - Брюсовой см. методичку по проекциям В.П. Юрченко и соавт. или В.П. Гудимов и соавт.

Мозговой отдел содержит 5 областей:

1 - лобно-теменно-затылочная,

2 - височные,

3 - сосцевидные.

Лобно-теменно-затылочная область.

Послойное строение:

* Кожа (1) - толстая, особенно в волосистой части.

* П/ж/к (2) - содержит сосуды (29), нервы.

* Сухожильным шлем (3) - расположен между лобной и затылочной мышцами, связан СТ перемычками (30) с кожей.

* Подапонепротическая клетчатка (5).

* Надкостница (6) - связана с черепом в области швов.

* Поднадкостничная клетчатка (7).

* Кость [наружная пластинка (27), губчатое вещество (26), внутренняя (стекловидная) пластинка (25)] - содержит эмиссарныс (28) и диплоические (4) вены.

* Эпидуральное пространство (9,27) - здесь проходят менингиальные артерии и вены (22).

* Твердая мозговая оболочка (11,23) - ее серповидный отросток (18) образует верхний сагиттальный синус (19).

* Субдуральное пространство.

* Паутинная оболочка (12).

* Подпаутинное (субарахноидальное) пространство (13,17,21) - содержит спинномозговую жидкость.

* Мягкая мозговая оболочка (14).

* Вещество мозга (15).

Особенности кровоснабжения:

Радиальный ход артерий.

Широким сеть анастомозов.

Сеть артерий и п/ж/к.

Магистральные сосуды в п/ж/к связаны с СТ-перемычками (не спадаются - значительная кровопотеря, но раны не нагнаиваются).

Особенности формирования гематом:

1. П/ж/к - локализованное скопление крови (шишка).

2. Подапоненротическая клетчатка без четких границ.

3. Поднадкостничная клетчатка - форма кости на которой образовалась гематома.

В лобно-теменно-затылочной области есть предпосылки образования скальпированных ран - кожа с апоневрозом смещается на значительные расстояния, подапоневротичеекая клетчатка легко отслаивается.

Височная область.

Граница: верхняя височная линия.

Послойное строение:

* Кожа тонкая, легко берется в складку.

* П/ж/к - рыхлая, нет СТ-перемычек, содержит ушные мышцы, сосуды, нервы.

* Поверхностная фасция.

* Височный апоневроз (аналог собственной фасции) - имеет поверхностный и глубокий листки. Они прикрепляются к переднему и заднему краю скуловой дуги соответственно. Между ними располагается межапоневротическая клетчатка.

* Подапоневротичеекая клетчатка.

* Височная мышца (Н: нижняя височная линия, П: венечный отросток).

* Надкостница - связана с черепом (нет поднадкостничной клетчатки).

* Чешуя височной кости - тонкая, нет diploe.

* Эпидуральное пространство - здесь проходит ствол, передняя и задняя ветви а. meningea media. Травма артерии - формируется эпидуральная гематома, если повреждается твердая мозговая оболочка - формируется субдуральная гематома.

Сосцевидная область

Верхняя граница: продолжение скуловой дуги.

Послойное строение:

* Кожа.

* П/ж/к.

* Поверхностная и собственная фасции - слабо выражены.

* Надкостница - связана с черепом т.к. здесь прикрепляются мышцы, не смещается.

Трепанационный треугольник Шипо - используется для выполнения операции антротомии. Ограничен: Сверху продолжение скуловой дуги.

Спереди - наружный слуховой проход.

Сзади - сосцевидный гребешок.

Некоторые области в лицевом отделе головы:

Околоушно-жевательная область.

Границы: Спереди - передний край жевательной мышцы.

Сзади - наружный слуховой проход.

Снизу - нижняя челюсть.

Сверху - скуловая дуга.

Послойное строение:

* Кожа.

* П/ж/к содержит мимические мышцы, поверхностные ветви лицевого нерва.

* Поверхностная фасция.

* Собственная фасция (f. parotideamasseterica) имеет 2 листка, заключающих околоушную слюнную железу, отдает отроги в толщу железы. Воспалительные процессы в железе имеют тенденцию к вялому течению. В капсуле железы 2 слабых места:

Область прилегания капсулы к наружному слуховому проходу - здесь выходят лимфатические сосуды. Гнойный паротит может прорываться в наружный слуховой проход.

