Неотложные состояния в медицине

Тиреотоксический кризис

У больных тиреотоксикозом при хирургических вмешательствах,' психическом перенапряжении, может наблюдаться выраженное моторное возбуждение, тахикардия, повышение систолического и снижение диастолического АД, поверхностное учащенное дыхание, гипертермия (до 40-41° С), галюцинации, коматозное состояние.

Лечение. До госпитализации в реанимационное отделение вводят (3 -адреноблокатор обзидан (пропранолол) 1% - в/в по 2-10 мл каждые б часов, мерказолил - 60-100 мг в сутки (при потере сознания- в 100 мл 5% р-ра глюкозы через носовой зонд в желудок) (за час до препаратов йода); р-р Люголя - около 20 капель на 1 л 5 % р-ра глюкозы в/в каждые 8 часов.

Профилактика. Полный сбор анамнеза.

Тромбоэмболия легочной артерии

В стоматологической практике может наблюдаться у пожилых пациентов с предрасполагающими факторами (тромбофлебит, порок сердечного клапана, абсолютная аритмия) после вставания с кресла по окончании продолжительного сеанса лечения.

Клиника. Диспноэ, возбуждение, страх, тахикардия, резкое падение АД, цианоз, набухание шейных вен, кардиогенный шок, клиническая смерть.

При полной тромбоэмболии только экстренное (на протяжении 2-3 минут) хирургическое вмешательство-эмболоэктомия может сохранить жизнь больному (при этих условиях выживаемость до 40%).

В иных случаях больной должен находиться в полусидячем положении (рис. 8), проводится оксигенотерапия, антикоагулянтная терапия - гепарин в/в капельно 5000 ед./час, далее вводить со скоростью 1200-1400 ед./час; антикоагулянты - фибринолизин (если нет кровотечения, в т.ч. внутреннего); строфантин, корглюкон, вазопрессоры (допамин, норадреналин); срочная госпитализация.

Рис.8. При тромбоэмболии легочной артерии больной должен находиться в полусидячем положении

Шок

Шок - угрожающее жизни состояние организма, характеризующееся резкими расстройствами гемодинамики и функций ЦНС, дыхательной и эндокринной систем, обмена веществ. Во время шока резкому угнетению жизненно важных функций организма предшествует кратковременное возбуждение.

Причины. Острая травма, реакция на гемотрансфузию, введение некоторых лекарственных препаратов, психическое возбуждение и ряд других сильных раздражителей. В стоматологической практике это прежде всего анафилактический шок, как гиперергическая реакция организма на введение анестетика, антибиотика или другого медикамента. При этом комплекс антиген-антитело, повреждая клеточные мембраны, вызывает развитие отека тканей (отек гортани, бронхоспазм), потерю тонуса сосудов и депонирование в них крови, гиповолемию и гипоксию. Различают травматический шок - при травме зубочелюстного отдела либо чрезмерно болезненном вмешательстве; септический шок - при разлитых гнойных воспалительных процессах.

Клиника. Для травматического шока характерны сохранение или же помрачение сознания, апатия, бледность кожи, «гусиная кожа», покрытая холодным потом, холодные конечности, поверхностное частое дыхание, тахикардия, слабый пульс, снижение артериального давления и тонуса мышц, потеря рефлексов. Эта клиническая картина наблюдается при основной торпидной стадии шока, которой предшествует сравнительно кратковременная (несколько минут) эректильная стадия - возбуждение, выражающееся чрезмерной подвижностью, веселостью, разговорчивостью, определяется нормальное или повышенное артериальное давление, ускоренное дыхание и пульс. Чем выразительнее эректильная стадия, тем труднее протекаетторпидная стадия, после которой могут наступить безвозвратные изменения в организме и смерть.

При септическом шоке больного знобит, температура резко изменяется в течение суток. Определяется тахикардия, аритмия, понижение артериального давления, одышка. Могут появляться возбуждение, судороги, потеря сознания, галюцинации и симптомы острой почечной недостаточности.

Дифференциальная диагностика. Жизненно важное значение имеет распознавание первой стадии шока. При шоке сознание сохранено. В отличие от коллапса, шок имеет характерную первую эректильную фазу. Для развития коллапса характерно наличие специфического фона (см. «Коллапс»).

Лечение. От своевременности оказания первой помощи при шоке значительной мерой зависит результат лечения, направленного, прежде всего, на блокирование причинного фактора и обеспечение поддержания жизнедеятельности организма.

При травматическом шоке проводится остановка кровотечения, обезболивание и иммобилизация, коррекция гемодинамики, вводятся антигистаминные препараты.

С целью обезболивания вводятся как местные анестетики (проводниковая, инфильтрационная анестезии, блокады), так и анальгезирующие препараты центрального действия (промедол, морфин). Противопоказано введение морфина при угрозе асфиксии.

Шок анафилактический

В основе анафилактического шока - аллергическая реакция неотложного типа между антигеном и антителом. Роль антигена может выполнять любой медикамент, который в той или иной форме контактирует с организмом, например, введенный перорально, парентерально, апплициро-ванный на кожу или слизистую оболочку либо попавший в дыхательные пути при распылении аэрозоля. Обязательна предварительная сенсибилизация организма к указанному антигену.