Глоточный отросток околоушной железы - между шиловидным отростком и медиальной крыловидной мышцей. Воспалительный процесс распространяется на окологлоточную клетчатку.

Глубокая область лица.

Костная основа: нижняя и верхняя челюсти. Мышцы: височная, медиальная и латеральная крыловидные.

Промежутки:

Височно-крыловидный - содержит pl. pterygoideus.

Межкрыловидный - содержит остатки pl. pterygoideus, конечную ветвь НСА а. maxillaris (а. alveolaris inferior, а. meningea media, а. alveolaris superior, а. palatine descendens) и n. mandibularis.

Крылонебная ямка - содержит gangl. pterygopalatinum.

Оперативное лечение:

Остановка кровотечения:

1) Из мягких покровов головы:

Наложение жгута.

Пальцевое прижатие.

Наложение сосудистых зажимов с фиксацией за сухожильный шлем.

Применение гемостатического шва Гиндейгайда (каждый последующий стежок захватывает половину предыдущего).

2) Из диплоических вен:

Втирание стерильного воска.

Сдавление наружной и внутренней кортикальной пластинки кусачками Люера.

3) Из венозных синусов (1 - стенки ригидны, 2 - нет клапанов, 3 - не спадаются > быстрая и значительная кровопотеря):

При линейном рассечении синуса наложение шва.

Пластика синуса но Бурденко (выкраивают лоскут из твердой мозговой оболочки, опрокидывают и прикрывают отверстие в синусе).

Тампонада синуса (длинные тампоны вводятся между костью и синусом).

Перевязка синуса (повреждение передней и средней частей верхнего сагиттального синуса).

Поскольку имеются вены-выпускники (эмиссарные), при наличии нагноения возникает риск тромбирования венозных синусов.

Антротомия (вскрытие пещеры сосцевидного отростка). Существует 3 типа отростков: 1. Пневматический.

2. Склеротический.

3. Смешанный.

Наиболее крупная ячейка сосцевидного отростка (antrum) сообщается с барабанной полстью. При хронических отитах наблюдается затекание гноя в пещеру. Необходимо его удаление. Выполняется дугообразный разрез позади ушной раковины. Отслаивают надкостницу. Желобоватым долотом или стамеской Воячека сбивают поверхность кости, костной ложечкой удаляют содержимое, пока не образуется общая полость.

Осложнения:

Повреждение tegmen tympani и проникновение из барабанной полости в среднюю черепную ямку.

Сзади прилежит сигмовидный синус, при повреждении - сильное венозное кровотечение.

Повреждение лицевого нерва - проходит спереди в canalis stylomastoideus.

Повреждение полукружных каналов.

Трепанация черепа (краниотомия) - вскрытие полости мозгового черепа. Может использоваться как оперативный доступ и оперативный прием.

1. Костно-пластическая трепанация.

Выкраивается подковообразный лоскут из мягких тканей. Рассекается кожа и сухожильный шлем. Отсепаровываются, обнажается надкостница. Отступя 1 см от края выполняется ее дугообразный разрез. Выполняют насечки в тех местах, где будет 5-6 отверстий. Коловоротом производят трепанацию (вначале копьевидная фреза до появления опилок окрашенных кровью, затем - шаровидная до появления стекловидной пластинки). Небольшие отверстия расширяют костной ложечкой. С помощью проводника Поленова проводят пилку Джильи и распиливают ей кость. Можно использовать кусачки Дальгрена.

* По Вагнеру Вольфу - кожно-апоневротический и костный лоскуты на 1 ножке.

* По Оливекрону - кожно-апоневротический лоскут не совпадает с костным. Основание костного лоскута м.б. более широким.

2. Декомпрессионно-резекционная трепанация по Кушингу. Это паллеотивная операция - ^ объема и v давления в черепной коробке при опухолях, выполняется над точной локализацией патологического очага или чаше там, где пригодные анатомические предпосылки в височной области (височный апоневроз и височная мышца защищают от проллабирования). У правшей справа, у левшей - слева производят подковообразный разрез основанием книзу, лоскут отсепаровывают вниз, рассекают фасцию, расслаивают височную мышцу. Просверливают 1 отверстие, затем кусачками Люера его раскусывают до размеров 6x6 см, крестообразно рассекается твердая мозговая оболочка, ушивается мышца.

Гнойный паротит.

Техника вскрытия:

Патологический очаг расположен в боковой области лица, поэтому формирование грубого рубца недопустимо. Войно-Ясинецкий предложил закулисный разрез позади нижней челюсти. Рассекается только капсула железы, крючком Фарабефа смещают вверх сосуды и нервы. Пальцем вскрывают перемычки и удаляют гной.

Осложнения;

1. Лицевой нерв образует здесь гусиную лапку, при повреждении - парез лицевого нерва.

2. Повреждение v. retromandibularis.

3. Повреждение НСА и ее ветви - поверхностной височной артерии.

Требования к разрезам на лице:

Косметичность (закулисные или по естественным складкам кожи, ушивание п/ж/к, использование атравматических игл, наложение косметического шва - внутридермальный шов Холстеда).

Не должны повреждаться ветви лицевого нерва.

Вскрытие заглоточного пространства.

Это пространство между предпозвоночной фасцией и глоткой с собственной фасцией, располагается от основания черепа до С VI, правое и левое не сообщаются. Гнойный процесс 7-8 зуба нижней челюсти может распространяться на заглоточное пространство. Техника: пациент находится в сидячем положении, вставляется роторасширитель. В месте наибольшего выпячивания - Анестезия СО дикаином и скальпелем (изолентой отграничивают 1 см) производят прокол СО. Пациент направляется кпереди - гной попадает в ротовую полость.

Венозная система лица и ее связь с венозными синусами.

Существует 2 системы: поверхностна» и глубокая.

* Поверхностная: пещеристый синус (sinus cavernosus) > v. ophtalmica superior > v. angularis присоединяется v. supraorbitalis > v. facialis присоединяется v. retromandibularis > внутренняя яремная вена.

* Глубокая (2 пути):

Pl. pterygoideus эмиссарные вены > пещеристый синус.

Pl. Pterygoideus > v. facialis profundum > v. facialis и т.д.

Если образуется фурункул на лице (особенно опасен носогубной треугольник), из-за отека может сдавливаться вена > ретроградный ток крови > распространение инфекции в пещеристый синус > здесь прогрессирует тромбоз (малый кровоток).

ЛЕКЦИЯ 7. ТОПОГРАФИЯ ШЕИ. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ

Верхняя граница: нижний край нижней челюсти, вершина сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор.

Нижняя граница: яремная вырезка, ключица, акромиальный отросток лопатки, остистый отросток С VII.

Внешние ориентиры: нижняя челюсть, сосцевидный отросток, остистый отросток С VII, подъязычная кость, гортань, кивательная мышца.

Анатомо-топографические области - ориентиры при выполнении оперативных вмешательств. Передняя и задняя области разделены фронтальной плоскостью проведенной через вершины сосцевидных отростков, поперечные отростки С VII, акромиальный отросток лопатки. По срединной линии области делятся на правые и левые. В передней области 2 треугольника:

Латеральный (ограничен: задним краем кивательной мышцы, передним краем трапецивидной мышцы, ключицей).

Медиальный (ограничен: передним краем кивательной мышцы, срединной линией, нижней челюстью).

Латеральный включает:

Trigonum omotrapezoideus.

Trigonum omoclavicularis (доступ к подключичным сосудам, плечевому сплетению).

Медиальный включает:

Trigonum omotracheale.

Trigonum caroticum (доступ к основному сосудисто-нервному пучку).

Trigonum submandibularis.

Trigonum submentalis (непарный).

Trigonum submandibularis включает: треугольник Пирогова (ограничен: сверху m. hypoglossus, сзади m. digastricus, спереди край m. milohyoideus, дно m. hypoglossus) - доступ к a. lingualis.

Фасции шеи: Фасции сращены с сосудами, органами, удерживают эти образования, защищают их, определяют направление распространения воспалительных процессов. Фасции связаны с венами шеи, поэтому не спадаются.

Классификация Шевкуненко:

Поверхностная фасция шеи представляет собой общую поверхностную фасцию, футляр для m. platysma.

Поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется сверху к нижней челюсти, снизу к переднему краю грудины и ключицы. Футляр для трапецивидной и кивательной мышц, подчелюстной слюнной железы.

Глубокий листок собственной фасции шеи (парус Ришара) прикрепляется сверху к подъязычной кости, снизу к заднему краю грудины и ключицы, латерально m. omohyoideus. Футляр для m. omohyoideus. По срединной линии 2 и 3 фасции срастаются.