Дифференциальная диагностика. Симптомом анафилактического шока является возникновение сразу же после введения препарата или во время его введения общей слабости, сильной головной боли, острой боли за грудиной, в животе, внезапной бледности. Следует учитывать, что дети могут не точно указывать на появление этих симптомов. Чтобы отличить начало развития анафилактического шока от потери сознания, следует помнить, что при анафилактическом шоке вначале сознание сохраняется и наблюдается тахикардия. Возможно быстрое возникновение отека Квинке, бронхоспазма и дыхательной недостаточности, появление гиперемии, даже до цианоза кожи, одышка. Больной беспокойный, жалуется на зуд. Развивается гипотензия, почечная недостаточность и может наступить смерть.

Формы анафилактического шока.

Стремительная форма наступает через 1-2 секунды после введения аллергена: потеря сознания, судорога, расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, снижение артериального давления, дыхание затруднено, тоны сердца пропадают. Через 8-10 минут наступает смерть.

Тяжелая форма возникает через 5-7 минут после введения аллергена: ощущение жара, затрудненное дыхание, головная боль, ослабление тонов сердца, снижение артериального давления, расширение зрачков.

Средняя форма развивается приблизительно через 30 минут после введения аллергена: на коже появляются аллергическая сыпь, зуд.

Возможны следующие варианты этой формы анафилактического шока:

- кардиогенный с отеком легких;

- астмоподобный с бронхоспазмом, отеком гортани, ларингоспаз-мом;

- церебральный с психомоторным возбуждением, судорогами, потерей сознания;

- абдоминальный, проявляющийся симптомами «острого живота».

Причины летального исхода при анафилактическом шоке:

- острая дыхательная и сердечная недостаточность;

- отек мозга;

- острая почечная недостаточность;

- кровоизлияния в жизненно важные органы (головной мозг, надпочечники).

Последовательность оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке

Обязательно следует выполнять все мероприятия!!!

1. Прекратить поступление аллергена в организм:

- отсосать введенный раствор шприцом, сделать разрез (для анестетиков, введенных инфильтративно), промыть полость рта (для устранения медикаментов), наложить жгут (если препарат вводили в руку или ногу)

- около участка инъекции препарата инфильтровать кожу и подкожную клетчатку 0,5 мл 0,1% раствора адреналина с 5 мл изотонического раствора

- ввести пенициллиназу, если вводили пенициллин.

2. Одновременно ввести:

- адреналин 0,3-0,5 мгп/к

- 5-10 мг/мин. внутривенно, повторить 2 раза через 5 мин. или 0,1 мг в 10 мл изотонического раствора в эндотрахеальную трубку

- внутривенно влить глюкокортикоид, антигистаминные средства

- гидрокортизон 15-3000 мг, или преднизолон 1000 мг, или дексамета-зон 4-20 мг в 10-15 мл 5% или 40% р-ра глюкозы

- димедрола 1% р-р или супрастина 2% или пипольфена 2,5% в 2-3 мл в/м или в/в.

3. Если аллерген попал через желудок - промывание желудка и кишечника, затем энтеросорбенты (активированный уголь, эн-теросгель); одновременно провести интубацию трахеи при всех вариантах и формах шока, кроме абдоминальной; катетеризацию мочевого пузыря и ввести зонд в желудок через носовые ходы.

4. Одновременно эуфиллин (аминофиллин) 8 мг/кг в час.

5. При неэффективности - плазмаферез, оксигенотерапия.

6. При нарушении сердечной деятельности и остановке дыхания - соответствующие реанимационные мероприятия.

Исследования, которые необходимо провести в процессе оказания медицинской помощи:

- анализ крови с гематокритом

- анализ мочи

- почасовой диурез

- ЭКГ-мониторинг

- электролиты крови.

Прогноз. Угрожающий и значительной мерой зависит от своевременности и эффективности первой помощи.

Способы введения и дозирования препаратов, применяемых при анафилактическом шоке у детей

Посиндромная терапия у детей

Примечание: взрослых используются соответствующие дозы.

Профилактика. Предупреждение анафилактического шока состоит, прежде всего, в полном сборе аллергологического анамнеза, в т. ч. и наследственного (наличие сопутствующих заболеваний: атопические дерматиты, бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке на медикаменты и продукты, у детей - определение аллергологического анамнеза родителей). Необходима информация о предыдущих введениях препаратов, которые врач намеревается применить, последствиях их использования. В настоящее время существуют обоснованные предостережения по проведению аллергологических проб на чувствительность к препаратам, которые могут сенсибилизировать организм или вызвать анафилаксию. При наименьших подозрениях развития анафилактической реакции следует использовать общее обезболивание. У больных с аллергологическим анамнезом стоматологические вмешательства проводятся в условиях стационара после предварительного введения десенсибилизирующих препаратов.

Эпилепсия

Эпилептический припадок может возникать у больных эпилепсией во время приема у врача-стоматолога. Этому в некоторой мере способствует напряженное ожидание болезненных, неприятных для пациента манипуляций, страх перед ними.