Внутришейная фасция париетальный (охватывает весь комплекс органов и футляр вокруг основного сосудисто-нервного пучка) и висцеральный (вокруг каждого органа дополнительное покрытие) листки.

Предпозвоночная фасция покрывает длинные мышцы шеи и головы, симпатический ствол. Футляр для лестничных мыши, подключичных сосудов, плечевого сплетения.

Классификация Боброва:

Поверхностная фасция - 2 фасция по Шевкуненко.

Средняя фасция - 3 фасция по Шевкуненко.

Глубокая фасция - 5 фасция по Шевкуненко.

Международная классификация:

1,2,3 фасции по Боброву + футляр для основного сосудисто-нервного пучка.

Клетчаточные пространства шеи.

Замкнутые:

Надгрудинное межапоневротическое пространство (2-3 фасции). Сообщается со слепым мешком Грубера на задней поверхности кивательной мышцы.

Фасциальный мешок поднижнечелюстной слюнной железы (2 фасция). Риск распространения воспаления на нижнюю челюсть.

Клетчаточное пространство кивательной мышцы (2 фасция).

Клетчаточное пространство щитовидной железы (между висцеральным листком 4 фасции и щитовидной железой со своей капсулой). Здесь распложены клетчатка, сосуды, нервы.

Предпозвоночное клетчаточное пространство (под 5 фасцией).

Незамкнутые (сообщающиеся):

Предорганное или претрахеальное (между париетальным и висцеральным листком 4 фасции). Сообщается с передним средостением.

Позадиорганное (между 4 и 5 фасциями). Сообщается с задним средостением.

Клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка. Сообщается с областью лица, передним и задним средостением.

Клетчаточное пространство бокового треугольника шеи (между 2 и 5 фасциями). Сообщается с надостной и подмышечной ямками, передним средостением, клетчаткой верхней конечности.

Рефлексогенные зоны шеи - анатомические образования, воздействие на которые приводит к болевому шоку и требует дополнительного введения анестетиков.

Основной сосудисто-нервный пучок - проекция от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти до грудинной ножки кивательной мышцы.

Синокаротидная зона - место деления ОСА, верхний край щитовидного хряща.

Места выхода соматических сплетений. Шейное - середина заднего края кивательной мышцы. Плечевое - между средней и нижней третью заднего края кивательной мышцы.

Симпатический ствол. Верхний узел - С II-III.

Средний - С VI.

Нижний - С VII-Th I

А. subclavia > симпатических волокон.

Операции на органах шеи.

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому: Профилактика плевропульмонального шока при открытом пневмотораксе. Больной находится на спине, под плечи подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, рука и надплечье опускается книзу. Находят точку пересечения заднего края кивательной мышцы и наружной яремной вены. Пальцем надавливают до упора в поперечный отросток позвоночника, при этом сосудисто-нервный пучок смещается медиально. 2 мл 0,25% р-ра новокаина п/к, затем продвигают иглу до поперечного отростка - 10 мл новокаина, после чего вводят 40-50 мл новокаина.

Блокируется диафрагмальный нерв, n. vagus, симпатический ствол. При достижении результата возникает гиперемия лица и белочной оболочки глаза на соответствующей половине, синдром Клода Бернара-Горднера (птоз, миоз, эндофтальм).

Перевязка ОСА и НСА.

Показания: резекция нижней челюсти, опухоли области лица, аневризма. ОСА - желательно сшить т.к. при перевязке в 30% гибель, больше остаточных изменений. Накладываются 3 лигатуры не ближе 1 см до места бифуркации. Кровоснабжение восстанавливается за счет анастомозов между:

Правой и левой НСА.

НСА и а. subclavia.

НСА и ВСА (а. ophtalmica).

Правой и левой ВСА (виллизиев круг).

ВСА и базиллярной артерией (виллизиев круг).

Перевязка НСА - рекомендуется перевязывать после отхождения а. thyroidea superior. Кровоснабжение восстанавливается за счет анастомозов между:

Правой и левой НСА.

НСА и а. subclavia.

НСА и ВСА (а. ophtalmica).