Клиника. Эпилептический припадок сопровождается потерей сознания, покраснением или бледностью лица, судорогами. Зрачки расширены, пропадает роговичный рефлекс, пульс частый, достаточного наполнения. Изо рта значительное слюновыделение («пена»). Эпилептический припадок длится от нескольких секунд до нескольких минут.

Дифференциальная диагностика. Наличие судорог и гиперемии позволяет отличить эпилептический припадок от обморока. При истерических припадках у детей сохраняется реакция зрачков на свет, роговичный рефлекс. Следует отличать эпилептический припадок от анафилактического шока, для которого прежде всего характерно сохранение сознания. Правильно диагностировать эпилептический припадок помогает анамнез заболеваний пациента, анализу которого следует уделять особое внимание при лечении детей.

Лечение. При эпилептическом припадке больной находится, как правило, в лежачем положении. Голову поворачивают в сторону для предупреждения асфиксии слизью, инородными предметами (ватные валики и пр., что могло быть во рту во время лечения), которые необходимо удалить. Для предотвращения прокусывания языка целесообразно вставить между зубами роторасширитель. Внутривенно вводят 10 мл диазепама в 20 мл 5% р-ра глюкозы или внутримышечно 5-10 мл 10% р-ра гексенала или тиопентала натрия. Рекомендована госпитализация больного в реанимационное отделение.

Профилактика. Полный сбор анамнеза, предусмотрение вероятности эпилептического припадка после черепно-лицевой травмы, а также в условиях психологической напряженности. Тщательно придерживаться требований деонтологии при подготовке больного ребенка до и во время лечения у стоматолога. Привлечение психиатра к подготовке пациентов позволит предупредить возникновение эпилептического припадка.

Список медикаментов и инструментов, необходимых для оказания первой врачебной неотложной помощи в условиях стоматологического кабинета (обязательный минимум):

Медикаменты

Адреналин 0,1% р-рпо 1,0 мл в ампулах

Эпсилон-аминокапроновая кислота 5% р-р20,0 мл в флаконе

Анестетики для инъекционного обезболивания

Антидоты при отравлениях металлами100,0 мл в флаконе

Астмопент1,5% р-р20,0 мл (ингалятор)

Атропин 0,1% р-рпо 1,0 в ампулах

Валидолраствор и таблетки

Валокардин (корвалол) в флаконе

Викасол 0,3% р-рпо 5,0 мл в ампулах и таблетки

Уголь активированныйв таблетках

Гидрокортизон125 мгв флаконе

Глюкоза 5% р-р200 мл в флаконе

Дибазол 1% р-р по 1 мл в ампулах

Димедрол 1% р-н по 2 мл в ампулах

Кальция хлорид 10% р-рпо 10 мл в ампулах

Кордиамин 25% р-р по 2 мл в ампулах

Кофеин (бензоат натрия) 10% р-рпо 1 мл в ампулах

Мезатон1% р-р по 1 мл в ампулах

Натрия хлорид 0,9% р-р по 10 мл в ампулах

Нашатырный спиртв флаконе

Нитроглицеринв табл. (0,005) или 1% р-р

Норадреналин 0,1% р-р по 1 мл в ампулах

Пенициллиназа 1 тыс. ед. в ампулах

Преднизолонпо 1 мл в ампулах

Седуксен 0,5% р-р по 2 мл в ампулах

Строфантин 0,05% р-р по 1 мл в ампулах

Супрастин 2% по 1 мл в ампулах

Тавегил 0,001 в табл.;

по 2 мл р-ра в ампулах;

Унитиол 5% р-р по 5 мл в ампулах

Эуфиллин 2,4%о р-р по 1 мл в ампулах

Эфедрин 5%о р-р по 1 мл в ампулах

Инструменты

1. Фонендоскоп и сфигмоманометр

2. Скальпель

3. Кровоостанавливающие зажимы

4. Кровоостанавливающий жгут

5. МешокАмбу

6. Шприцы (5 и 10 мл) и иглы

7. Шовный материал, хирургические иглы и иглодержатель

8. Трахеостомический набор

9. Роторасширитель

10. Языкодержатель

11. Ножницы

12. Шпатель, направители воздуха ротоглотковые, трубки эндотрахе-альные (разного диаметра)

.13. Хирургический пинцет

14. Кислородная подушка с маской

15. Стерильные бинты и ватно-марлевые пакеты, лейкопластырь

16. Ларингоскоп с набором клинков для детей и взрослых

17. Катетеры для катетеризации вен (0,6; 1,0; 1,4 мм)

18. Иглы-канюли для канюлирования вен

19. Система одноразовая для в/в инфузии

20. Набор веносекции

21. Зонд дуоденальный

22. Зонд желудочный

23. Катетер мочепускательный

24. Электроотсасыватель

криз гематома инфаркт астма кома искусственное дыхание

Дозирование лекарственных средств для детей

Неотложное лечение при острых отравлениях у стоматологических больных

Размещено на Allbest.ru