Особенности операций на шее: к разрезам те же требования, что и к разрезам в области лица (закулисные или по естественным складкам кожи, ушивание п/ж/к, использование атравматических игл, наложение косметического шва, внутридермальный шов Холстеда). Особенности операций на венах шеи:

Сращены с фасцией, не спадаются при повреждении.

Давление ниже атмосферного.

Отсутствуют клапаны. При ранениях м.б. воздушная эмболия. Поэтому при пересечении вены сначала накладывается зажим, а затем производится разрез.

Резекция щитовидной железы (струмэктомия).

Показания: тиреотоксикоз, наличие узлов, опухоли, воспалительные заболевания.

Субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву.

Анатомические особенности:

Богатое кровоснабжение - а. thyroidea superior (из НСА), а. thyroidea inferior (из щитошейного ствола), м.б. а. thyroidea imma (от дуги аорты).

Возвратные нервы - прилежат к щитовидной железе сзади в области нижнего полюса.

Паращитовидные железы - прилежат к задней поверхности щитовидной железы в области полюсов.

Осложнения:

Кровотечение.

Тиреотоксический криз (если излившийся коллоид, содержащий ТЗ, Т4 резорбируется в кровь). Поэтому обязательно промывать рану физ. р-ром и новокаином.

Повреждение возвратных нервов (с 1 стороны - осиплость, с 2 сторон - афония). Поэтому операция под м/а.

Асфиксия (при наличии очень большого зоба м.б. атрофия полуколец трахеи, что приведет к их спадению). Обязательно д.б. инструменты для трахеостомии.

Излишнее удаление > микседема.

Тетания - удаление паращитовидных желез.

Трахеостомия

В зависимости от уровня сечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. При верхней трахеотомии разрез трахеи производят над перешейком, при средней - в пределах перешейка после его рассечения, при нижней - под перешейком. У детей обычно проводят нижнюю трахеотомию, гак как у них перешеек располагается выше, чем у взрослых. Кроме того, верхняя трахеотомия у детей может привести к воспалительным явлениям в подсвязочном пространстве, что в последствии затруднит возможность удаления трахеотомической канюли.

Показанием к операции является асфиксия, обусловленная воспалительным, аллергическим, токсическим отеком гортани, а также ожогами гортани, механическими травмами, новообразованиями, инородными телами, приводящими к стенозу или обтурации гортани.

Инструментарий, необходимый для выполнения операции, помимо обычного, составляет: однозубый острый крючок (Шессиньяка), расширитель трахеи (Труссо), трахеотомическая канюля (Люера).

Вскрытие трахеи в большинстве случаев производят под местной анестезией, когда операция должна быть выполнена немедленно, в необычной обстановке, при отсутствии специального инструментария приходится пользоваться имеющимися под руками инструментами и без анестезии, так как чувствительность у таких больных резко снижена.

Положение больного в течение всей операции - на спине с валиком под плечами с запрокинутой головой строго по срединной оси тела, что облегчает доступ к трахее и исключает вероятность повреждения сонной артерии.

Оперирующий становится справа от больного и, чтобы провести разрез строго по срединной линии шеи, фиксирует гортань, для чего указательный палец кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы - на обе пластинки хряща. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Производят гемостаз, и края раны разводят в стороны тупыми крючками. Затем, отыскав «белую линию шеи», собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами, листки эти разрезают по желобоватому зонду. После чего выявляются грудино-подъязычные мышцы, которые тупо разъединяют и разводят в стороны. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащим под ним перешеек щитовидной железы.

Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу и поперечном направлении. После чего тупо отделяют перешеек вместе с покрывающей ею сзади фасцией от трахеи и отодвигают его тупым путем кверху или книзу в зависимости от вида трахеостомии, обнажая кольца трахеи. Гортань фиксируют, чтобы облегчить рассечение трахеи, прокалывая однозубым крючком дугу перстневидного хряща или перстнетрахеальную или перстнещитовидную связку. С помощью указанного крючка подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см, рассекает 2-3 хряща трахеи снизу вверх (при верхней трахеотомии 2-3 хрящ трахеи, средний - 3-4 хрящ, нижний - 5-6 хрящ).

Вскрытие трахеи сопровождается кашлем с выделением мокроты. После прекращения кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости. Диаметр канюли должен соответствовать длине разреза трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. При правильном стоянии канюли можно ощутить струю воздуха, выходящую синхронно дыханию.